Depresjon, selvmord og selvmordsforebygging Jørgen G. Bramness Senter for Rus og Avhengighetsforskning, UiO Divisjon for Epidemiologi, FHI
Interessekonflikter og samarbeidspartnere Interessekonflikter Jørgen G. Bramness har ingen økonomiske interessekonflikter av noe slag Samarbeidspartnere Fredrik Walby, SSFF Aage Tverdal, FHI Vidar Hjellvik, FHI
Riskofaktorer for selvmord Selvmord er den tiende viktigste dødsårsaken i mange vestlige land Risikofaktorer for selvmord Depresjon og angst Bruk av alkohol Røyking Sosiodemografiske variabler Gift/sambo Sosio-økonomisk status Kjønn Harris and Barraclough, 1997, Allgulander, 1994 Norstrom, 1995, Rossow, 2000 Hughes, 2008 Agerbo, 2007 Lorant et al., 2005a Canetto and Sakinofsky, 1998
Depresjon og selvmord Depresjon i 60% av selvmordene (Isometsa, 2001) Store kliniske studier: 40 % av selvmordene hadde vært innlagt med depresjon i sykehistorien (Qin and Nordentoft, 2005) Blant psykiatriske pasienter er det depresjon som mest øker risikoen for selvmord (Walby et al., 2006)
Forskerens dilemma Selvmord viktig, sjelden Metodologiske problemer: Retrospektive undersøkelser av selvmord Recall bias (vi husker skjevt) Over- or underdrive viktigheten av risikofaktorer Kliniske kohorter, grupper av kliniske pasienter Seleksjon, skjeve utvalg Overførbart til den generelle befolkningen? Er prospektive befolkningsundersøkelser svaret?
Prospektive befolkningsundersøkelser Noen få slike prospektive befolkningsundersøkelser Mykletun et al., 2007, Gunnell et al., 2002, Bjerkeset et al., 2008, Rossow et al., 1999 Sammenheng mellom selvrapport eller diagnostisert psykisk lidelse og selvmord Bjerkeset et al., 2008, Gunnell et al., 2002, Mykletun et al., 2007, Rossow et al., 1999
Prospektive befolkningsundersøkelser Små undersøkelser for små til å klart vise en sammenheng Sammenligner ikke syk/syk Er det et dose-respons forhold mellom hvor lidende man er psykisk og risikoen for suicid? Dimensjonale instrumenter henter ut mer informasjon Bjelland et al., 2009, Bjerkeset et al., 2008 Det kan være at det å ha noen symptomer også er en risikofaktor, ikke bare det å bli definert som syk Altman and Royston, 2006, Angst et al., 1997, Angst and Merikangas, 2001
Kjønnsparadoks? Selvmord er 3-4 ganger hyppigere hos menn enn hos kvinner Canetto and Sakinofsky, 1998, Bjerkeset et al., 2008 Forekomsten av depresjon er dobbelt så høy hos kvinner som hos menn Kringlen et al., 2001, Sandanger et al., 1999 To tidligere studier har forsøkt å se på dette, men har vært for små Gunnell et al., 2002, Bjerkeset et al., 2008
Antidepressiver og selvmord En økologisk studie av sammenhengen mellom salg av antidepressiver og suicidrate i Norge 1980-2004
Økologiske studier antidepressiva og suicidrate (1999-2000) Referanse Årstall Materiale Sammenhenger målt Statistikk Hovedfunn Grünebaum MF et al 2004 J Clin Psychiatr 1985-1999 USA (hele landet) SSRI, andre nyere antidepressiver, TCA, alkohol og arbeidsledighet GLMM Utvikling i salg av SSRI og andre nyere antidepressiver negativ korrelasjon med suicidrate Gibbons RD et al 2005 Arch Gen Psychiatr 1996-1998 USA (counties) SSRI, andre nyere antidepressiver, TCA, alkohol og arbeidsledighet Lineær regresjon Forskjeller i salg av SSRI og andre nyere antidepressiver negativ korrelasjon med suicidrate. For TCA omvendt. Barbui C et al 1999 Soc Psychiatr Psychiatr Epidem 1988-1994 Italia (hele landet og regioner) SSRI og nasjonale trender i utviklingen av suicid? Kun små endringer i suicidrate gir ingen sammenheng med den store økningen i salget Isacsson G 2000 Acta Psychiatr Scand 1978-1996 Sverige (age gender, county) SSRI, andre nyere antidepressiver, TCA, alkohol og arbeidsledighet Korrelasjon Utvikling i salg av SSRI og andre nyere antidepressiver negativ korrelasjon med suicidrate Ludwig J and Marcotte DE 2005 J Pol Anal Mang 1990-2000 27 land SSRI, arbeidsledighet, skillsmisser, inntekt Regresjon Utvikling i salg av SSRI negativ korrelasjon med suicidrate Olfson M 2003 Arch Gen Psychiatry 1989 vs 2000/1 USA (10-19 år, gender, region) SSRI, andre nyere antidepressiver, TCA, alkohol og arbeidsledighet Lineær regresjon for nivå og endringer Utvikling i salg av SSRI og andre nyere antidepressiver negativ korrelasjon med utvikling i suicidrate, men forskjeller i nivå er motsatt
Suicide rate (deaths in suicide/100 000 inhabitants) 2002 2003 2004 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Sales of newer antidepressants (DDD/1000 inhabitants/year) 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Deaths in suicide Sales of newer antidepressants 60 50 40 30 20 10 0
Suicide rate (deaths in suicide/100 000 inhabitants) 2004 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Registered unemployed (per 100 inhabitants) 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Deaths in suicide Registered unemployed 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
Suicide rate (deaths in suicide/100 000 inhabitants) 2002 2003 2004 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Sales of alcoholic beverages (Liters of pure alcohol per inhabitant)) 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Deaths in suicide Alcoholconsumption 6,4 6,2 6,0 5,8 5,6 5,4 5,2 5,0 4,8 4,6 4,4
Can sales of newer antidepressants explain the decrease in suicide rate? (1980-2004) Unadjusted Adjusted Estimate for fixed effects (95% CI) p-value Estimate for fixed effects (95% CI) p-value Sales of newer antidepressants -0,136 (-0,198 to -0,073) 0,000-0,209 (-0,312 to -0,106) 0,000 Alcohol consumption -1,239 (-2,580 to 0,102) 0,068 0,631 (-1,171 to 2,433) 0,473 Unemployment figures 0,246 (-0,561 to 1,052) 0,533-0,707 (-1,953 to 0,540) 0,250
30 Østfold 25 20 15 10 30 Buskerud 25 20 15 10 30 Rogaland 25 20 15 10 30 Nord-Trøndelag 25 20 15 10 1980 1985 1990 1995 2000 Akershus Oslo Hedmark Oppland Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Hordland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Hele landet 1980 1985 1990 1995 2000 1980 1985 1990 1995 2000 1980 1985 1990 1995 2000 1980 1985 1990 1995 2000 5 0 5 0 5 0 5 0 Suicid rate Suicid rate Suicid rate Suicid rate (death in suicid/100 000 inhab) (death in suicid/100 000 inhab) (death in suicid/100 000 inhab) (death in suicid/100 000 inhab)
Begrensninger En økologisk undersøkelse - bare assosiasjoner Tall for alkoholkonsum er i beste fall bare korrelert med folks egentlige alkoholforbruk Arbeidsledighetstall er en grov estimering av sosial trender Antidepressiver Piller solgt gir ikke antall behandlede Piller solgt er ikke nødvendigvis spist Piller spist er ikke nødvendigvis effekt Diskusjon rundt hvor valide selvmordsstatistikken er Styrker Lang tidsserie Fullstendige tall for hele landet Repetert på fylker Repeterer funn fra mange andre undersøkelser
Oppsummering II Utviklinga i salg av nyere antidepressiver var assosiert med utviklingen i selvmordshyppighet Øket oppmerksomhet rundt depresjoner og psykisk lidelse og øket behandlingsoptimisme for disse kan (men bare kan) ha hatt en positiv effekt påutviklingen av selvmordshyppigheten i Norge
Antall psykoterapeuter er relatert til antall selvmord Noe med det psykiske helsetilbudet
Vi må oppdage psykisk lidelse! Vi må ta psykisk lidelse alvorlig! Vi må behandle psykisk lidelse! Behandling er mer enn medikamenter Minner om oppgitte interessekonflikter