Hjerte-lungeredning til barn - nye retningslinjer Thomas Rajka Barneintensiv seksjon Barnemedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt? Hva er forbedret? Hva gjenstår å få svar på? Hva er fremdeles viktig? Hva gjør jeg rent praktisk? Hvor finner jeg mer info?
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt?
Tidspunkt for adrenalin ERC: første dose adrenalin umiddelbart etter det 3. mislykkede sjokket (4 min/ 2 min sløyfe) => umiddelbart etter påfølgende sjokk som ikke gir ROSC NRR : første dose adrenalin 1 minutt etter det 2. mislykkede sjokket (4 minutt/ 3 min sløyfe) => 1 minutt etter påfølgende sjokk som ikke gir ROSC
Tegn til liv Sirkulasjonsjekk 1 minutt (etter hvert sjokk) ut i hver sløyfe skal maks. ta 10 sekunder og kan gjøres på tre måter: Sirkulasjonssjekk a) tegn til liv b) pulssjekk c) kapnografi
Pulssjekk versus tegn til liv Tegn til liv skal primært brukes for å vurdere sirkulasjon. Hvis redderen (lekfolk og helsepersonell) ikke er helt sikker på at puls kan palperes ila 10 sekunder skal kompresjoner startes. Tibballs J et al, Resuscitation 2009;80: 61 64. Om UL Cor er tilgjengelig kan det brukes for å hjelpe med diagnostikk, men dette må ikke forsinke oppstart av kompresjoner Tsung JW et al. Resuscitation 2008;77:264 9.
Tilnærming og organisering Alle kritisk syke barn skal vurderes etter ABCDE, hvis problem oppstår, iverksett tiltak før en går videre til neste bokstav. Teamleder skal organisere temaet, fordele oppgaver og ha oversikt over progresjon av behandling. Teammedlemmer skal ha oversikt over sine oppgaver samt kjenne til ABCDE tilnærmingen Knight LJ et al. Crit Care Med 2014;42:243 51. T.
Organisering Trening av ikke-tekniske ferdigheter som kommunikasjon og ledelse i team er helt nødvendig og skal inngå i HLR trening Trening må gjentas, HLR ferdigheter tapes ila av måneder. Hyppig kortvarig repetisjonstrening er trolig best Greif R et al. Resuscitation 95 (2015) 288 301
Medikamenter Medikamenter i trakeltuben er ikke lenger anbefalt Kleinman ME et al. Crit Care Med 1999;27:2748 54. Ved vedvarende VT/VF kan enten amiodarone eller lidokain brukes, men ERC anbefaler at en bruker det medikament en er mest vant til Valdes SO,et al. Resuscitation 2014;85:381 6.
Innblåsinger og SVT Varighet av innblåsinger ved ventilasjoner er nå 1 sekund Hvis elektrokonvertering er nødvendig ved Supraventrikulær Takykardi (SVT) startes med synkroniserte sjokk på 1 J/kg, så gis 2J /kg ved påfølgende synkroniserte sjokk Maconochie I et al. Resuscitation 95 (2015) 223 248
Prediktorer for utkomme Sjokkbar rytme, alder, varighet av resuscitering, no-flow tid, årsak, hendelsessted og om stansen var bevitnet avgjør utkomme. EEG er for usikkert En enkelt prediktor for utkomme finnes ikke. HLR skal gjennomføres så lenge det er etisk og medisinsk forsvarlig Kitamura T et al. Lancet 2010;375:1347 54.
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt? Hva er forbedret?
RETNINGSLINJER 2015 Avansert HLR til barn Konstater hjertestans og alarmer (1) Åpne luftveien Gi 5 effektive innblåsninger (2) Start HLR 15:2 og kople til defibrillator Rytmeanalyse VF VT PEA (3) Asystole (6) Gi ett sjokk: 4 J/kg HLR i 1 min. Start HLR Sjekk sirkulasjon 1 min. etter hvert sjokk Hvis ingen sirkulasjon etter 2. sjokk: (4) (5) Gi adrenalin og evt amiodarone Amiodarone gis bare etter 2. og 3. sjokk HLR i 2 min. Gi adrenalin i løpet av det første minuttet av sløyfen (3) (4) HLR i 3 min. MERKNADER 1. Bevisstløs, puster ikke normalt 2. Frekvens: 100-120 kompresjoner/min. Etter evt. intubasjon: Kontinuerlige kompresjoner og 10 innblåsinger/min. 3. Sirkulasjonssjekk: maks 10 sek - se etter tegn til liv; hoste, bevegelse, pust (ikke agonal) - se på skopet og kjenn etter puls - bruk kapnografi 4. Adrenalin 10ug/kg i.v./i.o. - VF/VT: Første dose gis om fortsatt sjokkbar rytme etter 2. sjokk, så ved sjokkbar rytme i hver sløyfe - Asystole/PEA: Gis ila. første minuttet i hver sløyfe 5. Amiodarone Hvis fortsatt VF/VT etter to sjokk: Første dose: 5 mg/kg i.v./i.o. Hvis fortsatt VF/VT etter tre sjokk: Andre og siste dose: 5 mg/kg i.v./i.o. 6. Sjekk at elektroder og kabler er festet Etter reetablert sirkulasjon (ROSC) - Normoventilér ihht. alder og vekt. Tilstreb normal ETCO 2 4.5-5.5 - Tilstreb O 2-metning 94-98 % eller PaO 2: 12 kpa - Vurder å starte nedkjøling 5-10 min. etter ROSC hvis barnet ikke våkner - Tilstreb normalisering av BT, puls, blodgasser og blodsukker - Behandle kramper - Behandle grunnsykdom/årsak Ved første anledning uten avbrudd i HLR - Intravenøs/intraossøs tilgang - Kapnografi (ETCO 2 - kurve) Behandle spesielle årsaker (4H + 4T) - Hypoksi - Tamponade - Hypo/hyperkalemi - Tromboemboli - Hypovolemi - Trykkpneumotoraks - Hypotermi - Toksiner/forgiftninger Vurder etterhvert - Intubasjon (bare erfarent anestesipersonell) - Endret elektrodeplassering hvis flere mislykkede sjokk - Ultralyd (kortest mulig avbrudd i HLR) Fortsett AHLR - Så lenge barnet har VF/VT - Så lenge barnet er hypoterm - Så lenge det er etisk/medisinsk forsvarlig - Til barnet viser sikre tegn til liv NRR NORSK RESUSCITASJONSRÅD 490-41600 Rev D NRR 2016 Design, Laerdal Medical A/S 2016 ISBN 978-82-8276-093-5 Nasjonal modifikasjon av ERC-algoritmer 2015
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt? Hva er forbedret? Hva gjenstår å få svar på?
Endtidal CO 2 Bruk ekspirert karbondioksyd(etco 2 )vha kapnograf for å vurdere tubeposisjon hos barn over 2 kg. ETCO2 >2 kpa kan si noe om kvalitet på HLR, men evidens for kvalitet og prognostisering av ROSC mangler Maconochie I, de Caen A et al. Resuscitation 2015;95:e149 70.
Hjerte-lunge-redning Circulation Airway Breathing Airway Breathing Circulation Marsch S et al. Swiss Med Wkly 2013;143:w13856. Sekiguchi H et al. Am J Emerg Med 2013;31:1248 50. Kitamura T et al, Lancet 2010;375:1347 1354.
Post ROSC behandling Barnet som ikke våkner til kan behandles med såkalt TTM (Targeted Temperature Management) som er mild hypotermi (32 34 C) eller kontrollert normotermi (36 37.5 C) Etter ROSC er det anbefalt å unngå temperaturer ( >37.5 C) og < 32 C) Moler FW et al. N Engl J Med 2015;372:1898 908.
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt? Hva er forbedret? Hva gjenstår å få svar på? Hva er fremdeles viktig?
Kompresjoner vs Ventilasjoner Ventilasjoner er fremdeles en veldig viktig komponent ved HLR hos asfyktisk hjertestans. Reddere som ikke klarer eller ønsker å gi munn-til-munn ventilasjoner skal bli oppmuntret til å i alle fall gi kompresjoner. Biarent D et al. Resuscitation 2010;81:1364 88.
Kompresjoner vs Ventilasjoner We recommend that rescuers provide rescue breaths and chest compressions for pediatric IHCA and OHCA. If rescuers cannot provide rescue breaths, they should at least perform chest compressions (strong recommendation, lowquality evidence). Maconochie I, de Caen A et al. Resuscitation 2015;95:e149 70
Kompresjoner Kompresjoner må ha kortest mulig handsoff tid for å redusere no-flow tid. Berg RA et al. Circulation 2001;104:2465-2470
Kompresjoner Kompresjoner skal være dype nok, minst 1/3 av anterior-posterior thorax diameter hos alle barn dvs 4 cm hos spedbarn, 5 cm hos barn. Hastighet mellom 100-120 /min Kompresjonssted er nedre halvdel av sternum Rate er 15:2 Maconochie I et al. Resuscitation 95 (2015) 223 248 Biarent D et al. Resuscitation T.Rajka 2010;81:1364 88 06/04/2016
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt? Hva er forbedret? Hva gjenstår å få svar på? Hva er fremdeles viktig? Hva gjør jeg rent praktisk?
HLR til barn 2016 Hva er viktigste nytt? Hva er forbedret? Hva gjenstår å få svar på? Hva er fremdeles viktig? Hva gjør jeg rent praktisk? Hvor finner jeg mer info?
nrr.org www.cprguidelines.eu Nytt AHLR kurs til høsten
HLR til barn 2016 Adrenalin etter 2 sjokk ABC fremfor CAB TTM etter ROSC Ventilasjoner og kompresjoner Kvalitet av kompresjoner Kortest mulig hands off tid Regelmessig trening i team