Bilateral branched stentgrafting -Behandling av bilaterale iliaca communisaneurysmer med stentgrafter til begge iliaca interna Eric Zimmermann Pat Manoharan Sykehuset Innlandet, Hamar
Med Gores iliac branch device har man mulighet til å legge stentgraft i bekkenstammen(e) med forgrening til art. iliaca interna Komponentene kommer som «miniversjoner» av Gores stentgraft for abdominal aorta, der hovedkomponenten legges med proksimale ende i iliaca communis, ipsilateralt ben i externa og kontralateralt ben i interna Systemet er reposisjonerbart, iliaca internaåpningen prekanylert, Man trenger kun tilgang fra begge lysker Ingen behov for punksjon i fossa cubiti
Bruksanvisning Med stiv wire på plass på aktuell side, legges det inn en 0.035» hydrofil wire ved siden av, kalles crossoverwire. Denne snares fra motsatt side, slik at man har tilgang til denne fra begge sider. Wiren brukes for å stramme opp hele systemet, ved å dra fra begge sider, Iliac-branchkomponenten føres over den stive wiren, samtidig som den hydrofile wiren føres inn i den prekanylerte hylsen for interna-åpningen. Komponenten utløses til iliaca-interna-åpningen åpner seg. Denne vinkles inn mot internaostiet. Via kontralateral side og crossoverwiren går man inn med lang, fleksibel 12Fr introducer. Hele systemet strammes opp ved å dra i denne wiren. Internaåpningen i stentgraftet og iliaca interna kanyleres. Over denne fører man inn interna-komponenten og utløser denne. Ipsilateralt ben (eksternadelen) frisettes. Etter dette fortsetter man med innlegging av selve hovedkomponenten i aortastentgraftet. Til slutt skjøtes det med en adekvat komponent (kan bruke målekateter) mellom det innlagte aortatentgraftet og innlagt branched komponent.
Iliac branched device
Tilgjengelige branched-device og iliaca interna-komponenter
Kasus 70 år gammel mann, sprek for alderen, fysisk aktiv, ønsket å fortsette med dette, går birken Høy familær belastning med aortaaneurysmer mor, bestefar, tante, onkel Ultralyd for 2 år siden, viste ektatiske bekkenstammer, kontroll ultralyd nå viste vekst. CT ble supplert og viste lett ektatisk bukaorta, aneurysme i begge iliaca communis: 5cm ve. side, og 3cm hø. side aneurysme i truncus coeliacus
CT før prosedyre
CT før prosedyre
CT før prosedyre
Beslutning Pas. er aktiv, og ønsket å fortsatt være det. Han ønsket ikke åpen operasjon, og ville behandles endovaskulært, hvis det betydde at man kunne bevare begge art. iliaca interna. Tverrfaglig møte med karkiruger og intervensjonsradiologer konkluderte derfor med at pas. skulle behandles med stentgraft, og forsøke bevare begge iliaca interna med branched komponenter bilateralt. En utfordring her var ve. side, hvor interna delte seg tidlig, og evt. vansker med å lande med stentgraftet uten å måtte dekke over grenene. Man besluttet å forsøke å bevare begge grenene, men at man i verste fall måtte dekke over en av dem.
Utbrettet MIP av ve. bekkenstamme eksterna internadeling aortabifurkatur communis interna
Prosedyreplanlegging
Skjematisk plan Man begynte med å finne de nødv. branched komponentene til hver side. Deretter valgte man hovedkomponent (aorta), som skulle inn via hø. side. Til slutt skjøting av hovedkomponent med branched komponentene bilateralt.
Prosedyren Høyre side Ligger på plass med branched komponent. Internaåpningen er utløst, og peker mot internaavgangen. Resten av graftet ligger i introducer. Via crossoverwire har man kommet over med 12Fr introducer fra venstre side. Interna kanyleres med Berenstein kateter og hydrofil wire fra ve. side. Plassering av utstyret kan verifiseres med angio via 12Fr introducer
Prosedyren Høyre side Internabenet er utløst, over en hydrofil wire med bøyd tupp. Internadelingen er ikke dekket over. Eksternabenet er utløst. Stiv wire hø. side beholdes på plass, resten av utstyret kan nå fjernes, og brukes på prosedyren på motsatt side.
Prosedyren Venstre side: Prosedyren på hø. side gjentas på denne siden. Utfordringen med tidlig internadeling klarte man å løse greit, ved hjelp av angiografi via 12Fr crossover introducer. Bekkenstammen er ferdig graftet Internabenet er lagt uten å dekke over delingen
Sluttangiografi Etter å ha gjort seg ferdig med begge bekkenstammene, Gikk man opp med hovedkroppen på hø. side, og utløste denne adekvat ifht nyrearterieavgangene. Skjøtekomponent på hø. side ble da lagt inn Målekateter ve. side over stiv wire for å verifisere riktig lengde på skjøtekomponent ve. side Komponenten ble lagt inn. Sluttangiografi var tilfredstillende
Kontroll CT etter 30 dager viste adekvat plassering av stentgraftkomponentene. Åpne stentgraftkomponenter. Åper art.iliaca interna bilateralt med forgreninger Ingen endolekkasje
Postop. CT
Postop. CT
Sluttord Stentgraftbehandling av bekkenarterieaneurysmer med bevaring av iliaca interna er mulig med tilgjengelige branched-systemer Vi har gjort vårt 1. bilaterale branched stentgrafting med 30 dagers vellykket resultat Prosedyren er dyr, men i dette tilfellet mente vi dette var berettiget, med tanke på ellers frisk pas., og hans ønsker om å bevare funksjonen i begge iliaca interna.