Vedtak i Statens helsepersonellnemnd Dato: 1. mars 2016 Saksnummer: 15/203 Klager: født 1968 Saken gjelder: Klage over Statens helsetilsyns vedtak av 18. mai 2015 om advarsel til lege, jf. lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 56 jf. 4 Vedtak: Statens helsetilsyns vedtak av 18. mai 2015 stadfestes. Saksforholdet: Klageren er utdannet i Sverige i 1995 og fikk norsk autorisasjon som lege 10. desember 1997. Han er spesialist i generell kirurgi fra 13. april 2011. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var han ansatt som overlege ved X. Tilsynssak ble opprettet etter at Fylkesmannen i Y (Fylkesmannen) mottok klage av 2. januar 2014 fra Pasient- og brukerombudet i Y på vegne av pasienten A født xx 1948. Klagen gjaldt manglende oppfølging av pasientens kreftsykdom ved X. X uttalte seg blant annet om klagerens behandling av pasienten og avdelingens rutiner for oppfølging av prøvesvar ved avdelingssjef ved Gastrokirurgisk avdeling Bs brev av 12. februar 2014, og oversendte samtidig kopi av pasientens journal til Fylkesmannen. Pasienten var tidligere behandlet ved Æ. Æ uttalte seg til saken ved avdelingsoverlege ved Gastro og akuttkirurgisk avdeling Cs brev av 27. februar 2014. Pasientens journal ved Æ ble oversendt ved brev av 6. mars 2014. Det fremgår av de fremlagte journalopplysningene at pasienten var operert ved Æ i 2010 på grunn av en ondartet bløtvevssvulst (sarkom). Ved kontroll i juni 2012 på Æ ble det påvist en forandring i lever som mest sannsynlig dreiet seg om et fokal nodulær hyperplasi (FNH), som er en avgrenset godartet småknuteformet vevsøkning i leverceller. Fra august 2012 ble pasienten fulgt opp ved X, og hun var til poliklinisk konsultasjon hos klageren 11. september 2012. Av klagerens journalnotat fremgår at forandringene i leveren mest sannsynlig dreiet seg om et FNH som skulle følges opp ved X og at det var ønskelig med ny CT etter tre måneder.
Side: 2 av 6 Pasienten hadde ikke noen nytilkomne symptomer fra mage/tarm og klageren fant ikke tegn til sykdom da han undersøkte pasienten. Klageren satte pasienten opp til ny kontroll-ct. Det fremgår av klagerens journalnotat av 30. november 2012 at kontroll-ct tatt 17. oktober 2012 viste fem karrike (hypervaskulære) forandringer i levervevet, og en kontrastoppladende forandring i høyre nyre som hadde økt i størrelse og som var mistenkelig med tanke på kreft (malignsuspekt). Han anga videre at «disse er uklare», og at bildene skal demonstreres på gastroonkologisk møte 11. desember 2012. I neste journalnotat av 12. april 2013 anga klageren at CT bildene skulle vært demonstrert på gastroonkologisk møte 11. desember 2012, men at han var borte. Han noterte at han ikke kunne se at disse bildene ble gjennomgått på møtet, og ba om ny demonstrasjon av bildene. Videre noterte han at pasienten følges opp i Æ for sin sarkom. Han bestilte ny CT av brystkasse og buk. I nytt journalnotat av samme dato ble pasienten henvist til urologisk undersøkelse av forandringene i nyren. Det fremgår at pasienten følges opp ved gastrokirurgisk avdeling for forandringene i leveren. I klagerens journalnotat av 16. april 2013 fremgår at pasienten ble drøftet på gastroonkologisk møte denne dagen. Det ble bestilt ny CT av brystkasse og buk komplettert med MR. Klageren drøftet pasienten med Gastrokirurgisk avdeling på Æ, og sendte også en formell henvisning dit. Av henvendelsen til Æ fremgår at: Pasienten diskuteres her i desember 2012, uklar med hvilken konklusjon, og vi har nå bestilt en ny CT-thorax/buk med kontrast. Pasienten var deretter til kontroll hos annen lege ved Gastrokirurgisk avdeling på X 25. april 2013. Klageren har 2. mai 2013 journalført at overlegen ved Æ ønsker å kalle pasienten inn til videre oppfølging ved Æ. Svar på CT og MR skulle sendes til Æ så snart de forelå. I journalnotat av 8. mai 2013 anga urolog ved X at de ikke kunne utrede pasienten videre før de hadde fått tilbakemelding fra Æ. Den 15. mai 2013 ble CT- og MR-bildene sendt til Æ. Av journalnotat av 10. juni 2013 fra Urologisk avdeling X fremgår at pasienten ikke ble satt opp til poliklinisk kontroll der, da hun skulle utredes videre ved Æ. Pasienten ble 10. juni 2013 innlagt ved Æ for videre utredning. CT og MR viste fem hypervaskulære lesjoner og PET viste malignsuspekt område i høyre nyre. Det ble gjort ultralydveiledet biopsi som viste metastaser fra hemangiopericytom. Æ startet 26. juni 2013 behandling med cellegift i form av Sutent. Av avdelingssjefen ved Gastrokirurgisk avdeling uttalelse av 12. februar 2014 til Fylkesmannen fremgår at avdelingens rutiner for å følge opp prøvesvar var at den som bestiller en prøve fikk prøvesvaret til sin datamaskin og måtte kvittere for at han hadde sett det. Så var det opp til den enkelte lege, eventuelt i samråd med kolleger, å følge opp pasienten videre. For å sikre at rutinen ble fulgt hadde sykehuset en viss oversikt over leger som hadde mange svar som ikke hadde blitt krysset av eller tatt hånd om. I følge uttalelsen var klageren en av de som hadde mange svar som ikke var tatt hånd om, og det skal ha vært avholdt flere samtaler med klageren om viktigheten av å følge opp slike svar. Videre fremgår at svar på CT-undersøkelsen tatt 17. oktober 2012, i tråd med rutinene, gikk til klageren. Pasientens fastlege etterlyste den 27. november 2012 svar på denne undersøkelsen. Dette skal ha vært foranledningen til klagerens journalnotat av 30. november 2012. Deretter skjedde det ikke noe i saken før pasientens fastlege purret på nytt (dato er ikke angitt). Denne purringen gikk også til klageren, hvoretter klageren skrev notat av 12. april 2013.
Side: 3 av 6 Fylkesmannen oversendte 5. november 2014 saken til Statens helsetilsyn for vurdering av eventuelle administrative reaksjoner mot klageren. Statens helsetilsyn etterspurte 3. desember 2014 X sine rutiner for oppfølging av patologisk prøvesvar og dokumentasjon for de samtalene som ledelsen ved X hadde hatt med klageren vedrørende oppfølging av prøvesvar. Statens helsetilsyn har ikke mottatt avdelingens rutiner. Avdelingssjef B ved Gastrokirurgisk avdeling opplyste i brev av 30. desember 2014 at det ble avholdt tre samtaler med klageren, og det er fremlagt referat fra møtet avholdet den 30. november 2012. Statens helsetilsyn varslet den 3. desember 2014 også klageren om at advarsel etter helsepersonelloven ble vurdert. Klageren uttalte seg til saken i brev av 10. januar 2015 til Statens helsetilsyn. Statens helsetilsyn ga 18. mai 2015 klageren advarsel i medhold av helsepersonelloven 56 for brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4. Vedtaket ble påklaget 14. juni 2015. Statens helsetilsyn fant ikke grunn til å omgjøre sitt vedtak og oversendte 1. juli 2015 saken til Statens helsepersonellnemnd for klagebehandling. Statens helsetilsyn ga i vedtak av 18. mai 2015 X kritikk for brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven 2-2 i sin utredning og oppfølging av pasienten. Statens helsetilsyn mener flere forhold ved klagerens oppfølging av pasienten var i strid med forsvarlighetskravet. Det gikk 44 dager fra CT-undersøkelsen 17. oktober 2012 til klageren vurderte beskrivelsen av undersøkelsen den 30. november 2012. Han sørget ikke for at noen andre ved avdelingen fulgte opp pasienten i hans fravær fra møte 11. desember 2012 der CTbildene skulle demonstreres, og han etterspurte heller ikke om pasienten faktisk var drøftet på møtet. Han fulgte ikke opp prøvesvaret av CT bildene av 17. oktober 2012 før 12. april 2013. Det var da gått fire måneder siden bildene skulle vært tatt opp på gastroonkologisk møte. Diagnostiseringen av pasienten ble forsinket med flere måneder. Det er skjerpende at fastlegen to ganger måtte purre på klageren før han iverksatte nødvendige behandlingstiltak. Det er også skjerpende at klageren synes å legge til grunn at pasienten ikke var hans ansvar samt at opplysninger fra arbeidsgiver viser at klagerens manglende oppfølging av prøvesvar gjelder flere enn en pasient. Ved oversendelsen til nemnda bemerker Statens helsetilsyn at de har vært oppmerksomme på organisatoriske forhold i saken, og kommet til at også helseforetaket hadde et ansvar, jf. deres brev av 18. mai 2015 til X. Dette er imidlertid ikke til hinder for at også enkeltpersoners ansvar vurderes. Som lege har klageren et klart ansvar for å følge opp resultatene av de undersøkelser han henviser pasienter til og det kan ikke forventes at annet helsepersonell eller sykehuset gjør dette uten at det er avtalt. Klageren beklager innledningsvis at det ble en forsinkelse i behandlingen av pasienten. Han anfører imidlertid at hovedårsaken til forsinkelsen i behandlingen må anses å være organisatoriske forhold, sett i sammenheng med stor arbeidsbelastning. Da han bestilte CT, den 11. september 2012, var det svært mye å gjøre og han hadde bare arbeidet der i fem-seks uker. Han fikk dårlig introduksjon til datasystemet og det tok tid før han fikk anledning til å korrigere i diktater, noe som var nødvendig fordi han har svensk som morsmål. Avdelingen var underbemannet idet to og en halv overlegestillinger sto ubesatt. Det manglet faste rutiner
Side: 4 av 6 for å fange opp ubesvarte prøvesvar og det manglet funksjoner som for eksempel pasientkoordinator. De møter mellom klageren og avdelingsledelsen som det er vist til var primært relatert til at det var ulike syn på de administrative rutinene. Det ble også, på klagerens initiativ, diskutert savnet av faste standard pleieplaner og pleiekjeder, samt en del operasjonstekniske aspekter. Det er direkte feilaktig at flere samtaler skal ha blitt avholdt fordi ting ikke var signert. Dette var et punkt på det første møtet, men hovedinnholdet i disse møtene var noe helt annet. Hovedårsaken til forsinkelsen var det vakuum som oppsto etter gastroonkologisk møte 11. desember 2012. Verken ved hans tidligere eller nåværende arbeidssteder ville en slik situasjon kunne oppstå. Han viser til at det på disse stedene alltid vil være en i teamet som tok ansvar dersom den som hadde meldt pasienten inn til et møte ikke var til stede. Møtet skal jo blant annet nettopp motvirke behovet for å treffe individuelle avtaler mellom legene for hvert pasientcase. Han ble først oppmerksom på pasienten igjen da fastlegen purret for andre gang og han iverksatte da adekvate undersøkelser og oppfølging. Statens helsepersonellnemnds vurdering: Nemnda har vurdert om vilkårene for å gi klageren en advarsel er oppfylt, jf. lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64 56. Etter denne bestemmelsen kan advarsel gis dersom klageren forsettlig eller uaktsomt har overtrådt plikter etter helsepersonellovens bestemmelser og pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjeneste, jf. helsepersonelloven 56 første ledd. Helsepersonelloven 4 pålegger helsepersonell å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. Nemnda legger til grunn at god praksis ved oppfølging av prøvesvar er at den som bestiller en prøve følger opp prøvesvar og etterspør prøvesvar ved manglende svar. Når prøvesvar foreligger må det raskt gjennomgås. Ved funn som krever videre utredning eller oppfølging må den som mottar prøvesvaret iverksette aktuelle tiltak. Klageren vurderte besvarelsen på CT undersøkelsen foretatt den 17. oktober 2012 først halvannen måned senere, den 30. november 2012, og etter at pasientens fastlege hadde purret på svar. Det var klageren som rekvirerte CT-undersøkelsen og mottok prøvesvaret, og dermed han som skulle følge opp svaret uten unødig opphold. Klageren var dessuten kjent med at pasienten hadde vært behandlet for kreft og skulle følges opp med videre CT-undersøkelser, noe som skjerper plikten til å følge opp raskt. Etter nemndas vurdering var den forsinkede vurderingen av beskrivelsen av CT undersøkelsen i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven 4.
Side: 5 av 6 CT-undersøkelsen viste svulstforandringer som var mistenkelige med tanke på kreft, og klageren ba om at bildene ble demonstrert på gastroonoklogisk møte 11. desember 2012. Klageren var ikke til stede på dette møtet. Han sørget ikke for at noen andre ved avdelingen fulgte opp demonstrasjonen i hans fravær, og han etterspurte ikke sine kolleger om resultatet av drøftingen i møtet. Det fremgår ikke av dokumentasjonen i saken at pasienten faktisk ble drøftet i dette møtet. Først fire måneder senere, den 12. april 2013 oppdaget klageren at pasienten ikke var blitt fulgt opp. Dette som følge av at pasientens fastlege igjen purret på oppfølging av pasienten. Etter nemndas vurdering var klagerens oppfølging og behandling av pasienten frem til han iverksatte adekvate tiltak den 12. april 2013 i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven 4. Klagerens anførsel om stor arbeidsbelastning, problemer med datajournalen eller manglende innføring i journalsystemet, manglende skriftlige retningslinjer ved avdelingen og manglende pasientkoordinator kan ikke føre frem. Det var ikke generelle dataproblemer ved avdelingen. Selv om de skriftlige retningslinjer ved avdelingen kan ha vært mangelfulle, var rutinen for oppfølging av patologiske prøvesvar at den som bestilte en prøve fikk svaret på sin datamaskin. Klageren var kjent med at det ikke var et system med pasientkoordinator ved avdelingen. Det var klageren som hadde hovedansvaret for pasienten, bestilte CTundersøkelser og fikk prøvesvarene til seg. Det var etter nemndas vurdering derfor han som hadde hovedansvaret for å følge opp prøvesvarene. Det har vært samtaler mellom klageren og avdelingsledelsen vedrørende klagerens oppfølging av prøvesvar generelt. I referat fra møte 30. november 2012 fremgår at klageren, konstituert avdelingssjef og en professor var til stede. Det fremgår at det tidligere har blitt avholdt et møte og at situasjonen var blitt bedre. Videre fremgår at problemet delvis var klagerens operative ferdigheter og delvis samhandling mellom kollegaer. Det var også et problem at det var mer enn 250 usignerte dokumenter til godkjenning, 13 epikriser, 45 røntgensvar, 33 dokumenter til vurdering og 27 gule lapper som ikke var besvart. Det ble avtalt nytt møte sent i januar eller tidlig i februar. Mangelfull eller forsinket oppfølging av prøvesvar for pasienten i den aktuelle saken her var således ikke et enkeltstående tilfelle, men noe som har skjedd overfor flere pasienter. Samlet vurdering av om advarsel skal gis Nemnda har kommet til at klageren har brutt kravet til faglig forsvarlig virksomhet, jf. helsepersonelloven 4. Klageren hadde handlingsalternativer og handlemåten var uaktsom. Pliktbruddet er egnet til å påføre pasienter betydelig belastning, det forsinket diagnostiseringen og behandlingen av pasientens kreftsykdom med flere måneder. Vilkårene for å gi klageren advarsel i medhold av helsepersonelloven 56 er således til stede. Det må da også foretas en vurdering av om advarsel skal gis. Statens helsetilsyn har i brev av 18. mai 2015 til X påpekt at sykehuset har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjeneste loven 2-2 i sin utredning og oppfølging av pasienten. Dette er imidlertid ikke til hinder for at også klageren har et ansvar i saken. Ikke ethvert brudd på forsvarlighetsnormen vil gi grunnlag for advarsel. Nemnda viser til lovens forarbeider som angir formålet med reaksjonen advarsel til «å reagere på alvorlig overtredelse av pliktregler og bidra til å hindre fremtidige pliktbrudd av denne art», jf. Ot.prp.
Side: 6 av 6 nr. 13(1998-1999) side 170 punkt 20.2.1. Videre uttales det i forarbeidene at en administrativ reaksjon har som mål å fremme en god og sikker helsetjeneste. Nemnda har kommet til at en advarsel ikke er en uforholdsmessig reaksjon i denne saken. Saken har avdekket faglig svikt innen et sentralt område av en leges arbeidsoppgaver. For den aktuelle pasientens som fikk utredningen av sin kreftsykdom forsinket med flere måneder er saken alvorlig, og opplysninger fra arbeidsgiver om at forsinket oppfølging av prøvesvar gjelder flere pasienter er skjerpende. Nemnda har etter dette kommet til at det er nødvendig å reagere med en advarsel. Klagen har etter dette ikke ført frem, og det påklagede vedtaket stadfestes. Hans Hugo Kristoffersen Heidi Talsethagen Marte Kvittum Tangen Øystein Kilander Ingunn Skre Atle Larsen Vedtaket er signert i felles protokoll for nemndmøte 1. og 2. mars 2016, og har derfor ingen egen signatur.