SVANGERSKAP, ARV OG MILJØ. * SAM-prosjektet Medisinsk fødselsregister Armauer Hansens hus Haukeland sykehus 5021 BERGEN ( /09

Transkript

1 SVANGERSKAP, ARV OG MILJØ * SAM-prosjektet Medisinsk fødselsregister Armauer Hansens hus Haukeland sykehus 50 BERGEN ( /09

2 Velkommen til dette landsomfattende forskningsprosjektet om nyfødte og deres foreldre. Prosjektet gjennomføres i fellesskap av Medisinsk fødselsregister i Norge og National Institute of Environmental Health Sciences i USA (Det amerikanske instituttet for miljø og helse). Er navnet og adressen på adresseblanketten riktig? Kryss av: Navn: Hvis du svarte nei, bruk plassen nedenfor til rettelser: Adresse: Postnr/adr: Opplysningene dine er konfidensielle Vi kommer til å fjerne denne siden med navnet ditt på og oppbevare den adskilt fra resten av spørreskjemaet, opplysningene vil deretter ikke kunne føres tilbake til deg.

3 ID# FORM 0 VERS 0 4 Innledning: Hensikten med denne undersøkelsen er å lære mer om hva som kan forårsake fødselsskader. Spørsmålene knytter seg til deg, ditt nyfødte barn og barnefaren. I de fleste tilfeller skulle det ikke ta mer enn 45 til 60 minutter å fylle ut dette skjemaet. I noen spørsmål ber vi deg huske tilbake til de første tre månedene du var gravid, den tidligste utviklingsperioden for barnet ditt. Vi kommer til å referere til denne tiden som månedene - -. Veiledning: Du svarer på spørsmål ved å sette kryss i en boks. Ved noen spørsmål skal du fortsette med neste eller hoppe til et annet. Du får hjelp av piler og beskjeder om å gå videre til. Ved andre spørsmål kan du skrive fritt i ledig felt. Vennligst svar på alle spørsmål hvis ikke du er bedt om å gå videre til. Eksempel: 9. Gjennomgikk du andre operasjoner eller medisinsk behandling der du fikk bedøvelse i månedene - -? (ta ikke med tann) Gå videre til sp Hvilke måneder fikk du denne bedøvelsen? Måned Måned Måned Siden svaret på spørsmål 9 er må det også gies et svar for hver måned i spørsmål 94. Hvis svaret til spørsmål 9 er skal spørsmål 94 ikke besvares. Hvis du ikke vet hva du skal svare eller hvis spørsmålet ikke passer til din situasjon, kan du gjerne skrive kommentarer til spørsmålet. Vennligst ikke skriv i venstre eller midtre marg, for disse skal vi bruke til å kode svarene. Hvis du trenger mer plass kan du bruke baksiden av omslaget til dine kommentarer. Bruk vedlagte penn eller annen svart penn. Ring prosjektkontoret telefon /09 hvis du har spørsmål! Kontortiden er fra mandag til fredag. Du kan ringe når som helst og legge igjen en beskjed på telefonsvareren. Vi ringer deg tilbake for å spare deg for telefonutgifter.

4 DEG SELV OG BARNETS FAR 7. I hvilket land ble du født?. Når ble du født? dag mnd år 8. Hvilket år flyttet du til Norge? År:. Når ble din mor født? År: 9 9. Når ble barnets far født? dag mnd år. Når ble din far født? År: 9 0. Når ble barnefarens mor født? År: 9 4. Hva er sivilstanden din i dag? 4 5 Gift Samboer Enslig Separert/skilt Enke. Når ble barnefarens far født? År: 9. Hva slags utdannelse har barnets far fullført? 5. Hvilken utdannelse har du fullført? Grunnskole Videregående skole (gymnas) Videregående fagskole (yrkesskole) 4-4 årig høyskole/universitet (cand.mag., sykepleie, lærerskole ol) 5 Embetseksamen (hovedfag) 6 Annet Beskriv: Grunnskole Videregående skole (gymnas) Videregående fagskole (yrkesskole) 4-4 årig høyskole/universitet (cand.mag., sykepleie, lærerskole ol) 5 Embetseksamen (hovedfag) 6 Annet Beskriv:. Er han født i Norge? 6. Er du født i Norge? Gå videre til sp 9 Gå videre til sp 6 4. I hvilket land ble han født?

5 5. Når flyttet han til Norge? År: 6. Er du og barnefaren i slekt? Gå videre til sp 8. Hva er for tiden din manns/samboers brutto årsinntekt? Ingen inntekt Mindre enn kr kr kr kr kr Mer enn kr 7. Hvis, hvordan er dere i slekt? 4. Hvor mange personer lever av disse inntektene? Antall: 8. Hvor lenge har du bodd i din nåværende bolig? Hvis det er mindre enn ett år, oppgi måneder. Antall år: Antall måneder: 9. Omtrent hvilket år ble boligen din bygd? Årstall: DIN EGEN HELSE OG DINE SVANGERSKAP 5. Hvor gammel var du da du fikk din første menstruasjon? Alder: 0. Ferierer du på hytte eller sommersted? 6. Hvor mange dager blør du vanligvis under menstruasjonen? (Tell hvor mange dager med småblødninger. Ta ikke med perioder der du brukte p-piller) Antall dager:. Har du eller barnefaren oppholdt dere i utlandet siste år? 7. Hvor lang er din menstruasjonssyklus? (Tell hvor mange dager det går fra begynnelsen av en menstruasjonsperiode til begynnelsen av neste. Ta ikke med perioder der du brukte p-piller). Hva er for tiden din brutto årsinntekt? Ingen inntekt Mindre enn kr kr kr kr kr Mer enn kr Antall dager: Beskriv hvis uregelmessighetene er for store til å anslå dager: 8. Omtrent hvor mange ganger i året har du menstruasjon? Antall ganger: 4

6 9. Har du i noen tolv-månedersperiode hatt regelmessige samleier uten prevensjon og ikke blitt gravid? 0. Har du noen gang oppsøkt lege fordi du hadde vansker med å bli gravid? Gå videre til sp 4 5. Ble barnet ditt født på termin? Gå videre til sp 6 Hvis før termin: Hvor mange dager før termin? Hvis etter termin: Hvor mange dager etter termin? dager dager. Hvilket år oppsøkte du lege for dette for første gang? Årstall:. Fikk du noen medisinsk behandling eller brukte du medikamenter som skulle hjelpe deg å bli gravid med det nyfødte barnet ditt? Gå videre til sp 4 6. Var du gravid med ett eller flere barn under dette svangerskapet? 4 ett barn tvillinger trillinger firlinger Flere enn ett barn: Gå videre til side 0 sp98 og gi detaljer på siden med overskriften Ekstra ark ved flerfødsel Vend så tilbake til spørsmål 40 på neste side. Hvis medisinsk behandling: Oppgi hvilken type behandling du fikk for å bli gravid: Hvis medikament(er): Oppgi hvilke medikament(er) du brukte for å bli gravid: 7. Hvilket kjønn har det nye barnet? Gutt Jente 8. Ble barnet født med misdannelser? 9. Hvis, beskriv barnets misdannelser: 4. Når ble barnet ditt født? Dato: dag mnd år 5

7 40. Er du gravid igjen nå? 4. Har du født andre levendefødte barn før du ble gravid med det nyfødte barnet ditt? Gå videre til sp 5 4. Hvor mange ganger i alt har du vært gravid? (Tell med alle svangerskap også de som endte i abort. Hvis du er gravid igjen nå, skal du ikke telle med dette svangerskapet) Totalt svangerskap : Hvis du bare har vært gravid en gang gå videre til side 9 sp Hvor mange levendefødte barn har du født før du ble gravid med det nyfødte barnet ditt? Antall : Fyll ut for hvert av dine andre levendefødte barn. Hvis du har fått flere enn tre levendefødte barn, fortsett på side. Ta ikke med det nye barnet ditt. Første barn Andre barn Tredje barn 44. Når ble barnet født? 45. Var barnet enkeltfødt, tvilling, trilling? dag mnd år dag mnd år dag mnd år enkeltfødt enkeltfødt enkeltfødt tvilling tvilling tvilling trilling trilling trilling 46. Ammet du dette barnet? Gå videre til sp 48 Gå videre til sp 48 Gå videre til sp Når stoppet du daglig amming av barnet? mnd år mnd år mnd år 48. Var faren til det nye barnet også far til dette barnet? 49. Bor dette barnet hos deg? 50. Ble barnet født med misdannelser? Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: 5. Lever dette barnet fremdeles? 6

8 5. Har du noen gang hatt en spontanabort eller født 5. Hvor mange spontanaborter eller dødfødsler har du et dødfødt barn? (Ta ikke med provoserte eller hatt? selvbestemte aborter eller svangerskap utenfor livmoren) Totalt : Gå videre til sp 58 Fyll ut for hver av spontanabortene/dødfødslene. Hvis du har hatt flere enn tre, ta bare med de tre første. Første Andre Tredje 54. Hvilket mnd/år skjedde spontanaborten/ dødfødselen? mnd år mnd år mnd år 55. Hvor mange uker varte dette svangerskapet? Antall uker: Antall uker: Antall uker: 56. Hadde barnet du mistet noen misdannelser? Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: 57. Var faren til det nye barnet også faren i dette tilfellet? 7

9 58. Har du noen gang gjennomgått en fremkalt 59. Har du noen gang hatt et svangerskap utenfor (provosert) abort? livmoren? (Ta ikke med svangerskap utenfor livmoren) Hvis : Hvis : Hvor mange svangerskap utenfor livmoren? Hvor mange fremkalte (provoserte) aborter? Antall: Antall: Fyll ut for hver fremkalt (provosert) abort og svangerskap utenfor livmoren. Ta bare med de tre første. Første Andre Tredje 60. Hvilket mnd/år endte svangerskapet? mnd år mnd år mnd år 6. Hvor mange uker varte svangerskapet? Antall uker: Antall uker: Antall uker: 6. Var faren til det nye barnet også far til dette barnet? 6. Hadde fosteret noen misdannelser? Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: 8

10 PREVENSJON 64. Har du noen gang brukt noen av de nedenforstående metoder for å unngå graviditet? kondomer Vi er interessert å finne ut når du sluttet å bruke denne metoden selv om den fortsatt ble brukt etter at du ble gravid 67. Når sluttet du å bruke denne metoden? (Prøv å oppgi måned/år så nøyaktig som mulig) lange perioder uten samleie p-piller spiral avbrutt samleie mnd 68. Planla du å bli gravid? år samleie kun i sikre perioder sprøyter Gå videre til sp 70 sterilisering sæddrepende midler sterilisering partner pessar prevensjonsputer andre metoder som ikke er nevnt? Beskriv: 69. I hvor mange måneder prøvde du å bli gravid? 4 Mindre enn måneder måneder måneder Mer enn måneder Antall, hvis mer enn måneder 70. Brukte du p-pille (uansett av hvilken grunn) i løpet av de siste tre månedene før du ble gravid med det nyfødte barnet? Aldri brukt noen metode Gå videre til sp Hvilke av de ovennevnte metode(r) som du allerede har krysset av brukte du aller sist før du ble gravid med nyfødte barnet ditt? Siste metode(r) du brukte for å unngå graviditet: 7. Når skjønte du at du var gravid? Før neste mens Da neste mens skulle komme Etter at neste mens skulle ha kommet Antall dager etter 66. Sluttet du å bruke denne metoden før du ble gravid med det nye barnet ditt? 7. Hvor mange uker gravid var du da du gikk til din første svangerskapskontroll? Antall uker 7. Hvor mye veide du før du ble gravid? Antall kilo: 74. Hvor høy er du? cm: 9

11 MÅNEDENE - - DIN HELSE I MÅNEDENE - - (BEGYNNELSEN AV SVANGERSKAPET) Vi vil stille deg spørsmål om de første kalendermånedene du var gravid. De neste spørsmålene skal være en hjelp til å bestemme hvilke kalendermåneder dette var (f eks febr/mars/april) 75. Hvilken måned begynte siste mens før graviditeten? 78. Opplevde du kvalme, enten med eller uten brekninger i løpet av månedene - -? Gå videre til sp januar 05 mai 09 september februar 06 juni 0 oktober mars 07 juli november april 08 august desember 79. Hvilke av disse månedene hadde du kvalme? (svar for hver måned) Måned Årstall: Måned 76. Hvor sikker er du på denne måneden? Helt sikker Ganske sikker Slett ikke sikker 77. Hadde du mesteparten av blødningen i denne måneden eller i neste måned? denne måned neste måned Vi regner den måneden du hadde mesteparten av blødningen for svangerskapets første måned. Skriv ned denne og de påfølgende månedene. Gjør så godt du kan selv om du er usikker. Dette kaller vi månedene Måneden med mest blødning:. Måneden etter:. Måneden etter: Måned 80. Hvilke av disse månedene hadde du kvalme med brekninger? Måned Måned Måned 8. Tok du reseptbelagte eller reseptfrie medikamenter for denne kvalmen i løpet av månedene - -? Hvis, angi medikament: Måned Måned Husk! Bruk de tre månedene du har skrevet ovenfor når du svarer på spørsmål angående månedene - - i svangerskapet. Måned 0

12 8. Hadde du noen gang feber i løpet av månedene - -? Gå videre til sp Hva var årsaken til feberen? (angi eventuelt hva slags infeksjon) 87. Hadde du noen andre infeksjoner som ikke gav deg feber i løpet av månedene - -? (f eks forkjølelse, bihulebetennelse, urinveisinfeksjon eller annet) Angi sykdom eller infeksjon: Gå videre til sp Hvor mange dager til sammen hadde du feber i løpet av månedene - -? Antall dager: 85. Hvilke måneder hadde du feber? Måned Måned Måned 88. Tok du noen medikamenter for disse problemene i månedene - -? (både reseptfrie og reseptbelagte) Måned Måned Hvis, angi medikament: Måned 86. Tok du noen medikamenter for å senke feberen i månedene - -? (både reseptfrie og reseptbelagte) Hvis, angi medikament: Måned Måned Måned 89. Fikk du nye amalgamfyllinger i tennene i løpet av månedene - -? Gå videre til sp Hvilke måneder fikk du nye fyllinger? Måned Måned Måned

13 9. Fikk du lystgass/eller full narkose i forbindelse med 96. Hvilke måneder tok du sove? tannbehandling i løpet av månedene - -? Hvis, angi medikament: Måned Gå videre til sp 9 9. Hvilke måneder fikk du lystgass/eller full narkose Måned under tann? Måned Måned Måned Måned 97. Tok du beroligende midler i løpet av månedene - -? 9. Gjennomgikk du andre operasjoner eller medisinsk behandling der du fikk bedøvelse i månedene - -? (ta ikke med tann) Gå videre til sp Gå videre til sp Hvilke måneder tok du beroligende midler? Hvis, angi medikament: Måned Hvilke måneder fikk du denne bedøvelsen? Måned Måned Måned Måned Måned 95. Tok du sove i løpet av månedene - -? Gå videre til sp 97

14 99. Hadde du smerter i månedene - -? (f eks hodepine eller tannpine) Måned Måned Måned 00. Tok du smertestillende medikamenter i månedene - -? (f eks Paracet, Paralgin Forte) Hvis, angi medikament: Måned 0. Brukte du medikamenter mot kviser eller uren hud i månedene - -? (piller eller kremer, både reseptfrie og reseptbelagte) Hvis, angi medikament: Måned Måned Måned Måned 0. Har du sukkersyke, diabetes? (ta ikke med sukkersyke som skyldes svangerskapet) Gå videre til sp 06 Måned 04. Hvilken type sukkersyke har du? Insulinavhengig Ikke insulinavhengig 05. Tok du noen medikamenter for sukkersyke i løpet av 0. Hadde du problemer med kviser eller andre måned - -? hudproblemer i månedene - -? Hvis, angi medikament: Måned Gå videre til sp 0 Måned Måned

15 06. Har du epilepsi eller får du andre typer anfall?. Tok du medikamenter for disse problemene i månedene - -? (både reseptfrie og reseptbelagte) Gå videre til sp Beskriv type epilepsi eller anfall: Hvis, angi medikament: Måned Måned 08. Tok du medikamenter for epilepsi eller andre typer anfall i månedene - -? Hvis, angi medikament: Måned Måned Måned Måned DIN HELSE I MÅNEDENE Fikk du noen form for anfall med eller uten kramper i løpet av månedene ? Gå videre til sp Har du andre kroniske lidelser eller funksjonshemninger som ikke er tatt med i spørsmålene foran? Gå videre til sp Beskriv disse kroniske lidelsene eller funksjonshemningene:. Hvilke måneder hadde du slike anfall? Måned Måned Måned Måned 4 Måned 5 Måned 6 4

16 4. Tok du medikamenter pga anfall eller for å forhindre 6. Hadde du tegn til vaginal blødning i anfall? månedene ? Hvis, angi medikament: Måned Gå videre til sp 8 Måned Måned Måned 4 Måned 5 Måned 6 7. Oppgi hvilke måneder du blødde eller hadde småblødninger. Måned Måned Måned Måned 4 Måned 5 Måned 6 8. Hadde du underlivssmerter? 5. Fikk du i månedene noen gang Gå videre til sp 0 beskjed om at der var fare for at du kunne miste barnet? 9. Oppgi hvilke måneder du hadde smerter? Måned Måned Måned Måned Måned Måned Måned 4 Måned 4 Måned 5 Måned 5 Måned 6 Måned 6 5

17 MEDISINFORBRUK I MÅNEDENE - - ER AV SPESIELT STOR BETYDNING FOR DENNE UNDERSØKELSEN Prøv å huske om du tok noen andre medisiner, (som f eks antibiotika, steroider og vanlige medikamenter som smertestillende midler (aspirin), midler mot sur mage, hostesaft, avføringsmidler eller noen andre medikamenter) Ta ikke med vitaminer eller kosttilskudd. De blir dekket senere. 0. Tok du medikamenter i månedene - - som du ikke har fått anledning til å oppgi tidligere i spørreskjemaet? Hvis, angi medikament: Måned Måned Måned. Fikk du annen medisinsk behandling (f eks røntgen) i mnd - - som du ikke har fått anledning til å oppgi tidligere i spørreskjemaet? Hvis, angi medisinsk behandling: Måned Måned Måned. Hvorfor fikk du denne behandlingen? Måned Måned. Hvorfor tok du disse medikamentene? Måned Måned Måned Måned NB! Husk å bruke de månedene du har skrevet i spørsmål 77 når du svarer på spørsmål angående månedene - - i svangerskapet. 6

18 ARBEIDS- OG BOFORHOLD I MÅNEDENE Hadde du inntektsgivende i noen del av månedene - -? 5. Hva beskriver best din ssituasjon i månedene - -? 0 Fulltidsansatt 0 Deltidsansatt 0 Selvstendig næringsdrivende 04 Student og fulltids- eller deltidsansatt 05 Fulltidsstudent Gå videre til sp 9 06 Arbeidsledig/hjemmeende uten lønn Gå videre til sp 9 07 Annet Forklar: 6. I hvilken type selskap/bedrift/forretning et du i månedene - -? 0. I hvilken måned kom denne forandringen? måned måned måned Beskriv forandringen(e): Ny tittel: Nye soppgaver:. Hadde barnefaren inntektsgivende i månedene - -?. Hva beskriver best hans ssituasjon i månedene - -? 7. Hvilken jobbtittel hadde du da du ble gravid? 8. Beskriv i korthet dine daglige soppgaver i månedene Fulltidsansatt Deltidsansatt Selvstendig næringsdrivende Student og fulltids- eller deltidsansatt Fulltidsstudent Gå videre til sp 6 Arbeidsledig/hjemmeende uten lønn Gå videre til sp 6 Annet Forklar: 9. Ble ssted eller type forandret i løpet av månedene - -?. I hvilken type selskap/bedrift/forretning et han i månedene - -? Gå videre til sp 4. Hvilken jobbtittel hadde han i månedene - -? 5. Beskriv i korthet hans daglige soppgaver i månedene

19 KJEMIKALIER OG LIGNENDE I MÅNEDENE - - De neste 4 sidene dreier seg om kontakt med kjemiske stoffer, metaller, røntgenstråler og annet i månedene Har du vært i kontakt med... (Hvis, fortsett med spørsmålene til høyre sp 7 til 4) A. blydunster, blystøv, blypartikler eller blylegeringer? 7. Hvor? 8. Hvor mange dager totalt et du med eller var i nær kontakt med dette? Antall dager i månedene - - B. krom, arsenikk, kadmium eller sammensetninger av dem? Antall dager i månedene - - C. bensin eller eksos? (gjelder ikke fylling av bensin til egen bruk) Antall dager i månedene - - D. kvikksølvdamp, kvikksølv eller med (amalgam) fyllinger? Antall dager i månedene - - E. midler mot skadedyr? Hvilket? Antall dager i månedene - - F. plantegifter Hvilket? Antall dager i månedene - - G. oljebasert maling? Antall dager i månedene - - H. vannbasert eller latex maling? Antall dager i månedene - - I. malingtynnere, maling- lakk- eller limfjerner eller andre løsemidler? (f eks lynol, white spirit, toluen, karbontetraklorid) Antall dager i månedene - - J. fargestoffer eller trykksverte? Antall dager i månedene - - K. motorolje eller smøreolje? Antall dager i månedene - - 8

20 9. Brukte du avtrekks- eller beskyttelseshette? 40. Pleide du å bruke gummieller vernehansker? 4. Ble det noen gang sølt store mengder av stoffet (ved et uhell) i månedene - -? Hvilke: 4. Fikk du noe på huden eller pustet du inn gasser? Gå videre til sp 4 9

21 Videre om kjemiske stoffer ol i månedene - - : 6. Har du vært i kontakt med... (Hvis, fortsett med spørsmålene til høyre sp 7 til 4) L. fotokjemikalier (fiks eller fremkaller)? 7. Hvor? 8. Hvor mange dager totalt et du med eller var i nær kontakt med dette? Antall dager i månedene - - M. sveising? Antall dager i månedene - - N. lodding? Antall dager i månedene - - O. formalin eller formaldehyd? Antall dager i månedene - - P. kjemoterapeutiske stoffer? (ta ikke med behandling som pasient) Antall dager i månedene - - Q. lystgass eller andre narkosegasser? (ta ikke med behandling som pasient) Antall dager i månedene - - R. kilde for radiobølger eller mikrobølger mindre enn meter fra? (ta ikke med bruk av din egen mikrobølgeovn) S. laserprinter, dataskjerm eller kopieringsmaskin, mindre enn meter fra? Antall dager i månedene - - Gå videre til S Antall dager i månedene - - Gå videre til T T. røntgenapparat mindre enn meter fra? Antall dager i månedene - - Gå videre til U U. andre stoffer og forhold? Forklar: Antall dager i månedene - - V. andre stoffer og forhold? (hvis flere) Forklar: Antall dager i månedene - - 0

22 9. Brukte du avtrekks- eller beskyttelseshette? 40. Pleide du å bruke gummi- eller vernehansker? 4. Ble det noen gang sølt store mengder av stoffet (ved et uhell) i månedene - -? Hvilke: 4. Fikk du noe på huden eller pustet du inn gasser? Gå videre til R

23 4. Renset du noen gang hendene med white spirit eller andre løsemidler i månedene - -? 5. Hvor mange timer om dagen oppholdt du deg mindre enn to meter fra noen som røykte sigaretter, enten hjemme, på eller andre steder? (skriv 00 hvis ingen) Antall timer pr dag: 44. Hvor ofte brukte du elektrisk sengevarmer eller vannseng i månedene - -? (Hvis du brukte dette hver natt, blir svaret 90 dager, skriv 00 hvis det ikke er noen) Antall netter: TOBAKKSRØYKING 45. Har du røykt mer enn 00 sigaretter i hele ditt liv? 46. Røykte du sigaretter i de siste månedene før siste svangerskap? Gå videre til sp Hvis, hvor mye røykte du gjennomsnittlig i de siste måneder? (oppgi enten pr dag eller pr måned) Gjennomsnittlig sigaretter pr dag: Gjennomsnittlig sigaretter pr mnd: 48. Etter at du ble gravid, røykte du i det hele tatt i månedene - -? Gå videre til sp Når du røykte i månedene - -, hvor mye røykte du? (oppgi enten pr dag eller pr måned) Antall sigaretter pr dag: Antall sigaretter pr mnd: 50. Har barnefaren noen gang røykt sigaretter regelmessig? 5. Bodde det noen i hjemmet ditt som røykte sigaretter regelmessig i månedene - -? VANN - DRIKKEVARER - ALKOHOL 5. Hva slags vannforsyning hadde hjemmet ditt i månedene - -? Vannverk Brønn 54. Hvor mange glass vann drakk du gjennomsnittlig om dagen fra hver av disse drikkevannskildene i løpet av månedene - -? (ta også med utblandet saft) (skriv 00 hvis ingen) Antall pr dag A. Antall glass fra vannverk hjemme: B. Antall glass fra vannverk på : C. Antall glass med kjøpt vann på flaske: D. Antall glass med vann fra brønn: 55. Var det tilsetningsstoffer i springvannet du drakk hjemme i månedene - -? 8 Drakk ikke springvann hjemme, tilsatt kjemikalier (f eks klor), ikke tilsatt kjemikalier Jeg vet ikke om vannet hadde tilsetninger 56. Var det tilsetningsstoffer i springvannet du drakk på i månedene - -? 8 Drakk ikke springvann på /et ikke utenfor hjemmet, tilsatt kjemikalier (f eks klor), ikke tilsatt kjemikalier Jeg vet ikke om vannet hadde tilsetninger 57. Hvor mange ganger pr uke tok du vanligvis bad og/eller dusj i månedene - -? Besvar begge alternativer (skriv 00 hvis ingen) Antall ganger pr uke Bad Dusj 58. Hvor mange minutter dusjet du vanligvis pr gang i månedene - -? Antall minutter:

24 59. Hvor mange ganger totalt brukte du badstu i månedene - -? (hver dag ville bli 90 ganger, skriv 00 hvis ingen) Antall ganger: 60. Hvor mange ganger totalt brukte du boblebad i månedene - -? (hver dag ville bli 90 ganger, skriv 00 hvis ingen) Antall ganger: KAFFE OG LIGNENDE 6. Hvor mye drakk du i de siste månedene før graviditeten av følgende: Antall kopper/glass: (oppgi enten pr dag, pr uke, pr måned eller pr år) 6. Hvor mye drakk du i månedene - - av følgende: Antall kopper/glass: (oppgi enten pr dag, pr uke, eller pr måned) A. Kaffe med koffein? B. Kaffe uten koffein? drakk ikke pr dag pr uke pr mnd pr år drakk ikke pr dag pr uke pr mnd pr år C. Vanlig te, varm eller kald? drakk ikke D. Urtete? E. Andre koffeinholdige drikker som cola og cola light? F. Andre drikker uten koffein som brus og juice? (Ikke vann og alkohol) pr dag pr uke pr mnd pr år drakk ikke pr dag pr uke pr mnd pr år drakk ikke pr dag pr uke pr mnd pr år drakk ikke pr dag pr uke pr mnd pr år A. Kaffe med koffein? drakk ikke mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd B. Kaffe uten koffein? drakk ikke mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd C. Vanlig te, varm eller kald? drakk ikke mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd D. Urtete? E. Andre koffeinholdige drikker som cola og cola light? F. Andre drikker uten koffein som brus og juice? (Ikke vann og alkohol) drakk ikke mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd drakk ikke mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd drakk ikke mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd

25 6. Er du for tiden totalavholdende fra alkohol? Gå videre til sp Hvor mye drakk du hver gang i de siste par årene før du ble gravid? (som en alkoholenhet regnes: en flaske øl, et glass vin eller en dram med brennevin) alkoholenheter pr gang 64. Hvis, hva er hovedgrunnen til at du ikke drikker? Dersom du synes at flere grunner er like viktige, kan du krysse av opptil a. Jeg misliker virkningen av alkohol b. Jeg liker ikke smaken på alkohol c. Det er for dyrt, sløsing med penger d. Jeg ammer (eller ammet) e. Et familiemedlem eller en venn hadde alkoholproblemer, jeg er redd for overdreven drikking f. Jeg er tørrlagt alkoholiker g. Religiøst, moralsk eller andre livssynsgrunner h. Medisinske grunner Forklar: 68. Hvor ofte drakk du alkohol i månedene - -? (oppgi pr uke eller pr måned) drakk ikke Gå videre til sp 70 mindre enn dag pr måned i løpet av mnd - - dager pr uke dager pr måned 69. Hvor mange alkoholenheter pleide du å drikke de gangene du drakk i månedene - -? alkoholenheter pr gang i. Andre grunner som ikke er nevnt Forklar: SPESIELLE HENDELSER I MÅNEDENE Har du vært totalavholdende? 70. Flyttet du til en annen bopel i månedene - -? Gå videre til sp Hadde du noen alvorlige ekteskapsproblemer/ samlivsproblemer i månedene - -? 66. Hvor ofte drakk du alkohol i de siste årene før du ble gravid med den nyfødte? (oppgi pr uke, pr måned eller pr år) drakk ikke Gå videre til sp 68 dager pr uke dager pr måned dager pr år 4

26 7. Fikk en nær venn eller et familiemedlem en alvorlig eller livstruende sykdom i månedene - -? 7. Avgikk en nær venn eller et familiemedlem ved døden i månedene - -? 75. Opplevde du selv noen andre vanskelige begivenheter i løpet av månedene - -? Hvis, beskriv: _ 74. Fikk du selv noen alvorlig sykdom i månedene - -? Hvis, beskriv: _ 76. Hadde du noen andre opplevelser, gode eller vonde, som førte til store forandringer i livet ditt i månedene - -? Hvis, beskriv: _ 5

27 VITAMINER - MINERALER - KOSTTILSKUDD - FØR SVANGERSKAPET 77. Tok du noen av de følgende kosttilskudd i de 6 siste månedene før du ble gravid? 78. Kryss av for hver måned du tok tilskudd. 79. Hvor ofte? 80. Antall? A. Multivitaminer B. Spesielt Vitamin A - D tilskudd C. Spesielt Vitamin B tilskudd D. Spesielt Vitamin C tilskudd E. Spesielt Vitamin E tilskudd F. Spesielt Folinsyre, Folat eller Folsyre tilskudd G. Spesielt Fiskeolje eller tran tilskudd H. Q0 I. Kreatin J. Jern K. Andre tilskudd mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før mnd 6 før mnd før mnd 5 før mnd før mnd 4 før mnd før pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd 6

28 SVANGERSKAPETS FØRSTE MÅNEDER 8. Tok du noen av de følgende kosttilskudd i månedene - -? 8. Kryss av for hver måned du tok tilskudd. 8. Hvor ofte? 84. Antall? A. Multivitaminer B. Spesielt Vitamin A - D tilskudd C. Spesielt Vitamin B tilskudd D. Spesielt Vitamin C tilskudd E. Spesielt Vitamin E tilskudd F. Spesielt Folinsyre, Folat eller Folsyre tilskudd G. Spesielt Fiskeolje eller tran tilskudd H. Q0 I. Kreatin J. Jern K. Andre tilskudd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd pr dag pr uke pr mnd 4 mindre enn gang i mnd 7

29 FORANDRINGER I KOSTHOLDET 85. Begynte du å unngå noen typer mat enten fordi du mente du ikke burde spise det eller fordi du ikke hadde lyst på det i månedene - -? Hvis, forklar: 86. Øket lysten på noen typer mat i månedene - -? Hvis, forklar: LEPPE- ELLER GANESPALTE I FAMILIEN 87. Ble du selv født med leppe- eller ganespalte? leppespalte ganespalte 4 leppe- og ganespalte 88. Hadde noen av foreldrene dine leppe- eller ganespalte? leppespalte ganespalte 4 leppe- og ganespalte 90. Har noen av foreldrene til barnefaren hatt leppeeller ganespalte? leppespalte ganespalte 4 leppe- og ganespalte 9. Har barnefaren barn med andre enn deg? 9. Hvis, angi. Gå videre til sp 95 barn med andre 9. Ble noen av disse andre barna født med leppeeller ganespalte? 94. Hvis, angi : Gå videre til sp 95 barn med leppespalte barn med ganespalte barn med leppe- og ganespalte 95. Har noen andre av barnets slektninger, enten på din side eller på barnefarens side, hatt leppe- eller ganespalte? Gå videre til sp Forklar hvorledes disse er i slekt med det nyfødte barnet. (f eks den nyfødtes tante) Slektskap: leppespalte ganespalte leppe- og ganespalte 89. Har faren til det nyfødte barnet hatt leppe- eller ganespalte? leppespalte ganespalte 4 leppe- og ganespalte Slektskap: leppespalte ganespalte leppe- og ganespalte 8

30 97. Avsluttende spørsmål: Vi vil gjerne vite om du synes dette spørreskjemaet mangler noe som er viktig i forbindelse med denne undersøkelsen av fødselsskader. Hvis det er noe mer du synes vi bør vite om deg selv, om svangerskapet ditt, om familien din eller noe annet ber vi deg skrive det her. Dags dato: dag mnd år Takk for at du tok deg tid til å fylle ut spørreskjemaet. Vennligst send det tilbake til oss i den frankerte konvolutten som ligger vedlagt. Neste og siste del av undersøkelsen: Vi kommer til å sende deg et spørreskjema om ernæring og kosthold som vi ber deg fylle ut. Dessuten sender vi en pakke med bomullspinner for at vi kan få en prøve fra munnhulen til utvalgte medlemmer av familien. Vi kommer til å kontakte deg angående denne forsendelsen. Hvis du har spørsmål i forbindelse med undersøkelsen, må du gjerne ringe vårt prosjektkontor på tlf nr /09 Dine kommentarer: Resten av denne siden skal brukes til dine kommentarer eller utfyllende forklaringer til enkelte av spørsmålene våre: Kun for kontorbruk C + C PJ 9

31 EKSTRA ARK VED FLERFØDSEL Fyll ut denne siden bare hvis det siste svangerskapet ditt førte til flerfødsel (tvillinger eller flere). Besvar hvert spørsmål separat for hvert av barna i ditt siste svangerskap. Første fødte barn Andre fødte barn Tredje fødte barn Fjerde fødte barn 98. Var barnet levende levendefødt levendefødt levendefødt levendefødt ved fødselen? dødfødt dødfødt dødfødt dødfødt annet Forklar: annet Forklar: annet Forklar: annet Forklar: 99. For levendefødte barn: Lever dette barnet fremdeles? 00. Fødselsmåned/år? (av og til blir tvillinger født på forskjellige tidspunkt) mnd år mnd år mnd år mnd år 0. Hvor mange uker ut i svangerskapet ble barnet født? uker uker uker uker 0. Hva var barnets kjønn? Gutt Jente Gutt Jente Gutt Jente Gutt Jente 0. Ble barnet født med misdannelser? Hvis, forklar: Hvis, forklar: Hvis, forklar: Hvis, forklar: tvillinger trillinger firlinger VEND TILBAKE TIL SIDE 6 SPØRSMÅL 40. Kun for kontorbruk Ind 0

32 EKSTRA ARK FOR MER ENN TRE LEVENDEFØDTE BARN: Fortsett her med ditt fjerde levendefødte barn. Ta ikke med det nyfødte barnet ditt. Fjerde barn Femte barn Sjette barn 44. Når ble barnet født? dag mnd år dag mnd år dag mnd år 45. Var barnet enkeltfødt, tvilling, trilling? enkeltfødt tvilling trilling enkeltfødt tvilling trilling enkeltfødt tvilling trilling 46. Ammet du dette barnet? Gå videre til sp 48 Gå videre til sp 48 Gå videre til sp Når stoppet du daglig amming av barnet? mnd år mnd år mnd år 48. Var faren til det nye barnet også far til dette barnet? 49. Bor dette barnet hos deg? 50. Ble barnet født med misdannelser? Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: Hvis, beskriv: 5. Lever dette barnet fremdeles? VEND TILBAKE TIL SIDE 7 SPØRSMÅL 5. February 6, 999