UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM

UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2000: 2 En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon Vedlegg 7 Forholdet mellom budsjett og regnskap -perioden 1997 til 2000 Jon Magnussen SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning Dette notatet inneholder prosjektinformasjon og foreløpige resultater som underlag for endelig prosjektrapport. SINTEF hefter ikke for innholdet, og tar forbehold mot gjengivelse.

2 Forholdet mellom budsjett og regnskap perioden 1997 til 2000 Jon Magnussen SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning Dato: 27.3. 2000

3 1 Innledning Som en del av prosjektet Sykehusenes økonomiske situasjon ba vi om opplysninger fra sykehusene om budsjetterte og faktiske inntekter, utgifter og aktivitet for årene 1997 til 2000. Skjemaet ble sendt til samtlige sykehus. På grunn av knapp svarfrist og sammenfall med sykehusenes regnskapsavslutning og rapportering av aktivitet til NPR var det en rekke sykehus som ikke leverte. I tillegg har noen sykehus levert, men for sent til å komme med i grunnlaget for dette notatet. En oversikt over sykehus som har inngår er gitt i vedlegg til notatet. Formålet med å innhente disse opplysningene var for det første å se i hvilken grad det var avvik mellom budsjetterte og faktiske størrelser på inntekts, utgifts- og aktivitetssiden og, for det andre, å se om det var spesielle inntekts eller utgiftskomponenter som var galt budsjettert. Ikke alle de spørsmål vi ønsket å få svar på var mulig å hente ut fra de skjemaene som kom inn. Dels skyldes dette ulik praksis mellom fylkeskommunene i hvordan man håndterer ISF og de fylkeskommunale rammetilskuddene, dels var det hull i de opplysningene som kom tilbake mht hvilke variable som er fylt ut. Det er også klart at begrepet budsjettunderskudd har et lite klart innhold, både i forhold til hvilket budsjett underskuddet skal regnes i forhold til, og i forhold til hvilke størrelser som skal inngå. Det var allikevel mulig å benytte de innkomne skjema til å belyse flere interessante spørsmål. Vi skal først i avsnitt 2 i dette notatet se på forholdet mellom budsjett- og utgiftsrammer. Vi er både interessert i vekst i budsjetterte og faktiske utgifter og i avvikene mellom disse. I tillegg fokuserer vi på hvordan utgiftene i et år står i forhold til budsjettet samme år, men også hvordan budsjettet et år står i forhold til utgiftene forrige år. Planlegger man med utgiftsvekst eller utgiftsnedgang? I avsnitt 3 ser vi på forholdet mellom planlagt og faktisk aktivitet. Igjen er vi både interessert i forholdet mellom faktisk og planlagt aktivitet i samme år, og i forholde mellom planlagt aktivitet for et år og faktisk aktivitet forrige år. Her er spørsmålet om det planlagte aktivitetsnivået innebærer en aktivitetsvekst eller en aktivitetsnedgang. Endelig ser vi i avsnitt 4 på forholdet mellom avvik mellom planlagt og realisert aktivitet og avviket mellom planlagte og faktiske utgifter. Er det slik at sykehus som treffer feil på aktiviteten også har budsjettoverskridelser? Vi understreker at de resultater som her presenteres bygger på et datagrunnlag som ikke er fullstendig kvalitetssikret, og hvor det kun er et utvalg sykehus som har levert data. Som vi skal se er det allikevel grunnlag for å gjøre interessante observasjoner på basis av de tall som er hentet inn.

4 2 Avvik mellom budsjett og regnskap Denne gjennomgangen er basert på opplysninger fra 30 sykehus for perioden 1997 til 2000. Disse sykehusene omfatter 2 regionsykehus, 6 sentralsykehus og 22 fylkessykehus/lokalsykehus. Ikke alle sykehusene har levert alle de opplysninger som det har vært bedt om. Det vil framgå av de enkelte figurer hvor mange sykehus som inngår i diskusjonen av hvert enkelt punkt. Det er variasjoner mellom fylkeskommunene både mht hvordan man håndterer lønnsvekst i budsjettsammenheng, og i forhold til hvor fast den fylkeskommunale rammebevilgningen er. Figur 1 viser utvikling i budsjett og regnskapstall 1 for de 16 sykehusene som har levert disse for hele perioden. 14 12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 2000 Endring i budsjett fra året før Endring i utgifter fra året før Figur 1: Prosent endring i budsjetterte og reelle utgifter fra forrige år. 18 sykehus. Både fra 1997 til 1998 og fra 1998 til 1999 økte de faktiske utgiftene mer enn budsjettet. Avstanden mellom budsjettert vekst og faktisk vekst øker også fra 1998 til 1999. Samtidig ser vi at både den budsjetterte veksten og den realiserte veksten en lavere i 1999 enn hva tilfellet var i 1998. Merk at dette er nominelle størrelser. Faktiske utgifter ligger i alle disse tre årene godt over det utgiftsnivå som er satt i første godkjente budsjett (figur 2). Det ble i skjemaet spurt etter evt korreksjoner for forventet lønnsvekst. Bare et fåtall sykehus oppga at slike korreksjoner var gjort, og avviket mellom budsjetterte og faktiske lønnskostnader var ikke merkbart lavere i disse. Vi antar at imidlertid at det her er feilkilder i datagrunnlaget. I 1997 endte utgiftene i gjennomsnitt omlag 4,5 % over første budsjett, i 1998 var avviket steget til nær 7 %, mens utgiftene i 1999 lå mer enn 10 % over det nivået som var signalisert gjennom første budsjett. 1 Utgifter er regnet som driftsutgifter korrigert for evt gjestepasientutgifter og refusjon fra folketrygden.

5 Figur 2: Avvik mellom budsjett og regnskap. Samlet og for lønnsutgifter. 18 sykehus. 12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 Avvik mellom regnskapsførste og budsjetterte utgifter Avvik mellom lønnsregnskap og lønnsbudsjett De avvik vi her er så store at de ikke kan forklares ved lønnsjustering alene. De vil heller ikke tilsvare underskuddene slik det er vanlig å forstå disse 2, men reflekterer det ekstra finansieringsbehovet sykehusene har hatt i perioden fra første godkjente budsjett til endelig regnskap. Dette finansieringsbehovet vil ha oppstått både pga lønnseffekter og pga av volumeffekter. Det er store forskjeller mellom sykehusene i avvik mellom budsjetterte og faktiske utgifter. Av de 18 sykehusene som inngår i grunnlaget for figur 2 hadde tre et avvik på mindre enn 5 %, 10 hadde et avvik på mellom 5 og 10 %, mens 5 sykehus hadde et avvik som var større enn 10 %. Det er stor stabilitet fra år til år; det er med andre ord i stor grad de samme sykehusene som budsjetterer for lavt hvert år. Et uttrykk for realismen i budsjetteringen vil vi få ved å se på forholdet mellom årets budsjett og forrige års utgifter. Dette er vist samlet for de 18 sykehusene i figur 3. I budsjettene for 1998 var det i gjennomsnitt lagt inn en (nominell) vekst i forhold til reelle utgifter i 1997. Budsjettene for 1999 lå imidlertid i gjennomsnitt på et noe lavere nivå enn utgiftene i 1998, mens budsjettene for 2000 ligger nær 3 % under utgiftene for 1999. Med mindre vi får en betydelig produktivitetsvekst i år 2000 er det vanskelig å se hvordan sykehusene skal kunne realisere en aktivitetsvekst på 2 % i forhold til 1999 nivået innen en budsjettramme som ligger 3 % under utgiftsnivået for dette året. 2 I den grad begrepet underskudd kan gis et entydig innhold, jfr Bjørnenak et al.

6 Figur 3: Forholdet mellom budsjett og forrige års utgifter. Nominelle størrelser. 18 sykehus. 8 6 4 2 0-2 -4 1998 1999 2000 Forholdet budsjett og forrige års regnskap Forholdet lønnsbudsjett og forrige års lønnsregnskap

7 3 Budsjettet som plandokument De fleste sykehus opererer også med en aktivitetsplan. Skal budsjettet fungere som et plandokument bør det være samsvar mellom planlagt og faktisk aktivitet og også samsvar mellom planlagt aktivitet og planlagt utgiftsnivå. I vårt materiale har vi opplysninger om planlagt og faktisk aktivitet for en del av sykehusene i disse fire årene 3. Figur 4 viser en samlet oversikt for hvert av årene. 2,0 1,0 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0-8,0 1997 1998 1999 2000 Planlag dette år/faktisk dette år Planlagt dette år/faktisk forrige år Figur 4. Forholdet mellom planlagt og faktisk aktivitet 1997-2000. Inntil 24 sykehus. Figur 4 viser to ting; forholdet mellom planlagt og faktisk aktivitet i kalenderåret, og forholdet mellom planlagt aktivitet og faktisk aktivitet foregående år. Den første størrelsen sier noe om i hvilken grad man faktisk nådde de målene man satte seg, den andre noe om hvor realistiske disse målene var. I 1997 var planlagt aktivitet høyere enn faktisk aktivitet, men både i 1998 og i 1999 hadde sykehusene en faktisk aktivitet som lå langt over den aktiviteten som lå til grunn for budsjettene. I 1999 var den faktiske aktiviteten nesten 7 % høyere enn den planlagte. For 1998 hadde man planlagt et aktivitetsnivå som innebar en vekst i forhold til 1997. Både i 1999 og 2000 er imidlertid planlagt aktivitet lavere enn det faktiske nivået fra forrige år. Særlig interessant er dette for år 2000 hvor det jo forutsettes en aktivitetsvekst på 2 %. Det er variasjoner mellom sykehusene i forhold til hvor stort avviket er, men som tabell 1 viser er det en klar tendens i retning av at en stadig større andel av sykehusene planlegger ut fra et for lavt aktivitetsnivå. 3 Dette gjelder aktivitet spesifisert i DRG-poeng. Poliklinikktallene er mere usikre og mindre sammenliknbare. Feilkilder i DRG-tallene går bl.a. på ulik grad av korreksjon for kryp.

8 Tabell 1: Forholdet mellom planlagt og faktisk aktivitet. 1997-1999 1997 (n=17) 1998 (n=21) 1999 (n=23) Større 24 % 5 % 9 % Lik 12 % 14% 4 % Mindre 65 % 81 % 87 % I tillegg viser utviklingen i tabell 2 at en stadig større andel av sykehusene planlegger et aktivitetsnivå som, dersom gjennomført, vil gi en reduksjon i aktiviteten i forhold til foregående år. Dette er igjen interessant vurdert opp mot en forutsetning om 2 % aktivitetsvekst i statsbudsjettet for 2000. Tabell 2: Forholdet mellom planlagt aktivitet og faktisk aktivitet foregående år 1998-2000 1998/1997 (n=21) 1999/1998 (n= 24) 2000/1999 (n= 20) Større 33 % 37 % 25 % Lik 29% 13 % 10 % Mindre 38% 50 % 65 % 4 Forholdet mellom avvik i planlagt aktivitet og avvik mellom budsjett og regnskap. Det er altså store avvik mellom hvilken aktivitet sykehusene planlegger og den aktiviteten de faktisk gjennomfører. Når aktiviteten er høyere enn planlagt er det rimelig å anta at dette også trekker med seg kostnadene. En viktig forklaring til at sykehusene får økonomiske problemer kan mao være at aktivitetsnivået er for høyt. Det første spørsmålet som stilles er hvorvidt det er samsvar mellom planlagt aktivitet og planlagte utgifter. Dernest er det viktig å se om det er slik at de sykehusene som har store avvik i forhold til planlagt aktivitet også har avvik i forhold til planlagte utgifter. For ingen av disse størrelsene er det i vårt materiale mulig å finne noen systematiske sammenhenger. Vi finner enkelte sykehus hvor både faktisk aktivitet og faktiske utgifter ligger godt over det budsjetterte, men også sykehus hvor en et for høyt aktivitetsnivå går sammen med et rimelig samsvar mellom budsjetterte og faktiske utgifter. 5 Oppsummering Det er igjen grunn til å understreke at både datagrunnlag og datakvalitet er beheftet med så pass store usikkerheter at det vanskelig å trekke sikre konklusjoner. De tall som her er presentert avdekker allikevel visse mønstre og også avvik av en slik størrelsesorden at vi mener det er grunnlag for følgende observasjoner:

9 Veksttakten i budsjettene er redusert fra 1997-98 til 98-99 og 99-00. Også veksten i utgifter ser ut til å være redusert fra 98-99 i forhold til 97-98. Det er betydelige avvik mellom de utgiftsanslag som ligger i det budsjett sykehusene går inn i året med og de utgiftene sykehusene faktisk har. Disse avvikene kan neppe forklares ut fra en uforutsett lønnsvekst alene. Avvikene blir også betydelig større i løpet av disse tre årene; fra 1997 til 1999 er avviket doblet for de sykehusene som inngår i vårt materiale. Mens nivået på det budsjettet sykehusene gikk inn i året med lå over faktiske utgifter i 1998, lå det knapt under i 1999 og godt under for år 2000. I dette kan det ligge at sykehusene budsjetterer med inndekking av fjorårets underskudd, men også at det er et reelle forsøk på å redusere størrelsen på aktiviteten. Når budsjettene for 2000 (i gjennomsnitt) ligger nær 3 % lavere enn regnskapsførte utgifter er det grunn til å stille spørsmålstegn ved realismen i et vekstanslag i aktivitet på 2 %. Faktisk aktivitetsnivå ligger godt over planlagt aktivitetsnivå. Denne avstanden blir større fra 1997 til 1999. Både i 1999 og 2000 planlegger sykehusene med et aktivitetsnivå (ved sengeavdelingene) som ligger under faktisk aktivitet tidligere år. Det er stadig flere sykehus som har et aktivitetsnivå som ligger lavere enn det planlagte. Mens andelen i 1997 var 2/3 sykehus var et i 1999 9 av 10 sykehus som hadde et aktivitetsnivå over det planlagte. Antallet sykehus som inngår er imidlertid lite. Det er også stadig flere sykehus som planlegger et aktivitetsnivå som i praksis vil innebære en reduksjon fra foregående år. Det er ikke noen systematisk sammenheng mellom avvik mellom planlagt og faktisk aktivitet og planlagt og faktiske utgifter. Det er imidlertid flere eksempler på enkeltsykehus som har en aktivitetsvekst over det planlagte og som har en utgiftsvekst over det budsjetterte. Det er med bakgrunn i disse tallene grunn til å stille spørsmål både ved den aktivitetsplanleggingen som skjer, og ved de budsjettanslagene som gjøres. Når både aktivitet og regnskap avviker så pass mye fra det budsjetterte reduseres budsjettets verdi som styringsredskap, og muligheten til å styre sektoren på basis av budsjettet blir tilsvarende lav. Sykehusene veier tungt i den fylkeskommunale økonomien, og manglende oversikt over aktivitet og utgifter i denne sektoren vil også kunne påvirke øvrige deler av den fylkeskommunale økonomien. Det er også grunn til å stille spørsmål ved hvorfor det i liten grad synes å være mulig å gjennomføre planlagte aktivitetsjusteringer. Det er i en slik diskusjon nødvendig å se på forholdet mellom statlige pålegg og fylkeskommunale rammer, men også fylkeskommunens evne og vilje til å foreta en reell styring av aktivitet og utgifter i sektoren.

10 Vedlegg: Oversikt over sykehus som inngår i denne analysen. Haukeland Regionsykehuset i Tromsø Buskerud Sentralsykehus Aust-Agder Sentralsykehus Telemark Sentralsykehus Sentralsykehuset i Møre og Romsdal Sentralsykehuset i Akershus Sentralsykehuset i Sogn og Fjordane Diakonhjemmet Gjøvik Fylkessykehus Stord Molde Bærum Namdal Volda Kongsberg Sandnessjøen Haraldsplass Haugesund Sandefjord Odda Larvik Notodden Rjukan Narvik Orkdal Lillehammer Lovisenberg Harstad Hammerfest