Til medlemmene i Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF INNKALLING TIL MØTE I BRUKARUTVALET FOR HELSE MØRE OG ROMSDAL HF 18.

Til medlemmene i Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF Vår ref.: 2011/550 GEN Dykkar ref.: Dato: 09.11.2011 INNKALLING TIL MØTE I BRUKARUTVALET FOR HELSE MØRE OG ROMSDAL HF 18. NOVEMBER 2011 Vi kallar med dette inn til møte i Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF fredag 18. november 2011, kl. 10.00 Ålesund sjukehus, Administrasjonen, Styrerommet Sakliste og saksframlegg blir lagt ut på styreadministrasjon. Eventuelt forfall meldes til Helse Møre og Romsdal HF, telefon 71 12 09 73. Vi ønskjer alle vel møtt. Vennleg helsing Astrid Eidsvik adm. direktør Gunn Elin Nygård konsulent Telefon: Molde/Kristiansund: 71 12 00 00 Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: 70 10 50 00 Internett: www.helse-mr.no Org.nr.: 997005562 Volda: 70 05 82 00 E-post : postmottak@helse-mr.no

BRUKARUTVALET FOR HELSE MØRE OG ROMSDAL HF SAKLISTE Fredag 18. november 2011, kl. 10.00 Ålesund sjukehus, Administrasjonen, Styrerommet I møtet vil Vidar Hagerup, som er kvalitetssjef i fagavdelinga i Ålesund og Volda, orientere om Pasientflytprosjektet tilgjengelig på internett Utvalssaksnr. BU 2011/23 Innhald Godkjenning av innkalling og sakliste Underskrift av protokoll nr. 03/11 frå møte 24.10.11 (utan saksframlegg) Referatsaker BU 2011/24 BU 2011/25 Orientering om saker til styremøte 22.11.11 BU 2011/26 Forslag til Samhandlingsstruktur og samarbeidsavtalar med kommunane og Helse Møre og Romsdal HF BU 2011/27 Pasientforløp for skrøpelege eldre med hoftebrudd oppnemning av brukarrepresentantar til work-shop BU 2011/28 Forskingsutvalet i Helse Møre og Romsdal - oppnemning av brukarrepresentant BU 2011/29 Møteplan 2012 BU 2011/30 Budsjett / honorar for brukarutvalet (utan saksframlegg - muntleg orientering frå adm. direktør) BU 2011/31 Eventuelt BU 2011/32 Godkjenning av protokoll nr. 04/11 frå møte 18.11.11

BU 2011/24 Referatsaker Utval.: Møtedato: Brukarutvalet 18.11.11 Saksbehandlar: Gunn Elin Nygård Arkivreferanse: 2011/42 Saksutgreiing: 1. Oversikt over brukarrepresentantar i råd, utval og prosjekt i tidlegare Helse Sunnmøre HF 2. Oversikt over brukarrepresentantar i råd, utval og prosjekt i tidlegare Helse Nordmøre og Romsdal HF 3. Orientering om sletting av ventelister ved Molde sjukehus 4. Prosjektet Familiearena, Lærings- og mestringssenteret i HMR - Eli Rangøy Barman, NFU (Norsk Forbund for Utviklingshemmede) er oppnemnt som brukarrepresentant i prosjektet 5. Regionalt brukervalg - Protokoll frå møta 03.10.11 og 31.10.11 Forslag til vedtak: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek referatsakene til orientering. Astrid J. Eidsvik adm. direktør

Brukerrepresentanter i ulike råd, utvalg, prosjektgrupper 2010-2011 Helse Nordmøre og Romsdal HF Medlem 1 Medlem 2 Varamedlem Kommentar Prosjektgruppen for intermediærtilbudet ved Anne Gulbrandsen BU 2010/05 Kristiansund sykehus Sæther Klinisk etikk-komite Martin Solberg Anne Gulbrandsen 2010 2011 BU 2010/11 Sæther Prosjektgruppe for opprusting av Lundavang Kari Samdal Karsten Aak BU 2011/10 Prosjekt Planlagte blodtransfusjoner. Ann Helene Skare BU 2010/17 Samhandlingsutvalget Edgar Bæverfjord Anne Gulbrandsen Sæther Kvalitetsutvalget for Helse Nordmøre og Romsdal Forskningsutvalget Styringsgruppen for prosjektet Helhetlig pasient en breddestrategi Edgar Bæverfjord Anne Gulbrandsen Sæther Anne Gulbrandsen Sæther BU 2010/23 Per Einar Honstad Per Einar Honstad BU 2010/33 Ann Helene Skare BU 2010/39 Referansegruppen for Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal Edgar Bæverfjord/Karsten Aak Anne Gulbrandsen Sæther BU 2010/49 Kontrollkommisjonen for psykisk helsevern Rigmor Opstad Sissel Tove Sandnes

2 Medlem 1 Medlem 2 Varamedlem Kommentar Arbeidsgruppe Forslag til Kari Samdal samhandlingsavtale med kommunene Brukerutvalget for sykehusapotekene Edgar Bæverfjord 2010-2011 Kvalitetsråd/LAMU Avdeling for voksenpsykiatri Kontinuerlig evaluering av omstillingsprosessen AVP (Avdeling for voksenpsykiatri) 2010 Plan for voksenpsykiatrien Nye Molde Sjukehus Nye Molde sjukehus arkitektskisse 1. Operasjon, overvåking, anestesi: 2. Sengeområdene med tilhørende støtterom: 3. Poliklinikker, dagplasser og lignende: 4. Adm. funksjoner, kontor, møterom, resepsjon/vestibyle,. 5. Billeddiagnostikk: 6. Det lille akuttsykehuset: 7. Laboratoriemedisin: 8. Ikke-medisinske støttefunksjoner; kjøkken m.m. Sissel Tove Synnøve Lange Sandnes STS Melvin Steinsvoll Synnøve Lange 2010 Sissel Tove Sandnes Sissel T. Sandnes Synnøve Lange Per Einar Honstad Johannes J. Vaag Paul Ellingseter Atle Tangen Harald Eriksen Anne G. Sæther Synnøve Lange Edgar Bæverfjord og Harald Eriksen 2010 t.o.m. mars 2010

Molde sjukehus Nevrologisk avdeling Molde, 151111 UTSENDELSE AV VENTELISTEBREV Nevrologisk avdeling ved Molde sjukehus har lang ventetid for nyhenviste pasienter som ikke har rett til, men likevel behov for utredning/ behandling. For pasienter som er prioritert for undersøkelse etter tur, er forventet ventetid i underkant av ett år. Samtidig får vi jevnlige tilbakemeldinger om at flere pasienter med nytilkomne og til dels uklare nevrologiske symptomer burde ha fått et tilbud om vurdering hos nevrolog. Henvisning sendes ofte ikke fordi forventet ventetid er lang. Med dette som utgangspunkt er det gjennomført følgende tiltak: Alle henvisninger prioriteres av undertegnede for å sikre mest mulig lik prioritering. I en del tilfeller får henvisende lege skriftlig tilbakemelding om tiltak/ utredning som bør gjennomføres før pasienten eventuelt settes opp til poliklinisk vurdering hos nevrolog. Mange problemstillinger kan dessuten avklares i regi av primærlegen hvis pasienten raskt kan få gjennomført nødvendige nevrofysiologiske undersøkelser, for eksempel undersøkelse av nerveledningshastighet eller EEG. Denne fremgangsmåten er tidkrevende, men bidrar til bedre ressursutnyttelse. Pasienter med rygglidelser undersøkes som hovedregel primært av fysioterapeut ved Tverrfaglig ryggpoliklinikk og kurssenter (tidligere Ryggskolesenter ). Nyhenviste pasienter med rett til helsehjelp får tilsendt timebrev fra avdelingen straks henvisningen er vurdert. På denne måten unngås unødvendig usikkerhet. Det er videre i slutten av august foretatt en gjennomgang av avdelingens ventelister. Denne viste følgende: Ventelisten for poliklinisk konsultasjon omfattet i overkant av 2600 pasienter, flertallet av disse ventet på poliklinisk kontroll. Mange kontrollpasienter hadde ventet svært lenge, noen i flere år. Noen pasienter hadde fått utsatt timen, andre hadde vært i kontakt med avdelingen på grunn av nytilkomne problemstillinger, men stod likevel fortsatt på venteliste. Mange pasienter var satt opp til kontroll for en kronisk nevrologisk lidelse selv om en faglig mer riktig tilnærming hadde vært å tilby nevrologisk vurdering på kort varsel ved eventuell forverring, dvs. ved akutt behov.

Den sistnevnte gruppen var den største målt i antall. Pasienter som etter undertegnedes vurdering falt inn under de nevnte kategoriene og som etter en vurdering av problemstillingens art forsvarlig kunne følges opp videre av primærlegen, ble derfor tilskrevet. De til sammen ca. 700 brevene inneholdt bl.a. følgende ordlyd: Noen pasienter har bedt om å få utsatt innkalling til kontroll på ubestemt tid. Andre har i utgangspunktet vært registrert på to eller flere ventelister hos oss, av og til under forskjellige diagnoser. De fleste av disse har for lengst fått nødvendig utredning og behandling. Atter andre har fått hjelp på annen måte. Enkelte pasienter kjenner heller ikke selv til å være registrert på en venteliste med tanke på kontroll ved poliklinikken. Uansett ser vi ofte at en rutinekontroll etter så mange år ikke nødvendigvis er givende og meningsfull. En fornyet henvisning med tanke på snarlig time vil da være langt mer hensiktsmessig for deg som pasient. Med dette som utgangspunkt, har vi valgt å stryke deg fra eksisterende venteliste. Dette innebærer at du ikke behøver å foreta deg noe i forhold til saken dersom du ikke lenger har et ønske om å stå på våre ventelister. Du kan da se bort fra foreliggende brev. På den annen side regner vi med å høre fra deg dersom det likevel er behov for videre oppfølging hos oss. Som en ekstra sikkerhet sendes dessuten en kopi av brevet til din primærlege. En kort skriftlig tilbakemelding, enten fra deg eller fra din primærlege, og gjerne supplert med aktuelle og oppdaterte opplysninger om din sykdomstilstand, kan da bidra til at du får målrettet hjelp på best mulig måte. Nevrologisk ekspedisjon kan også kontaktes på tlf. 71120480. Vi tror at en slik gjennomgang av ventelistene kan bidra til at flest mulig pasienter får et best mulig poliklinisk tilbud. Takk for din forståelse! Kopi er sendt til legen som står oppført som den enkelte pasients primærlege. Utsendelse av brevene er foretatt i puljer på 50-70 brev av gangen, med noen dagers mellomrom. Dette er gjort for å ha fortløpende oversikt over responsen, dvs. hvor mange pasienter som evt. ville ta kontakt med oss. Det var også på forhånd av undertegnede utarbeidet og sendt inn en skriftlig redegjørelse for tiltaket med tanke på publisering på foretakets nettsider. Vi har i etterkant mottatt tilbakemelding fra ca. 10% av pasientene som er tilskrevet: De fleste har selv tatt kontakt per telefon eller i brevs form, i noen tilfeller har primærlegen sendt oppdaterte medisinske opplysninger. Pasientene dette gjelder har fått innkalling til snarlig poliklinisk time. Antall pasienter på venteliste for poliklinisk undersøkelse er nå 1861. Bernd Müller Konst. avdelingssjef

Besøksadresse: Postadresse: Telefon: 74 83 99 00 Strandvn. 1 Postboks 464 Telefaks: 74 83 99 01 7500 Stjørdal 7501 Stjørdal postmottak@helse-midt.no Org.nr.983 658 776 www.helse-midt.no Referat fra møte i Regionalt Brukerutvalg 31. oktober 2011 Strandveien 1, Stjørdal, kl. 09:00 15:00 Tilstede fra Regionalt Brukerutvalg: Elin Gullvåg, Asbjørn Gausdal, Eli Lidal, Laila Langerud og Roy Aleksander Farstad, Brit Haugdahl, Snorre Ness og Arthur Mandahl. Tilstede fra helseforetakenes brukerutvalg: Øystein Bjørnes (Brukerutvalget Helse Nord-Trøndelag HF), Hanne Lilian Søvik (Brukerutvalget Helse Møre og Romsdal HF), Grete Helene Aspaas (Brukerutvalget Sykehusapotekene HF), Bjørn Bratvik (Brukerutvalget St. Olavs Hospital HF), Cato Johannessen (Brukerutvalget Rusbehandling Midt-Norge HF). Forfall: Hildur Margrethe Fallmyr Fra administrasjonen: Gunnar Bovim (sak 67/11), Reidar Tessem (sak 68/11) og Tor Harald Haukås (Sak 72/11). Referent: Linn Hanssen Fellesmøtet startet kl 10:30, fra sak 68/11 Saksliste: Sak 65/11 Godkjenning av innkalling og referat v/elin Gullvåg Regionalt Brukerutvalg gjorde slikt vedtak: Innkalling og referat ble godkjent Sak 66/11 Oppnevning av brukerrepresentanter Referansegruppe Nasjonal IKT Arbeidsgruppe til forslag til handlingsplan for pasient og pårørendeopplæring Implementeringsgruppen Pasientsikkerhetskampanjen. Regionalt Brukerutvalg gjorde slikt vedtak: Roy Aleksander Farstad ble oppnevnt som brukerrepresentant til Referansegruppe Nasjonal IKT Arthur Mandal ble oppnevnt som brukerrepresentant til Arbeidsgruppe til forslag til handlingsplan for pasient og pårørendeopplæring Asbjørn Gausdal ble oppnevnt som brukerrepresentant til Implementeringsgruppen Pasientsikkerhetskampanjen.

Sak 67/11 Gjennomgang av styresaker v/ Gunnar Bovim Styresak 92/11 Statusrapportering pr. 30.09.2011 Regionalt Brukerutvalg gjorde slikt vedtak: Fristbrudd kan ikke aksepteres. I tråd med utvalgets tidligere vedtak understreker Regionalt Brukerutvalg betydningen av tett oppfølging av fristbrudd og ventetider. Regionalt Brukerutvalg er tilfreds med at det settes fokus på opplæring av pasienter og pårørende gjennom utarbeiding av handlingsplan for området. Regionalt Brukerutvalg peker på at kvalitetsindikatoren epikrisetid må forbedres fordi epikriser er avgjørende for god pasientbehandling og et viktig verktøy i samhandlingsperspektiv. Regionalt Brukerutvalg er bekymret for negativt fokus i pågående omstillingsprosesser Sak 93/11 Midlertidig organisering av ambulansetjenesten 2012-2014 Regionalt Brukerutvalg gjorde slikt vedtak: Regionalt Brukerutvalg etterlyser hvordan brukermedvirkning skal ivaretas ved eventuell etablering av nytt midlertidig helseforetak for ambulansetjenesten. På styremøtet 3.11 møter Elin Gullvåg og Eli Lidal Sak 68/11 Brukerrepresentasjon i fagnettverk v/ Reidar Tessem Fellesmøtet gjorde slikt vedtak: Fellesmøtet mener at brukermedvirkning er en naturlig del av fagnettverkene, spesielt der det vil bli arbeidet med pasientforløp. I den grad disse er på regionalt nivå, bør brukerrepresentanter oppnevnes av det regionale brukerutvalget. Forespørsel om brukerrepresentanter må fremmes i god tid slik at det blir mulig å få inn gode kandidater fra relevante organisasjoner. Dersom møtefrekvens og omfang av arbeidet er avgjort på det tidspunkt forespørselen sendes Regionalt Brukerutvalg, bør dette inkluderes. Sak 69/11 Aktuelt fra helseforetakenes brukerutvalg v/ ledere ved brukerutvalgene Brukerutvalgenes representanter orienterte om aktuelle saker i sitt helseforetak. Sak 70/11 Pasientreiser v/ Elin Gullvåg og Brit Haugdahl Fellesmøtet gjorde slikt vedtak: Brit Haugdahl orienterte om brukermedvirkning i Pasientreiser ANS. Tilbakemeldinger som angår det enkelte pasientreisekontor tas opp av brukerutvalgene ved helseforetakene. Leder for brukerutvalget i Helse Møre og Romsdal skal komme med et utkast om utfordringer av felles Side 2

interesse, for videre behandling i Regionalt Brukerutvalg. Samlet tilbakemelding videreformidles til helseregionenes representanter som er observatører til styret og med i Brukerpanelet i Pasientreiser ANS. Sak 71/11 Orienteringssaker v/ Elin Gullvåg Fellesmøter for leder og nestleder i Regionalt Brukerutvalg Pasientsikkerhetskampanjen Regional Brukerutvalgskonferanse 8. november Oppfølging av forrige fellesmøte Fellesmøtet gjorde slikt vedtak: Sakene tas til orientering. Sak 72/11 Eventuelt v/ Elin Gullvåg Avisa HELSE v/ Tor Harald Haukås Fellesmøtet gjorde slikt vedtak: Fellesmøtet forventer at det ved utsendelse av magasinet HELSE til befolkningen i regionen vektlegges å forklare respekt, kvalitet og trygghet innenfor de rammer en har fått tildelt, og at dette blir på et språk som befolkningen kjenner seg igjen i. Regionalt Brukerutvalg ønsker utkast til magasinet HELSE til gjennomsyn før det trykkes. Stjørdal 31. oktober 2011 Elin Gullvåg Brit Haugdal Eli Lidal Asbjørn Gausdal Hildur Margrethe Fallmyr Roy Aleksander Farstad Laila Helene Langerud Snorre Ness Arthur Mandal Side 3

Øystein Bjørnes Hanne Lilian Søvik Grete Helene Aspaas Bjørn Bratvik Cato Johannessen Side 4

BU 2011/25 Orientering om saker til styremøte 22.11.11 Utval.: Møtedato: Brukarutvalet 18.11.11 Saksbehandlar: Gunn Elin Nygård Arkivreferanse: 2011/755 Saksutgreiing: Adm. direktør vil i møtet gje ei munnleg orientering om styresakene som blir lagt fram for behandling for styret for Helse Møre og Romsdal HF i møte 22.11.11. Styresakene vil bli lagt ut på styreadministrasjon så snart saksframlegga er ferdig utarbeidd. Adm. direktørs innstilling: Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF tek styresakene som blir lagt fram for behandling i styret for Helse Møre og Romsdal HF i møte 22.11.11 til orientering. Astrid J. Eidsvik adm. direktør

BU 2011/26 Høyring - Forslag til Samhandlingsstruktur og samarbeidsavtalar med kommunane og Helse Møre og Romsdal HF Utval.: Møtedato: Brukarutvalet 18.11.11 Saksbehandlar: Gunn Elin Nygård Arkivreferanse: 2011/188 Saksutgreiing:.//. Vedlagt følgjer forslag til Samhandlingsstruktur og samarbeidsavtalar med kommunane og Helse Møre og Romsdal HF. Brukarutvalet er høyringsinstans og blir invitert til å kome med innspill til forslaget. Astrid J. Eidsvik adm. direktør

SAMARBEIDSAVTALE mellom.. kommune og Helse Møre og Romsdal HF 1. Innledning Partene er etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 14. juni 2011 6-1 mfl pålagt å inngå samarbeidsavtale. Denne samarbeidsavtalen består av en generell del og konkrete samhandlingsområder som beskrives i egne vedlegg. Denne avtalen med vedlegg utgjør Samarbeidsavtalen. Samarbeidsavtalen har til formål å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunen og helseforetaket, og skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Dersom det oppstår tvil om avtalens ordlyd, skal man alltid ha pasientens/brukerens beste i fokus. Følgende definisjon for samhandling legges til grunn for avtalen: Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestens evne til oppgavefordeling seg i mellom for å nå et felles omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert måte - St.meld. 47 (2008 2009) Samhandlingsreformen. Samhandlingen innebærer god kommunikasjon, felles oppfølging og delt ansvar for pasienten/brukeren, felles utdanningsprogram og tett personlig kontakt. Dette skal sikre at pasientene/brukerne blir behandlet på rett nivå, sted og innen rett tid for å maksimere nytten av tilgjengelige ressurser på en best mulig måte. Samarbeidsavtalen bygger på: LOV 1999-07-02-61 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) Prop. 91 L (2010-2011) - Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) LOV-1999-07-02-64 Lov om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven) LOV-1999-07-02-63 Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) Forskrifter til ovennevnte lover

2. Verdigrunnlag og målsetting Samhandling innebærer at ulike helsearbeidere arbeider på tvers av sektorer og spesialiteter for å skape sammenhengende tjenester. Samarbeidet bygger på tillit og åpenhet mellom likeverdige parter som er gjensidig avhengig av hverandre for å kunne gi et godt helhetlig tilbud. Samarbeidet skjer ut i fra en felles forståelse av oppgaver og ansvar. Et godt samarbeid forutsetter forankring i ledelsen, som legger til rette for god og effektiv samhandling mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunen. Dette gjelder både på politisk, administrativt, faglig nivå og i den daglige driften av tjenestene. Partene tar utgangspunkt i at pasienten/brukeren står i sentrum og er på felles helsearena enten pasienten er i helseforetaket eller i kommunen. Partene skal legge til rette for felles møteplasser og prosesser for samhandling. Partene er enige om at samarbeidet skal preges av en løsningsorientert tilnærming og prinsippet om at avgjørelser tas på lavest mulig tjenestenivå, så nært pasient/bruker som mulig. Samhandlingen skal bygge på likeverdighet mellom partene og respekt for hverandres roller og kompetanse og bidra blant annet til at: Pasient/bruker får koordinerte og helhetlige helsetjenester på rett nivå til rett tid Pasient/bruker og pårørende opplever trygghet, forutsigbarhet, kontinuitet og brukermedvirkning Gode rutiner og klare oppgave- og ansvarsforhold preger samarbeidet mellom kommunen og helseforetaket Effektiv ressursutnyttelse på tvers av kommunegrenser og forvaltningsnivå Partene samarbeider om å styrke det forebyggende og helsefremmende arbeidet For å nå disse målene skal partene: Forankre avtalen i toppledelsen både i kommunen og Helse Møre og Romsdal HF Forankre og involvere på fag- og avdelingsnivå, ved at alle mellomlederne kjenner avtalen og ser til at den blir praktisert i det daglige arbeidet Integrere og prioritere systematisk kvalitetsarbeid i det daglige arbeidet på linje med andre prioriterte oppgaver Ha kjennskap til hverandre med faste møteplasser og regelmessig dialog

3. Samhandlingsområder Helse og omsorgstjenesteloven 6-2 oppstiller et minimumskrav til hva en avtale mellom partene skal inneholde. Det følger av lovens 1.ledd at avtalen som et minimum skal inneholde, sitat: 1. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre 2. Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helseog omsorgstjenester til pasienter / brukere med behov for koordinerte tjenester 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus 4. Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp 5. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon 6. Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering 7. Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 8. Samarbeid om jordmortjenester 9. Samarbeid om IKT-løsninger lokalt 10. Samarbeid om forebygging 11. Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden Regulering av samarbeidet på disse punktene vil være et viktig verktøy i gjennomføringen av Samhandlingsreformen og beskrives i egne vedlegg. Partene har som intensjon at innen utgangen av februar 2012 skal det foreligge forpliktende samarbeid om punkt 1, 3, 5 og 11. Innen 1.juli 2012 skal samarbeidsavtalen som helhet være inngått. Som et minimum skal da avtalen inneholde punktene 1-11. Dersom partene inngår samarbeid på andre områder, vil de følge som vedlegg 12 og videre.

4. Samhandlingsformer Partene er enige om at følgende samarbeidsformer etableres for å sikre gjennomføringen av samhandlingsavtalen og god samhandling: Overordnet samhandlingsutvalg Administrative samhandlingsutvalg Dialogmøter En årlig samhandlingskonferanse Samhandlingsstruktur er vedlegg 12 til avtalen. 5. Plikt til gjennomføring og forankring Partene forplikter seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Partene skal også sette av nok ressurser knyttet til medvirkning i de avtalte former for samarbeid, blant annet vedtatte utvalg og koordinerende enhet. Partene oppretter én klar adressat i egen virksomhet som har et overordnet ansvar for å veilede og hjelpe ved samhandlingsbehov mellom tjenesteyterne. Partane har gjensidig informasjonsplikt til å orientere kvarandre om endringar i rutiner og organisering som kan påverke dei områda avtalen gjeld for. Ved planlegging av større tiltak som får innverknad på andre partar av avtalen, skal ikkje dette gjennomførast utan ein god gjensidig prosess på førehand og ikkje utan at partane har gjennomført ei konsekvensutgreiing i høve til effekt på samarbeidet. Omstilling av tenestetilbodet frå helseforetak til kommunane skal ikkje gjennomførast før kommunane er sette i stand til å handtere dei nye oppgåvene på ein forsvarleg måte. Merknad [61]: Dette avsnittet må vi diskutere på neste møte 6. Involvering av pasient og brukerorganisasjoner Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse, praktisering, oppfølging og endring av avtalen. Brukerne/pasientene skal være representert i alle samhandlingsfora som etableres mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Partene er enige om at kravet til brukermedvirkning som et minimum skal oppfylles ved at synspunkter og tilbakemeldinger som kommer frem gjennom brukerundersøkelser, brukerutvalget ved Helse Møre og Romsdal HF, eldrerådet og rådet for funksjonshemmede i kommunen skal tillegges vekt.

VEDLEGG 1 Hvilke helse og omsorgsoppgaver har partene ansvar for og hvilke tiltak skal partene utføre I henhold til Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 22.juni 2011 6.2 første ledd skal kommunen og helseforetaket avklare hvilke helse- og omsorgsoppgaver og tilhørende tjenester partene har ansvar for. Kommunens oppgaver er definert i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) og særskilt i kapittel 3 Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester. 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester; Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Tjenester som nevnt i første ledd, kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Avtalene kan ikke overdras. Helseforetakets ansvar er definert i Lov om spesialisthelsetjenester, og særskilt i kapittel 2 2-1a og kapittel 3 om særlige plikter og oppgaver; 2-1a. De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder 1. sykehustjenester, 2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, 3. akuttmedisinsk beredskap, 4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, 5. tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven 6-2 til 6-3, 6. transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten og 7. transport av behandlingspersonell

De regionale helseforetakene skal peke ut institusjoner i det enkelte helseforetak som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven 6-2 til 6-3. Det regionale helseforetaket plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i helseregionen. Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av de regionale helseforetakene selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere. Departementet kan i forskrift stille krav til tjenester som omfattes av denne loven. Dersom kommunene og helseforetaket skal avtale å endre oppgavefordelingen skal følgende oppfylles: Partene (kommunene og helseforetaket) skal være likeverdige Dialog og høringer skal være gjennomført og endringer planlagt i god tid. Helhetlige pasientforløp skal være utviklet mellom partene på forhånd for å sikre kvalitet i pasientbehandlingen. Ressurser skal følge endringer i pasientforløpet i form av kompetanse og økonomi. Det skal være enighet mellom partene

Forslag til Samhandlingsstruktur i Møre og Romsdal mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal HF Forslaget som no sendes ut til høyring er utarbeidd etter eit møte mellom representantar frå dei to Samhandlingsutvala i Nordmøre og Romsdal og Sunnmøre 21. september 2011. Forslaget blir no sendt på høyring til alle kommunane i Møre og Romsdal. Vi foreslår følgjande organisering av samhandlingsutval i Møre og Romsdal: Overordna samhandlingsutval Overordna samhandlingsutval er eit partssamansett, overordna strategisk og utviklingsorientert utval mellom Helse Møre og Romsdal HF og dei kommunane som har inngått denne samarbeidsavtalen. Oppgåver Fjølge opp og vedlikehalde samarbeidsavtalen, sjå til at samarbeidsavtalen blir praktiserte etter intensjonen. Gjennomføre evaluering og revisjon samt gi forslag til justering av avtalane Fjølge opp og koordinere verksemda i dei administrative samhandlingsutvala Sørgje for årleg gjennomgang av avviksstatistikk og evaluering av system for avvikshandtering Melde saker til dialogmøte mellom øvste administrative og politiske nivå i Helse Møre og Romsdal HF og kommunane Avgjøre saker av prinsipiell karakter vedkomande samhandling Oppnemne utval ut frå forslag frå de administrative samhandlingsutvala Avgjere saker som ikkje kan løysast på anna nivå Arrangere samhandlingsforum (dialogmøtar mellom kommunane og helseføretaket) og ein årleg samhandlingskonferanse Bidra til utvikling og spreiing av gode modeller for samhandling Informere om utvalet sin aktivitet Ha ein oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekt i Møre og Romsdal Samansetning Styret Helse Møre og Romsdal HF oppnemnar 4 representantar og 4 vararepresentantar, 2 politiske valte frå styret og 2 administrativt valte Styret i KS Møre og Romsdal oppnemnar 4 representantar og 4 vararepresentantar, 2 politiske valte frå styret og 2 administrativt valte Fylkeslegen fast medlem av utvalet Ein representant og vararepresentant oppnemnt av Brukarutvalet i Helse Møre og Romsdal HF Leiar for dei ulike administrative samhandlingsutvala skal innkallast til møta med taleog forslagsrett.

Representantane blir oppnemnet for 2 år av gongen. Helse Møre og Romsdal HF har sekretærfunksjonen. Utvalet skal minimum ha 4 årlege møte. Partane dekker sjølv eigne kostnader. Leiar- og nestleiarfunksjonen alternerer annan kvart år mellom Helse Møre og Romsdal HF og KS. Partane dekker sjølv eigne kostnader Administrativt samhandlingsutval Administrativt samhandlingsutval er et partssamansett samhandlingsutval mellom Helse Møre og Romsdal HF og dei kommunane i Møre og Romsdal som har inngått denne samarbeidsavtalen. Tal utval Det skal vere 4 utval, eit ved kvart sjukehus. Kommunane vel sjølv kva for administrativt samhandlingsutval dei vil knytte seg til. Oppgåver Fokusere på erfaringsutveksling, kompetanseoverføring og felles møteplassar Utvikle gjensidig kunnskap om dei utfordringane tenestene står overfor Arbeide aktivt for ein kultur for læring, forbetring og fagutvikling der organisasjonane kollektivt lærer av feil og systemsvikt. Etablere eit system for avvikshandtering. Utvikle eit rapporteringssystem for oppfølging av avtalen Godkjenne rutinar og prosedyrar vedkomande samhandling om felles pasientar etter forslag frå kliniske samhandlingsutval eller ein eller fleire av partane Bidra til utvikling og spreiing av gode modellar for samhandling Ha ein oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekt i sitt nedslagsfelt I tråd med avtalen avgjere saker av administrativ og fagleg karakter som vedkjem samhandling, men som ikkje inneber økonomiske eller andre politiske konsekvensar for partane Foreslå oppretting av utval til overordna samhandlingsutval Samansetning Utvalet bør setjast saman av leiarar frå klinisk verksemd. Adm direktør i Helse Møre og Romsdal HF oppnemnar 4 representantar og 4 vararepresentantar Regiondirektør i KS Møre og Romsdal oppnemnar 4 representantar og 4 vararepresentantar Ein representant og vararepresentant blir oppnemnt av Brukarutvalet i Helse Møre og Romsdal HF Ein av praksiskonsulentane

Representantane blir oppnemnt for 2 år av gangen. Helse Møre og Romsdal HF er ansvarleg for sekretærfunksjonen.. Utvalet skal minimum ha 4 møter pr. år. Partane ber sjølv eigne kostnader. Felles møte I tillegg til faste møte i dei ulike administrative utval, tek det overordna samhandlingsutvalet initiativ til eit felles møte for dei fire administrative arbeidsutvala 1 gang i året. Samarbeidsforum Samarbeidsforumet skal vere ein arena for å drøfte ulike tema kring samhandling og fagutvikling. Forumet blir oppnemnt av overordna samhandlingsutval ved behov. Kliniske samhandlingsutval Ved behov kan det oppnemnast kliniske samhandlingsutval. Dette er utval som kan opprettast fast eller mellombels ved behov for å drøfte faglege og/eller administrative utfordringar grundigare. Slike utval blir oppnemnt av overordna samhandlingsutval ved behov.

BU 2011/27 Pasientforløp for skrøpelege eldre med hoftebrudd oppnemning av brukarrepresentantar Utval.: Møtedato: Brukarutvalet 18.11.11 Saksbehandlar: Synnøve Opsahl Melset Arkivreferanse: 2011/152 Saksutgreiing: Helsetilsynet i Møre og Romsdal har vært på tilsyn ved sjukehusa i Helse Møre og Romsdal og.//. sett på tenesta til skrøpelege eldre pasientar med hoftebrudd. Vedlagt saka følgjer tilsynsrapportane til kvart sjukehus og følgjebrevet frå Fylkeslegen. Helsetilsynet har bedt helseføretaket om å gjere følgjande: 1. Undersøke og analysere hvorfor virksomheten har regelverksbrudd i forhold til forskrift om pasientjournal jfr. Pkt 6.2.1, 6.2.2 og 6.2.3 i revisjonsrapporten. 2. Analysere om brudd på journalplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd som omtalt under pkt 6.2 i revisjonsrapporten. 3. Vurdere egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jfr pkt 6.3.1 i revisjonsrapporten. 4. Vurdere egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp delir eller symptomer på delir i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jfr pkt 6.3.2 i revisjonsrapporten. 5. Vurdere egen praksis når det gjelder å vurdere og følge opp pasienters ernæringsstatus i forbindelse med behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet, jf pkt 6.3.3 i revisjonsrapporten. Det er satt ein frist til 1. desember for gjennomføring av analyse om mangelfull journalføring også inneberer mangelfull praksis samt utarbeiding av ein handlingsplan for korleis avdelingane vil sørge for å endre sin praksis slik at myndighetskravet blir etterlevd. Helse Møre og Romsdal vil i sitt arbeid for å lukke avviket, utarbeide eit standardisert pasientforløp for den omtalte pasientgruppa. Prosjektet vil bli leia av kvalitetssjef Vidar Hagerup og styringsgruppe vil være direktørens leiargruppe. Forløpsansvarlege vil vere representantar frå alle dei 4 ortopediske avdelingane i fylket../. Det er laga ei prosjektplan som følgjer vedlagt. Helsetilsynet skal ha ein plan på plass 01.12.11. Dei involverte avdelingane er i gong med å kartlegge dagens praksis og skal oversende dette til

Kvalitetsseksjonen i Fagavdelinga innan 18.11.11 Fagpersonar innan geriatri og ernæring er kontakta for rapportering av beste evidensbaserte praksis innan ernæring og delir. Dette skal innrapporterast innan 25.11.11. 2 Det er ønskjeleg med samarbeid med brukarutvalet. I første omgang ønskjer vi innspill i forhold til tilsynsrapportane og om brukarutvalet har tankar i forhold til det vidare arbeidet med å designe et nytt standardisert forløp for skrøpelege eldre med hoftebrudd. Vidare ønskjer vi at 2 brukarrepresentantar deltar på work-shopen der nytt pasientforløp skal utformast. Work-shopen skal være i Molde 25.01.12. Vi ber om tilbakemelding om brukarutalet ønskje å delta i arbeidet, og oppnemning av kontaktpersonar innan 18.11.11. Brukarutvalet blir også oppfordra til å kome med innspill på tilsynsrapportane og det vidare arbeidet innan 25.11.11. Forslag til vedtak: 1. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF oppnemner følgjande to brukarrepresentantar som kontaktpersonar til work-shop for utforming av pasientforløp for skrøpelege eldre med hoftebrudd:.. 2. Brukarutvalet skal være høyringsinstans for pasientforløpet før dette blir implementert. Astrid J. Eidsvik adm. direktør

HELSETILSvnET l MØRE OG ROMSDAL Helse Møre og Romsdal HF Asehaugen 5 6017 Ålesund Att: direktør i HELSE MØRE OG ROMSDAL HF Dato: 2 b OKT 2011 sa> Ø.^ W. 4t... unntatt off.!^ 5*....!& Y^ I C,O 61-ti Ola I DERES REF.NOUR REF.: VAR REF.IOUR REF.: DATOIDATE 2011144971734.0/EIAN 19.10.2011 Tilsyn med tjenesten til skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd - oversendelse av rapporter Vedlagt følger rapport etter tilsyn med tjenesten til skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd som ble gjennomført ved alle fire sykehusene i Helse Møre og Romsdal HF. Det ble ved alle sykehusene avdekket avvik i forhold til forskrift om pasientjournal. Mangelfulle journaler gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke, jf. Lov om spesialisthelsetj eneste 2-2. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig. Helsetilsynet i Møre og Romsdal ber derfor om at foretakene undersøker og analyserer om brudd på journalplikten også innebærer mangelfull praksis ved behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. Likeså ber vi helseforetakene vurdere sin egen praksis når det gjelder å følge opp lr:gemiddelbehandling, delir eller symptomer på delir og ernæringsstatus i forbindelse mel behandling av hoftebrudd, herunder om virksomheten har nødvendig kunnskap om og fokus på temaet. Vi viser til punkt 7 i rapporten. Vi ber om en samlet tilbakemelding fra helseforetaket innen 1. desember 2011. E ar A ^ Postadresse : Telefon: Telefax: E-post: Web: Fylkeshuset 71 25 84 43 71 25 85 10 postmottak@fmmr.no www. fmmr.no 6404 Molde

side 2 av 2 Vedlegg: Rapport fra tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd ved: L Kristiansund sykehus, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, seksjon for ortopedi 2. Molde sjukehus, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, seksjon for ortopedi 3. Ålesund sjukehus, Kirurgisk klinikk, avdeling for ortopedi 4. Volda sjukehus, Kirurgisk klinikk, seksjon for ortopedi Kopi med vedlegg: Statens helsetilsyn Postboks 8128 DEP 0032 OSLO Helse Midt-Norge RHF Postboks 464 7501 STJØRDAL Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Serviceboks 7734 STEINKJER Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen 7468 TRONDHEIM Saksbehandler: seksjonssjef Einar Andersen lik 71258646

3.1 Prosjektplan Forløp Pasientforløp for skrøpelige eldre med brudd i øvre lårbein Forløpsansvarlig Kristiansund: Hans Ofstad (avd-sjef, avdeling for kirurgi og akuttmedisin) Molde: Jens Stutzer (seksjonsoverlege, avdeling for kirurgi og akuttmedisin) Ålesund: Lars Kjetil Aas (overlege ortopedisk avdeling) Volda: Knut Nautvik (klinikksjef, kirurgisk klinikk) Prosessveiledere Vidar Hagerup, kvalitetsjef fagavdelinga Ålesund og Volda Unni Arnestad, kvalitetsrådgiver (EQS) Torunn Olsen, kvalitetsrådgiver (Risikovurdering) Synnøve Opsahl Melseth, kvalitetskonsulent (prosjektoppfølging) Dato 02.11.2011 Prosjektplan Milepæl Status Dato Ansvarlig Trinn 2 Prosjektetablering, ledelsesforankring Utført 02.11.2011 Vidar Hagerup Trinn 3 Utarbeiding av prosjektplan Utført 05.11.2011 Vidar Hagerup Trinn 4 Etablering av fagteam Pågår 07.11.2011 Vidar Hagerup Kartlegging av dagens praksis Planlagt 18.11.2011 Forløpsansvarlig på hver avdeling Samstilling av dagens praksis Planlagt 25.11.2011 Synnøve Melseth Fagteamene rapporterer inn beste evidensbaserte praksis Planlagt 25.11.2011 Fagteam/ Synnøve Melseth Rapportering Helsetilsynet Planlagt 01.12.2011 Vidar Hagerup Trinn 5 Design forslag til nytt pasientforløp Planlagt 18.01.2012 Vidar Hagerup Work Shop nytt pasientforløp Planlagt 25.01.2012 Vidar Hagerup Tegning av nytt forløp i EQS Planlagt 03.02.2012 Unni Arnestad Utarbeiding av ny dokumentasjon/prosedyrer Planlagt Start Forløpsansvarlig 06.02.2012 på hver avdeling Trinn 6 Testing nytt pasientforløp Planlagt 27.02.2012 Forløpsansvarlig på hver avdeling Risikovurdering Planlagt 27.02.2012 Torunn Olsen Trinn 7 Høring av nytt forløp Planlagt 05.03.2012 Vidar Hagerup Justering av forløp Planlagt 12.03.2012 Forløpsansvarlig/ Unni Arnestad Trinn 8 Implementering Planlagt 19.03.2012 Forløpsansvarlig på hver avdeling Måling etterlevelse nytt forløp Planlagt 23.04.2012 Vidar Hagerup Dato 05.11.2011 Signatur Signatur Astrid Eidsvik Adm Dir HMR Odd Veddeng Fagdirektør HMR

HELSETILSvnET I MØRE OG ROMSDAL Rapport fra tilsyn med behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, seksjon for ortopedi 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter tilsyn Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, seksjon for ortopedi i perioden 27.06.2011-13.09.2011. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Møre og Romsdal, og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag. Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder: ventetid fra innleggelse til operasjon legemiddelbruk behandling av delir (delirium) kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet. Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfulle journaler gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket

kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig. Ved påviste regelverksbrudd forutsetter Helsetilsynet i Møre og Romsdal derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6. Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd. 2. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven). Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven). Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 (journalforskriften). Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (forskrift om internkontroll). 3. Beskrivelse av virksomheten Helse Møre og Romsdal HF har ortopedisk kirurgi ved samtlige 4 sykehus i helseforetaket. Ved Kristiansund sjukehus er ortopedisk kirurgi lagt til Klinikk for kirurgi og akuttmedisin, seksjon for ortopedi. Det opplyses under tilsynet at avdelingen har 25 sengeplasser. Avdelingen mottar og behandler både elektive pasienter og "øyeblikkelig hjelp"-pasienter. Totalt opererte med diagnosekodene S72.0, S72.1 og S72.2 ved Kristiansund sjukehus i 2010 var 113. Av tilsendt dokumentasjon fremkommer at 7 av disse ventet lengre enn 24 timer på operasjon. 4. GjennomfØring av tilsynet Varsel om tilsyn ble utsendt 27.06.2011. Kontaktperson Vidar Hagerup, kvalitetssjef, Helse Møre og Romsdal HF. Journalgjennomgang 13.09.2011: Det ble gjennomgått 38 journaler til skrøpelige pasienter som var blitt operert for hoftebrudd - klassifisert i ASA klasse 3 eller 4 og som hadde fylt 80 år ved operasjonstidspunktet. Journalene som ble gjennomgått var fra tidsrommet 01.04.2010-31.07.2011. Sluttmøte/sluttsamtale ble gjennomført 13.09.2011 med følgende person(er): Enhetsleder sengepost Kari Gjengstø Avdelingssjef Hans Christian Ofstad Avdelingsoverlege Frank-David Øhrn Sykepleier Anne Stokke Sykepleier Myrthle Slettvåg Hoel Tilsynslaget bestod av: Revisjonsleder/seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold Ass. fylkeslege Cato Innerdal

5. Hva tilsynet har undersøkt 5.1 Ventetid fra innleggelse til operasjon Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i "Nasjonale faglige retningslinjer for forebygginog og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd". Kvalitetsindikatoren ma betraktes som en yttergrense slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. 5.2 Legemiddelbruk Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, rna ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlegeo/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles. 5.3 Behandling av delir Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig. 5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

6. Funn og oppfølging av funn 6.1 Vurdering av brudd på myndighetskrav i forhold til ventetid fra innleggelse til operasjon De fleste pasientene opereres innen 24 timer. Av de 38 journalene som ble gjennomgått, var 6 pasienter operert mellom 24 og 48 timer og en pasient operert etter 48 timer. I sistnevnte tilfelle var det dokumentert medisinsk årsak til ventetiden. På bakgrunn av de gjennomgåtte journalene finner Helsetilsynet at virksomheten ved Kristiansund sjukehus er i samsvar med myndighetskravene hva angår ventetid fra innleggelse til operasjon. 6.2 Vurdering av brudd på journalforskriften i forhold til dokumentasjon av legemiddelbruk, delir og ernæringsstatus 6.2.1 Legemiddelbruk Gjennomgående forelå informasjon om pasientens faste medikamenter i innkomstjournal. I tre epikriser var det manglende informasjon om hvilke medikamenter pasienten sto på ved utskrivningstidspunktet. Tilsynet avdekte at flere pasienter hadde hatt endringer i sin medisinering i løpet av innleggelsen (nye, seponeringer eller doseregulering). Bakgrunn for slike endringer var bare i liten grad beskrevet. Journalgjennomgangen viste at hovedtyngden av pasienter brukte mer enn fem legemidler. Det framkom likevel ingen informasjon om at risikomomenter ved polyfarmasi var vurdert. Behovsmedisiner under opphold var bare unntaksvis beskrevet i epikrise. 6.2.2 Behandling av delir I majoriteten av journalene fremgikk ingen journalnedtegnelser omkring delirproblematikk/-symptomatikk. Der det var journalført spørsmål om delir eller var beskrevet symptomer som kunne tilsi mulig delir, fremkom det ikke at dette ble fulgt opp videre. Det var ikke i noen epikriser beskrevet forhold som indikerte om pasienter var utskrevet med delir eller lignende problematikk. 6.2.3 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus Ingen av de 38 journalene som ble gjennomgått omtalte at det var gjennomført en kartlegging av ernæringssituasjonen. I en journal var det iverksatt individuelle tiltak for en pasient som hadde redusert matlyst som følge av halsbrann. I tre journaler var det iverksatt tiltak i form av ernæringsdrikk, men uten at det var dokumentert årsak/indikasjon. I epikriser fremkom det ikke beskrivelse av pasientens ernæringstilstand/- status. De beskrevne manglene er brudd på kravene i journalforskriften 8 og 9, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og 3-2. Påviste regelverksbrudd knyttet til mangler i journalføringen gir ikke alene et tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om helseforetakets praksis ved behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd er mangelfull. Manglene i journalføringen gjør imidlertid at Helsetilsynet i Møre

og Romsdal stiller spørsmål ved om sykehusets mangelfulle journalføring gjenspeiler den faktiske praksis på de undersøkte områdene, og følgelig om sykehusets behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd er faglig forsvarlig. 6.3 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på legemiddelbruk, behandling av delir og pasientenes ernæringsstatus i forbindelse med behandling av skrøpelige eldre med hoftebrudd? 6.3.3 Legemiddelbruk Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig medikament. Internasjonale og nasjonale studier viser at bruk av for mange medikamenter kan bety problemer med bivirkninger og interaksjoner mellom medikamenter. Ved gjennomgang av 38 journaler ble det funnet at pasienters legemiddelbruk var dokumentert i innkomstjournal. I fire epikriser manglet helt eller delvis dokumentasjon om pasientens legemiddelbruk. Journalgjennomgangen viste at hovedtyngden av pasienter brukte mer enn fem legemidler. Tilsynet avdekket at det ikke var dokumentert noen gjennomgang av pasientens legemiddelbruk, eller vurdering av risikoen forbundet med eventuell polyfarmasi. 6.3.4 Behandling av delir Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd. Forekomsten av delir fremstilles noe forskjellig i de ulike studiene. En norsk studie fra Diakonhjemmet i Oslo påviste delir hos halvparten av hoftebruddpasienter over 65 år i løpet av fem dager etter inngrepet. Delir kan oppstå både før, under og etter operasjon ved hoftebrudd, og kan fa alvorlige konsekvenser hvis det ikke blir diagnostisert og behandlet. Ved gjennomgang av 38 journaler ble det ikke funnet dokumentasjon på observasjoner, utredning eller tiltak/behandling av delir. Der det var journalført spørsmål om delir eller var beskrevet symptomer som kunne tilsi mulig delir, ble dette ikke fulgt opp videre. 6.3.5 Vurdering av ernæringsstatus Studier har vist at underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet. Sykdom er i Norge den viktigste årsaken til underernæring, men manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og -behov er en betydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under et sykehusopphold.