Skjema: versjon 2 (jan. 2013) Søknad til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane om løyve til mudring og/eller dumping i sjø eller vassdrag Søkjar skal nytte KLIF-rettleiar TA2960 (Veileder for håndtering av sedimenter) og dei her tilviste rettleiarar for utarbeiding av søknad og eigen vurdering av undersøkingar, prøvetakingar, overvaking og eigenkontroll. Graving i ureina sediment og dumping av muddermassar, lausmassar og stein i sjø eller vassdrag, skal vurderast etter ureiningslova. For mudring og dumping frå skip o.l., gjeld reglane i kapittel 22 i Forskrift om begrensning av forurensning (ureiningsforskrifta). Mudring og dumping frå skip må alltid ha løyve frå Fylkesmannen før tiltak kan setjast i verk, medan tilsvarande aktivitet frå land må ha løyve når det gjeld store tiltak eller når massane kan vere ureina. Søknad skal sendast til: Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, Njøsavegen 2, 6863 Leikanger, eller på epost til: fmsfpost@fylkesmannen.no Det skal betalast gebyr til staten for behandling av søknader etter ureiningslova m/forskrifter. Storleiken på gebyret vert fastsett i eige vedtak etter reglane i kapittel 39 i ureiningsforskrifta. I kurante saker som må sendast på høyring, må ein rekne minst 6 veker sakshandsamingstid, i større saker normalt 4 6 månader. Merk! Skjemaet er låst. Du går til neste utfyllingsboks ved å trykke TAB-tasten. Treng du endre noko i skjemaet, opnar du det ved å klikke på symbolet lås (må hente frå Alternativ for WORD -menyen.) 1. Opplysningar om ansvarleg søkjar 1.1 Namn, adresse m.v. Telefon(verksemd) Namnpåverksemda Brødrene Aa Eigedom AS 57 86 87 00 Gateadresse. Postadresse. Postnr.,-stad 6829 Hyen Kontaktperson/ar.... Ole Matias Aa 95057189 E-postverksemd:. 6829 Hyen E-postkontaktperson.. ole@braa.no Føretaksnr. (org.nr)..no 970 915 265 MVA Bedriftsnr. (eigar)... Telefon(kontaktperson) 1.2 Namn, adresse m.v. utførande verksemd (om annan enn søkjar) Telefon(verksemd) Namnpåverksemda Gateadresse. Postadresse. Postnr.,-stad Telefon(kontaktperson) Kontaktperson/ar.... E-postverksemd:. E-postkontaktperson.. Føretaksnr. (org.nr).. Bedriftsnr. (eigar)
2. Tiltak 2.1 Søknaden gjeld: Mudringfråfartøy Gravingfråland Avfallfråproduksjonpåland Dumpingpåbotn Utfyllingi sjøkant Anna,(ev.vedlegg): 2.2 Føremål: Gjentekemudring/graving Privat fellesanlegg/småbåthamn Farlei Førstegongs tiltak Off.fellesanlegg/småbåthamn Overskotsmasse fråland Privatbrygge/båttilkomst Brygge/tilkomst fornæring Annaoff.infrastruktur (vedlegg): 2.3 Massen kjem frå (omtal ev. i vedlegg)..... Vedleggnr. A Grabbmudring Sugemudring Gravingfrålekter Gravingfråland Massefråland Anna 2.4 Omsøkt metode for plassering av masse (omtal ev. i vedlegg) Vedleggnr. A Dumpingi sjø Dumpingi ferskvatn Sjøkantdeponi Fyllmassepåland Avfallsdeponi Anna 2.5 Planlagt tidsperiode for tiltaket. 3. Område kor masse er omsøkt fjerna 3.1 Namn på lokaliteten....... Areal (m 2 eller km 2 )... Botndjup før tiltaket. Botndjup etter omsøkt tiltak..... 3.2 UTM-midtpunkt av areal Vest -øst Sør -nord UTM-koordinatar, (sonebelte32v)... 3.3 Mengde masse planlagt fjerna (m 3 ) Utrekna vekt (tonn) av masse planlagt fjerna 3.4 Legg ved kart Tal kartvedlegg Kva syner kartet/karta 3.5 Omtal botntilhøve 3.6 Omtal natur/miljøverdiar og andre brukarinteresser som kan verte omfatta av tiltaket 3.7 Omtal ev. andre installasjonar, røyr, kablar, marine kulturminne, vrak osb. i området 3.8 Omtal ev. andre tidlegare eller eksisterande kjelder til utslepp (ureining) i området 2
3.9 Ønskt metode for transport av massar 3.10 Prøvetaking av botnsediment (Legg ved omtale av prøvetaking, prøvetakingsstader, tal prøver og blandprøver, karakterisering av sediment (TOC, TS, kornfordeling, lukt, farge osb.), andre kjemiske analysar) Vedlegg nr. Reknearket TA2802 for risikovurdering av ureina sediment (Gjeld store tiltak) Vedlegg nr. Påvist funn av: Kvikksølv(Hg) Bly(Pb) Kobbar(Cu) Krom(Cr) Kadmium(Cd) Sink(Zn) Nikkel(Ni) PAH TBT PCB Andremiljøgiftar 3.11 Omtal aktuelle avbøtande tiltak 3.12 Tiltaksmål 3.13 Dykkar plan for overvaking av vatn, spreiing av masse og sluttkontroll 3.14 Dykkar plan for informasjon og medverknad lokalt 3.15 Legg ved miljøgiftbudsjett (TA2817) (gjeld store tiltak).. Vedleggnr. 4. Område kor dumping/utfylling er ønskt 4.1 Namn på lokaliteten....... Brødrene Aa. Åreneset, Hyen Areal (m 2 eller km 2 )... 2 000 m2 Botndjup før tiltaket. -12 Botndjup etter omsøkt tiltak..... 4.2 UTM-midtpunkt av areal Vest -øst Sør -nord UTM-koordinatar, (sonebelte32v)... 337459 6848511 4.3 Mengde masse planlagt fjerna 0 (m 3 ) Utrekna vekt (tonn) av masse planlagt fjerna 0 4.4 Legg ved kart Tal kartvedlegg Kva syner kartet/karta 4.5 Omtal botntilhøve 3
4.6 Omtal natur/miljøverdiar og andre brukarinteresser som kan verte omfatta av tiltaket 4.7 Omtal ev. andre installasjonar, røyr, kablar, marine kulturminne, vrak osb. i området 4.8 Omtal ev. andre tidlegare eller eksisterande kjelder til utslepp (ureining) i området 4.9 Prøvetaking av botnsediment (Legg ved omtale av prøvetaking, prøvetakingsstader, tal prøver og blandprøver, karakterisering av sediment (TOC, TS, kornfordeling, lukt, farge osb.), andre kjemiske analysar) Vedlegg nr. Reknearket TA2802 for risikovurdering av ureina sediment (Gjeld store tiltak) Vedlegg nr. - Påvist funn av: Kvikksølv(Hg) Bly(Pb) Kobbar(Cu) Krom(Cr) Kadmium(Cd) Sink(Zn) Nikkel(Ni) PAH TBT PCB Andremiljøgiftar 4.10 Omtal aktuelle avbøtande tiltak 4.11 Tiltaksmål 4.12 Dykkar plan for overvaking av vatn, spreiing av masse og sluttkontroll 4.13 Dykkar plan for informasjon og medverknad lokalt Tildekking med sand/grus i utfyllingsområdet, sjå vedlegg A Melding til Kystverket, Fiskeridirektoratet og Nordfjord Hamn. Ordinær byggesaksbehandling med nabovarsel. 4.14 Legg ved miljøgiftbudsjett (TA2817) (gjeld store tiltak) Vedleggnr. - 5. H andsaming etter anna lovverk og samfunnsøkonomiske verknadar 5.1 Omtal ev. kontakt med andre styresmakter (kommunen, fiskeriinteresser, Kystverket, Sjøfartsmuseet (Bergen) Melding til Kystverket, Fiskeridirektoratet og Nordfjord Hamn. Ordinær byggesaksbehandling med nabovarsel. 5.2 Legg ved vedtak etter plan- og bygningslova, eller uttale frå kommunen 4