Unntatt offentlighet: Offl. 13, jfr. fvl. 13.1.1 HENVISNING TIL PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE Personopplysninger om barnet/eleven Etternavn: Fornavn, mellomnavn: Alder: Klassetrinn/avdeling: Person/instans som henviser Skole/barnehage/andre: Kontaktperson (navn og rolle): Hva ønsker du/dere at PP-tjenesten skal gjøre? Kryss bare av på punkt 1 eller punkt 2, ikke begge steder. 1. Utarbeide sakkyndig vurdering som forberedelse til enkeltvedtak der barnehageloven eller opplæringsloven krever det. Kryss av for ønsket sakkyndighetsområde nedenfor. Utredning av behov for spesialundervisning (opplæringslova 5-1) Utredning av behov for spesialpedagogisk hjelp før opplæringspliktig alder (barnehagelova 19 a) Utredning av behov for tidligere skolestart eller utsatt skolestart (opplæringslova 2-1, tredje ledd) Vurdere behov for fritak for opplæringsplikten (opplæringslova 2-1, fjerde ledd) Eventuelle andre områder for sakkyndighet (utdyp nedenfor): 2. Ny henvisning for bistand til andre avgrensede oppgaver knyttet til barn/elever som ikke nødvendigvis krever sakkyndig vurdering etter barnehagelovens eller opplæringslovens bestemmelser. Tidsavgrenset samarbeid om oppfølging av alvorlig og bekymringsfullt skolefravær hos en elev Tidsavgrenset samarbeid om oppfølging av tiltak i forhold til det psykososiale miljøet rundt barnet/eleven (opplæringslova 9 a-3) Vurdering/utredning av spesifikke lese- og skrivevansker/dysleksi Annet - utdyp og begrunn hva det ønskes at PP-tjenesten skal gjøre: PP-tjenesten i Frogn kommune, Postboks 10, 1441 Drøbak Side 1
Opplysninger om barnets/elevens familie Behov for tolk: Ja Nei Språk: Foresatt 1 Etternavn: E-postadresse: Nasjonalitet: Foresatt 2 Etternavn: E-postadresse: Nasjonalitet: Mann Kvinne Fornavn/mellomnavn: Telefon: Språk: Mann Kvinne Fornavn/mellomnavn: Telefon: Språk: Hvem har foreldreansvar? Hvem har daglig omsorg? Begge Mor Far Begge Mor Far Andre og navn på disse Andre og navn på disse Henvisningsgrunn Velg henvisningsgrunner. Skriv nummer og sett den viktigste først. Språk og kommunikasjonsvansker (forstå og uttrykke seg muntlig) Lese -og skrivevansker Matematikkvansker/regning Konsentrasjon, oppmerksomhet og uro Skolefravær Sosiale- og/eller emosjonelle vansker (engstelse, tristhet, ensomhet) Sosiale- og/eller emosjonelle vansker (atferd, samhandling, sinne) Hørselsvansker Synsvansker Generelle lærevansker/forsinket utvikling Motoriske vansker/bevegelighet Medisinske vansker/diagnoser Utdyp: Annet Utdyp: PP-tjenesten i Frogn kommune, Postboks 10, 1441 Drøbak Side 2
Barnet har fått mulighet til å uttale seg i saken og si sin mening. Fra fylte 12 år skal elevens mening tillegges stor vekt, jf. Barneloven 31 og Barnekonvensjonens artikkel 12 Det er foretatt en barnets beste vurdering jf. Barnekonvensjonens artikkel 3 i forkant av henvisningen til PP-tjenesten Informasjon om barnet/eleven fra foresatte eller eleven selv Beskriv sterke sider: Beskriv grunn for henvisningen: Vanskene startet: Særlige merknader i utvikling og livshendelser: Når ble synet sist sjekket? Dato: Fungerer synet normalt nå? Ja Nei Den nærmeste familie til daglig består av: Når ble hørsel sist sjekket? Dato: Fungerer hørsel normalt nå? Ja Nei Beskriv hva som har blitt gjort for å bedre situasjonen: Hva ønsker dere hjelp med? PP-tjenesten i Frogn kommune, Postboks 10, 1441 Drøbak Side 3
Kryss av dersom du nå eller tidligere har hatt kontakt med hjelpeinstanser. Angi hvilke nedenfor, periode for kontakt og eventuelt kontaktperson Skolehelsetjenesten/helsestasjonen Familietjenesten Barneverntjenesten Fysio-/Ergoterapeut BUP (barne/ungdomspsykiatrien) Fastlege: PPT annen kommune Andre: Samtykke Samtykket kan trekkes tilbake eller endres til enhver tid Jeg/vi samtykker til at Frogn PPT kan gi og innhente nødvendige opplysninger i forhold til følgende samarbeidspartnere nevnt over (list opp) i forbindelse med utredningen av barnet: Eventuelle forbehold eller merknader til samtykket kan skrives her: Samtykke til henvisningen fra foreldre/eleven selv (dersom over 15 år) PP-tjenesten i Frogn kommune, Postboks 10, 1441 Drøbak Side 4
Jeg/vi er kjent med henvisningsgrunn, pedagogisk rapport/vedlagt kartlegging Jeg/vi er informert om PP-tjenestens oppgaver og samtykker til at PP-tjenesten gjør en sakkyndig vurdering av meg/mitt barn dersom det er meldt behov for det i denne henvisningen. Henvisningen må undertegnes av begge foreldrene dersom begge har foreldreansvar i henhold til Folkeregisteret og ikke bor i samme bopel, samt av eleven selv hvis eleven har fylt 15 år. Sted Dato Underskrift forelder 1 Underskrift forelder 2 Underskrift fra eleven selv (elever over 15 år) Krav til henvisning Forhåndsdrøftet anonymt eller etter samtykke med PP-tjenesten Navn på PP-rådgiver som henvisningen er drøftet med: Dato for når henvisningen ble drøftet:.. Hvordan ble henvisningen drøftet (sett kryss): Tilpasset Opplæringsteam på skolen/rutinebesøk i barnehagen Telefon Før henvisningen har skolen/barnehagen gjennomgått følgende med foresatte og ev. barn/elev Pedagogisk rapport med kartlegging og tidligere utprøvde tiltak jamfør opplæringslova 5-4 Skolen/barnehagen har tilbudt foresatte veiledning på å fylle ut foreldredelen av skjema og tilbudt seg å skrive for foreldrene det de måtte ønske å formidle Vedlegg - skal ligge ved henvisning Pedagogisk rapport fra skole/barnehage er vedlagt (ikke eldre enn 1 måned, mal på PP-tjenestens hjemmeside). Kopi av barnet/elevens og gruppen/trinnets kartleggingsresultater er vedlagt. Oversikt over elevens fravær/tilstedeværelse (dokumentert og udokumentert fravær skoleelever). Terminkarakterer (ungdomstrinn). Trinnets/avdelingens timeplan/aktivitetsplan for uken (hvordan ser en vanlig uke ut for barnet/eleven). PP-tjenesten i Frogn kommune, Postboks 10, 1441 Drøbak Side 5
Underskrift fra henvisende instans Navn på henvisende instans: Ansvarlig leder henvisende instans: Underskrift ansvarlig leder henvisende instans: Dato/sted: Originalt henvisningsskjema sendes PP-tjenesten i Frogn kommune Kopi av utfylt henvisningsskjema sendes foresatte PP-tjenesten i Frogn kommune, Postboks 10, 1441 Drøbak Side 6