NSF VILKÅR BARNEFORSIKRING INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Hvem forsikringen gjelder for 2. Hva forsikringen omfatter 3. Hvor forsikringen gjelder 4. Når forsikringen gjelder 5. Hvilke vilkår gjelder 6. Betingelser for erstatning 7. Varig skade på person (medisinsk invaliditet) 8. Merutgifter til nødvendig pleie og tilsyn 9. Dagpenger 10. Tekniske hjelpemidler og ombygging av bolig 11. Utgifter ved ulykkesskade 12. Økonomisk trygghet ved alvorlige sykdommer 13. Dødsfallserstatning Forsikringsavtalen består av forsikringsbevis og forsikringsvilkår. Beviset gjelder foran vilkårene. I beviset ser du hvilke dekninger som er valgt og hva som er ditt ansvar. Vilkårene sier hva forsikringen dekker, hvilke unntak som gjelder og hvordan erstatningen beregnes. Generelle vilkår (vilkårsnummer GR 90080) gjelder for alle våre forsikringer. Nets Digitalprint AS SKJ. 80514 1. HVEM FORSIKRINGEN GJELDER FOR Forsikringen gjelder for den eller de som er nevnt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder ut året barnet fyller 26 år. Forsikrede må være medlem av folketrygden. Hvis forsikrede trer ut av medlemskapet i folketrygden, opphører forsikringen. 2. HVA FORSIKRINGEN OMFATTER Barneforsikringen omfatter: varig skade på person (medisinsk invaliditet) som følge av sykdom og/eller ulykke merutgifter til nødvendig pleie og tilsyn dagpenger ved sykehusopphold og langvarig sykdom tekniske hjelpemidler og ombygging av bolig utgifter ved ulykkesskader økonomisk trygghet ved utvalgte alvorlige sykdommer dødsfallserstatning Forsikringen kan utvides med erstatning ved arbeidsuførhet Forsikringen kan i tillegg utvides med disse tilleggsdekningene ved å kontakte Tryg: behandlingsforsikring økt forsikringssum ved medisinsk invaliditet 3. HVOR FORSIKRINGENN GJELDER Forsikringen gjelder i Norge og under opphold i utlandet som varer i inntil 12 måneder. Forsikringen gjelder under opphold i utlandet som varer i mer enn 12 måneder, hvis forsikrede oppholder seg i utlandet sammen med foresatte som er: student au pair ansatt i norsk utenrikstjeneste ansatt i norsk firma med virksomhet i utlandet Tilsvarende gjelder hvis forsikrede selv oppholder seg i utlandet av nevnte årsaker. Forsikringen gjelder ikke: i høyder over 4.000 meter på ekspedisjoner 4. NÅR FORSIKRINGEN GJELDER Forsikringen gjelder fra det tidspunkt Tryg har mottatt søknad med fullstendige helseopplysninger (søknadstidspunktet) og under forutsetning av at helseopplysningene blir godkjent av Tryg. På bakgrunn av helseopplysninger som foreligger på søknadstidspunktet kan Tryg ta forbehold om ansvar for sykdom, skade eller lyte eller gi avslag på søknaden. Hvis søknaden blir godkjent med forbehold, gjelder forsikringen og forbeholdet fra søknadstidspunktet. Blir ikke søknaden godkjent, har forsikrede likevel vært forsikret for ulykkesskade i perioden fra søknadstidspunktet og frem til avslag er sendt. Forsikringen omfatter ikke: - 1 -
sykdom som har vist symptomer de første 90 dagene etter at forsikringen begynte å gjelde (karens) sykdom, lyte eller men som Tryg har tatt reservasjon for ved helsevurderingen Bestemmelsen om karens gjelder ikke når barneforsikring flyttes til Tryg fra annet selskap. Dette forutsetter at helseerklæringen blir godkjent av Tryg uten helsereservasjoner og at avgivende selskap dekker medisinsk invaliditet ved sykdom. Se forsikringsavtaleloven paragraf 13-5. 5. HVILKE VILKÅR GJELDER Uavhengig av forsikringstilfellets inntreden er det følgende vilkår som benyttes: ved skade eller tap som skyldes sykdom, benyttes vilkårene som gjaldt da sykdommen ble diagnostisert. ved skade eller tap som skyldes ulykke, benyttes vilkårene som gjaldt på ulykkestidspunktet. 6. BETINGELSER FOR ERSTATNING Hvis forsikrede blir skadet i en ulykke eller rammet av en sykdom kan dette gi rett til erstatning. Ulykkesskade Med en ulykkeskade menes en plutselig ytre, fysisk begivenhet (et ulykkestilfelle) som inntreffer i forsikringstiden og som fører til skade på person. Sykdom Med sykdom menes en sykelig endring av helsetilstanden som ikke er å betrakte som ulykkesskade. Følgende skader er unntatt selv om det har skjedd en ulykke: psykisk skade, hvis ikke skaden oppfyller diagnosekriteriene i det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-10, punkt F43, 1 (PTSD Posttraumatisk stresslidelse) Følgende er unntatt for forsikrede over 16 år: skader som utelukkende virker vansirende bortsett fra skader i ansiktet skade på tenner som følge av spising forgiftning som er forårsaket av mat, drikke eller nytelsesmiddel. 7. VARIG SKADE PÅ PERSON (MEDISINSK INVALIDITET) 7.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Forsikrede kan ha rett til erstatning ved ulykkesskade eller sykdom som antas å føre til varig skade på person (medisinsk invaliditet). Medisinsk invaliditet Erstatningen for varig fysisk skade på person skal kompensere for tapt livsutfoldelse og livskvalitet når skaden har ført til en varig funksjonsnedsettelse. En slik varig funksjonsnedsettelse kaller vi medisinsk invaliditet. Ved fastsettelse av medisinsk invaliditet tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle anlegg/forhold. Ulykke Ved ulykkesskade inntreffer forsikringstilfellet på ulykkestidspunktet. ved dødsfall Tryg betaler ikke erstatning for medisinsk invaliditet hvis forsikrede dør innen 1 år etter at ulykken inntraff. Dør den forsikrede senere enn 1 år etter at ulykken inntraff, betales invaliditetserstatning hvis det er sannsynlig at skaden ville ha medført varig medisinsk invaliditet. Sykdom Ved sykdom inntreffer forsikringstilfellet når den varige medisinske invaliditetsgraden er fastsatt av en medisinsk sakkyndig som selskapet og forsikrede/forsikredes foresatte har godkjent. ved dødsfall Tryg betaler ikke erstatning for medisinsk invaliditet hvis forsikrede dør innen 3 år etter at endelig diagnose ble stilt. Dør den forsikrede senere enn 3 år etter at endelig diagnose ble stilt, betales invaliditetserstatning hvis det er sannsynlig at sykdommen ville ha medført varig medisinsk invaliditet. Felles unntak ved erstatning for medisinsk invaliditet Forsikrede har ikke krav på erstatning for medisinsk invaliditet ved ADHD, Autisme, Asberger, Tourette syndrom og ME (Kronisk tretthetssyndrom) og følger av slike. Forsikrede har ikke krav på erstatning ved sykdom som diagnostiseres etter forsikringens første hovedforfall etter at forsikrede fyller 26 år. 7.2 Slik beregnes erstatningen Forsikringssum Forsikringssummen er 2.000.000 kroner. Medisinsk invaliditetsgrad Forsikrede har krav på erstatning for varig medisinsk invaliditet fra og med 1 prosent. Ved 100 prosent varig medisinsk invaliditet utbetales full erstatning. For delvis invaliditet utbetales en tilsvarende mindre del. Invaliditetstabellen Medisinsk invaliditet fastsettes av lege/spesialist på grunnlag av Helse- og sosialdepartementets invaliditetstabell og den veiledning som beskriver hvordan tabellen skal benyttes. Medisinsk invaliditet fastsettes i prosent på grunnlag av den funksjonsnedsettelse ulykken har forårsaket. Invaliditetstabellen fremgår av Forskrift om ménerstatning ved yrkesskade av 21. april 1997. Ved skadefølger som ikke er angitt i tabellen, fastsettes invaliditetsgraden på grunnlag av en sammenligning med skadefølger i tabellen. Dersom skadefølgen ikke er angitt i tabellen, og det ikke er mulig å bestemme invaliditetsgraden på grunnlag av en sammenligning med skadefølger i tabellen, kan man benytte Svensk Forsikrings Forbundets Medisinsk invaliditet - sjukdommer (1997). Inngangsinvaliditet Hvis forsikrede hadde nedsatt funksjonsevne før ulykken eller sykdommen inntraff (inngangs- - 2 -
invaliditet), gjør Tryg fradrag for denne i erstatningsoppgjøret. Endring eller bedring Er det sannsynlig at tilstanden vil bli bedre ved operasjon eller behandling, vil dette bli tatt med i vurderingen av endelig medisinsk invaliditet. Rimelige grunner til å avstå fra operasjon eller behandling vil bli tatt hensyn til. Mener noen av partene at graden av invaliditet kan forandre seg vesentlig, kan det kreves at endelig vurdering utsettes i inntil fem år. Tidspunkt for utbetaling Erstatning utbetales så snart Tryg har hatt rimelig tid til å ta stilling til om vilkårene for erstatning er til stede. Hvis det på et tidligere tidspunkt er klart at Tryg skal betale en del av det beløp som kreves utbetales et tilsvarende forskudd. umyndig utbetales erstatning til forsikredes foresatte eller til verge/ overformynderi etter vergemålslovens regler. 8. MERUTGIFTER TIL NØDVENDIG PLEIE OG TILSYN 8.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen kan gi rett til erstatning for merutgifter til nødvendig pleie og tilsyn når forsikrede innvilges hjelpestønad fra folketrygden. Erstatning gis inntil forsikrede fyller 20 år. Forsikringstilfellet inntreffer på det tidspunktet folketrygden fatter vedtak om innvilgelse av hjelpestønad. 8.2 Slik beregnes erstatningen Størrelsen på erstatningen er avhengig av hvilken sats for hjelpestønad som er innvilget fra folketrygden: sats 1: 20.000 kroner per år sats 2: 35.000 kroner per år sats 3: 80.000 kroner per år sats 4: 130.000 kroner per år Erstatningen gis for maksimalt 5 år. Ved diabetes type 1 (insulinavhengig diabetes) gis erstatning for maksimalt 2 år. 9. DAGPENGER 9.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dagpenger ved sykehusopphold Dekningen kan gi rett til erstatning hvis forsikrede er innlagt på sykehus i Norden i minst 9 dager sammenhengende (forsikringstilfellet). Dagpenger utbetales fra og med dag 10. Dagpenger gis kun ved døgnopphold på sykehus. Dagpenger ved langvarig sykdom Dekningen kan gi rett til erstatning hvis det er medisinsk nødvendig at forsikrede har tilsyn av en forelder i minst 9 sammenhengende dager (forsikringstilfellet). Dagpengene utbetales fra og med dag 10. Selskapet erstatter ikke dagpenger ved langvarig sykdom dersom: foreldre ikke har arbeidsinntekt forsikrede har rett til pleiepenger eller omsorgspenger fra NAV, eller foreldre har fri/permisjon med lønn Felles bestemmelser Erstatning gis frem til forsikrede fyller 20 år. Ved ny innleggelse eller ny først sykedag for samme sykdom eller ulykkesskade utbetales erstatningen fra første innleggelsesdag eller sykedag. Med sykedag forstås en dag der det er medisinsk nødvendig at forsikrede har en av sine foreldre hjemme. Erstatningen utbetales i maksimalt 365 dager til sammen for begge dekningene. Dekningen gir ikke rett til erstatning ved sykehusopphold eller langvarig sykdom senere enn 3 år etter første innleggelse eller sykedag. 9.2 Slik beregnes erstatningen Erstatningen er 400 kroner per dag. 10. TEKNISKE HJELPEMIDLER OG OMBYGGING AV BOLIG 10.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen kan gi rett til erstatning for rimelige merutgifter til nødvendig: tekniske hjelpemidler ombygging av bolig Dekningen gir rett til ombygging av én bolig. Forsikringstaker kan velge hvilken bolig som skal bygges om. Trygs takstmann skal besiktige boligen før arbeidet starter. Tryg erstatter utgifter til ombygging av bolig etter takst godkjent av Tryg. Tryg erstatter ikke utgifter som: kan kreves erstattet fra andre oppstår senere enn 5 år etter at sykdomsdiagnosen er endelig stilt eller ulykkesskaden inntraff 10.2 Slik beregnes erstatningen Samlet erstatning for merutgifter ved samme ulykkesskade eller sykdom er maksimalt 160.000 kroner. Ulykkesskade eller sykdom med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme ulykkes- / sykdomstilfelle. Dekningen gir rett til erstatning hvis de totale utgiftene knyttet til samme ulykkes-/ sykdomstilfelle utgjør minst 12.000 kroner. Overstiger utgiftene 12.000 kroner erstattes utgiftene fra første krone. - 3 -
Det skal søkes om offentlig støtte. Det gis ikke erstatning for utgifter som dekkes av det offentlige. 11. UTGIFTER VED ULYKKESSKADE 11.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Ved ulykkesskade erstattes rimelige og nødvendige utgifter til medisinsk behandling som foretas innen 3 år fra den dagen skaden skjedde. Tryg erstatter følgende rimelige og nødvendige utgifter til: behandling hos lege og tannlege behandling og opphold på sykehus når den er foreskrevet av lege og en del av det offentlige behandlingstilbudet behandling hos fysioterapeut og kiropraktor medisiner og proteser hvis det er skriftlig anbefalt av lege eller tannlege bandasjer og lignende artikler reise mellom hjemmet og behandlingsstedet. Ved bruk av egen bil erstattes 2 kroner per kilometer forkorteste vei til behandlingsstedet. Hvis tilfredsstillende behandling ikke kan gis ved offentlig sykehus i Norge kan Tryg erstatte utgifter til behandling på private sykehus. Slike utgifter erstattes kun hvis behandlingen er godkjent av Tryg på forhånd. Den aktuelle behandlingen må være alminnelig akseptert i det nordiske medisinske fagmiljøet som medisinsk nødvendig, rasjonell og riktig for den aktuelle lidelse. Permanent tannbehandling For barn under 18 år erstattes også utgifter til den første permanente tannbehandlingen. Dette gjelder selv om behandlingen skjer senere enn 3 år etter skadedagen. Med permanent tannbehandling mener vi brobehandling, kronebehandling og lignende. Oppgjøret for slike utgifter foretas på grunnlag av omkostningsoverslag fra tannlege eller tanntekniker. Hvis prognosen er uavklart, kan vurderingen utsettes frem til forsikrede fyller 18 år, men senest 10 år etter skadedagen. 11.2 Slik beregnes erstatningen Utgifter erstattes med inntil 100.000 kroner. Utgifter som erstattes av det offentlige eller fra annet hold, trekkes fra i oppgjøret. 12. ØKONOMISK TRYGGHET VED ALVORLIGE SYKDOMMER 12.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Tryg utbetaler erstatning ved endelig stilt diagnose (forsikringstilfellet), av 9 alvorlige sykdommer. Sykdommen må inntreffe og diagnosen stilles i forsikringstiden. Diagnosen må være stilt av legespesialist ved norsk sykehus eller poliklinikk. Det er en forutsetning for utbetaling at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt. Dekningen gir kun rett til èn erstatningsutbetaling per diagnose. Disse diagnosene gir rett til erstatning: Kreft Alle former for kreft, med de begrensninger som fremgår under. Diagnose skal stilles ved analyse av vevsprøver på spesiallaboratorium. Følgende kreftformer eller forstadier til kreft (premaligne) er unntatt: hud eller leppekreft maligne melanomer med tykkelse under 0,5 mm på tidspunktet for fjerning av svulsten alle vevsforandringer eller svulster som klassifiseres som forstadier til kreft (premaligne). Til dette hører cancer in situ, dysplasier og diagnoser som bekrefter atypiske celleforandringer uten typiske malignitetstegn Multippel Sklerose (MS) MS med symptomer som har varighet utover 6 måneder. Diagnosen må være entydig og stilt av spesialist i nevrologi og være underbygget med MR - undersøkelse. Cystisk fibrose Cystisk fibrose diagnostisert av spesialist på området. Forsikrede må ha en kronisk obstruktiv lungesykdom eller exocrin pancreas insufficiens. I tillegg må svettetest vise en klor(id) konsentrasjon høyere enn 60 mmol/l ved alder til og med 16 år og mer enn 80 mmol/l ved alder over 16 år. Leddgikt Barneleddgikt (juvenil revmatoid artritt) og kronisk leddgikt (revmatoid artritt). Nyrelidelser Nyrelidelser med nyresvikt og behov for dialyse ut over en periode på 2 måneder. Ulcerøs colitt Ulcerøs colitt med affeksjon av hele tykktarmen. Morbus Crohn Morbus Crohn med alvorlig forløp og behov for operativ behandling. Brannskader Brannskader og følgetilstander omfattes hvis brannskaden har en utbredelse på minimum 20 prosent av kroppsoverflaten. Brannskaden må være klassifisert som tredjegrads forbrenning. Utviklingsfeil i ryggen med Scoliose (ryggskjevhet) Ryggskjevhet omfattes hvis lidelsen krever kirurgi eller langvarig behandling med korsett i mer enn 6 måneder. 12.2 Slik beregnes erstatningen Når endelig diagnose er stilt utbetales en engangserstatning på 300.000 kroner. - 4 -
13. DØDSFALLSERSTATNING 13.1 Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen gir rett til erstatning ved forsikredes død. 13.2 Slik beregnes erstatningen Forsikringssummen er 80.000 kroner. Erstatningen tilfaller forsikringstaker. VILKÅR VALGFRI TILLEGSDEKNING ERSTATNING VED ARBEIDSUFØRHET 1. Hva dekningen omfatter Dekningen gir rett til erstatning ved minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. 2. Tilfeller som kan gi rett til erstatning Dekningen gir rett til erstatning hvis forsikrede rammes av en sykdom eller ulykkesskade som fører til minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. Arbeidsuførheten må ha vart sammenhengende i minst 2 år og vurderes som varig. Hvis arbeidsuførheten antas å vare i minst 5 år, vurderes den som varig med mindre spesielle forhold tilsier noe annet. Forsikringstilfellet inntreffer når vilkårene for erstatning er oppfylt. Retten til erstatning inntrer tidligst når forsikrede fyller 18 år. Arbeidsuførhet som skyldes psykiske lidelser er ikke omfattet av forsikringen. Dette gjelder ikke hvis lidelsen inngår i det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD- 10, diagnosegruppe F20-F39 (schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser) og F70-F89 (psykisk utviklingshemming og utviklingsforstyrrelser). 3. Slik beregnes erstatningen Forsikringssummen er 500.000 kroner. Hele forsikringssummen utbetales ved minst 50 prosent varig arbeidsuførhet. umyndig utbetales erstatning til forsikredes foresatte eller til verge/overformynderi etter vergemålslovens regler. - 5 -