Den menneskelige faktor som ulykkesårsak Stein Tronstad, NKF
«skrekkhistorie» Blåmannen, en novemberdag
Den menneskelige faktor * Her: undersøke hvordan menneskelige faktorer utløser ulykker * Jørgen: undersøke faktorene
«Tur etter evne»? Kunnskap og kjennskap Vurdere egne evner, form, øvelse, utstyr, vær Moderat utfordring Planlegging Mening i kulturbygging: Ta ansvaret selv, vær rustet for det som måtte komme Mindre mening som individuell rettesnor: Bygger på en hypotese om at erfaring gjør trygg (..??)
Over evne - eller? Selvrapporterte årsaksfaktorer N = 870, halsbrekkende
Årsaksfaktorer Antall hendelser pr årsaksfaktor..de fleste «menneskelige»
«Menneskelig svikt» Laps, forglemmelse, feilhandling Mestringsfeil, reaksjonsfeil Samhandlingssvikt Bedømmelsesfeil, vurderingssvikt Beslutningsfeil, planleggingssvikt «Menneskelig faktor» =? Ikke én faktor, men bredt spekter Jf Jørgen, psykolog
Alle årsakers mor Ytre person Ytre hendelse Sikringspunkter Utstyr, utstyrsbruk Prosedyrer Vurdering Øvelse Oppmerksomhet Kunnskap Tok sjanse Kommunikasjon Sliten, utpsyket Stress Forstyrret 0 100 200 300 400 500 2998 : 870 = 3,4
«Utstyr» Bruk, mestringssvikt Bruk, feilhandling Utilstrekkelig utstyr Bruk, kunnskapssvikt Svikt klatretak Svikt bolt Bruk, slitasje Svikt karabiner Svikt fastslynge Svikt stegjern Svikt tau 0 35 70 Sum = 292 105 140
Ytre hendelse Steinsprang, selvutløst Issprang, selvutløst Snøskred selvutløst Steinsprang, spontant Værhendelse Steinsprang, utløst av andre Klatretak (inne) løsnet/knakk Snøskred, spontant Issprang, spontant Flomvann Skjult issvull Annet 0 10 20 30 40 50 Sum = 96
Øvelse Taubremsen: motoriske ferdigheter, innøving, automatisering, reaksjonsevne 0,5-1 år Steinsprang: Bevegelsessikkerhet, blikk for fjellkvaliteten 2 år Sikringer: Praktisk håndverk, situasjonsvurdering, ro og kontroll 4+ år
Kunnskap Utstyrsbruk, metoder, fysikk (feilbruk sikringsbrems, knutevalg, slakk i tauet, høy innhekting) Omgivelser: Ervervet kunnskap; erfaring med forholdene, evt. 21030613, id 2581 (Blåfjell, «passive sikringer»)
«Svikt ved vurdering» Ytre person Ytre hendelse Sikringspunkter Utstyr, utstyrsbruk Prosedyrer Vurdering Øvelse Oppmerksomhet Kunnskap Tok sjanse Kommunikasjon Sliten, utpsyket Stress Forstyrret 0 100 200 300 400 500 «Svikt eller problemer ved vurdering av forhold eller situasjon»
«Svikt ved vurdering» Bedømmelse, fjell/is/snø Bedømmelse, risiko v/fall Bedømmelse, sikring Bedømmelse, situasjon Bedømmelse, egenferdighet Vurdering, løsningsvalg Vurdering, handling Situasjonsbevissthet Beslutningsfeil Planleggingsfeil Samhandlingsfeil Laps Reaksjonsfeil 0 20 40 60 80 Sum = 414 Bedømmelsesfeil = oversett problem (bedømme = anse en situasjon) - fjell/is (1) - risiko ved fall (3) - sikring (6) - situasjon (7) - egenferdighet (8) Vurderingsfeil = oversett konsekvens av løsning (vurdere = forutse) - konsekvens av løsningsvalg (2) - konsekvens av handling (5) Situasjonsbevissthet (4) Beslutningsfeil = feil løsning på erkjent problem Planleggingsfeil = for optimistisk; tilgjengelig info ikke brukt
Bedømmelsesfeil Foto: Lee Harrison Climbing Bedømmelse fjell/is/snø (1) Skogshorn, «Overraskelsen», nest siste tl, oktober 2011: Brist i ribbein, forslått. Klatrer mistet håndfestet da dårlig fjell løsnet/smuldret opp, og falt bakover og ut i pendel. Traff hyller etter 6-7 m fall før tauet stoppet fallet etter 12-15 m. Alle sikringer holdt. Årsaksbeskrivelse: Tørst og lei av rutas manglende kvaliteter og turens lengde mister klatrer fokus og gjør en dårlig vurdering og beveger seg inn i dårlig sikret travers med dårlig fjell istede for å klatre ned 5-7 meter som føreren indikerer. (Foto: Lee Harrison Climbing)
Bedømme 3-4 m 5-6 m Oversett problem (Julsundet 26.7.2006).. toppsikring i hodehøyde, måtte trekke seg da den var i knehøyde for hvil i kamkilen - risiko ved fall (nr 2) - sikring (nr 3)
Bedømme Oversett problem (Julsundet 26.7.2006) - risiko ved fall - sikring
Bedømme Oversett problem (Julsundet 26.7.2006) - risiko ved fall - sikring -
Bedømme Oversett problem (Julsundet 26.7.2006) Opplevd risiko < reell risiko Kraniebrudd, livstruende; mindre brudd i 3 ryggvirvler, sprekk i milten, forslått
Ersfjord 13.9.2012 Oversett problem = fallpotensial, våt mose, grus Bedømme
Situasjon - særlig med unger - atferd innunder veggen - atferd over veggen, steinkasting Bedømme
Vurdere (forutse) Bølgen, Rjukan 17.2.2009 Taulag på tre gir opp på cruxet i 3. tl på foss gr WI4, seint på dagen. Ledklatrer traverserer ut til nabofossen for å returnere ned her. Finner et 15-20 cm tykt tre, forankrer med slynge i ankerstikk rundt foten, godt under snøen. Legger så ny slynge rundt treet, binder sentralpunkt med overhåndsknute og tar opp de to andre med guidebrems på denne slynga. De to går inn på motsatt side av treet, kopler seg inn på ankerstikkslynga med hver sin kuhale og binder seg ut av tauet for å forberede rappell. Førstemann legger opp rappelltauet i sentralpunktet på den øverste slynga, kopler inn rappellbremsen sin og hekter seg ut av ankerstikket. Umiddelbart etter faller de to andre klatrerne. Gjenstående klatrer tar seg ned med 4 rappeller og finner de to andre ved innsteget, ca 150 m lavere. K 36 omkom. M 42 fraktur i begge bein + arm. M 40 uskadd.
Vurderingssvikt Brensholmen, mai 2015 Klatret rute på 2 taulengder i ett, på for kort tau. Tauenden var ikke sikret godt nok med god nok knute. Fører oppgir ruta til å være totalt 35 meter lang. Godt mulig at dette ikke er helt rett og at et 70 meters-tau dermed blir for kort.
Beslutningsfeil Foto: Jørgen Aamot Skogshorn 3.1.2013 4. skredulykke i Hemsedal på to uker, og det andre dødsfallet. Klatrerne helt på det rene med ustabile snøforhold, men tenkte at det skulle gå an å ta seg sikkert opp til veggen. Klatring vs. skikjøring: tankene samlet om ruta, kanskje for lite oppmerksomhet igjen til anmarsjen, til lesidene under veggen, eller til de noen ganger nifst utsatte snø ankene over utsteget
Planleggingssvikt «Beste utfall»-planlegging Tilgjengelig info ikke brukt eller undervurdert Skagastølsryggen juli 2001: Rev ut stein under rappell og skadet handa. Fikk noe seinere kort utglidning på vått fjell, ankelbrudd. Undervurderte tidsforbruk, var på retur i mørke; gled ut like over Bandet etter ca 30 timer ute. Ankelbrudd, knusningsskade i hånd Kvitåi, Rjukan februar 2009: Klatrerne, engelske, klarte ikke å ta seg ned etter å ha klatret Kvitåi. De var seint oppe, tomme for batteri i hodelyktene, den ene våt etter et gjennomslag lengre ned, tok seg ut av fossen og forankret i ly på fjellhylle. Redningsaksjon påfølgende morgen. Ingen skader.
Situasjonsbevissthet (Bergflødt) * 60 m tau, 40 m vegg * Mas fra klatrer ved siden av * Nedfiring > rappell > nedfiring likevel
Situasjonsbevissthet Foto: Odd Magne Øgreid Standplass eller snufeste? * Taurop for å skape situasjonsbevissthet * («Standplass!» eller «Selvforankring!» vs. «Oppe!» - eller bare «Gi ut!» + «Ta inn!» + «Ned!»)
Situasjonsbetinget valg 2013.07.21 Store Skagastølstind Utglidning på hardt og til dels isete snøfelt. Svært slitne, lang tur. Ikke skodd for bratt/hard morgensnø, ikke isøks. Først å gå nedover på siden for å holde seg på tørt fjell, Måtte likevel krysse. Gled ut, traff sva / motstående snøvegg i smelteglipe langt nede
Situasjonsvurdering Utstyr (H) Prosedyre (S) Klatrer (L) Klatrer (L) Omgivelser (E) «SHELL» men øvelse, kunnskap, erfaring, selvdisiplin styrker evnen til å håndtere komplekse situasjoner! Soft-, Hard-, Liveware, Environment.. analogi til bilkjøring (og til Lenas systemperspektiv)
Situasjoner generelt Flest skadehendelser under sikret leding > 50 % Nedfiring og rappell ca 15 % Klatring med sikring ovenfra toer- og topptauklatring ca 15 % Buldring 5-10% Situasjoner utenom selve klatringen, som anmarsj, nedtur og standplassopphold 5-10% Mest typiske skadehendelsen fall (70 %) Steinsprang på en klar andreplass (15 %).
Situasjoner, alvorlige Dødsulykkene er annerledes: - alpint terreng, vinterføre # sommerføre, utsatte situasjoner på anmarsj og særlig på retur, - terreng og årstider da de naturlige farene er størst, - faser av turen uten sikringssystem, eller bare ett feste rappellfestet. * 4 grupper: Skred, løsnet stein, usikret utglidning og rappellulykker. * Sjelden tatt spesielt store sjanser > Improviserte løsninger, planendring, håndtering av uforutsett/uoversiktlig, fokus annet sted, «ferdig» med turen > Opplevd vs. reell risiko - usikret i bratt terreng («vanlige ulykker»: sikringssystemet virker!) - mindre nifst, mer farlig * Skred, isras, toppskavl 6 * Utløst stein 4 * Gled ut på snø/is 3 * Gled ut på fjell 4 * Rappellfeste 6 * Rappell ut av tauet 2 * Frisoloering 1 * Sikret ledfall 1 * Sum 1999-2016 = 26 ulykker, 30 omkomne
Spenningsutløsing Trygghet Stress Slitenhet Forstyrrelser, Distraksjoner Ballistiske situasjoner Situasjonsbetinget svikt
Bevegelige situasjoner Situasjon som forandrer seg Løse uforutsett problem Se etter ett problem, overse et annet Innsnevret oppmerksomhet Avledet oppmerksomhet Avbrutt handlingsrekke Tegning Rine K Hanssen * Fellestrekk alle eksempler * Lyn fra skyet himmel, situasjonsbetinget svikt: Improviserte løsninger på problemer eller uforutsette hendelser Ikke lenger fokusert på situasjonen Kompromisser mellom sikkerhet og fart Mentalt ferdig med turen, sliten, opptatt av å håndtere en uforutsett eller uoversiktlig situasjon, ta seg av andre Utsatte situasjoner, improvisasjoner, planendringer, diffuse farer Improvisasjoner får konsekvenser som ikke overskues
Sikkerhet under redning, under klatring Bevegelige situasjoner
Erfaring Ingen Lite, 0-1 år Moderat, 1-4 år Erfaren, > 4 år 0 100 200 300 400 500 600 Erfarne rapportører Men i hvert fall: Erfaring gir ingen dispensasjon fra tyngdeloven, eller noen garanti mot svikt. Tvert imot!
Velge «tur etter evne»?? Kunnskap og kjennskap Vurdere egne evner, form, øvelse, utstyr, vær Moderat utfordring Planlegging Ulykker skjer sjelden fordi klatrerne med vitende og vilje har gått ut over sine grenser eller overvurdert seg selv. Ulykker skjer som følge av det uforutsette.
Velg tur etter feilbarlighet! Det uforutsette, og feilbarligheten som - erfaringen, ferdighetene, - oppmerksomheten, - vurderingene og planleggingen ikke fanger opp. Ulykker skjer ikke på tur over evne, men som følge av Ikke tenk på evnene, tenk på feilbarligheten! Kryss grenser, men stopp og sjekk! Har vi en endring som krever endring i planen?
* * * Skape situasjonsbevissthet («hvor er vi nå?») Overvåking (Snakk sammen, se hverandre) Redundans (to hjerner, «la hode passe hode») - sikrer at rutinene følges, samler oppmerksomheten, holder begge på det rene med hva som skjer - holder begge hjernene aktive
Kunne vi ha eliminert feilen på Blåmannen? Nei. Kunne vi ha fanget den opp? - Begge kunne se hva som var i ferd med å skje. - Begge var i stand til å regne seg fram til mulige konsekvenser. - Alt som skulle til, var å snakke sammen - gjort oss bevisst at situasjonen hadde forandret seg og at opprinnelig plan ikke lenger var brukbar - Minne: forsikring mot at «nær toppen» blir til «nær døden».