RAPPORT: RISIKOVURDERING AV GASSLAGRING I LAB BYGGET Drifts-/teknisk divisjon v/ teknisk sjef har oppnevnt en gruppe for å utføre en risikovurdering av gasslagring og gasstransport i Laboratoriebygget. Mandat: 1. Beskrive planlagt bruk av gass 2. Kartlegge og beskrive fysiske forhold 3. Identifisere farer som kan oppstå 4. Vurdere konsekvens av skader som kan oppstå 5. Vurdere sannsynligheten og hyppighet 6. Beregne risiko 7. Vurdere risikoreduserende tiltak (sjekk mot tidligere utført arbeid) 8. Konklusjon og anbefalinger Medlemmer Roald Sæhle (leder) Torunn Totland Sissel Wahlstrøm Nina Kildedal, Elin Theodorsen, Jan Laumann Pettersen Hildegunn Helle Wenche Hauge Eilifsen Thoril Lahn-Johannesen Kommentar Teknisk avdeling LKB HMS senteret HVO i MSD HVO UiB/Lab-bygg Teknisk avdeling Mohn kreftforskningslab/institutt for indremedisin Hematologisk forskningslab AIT 1
Forhold som ikke behandles i denne rapport: Det er kun innkjøpte gasser som er vurdert. Gasser som produseres eller dannes under ulike prosesser rundt om på LAB bygget er ikke vurdert. Økonomiske tap, forsinkelser eller andre konsekvens for de ulike brukere (eks. tap av prøver og forskningsmateriell etc) som følge av at gasstilførsel stanser/bortfaller - er ikke vurdert. Kvaliteten av den tekniske installasjonen knyttet til de sentrale gassanleggene er ikke nevneverdig vurdert. Det henvises til kort merknad under pkt 1 Gasstyper som ikke har kommet frem under befaring er ikke vurdert (mao. kun funn knyttet til gasstyper som er nevnt i dette dokument er vurdert). Bruken av metangass via det sentrale gassanlegg er ikke vurdert (dette anlegget ikke er tatt i bruk pr dags dato). Se imidlertid merknad under pkt. 1. 2
Jfr. punkter fra mandat: 1. Beskrive planlagt bruk av gass Gruppen er litt usikker på hva som menes med «planlagt bruk» - i første rekke fordi det ikke helt samsvarer med overskrift og innledning (i mandatet) som kun omhandler «transport og lagring». For det andre er det litt usikkert om man her har tenkt å få vurdert a) mulig «fremtidig bruk» av gass ved bygget eller b) om det i begrepet «planlagt bruk» ligger en intensjon om å kartlegge dagens bruk av gass kontra de forutsetninger som lå til grunn under prosjekteringen? a) Å beskrive en fremtidig bruk av gass ved bygget - vurderes som vanskelig uten å vite i hvilket tidsperspektiv det er snakk om. Eks. vil nye forskningsprosjekter eller andre typer av medisinsk teknisk- og laboratorieutstyr, kunne kreve bruk av andre typer gasser enn det man finner ved bygget pr dags dato. I tillegg vil endringer knyttet til brukersammensetning ved bygget også påvirke den «fremtidige» gassbruken. Gruppen har således ikke behandlet dette punktet i vesentlig grad ut fra denne forutsetningen. b) Er det snakk om «planlagt bruk» ut fra prosjekteringsforutsetningene så har dette bydd på en del problemer. Bla. Har prosjektleder sluttet ved Prosjektkontoret og tilgjengelig dokumentasjon er noe «mangelfullt» og også vist seg vanskelig å finne der vi har trodd det skulle ligge (Prosjektweb.no). Videre har leder av gruppen i perioden tredd inn i ny stilling (konstituert leder for Dokumentasjonssenteret Teknisk avdeling), noe som dessverre har medført at muligheten for å avsette tid til dypere gjennomgang av prosjekteringsforutsetningene dessverre ikke har vært mulig. Det henviser imidlertid til de funn og anbefalinger som kommer frem i resten av rapporten. Merknad: Det sentrale anlegget for metan er pr dags dato ikke tatt i bruk. Gruppen har ikke funnet noen som kan forklare hvorfor anlegget ikke er i drift. Dog foreligger det en mail (datert 09.12.2009) fra en bruker ved Lab.bygget hvor det er ytret bekymring for at «en lekkasje (av metan) muligens ikke vil bli oppdaget». Videre stilles det et par spørsmål knyttet til hvordan man ser for seg ulike sikringstiltak - eks. «hvorvidt det vil bli installert elektrisk hovedbrytere», «hvorvidt gassen vil bli tilsatt lukt eller ei» og eventuelt «omfanget av detektorer». Med unntak av brev fra Teknisk sjef (datert 04.04.2011) Installasjoner for ren gass og medisinsk teknisk trykkluft i Laboratoriebygget risikovurdering har vi ikke klart å finne noe som indikerer svar på disse spørsmålene. Imidlertid pga spriken i dato (mail 2009 vs svar 2011) og det faktum at svaret ikke direkte gir henvisning til mail, så er vi litt usikre på om «mail» og «svarbrev» egentlig har noe med hverandre å gjøre. Uansett, basert på det faktum at det foreligger en bekymring fra bruker og at anlegget har stått ubenyttet i lengre tid - så har ikke gruppen annet forslag enn at det foretas en mer konkret risikovurdering (av kvalifisert 3 dje part) når en beslutning om oppstart foreligger. Som følge av at sentralt anlegg for metan ikke er i bruk så brukes det pr dags dato erstatninger i form av mindre, separate gassflasker rundt om (eks. propan, butan etc.) 3
2. Kartlegge og beskrive fysiske forhold Her beskrives først og fremst forhold knyttet til de sentrale gassanleggene (frem til uttak). De fysiske forhold rundt om på bygget vil delvis fremkomme under punkt 3 - Identifisere farer som kan oppstå og de forhold som prosjektet har oppdaget under befaring av bygget. De sentrale gassanlegg Merk: Under punktet Farer beskrives her kun forhold knyttet til selve gassen dvs. ikke de farer som eventuelt kan oppstå som følge av brukerfeil eller hendelser på uttaksstedene rundt om. IR = Ikke relevant Trykkluft: Distribuering: Farer: Trykkluft lages på HUS via trykkluftsentral i Sentralblokken Teknisk avdeling Via rørføring fra trykkluftsentral IR Distribueres til alle etasjer via sentralt anlegg. Trykkluft representerer ingen fare i seg selv (som gass), men den leveres under trykk (7,5 bar). Nitrogen (komprimert form): Distribuering: Farer: Nitrogen (flytende form): Gassnivå fjernavleses (Yara) og det leveres etter behov. Yara (frem til årsskiftet 2011/2012) etter det - AGA Tankbil (i bulk) Utendørs tank (8 tonn kapasitet) plassert vis a vis vei til Vivarium Distribueres til alle etasjer via sentralt anlegg. Nitrogen leveres med høyt trykk ca 9 bar i rørsystem og ved uttaksposter. Nitrogen vil fortrenge luft dersom den slipper ut i stor mengder. Gassnivå fjernavleses (Yara) og det leveres etter behov. Yara (frem til årsskiftet 2011/2012) etter det - AGA Tankbil (i bulk) Utendørs tank (8 tonn kapasitet) plassert vis a vis vei til Vivarium Distribuering Distribueres til 3 og 6 etasje.. Farer: Flytende nitrogen leveres med en temperatur på (minus) 196 C. Gassen vil fortrenge luft dersom den slipper ut i store mengder. CO 2 : Distribuering: Farer: Teknisk avdeling nivå avleses manuelt. AGA Lastebil både flaskepakker og enkeltstående flasker (reserve) Rom 1171 (0 etg.) Distribueres til alle etasjer via sentralt anlegg. Tyngre enn luft og vil fortrenge oksygen ved utslipp. 4
Helium: Distribuering: Farer: Argon: Distribuering: Farer: Teknisk avdeling nivå avleses manuelt. AGA Lastebil enkeltstående flasker Rom 1171 (0 etg.) Distribueres til alle etasjer via sentralt anlegg. Gass kan være farlig ved eksponering av høye konsentrasjoner over lengre tid. Teknisk avdeling nivå avleses manuelt. AGA Lastebil både flaskepakker og enkeltstående flasker (reserve) Rom 1171 (0 etg.) Distribueres til alle etasjer via sentralt anlegg. Vil fortrenge oksygen ved utslipp Gassflasker I forbindelse med (sporadisk) befaring er det oppdaget følgende gasstyper på flasker. Agron (20 liter og 50 liter) Metan (10 liter) Hydrogen (50 liter) Nitrogen (10 liter, 20 liter og 50 liter) Helium (50 liter) Oksygen (2,5 liter og 20 liter) Karbondioksid (20 liter) Propan (5 liter) Butan (0,3 liter) Amoniakk (10 liter) Syntetisk luft (50 liter) Blandingsgass CO2+O2 (20 liter) Blandingsgass N2+hydrogen+CO2 (50 liter) Kun de ulike gasstypene og respektive flaskestørrelsene som ble observert, er tatt med. Antall for den enkelte flaskestørrelse er ikke registrert, ei heller kvaliteten for de ulike gasstypene på flaske er registrert. Befaringen har kun vært gjennomført hos tilfeldig utvalgte brukere ved huset gasstyper, flaskestørrelser etc som er gjengitt over, gjenspeiler således ikke det totale gassbildet ved bygget. Merknad: For enkelte aktører så hadde det nok vært mulig å benytte seg av det sentrale gassanlegget fremfor å kjøpe inn egne gassflasker med samme gasstype. En ting er at dette er unødig bruk av økonomiske ressurser, en annen ting er økt risiko for at uønskede hendelser» kan inntreffe eks. som følge av økt behov for transport knyttet til denne type gassflasker rundt om i bygget. Det påpekes riktignok at for enkelte aktører (som benytter flaskegass) så er kvaliteten på flaske ikke lik den kvalitet som distribueres over det sentrale gassanlegget for tilsvarende gasstype. 5
3. Identifisere farer som kan oppstå Følgende forhold er avdekket / vurdert i forbindelse med befaring på ulike brukersteder i Laboratoriebygget. Punktnummer i denne funnlisten gjenspeiles i skjema for vurdering av risiko som følger som vedlegg til denne rapporten. Pkt Forhold Mulige hendelser 1 Bruk av 50L hydrogenflaske i rom som i utgangspunktet ikke er bygget for dette formålet 2 Lagring av 50L hydrogenflaske i rom som i utgangspunktet ikke er bygget for dette formålet a: Brann / eksplosjon ved lekkasje b: Personskade ved lekkasje og evt fortregning av oksygen i rom a: Brann / eksplosjon ved lekkasje b: Personskade ved lekkasje og fortregning av oksygen i rom 3 Gassflasker som ikke er sikret mot fall a: Personskade ved at flaske fungerer som prosjektil(trykk) b: Personskade pga lekkasje og fortregning av oksygen i rom c: Personskade som følge brann / eksplosjon d: Skade på annet utstyr 4 Manglende faremerking av område hvor det benyttes gasstyper som er brann og eksplosjonsfarlige eller gass under trykk a: Brukerfeil, kan gi uønsket hendelse som igjen medfører personskade pga brann og eksplosjon b: Brukerfeil, kan gi uønsket hendelse som igjen medfører skade på utstyr 5 Manglende oversikt/kartlegging over hvilke gasstyper som er i området brukerfeil b: Personskade 3 dje part - ved brann skal brannvesen få vite hva som møter dem 6 Mangel på skriftlige prosedyrer knyttet til opplæring i bruk av gass feil bruk av gass b: Skade på anlegg og utstyr 7 Mangel på skriftlige prosedyrer knyttet til ansvar når det gjelder (jevnlig) kontroll med koblingsutstyr (inkl. ventiler, slanger, pakninger, regulatorer etc) for gass 8 Mangel på skriftlige nødprosedyrer (beredskapsprosedyrer) - dersom gassuhell eller fare for dette. 9 Mangel på (lokale) risikovurderinger knyttet til gassbruk ved egen arbeidsplass (vurdering av faremomenter). 10 Feil bruk av avtrekksskap (benyttes enkelte steder som oppbevaring av mindre gassflasker og da sammen med andre kjemikalier/stoffer, som sammen kan utgjøre en risiko) 11 Det antas at der er mangelfull innregistrering av uønskede hendelser knyttet til bruken av gass (Synergi). 12 Mangel på skriftlige rutiner for transport av gassflasker fra mottak/lagre til brukersted slitasje på utstyr og påfølgende lekkasje av gass b: Skade på anlegg og utstyr feilvurdering og manglende trening / opplæring a: Brudd på lovverk (internkontroll) b: Personskade som følge av feilvurderinger, mangel på verneutstyr, feil bruk utstyr lekkasje eller kontakt mellom ulike stoffer/kjemikalier og gass pga. uvitenhet eller tilfeldigheter at uønskede hendelser ikke blir fanget opp stans i heis og evt lekkasje b: Personskade som følge av manglende sikring under transport 6
13 Mangel på skriftlige rutiner for fylling av flytende nitrogen fra større enheter til mindre feil utførelse 14 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på tilstrekkelig verneutstyr i rom kontakt med flytende nitrogen 15 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på skilting i rom a: Brudd på lovverk 16 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på skriftlige prosedyrer i rom feil utførelse 17 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Mangel på dokumentert a: Usikkerhet arbeidsmiljø godkjenning av rom 18 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Ventiler kunne vært utstyrt med symboler som viser hhv. åpning/stenging feil bruk 19 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Ventiler har relativ høy arbeidshøyde og er vanskelig å betjene med hansker på 20 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Ventil stenger ikke kan medføre lekkasje etter at bruker har forlatt rom b: Utslipp av gass pga brukerfeil feil bruk b: Utslipp av gass pga brukerfeil utslipp b: Utslipp av gass pga funksjonsfeil 21 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Dør slår innover a: Personskade, vanskeliggjør redning ved en nødssituasjon 22 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Dør mangler vindu a: Personskade, vanskeliggjør oppdagelse og vurdering ved en nødssituasjon 23 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Dørlås er av en type som muligens ikke fungerer dersom strømmen går. a: Personskade, vanskeliggjør evakuering ved en nødssituasjon 24 Rom for tapping/fylling av flytende nitrogen: Gulv har ikke rist a: Personskade, kontakt med flytende nitrogen dersom lekkasje 25 Bruk av gass fra flasker tiltross for at tilsvarende gass leveres via sentralt anlegg 26 I forbindelse med bruk av enkelte gasstyper (sentrale gassanlegg) så har brukere opplevd at koblinger løsner (for dårlig utstyr) a: Unødig bruk av økonomiske ressurser b: Økt generell risiko forbundet med unødig transport av flasker c: Mangelfull oversikt over gassbruk (mengde) gjenstand som løsner under høyt trykk b: Gasslekkasje som følge av dårlige koblinger 27 Kondens på gassrør i tak/himling (inntak flytende nitrogen) a: Skade på utstyr 28 Manglende skriftlige prosedyrer for avfallshåndtering eks. hvordan skal tomme butanflasker (liten størrelse) håndteres a: Brudd på sykehusets retningslinjer for avfallshåndtering 29 Gass/gassutstyr etc står ikke på sjekklisten ved gjennomføring av interne vernerunder 30 Enkelte rom hvor det benyttes gasstyper som vil fortrenge oksygen er utstyrt med enten sniffere eller oksygenmålere andre rom har ikke dette tiltross for bruk av de samme gassene 31 Jevnlig kontroll av tilgjengelig sikringstiltak sniffere, oksygenmålere, alarmer etc utføres ikke. 32 Mangelfull oversikt over hvor mye gass man forbruker ved de enkelte brukersteder dårlige pakninger, ledninger etc. b: Gasslekkasje pga dårlige pakninger, ledninger etc gasslekkasje b: Høyt forbruk som følge av gasslekkasje at sikringsutstyr svikter Brannvesen ønsker å vite hva de møter (rapportering) Foreslå en rapportering av gassbruk knyttet til løse flasker (verneombud/leder) 7
Følgende punkter gjenspeiles i vedlegg for risikovurdering 4. Vurdere konsekvens av skader som kan oppstå 5. Vurdere sannsynligheten og hyppighet 6. Beregne risiko 7. Vurdere risikoreduserende tiltak 8
8. Konklusjon og anbefalinger Transport og bruk av gass og gassflasker i laboratoriebygget kan utgjøre en betydelig risiko både for mennesker og materiell. Generelt Det må ikke tas i bruk eller lagres gassflasker på rom/arealer som ikke er tilrettelagt for formålet (inkl. den tekniske infrastruktur). Er det behov for bruksendring av et rom/areal (som inkluderer bruk/lagring av gassflasker) må det først foretas en risikovurdering av rommets/arealets «egnethet», samt foreligge en aksept fra byggets eier. Alle rom der hvor gassflasker lagres og er i bruk, skal merkes korrekt. Dersom det brukes gassflasker i stedet for det som kan leveres sentralt, må dette begrunnes. Prosedyrer Det må utarbeides overordnede prosedyrer for både transport og fylling av gass, samt prosedyrer for selve bruken av gass i laboratoriebygget Videre må de enkelte enhetene lage interne arbeidsrutiner ut fra de overordnede prosedyrene som er tilpasset eget arbeidsted (inkl. beredskaps-/nødrutiner) Sjekklisten kan brukes som hjelp i dette arbeidet. Opplæring Alle som håndterer gass må ha dokumentert opplæring. Spesielle forhold gjelder for flytende nitrogen. Følgelig er felles tapperom for flytende nitrogen (i 3.etg.) behandlet spesielt. Flytende nitrogen (-196 C) kan forårsake alvorlige frostskader ved hudkontakt. Når nitrogen fordamper i trange/tette rom kan det oppstå oksygenmangel (1 liter flytende N2 ekspanderer til 700 liter N2 gass). Rommet slik det fremstår i dag er relativt lite for denne aktiviteten og har flere mangler (pkt. 13 24 identifiserte farer). Disse må rettes opp av huseier før rommet kan tas i bruk for tapping/fylling av flytende nitrogen på en fullt ut forsvarlig måte. Rommet har flere brukere fra både HUS og UIB og derfor må det utnevnes en romansvarlig fra disse gruppene. En funksjonsbeskrivelse må lages for romansvarlig. Det må utarbeides egne prosedyrer for fylling og transport av flytende nitrogen og for bruk av flytende nitrogen. Opplæring for bruk av flytende gass må dokumenteres. Gruppen foreslår at overordnede prosedyrer og funksjonsbeskrivelse utarbeides av aktuelle brukere, sammen med teknisk-/fagpersonell og HMS-senteret. Dette arbeidet må utføres snarest. 9
Kommentarer: En fullstendig gjennomgang av bygget med tanke på punkter i mandatet er ikke utført. Men de funn man har fanget opp antas å være «gjengangere» og således er det gruppens anbefaling at den enkelte leder, sammen med verneombud - setter seg ned og går (punkt for punkt) igjennom de forslag til tiltak som fremkommer i denne rapport. De funn / konsekvenser som fremkommer i risikovurderingen (vedlegg) er å betrakte som «worst case». For noen brukere eksisterer det tiltak (helt eller delvis) mens det andre steder ikke er registrert de tiltak som etterlyses. Mao. vil det for enkelte ledere være «forslag til tiltak» som man kan krysses av som «allerede eksisterende» - mens det for andre vil være et mer omfattende internt arbeid som må iverksettes for at man kommer i mål. Forklaring/kommentarer til de ulike vedlegg Vedlegg 1: Risikomatrise: I mangel av en generell og god risikomatrise gjeldende for Helse Bergen, så er det benyttet en matrise som i sin tid ble laget for/ved Teknisk avdeling. Denne matrisen har imidlertid sine «svakheter» - bla. gir den samme risikobilde for hendelser knyttet til hhv. «Menneskers liv og helse», «Funksjoner og tjenester» og «Ytre miljø». Det er vår oppfatning at det hadde vært en fordel om disse temaene hadde vært adskilt og oppdelt i forskjellige matriser (med ulike risikobilder). Mao. at det hadde forelagt en risikomatrise for hele Helse Bergen Vedlegg 2: Skjema for risikovurdering: Hvorvidt det er hensiktsmessig å lage en risikovurdering for alle funn/punkter som her er nevnt kan sikkert diskuteres. En årsak er delvis at noen funn/punkter ikke egner seg for en slik vurdering, et annet forhold er at selv om man foretar en risikovurdering så er forholdet mellom «sannsynlighet og konsekvens» så lav at det ikke utgjør noen risiko i seg selv (mao. tilsier at tiltak ikke er nødvendig) men da overser man kanskje det forhold at funnet/punktet er brudd på lovverket (noe som tilsier at tiltak likevel må gjøres) For andre funn/punkter vil selvsagt endelig risiko være avhengig av hvilken gass det er snakk om og hvilken hendelse som samtidig inntreffer. Utgangspunktet er imidlertid her at det her er snakk om gass OG mennesker - gruppen har følgelig lagt «worst case» til grunn for vurdering av «sannsynlighet» og «konsekvens». Det er i skjema primært vurdert konsekvens knyttet til «liv og helse». Konsekvens knyttet til «ytre miljø» er i liten grad tatt med. Mens konsekvens knyttet til «funksjon/tjenester er ikke vurdert. Vedlegg 3: Sjekkliste: Sjekklisten er ment som et hjelpemiddel for at den enkelte leder (evt annen relevant person). Denne bør, sammen med verneombud, gjennomgå egen avdeling/område og vurdere «hva har vi og hva mangler vi» (ut fra gasstype(r), arbeidssituasjon, utstyr, aktiviteter etc. som finnes innenfor eget ansvarsområde). Haukeland Universitetssykehus 12.03.2012 10