Gol kommune 3550 Gol Telefon: 32 02 90 00 Telefaks: 32 02 90 10 E-post: postmottak@gol.kommune.no Hjemmeside: http://www.gol.kommune.no Sanitærabonnement - søknad/melding om endring Søknaden/meldingen gjelder Søknaden gjelder o Søknad om nytt abonnement til offentlig vann- /avløpsanlegg o Melding om tiltak i bestående sanitæranlegg Abonnement til o offentlig vannforsyning o offentlig avløpsanlegg Søknad o Søknaden er vedlegg til byggesøknad Meldingen gjelder bestående sanitæranlegg i bolig-/fritidseiendom eller enkle installasjoner innenfor en bruksenhet eller branncelle. Melding om o Reparasjon o Endring o Supplerende tiltak Eiendom Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Abonnementet omfatter Bygningens art: o Boligbygg o Fritidsbolig o Forretnings-/kontorbygg o Industrilokaler o Landbrukseiendom o Annen bygning Hva slags? Bruksareal (BRA) m2 Type installasjon/ledning: o Vann - innvendig o Vann - utvendig o Spillvann - innvendig o Spillvann - utvendig o Overvann - innvendig o Overvann - utvendig o Annet Beskriv Side 1 av 5
Vannforsyning Utstyr som skal monteres: o Reduksjonsventil o Trykkforsterkningspumpe o Sil/filteranlegg o Sprinkleranlegg o Vannmåler o Vannmålerkonsoll o Tilbakestrømningssikring o Annet utstyr Annet utstyr Tilbakestrømningssikring, kategori o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 Ønsket vannmengde/trykk (maks) Avløp - spillvann Avløp - overvann Overvann føres til: o Kommunalt nett o Terreng Kommunalt nett o Uten fordrøyning o Med fordrøyning Beskriv Avløp - fellesledning Avløpskomponenter Angi avløpskomponenter: Side 2 av 5
o Vannklosett o Slamavskiller monteres o Slamavskiller kobles ut o Minirenseanlegg o Overvannskum o Drenskum o Stakekum o Oljeutskiller o Fettutskiller o Pumpekum o Tilbakeslagsventil o Andre komponenter Slamavskiller - volum i m3 Minirenseanlegg - volum i m3 Minirenseanlegg - Anleggstype Oljeutskiller - volum i m3 Fettutskiller - volum i m3 Pumpekum - volum i m3 Pumpekum - Beskriv Andre komponenter - Beskriv Tinglyste erklæringer/avtaler Berører vann- /avløpsledning andres eiendom? Foreligger tinglyst rettighet? Har eiendommen felles vann- /avløpsledning med andre eiendommer? Foreligger tinglyst rettighet? Vedlegg Følgende vedlegges hvis aktuelt: Situasjonsplan som viser stoppeventil, tilkoplingssted, stoppekranskilt, kummer osv. nøyaktig målsatt, herunder mot tilbakeslagsfare i hovedledning. Rørdimensjoner skal påføres, også for private fellesledninger. Tinglyste erklæringer/avtaler Ledningskart/skisse og hydraulisk beregning ved sprinkleranlegg Spesifikasjon til overvann som føres til kommunalt nett med eller uten fordrøyning Spesifikasjon for olje-/fettutskiller Side 3 av 5
Tilleggsopplysninger Tilleggsopplysninger Tiltakshaver Tiltakshaver er Side 4 av 5
o Enkeltperson o Foretak/lag/sameie Etternavn Fornavn Org.nr. Tiltakshaver Kontaktperson E-postadresse Telefon Ansvarlig søker Erklæring o Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lov, forskrift og reglement. Org.nr. Ansvarlig foretak Kontaktperson E-postadresse Telefon rørlegger ansvarlig søker hjemmels-/tiltakshaver Side 5 av 5