VILKÅR BARNEFORSIKRING. Gjelder fra

Transkript

1 VILKÅR BARNEFORSIKRING Gjelder fra

2 I Definisjoner Selskapet: Protector Forsikring ASA Org.nr Postboks 1351, Vika 0113 OSLO Forsikringstakeren er den som inngår forsikringsavtalen med Selskapet. Som forsikringstaker regnes også den som erverver eiendomsretten til forsikringen. Forsikringstakeren har eiendomsretten og disposisjonsretten over forsikringen. Forsikrede er den person hvis liv og helse forsikringen er knyttet til. Den begunstigede er den person som forsikringstakeren har bestemt skal motta forsikringssummen, dvs, retten til forsikringsoppgjøret dersom forsikringen kommer til utbetaling ved medisinsk invaliditet eller forsikredes død. Begunstigelse - eller endring av begunstigelse - skal meldes skriftlig til selskapet. Forsikringsbeviset er selskapets skriftlige bekreftelse til den enkelte forsikringstaker på den forsikringsavtale som er inngått. Det vil fremgå av forsikringsbeviset hva forsikringen dekker, forsikringssum, hvem som er forsikringstaker, forsikret og eventuelt begunstiget. Forsikringssummer er de beløp som ifølge forsikringsbeviset kan utbetales ved inntruffet forsikringstilfelle. Forsikringsavtalen omfatter forsikringsbeviset og disse forsikringsvilkårene. Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. Norsk lovgivning, herunder Forsikringsavtaleloven (FAL) av 16. Juni 1989 nr 69, gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med Lov av 27. november 1992 nr 111 om lovvalg i forsikring. Fornyelse av forsikringsavtalen. Forsikringsavtalen er ettårig. Forsikringen fornyes automatisk for ett år om gangen hvis avtalen ikke er opphørt i henhold til punkt

3 Hovedforfall er årlig dato for eventuell regulering av premie, vilkår og forsikringssummer for neste 12 månedersperiode. Hovedforfall fremgår av forsikringsbeviset. Ulykkesskade er en skade på kroppen forårsaket av en plutselig ytre begivenhet uavhengig av forsikredes vilje. Medisinsk invaliditet. Med medisinsk invaliditet forstås hel eller delvis reduksjon i den forsikredes fysiske og/eller psykiske funksjonsdyktighet som følge av ulykke eller sykdom. Graden av livsvarig medisinsk invaliditet fastsettes av spesialist eller lege på grunnlag av Sosialdepartementets invaliditetstabell, del II og III gitt i forskrift av 21. april Sykdom. Med sykdom forstås en sykelig endring av helsetilstanden som ikke er å betrakte som ulykkesskade. Konstateringstidspunkt. En ulykkesskade anses konstatert på det tidspunkt ulykken som førte til skaden inntraff. En sykdom anses konstatert når forsikrede første gang søkte legehjelp for sykdommen, selv om riktig diagnose først ble stilt på et senere tidspunkt. Terrorhandling. Med terrorhandling forstås en rettstridig, skadevoldende handling mot allmennheten - herunder en voldshandling eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser - og som forstås å være utført i den hensikt å utøve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer for å fremkalle frykt. 2 Generelle vilkår 2.1 Forsikringens ikrafttredelse Forsikringen trer i kraft, med mindre annet er avtalt, på det tidspunkt skriftlig aksept og egenerklæring om helse i underskrevet stand er mottatt av selskapet eller selskapets representant og første premie er betalt. Forutsetningen er at det på dette tidspunkt ikke foreligger forhold som gjør at 3

4 selskapet vil avslå den enkelte forsikringsdekning og at forsikrede er i live på dette tidspunkt. Forsikringstilfellet må inntreffe mens forsikringen er i kraft, ellers er selskapet uten ansvar. Forsikringen er i kraft så lenge den blir betalt i rett tid, dog høyst frem til opphørsalder for den enkelte forsikringsdekning. 2.2 Kundens opplysningsplikt Forsikringstaker og forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. De skal i tillegg, på eget tiltak, gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av den helserisiko forsikrede representerer. Forsømmes denne opplysningsplikten kan selskapet si opp forsikringen etter reglene i FAL 13-3 og Ved et forsikringstilfelle kan selskapets ansvar settes helt eller delvis ned, jf. FAL Ved inntruffet forsikringstilfelle skal den eller de som mener seg berettiget til erstatning uten ugrunnet opphold melde fra til selskapet, og gi selskapet de opplysninger som selskapet ber om for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatningen. Selskapet har rett til å innhente opplysninger hos behandlende lege, sykehus, trygdekontor eller andre. Dersom selskapet ber om det, plikter den forsikrede å la seg undersøke av lege som et ledd i behandlingen av forsikringstilfellet. Dersom den forsikrede oppholder seg utenfor Norge på erstatningstidspunktet, kan selskapet kreve at forsikrede undersøkes av lege i Norge. Legens honorar betales av selskapet, eventuelle øvrige utgifter (reise m.v.) betales av forsikrede selv. 2.3 Betaling av forsikringen Betaling skal skje i henhold til avtalt betalingsplan. Ved forsinket betaling kan selskapet ilegge et purregebyr. Ved manglende betaling vil forsikringen opphøre, jf. FAL Fornyelse Den enkelte forsikringsdekning fornyes automatisk ved hovedforfall (hver 12. måned), dog høyst frem til forsikringsdekningens opphørsalder. Det kreves ikke nye helseopplysninger ved en slik fornyelse. Selskapet har rett til å foreta endringer av sine priser og forsikringsvilkår med virkning fra hovedforfall, se punkt I Definisjoner. 4

5 2.5 Rett til fremtidige endringer i forsikringsvilkår og premier Selskapet kan ved hvert hovedforfall (se punkt 1 Definisjoner) gjennomføre endringer i premier og forsikringsvilkår når forholdene tilsier at slike endringer er ønskelige eller nødvendige. Selskapet skal i denne anledning gi forsikringstaker opplysninger om endringer som er til ugunst. 2.6 Opphør Opphør etter oppsigelse Forsikringen kan til enhver tid sies opp av forsikringstakeren. En oppsigelse må være skriftlig og bekreftet av eventuelle endelig begunstigede. Ved oppsigelse tilbakebetales den gjenstående del av innbetalte beløp til forsikringen. Selskapet kan si opp forsikringen med to måneders varsel før hovedforfall dersom selskapet av særlige grunner ikke ønsker å fornye forsikringen Opphør ved manglende betaling Hvis premien ikke blir betalt etter påminnelse med ny betalingsfrist (se punkt 2.3) opphører forsikringsavtalen Opphør som følge av alder Forsikringsavtalen opphører senest ved neste hovedforfall den forsikrede fyller 26 år. 2.7 Gjenopptagelse Dersom en forsikring har vært i kraft i mer enn ett år og den opphører som følge av manglende betaling, kan den settes i kraft igjen uten nye helseopplysninger hvis forsikringen blir betalt innen 6 måneder etter den betalingsfrist som fremgår av siste betalingsvarsel. Forsikringen vil da være i kraft igjen dagen etter at selskapet har mottatt betalingen, jf. FAL Overskudd Forsikringsdekningene som er omhandlet i disse forsikringsvilkårene tilskrives ikke andeler av selskapets eventuelle overskudd. 2.9 Følgene av uriktige eller ufullstendige opplysninger Den som ved erstatningsoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger som vedkommende vet, eller burde ha forstått, kan føre til at det blir utbetalt erstatning vedkommende ikke har krav på, mister enhver rett til utbetaling fra 5

6 selskapet til denne og andre forsikringer i anledning samme hendelse. Hvis forholdet bare er lite klanderverdig, bare angår en liten del av kravet, eller hvis det ellers foreligger særlige grunner, kan vedkommende likevel få delvis erstatning. I slike tilfeller kan selskapet si opp enhver forsikring som er inngått mellom selskapet og vedkommende med en ukes varsel Generelle begrensninger i selskapets ansvar Forsikringen gjelder ikke forsikringstilfeller som inntrer som følge av at: a) Forsikrede oppholder seg lengre enn 1 måned i et område hvor det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter, regnet fra den dato krigen eller urolighetene brøt ut. b) Forsikrede reiser inn i områder hvor det er krig eller alvorlige uroligheter. c) Forsikrede deltar i krig eller alvorlige uroligheter. d) Straffbare handlinger er begått av forsikrede. Begrensningene i punktene a), b) og c) gjelder ikke for personer som deltar i fredsbevarende styrker eller humanitære organisasjoner på oppdrag i området, forutsatt at det er mer enn 12 måneder siden forsikringen sist trådte i kraft Hvor gjelder forsikringen Forsikringen gjelder i Norge, Sverige og Danmark. Ved opphold i andre land gjelder forsikringen i 12 måneder etter utreise fra ovennevnte land. For utenlandsstudenter og personer som i arbeidssammenheng er stasjonert i land utenfor Norge, Sverige og Danmark, samt for barn av forannevnte, gjelder forsikringen under opphold i slike land i inntil 36 måneder. Opphold utenfor Norge, Sverige og Danmark anses ikke avbrutt ved kortvarige besøk i Norge, Sverige og Danmark for ferier, forretninger eller lignende. Forsikringen dekker ikke hjemreise eller transport til sykehus eller hjemsted Forsettlig eller grovt uaktsom fremkalling av forsikringstilfelle Har den forsikrede forsettelig eller grovt uaktsomt fremkalt et forsikringstilfelle kan retten til erstatning falle helt bort eller bli redusert. Selskapet er likevel ansvarlig dersom forsikrede på grunn av sin sinnstilstand eller alder ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling, jf. FAL 13-8 og Renter ved forsinket erstatningsutbetaling Selskapet skal betale renter av erstatningen dersom det er gått mer enn 2 måneder etter at melding om forsikringstilfellet ble gitt til selskapet og retten til utbetaling av forsikringssummen har inntrådt. Den eller de som er 6

7 berettiget til erstatningen kan ikke kreve renter for tid som går tapt på grunn av at vedkommende forsømmer å gi selskapet fullstendige opplysninger som er nødvendige for å behandle forsikringstilfellet. For øvrig gjelder FAL 18-4 om forsinkelsesrente Foreldelse Krav på erstatning foreldes etter 3 år, dog tidligst ved utløpet av den frist som fremkommer av FAL 18-5 annet ledd. Fristen begynner å løpe fra utløpet av det kalenderår den berettigede fikk nødvendig kunnskap om det forhold som begrunner kravet. For øvrig gjelder FAL 18-6 om foreldelse Tvister Dersom det oppstår tvist mellom forsikringstaker og selskapet, kan tvisten bringes inn for Forsikringsskadenemnda. Nemndas avgjørelse er ikke endelig, og tvisten kan bringes inn for domstolene. Nærmere opplysninger om dette fås ved henvendelse til selskapet eller Forsikringsklagekontoret, Postboks 53, 0212 Oslo, telefon Domstolene/tvisteløsningsorganene i Norge er enekompetente til å løse tvister oppstått mellom partene i den utstrekning dette ikke er i strid med ufravikelig lov. Alle tvister mellom partene som følge av forsikringsforholdet skal anlegges ved Oslo Byrett/Forliksråd. 3 Hvem kan tegne forsikring/forsikres Forsikringstaker kan bare være barnets foreldre eller verge. Forsikringstaker må være nordisk statsborger med fast bosted i Norge, eller ha bodd fast i Norge de siste 5 år før forsikringsavtalen inngås. Forsikringen kan tegnes på barn mellom 3 måneder og 18 år, og opphører senest ved neste hovedforfall den forsikrede fyller 26 år. Barnet må på avtaletidspunktet være medlem av norsk folketrygd. Barnet må på tegningstidspunktet ha vært til helsekontroll ved helsestasjon/ -hos lege. 7

8 4 Forsikringsdekninger Forsikringen omfatter følgende dekninger: 1. Erstatning ved livsvarig medisinsk invaliditet 2. Erstatning ved død 3. Behandlingsutgifter ved ulykkesskade 4. Dagpenger ved sykehusopphold 5. Engangsbidrag ved ombygging av bolig 6. Utvidet hjelpestønad/merutgifter ved langvarig pleie 7. Utvalgte sykdommer 8. Uførekapital - dersom tegnet 4.1 Erstatning ved livsvarig medisinsk invaliditet Forsikringen gir rett til utbetaling av erstatning ved ulykkesskade eller sykdom som inntreffer i forsikringstiden og som medfører livsvarig medisinsk invaliditet. Forsikringssum ved 100 % medisinsk invaliditet er oppgitt i forsikringsbeviset. Ved lavere invaliditetsgrad utbetales en forholdsmessig del av forsikringssummen. Dersom ulykkesskaden eller sykdommen har medført livsvarig medisinsk invaliditet, har forsikringstaker rett til invaliditetserstatning tidligst 1 år etter skadedagen, eller 1 år etter at sykdommen ble konstatert. Mener noen av partene at invaliditetsgraden kan forandre seg, kan det kreves at erstatningsspørsmålet utstår, dog ikke lenger enn 5 år etter at ulykkesskaden inntraff eller sykdommen ble konstatert. Erstatningen skal i dette tilfelle fastsettes etter den invaliditetsgrad som antas å bli den varige ut fra tilstanden 5 år etter skaden. Ved fastsettelse av den medisinske invaliditetsgraden legges Sosialdepartementes invaliditetstabell del II og III, gitt i forskrift av 21. april 1997, til grunn. Ved skade eller sykdom som ikke er omfattet av tabellen, fastsettes invaliditetsgraden på grunnlag av skjønnsmessig sammenligning av skader og sykdommer i tabellen. Ved fastsettelse av invaliditetsgrad skal det ikke tas hensyn til i hvilken grad forsikredes arbeidsevne er blitt nedsatt. 8

9 Tap av eller skade på kroppsdel eller organ som var fullstendig ubrukbar før ulykkesskaden inntraff, gir ikke rett til erstatning. Dersom en kroppsdel eller et organ tidligere var delvis ubrukbar gjøres det fradrag når invaliditetsgraden skal bestemmes. Kan det antas at funksjonsdyktigheten forbedres ved anvendelse av protese eller andre hjelpemidler, tas funksjonen av disse i betraktning når invaliditetsgraden fastsettes. Dersom medisinsk erfaring tilsier at invaliditetsgraden kan bli redusert ved operasjon eller annen behandling og den forsikrede uten grunn vegrer seg for å underkaste seg slik behandling, skal det likevel ved fastsettelse av den endelige invaliditetsgraden tas hensyn til den mulighet for bedring som slik behandling antas å ville ha medført. Den totale invaliditetsgraden for én og samme sykdom og/eller ulykkesskade kan ikke overstige 100 %, selv om flere lemmer eller organer er skadet. Sykdommer/ulykkesskader med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme forsikringstilfelle. Erstatning pr sykdom eller ulykkesskade kan dermed ikke overstige forsikringssummen for medisinsk invaliditet. Den forsikringssum og det grunnbeløp som gjaldt da ulykken skjedde eller sykdommen ble konstatert, legges til grunn ved erstatningsberegningen. Invaliditetserstatningen utbetales til forsikringstaker med mindre det er oppnevnt særskilt begunstiget. Når barnet fyller 18 år, utbetales erstatningen til forsikrede. 4.2 Erstatning ved død Forsikringen gir rett til utbetaling av erstatning dersom forsikrede dør av sykdom eller ulykke i forsikringstiden. Hvis det ikke er oppnevnt særskilt begunstiget, utbetales forsikringssummen til forsikringstaker. Forsikringssum ved død fremkommer i forsikringsbeviset. Medfører ulykkesskaden eller sykdommen at forsikrede dør innen 1 år etter at ulykkesskaden inntraff eller sykdommen ble konstatert, utbetales dødsfallserstatning. Dødsfallserstatningen utbetales i samsvar med reglene i forsikringsavtaleloven 15-1, dersom ikke særskilt begunstiget er oppnevnt. 4.3 Behandlingsutgifter ved ulykkesskade Dersom en ulykkesskade inntreffer i forsikringstiden og medfører utgifter til pleie, behandling eller reiser, dekkes slike utgifter etter nedenstående regler. 9

10 4.3.1 Forsikringen dekker utgifter til: Tannskader. Erstatning gis for rimelige og nødvendige utgifter til behandling som følge av skaden inntil 3 år etter skadedagen. For barn under 18 år dekkes utgifter til første permanente behandling av tannskaden (bro/krone etc.) dersom denne må utsettes på grunn av forsikredes alder og selv om behandlingen skjer senere enn 3 år fra skadedagen. Oppgjøret for slike utgifter skal foretas innen år fra skadedagen på grunnlag av kostnadsoverslag fra tannlege eller tanntekniker. Kan prognosen på dette tidspunkt ikke fastsettes med overveiende sannsynlighet, kan vurderingen utsettes til barnets 18-årsdag, men ikke senere enn 10 år etter skadedagen. Erstatning utbetales etter forsikringsvilkår som var gjeldende på ulykkestidspunktet. Dersom tidligere misdannelser eller sykelige forandringer medfører en økning av behandlingsutgiftene, ytes erstatning utelukkende for den behandling som sannsynligvis ville ha vært nødvendig om misdannelse/forandring ikke hadde vært tilstede på ulykkestidspunktet. Skade som skyldes tygging eller biting erstattes ikke Legeutgifter. Erstatning gis for rimelige og nødvendige utgifter til lege. Legeutgifter i forbindelse med utbedring av skjemmende arr og annen skjønnhetsforringelse som ikke nedsetter den fysiske eller psykiske funksjonsdyktighet, dekkes ikke. Behandling og opphold i offentlige sykehus For behandling og pleie i andre sykehus enn de offentlige, ytes erstatning kun hvis dette er godkjent på forhånd av selskapet. Fysikalsk behandling og behandling av kiropraktor når behandlingen er foreskrevet av lege. Forbindingssaker, proteser og medisiner foreskrevet av lege eller tannlege. Reiseutgifter. Det ytes erstatning for reise til og fra hjemstedet for behandling beskrevet ovenfor. Reiseutgifter erstattes for den rimeligste måte som med hensyn til forsikredes tilstand kan benyttes og som tilrådes av lege. 10

11 4.3.2 Begrensninger Erstatning for utgifter til behandling og reise gis bare i den grad utgiftene ikke kan kreves dekket fra annet hold. For ett og samme ulykkestilfelle er samlet erstatning begrenset til den forsikringssum som fremgår av forsikringsbeviset. Redningsomkostninger (transport fra skadestedet), utgifter til opphold i hotell, rekonvalesenthjem eller lignende, erstattes ikke. Utgifter som oppstår senere enn 3 år etter ulykkestilfellet, dekkes ikke. Behandlingsutgifter refunderes mot fremlagte orginalkvitteringer. 4.4 Dagpenger ved sykehusopphold Forsikringen gir rett til dagpenger ved sykehusopphold når forsikrede som følge av ulykkesskade eller sykdom blir innlagt på sykehus i Norden. Rett til erstatning inntrer når sykehusoppholdet har vart sammenhengende i minst 14 dager. Dagerstatning utbetales fra den 15. dagen, og så lenge sykehusoppholdet varer, maksimalt 365 dager for samme sykdoms- og ulykkestilfelle. Dagerstatningen fremgår av forsikringsbeviset. Sykdommer eller ulykkesskader med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme forsikringstilfelle. Blir forsikrede innen 12 måneder etter utskrivelsen fra sykehuset igjen innlagt på sykehus i Norden for samme sykdoms- eller ulykkestilfelle, gir det rett til erstatning fra innleggelsesdagen og så lenge sykehusoppholdet varer, forutsatt at grensen på 365 dager ikke er nådd. Ved re-innleggelse for samme sykdoms- eller ulykkestilfelle løper det ikke ny karenstid på 14 dager. Erstatning ytes ikke for sykehusopphold etter hovedforfall det året forsikrede fyller 26 år. Dagerstatningen utbetales til forsikringstaker. 4.5 Engangsbidrag ved ombygging av bolig For sykdom eller ulykkesskade som inntreffer i forsikringstiden og som medfører engangsutgifter i forbindelse med ombygging/tilpasning av bolig, gis erstatning i henhold til følgende regler: 11

12 Ombygging/tilpassingen av boligen skal på forhånd godkjennes av selskapet i samråd med behandlende lege. Tekniske hjelpemidler for å lette pleie- og tilsynsbehovet eller for å muliggjøre medisinsk rehabilitering. Forandring i bomiljø eller andre livsforhold for å muliggjøre et så normalt liv som mulig for den forsikrede. Det er kun nødvendige og rimelige utgifter i forbindelse med den aktuelle sykdom/skade som kan kreves. Nevnte tiltak gjelder bare den boligen hvor forsikrede ifølge Folkeregisteret er bosatt. Erstatning gis bare i den grad rett til erstatning ikke foreligger fra annet hold. Dersom den forsikrede eller dennes foresatte ikke har fulle rettigheter i henhold til det offentlige trygdesystemet i Norge, baseres erstatningsberegningen likevel på at slike rettigheter foreligger. Rett til engangsbidrag omfatter kostnader som oppstår innen 3 år etter at sykdommen ble konstatert eller ulykken inntraff. Erstatning ytes frem til neste hovedforfall den forsikrede fyller 26 år. Sykdommer/skader med medisinsk sammenheng regnes som ett og samme forsikringstilfelle. Den maksimale erstatning som ytes fremkommer av forsikringsbeviset og gjelder for samme ulykkesskade eller sykdomstilfelle. Erstatningen utbetales til forsikringstaker i samsvar med reglene i forsikringsavtaleloven 15-1 dersom ikke særskilt begunstiget er oppnevnt. Når barnet fyller 18 år, utbetales erstatningen til forsikrede. 4.6 Utvidet hjelpestønad/merutgifter ved langvarig pleie Forsikringen gir rett til utbetaling av erstatning ved ulykkesskade eller sykdom som inntreffer i forsikringstiden og som medfører at forsikrede gis rett til hjelpestønad i folketrygden. Erstatning gis når forsikrede i forsikringstiden er innvilget hjelpestønad i folketrygden, men ikke lenger enn 5 år totalt. Dersom hjelpestønaden er innvilget for perioder kortere enn 1 år, begrenses erstatningen forholdmessig. Maksimal forsikringssum per år fremgår av forsikringsbeviset. Retten til utvidet hjelpestønad opphører ved neste hovedforfall den forsikrede fyller 26 år. Forsikringssummen utbetales etter følgende regler: ved hjelpestønad etter sats i i folketrygden utbetales inntil 10 % av forsikringssummen per år. 12

13 ved hjelpestønad etter sats 2 i folketrygden utbetales inntil 30 % av forsikringssummen per år. ved hjelpestønad etter sats 3 i folketrygden utbetales inntil 60 % av forsikringssummen per år. ved hjelpestønad etter sats 4 i folketrygden utbetales inntil 100 % av forsikringssummen per år. Ved krav om utbetaling må det fremlegges dokumentasjon fra folketrygden som viser hvilken stønadssats forsikrede er innvilget, og for hvilken periode stønaden er innvilget. Erstatningen utbetales til forsikringstaker i samsvar med reglene i forsikringsavtaleloven Erstatning for utvalgte sykdommer Ved konstatering av sykdommene kreft, leddgikt, diabetes, multippel sklerose eller cystisk fibrose, vil forsikringssummen utbetales som et engangsbeløp. Forsikringssummen fremgår av forsikringsbeviset. En slik erstatning vil bli avregnet mot en eventuell fremtidig utbetaling ved livsvarig medisinsk invaliditet (4.1). Forsikringsytelsen er gjeldende fra 3 måneder etter tegningsdato. Forsikringen utbetales til forsikringstaker i samsvar med reglene i forsikringsavtaleloven 15-1 dersom ikke særskilt begunstiget er oppnevnt. Når barnet fyller 18 år, utbetales erstatningen til forsikrede Hva er forsikringen "Utvalgte Sykdommer" Forsikringen "Utvalgte Sykdommer" er en sykeforsikring hvor forsikringssummen utbetales dersom forsikrede endelig får stilt en av følgende diagnose: Kreft MS (multippel sklerose) Sukkersyke (diabetes mellitus type 1) Cystisk Fibrose Leddgikt Det er en forutsetning for utbetaling at forsikrede er i live 30 dager etter at diagnosen er endelig stilt. Erstatning utbetales bare en gang for samme sykdom, men løper videre for de øvrige sykdommer. 13

14 4.7.2 Nærmere beskrivelse av de enkelte sykdommer Kreft Tilstedeværelse av ondartet svulst (en svulst som ikke er innkapslet og har den egenskap at den kan infiltrere og danne metastaser). Inkludert i kreftdiagnosen er også leukemi og maligne lymfomer. Diagnosen må underbygges med histologisk beskrivelse av malignitet. Ekskludert er Enhver hudkreft (inklusive lepper) med unntak av maligne melanomer Alle svulster som er histologisk beskrevet som pre-maligne eller som bare viser tidlige maligne forandringer Cancer in situ Ondartet svulst i blæren Multippel sklerose Multippel sklerose diagnostisert på barneavdelingen ved et regionsykehus eller av spesialist i nevrologi. Forsikrede må ha nevrologiske utfall som har vart i mer enn seks måneder eller har forekommet ved mer enn ett tilfelle. Dette må verifiseres ved typiske symptomer på demyelinisering, svekkelse av bevegelse og følelse, samt ved analyse av spinalvæske og MR-undersøkelse Sukkersyke (diabetes mellitus type 1) Sukkersyke diagnostisert av spesialist i barnesykdommer eller indremedisin. Fastende blodsukker må ved gjentatte prøver ha vært høyere enn 8 mmol/l og forsikrede må ha vært behandlet med insulin i mer enn tre måneder Cystisk fibrose Cystisk fibrose diagnostisert av spesialist i barnesykdommer. Forsikrede må ha en kronisk obstruktiv lungesykdom og/eller exocrin pancreas insufficiens. I tillegg bør svettetest vise en klor (id) konsentrasjon høyere enn 60 mmol/l ved alder til og med 16 år Leddgikt (juvenil revmatoid artritt/kronisk revmatoid artritt) Leddgikt, juvenil revmatoid artritt eller kronisk revmatoid artritt, diagnostisert på barneavdelingen ved et regionsykehus eller hos 14

15 spesialist i revmatologi. Med artritt menes i alle sammenhenger leddhevelse og minst to av følgende kriterier; bevegelsesinnskrenkning, varmeøkning og smerte. Ved alder til og med 16 år Artritt i mer enn ett ledd i mer enn tre måneder. Det må være gjennomført undersøkelser som utelukker at symptomene skyldes reaktiv artritt, infeksiøs leddsykdom, ortopedisk sykdom, traume, neoplastisk sykdom, immundefekt og vaskulitt. Ved alder over 16 år. Minst fire av følgende syv kriterier må være oppfylt (tilsvarer kriteriene fra "American College of Rheumatology" 1987): a) Morgenstivhet (stivhet i og rundt ledd som varer mer enn 1 time) b) Artritt i tre eller flere av følgende leddgrupper samtidig: håndledd, innerste fingerledd, midterste fingerledd, albueledd, kneledd, ankelledd og innerste tåledd c) Artritt i følgende av håndens ledd: håndleddet, innerste fingerledd eller midterste fingerledd d) Symmetrisk artritt (artritt i samme leddgrupper i høyre og venstre kroppshalvdel samtidig) e) Revmatoide noduler (knuter) f) Positiv revmatoid faktor g) Typiske røntgenforandringer i hånd- og håndleddsbiler Kriterium a-d må ha vært tilstede minst 6 uker. Kriterium b-e må være observert av den lege som stiller diagnosen Begrensninger Selskapets ansvar omfatter ikke a) Sykdommer/lidelser som er blitt påvist eller har vist symptomer innen tre måneder etter at forsikringssøknaden er underskrevet. b) Sykdommer som selskapet har reservert seg mot i forsikringsbeviset. Kravet foreldes etter 3 år i samsvar med bestemmelsen i forsikringsavtaleloven Krav som er meldt til selskapet før foreldelsesfristen er utløpt, foreldes vanligvis tidligst 6 måneder etter at den berettigede har fått særskilt skriftlig melding om at foreldelse vil bli påberopt, jfr. bestemmelsen i forsikringsavtaleloven 18-6, 3.ledd. 15

16 Forklaring på noen av begrepene Artritt cancer in situ cystisk fibrose demyelini-sering exocnn pancereas insufficiens Immundefekter klorid konsentrasjon Leukemi Malign maligne lymfomer maligne melanomer MR neoplastisk revmatoid faktor revmatoide noduler traume Vaskulitt Betennelse i ledd kreft på tidlig stadium Cystisk fibrose er en medfødt kronisk sykdom som skyldes at flere av kroppens kjertler ikke fungerer normalt. Hovedsakelig rammes lunger og bukspyttkjertel Hylsen rundt en del nervefibre blir borte svikt i bukspyttkjertelens utskillelse til tarmen svikt i kroppens evne til å reagere på angrep av bakterier, virus og lignende mengden av klorsalt (her i svette) Blodkreft ondartet ondartet svulst i lymfatisk vev ondartet føflekk-svulst Magnetisk resonans (en spesialrøntgen undersøkelse) svulstdannelse en blodprøve for leddgikt Små knuter i huden som kan forekomme ved leddgikt skade Betennelse i årevegger 4.8 Uførekapital - Dersom dette er tegnet gjelder følgende: Hva er forsikringen "Uførekapital" Forsikringen "Uførekapital" er en livsforsikring hvor en avtalt forsikringssum utbetales ved varig arbeidsuførhet Forsikringens omfang og begrensninger Hva forsikringen omfatter Rett til uførekapital inntrer dersom forsikrede har vært minst 50% arbeidsufør i mer enn 2 år sammenhengende (karenstiden), og arbeidsuførheten blir vurdert som varig, mens forsikringen har vært i kraft. 16

17 Har slik arbeidsuførhet vart sammenhengende i 5 år, ansees den som varig, med mindre spesielle forhold tilsier noe annet. Rett til uførekapital inntrer likevel ikke før forsikrede har fylt 18 år. Dersom forsikrede er minst 50% arbeidsufør ved opphør av forsikringen, opprettholdes uførekapitalen for vedkommende uten premiebetaling inntil uførheten blir vurdert som varig. Opphører uførheten eller reduseres uføregraden til under 50%, utgår denne rettigheten. Forsikringssummen forfaller til utbetaling på det tidspunkt det foreligger rett til uførekapital. Den utgjør det beløp som gjelder for uførekapitalen på dette tidspunktet Begrensninger Selskapets ansvar omfatter ikke a. Arbeidsuførhet som er en følge av sykdom/lidelse som er blitt påvist eller har vist tegn og/eller symptom innen tre måneder etter at forsikringssøknaden ble utfylt og oversendt selskapet. b. Arbeidsuførhet som selskapet har reservert seg mot i forsikringsbeviset. Se i tillegg begrensningene i de generelle vilkårene Utbetaling Uførekapitalen utbetales til forsikrede i samsvar med reglene i forsikringsavtaleloven 15-1 dersom ikke særskilt begunstiget er oppnevnt Foreldelse Krav på uførekapital foreldes etter 10 år i samsvar med bestemmelsen i forsikringsavtaleloven Krav som er meldt til selskapet før foreldelsesfristen er utløpt, foreldes vanligvis tidligst 6 måneder etter at den berettigede har fått særskilt skriftlig melding om at foreldelse vil bli påberopt, jf. bestemmelsen i forsikringsavtaleloven 18-6, 3.ledd 4.9 Alminnelige bestemmelser Forsikringstaker plikter å legge frem spesifisert oppgave med originale bilag over utgifter som kreves refundert. 17

18 I erstatningen for behandlingsutgifter ved ulykkesskade fratrekkes en egenandel på 1000 kr. 5 Begrensninger i selskapets ansvar 5.1 Generelle begrensninger For erstatning i henhold til gjeldende forsikringsvilkår må sykdommen eller ulykkesskaden være konstatert i forsikringstiden, jfr. definisjon av konstateringstidspunkt, punkt 1. Hvis den forsikrede forsettlig eller grovt uaktsomt har fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens/sykdommens omfang, settes selskapets ansvar ned eller faller bort, jf. FAL 13-8 og Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. 5.2 Begrensninger ved ulykkesskade Som ulykkesskade anses ikke: Skade på sinnet, for eksempel sjokk, med mindre det samtidig er oppstått legemsskader som medfører livsvarig og erstatningsmessig medisinsk invaliditet. Skade som oppstår p.g.a. smitte gjennom bakterier, virus eller annen smittekilde. Skade som oppstår ved anvendelse av medisinske preparater eller ved inngrep, behandling eller undersøkelse som ikke er foranlediget av ulykkesskade som omfattes av denne forsikringen. Forverrelse av helsetilstanden som finner sted etter ulykken og hvor det på medisinsk grunnlag kan sannsynliggjøres at forverrelsen ville ha inntrådt selv om ulykken ikke hadde inntruffet. Skade oppstått ved infeksjon etter stikk eller bitt av insekt. Skade som skyldes slagtilfelle, besvimelse eller annen sykelig tilstand. Selvmord eller forsøk på selvmord, med mindre kravstilleren kan sannsynliggjøre at dette skyldes en akutt sinnsforvirring - som skyldes ytre årsak - og ikke en sinnslidelse. 5.3 Begrensninger ved sykdom Selskapets ansvar omfatter ikke: 18

19 Sykdom som har symptomer, eller er blitt påvist, i løpet av de 3 første månedene etter at fullstendig forsikringssøknad ble underskrevet (se punkt 2.1 Forsikringens ikrafttredelse). Sykdom som selskapet har reservert seg mot i forsikringsbeviset. 5.4 Særlige aktiviteter, sport, idrettskader For forsikrede over 16 år gjelder ikke forsikringen ulykkesskade som skyldes: Flyging med mikrolette og ultralette fly, fallskjermhopping, hanggliding, paragliding og ballongfart Hastighetsløp med motorkjøretøy eller motorbåt, eller motorløp med spesielle hastighetsprøver eller trening til slike løp Enhver form for dykking med tilførsel av luft eller pustegass Fjellklatring utenfor Norden Strikkhopp, stunthopp og lignende aktiviteter Oppdagelsesreiser eller ekspedisjoner Boksing, bryting, judo, karate, eller andre kampidretter 5.5 Skade under påvirkning av alkohol og medikamenter Er forsikrede over 16 år gjelder forsikringen ikke ulykkesskade forårsaket av direkte eller indirekte inntak av alkohol, smertestillende, berusende, stimulerende eller narkotiske midler, med mindre dette er foreskrevet av behandlende lege. 5.6 Slagsmål og forbrytelse Er forsikrede over 16 år dekker ikke forsikringen ulykkesskade som skyldes at den forsikrede frivillig deltar i forbrytelse eller slagsmål. 5.7 Tannskader og vansirende skader Tannskader og skader som utelukkende virker vansirende, gir ikke rett til invaliditetserstatning. 5.8 Selvmord Har den forsikrede tatt, eller forsøkt å ta sitt eget liv, gjelder forsikringen bare dersom det har gått mer enn ett år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, eller det må antas at forsikringen ble tegnet uten tanke på selvmordet. 5.9 Krigsrisiko Selskapet er uten ansvar hvis forsikrede reiser eller tar opphold i områder hvor det foregår krigshandlinger eller krigslignende politiske uroligheter og 19

20 forsikrede blir skadet, medisinsk invalid eller dør som følge av krigshandling. Dette gjelder likevel bare i de 2 første år etter at forsikringen er trådt i kraft. Uansett hvor lenge forsikringen har vært i kraft er selskapet uten ansvar hvis forsikrede blir skadet, medisinsk invalid eller dør som følge av deltagelse i krig (væpnet konflikt) og deltakelsen ikke er godkjent av norske myndigheter. Kommer Norge i krig, kan myndighetene bestemme at ytelser etter forsikringsavtalen bare skal utbetales delvis. Myndighetene kan også gjøre andre nødvendige endringer i forsikringsavtaler for å dekke underskudd i et forsikringsselskap som følge av krig. Jf. 8-5 i Lov av 10. juni 1988 om forsikringsvirksomhet. Personell som representerer humanitære organisasjoner i Norge og som deltar i humanitære operasjoner, anses ikke som deltagere i krig. Tilsvarende gjelder for norske militære som deltar i militære eller fredsbevarende operasjoner for De Forente Nasjoner (FN) Militærtjeneste i fredstid Uten særskilt avtale gjelder forsikringen ikke militærtjeneste i fredstid under tjeneste i væpnede styrker utenfor Norge, med mindre kravstilleren godgjør at skaden ikke skyldes slik tjeneste Lys og temperatur Forsikringen gjelder ikke ulykkesskade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur med mindre årsaken er en nødssituasjon forsikrede ufrivillig er kommet i. Kontaktinformasjon: Lederne Ledernes Forsikringskontor Drammensveien 40 Postboks 1344, Vika Postboks 2523, Solli 0113 Oslo 0202 Oslo Telefon: Telefon: Telefaks: Telefaks: E-post: lederne@lederne.no E-post: forsikring@lederne.no Hjemmeside: