3. tertialrapport overordna risikostyring av strategiske mål i Helse Bergen

1 3. tertialrapport overordna risikostyring av strategiske mål i Helse Bergen Oppsummering måloppnåing 2016 Bakgrunn Styresak 116/15 Helse Vest RHF Felles risikostyringsmål 2016 Styresak 07/16 O Helse Bergen Overordna risikostyring i Helse Bergen for 2016 Styresak 58/16 1. tertialrapport overordna risikostyring 2016 Styresak 85/16 2. tertialrapport overordna risikovurdering 2016

2 Fakta Helseføretaka skal årleg gjennomføre risikovurdering av minimum 4 overordna styringsmål som skal følgjast særskilt opp gjennom året. Helse Vest RHF vil årleg definere minimum to av desse måla, som skal vere felles for sjukehusføretaka i regionen. Føretaka må sjølve definere minst to eigne verksemdsspesifikke styringsmål (Reviderte Retningslinjer for risikostyring, styresak 134/13 B). Felles styringsmål og delmål i 2016 for Helse Vest var: Styringsmål 1: Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2018. Delmål 1: Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2018 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Delmål 2: Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Delmål 3: Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket (lokalt delmål for Helse Bergen). Styringsmål 2: Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1: Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). Delmål 2: Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Delmål 3: Tiltak i programmet Alle møter er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Styringsmål 3: HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1: HMS-strategi for føretaksgruppa Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. Delmål 2: Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. Delmål 3: Talet på tilsetteskadar er redusert. Helse Bergen har valt følgjande verksemdsspesifikke styringsmål med tilhøyrande delmål: Hovudmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. Delmål Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjeld prosess og/el. resultat. Hovudmål 5 Pasientar og pårørande skal alltid oppleve å bli møtt med respekt, tryggleik og kvalitet, som er Helse Bergen sine verdiar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. Delmål Leveransane i Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket.

3 Gjennomføring Føretakssekretariatet og Forskings- og utviklingsavdelinga har hatt ansvar for å understøtte gjennomføringa av risikovurderingane gjennom året. I tråd med retningslinjene til Helse Vest er det gjennomført tertialvis rapportering. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, bestemmer føresetnader (kritiske suksessfaktorar/risikoelement) som må vere til stades for å oppnå delmåla, for så å risikovurdere dei. Ved 1. tertialrapporteringa blei nokre av dei kritiske suksessfaktorane vurdert til å vere høgrisikoområde. Vurderinga ved 2. tertial viste at tiltaka medverka til redusert risiko, og ingen av dei kritiske suksessfaktorane/risikoelementa blei vurdert som høgrisiko-område. Nokre av suksessfaktorane ber preg av å vere langsiktig arbeid og er gjerne ikkje løyst i inneverande år. Desse suksessfaktorane blir normalt vurdert til å liggje innafor gult risikoområde då ein må akseptere noko uvisse knytt til måloppnåing. I tråd med Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest gjev denne rapporteringa ei kort evaluering av måloppnåing for styringsmåla med tilhøyrande delmål. Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan utgangen av 2018. Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2018 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. 2. Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. 3. Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket (lokalt delmål for Helse Bergen). Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 A. Resultata frå innsatsområda synleggjerast i verksemdrapporten (trygg kirurgi/trygg pleie/legemiddelsamstemming) B. Resultata frå innsatsområda er tema i nivå 2-3 leiarmøte C. Resultata frå innsatsområda følgjast opp av einingane Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 D. Tiltaka i dei nye innsatsområda blir publiserte og gjort kjende E. Tverrfagleg operasjonalisering av tiltaka F. Teknisk løysing for elektroniske rapportar for dei nye innsatsområda er på plass Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 G. Alle einingar skal arbeide med minimum 2 innsatsområde i 2016 H. Einingane har sett konkrete mål for dei valde innsatsområda I. Smittevernpersonell for seksjon for pasientsikkeheit er tilgjengelege for og legg til rette for einingane J. Jamleg rapportering til føretaksleiinga Tiltakspakke styringsmål 1 Det blir vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 1, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerheit og kvalitet Tiltak delmål 1 1. Oppfølging, rettleiing og undervisning til dei Pasientsikkerheitskoordinator kliniske einingane. Nokre store einingar vil få ekstra oppfølging. 2. Indikatorutvikling på legemiddelsamstemming, Pasientsikkerheitskoordinator deltek i samarbeid slag og risikovurdering sjølvmord. med det regionale sekretariatet for programmet 3. Styrke samarbeidet mellom FoU-avdelinga, fagdirektør 1 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF

4 rapportsekretariatet og pasientsikkerheitskoordinator. 4. Forslag til utviding av verksemdsrapportane med fleire data som viser kvalitet i tenestene, til dømes er det nokre indikatorar frå pasientsikkerheitsprogrammet som ikkje er med i verksemdrapportane i dag. FoU-avdelinga, fagdirektør Tiltak delmål 2 5. Følgje opp kommunikasjonsplan Pasientsikkerheitskoordinator Kontinuerleg kommunikasjon mellom pasientsikkerheitskoordinator og nivå 2- leiinga Jamn publisering av nyheiter 6. Kompetanseheving på bruk av skjema i DIPS Pasientsikkerheitskoordinator følgjer opp Sak til superbrukarforum DIPS Undervisning av aktuelt personell Gjere tilgjengeleg undervisningsmateriell Utvikle brukarmanualar for bruk av skjema i DIPS 7. Indikatorutvikling (ref. tiltak 2) Pasientsikkerheitskoordinator deltek i samarbeid med det regionale sekretariatet for programmet Tiltak delmål 3 8. Smittevernpersonell følgjer opp, gir råd og tilgjengeleggjer data til dei kliniske einingane 9. Nivå 2/3-leiinga må aktivt bruke dei data som er tilgjengelege 10. Etablere rutinar for rapportering og oppfølging av handlingsplan for smittefritt Seksjon for pasientsikkerheit smittevernkoordinerande lege Nivå 2-einingane Seksjon for pasientsikkerheit/smittevernkoordinerande lege Fagdirektør (ref. tiltak 4) Status ved årsslutt styringsmål 1- evaluering av måloppnåing for delmåla Program for pasienttryggleik er tema i alle tverrgåande nivå 2-3 møte. Det blir rapportert månadleg på fem av dei nasjonale innsatsområda. Resultata frå innsatsområda blir følgde opp av einingane. Det er ei positiv utvikling på dei innsatsområda som føretaket blir målt på, bortsett frå innsatsområdet slag. Nokre store einingar får fortsatt ekstra oppfølging. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2018 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av verksemda. Delmål 1 er oppnådd. Teknisk løysing for elektroniske rapportar er på plass for sjølvmordsvurdering innan psykiatri, men er fortsatt under arbeid for indikatorane innafor rus. Det faglege innhaldet i sjekklista for førebygging av sjølvmord er under diskusjon i fagmiljøet regionalt. For dei fleste innsatsområda ser ein ei positiv utvikling på bruk av verktøya i tiltakspakkane som kan tyde på større grad av implementering. Delmål 2 er delvis oppnådd. Det er utfordringar knytt til både gjennomføring og dokumentasjon av trygg pleie. Noko har samanheng med registreringsverktøyet, samtidig er det uvisse om årsakene til lågare registrering. Det er knytt utfordring til å halde registreringsaktiviteten oppe i helgene. Det arbeidast for å møte desse utfordringane i 2017. Ein ser ein nedgang i registreringar mot slutten av året. Delmål 2 er delvis oppnådd. Handlingsplan for smittefritt skal vere bidrag til smitteførebygging i føretaket, og det blir vurdert at einingane gjer ein god innsats i arbeidet med å følgje opp planen. På grunn av streiken hausten 2016 blei enkelte oppgåver i handlingsplanen forseinka, blant anna utsending av ny spørjeundersøking for evaluering av måloppnåing som gjekk ut i desember 2016. Det er derfor for tidleg å evaluere måloppnåing ved rapporteringstidspunkt. Kommunikasjonsplanen blir følgt opp systematisk. Siste resultat frå prevalensregistreringa er 4,1, og ligg fortsatt under nasjonale mål. Det blir arbeidd med å etablere rutinar for rapportering og oppfølging av handlingsplan for smittefritt i tråd med planen. Delmål 3 er tildels nådd men dette er eit langsiktig arbeid der målet er varig forbetring.

5 Styringsmål 2 Ventetider for diagnostikk og behandling i Helse Vest skal reduserast. Delmål 1. Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp er implementert (ref. m.a. pakkeforløp kreft). 2. Arbeid om variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. 3. Tiltak i programmet Alle møter er implementert, inkludert god planlegging og utnytting av operasjonsstovene. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 A. Forløpsbeskrivingar og faglege retningslinjer er gjort kjent for medarbeidarar, pasientar, pårørande og samarbeidspartnarar B. Rollebeskriving for forløpskoordinator og medisinsk-fagleg ansvarleg er gjort kjent og blir etterfølgt C. Måltala for prosess og resultat for dei enkelte standardiserte pasientforløpa blir aktivt følgt opp D. Standardiserte pasientforløp skal vere i samsvar med nasjonale, faglege retningslinjer Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 E. Tilgjengeleg oversikt over uønskt variasjon F. Uønskt variasjon blir regelmessig tatt opp på leiarmøte G. Kunnskap om uønskt variasjon blir brukt i utveljing og utvikling av standardiserte pasientforløp Kritiske suksessfaktorar for delmål 3 H. Klar plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak i dei ulike einingane I. Styringsrapportar med nøkkeltal knytt til Alle møter og operasjonskapasitet er oppdaterte til ei kvar tid i føretaket J. Simuleringsmodell knytt til tildeling av timar er tatt i bruk K. Kvar einskild eining i samarbeid med KSK, bruker styringsrapporter til betre planlegging og monitorering av kirurgisk kapasitet L. Kontinuerlege samarbeidsmøte mellom KSK og kvar einskild operative eining med tanke på forbetring av kapasitetsutnytting Tiltakspakke styringsmål 2 Det blir vist til punkt 3.1 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 2, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.2 om standardiserte pasientforløp. Tiltak delmål 1 1. Pasientforløp skal gjerast kjende i ny Fagdirektør/kommunikasjonsdirektør informasjonsmal på nettsidene frå hausten av 2. Pasientforløp skal dokumenterast med Nivå 2/3-einingane nokolunde likelydande malar i EK 3. Pasientforløp skal monitorerast Seksjon for helsetenesteutvikling fasiliterer Nivå 2/3-einingane gjennomfører Tiltak delmål 2 4. Vidareutvikle oversikta over uønskt variasjon Seksjon for helsetenesteutvikling Tiltak delmål 3 5. Revisjon av plan for innføring og oppfølging av Seksjon for helsetenesteutvikling Alle møter 6. Auka bruk av simuleringsmodell Nivå 2/3-einingane Status ved årsslutt styringsmål 2 - evaluering av måloppnåing for delmåla 2 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF

6 Ventetidene for diagnostikk og behandling i Helse Bergen er redusert over tid. Per november 2016 er ventetidene for alle sektorar innanfor dei regionale og nasjonale krava til ventetider, jamfør figuren under: Delmål 1 Faglege retningslinjer og til dømes beskrivingar av pakkeforløp for kreft er fortløpande gjort kjende for medarbeidarar, pasientar, pårørande og samarbeidspartnarar. Ikkje minst er nye nettsider med pasientinformasjon publisert, og det blir arbeidd kontinuerleg med å leggje ut informasjon på dei. Det er variasjon i korleis pasientforløpa er beskrivne og kor dei er dokumentert i føretaket. Det er likevel betring på området, sidan ein i haust har fått på plass ein mal for korleis standardiserte pasientforløp i Helse Bergen skal modellerast og visast i Elektronisk kvalitetshandbok (EK) og på nettsidene til føretaket. Vidare er det sett i gang ei satsing på standardiserte pasientforløp, jamfør mål 4 under. Rollebeskriving for forløpskoordinatorar og medisinsk-faglege ansvarlege er gjort kjent i føretaket, og blir følgt. Det er likevel rom for forbetring knytt til leiing av enkelte forløp. Pakkeforløpa blir følgde opp regelmessig på overordna nivå - mellom anna på nivå 2/3-møta. I tillegg har det vore gjennomført eigne lokale møte og regionale konferansar for forløpskoordinatorane for pakkeforløpa. Det er utvikla ein eigen webrapport for å følgje opp dei ulike tiltakspunkta i pakkeforløpa. I tillegg er ny registreringsløysing i DIPS Arena pilotert og innført. Dette gjer registrering og oppfølging i DIPS lettare. Det er og sett i gang eit arbeid med å monitorere dei andre standardiserte pasientforløpa når det gjeld både resultat- og prosessmål. På nyåret vil føretaket og teste ut eit nytt monitoreringssystem for pasientforløp. Systemet esp er utarbeidd i Helse Midt, og føretaket har ein god dialog med dei om testing og ev. innføring av dette systemet. Alle standardiserte pasientforløp skal basere seg på nasjonale faglege retningslinjer. I føretaket sin nyleg reviderte metodikk/rammeverk for standardiserte pasientforløp er dette kravet ytterlegare skjerpa inn. Rammeverket er rettleiande for det pågåande arbeidet (satsinga) med å utvikle, innføre og følgje opp standardiserte pasientforløp, korleis ein skal beskrive og måle dei. Det er og utarbeidd ei sjekkliste for slikt arbeid. Dette arbeidet blir og sett i samanheng med forbetring av innhald og bruk av føretaket sitt styringssystem (Elektronisk kvalitetshandbok). Ved utgangen av året er det starta opp arbeid med om lag 15 pasientforløp i føretaket. Dette er ein god start, men det står att mykje arbeid før standardiserte pasientforløp er fullt integrert i verksemda. Delmål 2 Arbeid med variasjon i mellom anna ventetid og kvalitet, der målet er å lære av dei einingane som gjer det best i landet, er starta opp. Helse Bergen har mellom anna fått besøk og vore på besøk hos St. Olav sjukehus for å lære av deira erfaring med standardiserte pasientforløp, sidan dei kanskje er det sjukehuset som er komen lengst med slikt arbeid i Noreg. Dette har mellom anna resultert i at datasystemet esp, som er utvikla av Helse Midt og visualiserer mål for prosess og resultat for ulike forløp, vil bli testa ut i Helse Bergen på nyåret.

7 Uønskt variasjon i nøkkeltal som til dømes ventetider, vurderingstid for tilvisingar, tildeling av timar, fristbrot med meir er lett tilgjengeleg i ulike webrapportar. Ein ny lokal samlerapport på web er og utarbeidd i 2016, og fokuserer på operative nøkkeltal kor ein kan førebyggje eit fristbrot eller liknande. Nøkkeltala blir gjennomgått i alle nivå 2 og 3-møta. Kunnskapen kring uønskt variasjon blir brukt i utveljing og utvikling av standardiserte pasientforløp. Døme på dette er mellom anna pågåande arbeid med forløp for sepsis, hjerneslag og djup venetrombose, men og utviklingsarbeid knytt til pakkeforløp for kreft. Delmål 2 er oppnådd. Delmål 3 Tiltak i programmet Alle møter er implementert. Ein har lege litt bak opphaveleg plan når det gjeld prosjekta avansert oppgåveplanlegging og gevinstrealisering i programmet Alle møter, men planane er reviderte og innsatsen auka på desse områda hausten 2016. Styringsrapportar med nøkkeltal knytt til både Alle møter, men og operasjonskapasitet er oppdatert kvar månad i føretaket. Rapportane blir brukt til betre planlegging og monitorering, og ein har ei relativt god måloppnåing. Det er og initiert og sett i verk ytterlegare arbeid med forbetring av desse rapportane. Simuleringsmodellen knytt til tildeling av timar er tatt i bruk, men kan nyttast meir i føretaket. Det er sett i verk tiltak for å betre dei preoperative førebuingane av operasjonspasientar på dei fleste operative einingar gjennom mellom anna bruk av preoperative poliklinikkar. Kirurgisk serviceklinikk (KSK) og dei opererande klinikkane har eit tett samarbeid om dette. For meir informasjon kan ein sjå på styresak 66-16 Oppfølging av tertialrapport på nasjonale kvalitetsindikatorar pr. 3. tertial 2015. Samarbeidsmøte mellom seksjonane i KSK og brukarklinikkane blir gjennomførte kontinuerleg og det blir rapportert at dei fungerer etter hensikta. Styringsmål 3 HMS er ein sjølvsagt del av arbeidsdagen. Delmål 1. HMS-strategi for føretaksgruppa i Helse Vest er forankra og kjend for alle leiarar og medarbeidarar, og tiltak for å førebygge vald og truslar mot tilsette er sett i verk. 2. Det blir lagt til rette for og utvikla ein god meldekultur der meldesystem for tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette er kjent for alle leiarar og medarbeidarar. 3.Talet på tilsetteskadar er redusert. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 A. HMS-strategi for føretaksgruppa i HV blir integrert i HUS sitt HMS-arbeid B. Medarbeidarar og leiarar er kjende med HMS-strategien for føretaksgruppa i HV C. Eksisterande tiltak innafor førebygging og handtering av vald og truslar blir vidareført D. Vidareutvikle og implementere systematisk førebygging av vald og truslar særskilt innan somatikk Kritiske suksessfaktorar for delmål 2 og 3 E. Det er openheit i føretaket om å melde uønskte hendingar F. Medarbeidarar og leiarar er kjende med metodikk og system G. Medarbeidarar og leiarar er trygge på kva som skal meldast som uønskte hendingar inkludert vald og truslar mot tilsette og tilsetteskadar H. Tilsetteskadar og uønskte hendingar, vald og truslar mot tilsette blir nytta til læring i føretaket Delmål 2 er ein føresetnad for delmål 3 og i prosessen med risikovurderinga ser ein at tiltaka også vil gjelde for begge delmåla. Ut frå dette har ein difor nedanfor slått saman dei kritiske suksessfaktorane for delmål 2 og 3. Ein viktig faktor som ein må nemne er at dersom delmål 2 blir innfridd kan ein og forvente ei auke i meldte tilsetteskadar. Dette betyr ikkje at ein i realiteten har fleire skadar men at ein oppnår ei auka merksemd rundt temaet. Ein viktig effekt av ei auke i meldingar er å bruke læringa frå hendingane og dermed førebygge at liknande hendingar gjentek seg.

8 Tiltakspakke for styringsmål 3 Det blir vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 3, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om Pasientsikkerheit og kvalitet Tiltak delmål 1 Etablere ein kommunikasjonsplan for å gjere ny HMS-strategi kjent Revisjon av styrande dokument for å tilpasse til ny HMS-strategi Etablere system for opplæring og vedlikehald av kompetanse innan førebygging av vald og truslar om vald Vidareføring av prosjekt HMS-senteret HMS-senteret HMS-senteret HMS-senteret/FoU Tiltak delmål 2 og 3 Etablere plan for læring på tvers FoU-avdelinga skal følgje opp internrevisjonsrapporten Helse Vest Indikatorutvikling meldekultur og kvalitet på sakshandsaming Revisjon av styrande dokument og definisjon av grenser og akseptnivå for hendingar knytt til tilsettskade, vald og truslar om vald Auke merksemda mot og rapporteringa av uønskte hendingar knytt til vald og truslar om vald særskilt i somatikken Evaluere effekt av innføring av nytt utstyr med tanke på stikkskadar PO/FoU FoU FoU/PO HMS-senteret Nivå 2/3 HMS-senteret Status ved årsslutt styringsmål 3 - evaluering av måloppnåing for delmåla Arbeidet med å integrere HMS-strategi for føretaksgruppa i regionen med Helse Bergen sitt HMS-arbeid er starta. Gap-analyse er gjennomført. Sak om mål, indikatorar og tiltak er framlagd for Føretaket sitt arbeidsmiljøutval. På grunn av streiken har det vore nokre forseinkingar med forankringsprosessen. Dei nye HMS-måla er ved rapporteringstidspunktet ikkje godt nok kjende for medarbeidarar og leiarar. Nye mål blir formidla i undervisning, blant anna HMS-leiarkurs og verneombodskurs. Eit anna tiltak for å sjekke implementering av nye HMS-mål i verksemda er interne systemrevisjonar. Arbeidet med å vidareutvikle og implementere systematisk førebygging av vald og truslar, særskilt innan somatikk er ikkje ferdigstilt og vil fortsetje i 2017. Utviklingsarbeidet som er gjennomførd i føretaket understøttar revidert forskrift om arbeidsmiljø gjeldande frå 1.1.2017. Nye krav i fleire forskrifter 4 inneber større detaljeringsgrad for verksemda når det gjeld førebygging av vald og truslar om vald. HMS-senteret arbeider med dette, blant anna er kartleggingslister i forhold til vold og truslar om vold revidert nyleg. Delmål 1 er delvis oppnådd. Detaljert handlingsplan for oppfølging av internrevisjonsrapporten frå Helse Vest blei lagd frem for Føretaksleiinga i desember 2016. Utviklingsarbeid er i gang når det gjeld indikatorutvikling på meldekultur og tiltak for læring på tvers, sjå og styresak 100/16 O 5. Nye tiltak vil bli sette i verk frå 2017 for å samordne internkontrollverksemda på tvers av faggrenser, til dømes HMS, ytre miljø og pasienttryggleik. Det er gjennomførd evaluering av effekt av innføring av nytt utstyr som førebyggjer stikkskadar. 3 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF 4 Forskrift om endring i forskrift om utførelse av arbeid, bruk av arbeidsutstyr og tilhørende tekniske krav Forskrift om endring i forskrift om utforming og innretning av arbeidsplasser og arbeidslokaler Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning 5 Styresak 100/16 O Handlingsprogram for leiing og kvalitetsforbetring 2017-2018

9 Hovudoppsummeringa er at føretaket har ein auke i melding av stikkskadar. Vurderinga er at dette er ikkje ei reell auke i skadar, men at eit auka fokus på risikoområdet gjev auka meldeaktivitet. Delmål 2 og 3 er delvis oppnådd. Det vil vere eit utviklingarbeid i 2017 på desse områda. Styringsmål 4 Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer. Delmål: Utarbeide og innføre standardiserte pasientforløp for pasientgrupper med stor variasjon når det gjeld prosess og/el. resultat Kritiske suksessfaktorar for delmålet A. Tilgjengeleg oversikt over uønskt variasjon (jf. KSF for delmål 2 styringsmål 2) B. Rollebeskriving for forløpseigar og forløpsleiar (medisinsk-fagleg ansvarleg) er gjort kjent og blir etterfølgt (jf. KSF for delmål 1- styringsmål 2) C. Kvar tilvising (pasient) som inngår i eit standardisert pasientforløp, blir merkt på ein slik måte at ein kan monitorere dei ulike forløpa når det gjelder prosess og sluttresultat. D. Det finst eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i EK (Elektronisk Kvalitetshandbok) Tiltakspakke for styringsmål 4 Det blir vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 6, og avdelingsvise styringsdokument punkt 2.1 om standardiserte pasientforløp Tiltak delmål 1 Standardiserte forløp skal ha ein ansvarlig forløpseigar, -leiar og eventuelt gruppe, som sikrar vidare oppfølging og utvikling av forløpa Standardiserte forløp skal dokumenterast i EK og gjerast kjende gjennom nettsidene til Helse Bergen Det må etablerast eit rettleiande standardoppsett for beskriving av pasientforløp i EK Monitorering av alle standardiserte pasientforløp med eigne prosess og resultatmål Nivå 2/3-einingane Nivå 2/3-einingane Seksjon for helsetenesteutvikling/ Fagdirektør Seksjon for helsetenesteutvikling fasiliterar, Nivå 2/3-einingane gjennomfører Status ved årsslutt styringsmål 4 - evaluering av måloppnåing for delmålet Det er etablert standardiserte pasientforløp i samsvar med nasjonale retningslinjer i Helse Bergen. Døme på dette er mellom anna pakkeforløp for kreft, men og andre forløp. Som nemnt under styringsmål 2 skal alle standardiserte pasientforløp basere seg på nasjonale faglege retningslinjer, og dette kravet er nyleg skjerpa inn i reviderte metodikk/rammeverk for standardiserte pasientforløp. I 2016 er det initiert ei satsing på standardiserte pasientforløp i føretaket. Dette har resultert i at det er starta opp arbeid med om lag 15 pasientforløp. Åtte av desse forløpa er prioritert av føretaksleiinga og er knytt til akuttforløp for sepsis, mistanke om djup vene trombose (blodpropp), hjerneslag og magesmerter. I tillegg er forløp for pasientar med både rus og psykiatrisk liding (ROP), og dessutan forløp for hjerneskade, forløp for spinale skadar og forløp for traumar prioritert som følge av regional plan for habilitering og rehabilitering. Arbeidet med desse forløpa vil fortsette i 2017, samstundes som ein og vil starte opp arbeidet med fleire forløp. Det blir elles vist til status beskrive under styringsmål 2 då dette er gjeldande også for styringsmål 4. Det blir arbeidd med å monitorere ulike standardiserte pasientforløp på ein god måte jamfør arbeidet med å teste ut esp. Ein er ikkje i hamn med å finne ei god løysing for korleis ein kan merke tilvisingane for dei ulike forløpa, men det blir fortsatt arbeidd med saka. Mellom anna blir det arbeidd aktivt med å sjå på korleis ein kan registrere inn og hente ut viktige forløpsdata i Meona. 6 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF

10 Etablering av rettleiande standardoppsett for beskriving/prosessmodellering av pasientforløp er på plass, og arbeidet med å ta dette i bruk inngår og i prosjektet knytt til styringssystem og beste praksis. Styringsmål 5 Pasientar og pårørande skal alltid oppleve våre verdiar respekt, tryggleik og kvalitet i møte med våre medarbeidarar. Dei same verdiane skal prege samhandlinga mellom tilsette i føretaket. Delmål: Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket Kritiske suksessfaktorar for delmålet A. Forankring i leiinga B. Kommunikasjonsplanen blir følgt C. Kontinuitet i kjerneteamet og i instruktørteamet/tilstrekkelige ressursar tilgjengeleg/tverrfaglege team, særskilt klinisk kommunikasjon D. Kursmodul og verktøykasse er tilgjengeleg E. Formulere strategi for ivaretaking av innsatsområde etter programslutt Tiltakspakke for styringsmål 5 Det blir vist til punkt 3.3 i Styringsdokumentet 2016 Helse Bergen HF 7, og avdelingsvise styringsdokument punkt 3, Andre viktige område for styring og oppfølging i 2016 Tiltak delmål 1 1. Følgje opp kommunikasjonsstrategi Programleiar 2. Vidareutvikle verktøykasse Programleiar 3. Utarbeide strategi for ivaretakelse av programmet Programleiar/programeigar 4. Styrke organiseringa av instruktørteamet i klinisk kommunikasjon Programleiar/prosjektleiar Status ved årsslutt styringsmål 5 evaluering av måloppnåing for delmålet Programmet er godt forankra i leiinga. Kommunikasjonsplan er følgt opp. Det har vore fleire nyheiter sidan førre rapportering. Fleire einingar tar kontakt med tanke på å få presentert Etikk- og kommunikasjonsprogrammet på fagdagar og temadagar, og melder seg på kurs frå programmet. Innsatsområdet Klinisk kommunikasjon er no i drift. Instruktørkorpset har fortsatt behov for fleire legar. Det etablerast ein plan for bidrag frå kvar nivå 2-leiing. Kursa som er planlagt for 2017 er fastlagt og allereie fullbooka. For dei andre innsatsområda har det vore god framdrift i tråd med planen. Nettside med verktøykasse for leiarar til bruk i arbeidet med å implementere Etikk- og kommunikasjonsprogrammet er på plass. Ei samla oversikt på intranett over dei ulike tilboda i programmet er tilgjengeleg. Eigen kommunikasjonsplan for verktøykassa er utarbeidd. Etikk- og kommunikasjonsprogrammet vil fortsetje som eit program også i 2017 då leiinga vurderer ei vidareføring av satsinga og ein treng lengre tid på implementeringa av enkelte av prosjekta. Delmålet er difor delvis oppnådd. 7 Styringsdokument 2016 Helse Bergen HF