Rapport (revisjon 1) NORGES LUFTSPORTFORBUND Mikroflyseksjonen GK MIKROFLYULYKKE VED SKIBOTN 19 APRIL 2016 MED ATEC FAETA LN-YCW

Like dokumenter
Rapport. NORGES LUFTSPORTFORBUND Mikroflyseksjonen GK MIKROFLYULYKKE VED SKIBOTN 19 APRIL 2016 MED ATEC FAETA LN-YCW

NORGES LUFTSPORTFORBUND Mikroflyseksjonen GK Rapport MIKROFLYULYKKE VED SKIEN LUFTHAVN, GEITERYGGEN MED AEROPRAKT A22L LN-YYR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ SKI FLYPLASS, AKERSHUS 17. JUNI 2014 MED PIPER AIRCRAFT INC. PA , LN-LMB

NORGES LUFTSPORTFORBUND Mikroflyseksjonen Undersøkelseskommisjon

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ VANNØYA, TROMS 10. JULI 2015 MED REIMS AVIATION SA FR172E, SE-FBT

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ BØVERBRU I OPPLAND 18. JULI 2013 MED MOTORGLIDER (EX) PIPISTREL SINUS, LN-GPI

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NORHEIM, KARMSUND 6. SEPTEMBER 2015 MED GROB AIRCRAFT AG, G 103C SL, LN-GAN

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 23. MAI 2007 MED ROLLADEN-SCHNEIDER LS3-A, LN-GHC

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 20. JUNI 2015 MED NORD 1002, LN-WNM

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 17. MARS 2018 MED CESSNA AIRCRAFT COMPANY A185F, LN-NFD

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 31. MAI 2016 MED DEHAVILLAND DH-82A TIGER MOTH, LN-BDM

RAPPORT SL 2014/09. Avgitt august 2014

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE BØ I TELEMARK 11. JULI 2005 MED GROB-WERKE ASTIR CS 77, LN-GBA

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ LUNDE FLYPLASS 7. DESEMBER 2008 MED PIPER L-18C ARMY CUB, LN-ACG

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS ÅSTORP 26. MARS 2006 MED PIPER PA , LN-NAR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE 8. AUGUST 2015 I STEINKJER, NORD-TRØNDELAG MED ROBINSON 44 RAVEN II, LN-OZZ

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ OPPDAL FLYPLASS FAGERHAUG 31. DESEMBER 2011 MED DIAMOND AIRCRAFT INDUSTRIES HK 36 TTC DIMONA, LN-GJP

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE PÅ SKI FLYPLASS 10. MAI 2008 MED RUTAN (EX) LONG-EZ, LN-HPB

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ FEMUNDEN, HEDMARK 25. MARS 2018 MED CESSNA 182P, LN-ULF

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ BERGEN LUFTHAVN FLESLAND 10. MAI 2010 MED REIMS AVIATION F172M SKYHAWK, LN-MTC

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NOTODDEN 14. APRIL 2007 MED SEILFLY SWIDNIK SA PW-6U, LN-GCV

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ STAVANGER LUFTHAVN SOLA 22. JUNI 2011 MED CESSNA 172S, LN-FTD

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ SKIEN LUFTHAVN GEITERYGGEN 12. AUGUST 2013 MED EVANS VP MK2, LN-RME

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: RAP: 9/2001 Telefaks: Avgitt: 27. februar 2001

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 28. APRIL 2011 MED PIPER PA-28R-180, LN-LMR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED BRASKEREIDFOSS, HEDMARK 14. JUNI 2010 MED GLASER-DIRKS DG-300 ELAN, OY-XYD

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE DOKKA-THOMLEVOLD 9. JULI 2011 LN-GFG

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ TYNSET FLYPLASS 13. APRIL 2018 MED CESSNA 172P, LN-RAB

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE 11. MAI 2005 I SJØFLYHAVNA VED STAVANGER LUFTHAVN SOLA MED CESSNA U206D, LN-BFQ

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ COALBMEJAVRI, KAUTOKEINO, FINNMARK 11. AUGUST 2009 MED REIMS F172M, LN-ASJ

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE HAMAR FLYPLASS STAFSBERG (ENHA) 8. MAI 2008 MED PIPER PA-19 ARMY CUB, LN-ACJ

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS 15. SEPTEMBER 2012 MED CESSNA P210N, LN-TFM

RAPPORT. Postboks 213, 2002 Lillestrøm Telefon: Telefaks: RAP: 31/2002 URL: Avgitt: 16.

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ TISLEIFJORDEN I GOL 10. FEBRUAR 2008 MED PIPER PA , LN-KAD

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 25. AUGUST 2012 MED GROB AIRCRAFT CLUB ASTIR II, LN-GHO

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE UNDER INNFLYGING TIL TROMSØ 5. FEBRUAR 2009 MED BOEING 737, LN-RRG OPERERT AV SAS NORGE

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ HAMAR LUFTHAVN STAFSBERG 24. NOVEMBER 2009 MED CESSNA 172S, LN-NRF

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED HOPLAND, SOGN OG FJORDANE 18. SEPTEMBER 2016 MED HOFFMAN AIRCRAFT LTD. H 36 DIMONA, LN-GMY

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ HAMAR FLYPLASS STAFSBERG 13. FEBRUAR 2010 MED CESSNA 182A, LN-TSB

Kapittelinndeling. Kapittel 01 SIKKERHETSSYSTEMET. Kapittel 02 ADMINISTRATIVE BESTEMMELSER. Kapittel 03 OPERATIVE BESTEMMELSER

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE PÅ BERGEN LUFTHAVN FLESLAND 31. AUGUST 2015 MED PIPER PA , LN-BGQ

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: Telefaks: RAP: 65/2002 URL:// Avgitt: 23.

RAPPORT. Alle tidsangivelser i denne rapport er lokal tid (UTC + 2 timer) hvis ikke annet er angitt.

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 16. JULI 2010, MED SAAB-SCANIA (EX) MFI 9, LN-TVI OG PIPER PA , LN-DAX

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ØVRE KROKAVATN, HARDANGERVIDDA 18. AUGUST 2005 MED CESSNA U206F, LN-HAM, OPERERT AV FJELLFLY

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NAMNÅ, GRUE KOMMUNE I HEDMARK, 15. JULI 2016, MED ALLSTAR PZL GLIDER SZD-55-1, LN-GAZ

Kortet ajourføres av instruktøren før og etter hver flyging. All flygetid, alle utsjekker og autorisasjon av soloflyginger føres i flygetidsboka.

RAPPORT. Luftfartsulykke, flyging i skyer med påfølgende kollisjon med terreng

Utdrag fra Mikroflyhåndboken, rev 6.1

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: RAP: 41/2001 Telefaks: Avgitt: 25. oktober 2001

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE I NOME KOMMUNE, TELEMARK, 1. APRIL 2013 MED REIMS AVIATION SA F172E, LN-BIN

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE 3 KM NORDØST FOR ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 7. JUNI 2008 MED SEILFLY ROLLADEN SCHNEIDER LS6-A, LN-GHS

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: RAP: 90/2000 Telefaks: Avgitt: 13. desember 2000

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ TRYSIL FLYPLASS SÆTERÅSEN 19. AUGUST 2012 MED THE NEW PIPER AIRCRAFT PA ARCHER III, LN-LFL

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS ÅSTORP 11. DESEMBER 2010 MED PIPER PA , LN-NAR

Periodisk Flygetrening 2015

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED SLUSKFJELLET, SØRØYA, FINNMARK 22. SEPTEMBER 2009 MED HUGHES 269C, SE-HKF

RAPPORT SL 2014/12. Avgitt desember 2014

Periodisk Flygetrening 2016

Periodisk Flygetrening 2017

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ BRETTESNES I LOFOTEN 14. DESEMBER 2017 MED AIRBUS HELICOPTERS AS 350 B3, LN-OPA

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE I TØNSVIK, TROMS 16. OKTOBER 2011 MED ROBINSON HELICOPTER COMPANY R44 II, LN-OBN

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ÅLESUND LUFTHAVN VIGRA 28. JULI 2015 MED VANS RV-6, LN-LLT

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: Telefaks: SL RAP: 27/2004 URL: Avgitt: 31.

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE PÅ STAVANGER LUFTHAVN SOLA 21. APRIL 2007 MED SIKORSKY S-76C+, LN-ONZ

Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS, ÅSTORP 21. MAI 2016 MED REIMS AVIATION SA F177RG, LN-ALK

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE PÅ SELNESÅSEN, LYNGEN I TROMS 18. MARS 2014 MED EUROCOPTER AS 350 B3, LN-OFC

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE 25. JUNI 2005 PÅ FYRESDAL FLYPLASS, TELEMARK MED PIPER PA24-250, SE-FFG

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED SANDFLOEGGA PÅ HARDANGERVIDDA 27. SEPTEMBER 2007 MED ROBINSON R22 BETA LN-OAJ

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE PÅ BODØ LUFTHAVN 31. MAI 2008 MED CESSNA 182 LN-MTW

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 27. MAI 2017 MED ALEXANDER SCHLEICHER GMBH & CO SEGELFLUGZEUGBAU ASK 21 MI, LN-GMI

BULLETIN FAKTISKE OPPLYSNINGER

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: RAP: 21/2001 Telefaks: Avgitt: 19. juni 2001

RAPPORT OM LUFTFARTSHENDELSE PÅ HANKØ, ØSTFOLD 27. OKTOBER 2009 MED EUROCOPTER AS 350 B3, LN-OZT

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ TOVENFJELLET I NORDLAND 2. FEBRUAR 2009 MED EUROCOPTER SA 315 B, LN-ODD OPERERT AV NORDLANDSFLY AS

RAPPORT. Alle tidsangivelser i denne rapport er lokal tid (UTC + 2 timer) hvis ikke annet er angitt.

KLUBBHÅNDBOK FOR ELVERUM FLYKLUBB MIKRO

BSL B. Flytekniske bestemmelser

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED ALVØEN SKOLE, HORDALAND 18. FEBRUAR 2004 MED ROTORWAY EXEC, LN-OCH

RAPPORT. Vind: 240 /06kt. Sikt: +10km., Skyer: få i ft. delvis skyet i ft. Temperatur og duggpunkt: 23 C/10 C QNH: 1008 hpa

RAPPORT SL 2016/07. English summary included. Avgitt april 2016

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: Telefaks: RAP: 35/2002 URL: Avgitt: 17.

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RØROS LUFTHAVN 18. SEPTEMBER 2008 MED SOCATA GA-7, LN-AEV

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NOTODDEN LUFTHAVN TUVEN 19. JUNI 2011 MED AEROSTAR SA (EX) YAK-52, LN-JAC

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS 16. MARS 2010 MED PIPER PA CHEROKEE, LN-HOR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ SKIEN LUFTHAVN GEITERYGGEN 6. APRIL 2017 MED PIPER PA-19 ARMY CUB, LN-ACG

PROGRESJONSKORT for ELEVBEVIS (TRE-AKSE)

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: Telefaks: RAP: 37/2002 URL: Avgitt: 17.

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE BRØNNØYSUNDET 24. JUNI 2012 MED CESSNA 180, LN-BDG

RAPPORT. Alle tidsangivelser i denne rapport er lokal tid (UTC + 1 time) hvis ikke annet er angitt.

RAPPORT OM LUFTFARTSHENDELSE 13. JANUAR 2007 PÅ NOTODDEN LUFTHAVN MED PIPER PA , LN-UFP

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: RAP: 58/2001 Telefaks: Avgitt: 10. desember 2001

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED LISLETTA I BUSKERUD 4. APRIL 2009 MED EUROCOPTER EC 120B, LN-ORE

BULLETIN. Alle tidsangivelser i denne bulletin er lokal tid (UTC + 2 timer) hvis ikke annet er angitt.

Teori til trinn SP 2

RAPPORT OM ALVORLIG LUFTFARTSHENDELSE VED GULLFAKS B PÅ TAMPEN 1. APRIL 2010 MED SIKORSKY S-92A, LN-OQE OPERERT AV CHC HELIKOPTER SERVICE AS

TEKNISK SPØRSMÅLSSAMLING

RAPPORT. Alle tidsangivelser i denne bulletin er lokal tid (UTC + 2 timer) hvis ikke annet er angitt.

RAPPORT OM LUFTFARTSHENDELSE - OSLO LUFTHAVN, GARDERMOEN 25. MARS 2015 MED BOEING , LN-RPA

Transkript:

NORGES LUFTSPORTFORBUND Mikroflyseksjonen GK 2-2016 Rapport (revisjon 1) MIKROFLYULYKKE VED SKIBOTN 19 APRIL 2016 MED ATEC FAETA LN-YCW Norges Luftsportsforbund (NLF)/Mikroflyseksjonens (MFS) Granskningskommisjon GK 2-2016 har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre flysikkerheten innen forbundet. Formålet med undersøkelsene er å identifisere feil og mangler som kan svekke flysikkerheten for mikrofly, enten de er årsaksfaktorer eller ikke, og fremme anbefalinger. Det er ikke kommisjonens oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. I henhold til ICAO Annex 13 skal denne rapporten kun benyttes med det for øye å forbedre flysikkerheten. GK 2-2016 har bestått av: Svein Ivar Johannesen, Leder (Fungerende Leder Granskningkommisjonen i MFS) Tom W. Røstad, Operativ Leder (Leder Flytryggingskomitéen i MFS) Rune Koppen, Teknisk Leder (Medlem Teknisk Komité i MFS) Bjørn Skogøy, Medlem (Medlem NLF)

Granskningsrapport etter havari med -2- Innhold Side 1 Generelle opplysninger... 4 2 Faktiske opplysninger... 5 2.1 Fartøysjefens forklaring... 5 3 Analyse... 6 3.1 Planlegging... 6 3.2 Motorproblemer på marsjhøyde nær Skibotn... 6 3.3 Innflyging/landing... 6 3.4 Loggbøker... 8 4 Konklusjon... 9 4.1 Operasjonelt... 9 4.1.1 Håndtering av motorproblemer... 9 4.1.2 Kommunikasjon... 9 4.1.3 Nødskjerm... 9 4.1.4 Innflyging og landing... 9 4.2 Teknisk... 10 4.2.1 Luftfilter-innmat funnet i motorens høyre forgasser... 10 4.2.2 Konsekvens... 11 4.2.3 Årsak til motorproblemet... 11 4.2.4 Dokumentasjon... 11 4.2.5 Føring av flyets Tekniske Loggbok... 12 5 Anbefalinger... 12 5.1 Operasjonelle anbefalinger (tilknyttet hendelsen)... 12 5.1.1 Sjekkliste for nødprosedyrer plassering og bruk... 12 5.1.2 Simulerte øvelser i nødlanding... 12 5.1.3 Trening i sideglidning... 12 5.2 Tekniske anbefalinger (tilknyttet hendelsen)... 12 5.2.1 Dokumentasjon... 12 5.2.2 Vedlikehold etablering av teknisk status på flyet... 12 5.2.3 Safety Bulletin... 13 5.3 Andre anbefalinger (ikke direkte tilknyttet hendelsen)... 13 5.3.1 Bruk av flyets nødskjerm... 13 5.3.2 Føring av flyets tekniske loggbok... 13

Granskningsrapport etter havari med -3- All flyging med norske mikrofly skal foregå i regi av klubb med operasjonstillatelse, og i forståelse med den lokale klubbens faglige tillitspersoner og dens bestemmelser. Sikkerhetssystemet i MFS, Norges Luftsportsforbund er godkjent av Luftfartstilsynet (LT). MFS gis i denne godkjenning mandat til å granske sine egne ulykker. Denne undersøkelsen har hatt et begrenset omfang. Av den grunn har kommisjonen valgt å benytte et forenklet rapportformat. Rapportformat i henhold til retningslinjene gitt i ICAO Annex 13 benyttes bare når undersøkelsens omfang gjør dette påkrevet.

Granskningsrapport etter havari med -4-1 Generelle opplysninger Luftfartøy: ATEC Faeta, LN-YCW - Produksjonsår: 2003 - Ant. timer/landinger: 1004/3316 Motor: ROTAX 912 ULS - Installert: 2010 - Ant timer: 570 Eier: Alf Libakken Dato og tidspunkt: Tirsdag 19 April Hendelsessted: Skibotn, Troms fylke ATS luftrom: Ikke kontrollert luftrom type G Type hendelse: Luftfartsulykke, flyet fikk motorproblemer og måtte nødlande Type flyging: Privat, tur Værforhold: God sikt, ingen skyer, ingen nedbør. METAR ENAT 191050Z 02003KT 9999 SCT048 03/M03 Q1008 RMK WIND 700FT 33005KT METAR ENSR 191050Z 33006KT 9999 FEW035 04/M03 Q1008 RMK WIND 1119 FT 07004KT METAR ENTC 191050Z 02008KT CAVOK 04/M05 Q1008 NOSIG RMK WIND 2600FT 04008KT Lysforhold: Dagslys Flygeforhold: VMC Flightplan: VFR Flight Plan levert via IPPC Antall ombord: 2 Personskader: Fartøysjef forstuet den ene foten Skader på luftfartøy: Betydelig skader på vinger og kropp, motor separert fra kropp Andre skader: Betydelig skader på propell Fartøysjef: - Alder: 25 år - Flygebevis: R2, Passasjerutsjekk Flygererfaring: - Total: 63:30 timer / 215 landinger - Total på type: 63:30 timer / 215 landinger - Siste 90 dager: 2:35 timer / 5 landinger - Siste 30 dager: 2:35 timer / 5 landinger Passasjer: 28 år, innehaver av Flygebevis R2 for mikrofly

Granskningsrapport etter havari med -5-2 Faktiske opplysninger 2.1 Fartøysjefens forklaring Planla tur fra Alta til Tromsø. Innhentet værrapporter fra ENAT, ENSR og ENTC. METAR fra disse plassene tilsa gode VFR forhold. Fly tid til ENTC beregnet til 1 time 50 minutter. Daglig kontroll ble utført før flyvning og signert i flyets loggbok. Flight plan ble skrevet og sendt via IPPC og ble bekreftet. Ruting ENAT, TOFTEN, LANGFJORDBOTN,BURFJORD, ENSR (Sørkjosen), LYNGEN, NORDKJOSBOTN, STRUPEN, SELNES, ENTC. Tok av fra ENAT k1.1105 UTC. Klatra til 2500 fot mot Toften. Turen gikk normalt og klatret til 4000 fot etter ENSR. Flere ganger på turen satte jeg på forgasservarmer for å hinder forgasserising. Da vi passerte Lyngen ved Skibotn satte jeg på forgasservarmer igjen og nesten i samme øyeblikk begynte motoren å riste noe voldsomt. Trekte av gassen til tomgang av ren refleks og ristingen ble borte. Satte på elektrisk fuel pumpe og prøvde forskjellige motorsettinger. Ved gasspådrag begynte vibrasjonen igjen. Prøvde gasspådrag med/uten forgasservarme men samme risting oppsto. Skiftet over til annen fueltank uten at det ble noe bedre. Mistet all motorkraft i det motoren begynte å vibrere. Ingen motorkraft selv om jeg ga gasspådrag. Skjønner da at jeg er i en faresituasjon og begynner å se etter en plass og lande. Holder 59 knop (best glidefart) mens jeg svinger inn til Skibotn. Jeg sender mayday melding til Norway Control som sier de har mottatt nødmeldingen. Jeg løser også ut PLB (personlig nød peile sender) gir ny beskjed til Norway Control og sier ifra at jeg kommer til å lande på en vei i Skibotn. Norway Control svarer mottatt og sier de vil miste kontakten og at jeg var borte fra deres radar fordi jeg er så lavt og mister høyde. Glideflyr i ca. 6 minutter. Prøver forskjellig motorsettinger men uten noen respons. Slår ikke av motoren i tilfelle jeg ville få pådrag igjen og kanskje redde oss ut av situasjonen. Har sett meg ut en vei som jeg skal lande på. Under innflygning til veien treffer venstre vingen et tre som skader vingen slik at jeg mister løft på vingen. Flyet krenger da til venstre og jeg mister kontroll på flyet, og ender opp som vist på vedlagte bilder. Slo av hovedstrømmen og stengte bensinkranen og kom oss relativt fort ut av flyet igjennom knust canopy. Ambulansebil og ambulanse helikopter kom til stedet etter kort tid og vi ble fløyet til universitet sykehuset i Nord Norge (UNN) for observasjon. Ingen brudd ble konstatert. Flyet ble tatt vare på samme dag og fraktet til Alta etter 16,5 timer sammenhengende arbeid etter rådføring med forsikringsselskap.

Granskningsrapport etter havari med -6-3 Analyse 3.1 Planlegging Som fartøysjef forklarer ble alle nødvendige forberedelser til turen gjort uten anmerkninger. Flyet hadde tilstrekkelig drivstoff og drivstoff reserve på denne flyturen som ble planlagt mellom Alta og Tromsø. Flyet var luftdyktig og daglig ettersyn ble utført og signert for i flyets loggbok. Avgang, utklatring til marsjhøyde forløp normalt. 3.2 Motorproblemer på marsjhøyde nær Skibotn På 4000 fots marsjhøyde gjorde fartøysjef rutinemessig sjekk av forgasservarme for å evt hindre/oppdage forgasserising. Flyturen forløp normalt helt til fartøysjef igjen valgte forgasservarme PÅ ved tilnærmet turtall for marsjfart. I samme øyeblikk begynte motoren å vibrere kraftig. Throttle ble umiddelbart trukket tilbake og vibrasjonene forsvant. De normale nødprosedyrer som blant annet er å slå på elektrisk fuelpumpe og velge motsatt tank ble utført uten at dette løste problemet. Fartøysjef forsøkte gjentatte ganger å øke gasspådraget, men de kraftige vibrasjonene kom umiddelbart tilbake ved turtall over tomgang. Det anmerkes av Granskningskommisjonen (GK) at sjekklisten for nødprosedyrer ikke var lett tilgjengelig i cockpit. Fartøysjef konkluderte på dette tidspunktet at motorproblemet høyst sannsynlig ville ende opp i en nødlanding og forberedte dette korrekt med en nødmelding til Norway Control, de nødvendige nødprosedyrer i cockpit og etablering av hastighet for beste glidetall mot et potensielt landingsområde. Dette var en korrekt avgjørelse. I mangel på egnede, åpne jorder og islagte vann ble den minst trafikkerte veien, Europavei 8 (E8), valgt som landingsområde (se Fig 1). Dette ble meddelt Norway Control. I tillegg til å varsle Norway Control ble også Nødpeilesender utløst manuelt før landing. Fartøysjef er alltid suveren i sin vurdering og valg av egnet område for nødlanding i den aktuelle situasjonen. Denne vurdering støttes derfor av GK. 3.3 Innflyging/landing Innflyging ble foretatt fra nord, en høyre base og inn på finale for å lande nordover på E8 (se bilde 1). Motorturtallet ble flere ganger på innflygingen forsøkt øket, men med kraftig vibrasjon som resultat på alle forsøk. Forsøk på å få nok turtall til å redde situasjonen ble skrinlagt og all fokus ble rettet mot selve landingen. I sving mot base vurderte fartøysjef at en s-sving var nødvendig for å komme i god landingsposisjon. Denne s-svingen resulterte høyst sannsynlig i at flyet ikke nådde frem til planlagt landingspunkt.

Granskningsrapport etter havari med -7-

Granskningsrapport etter havari med -8- Bilde 1: Oversikt over området Rett før flyet nådde bakken, traff venstre ving et tre og endte i skogkanten ved E8. Flyet fikk store skader (se bilde 2.) Fartøysjef fikk en skade i den ene foten, men kom seg ut av flyet for egen hjelp. Passasjeren kom fysisk uskadd fra hendelsen. Før evakuering ble bensinkran og strøm korrekt slått av og fartøysjef tok kontakt med nødetat pr mobiltelefon. 3.4 Loggbøker GK undersøkte 3 tekniske loggbøker som tilhørte flyet. Dette avdekket, etter GK sin oppfatning, at flyet fikk installert ny motor etter en prop strike i 2010, samt at skrog og vinger ble skiftet på ATEC fabrikken i 2012 etter et uhell på Hamar Flyplass. Eierskifte til ny eier fant sted Juli 2014. Ny eier opprettet umiddelbart en ny Teknisk Loggbok på flyet og førte da inn nytt serienummer. Nummeret som ble benyttet er et komponentnummer fra produksjonen som ikke endrer flyets serienummer. Ved besiktning av flyet i 2015 ble komponentnummeret feilaktig innført som serienummer i Besiktningsrapport, datert 28/5-2015 i stedet for det riktige (opprinnelige) serienummeret. Bilde 2: Flyets posisjon etter hendelsen (indikert med gul ring på bilde 1)

Granskningsrapport etter havari med -9-4 Konklusjon 4.1 Operasjonelt 4.1.1 Håndtering av motorproblemer GK konkluderer med at motorproblemet var umulig å håndtere/korrigere med flyets nødprosedyrer eller andre kunnskapsbaserte tiltak. Dette forklares nærmere i GK sine funn etter utført teknisk undersøkelse av flyet. 4.1.2 Kommunikasjon Fartøysjefen informerte angjeldende lufttrafikk enhet om situasjonen på en behørig måte. 4.1.3 Nødskjerm Det ble ikke vurdert bruk av flyets nødskjerm da området ble vurdert som godt egnet til å foreta en nødlanding. Dette støttes av GK. 4.1.4 Innflyging og landing Det ble, etter rapporten og i samtale med fartøysjef, tidlig konstatert at en rett strekning på Europavei 8 var det best egnede område for nødlanding. Innflygingen ble planlagt i forhold til dette. Fartøysjef er i sin fulle rett til å gjøre denne vurdering mht hva som ansees som egnet landbart område. På et tidspunkt i innflygingen ble det vurdert at flyet lå for høyt på innflygingsprofilen. For å miste høyde ble dette korrigert med to nær 180 graders påfølgende svinger i siste del av innflygingen. Manøvreringen brakte flyet, en kort stund, i nær motsatt retning av planlagt retning for landing. Det bør, så langt som mulig, brukes andre metoder for å miste høyde. Sideglidning og/eller full flaps er de primære metodene, avhengig av flytypen. Hvis det allikevel må utføres svinger må disse så langt som mulig fly slik at landingsområdet kontinuerlig holdes i sikte.

Granskningsrapport etter havari med -10-4.2 Teknisk 4.2.1 Luftfilter-innmat funnet i motorens høyre forgasser Den tekniske undersøkelsen avdekket en uoriginal airbox, som viser seg å være ettermontert av en tidligere eier av flyet, og før flyet ble importert til Norge. I airboxen er det en type luftfilter-innmat som er presset inn i slangen for varmluftstilførselen for forgasservarme mellom varmekilde ved eksospotte og airbox. Modifiseringen hadde, etter GK sin oppfatning, til hensikt å filtrere luften som entrer forgasserne når forgasservarme blir benyttet. Normalt er denne luften ufiltrert. Denne modifikasjonen, som er en vital del i flyets forgassersystem, er den direkte årsak til motorproblemet som igjen førte til havariet. Dette viser viktigheten av å følge flyprodusentens anbefalinger og godkjenninger når det gjelder modifiseringer. Det er viktig å understreke at nevnte airbox ikke er produsert, godkjent eller anbefalt av flyets fabrikant ATEC. Bilde 3: Detaljer airbox og luftfilter-innmat

Granskningsrapport etter havari med -11-4.2.2 Konsekvens Luftfilter-innmaten løsnet da fartøysjef sjekket forgasservarmen og ble sugd inn i airbox og videre inn i høyre forgasser (se bilde 3). 4.2.3 Årsak til motorproblemet Montering/sikring av luftfilter-innmaten var gjort med låsetråd gjennom flensen ved airbox og under slangeklemmen (se bilde 4). Luftfilter-innmaten har presset seg gjennom disse låsetrådene og entret airbox og deretter høyre forgasser. Bilde 4: Mangelfull sikring av luftfilter-innmat 4.2.4 Dokumentasjon Denne installasjon var ikke beskrevet i flyets Tekniske Loggbok eller Teknisk Perm og var derfor ikke kjent for hverken tidligere eller nåværende eier. Historikken på et fly skal og må reflekteres i flyets Tekniske Loggbok, flyets Tekniske Perm eller i flyets POH. Det som viste seg i denne saken var at installasjonen faktisk ikke var reflektert i noen av flyets dokumenter. Mangel på dokumentasjon, slik at filteret kunne sjekkes/vedlikeholdes eller sågar fjernes, førte altså til en potensiell dødsulykke.

Granskningsrapport etter havari med -12-4.2.5 Føring av flyets Tekniske Loggbok Se pkt 3.4 for detaljer. GK avdekket at ajourføring av flyets dokumentasjon ikke var korrekt utført. Flyets tilstand/status skal være sporbart til enhver tid noe som ikke var tilfelle i dette flyets dokumenter. 5 Anbefalinger 5.1 Operasjonelle anbefalinger (tilknyttet hendelsen) 5.1.1 Sjekkliste for nødprosedyrer plassering og bruk Det var ikke utarbeidet separat sjekkliste for nødprosedyrer. Dette må utarbeides av eier/bruker og være lett tilgjengelig i cockpit. Det skal også fokuseres på bruk av denne sjekkliste ved gitte situasjoner. 5.1.2 Simulerte øvelser i nødlanding Trening på nødlanding er en viktig del av opplæringen, men er også en viktig del av kontinuitetstreningen etter oppflyging til Mikrofly bevis. GK anbefaler at dette gjøres systematisk i klubbregi samt på individuell basis. Det anbefales å etablere et kjent bilde i forhold til geometrien, glide-egenskaper, mulige tiltak for å avhjelpe både for høy og for lav på den imaginære glidebanen inn mot planlagt settingspunkt. Momentet er tilfredsstillende dekket i progresjonskortet for opplæring, men bør få mer fokus også i vedlikeholdsflyging. 5.1.3 Trening i sideglidning GK er klar over at enkelte flytyper har begrenset effekt av sideglidning. Andre fly har begrensninger hva angår f.eks. rorautoritet, krengning, flaps og hastighet. Dette vil fremkomme av flyets POH. Sideglidning som øvelse bør innføres i progresjonskortet. 5.2 Tekniske anbefalinger (tilknyttet hendelsen) 5.2.1 Dokumentasjon All historikk må være sporbar. Dette går på holdninger til at alle endringer som påvirker flyets ytelser, endringer i prosedyrer, endringer i teknisk virkemåte etc. må være lett tilgjengelig i form av dokumentasjon. Det påhviler, etter GK sin oppfatning, MFS sentralt å informere om dette. I tillegg har klubbene et ansvar i sitt kontinuerlige sikkerhetsarbeid. 5.2.2 Vedlikehold etablering av teknisk status på flyet Som et resultat/konsekvens av anbefalingen i 5.2.1 ser GK at en komplett og altomfattende teknisk status på flyet etableres før det tas i bruk. Dette må reflekteres i regelverket utarbeidet av MFS.

Granskningsrapport etter havari med -13-5.2.3 Safety Bulletin Det ble av GK umiddelbart anbefalt publisering av en Safety Bulletin nasjonalt og internasjonalt for raskt å informere om denne spesielle modifikasjonen. STATUS: Dette er allerede utført nasjonalt av MFS og internasjonalt av flyets produsent (ATEC). 5.3 Andre anbefalinger (ikke direkte tilknyttet hendelsen) 5.3.1 Bruk av flyets nødskjerm Etter ulykken på Hamar 14 juli 2015 var en av daværende Granskningskommisjon sine anbefalinger å etablere retningslinjer for bruk av flyets nødskjerm. GK 2-2016 mener dette bør komme fra sentralt hold. 5.3.2 Føring av flyets tekniske loggbok Se pkt 3.4 og 4.2.5. Teknisk flygetid for angjeldende fly ble, etter eierskifte i 2014, endret på grunnlag av nytt skrog og nye vinger, og feilaktig gitt nytt serienummer etter opprettelse av ny Teknisk Loggbok. Det bør fra sentralt hold informeres om hvilke retningslinjer som gjelder for ajourføring/endring av dokumenter slik at sporbarheten er tilfredsstillende, samt at det er innenfor regelverket. 7 feb 2017 Svein Ivar Johannesen Tom W. Røstad Rune Koppen Bjørn Skogøy