1. LEGEMIDLETS NAVN Codaxol 500 mg/30 mg tablett 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver tablett inneholder 500 mg paracetamol og 30 mg kodeinfosfathemihydrat. For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1. 3. LEGEMIDDELFORM Tablett. Hvit eller nesten hvit, rund, flat tablett, diameter 13 mm. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Voksne: Til lindring av moderate til sterke smerter. Barn 12 år eller eldre: Codaxol er indisert hos barn 12 år eller eldre til behandling av akutte, moderate smerter, som ikke anses for lindret med andre analgetika som paracetamol eller ibuprofen (alene). 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Dosering Voksne 1-2 tabletter 1-4 ganger i løpet av 24 timer. Pediatrisk populasjon Barn i alderen 12 år til 18 år: For barn fra og med 12 år som veier 40 kg: 1 tablett 1-4 ganger i løpet av 24 timer. Hos barn bør behandlingens varighet begrenses til 3 dager, og hvis ingen effektiv smertelindring oppnås, bør pasientene/omsorgspersonene anbefales å rådføre seg med lege på nytt. Barn i alderen under 12 år: Kodein må ikke brukes hos barn under 12 år på grunn av risiko for opioidtoksisitet som følge av den varierende og uforutsigbare metaboliseringen av kodein til morfin (se pkt. 4.3 og 4.4). Eldre Det kan være nødvendig å redusere dosen. Administrasjonsmåte Produktet skal bare brukes i kort tid. Nedsatt nyrefunksjon Ved nedsatt nyrefunksjon (kreatinin clearance <30 ml/min) er en enkelt dose 1 tablett, og den bør ikke gjentas oftere enn hver 6. time.
Nedsatt leverfunksjon Ved nedsatt leverfunksjon bør det vurderes å redusere dosen til halvparten. 4.3 Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor virkestoffene (paracetamol og kodein) eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1. Gallegangsspasmer. Akutt hepatitt. Hos alle pediatriske pasienter (i alderen 0-18 år) i forbindelse med tonsillektomi og/eller adenoidektomi ved obstruktiv søvnapnésyndrom, da risikoen for å utvikle alvorlige og livstruende bivirkninger kan være større (se pkt. 4.4). Hos kvinner som ammer (se pkt. 4.6). Hos pasienter som har kjent ultrarask metabolisme via CYP2D6. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Forsiktighet anbefales hos pasienter med nedsatt lunge-, lever- eller nyrefunksjon og ved tilfeller av alkoholisme. Samtidig bruk av alkohol må unngås, fordi alkohol kan øke depresjon av sentralnervesystemet og respirasjonsdepresjon forårsaket av opioid. Forlenget bruk av kodein kan føre til avhengighet og bør unngås. Å ta høyere dose av kodein enn anbefalt kan gi eufori, og dette øker også risikoen for toleranse og avhengighet. Derfor bør kodein ikke forskrives til pasienter som misbruker CNS-legemidler. Anbefalt dose bør ikke overskrides. Høyere doser paracetamol enn anbefalt gir en alvorlig risiko for leverskade. Kliniske symptomer på leverskade vises vanligvis etter noen dager. Behandlingen bør starte så snart som mulig for å avverge eller begrense leverskade forårsaket av overdose (se pkt. 4.9). Opioider gir sammentrekninger i GI- og urinveis-sfinktere og kan føre til forstoppelse, paralytisk ileus eller urinretensjon. Forsiktighet anbefales ved administrering av dette produktet til pasienter med forhøyet intrakranielt trykk, gallestein eller steiner i nyre/urinveier, prostatahypertrofi, forstoppelse eller atonisk blære. Kodein kan forverre spasmer i galleganger, urinveiene eller tarmene, og derfor er produktet ikke anbefalt for behandling av galleveisproblemer, urinveis- eller kolikkproblemer. Metabolisering via CYP2D6 Kodein metaboliseres via leverenzymet CYP2D6 til morfin som er kodeins aktive metabolitt. Hvis en pasient helt eller delvis mangler dette enzymet, vil man ikke kunne oppnå tilstrekkelig analgetisk effekt. Estimater tyder på at opp til 7 % av den kaukasiske populasjonen kan ha denne mangelen. Hvis en pasient derimot har rask eller ultrarask metabolisme, er det økt risiko for å få bivirkninger forbundet med opioidtoksisitet, selv ved vanlige forskrevne doser. Disse pasientene omdanner raskt kodein til morfin, noe som medfører høyere serumnivåer av morfin enn forventet. Vanlige symptomer på opioidtoksisitet omfatter forvirring, søvnighet, kortpustethet, små pupiller, kvalme, oppkast, konstipasjon og manglende appetitt. I alvorlige tilfeller kan dette omfatte symptomer på sirkulasjons- og respirasjonsdepresjon, som kan være livstruende og i svært sjeldne tilfeller fatalt.
Den estimerte forekomst av ultraraske omsettere i ulike befolkningsgrupper er oppsummert nedenfor: Populasjon Forekomst [%] Afrikansk/etiopisk 29 % Afroamerikansk 3,4 % til 6,5 % Asiatisk 1,2 % til 2 % Kaukasisk 3,6 % til 6,5 % Gresk 6,0 % Ungarsk 1,9 % Nordeuropisk 1 % to 2 % Postoperativ bruk hos barn I publisert litteratur er det rapportert at kodein gitt postoperativt til barn etter tonsillektomi og/eller adenoidektomi ved obstruktiv søvnapné, har ført til sjeldne, men livstruende bivirkninger, inkludert dødsfall (se også pkt. 4.3). Alle barn fikk kodeindoser som var innenfor det riktige doseintervallet, men det var evidens for at disse barna enten var ultraraske eller raske omsettere med hensyn til deres evne til å omdanne kodein til morfin. Barn med nedsatt lungefunksjon Det anbefales ikke å bruke kodein hos barn med nedsatt lungefunksjon, inkludert ved nevromuskulære lidelser, alvorlige hjerte- eller lungelidelser, infeksjoner i de øvre luftveiene eller i lungene, multiple traumer eller omfattende kirurgiske inngrep. Disse faktorene kan forverre symptomene på morfinforgiftning. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Av leverens mikrosomale enzymer katalyserer CYP2E1 metabolismen av paracetamol og CYP2D6 katalyserer kodeins demetylering til morfin. CYP2E1-induktorer og probenecid Probenecid og CYP2E1-induktorer, som rifampicin, Hypericum perforatum (johannesurt, prikkperikum), isoniazid og karbamazepin, fenytoin og fenobarbital, øker paracetamols metabolisme og reduserer utskillelsen av metabolitter. Som et resultat av dette kan antallet toksiske metabolitter øke. Samtidig bruk kan føre til levertoksisitet spesielt hos eldre som har nedsatt leverfunksjon. CYP2D6-substrater Mange CYP2D6-substrater, som kinidin og mange antidepressiva og nevroleptika kan redusere effekten av kodein ved å hindre kodeinets O-demetylering til morfin. CNS-depressive legemidler slik som anestetika, hypnotika/benzodiazepiner og sentralt relakserende legemidler Kodein kan øke effekten av andre legemidler som gir depresjon av sentralnervesystemet. De depressive virkningene av kodein økes også av disse CNS-depressive legemidlene. Samtidig bruk medfører en risiko for respirasjonsdepresjon. Kloramfenikol Paracetamol kan påvirke plasmanivåer av kloramfenikol som er gitt systemisk. Ved kombinasjonsbehandling anbefales vurdering av plasmanivåer av kloramfenikol. Kolestyramin
Kolestyramin kan redusere absorpsjonen av paracetamol. Ved samtidig bruk må Codaxol gis en time før eller 3-4 timer etter. Kumariner (f.eks. warfarin) Codaxol kan øke antikoagulasjonseffekten av warfarin og andre kumariner. Det bør tas hensyn til denne effekten ved langvarig behandling eller når store doser brukes. Alkohol Alkohol øker den mulige risikoen for Codaxols respirasjonsdepressive effekt og gir økt levertoksisitet. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet Paracetamol: Epidemiologiske data indikerer ikke skadelige effekter på graviditet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Kodein: Begrensede data om bruk av kodein under graviditet indikerer ingen misdannelser eller føtal toksisitet. Sammensatte produkter som inneholder paracetamol og kodein anbefales kun til kortvarig bruk med lavest mulige doser under graviditet. Langvarig bruk under graviditeten kan føre til abstinenssymptomer hos den nyfødte. Brukt i store doser under fødsel kan kodein forårsake respirasjonsdepresjon hos nyfødte. Amming Codaxol er kontraindisert hos kvinner under amming (se pkt. 4.3). Paracetamol: Paracetamol utskilles i morsmelk, men ingen effekter på brysternærte spedbarn er forventet ved terapeutiske doser. Kodein: Kodein utskilles i morsmelk.ved normale terapeutiske doser kan kodein og dets aktive metabolitter være til stede i morsmelk i meget lave doser, men det er lite sannsynlig at dette påvirker barnet som dies. Hvis pasienten imidlertid er en ultrarask CYP2D6 omsetter, kan det være høyere innhold av den aktive metabolitten morfin i morsmelken. Dette kan i svært sjeldne tilfeller føre til symptomer på opioidtoksisitet hos barnet, som kan være fatalt. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Codaxol kan redusere evnen til å kjøre bil og bruke maskiner og å utføre oppgaver som krever presisjon. 4.8 Bivirkninger Ved bruk av anbefalte doser er bivirkningene små. Mange bivirkninger er doseavhengige og forårsaket av den farmakologiske effekten av kodein. Frekvens: Vanlige ( 1/100 til <1/10) Mindre vanlige ( 1/1 000 til <1/100) Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1000) Svært sjeldne (<1/10 000 inkludert enkelte tilfeller) Sykdommer i blod og lymfatiske organer Svært sjeldne: trombocytopeni, agranulocytose, pancytopeni
Psykiatriske lidelser Sjeldne: desorientering, humørsvingninger Øyesykdommer Sjeldne: miose Hjertesykdommer Svært sjeldne: bradykardi, hypotensjon Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Sjeldne: kraftig respirasjonsdepresjon Svært sjeldne: apné Gastrointestinale sykdommer Vanlige: kvalme, forstoppelse Mindre vanlige: magesmerter, oppkast Sykdommer i lever og galleveier Mindre vanlige: gallegangsdyskinesi Sjeldne: leverskade (ved alkoholmisbruk), forhøyede nivåer av leverenzymer, Svært sjeldne: ikterus (gulsott) Hud- og underhudssykdommer Sjeldne: eksantem, elveblest, rødhet i huden Sykdommer i nyre og urinveier Sjeldne: økte kreatin-nivåer, urinretensjon Generelle lidelser Vanlige: døsighet, svakhet Sjeldne: overfølsomhetsreaksjoner, angioødem, hodepine, forhøyet kroppstemperatur Det har blitt rapportert om svært sjeldne tilfeller av alvorlige hudreaksjoner. Melding av mistenkte bivirkninger Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema. 4.9 Overdosering Paracetamol metaboliseres i leveren til glukuronid- og sulfatkonjugater (se pkt. 5.2). Ved overdose mettes disse metabolismeveiene og paracetamol danner toksisk N-acetyl-p-benzoquinon-imin, som ikke kan inaktiveres i tide av glutation. Den toksiske metabolitten bindes kovalent til leverceller og forårsaker vevsskade. Derfor er det viktig at behandlingen starter så snart som mulig. Pasienter med induksjon av oksidative leverenzymer som alkoholikere, barbituratbrukere og pasienter med kronisk underernæring (malnutrisjon), kan være spesielt følsomme for toksiske effekter av en overdose. En dose på over 10 g paracetamol vil mest sannsynlig føre til leverskader hos en voksen. Symptomer
Symptomer på paracetamoloverdose i de første 24 timene inkluderer blekhet, kvalme, oppkast, anoreksi og magesmerter. Kliniske symptomer på leverskade vil kanskje ikke vises før etter noen dager. En pasient kan ha unormal glukosemetabolisme og metabolsk acidose. Ved alvorlig forgiftning kan leversvikt utvikle seg til encefalopati, koma og død. Akutt nyresvikt og akutt tubulær nekrose kan utvikles, selv i fravær av alvorlig leverskade. Den mest skadelige effekten av kodein overdose er respirasjonsdepresjon, som blir verre etter hvert som bevissthetsnivået svekkes. Andre symptomer som forstoppelse, problemer med urinering, gallekolikk, humørsvingninger, rastløshet, miose, døsighet og mulig arytmi, er vanligvis reversible. Behandling Ventrikkelskylling og medisinsk kull. Dersom paracetamoldoseringen er over 125 mg/kg, eller paracetamolkonsentrasjonen er over 1350 mikromol/l 4 timer, 990 mikromol/l 6 timer eller 660 mikromol/l 9 timer etter inntak av legemidlet, bør behandling med acetylcystein starte så snart som mulig. Lavere konsentrasjonsnivåer bør brukes hos alkoholikere og pasienter som bruker legemidler som metaboliseres utelukkende via leveren. Primært er behandling med intravenøst administrert acetylcystein mest effektiv når det startes innen 8 timer, men den er også gunstig selv etter tegn på alvorlig leverskade. Acetylcysteindose: Intravenøst: Acetylcystein fortynnes i 5 % glukose og det infunderes initialt 150 mg/kg i løpet av 15 minutter, og senere 50 mg/kg i løpet av 5 timer og 100 mg/kg i løpet av 16 timer. Oralt: Initial dose er 140 mg/kg og senere 70 mg/kg hver fjerde (4.) time. Hvis acetylcystein gis oralt skal ikke medisinsk kull gis samtidig. Behandlingen av kodeinoverdose er for det meste symptomatisk. Ventrikkelskylling kan hjelpe selv etter timer, fordi kodein reduserer magetømming. Hvis det mistenkes en dose på over 500 mg kodein kan det være nødvendig å vurdere å gi opioid antagonist. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Opiumsalkaloider, ATC-kode: N02AA59 Codaxol inneholder paracetamol og kodein, som har en perifer og sentral effekt. Paracetamol har smertestillende og febernedsettende egenskaper, men kun svake anti-inflammatoriske egenskaper, fordi den ikke hemmer perifere prostaglandinsyntese. Paracetamol påvirker heller ikke trombocyttaggregering eller blødningstid signifikant. Det forårsaker ikke gastrointestinal irritasjon og pasienter som er overfølsomme overfor acetylsalisylsyre og magesårspasienter kan vanligvis ta paracetamol. Kodein er et svaktvirkende analgetikum med sentral virkning. Kodein utøver sin effekt gjennom μ- opioidreseptorer (selv om kodein har en lav affinitet til disse reseptorene) og dets analgetiske effekt skyldes at det omdannes til morfin. Det er påvist at kodein (spesielt i kombinasjon med andre analgetika som paracetamol) er effektiv ved akutte, nociseptive smerter. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon Paracetamol og kodein absorberes lett og nesten fullstendig. Maksimal plasmakonsentrasjon nås i løpet av en time, smertestillende effekt blir tydelig etter ½ -1 time og maksimal effekt etter 2 timer. Distribusjon
Paracetamol er jevnt fordelt i organismens væsker, og det bindes svakt til plasmaproteiner (< 20 %). Kodeins binding til plasmaproteiner er klinisk ubetydelig. Biotransformasjon Paracetamol metaboliseres nesten fullstendig (> 95 %) i leveren, hovedsakelig som glukuronid- og sulfatkonjugater. En liten del (< 5 %) metaboliseres katalysert av CYP2E1-enzymet. På intermediatnivå i denne metabolismeveien dannes det toksiske N-acetyl-p-benzoquinone-imin, som normalt er bundet til glutation og utskilles som cystein- og merkaptur-konjugater (se pkt. 4.9). Kodein har høy og variabel førstepassasjemetabolisme. Det metaboliseres delvis (40 %) i leveren via O-demetylering, katalysert av CYP2D6 og DB1 til morfin (10 15 % av dosen) og via N- demetylering til norkodein (15 25 % av dosen). Eliminasjon Den gjennomsnittlige halveringstiden for paracetamol i plasma er 2,3 timer og metabolitter utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden for kodein i leveren er 2,5 til 3,5 timer og etter metabolisering utskilles det hovedsakelig via nyrene som kodein og norkodeinkonjugater. Ekskresjon uforandret gjennom nyrene og som konjugater gjennom gallen er mulig. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Hos mus og rotter har paracetamol forårsaket parenkymatøs skade på lever og nyrer og endringer i blodstatus etter lengre tids eksponering. Terskeldoser for skade er dusinvis ganger større enn klinisk doser ved bruk. I henhold til dyrestudier er paracetamol ikke gentoksisk, teratogent eller karsinogent, men bruk av kodein, spesielt i store doser, under svangerskapet kan forsinke fosterutviklingen og forårsake utviklingsforstyrrelser i åndedrettsorganene. Begge krysser placenta og utskilles i morsmelk. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Cellulose, mikrokrystallinsk Stivelse, pregelatinisert Natriumstivelseglykolat (type A) Maisstivelse Stearinsyre Povidon Silika, kolloidal vannfri. 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant. 6.3 Holdbarhet 3 år 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares ved høyst 25 C.
Oppbevares i originalpakningen. 6.5 Emballasje (type og innhold) PVC/aluminium-blisterpakning Pakningsstørrelser: 5 x 2, 10, 20, 30, 50, 50 x 1, 100 og 100 x 1 tabletter Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Dette legemidlet krever ingen spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering. Ubrukte tabletter kan leveres tilbake til apoteket for destruksjon. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN ratiopharm Oy PL 67 02631 Espoo Finland 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) 10-8105 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE Dato for første markedsføringstillatelse: 17. juni 2011 Dato for siste fornyelse: 23. april 2013 10. OPPDATERINGSDATO 21.08.2015