Arkivsak-dok. 17/00014-1 Saksbehandler Kyrre Kvistad Saksgang Møtedato Arbeidsutvalget for Fellesnemnda for Trøndelag fylke 07.03.2017 Høring - forslag om endringer i spesialisthelsetjenesteloven 4-1 Forslag til vedtak/innstilling: Arbeidsutvalget for Fellesnemnda for Trøndelag fylke vil fraråde at bestemmelsen om at sykehus skal være offentlig godkjent fjernes fra spesialisthelsetjenesteloven. Bestemmelsen bør beholdes og de offentlige godkjenningsordninger heller forsterkes av hensyn til spesialisthelsetjenestens kvalitet, pasienters informerte valg og en geografisk likeverdighet i tjenestetilbudet. Offentlige godkjenningsordninger er et offentlig ansvar, og det skal sterke grunner til for å delegere dette ansvaret til private. Vedlegg: Høring - Forslag til endringer i spesialisthelsetjenesteloven 4-1 (godkjenning av virksomhet og helsetjenester i spesialisthelsetjenesten) 1
2 Gjeldende forutsetninger: Sammendrag Helse- og omsorgsdepartementet sender på høring et forslag om å fjerne påbudet i spesialisthelsetjenesteloven om at sykehus skal være offentlig godkjent. Samtidig foreslår departementet at bestemmelsen viderefører adgangen departementet har til i forskrift å stille krav om godkjenning for virksomheter og tjenester i spesialisthelsetjenesten. Departementets erfaring er at dagens ordningen med godkjenning av sykehus ikke lenger fungerer etter sin hensikt. Departementet vurderer at det er andre og mer egnede tiltak og virkemidler som kan bidra til kontinuerlig kvalitetsarbeid i spesialisthelsetjenesten enn dagens godkjenningsordning for sykehus. Forslaget berører ikke allerede etablerte godkjenningsordninger hjemlet i nåværende 4-1 andre ledd. Det betyr bl.a. at godkjenning av bruk av betegnelsen universitetssykehus etter kapittel 3 og godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten etter kapittel 4 i forskrift om godkjenning av sykehus m.m. ikke foreslås endret. Saksframstilling Bakgrunn Den første lovbestemmelsen om godkjenning av sykehus ble vedtatt i 1930. Den ble tatt inn i sunnhetsloven av 1860. Frem til spesialisthelsetjenesteloven ble vedtatt i 1999 har det stadig skjedd endringer i bestemmelsene om godkjenning av sykehus. Ulike hensyn har til ulike tider ligget til grunn for de endringene som har blitt vedtatt. I Prop. 196 L (2012-2013) foreslo regjeringen Stoltenberg å avvikle dagens sykehusgodkjenningsordning. Denne proposisjonen ble trukket tilbake av regjeringen Solberg i Meld. St. 11 (2013-2014) Tilbaketrekning av Prop. 196 L (2012-2013). Begrunnelsen for dette var at regjeringen ville vurdere eventuelle endringer i sykehusgodkjenningsordningen i sammenheng med de ulike tiltakene som regjeringen ville iverksette for å sikre befolkningen rask tilgang til helsehjelp av høy kvalitet. Godkjenningsordningen skulle med andre ord vurderes på nytt når ulike tiltak var besluttet eller iverksatt. Siden regjeringen trakk lovproposisjonen tilbake 29. november 2013 mener regjeringen det er blitt gjennomført tiltak for å gi befolkningen rask tilgang til helsehjelp av høy kvalitet. Flere tiltak er blitt utredet og vil bli iverksatt i løpet av nær fremtid. Dette er forhold som må ses i sammenheng med at godkjenningsordningen nå vurderes på nytt og høringsnotatets forslag. Problemstillinger Nåværende paragraf 4-1 i spesialisthelsetjenesteloven har slik ordlyd: 4-1. Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester Sykehus må godkjennes av departementet før det kan yte helsetjenester. Departementet kan gi forskrift om at det kreves godkjenning av departementet for
3 a) andre helseinstitusjoner og helsetjenester som nevnt i først ledd b) vesentlige endringer i helseinstitusjoner eller tjenestetilbud som har godkjenning Ved vurdering av om godkjenningen skal gis, kan det blant annet legges vekt på om samfunnsmessige eller faglige hensyn taler for at helseinstitusjoner eller helsetjenester er omfattet av planer utarbeidet av regionale helseforetak, jf. lov av 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak m.m. paragraf 34, og om de tjenester som skal ytes pasientene synes forsvarlige. Departementet kan i hvert enkelt tilfelle knytte slike vilkår til godkjenningen som er påkrevet for å sikre oppfyllelsen av denne loven og bestemmelser gitt i medhold av den. Som ny paragraf 4-1 foreslås: Godkjenning av virksomheter og helsetjenester Departementet kan i forskrift kreve godkjenning av virksomhet og helsetjenester som omfattes av denne lov når hensyn til kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet, samfunnssikkerhet eller beredskap tilsier det. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om vilkår for tildeling og bortfall av godkjenning gitt i medhold av første ledd og om oppfølging av og kontroll med godkjente virksomheter og tjenester. Departementet kan i forskrift delegere myndigheten til å tildele og tilbakekalle godkjenning og følge opp godkjente virksomheter til andre offentlige organer eller private virksomheter. Bruk av benevnelsen universitetssykehus krever godkjenning av Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonale og flerregionale tjenester må godkjennes av departementet. Det foreslås samtidig endringer i forskrift av 17. desember 2010 nr. 1706 slik at disse forskriftene blir tilpasset den nye paragraf 4-1 i loven. Spesielt nevnes endringen i forskriftenes paragraf 1-1 om virkeområde, som blir slik Forskriftene gjelder krav til tjenester som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, godkjenning av bruk av betegnelsen universitetssykehus og godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det vesentlige er at sykehus ikke lenger blir gjenstand for offentlig godkjenning. Departementet begrunner endringen med flere forhold. Det pekes på at faglig forsvarlighet, kvalitet og pasientsikkerhet oppnås gjennom en kontinuerlig innsats, og at en godkjenning derfor har liten verdi utover akkurat det tidspunkt da den blir gitt. Videre mener departementet at den nåværende godkjenningsordningen har lite å si for styringen av de offentlige ressurser og for kanalisering av nøkkelpersonell i helsetjenesten til prioriterte oppgaver. Dermed påvirkes etter departementets syn ikke målet om geografisk sett likeverdige tjenester av om ordningen oppheves. I høringsnotatet diskuteres også forholdet til bestemmelsene i EØS-avtalen, hvor departementets vurdering er at godkjenningsordningen «kan bli vanskelig å forsvare». Forslaget til ny lovtekst gjør det opp til departementet til enhver tid å vurdere hvilke offentlige godkjenningsordninger som skal gjelde, og hvordan disse skal praktiseres. Det åpnes adgang for at godkjenningsmyndighet gjennom forskrift kan tillegges private organer.
4 Drøfting Den første lovbestemmelsen om godkjenning av sykehus ble ifølge høringsdokumentet vedtatt i 1930. Begrepet «sykehus» har siden den gangen hatt en sentral plass i all lovgiving og helseplanlegging. Det er derfor en betydelig endring når den offentlige godkjenningen nå oppheves. Det betyr at enhver virksomhet hvor eieren føler for det, kan kalles for sykehus. Hvor lenge eieren skal få fortsette med det, avhenger av de kontroll- og godkjenningsordninger som departementet utformer i medhold av ny paragraf 4-1 i spesialisthelsetjenesteloven. Hva de vil gå ut på, vet en ikke. I følge høringsdokumentet er det meningen at alt skal fortsette som før, bare med det unntak at den offentlige godkjenningsordningen for nyetablering av sykehus oppheves. Spesielt skal bestemmelsene i nåværende paragraf 4-1 a og b fortsatt gjelde, selv om det ikke sies uttrykkelig i loven lenger. Det er vanskelig å se fordelene med å innføre denne usikkerheten i helseforvaltningen. Vel er det en ulempe at «sykehus» ikke er bedre definert i loven enn hva det er. Allikevel er det slik at folk flest knytter forestillinger til «sykehus», det gjelder både innhold og kvalitet på virksomheten. Pasienter skal delta i informerte valg av den behandling de skal ha. Det er da til stor hjelp at et sykehus er noe de har realistiske oppfatninger om hva er. Staten må derfor gjennom lovgivning, godkjenningsordninger og opplysningsarbeid bidra til akkurat det. Oppheving av den offentlige godkjenningsordningen er i stedet en utydeliggjøring av begrepet «sykehus». Vi kan få både «sykehus undergitt lov om spesialisthelsetjenester» og «sykehus som ikke er undergitt lov om spesialisthelsetjenester.» Det er en lite hensiktsmessig uklarhet. Det er riktig at kvalitetsarbeid er kontinuerlig, og det er riktig at premissene for en godkjenning fort kan forandre seg, slik departementet skriver i høringsnotatet. Men dette er ikke noen overbevisende begrunnelse for å fjerne ordningen med offentlig godkjenning av sykehus. I den offentlige godkjenningen av sykehus ligger det krav til det løpende kvalitetsarbeidet fra første stund og så lenge virksomheten er godkjent som sykehus. Dermed oppleves ordningen hos publikum som en garanti om at eieren har forpliktet seg til å holde et høyt faglig nivå på virksomheten, og at myndighetene har forpliktet seg til å kontrollere eieren. Dette er en tydelig måte å skape tillit på som ikke skal undervurderes. Da fylkeskommunene drev sykehusene, lå den demokratiske legitimitet for eierens avgjørelser hos fylkestingene. Da staten overtok ansvaret for sykehusene fra og med 1.1.2002 og det ble opprettet regionale helseforetak, ble det stilt spørsmål ved hvordan den demokratiske legitimitet nå ble ivaretatt. Bekymringen var at viktige avgjørelser om sykehusenes innhold kunne bli tatt i helseforetakene uten mulighet for overprøving av direkte folkevalgte organer. Svaret var at den demokratiske legitimitet nå måtte bli Stortingets oppgave, og derfor skulle også større avgjørelser, som for eksempel vesentlige forandringer i sykehustilbudene, bestemmes i Stortinget. Om det nå blir slik at et sykehus ikke lenger er noe offentlig bestemt, kan det spørres om Stortinget lenger har noe med hva et sykehus inneholder. Bestemmelsen i nåværende paragraf 4-1b kan bli vanskelig å opprettholde selv om intensjonene om det i høringsnotatet er de beste. For universitetssykehus beholdes den offentlige godkjenningsordningen. De regionale helseforetakene kommer da i den situasjon at de har ett (eller flere) offentlig godkjente universitetssykehus og en del «annen virksomhet under
5 spesialisthelsetjenesteloven». Det kan innebære et begrepsmessig skille i virksomheten som kan få betydelige organisatoriske konsekvenser. Ny paragraf 4-1 gir departementet stor mulighet for å utforme nye godkjenningsordninger der departementet finner dette hensiktsmessig. Det er ingen videre diskusjon i høringsnotatet om hvilke nye ordninger som kan være aktuelle. Høringsnotatet nevner «sertifisering og akkreditering», uten at notatet kommer nærmere inn på hva dette innebærer. Det tas inn en bestemmelse om at myndighet på slike områder etter forskrift kan overføres til private virksomheter. Dette kommenteres ikke nærmere, og det er dermed vanskelig å se hvorfor slik privatisering av offentlig ansvar er fordelaktig. Prosjektleders konklusjon Prosjektleder konkluderer med at det bør frarådes at bestemmelsen om at sykehus skal være offentlig godkjent blir fjernet fra spesialisthelsetjenesteloven. Bestemmelsen bør beholdes og de offentlige godkjenningsordninger heller forsterkes av hensyn til spesialisthelsetjenestens kvalitet, pasienters informerte valg og en geografisk likeverdighet i tjenestetilbudet. Offentlige godkjenningsordninger er et offentlig ansvar, og det skal sterke grunner til for å delegere dette ansvaret til private.