Uttalelse til høringsnotat om fritt rehabiliteringsvalg Arkivsak-dok. 15/06781-2 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Saksnr Fylkesrådet i Nord-Trøndelag 29.09.2015 158/15 Fylkesrådsleders innstilling til vedtak: Nord-Trøndelag fylkeskommune støtter departementets forslag om fritt rehabiliteringsvalg med hovedbegrunnelse i at rettigheter til spesialisert medisinsk behandling da sidestilles med andre institusjonelle helsetjenester. For at medisinsk rehabilitering skal få den plass det bør ha i pasientbehandlingen er det imidlertid behov for regulerende bestemmelser og en utdyping av innholdet og de praktiske konsekvensene forslaget medfører. 1
Fylkesrådsleders vurdering Fylkesrådsleder mener at prinsippet om fritt behandlingsvalg innenfor spesialisthelsetjenester også bør omfatte medisinske rehabiliteringstjenester. Fylkesrådsleder mener derfor det er riktig å støtte den lovendring som foreslås i høringsnotatet. I midlertid er det viktig at lovendringen følges opp med nødvendige regulerende bestemmelser som kan fange opp de problemstillinger som etter hvert vil melde seg. Dette dreier seg blant annet om hvor grensen går mellom helseforetakenes og kommunenes ansvar, og hvilken instans (hvem) som skal vurdere henvisningene fra kommunene. Steinkjer 22. september 2015 Anne Marit Mevassvik fylkesrådsleder (sign) 2
Saksutredning for fylkesrådet Sammendrag Helsedepartementet har sendt ut et høringsnotat hvor det foreslås at paragraf 2-4, femte ledd, i pasient- og brukerrettighetsloven oppheves. Med dette vil pasienter som er henvist til spesialisert medisinsk rehabilitering få rett til å velge hvilken instans som skal behandle henvisningen og hvilken institusjon som skal gi rehabiliteringen. Det er imidlertid ikke rettigheter helt uten begrensninger, og det hadde vært mer presist å kalle høringsnotatet for utvidet rett til rehabiliteringsvalg. Departementets forslag støttes. Hovedbegrunnelsen er at rettigheter til spesialisert medisinsk rehabilitering da i utgangspunktet vil være på lik linje med andre institusjonelle helsetjenester. Det er imidlertid et behov for utfyllende bestemmelser dersom medisinsk rehabilitering skal få den plass det bør ha i pasientbehandlingen. Referanse for saken: Høringsnotat fritt rehabiliteringsvalg Vedlegg: Høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet, datert 26. juni 2015 Saksframstilling Bakgrunn I april 2013 fikk Helsedirektoratet i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede mulige løsninger for å gi pasienter og brukere anledning til å velge hvor de skal motta opptrening og rehabilitering på spesialisthelsetjenestenivå. Direktoratet ble bedt om å beskrive ulike faglige problemstillinger, og utrede juridiske, organisatoriske og økonomiske konsekvenser. Siden denne rapporten ble overlevert departementet er fritt behandlingsvalg blitt vedtatt av Stortinget. Private rehabiliteringsinstitusjoner er ikke en del av fritt behandlingsvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-4 femte ledd. Rettslig har derfor pasienter i dag ikke rett til å velge private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak eller er godkjent etter forskrift om fritt behandlingsvalg. I Prop. 56 L om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg) ble det uttalt at departementet tok sikte på å gjennomføre en høring i 2015 hvor man tok sikte på å oppheve unntaket i pasient- og brukerrettighetsloven 2-4 femte ledd. I dette høringsnotatet foreslår departementet at retten til fritt behandlingsvalg skal omfatte private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak. Endringen innebærer også at rehabilitering senere kan fases inn i den nye godkjenningsordningen, som er en del av fritt behandlingsvalg. 3
Drøfting av ulike problemstillinger i høringsnotatet Begrepsavklaring Ordet «rehabilitering» brukes i så mange forbindelser at en begrepsavklaring er nødvendig. I «Samordnet plan for medisinsk rehabilitering for 1. og 2. linjetjenesten i Nord-Trøndelag», vedtatt av fylkestinget i 1999, legges Helsetilsynets definisjon til grunn: «Medisinsk rehabilitering kan defineres som helsetjenestens planmessige arbeid for at en som er funksjonshemmet på grunn av sykdom, skade eller medfødt lyte skal gjenvinne, bevare eller utvikle funksjonsevnen og/eller mestringsevnen med størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser.» I planen heter det videre: «Medisinsk rehabilitering må sees i sammenheng med en helhetlig rehabiliteringsprosess hvor brukeren, ulike faginstanser og faggrupper deltar. Rehabilitering er et fagfelt som omfatter både en bestemt arbeidsform, betinger bestemte organisatoriske løsninger og bygger på verdirammer som hviler på en helhetlig forståelse av mennesket. Medisinsk rehabilitering inngår i denne sammenheng som helsevesenets bidrag til rehabiliteringsprosessen.» Helsetilsynet legger vekt på å skille mellom rehabilitering og opptrening/etterbehandling. Planen siterer Helsetilsynet slik: «Opptrening og etterbehandling omfatter funksjonsrettede behandlingstiltak for å gjenvinne funksjon etter sykdom eller operative inngrep. Det kreves vanligvis ikke ny utredning, men tilpassede treningsopplegg og/eller aktiviserende tiltak. Det er sjelden nødvendig med den faglige bredde som karakteriserer rehabilitering. Grensene mellom opptrening, etterbehandling og rehabilitering kan være flytende.» Høringsnotatet foretar ingen slik begrepsavklaring. Notatet bærer imidlertid preg av at ovenstående presiseringer fortsatt er Helsetilsynets definisjoner, og denne forståelse vil bli lagt grunn. Rehabilitering i dagens helsetjeneste Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal både helseforetak og kommuner yte medisinsk rehabilitering. Sykehus yter ofte slike tjenester i fysikalsk-medisinske avdelinger. Kommuner kan ha valgt å etablere rehabiliteringstjenester i en sykeheim. Kommunene driver også med rehabilitering/opptrening/etterbehandling av hjemmeværende pasienter. I Nord-Trøndelag har Namdalskommunene gått sammen om å bygge og drive en rehabiliterings-institusjon i Høylandet kommune. Denne institusjonen har avtale med Helse Midt-Norge om å ta i mot pasienter for spesialisthelsetjenesten, det vil si at behandlingen da regnes som spesialisthelsetjeneste. Men institusjonen tar også i mot pasienter som henvises direkte fra kommunene. Da er behandlingen primærhelsetjeneste. Det vanlige er at helseforetakene har avtale med offentlige og private rehabiliteringsinstitusjoner beliggende utenfor sykehusområdet om at disse institusjonene skal utføre store deler av spesialisthelsetjenestens rehabilitering. Avtalene gir regler for inn- og utskrivning, setter krav til faglig nivå og bestemmer hvilken pris spesialisthelsetjenesten skal betale for de tjenester den kjøper. Det er i følge høringsnotatet ca. 50 slike institusjoner i Norge. Vel halvparten av de pasienter som spesialisthelsetjenesten betaler for, henvises av sykehusets egne leger. For den andre halvpartens vedkommende starter pasientforløpet med at fastlegen henviser pasienten til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Henvisningen går da til en 4
vurderende enhet i det regionale helseforetaket (i Midt-Norge til Regionalt henvisningsmottak for private rehabiliteringsinstitusjoner Midt-Norge) som avgjør om spesialisert rehabilitering skal gis, og i tilfelle i hvilken institusjon. Kommuner og andre instanser kan henvise pasienter direkte til rehabiliteringsinstitusjoner og selv betale for reise og opphold. Behandlingen regnes da ikke som spesialisthelsetjeneste. Foreslått endring Den foreslåtte endring er så kortfattet som vel mulig, nemlig at femte ledd i paragraf 2-4 i pasient- og brukerrettighetsloven oppheves. Den lovmessige sammenheng er imidlertid ikke så enkel, og dermed er det ikke så lett å se hva som egentlig blir virkningen av forslaget. Paragraf 2-4 i dagens pasient- og brukerrettighetslov har til å begynne med intet femte ledd. Loven er imidlertid endret av Stortinget ved vedtak den 22. mai 2015, men denne lovendringen er ikke iverksatt ennå. I den endrede loven har paragraf 2 4 et femte ledd med slik ordlyd Retten etter første og andre ledd (i paragraf 2-4) gjelder ikke private rehabiliteringsinstitusjoner. Første ledd i paragraf 2-4 har slik ordlyd Pasienten har rett til å velge ved hvilken privat eller offentlig virksomhet henvisningen (til spesialisthelsetjeneste) skal vurderes, jfr paragraf 2-2. Pasienten kan bare velge virksomheter som har rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter, jfr. paragraf 2-1b. Andre ledd har slik ordlyd Pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jfr paragraf 2-1b andre ledd, kan velge ved hvilken offentlig eller privat virksomhet helsehjelpen skal ytes. Pasienten kan bare velge privat virksomhet som enten har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenestelovens paragraf 4-3. Det første som er å merke seg, er at den pasientrettighet som nå tilstås ved oppheving av paragraf 2-4, femte ledd, er en rett som gjelder spesialisthelsetjenesten, for det er spesialisthelsetjenesten de to første leddene i paragraf 2-4 handler om. Endringen gjelder ikke den kommunale helsetjeneste. Med den foreslåtte lovendring vil pasienter som henvises til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten få rett til selv å velge hvor henvisningen skal vurderes. Men pasientene må velge en virksomhet som har rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter. Dersom henvisningen aksepteres, har pasienten så rett til å velge hvor behandlingen skal finne sted. Men pasienten kan bare velge blant godkjente virksomheter. Kostnader til reise og opphold, minus de egenandeler som gjelder i dag, skal fortsatt betales av helseforetakene dersom pasienten velger innenfor de beskrevne rammer. Høringsnotatet kunne med fordel vært mer utdypende om det praktiske innholdet i forslaget. Begrensninger Det er en vanlig oppfatning at utvidet valgfrihet for pasientene medfører mindre administrasjon. Dette er ikke tilfelle for den utvidede valgfrihet innen rehabilitering som nå foreslås. Helseforetakenes faglige, økonomiske og pasientmessige ansvar 5
medfører at de skal blande seg bort i den enkelte pasients valg, det framgår klart av høringsnotatets side 22, hvor det heter Det blir viktig at de regionale helseforetakene i kontraktsoppfølgingen (av de rehabiliteringsinstitusjoner de treffer avtaler med) påser at de private leverandører ikke tilbyr tjenester til pasienter som de ikke har et forsvarlig og relevant tilbud til. Er spesialisthelsetjenesten ikke enig i det valg av rehabiliteringsinstitusjon som pasienten foretar, skal valget diskuteres, sier høringsnotatet. Kommer man fram til enighet, er det klart for behandling. Men kommer man ikke fram til enighet, så er det spørsmål om hvem som har det avgjørende ordet. Her er høringsnotatet slik å forstå at helseforetaket kan nekte å betale regningen hvis det mener at pasienten ikke får adekvat hjelp i den institusjon han eller hun har valgt. Videre forutsetter Helsetilsynet at en rehabiliteringsinstitusjon sier nei til en pasient dersom institusjonen selv mener at den ikke kan gi god nok hjelp. Begge deler er viktige begrensninger i pasientens frie valg. En pasient kan ikke på eget initiativ legge seg inn i en rehabiliteringsinstitusjon på helseforetakets eller kommunens regning, selv om pasienten mener han vil ha fremragende utbytte av det. Et opphold skal fortsatt være rekvirert av lege. Men den betalende instans vil alltid ha interesse av hva regningen til slutt blir og hva man får igjen for de penger man betaler. Høringsnotatet påpeker at landets ca. 50 rehabiliteringsinstitusjoner har avtale med ett eller flere helseforetak, og at avtalene fastsetter en kurdøgnpris. Hvis oppholdets lengde følger faglige retningslinjer, skulle sluttregningen derfor ikke være noe å diskutere. Så enkel er verden dessverre ikke. Faglige syn varierer, og uenighet om både nytten og lengden av opphold vil forekomme. Hvordan slik uenighet skal løses, er ikke beskrevet i høringsnotatet. Men det må forventes at betalende instans vil nekte å betale for et opphold som den mener er unødvendig langt eller lite nyttig. Derimot kan betalende instans ikke forlange at pasienten velger den institusjon hvor regningen blir lavest, for da er det ikke mye igjen av pasientens frie valg. Departementet har varslet at retten til å opprette institusjoner som yter spesialisthelsetjenester på helseforetakenes regning skal utvides. I et annet høringsnotat foreslås at søknader om nyetableringer skal godkjennes dersom den nye institusjonen kan levere data til nasjonale helseregistre. En må regne med at dette fører til opprettelse av nye rehabiliteringsinstitusjoner. De nye institusjonene står fritt til å fastsette en kurdøgnpris, som kan komme til å bli høy. Hvis disse institusjonene også blir populære valg, vil helseforetakenes utgifter stige. Spørsmålet om betalende instans rett til å sette en maksimal kurpris vil måtte melde seg. Et spørsmål som ikke er diskutert i høringsnotatet, er hvor grensen mellom helseforetakenes og kommunenes ansvar går når det gjelder rehabilitering. I dag er det som nevnt slik at helseforetakenes vurderende enheter bestemmer hva helseforetakene påtar seg å betale for av kommunale henvisninger. Så lenge helseforetakene har enerett til å vurdere kommunale henvisninger, vil grensen mellom rehabilitering og spesialisert rehabilitering sannsynligvis fortsette å ligge omtrent der den ligger i dag. Men hvis retten til å vurdere henvisninger gis til rehabiliteringsinstitusjonene selv, oppstår den situasjon at en institusjon kan ta inn en kommunalt henvist pasient og så sende regningen for oppholdet til helseforetaket. Erfaringen tilsier at slike ordninger lett fører til et overforbruk. Høringsnotatet kunne med fordel ha diskutert dette spørsmålet. 6
Det hender at rehabiliteringsopphold ikke svarer til forventningene, og at pasienten mener han må få ny plass et annet sted. Hvis pasienten har vært svært bestemt i sitt valg av institusjon, kan en naturlig reaksjon være at da kan pasienten ha det så godt, og at spesialisthelsetjenesten nå må være fri for ansvar. Dette er i tilfelle en villfarelse. Helseforetakenes ansvar for å gi befolkningen nødvendig helsehjelp gjelder uavhengig av hvordan hjelpebehovet har oppstått. Helseforetaket skal fortsatt, i samarbeid med pasienten, hjelpe pasienten til behandling. Konklusjon Rehabiliteringsinstitusjonene var lenge utenfor lovverket som gjaldt for spesialisthelsetjenesten. De kom inn i lovverket i forbindelse med overgangen til helseforetak. Dette var et betydelig framskritt. Med klarere ansvarsforhold ble det lettere å ta rehabiliteringen med i planene for pasientforløp. Pasienter i spesialisthelsetjenesten kan i dag, med noen begrensninger, velge fritt mellom offentlige norske sykehus. En lignende rett bør også gjelde for rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med et norsk helseforetak. Derfor støttes den lovendring som foreslås. Men rehabiliteringsfeltet har også en del særtrekk som medfører behov for regulerende bestemmelser. Disse bestemmelsene er ikke laget ennå, og mye avhenger av hvor godt slike bestemmelser klarer å fange opp de problemstillinger som vil melde seg. Høringsnotatet skisserer imidlertid et grunnlag for slike bestemmelser. Det er lett å slutte seg til de begrensninger i valgfriheten som dette grunnlaget inneholder, for eksempel at pasienten ikke har rett til å velge en behandling på det offentliges regning som enten betalende eller utførende instans mener ikke gir adekvat hjelp. 7