Møte Regionalt Brukerutvalg i Helse Nord RHF

Transkript

1 Møte Regionalt Brukerutvalg i Helse Nord RHF Innkalling med saksdokumenter Dato: 11. november 2015 Kl.: til ca Sted: Radisson BLU hotell, Tromsø

2

3 Møtedato: 11. november 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, Bodø, RBU-sak Godkjenning av innkalling og saksliste I samråd med lederen i det Regionale brukerutvalget inviteres RBU i Helse Nord RHF til å vedta følgende saksliste for møtet, den 11. november 2015: Sak Godkjenning av innkalling og saksliste Side 1 Sak Godkjenning av protokoll fra møte i Regionalt Side 3 brukerutvalg 21. oktober 2015 Sak Kvalitetsstrategi i Helse Nord Side 12 Sak Strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord Side Sak Rapport Fødselsomsorgen i Helse Nord - en analyse av Side 61 kvalitet og vurdering av risiko, oppfølging av RBU-sak Sak Tertialrapport nr Side 102 Sak Oppnevning av brukerrepresentanter til nasjonale og Side 137 interregionale oppdrag, rutine Sak Oppdragsdokument 2016 til helseforetakene Side 139 involvering av Regionalt brukerutvalg Sak Evaluering av prosjekt Verdibasert hverdag Side 145 oppnevning av brukerrepresentant til referansegruppen Sak Revisjon av regional smittevernplan og regionalt Side 146 tuberkulosekontrollprogram i Helse Nord oppnevning av brukerrepresentanter Sak Brukeropplæring 2016 Side 147 Sak Orienteringssaker Side Informasjon fra RBU-leder muntlig 2. Informasjon fra RBU-medlemmer muntlig 3. Informasjon fra RHF-ledelsen muntlig Fremtidsrettet organisering av Pasientreiseområdet - prosjekt Mine pasientreiser 4. Styremøter i Helse Nord RHF informasjon om Side 149 planlagte styresaker Sak Referatsaker Side Protokoll fra styremøte i Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 25. september 2015, jf. RBU-sak /2 Orienteringssaker, informasjon fra RBU-medlem Werner Johansen side 1

4 2. Protokoll fra styremøte i Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 21. oktober Referat fra møte i styringsgruppen for prosjekt Mine Pasientreiser, den 30. oktober 2015 Sak Eventuelt Side 161 Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Innkallingen og sakslisten godkjennes. Bodø, den 5. november 2015 Lars Vorland Adm. direktør side 2

5 Møtedato: 11. november 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland/ Bodø, RBU-sak Godkjenning av protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget 21. oktober 2015 Protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget 21. oktober 2015 Vedlagt oversendes protokoll fra møte i det regionale brukerutvalg 21. oktober til godkjenning. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget, den 21. oktober 2015 godkjennes. Bodø, den 5. november 2015 Lars Vorland Adm. direktør side 3

6 Protokoll Vår ref.: 2014/717/012 Referent/dir.tlf.: Karin Paulke, Sted/Dato: Bodø, Møtetype: Møte i Regionalt brukerutvalg Møtedato: 21. oktober 2015 Møtested: Helse Nord RHFs lokaler, Bodø Neste møte: 11. november 2015 Tilstede Navn: Tittel: Organisasjon: Mildrid Pedersen leder FFO Asbjørn Larsen nestleder RIO Bjørn Helge Hansen medlem FFO Jørgen Dahl medlem FFO Werner Johansen medlem FFO Åse Almås Johansen medlem FFO Arnfinn Hanssen medlem FFO Gunn Strand Hutchinson medlem SAFO Tore Bongo varamedlem møtte for Astri Daniloff Fylkeseldrerådene Alvhild Yttergård varamedlem møtte for Inge Hyld Fylkeseldrerådene May Anne Brand medlem Fylkeseldrerådene Karin Paulke stabsdirektør Helse Nord RHF Brite Jacobsen rådgiver Helse Nord RHF Jann-Georg Falch økonomidirektør Helse Nord RHF Jan Norum kst. seksjonsleder Helse Nord RHF Knut Tjeldnes seniorrådgiver deltok pr. telefon Helse Nord RHF Ingvild Fjellberg rådgiver Helse Nord RHF Jon Tomas Finnsson seksjonsleder Helse Nord RHF Tove K. Nilsen seksjonsleder Helse Nord RHF Nils B. Normann rådgiver Helse Nord RHF Forfall Navn: Tittel: Organisasjon: Astri Daniloff medlem Fylkeseldrerådene Inge Hyld medlem Fylkeseldrerådene Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: postmottak@helse-nord.no Org.nr.: side 4

7 RBU-sak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av protokoll fra møte i Regionalt brukerutvalg 16. september 2015 Sak Budsjett plan og premisser Saksdokumentene var ettersendt. Sak Fødselsomsorgen i Helse Nord - rapport En analyse av kvalitet, risiko og sårbarhet etter innføring av nye seleksjonskriterier, utkast - oppfølging av RBU-sak Sak Medikamentfritt behandlingstilbud innen psykisk helsevern i Helse Nord - informasjon og oppnevning av brukerrepresentanter Sak Ny prioriterings- og brukerrettighetslov - implementering av prioriteringsveilederne i helseforetakene - status, oppfølging av RBU-sak /1 Sak Rehabiliteringstilbud til ME-pasienter m. fl. - status, oppfølging av RBU-sak Sak Nasjonalt nødnett - status i Helse Nord Sak Nyttevurdering i søknadsprosessen for forskningsmidler forslag til brukerrepresentant til nasjonal arbeidsgruppe Sak Helse Nords forskningsmidler - tildelingsutvalg , oppnevning av brukerrepresentant Saksdokumentene var ettersendt. Sak Årsplan 2016 for Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF Sak Orienteringssaker 1. Informasjon fra RBU-leder muntlig 2. Informasjon fra RBU-medlemmer muntlig 3. Informasjon fra RHF-ledelsen muntlig 4. Styremøter i Helse Nord RHF informasjon om planlagte styresaker 5. Anskaffelse av pasientreiser landeveistransport 2015, resultat av anskaffelsen 6. Regionalt traumekompetanseprogram 7. Oppdragsdokument tilleggsdokument, handlingsplan i helseforetakene, oppfølging av RBU-sak Sak Referatsaker 1. Referat fra møte i brukerutvalget i Universitetssykehuset Nord-Norge HF 15. september Protokoll fra møte i brukerutvalget i Helgelandssykehuset HF 29. september Referat fra møte i styringsgruppen i prosjektet Mine pasientreiser, den 17. august Referat fra møte i styringsgruppen i prosjektet Mine pasientreiser, den 7. september E-post fra Helse Nord RHF av 12. oktober 2015 ad. utlysning av tilskudd til brukerorganisasjoner side 5

8 Sak Eventuelt A. Utredning av ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten utvalg B. Nasjonalt register for NorVas oppnevning av brukerrepresentant Vedtak: Innkallingen og sakslisten godkjennes med de endringer som kom frem under behandling av saken. RBU-sak Godkjenning av protokoll fra møte i Regionalt brukerutvalg 16. september 2015 Vedtak Protokoll fra møte i det Regionale brukerutvalget, den 16. september 2015 godkjennes. RBU-sak Budsjett plan og premisser Saksdokumentene var ettersendt. Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF gir sin tilslutning til adm. direktørs forslag til budsjett 2016 for foretaksgruppen, hvor prioriteringene i Plan følges opp. 2. RBU slutter seg til strategien hvor avvik fra planforutsetninger håndteres direkte av RHF-et, for å skjerme helseforetakene for ytterligere omstillingskrav. RBU-sak Fødselsomsorgen i Helse Nord - rapport En analyse av kvalitet, risiko og sårbarhet etter innføring av nye seleksjonskriterier, utkast - oppfølging av RBU-sak Vedtak: Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tar informasjonen om utkast til rapport En analyse av kvalitet, risiko og sårbarhet etter innføring av nye seleksjonskriterier til orientering. side 6

9 RBU-sak Medikamentfritt behandlingstilbud innen psykisk helsevern i Helse Nord - informasjon og oppnevning av brukerrepresentanter Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tar informasjonen om medikamentfritt behandlingstilbud innen psykisk helsevern i Helse Nord til orientering. 2. Regionalt brukerutvalg oppnevner Åse Almås Johansen og Asbjørn Larsen som brukerrepresentanter til arbeidet med å utforme prosjektmandat og fastsette videre arbeidsform for gjennomføring av prosjektet Medikamentfritt behandlingstilbud innen psykisk helsevern i Helse Nord. 3. Når prosjektmandatet er utarbeidet, bes Mental Helse i Nord-Norge om å foreslå fire kandidater som kan være aktuell som brukerrepresentanter i prosjektet Medikamentfritt behandlingstilbud innen psykisk helsevern i Helse Nord. RBU-sak Ny prioriterings- og brukerrettighetslov - implementering av prioriteringsveilederne i helseforetakene - status, oppfølging av RBU-sak /1 Vedtak: Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tar informasjonen om reviderte prioriteringsveiledere, endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og status på implementering av prioriteringsveilederne i helseforetakene til orientering. RBU-sak Rehabiliteringstilbud til ME-pasienter m. fl. - status, oppfølging av RBU-sak Vedtak: Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tar informasjonen om rehabiliteringstilbud til ME-pasienter m. fl. til orientering. side 7

10 RBU-sak Nasjonalt nødnett - status i Helse Nord Vedtak: Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tar informasjonen om status i Helse Nord for det nye nasjonale nødnettet til orientering. RBU-sak Nyttevurdering i søknadsprosessen for forskningsmidler forslag til brukerrepresentant til nasjonal arbeidsgruppe Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg foreslår Bjørn Helge Hansen som Regionalt brukerutvalgs kandidat til arbeidsgruppen Nyttevurdering i søknadsprosessen for forskningsmidler. 2. RBU tar informasjonen om oppnevning av brukerrepresentant fra de Regionale brukerutvalgene til arbeidsgruppen Nyttevurdering i søknadsprosessen for forskningsmidler til orientering. RBU-sak Helse Nords forskningsmidler - tildelingsutvalg , oppnevning av brukerrepresentant Saksdokumentene var ettersendt. Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF tar informasjonen om oppnevning av Tildelingsutvalget for perioden 2015/2016 til orientering. 2. RBU reoppnevner Mildrid Pedersen som observatør i Tildelingsutvalget RBU ber om at observatørstatus endres til fast medlem i tildelingsutvalget. RBU-sak Årsplan 2016 for Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF Vedtak: Regionalt brukerutvalg tar Årsplan 2016 for Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF til orientering med de endringer/justeringer som kom frem under behandling av saken. side 8

11 RBU-sak Orienteringssaker Det ble gitt orientering om arbeidet med følgende saker: 1. Informasjon fra RBU-leder muntlig - Interregionalt RBU møte i Tromsø, september 2015: Innspill til Oppdragsdokument Styremøte i Helse Nord RHF i Bodø, 30. september 2015: Informasjon om styremøtet og tematimen - Fagrådet for revmatologi, 6. oktober 2015: Informasjon. - Ekspertpanel for innbygger, pasient og bruker for utredning Én innbygger én journal i Helsedirektoratet, 13. oktober 2015: Informasjon om oppnevning av RBU-leder til ekspertpanelet og deltakelse på møtet - Sonderingsmøte med Elsa Hamre (LMS) om samarbeid om en prosjektsøknad, 20. oktober 2015: Informasjon om prosjektsøknaden. FFO Nordland og Kreftforeningen er invitert til møte. 2. Informasjon fra RBU-medlemmer muntlig - RBU-medlem May Anne Brand: o Møte i arbeidsgruppen for sikkerhetspsykiatri 6. september 2015: Informasjon - RBU-medlem Bjørn Helge Hansen: o Pasientsikkerhetskonferanse i Bergen, 24. september 2015 o Telefonmøte i styringsgruppen for prosjekt ferieavvikling sommeren 2016, 14. oktober 2015 o Telefonmøte i programkomite for pasientsikkerhetskonferansen 2016, 20. oktober 2015 o Referansegruppe for forskningsstrategi (sammen med RBU-medlem Jørgen Dahl), møte i Tromsø 25. september RBU-medlem Jørgen Dahl: o Referansegruppe for forskningsstrategi (sammen med RBU-medlem Bjørn Helge Hansen), møte i Tromsø 25. september 2015 o Møte i programkomiteen for forskningskonferansen 2016, telefonmøte 20. oktober RBU-medlem Werner Johansen: o Styremøte Pasientreiser 25. september 2015 o Styringsgruppemøter Pasientreiser 25. september 2015 og 16. oktober RBU-medlem Gunn Strand Hutchinson: o Møte i fagråd for habilitering, informasjon - RBU-medlem Asbjørn Larsen: o Prosjektsamling for regional plan psykisk helse og rus 3. Informasjon fra RHF-ledelsen muntlig - Møte i Regionalt brukerutvalg 11. november 2015: Utsendelse av saksdokumenter med kortere frist, avklaring - Flyktningesituasjonen i Nord-Norge status - Regionale fagplaner budsjett 2016, informasjon - Nasjonale retningslinjer for brukermedvirkning informasjon om status i arbeidet og oppnevning av brukerrepresentant side 9

12 4. Styremøter i Helse Nord RHF informasjon om planlagte styresaker 5. Anskaffelse av pasientreiser landeveistransport 2015, resultat av anskaffelsen 6. Regionalt traumekompetanseprogram 7. Oppdragsdokument tilleggsdokument, handlingsplan i helseforetakene, oppfølging av RBU-sak Vedtak: Framlagte saker tas til orientering. RBU-sak Referatsaker Det ble referert fra følgende saker: 1. Referat fra møte i brukerutvalget i Universitetssykehuset Nord-Norge HF 15. september Protokoll fra møte i brukerutvalget i Helgelandssykehuset HF 29. september Referat fra møte i styringsgruppen i prosjektet Mine pasientreiser, den 17. august Referat fra møte i styringsgruppen i prosjektet Mine pasientreiser, den 7. september E-post fra Helse Nord RHF av 12. oktober 2015 ad. utlysning av tilskudd til brukerorganisasjoner Vedtak: Framlagte saker tas til orientering. RBU-sak Eventuelt A. Utredning av ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten - utvalg RBU-medlem Bjørn Helge Hansen stilte spørsmål ad. sammensetning og utvelgelse av utvalget som skal utrede ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg beklager at Nord-Norge ikke er representert i utvalget som skal utrede av ny organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten, utover en brukerrepresentant fra et helseforetak. 2. RBU vil videre påpeke at brukerrepresentanter til nasjonale utvalg bør oppnevnes av de regionale brukerutvalgene. side 10

13 B. Nasjonalt register for NorVas oppnevning av brukerrepresentant RBU-leder Mildrid Pedersen stilte spørsmål ad. oppnevning av brukerrepresentant i nasjonalt register for NorVas. Nasjonale oppnevninger skal skje gjennom de regionale brukerutvalgene i RHF-ene. Vedtak: Regionalt brukerutvalg vil også i denne sammenhengen påpeke at brukerrepresentanter til nasjonale utvalg bør oppnevnes av de regionale brukerutvalgene. Bodø, den 21. oktober 2015 godkjent av Mildrid Pedersen, i etterkant av t, den 21OKT2015 kl Mildrid Pedersen RBU-leder side 11

14 Møtedato: 11. november 2015 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Paul Hjemås, Bodø, RBU-sak Kvalitetsstrategi i Helse Nord Formål Helse Nord RHF har utarbeidet utkast til kvalitetsstrategi i Helse Nord Utkast til strategidokumentet legges med dette frem for Regionalt brukerutvalg til formell behandling, før det godkjennes av styret i Helse Nord RHF i styremøte, den 16. desember Beslutningsgrunnlag Arbeidet med ny kvalitetsstrategi har pågått gjennom hele Prosessen startet med en evaluering av gjeldende kvalitetsstrategi gjennom en spørreundersøkelse. Deretter ble det gjennomført dialogmøter med hvert helseforetak for en gjennomgang av status på pågående kvalitetsarbeid og ønsker til ny kvalitetsstrategi. Utkast til ny kvalitetsstrategi ble utarbeidet og sendt på høring til alle helseforetakene ved adm. direktør og fagsjef. I tillegg ble det lagt ut informasjon på nettsidene til Helse Nord om at strategien var på høring. Det er kommet inn 13 høringssvar. Høringsuttalelsene er gjennomgått og innarbeidet i strategiutkastet som nå foreligger. I tillegg til mindre korrigeringer er det to hovedpunkter som kom fra flere og som er innarbeidet: 1. Sertifisering og akkreditering er tatt ut som punkter i strategien. Det er uklart hvordan dette er tenkt løst fremover. Det vil også være et omfattende arbeid som kanskje krever en egen strategi 2. Fristbrudd og ventetid er tatt med i strategien som kapittel 2.6 Overordnede områder i strategien Strategien har fire hovedområder: 1. Pasientens helsetjeneste Man løfter her frem blant annet den «nye» pasientrollen, sikre at pasient og bruker aktivt tas med i planlegging av behandling tidlig nok: «Det som er viktigst for pasienten, det vil si pasientens personlige mål, blir formulert i samarbeid med pasienten for å kunne sette realistiske og konkrete mål i pasientforløpet». Lokale pasient erfaringsundersøkelser er også løftet frem som et viktig punkt. 2. Pasientsikkerhet Her løftes gjennomføring av pasientsikkerhetsprogrammet, smittevern og legemiddelsikkerhet frem. I tillegg ønsker man å sikre at man lærer av uønskede hendelser og bygge rutiner for å sikre at de ikke skjer igjen. side 12

15 3. Kunnskapsforankring Man ønsker å bygge opp en opplæring for gjennomføring av forbedringsprosjekter, sette flere i stand til å drive forbedringsarbeid i sine avdelinger. Her har vi også med metodevurdering som setter krav til at nye metoder som er aktuelle å innføre skal vurderes systematisk for effekt og sikkerhet, samt konsekvenser for pasientene, helsetjenesten og samfunnet. 4. Dokumentasjon, analyse og oppfølging av klinisk praksis Fokuserer på at man trenger gode data for å drive forbedringsarbeid og at man må bygge opp strukturer i helseforetakene for å sikre god innrapportering og støtte til analysearbeidet. I dette kapitlet omtales også klinisk fagrevisjon og hvordan man ved å gjennomfør revisjoner av klinisk praksis skal standardisere behandling og sikre at alle arbeider etter beste praksis i Helse Nord. Klinisk fagrevisjon skal drives av fagfolk i fagrådene med støtte fra personer med revisjonskompetanse. Vurdering Utkast til strategidokumentet setter riktig og nødvendig retning for arbeidet med kvalitet i regionen for den kommende strategiperioden. Konklusjon Utkast til kvalitetsstrategi i Helse Nord legges med dette frem for Regionalt brukerutvalg for forankring og for ev. innspill fra RBU. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg gir sin tilslutning til utkast til kvalitetsstrategi i Helse Nord RBU har følgende innspill til strategien: a. b. c. Bodø, den 5. november 2015 Lars Vorland Adm. direktør Vedlegg: Kvalitetsstrategi i Helse Nord , utkast (versjon 3. november 2015) side 13

16 Helse Nords kvalitetsstrategi Det gode pasientforløp Dato: side 14

17 Forord Helse Nords første kvalitetsstrategi fra 2011 beskrev viktige kvalitetstiltak. Ved gjennomgang av strategien sammen med helseforetakene fant vi at det fortsatt gjenstår arbeid før alle tiltaksområdene er gjennomført. Helseforetakene ytret ønske om større grad av prosessbeskrivelser i ny strategi. Vi har derfor valgt å videreføre rammene fra den forrige kvalitetsstrategien med mer utfyllende prosessbeskrivelser av de oppgaver vi ønsker gjennomført. Kvalitetsforbedring er resultat av langsiktig, kontinuerlig og systematisk arbeid. Det er viktig å vektlegge tiltak som fortsatt vurderes å være sentrale for å heve kvaliteten på tjenesten. I kvalitetsstrategien for vil vi styrke langsiktig, kontinuerlig og systematisk arbeid som fremmer varig forbedring av vår helsetjeneste. Nye sentrale beslutninger og overordnede nasjonale føringer er tatt hensyn til i strategien. I Nasjonal helse- og sykehusplan, som fremlegges høsten 2015 vil kvalitet, pasientsikkerhet og pasientopplevd kvalitet være sentrale områder. Den nye kvalitetsstrategien støtter opp under de nevnte elementer fra ny Nasjonal helse- og sykehusplan og også Helse Nords overordnede plan for perioden. Satsingsområder Helse Nord viderefører fra forrige strategi og løfter fram også i kommende strategiperiode er pasientens helsetjeneste, pasientsikkerhet, kunnskapsforankring og dokumentasjon og analyse av klinisk praksis. Strategien ble vedtatt i styret for Helse Nord RHF den xx.xx.2015 med følgende vedtakspunkt: 1. xxx 2. xxx Alle fem helseforetak har gitt gode innspill i arbeidet med ny kvalitetsstrategi. Helse Nord RHF ønsker å takke alle som har bidratt. Nå ser vi fram til det videre samarbeidet om kvalitetsfremmende tiltak for å nå vår målsetting om det gode pasientforløp. Bodø, xx.xx side 15

18 Innholdsfortegnelse Forord... 2 Ordliste/forkortelser... 4 Sammendrag Innledning Pasientens helsetjeneste Aktiv pasient- og brukerrolle Pasientforløp Pasientforløp ved sammensatte og komplekse lidelser Samhandling Pasienterfaringsundersøkelser PREMs lokale pasienterfaringsundersøkelser PROMs pasientrapporterte resultater Fristbrudd og ventetider Pasientsikkerhet Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender Smittevern Legemiddelsikkerhet Oppfølgning og læring av uønskede hendelser Kunnskapsforankring Regional utdanning i forbedringsarbeid System for innføring av nye metoder Dokumentasjon, analyse og oppfølging av klinisk praksis Sikre god datakvalitet Analyse som drivhjul i kvalitetsarbeidet Internrevisjon/klinisk fagrevisjon Kvalitetskultur og videre oppfølging side 16

19 Ordliste/forkortelser ASJ / GTT- løsning og ASJ automatisert strukturert journalundersøkelse Clinical audit klinisk fagrevisjon DeVaVi desentralisert vaktsamarbeid ved bruk av videokonferanse FHI Folkehelseinstituttet GTT global trigger tool Helse Nord LIS Helse Nords lederinformasjonssystem (datavarehusløsning) HOD Helse- og omsorgsdepartementet IMM integrated medicines management KAD-senger kommunale akutte døgnplasser KSU kliniske samarbeidsutvalg Kunnskapssenteret Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten NOIS - Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner OSO overordnet samarbeidsorgan PasOpp-undersøkelser pasientrapporterte erfaringer POSI - postoperative sårinfeksjoner PREM patient reported experince measurment PROM patient reported outcome measurement RHF regionalt helseforetak SKDE Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering VAKe videobasert akuttmedisinsk konferanse 4 side 17

20 Sammendrag Helse Nords nye kvalitetsstrategi for beskriver de strategiske satsingsområder som skal støtte opp om Helse Nords overordnede mål og bidra til å fremme varig forbedring av vår helsetjeneste. De fire satsingsområdene videreføres fra forrige strategi: pasientens helsetjeneste 1, pasientsikkerhet, kunnskapsforankring og dokumentasjon og analyse av klinisk praksis. Gjennom satsingsområdet pasientens helsetjeneste vil vi legge bedre til rette for en aktiv pasient- og brukerrolle. Det utvikles selvbetjeningsløsninger slik at pasient og bruker blant annet får tilgang til egen journal, timebestilling og kvalitetssikret informasjon på internett. Det legges til rette for at pasients og brukers erfaring med sykehusoppholdet (PREM) og effekt av behandling (PROM) samles inn og struktureres for bruk til forbedringsarbeid. Det implementeres helhetlige pasientforløp som oppleves som godt koordinerte og forutsigbare. Pasientens personlige mål formuleres i samarbeid med pasienten Det gode samarbeidet med kommunene videreføres og forbedres for å sikre en sammenhengende helsetjeneste for pasient og bruker. Det bygges strukturer og løsninger for å unngå fristbrudd og redusere ventetidene Gjennom satsingsområdet pasientsikkerhet skal tiltakspakkene utarbeidet av det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet implementeres. Arbeidet med å lære av uønskede hendelser løftes fram. Tiltak igangsatt i den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen videreføres i Pasientsikkerhetsprogrammet, og nye tiltak utvikles. Det er en nullvisjon for sykehusinfeksjoner som kan unngås. IMM metoden innføres som standard for å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen. Uønskede hendelser samles fra flere systemer i Helse Nords datavarehusløsning for å gi et samlet oversiktsbilde. Avviksmeldinger for uønskede pasienthendelser og pasientskader og uønskede hendelser og skader på ansatte samles og brukes aktivt i kontinuerlig forbedringsarbeid. For å identifisere flere uønskede pasienthendelser og skader implementeres ASJløsningen ved alle helseforetak. Helse Nord RHF vil sørge for opplæring i hendelsesanalyser. Helseforetakene har ansvar for å gjennomføre hendelsesanalyser. Helseforetakene utvikler klare prosedyrer for å følge opp pasienter og pårørende som har vært utsatt for alvorlige hendelser og for personell som har vært involvert i hendelsene. 1 Kalt Pasientfokus i forrige kvalitetsstrategi side 18

21 Gjennom satsingsområdet kunnskapsforankring vil vi legge til rette for utdanning i forbedringsarbeid. Arbeidet med systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten videreføres. Det utarbeides en regional utdanning for ansatte, ledere og forbedringsagenter i forbedringsarbeid. Dette sikrer at helseforetakene har god kunnskap om verktøy og metoder ved gjennomføring av forbedringsprosjekter. Mini-metodevurdering benyttes ved innføring av nye metoder i helseforetakene. Helse Nord RHF deltar i arbeidet med å videreutvikle systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, og koordinerer samarbeidet mellom fagpersoner i våre helseforetak og sekretariatet i Helsedirektoratet. Gjennom satsingsområdet dokumentasjon, analyse og oppfølging av klinisk praksis vil vi sikre god datakvalitet og analyse av dagens praksis, og legge til rette for kontinuerlig forbedring av klinisk praksis. Det innføres system for å sikre god datakvalitet og for at beslutningstakere skal få korrekte data. Helseforetakene oppretter analyseteam som veileder enhetene i å analysere og forstå egen praksis. Det innføres system for å gjennomføre klinisk fagrevisjon i Helse Nord. Målet er å lære av beste praksis på tvers i regionen og identifisere forbedringspunkter. Ved kvalitetsstrategien for vil vi styrke innsatsen for langsiktig, kontinuerlig og systematisk arbeid for å nå vår målsetting om det gode pasientforløp. 1. Innledning Kvalitetsforbedring er resultat av langsiktig, kontinuerlig og systematisk arbeid. Kvalitet og kontinuerlig forbedring skal gjenspeiles i hele virksomheten, herunder også i alle styrende dokumenter som utarbeides. Grunnlaget for trygge og gode helsetjenester ligger i skjæringspunktet mellom pasientens behov og helsepersonellets kompetanse. Det hevdes at prosent av forbedringsområdene i helsetjenesten er innen organisering, mens bare prosent er av faglig art. I tillegg til at fagpersoner skal gjøre en god jobb, må ledere på alle nivåer legge til rette for kvalitetsforbedrende tiltak. Det er viktig med felles forståelse av hva som menes med kvalitet. Definisjonen av kvalitet, hentet fra nasjonal helseplan ( ), videreføres fra forrige kvalitetsstrategi (med forlengelse ut 2015): «Med kvalitet forstås i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at individ og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer.» 6 side 19

22 Figur 1: Det gode pasientforløp: De fire satsingsområdene pasientens helsetjeneste, pasientsikkerhet, kunnskapsforankring og dokumentasjon og analyse av klinisk praksis er viktige for å sikre pasienten et godt og sammenhengende pasientforløp. Denne kvalitetsstrategien har fått undertittelen «Det gode pasientforløp». I (figur 1) skisseres et helhetlig pasientforløp fra pasienten opplever symptomer, møter med primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten til pasienten rehabiliteres og er tilbake i sitt hjem. Våre satsingsområder (pasientens helsetjeneste, pasientsikkerhet, kunnskapsforankring og dokumentasjon og analyse av klinisk praksis) skal bidra til at pasienter opplever stor grad av forutsigbarhet og trygghet et godt pasientforløp. For å lykkes med dette vil det være behov for å styrke samhandlingen mellom helsetjenester, standardisere tjenesten etter beste praksis og redusere uønsket variasjon slik at pasientene kan få samme tilbud uavhengig av bosted. 2. Pasientens helsetjeneste Nasjonale myndigheter har som mål å utvikle en mer brukerorientert helse- og omsorgstjeneste. Behov og forventninger hos pasienter, brukere og pårørende skal være utgangspunkt for beslutninger og tiltak. Formaliserte rettigheter, sterkere pasientorganisasjoner, økt informasjonstilgang og større fokus på både livsstil, helse, det friske liv, sykdom og behandling bidrar til at folk flest kan ta større ansvar for egen helse. 7 side 20

23 Pasienter og brukere i Helse Nord skal få tilstrekkelig og god informasjon i en tidlig nok fase av behandlingen, slik at de kan veiledes i å gjøre reelle valg i sitt pasientforløp. Prinsippet om at «ingen beslutninger skal tas om meg uten meg» skal være styrende for planleggingen av helsetjenesten. Kvaliteten på helsetjenesten kan bedres betydelig ved standardisering og systematisk forbedring av pasientforløpene. Målet er å tilby pasienter og brukere en forutsigbar helsetjeneste av bedre kvalitet med redusert uønsket variasjon og økt mulighet for å påvirke egen helse og behandlingsforløp. Hver enkelt ansatt har et ansvar for at pasienter og brukere opplever at hele Helse Nord tar den «nye» pasientrollen på alvor, både gjennom høflig og ivaretakende kommunikasjon, akseptabel svartid på henvendelser, veiledning etter pasientens ønske og behov gjennom hele behandlingsforløpet, og ved å oppfordre pasienter til å svare på pasienterfaringsundersøkelser. 2.1 Aktiv pasient- og brukerrolle Tilgangen til helseinformasjon på internett er økende og lett tilgjengelig, men ikke all informasjon er like godt kvalitetssikret. Helsepersonell må bidra til at pasienter og brukere finner riktig og kvalitetssikret informasjon. Når pasienter og brukere får tilgang til kvalitetssikret kunnskap og informasjon om helsefremmende tiltak, vil de lettere kunne ta egne gode valg og større ansvar for egen helse. For å bidra til en mer aktiv pasient- og brukerrolle vil Helse Nord RHF følge med i utviklingen av selvbetjeningsløsninger, brukervennlig informasjon og beslutningsstøtteverktøy for pasienter og brukere. Utvikling og tilrettelegging av nettbasert informasjon og kommunikasjon skal foregå på Videotekniske løsninger og kommunikasjon gjør det mulig at deler av helsetjenestene lettere kan gjennomføres desentralisert. Helseforetakene vil følge utviklingen og implementere nye løsninger som gir bedre helsetjeneste og bedre opplevelse for pasient og bruker. Prioriterte tiltak Helseforetakene vil legge til rette for en åpenhetskultur der pasienter og brukere benytter seg av selvbetjeningsløsninger som elektronisk tilgang til timebestilling, henvisningsprosess, pasientjournal, innsynslogg, epikrise og pasientens helsearkiv, mine behandlingsvalg, og at helsepersonell veileder pasienter og brukere etter deres behov. Helseforetakene utarbeider og innfører rutiner for å sikre at pasienter får støtte og veiledning i ny og kommende funksjonalitet på helsenorge.no 2, etter hvert som nettstedet utvikles. 2 er en portal som vil inneholde veivisere til helse og sunnhet, helserelaterte rettigheter og helsetjenesten og informasjon om sykdom og behandling. 8 side 21

24 Helseforetakene utarbeider nødvendig struktur og legger til rette for desentralisert behandling 3 når nye tekniske løsninger utvikles. 2.2 Pasientforløp Hver enkelt tjeneste som inngår i pasientbehandlingen må være av god kvalitet. Pasienten skal oppleve hele forløpet, fra hjem innom helsetjenesten og hjem igjen, som godt koordinert og at tjenestene er samkjørte. Det som er viktigst for pasienten, det vil si pasientens personlige mål, blir formulert i samarbeid med pasienten for å kunne sette realistiske og konkrete mål i pasientforløpet. Roller og ansvar for de enkelte trinnene og grensesnittene mellom trinnene i pasientforløpet må være avklart. Forhåndsdefinerte og standardiserte pasientforløp gir en større forutsigbarhet for pasient, pårørende, fastlege og annet helsepersonell i behandlingen. Det blir enklere å få oversikt over videre behandlingsløp, unødvendig ventetid unngås, og pasienten settes i stand til å etterspørre tjenester ved avvik fra standard forløp. Standardisering av forløp gir også sykehuset et nyttig styringsverktøy til å avdekke flaskehalser og problemområder. Nasjonale forløp som pakkeforløp for kreft har begynt å gi gode resultater. Det forventes flere nasjonale forløp etter samme mal. Pakkeforløpet beskriver organiseringen av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient, bruker og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Figur 2: Pakkeforløp kreft er innført med mål om et forutsigbart behandlingsforløp uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid. Prioriterte tiltak For å sikre god flyt i pasientforløpene må man beskrive prosesstrinn, roller og ansvar og informasjonsflyten mellom aktørene i forløpet: Helse Nord RHF vil beskrive funksjonsfordeling og god informasjonsflyt mellom helseforetakene for de regionale pasientforløpene. Helseforetakene vil innføre system og strukturer for kommende nasjonale pasientforløp i løpet av Helseforetakene vil beskrive helhetlige pasientforløp utover de nasjonale. Forløpene skal ha god flyt, og det arbeides kontinuerlig for å forbedre dem. 3 Eksempler på desentralisert behandling; kommunale akutte døgnplasser (KAD-senger), desentralisert vaktsamarbeid ved bruk av videokonferanse (DeVaVi) og videobasert akuttmedisinsk konferanse (VAKe) 9 side 22

25 - Viktige avklaringer når forløpene skal beskrives: o Standardisere de ulike trinnene i pasientforløpene. o Formulere pasientens personlige mål i samarbeid med pasienten. o Beskrive roller og ansvar for pasientbehandlingen, og grensesnittene mellom de enkelte trinnene i forløpet. o Avtale hvilken og beskrive hvordan informasjonen skal flyte gjennom forløpet. o Beskrive og sikre god kodepraksis. o Revidere og følge opp pasientforløpene for å sikre kontinuerlig forbedring av prosessene. 2.3 Pasientforløp ved sammensatte og komplekse lidelser Forløpene for pasienter med komplekse og sammensatte lidelser er hittil ikke beskrevet nasjonalt. Pasienter med langvarige og/eller komplekse behov krever en proaktiv og godt koordinert oppfølging fra helsetjenesten. Pasientene har behov for tidlig vurdering, utredning og behandling for å hindre oppbluss/aktivering av sykdom og eventuelt unngå innleggelse. Modellen som legges til grunn for å arbeide med denne gruppen pasienter er Chronic Care model 4 (CCM). I Helse Nord har UNN erfaring med å tilpasse modellen til lokale forhold. Prioriterte tiltak Helseforetakene vil ta initiativ til å opprette tverrfaglige behandlingsteam på tvers av primær- og spesialist- helsetjenesten. Teamene vil identifisere pasientgrupper med langvarige og komplekse behov og beskrive behandlingsforløp for disse pasientene. - Tiltak som vurderes ved beskrivelse av behandlingsforløp: o Standardiserte trinn i pasientforløpet med mål om å være proaktiv og følge opp tidlig med vurdering, utredning og behandling hjemme hos pasienten for å hindre sykdomsutbrudd og innleggelse. o Godt planlagte og koordinerte overføringer tilbake til hjemmet med en klar oppfølgingsplan og monitorering den første tiden etter utskrivning. o Klare avtaler om roller og ansvar og informasjonsflyt mellom behandlere og pasienten i behandlingsforløpet. o Kontaktpunkt for pasienten. o Plan for revisjon og oppfølgning av behandlingsforløpet for å sikre kontinuerlig forbedring av prosessen. o God legemiddelsikkerhet, herunder bruk av IMM metoden. Helseforetakene vil bidra i arbeidet med å utvikle elektroniske verktøy for å bedre samhandlingen mellom aktørene i behandlingen og mellom aktørene og pasienten, når arbeidet med slik funksjonalitet starter side 23

26 2.4 Samhandling Sammenhengende helsetjenester er viktig. Målet er å skape et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk, der brukeren hele tiden er i sentrum. Helseforetakene skal følge opp og realisere tjenesteavtalene som er inngått med kommunene. Helseforetakene må videreføre det gode samarbeidet med overordnet samarbeidsorgan (OSO) og kliniske samarbeidsutvalg (KSU). Prioriterte tiltak Helseforetakene vil sammen med OSO sørge for at det etableres gode rutiner for evaluering og revidering av overordnet samarbeidsavtale og underliggende tjenesteavtaler. Helseforetakene vil sammen med OSO sørge for at system/rutiner for melding av samhandlingsavvik forenkles, og at det etableres gode rutiner for behandling og oppfølging av meldte avvik. Dersom erfaringer fra UNN tilsier at samhandlingsbarometeret 5 bør innføres regionalt, vil helseforetakene delta i utviklingen og ta det i bruk i samarbeidet med kommunene for å måle og følge opp effekten av tiltak som er satt i gang. 2.5 Pasienterfaringsundersøkelser Helse Nord ønsker at pasientenes erfaringer og tilfredshet med kvaliteten på den behandlingen de mottar (PREMs), og effekten av behandlingen (PROMs), samles inn og brukes i forbedringsarbeid PREMs lokale pasienterfaringsundersøkelser PREMs er målinger av pasientens tilfredshet med mottatt helsehjelp; blant annet ventetid, informasjon og oppfølgning. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) 6 gjennomfører årlig nasjonale målinger av pasientrapporterte erfaringer (PasOpp undersøkelser) på oppdrag fra Helsedirektoratet. Helseforetakene skal gjennomføre lokale pasienterfaringsundersøkelser på lavere enhetsnivå og bruke resultatene i forbedringsarbeidet. Prioriterte tiltak Helse Nord RHF vil i løpet av planperioden ta ansvar for å utvikle elektronisk løsning for innhenting av opplysninger om pasientopplevd kvalitet. Helseforetakene vil aktivt delta i utviklingen av elektronisk løsning for innhenting av pasientopplevd kvalitet. Helseforetakene vil utvikle lokale mål for pasientopplevd kvalitet og bruke resultatene i forbedringsarbeidet. 5 Samhandlingsbarometeret har som mål å samle og presentere tilgjengelig statistikk og annen informasjon som er særlig relevant for samhandling mellom helseforetaket og kommunene. 6 Underlagt Folkehelseinstituttet (FHI) fra side 24

27 2.5.2 PROMs pasientrapporterte resultater PROMs registrerer pasientens egenrapportering av helsetilstand etter mottatt helsehjelp, blant annet livskvalitet, endring i alvorlighet av symptom og helsetilstand. I dag gjennomføres PROMs hovedsakelig i forbindelse med forskningsprosjekter og nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Når system for datainnsamling og rapportering utvikles, kan verktøyene også tas i bruk i andre sammenhenger. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) har fått i oppdrag å utvikle bruken av PROMs i de medisinske kvalitetsregistrene. Prioriterte tiltak Helseforetakene vil delta i arbeidet med å utvikle bruken av PROMs ved å legge til rette for nødvendig infrastruktur til å sikre pasientenes egenrapportering. Helseforetakene vil bruke resultatene fra egenrapporteringen aktivt til forbedring av behandlingsforløp. 2.6 Fristbrudd og ventetider Fristbrudd og ventetider er viktig både for pasientsikkerhet og pasientopplevd kvalitet. Det skal ikke forekomme fristbrudd og ventetider skal reduseres ytterligere. Ny pasientog brukerrettighetslov med ikrafttredelse 1. november 2015 medfører vesentlige endringer, med økte rettigheter for pasient og bruker og økte forpliktelser for helsetjenesten. Det blir kortere frister for vurdering av henvisninger, alle pasienter som settes på venteliste blir rettighetspasienter med juridisk bindende frist, økt krav om langsiktig planlegging med tildeling av time til pasientene i første svar på henvisningen og ny ordning for håndtering av fristbrudd. For å møte de endringene som ligger i nytt lovverk og forventninger fra pasient og bruker bygger vi strukturer og løsninger for å imøtekomme de nye målene. Opplæring, fordeling av roller og ansvar og god oversikt over ventelistene blir sentrale virkemidler. Prioriterte tiltak Helse Nord RHF vil etablere regionalt innsatsteam og arenaer for utveksling av erfaring om endringsprosesser med formål å redusere ventetid og fristbrudd. Helse Nord RHF vil bedre samhandlingen med private og avtalespesialister for tjenester hvor det er vedvarende flaskehalser. Helseforetakene vil: - Sikre tydelig fordeling av roller og ansvar for vurdering av henvisninger. - Sikre og dokumentere opplæring av alle som skal vurdere henvisninger. - Sikre lik praksis for å sette frist for like pasienter. Helseforetakene vil arbeide med å øke planleggingshorisont for bemanning og timedelingshorisont utover 6 måneder. Helseforetakene vil aktivt bruke innsikt i variasjon i liggetid og andel dagbehandling i forbedringsarbeid for å minke variasjon. 12 side 25

28 Helseforetakene vil bruke innsikt om variasjon i forbruk av helsetjenester sammenlignet med andre helseforetak i forbedringsarbeid for å endre forbruksmønsteret. Helseforetakene vil utnytte de muligheter som ligger i inngåtte avtaler med avtalespesialister og private optimalt, og i tillegg vurdere egne anskaffelser. 3. Pasientsikkerhet 3.1 Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Pasientsikkerhetsprogrammet gjennomføres i helsetjenesten i perioden Tiltak igangsatt i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen videreføres i Pasientsikkerhetsprogrammet, og nye tiltak utvikles. De overordnede målsettingene i Pasientsikkerhetsprogrammet er: Redusere pasientskader. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Nasjonalt overordnet mål for programmet er å redusere pasientskader med 25 prosent fra 2012 til utgangen av Figur 3: Viser de tolv innsatsområdene fra Pasientsikkerhetskampanjen Innsatsområdene (Figur 3) som ble innført i Pasientsikkerhetskampanjen videreføres, og vil være på plass i alle relevante enheter innen utgangen av Programmet utvikler nye innsatsområder, som er valgfrie å innføre. Det legges vekt på å styrke kompetansen i forbedringsarbeid i helsetjenesten og å sikre brukermedvirkning. 13 side 26

29 Det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet har fire delstrategier: Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid i de helsefaglige utdanningene. Pasientsikkerhetskultur i helsetjenesten. Brukerorientering. Forskning på pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Prioriterte tiltak Pasientsikkerhetskulturundersøkelsene og Global Trigger Tool (GTT)-undersøkelser videreføres i helseforetakene, og resultatene fra undersøkelsene brukes aktivt i forbedringsarbeidet. Alle innsatsområdene som ble igangsatt i Pasientsikkerhetskampanjen vil være på plass i alle relevante enheter innen utgangen av Helseforetakene definerer lokale mål for reduksjon av pasientskader. Helseforetakene innfører etter ønske nye, valgfrie innsatsområder fra Pasientsikkerhetsprogrammet. Den regionale kompetansetjenesten for klinisk pasientsikkerhet ved Nordlandssykehuset styrkes og videreføres. Kompetansetjenesten legger til rette for forbedringsarbeidet i helseforetakene ved å dele kompetanse og «verktøykasse» for forbedringsarbeid. Samarbeidet mellom de lokale programlederne ved helseforetakene i Helse Nord videreføres. 3.2 Smittevern Innen utgangen av 2016 skal antallet sykehusinfeksjoner som kan forebygges, være null. For å nå dette målet utvikles en kultur for godt smittevern. Dette krever at lederansvar tydeliggjøres og ansatte gis opplæring. Høy standard på generelt renhold motiverer til god smittevernkultur. Prioriterte tiltak Alle nyansatte får opplæring i basale smittevernrutiner. Avdelingsledelsen sikrer at opplæring dokumenteres. Alle ansatte i Helse Nord gjennomfører e-læringskurs i håndhygiene. Avdelingsledelsen sikrer at opplæring dokumenteres. Infeksjonsregistrering (prevalensundersøkelse og NOIS POSI) gjennomføres, og resultatene brukes som utgangspunkt for forbedringsarbeid. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabehandling implementeres. Alle helseforetakene har et antibiotikastyringsprogram som brukes aktivt og evalueres jevnlig. Ved nybygg og ombygging av sykehus i Helse Nord ivaretas smittevernperspektivet i form av hensiktsmessige utforminger, materialer, utstyr og tilstrekkelig lagerplass/garderober. Ved nybygg/ombygging bygges kun enerom med eget bad og toalett. I tillegg er det behov for isolater. Pasienthender berører ikke felles mat. 14 side 27

30 Utstyr og inventar nært pasienten rengjøres etter tydelige rutiner. 3.3 Legemiddelsikkerhet Klinisk farmasi 7 er ett av flere tiltak helseforetakene i Helse Nord skal/vil vurdere for å sikre riktig legemiddelbruk. Ved klinisk farmasi gjennomgår farmasøyt pasientens bruk av legemidler, og samarbeider i tverrfaglig team med øvrig helsepersonell i pasientforløpet. Sykehusapotekforetakene i Norge har gjort en felles beslutning om at de kliniske farmasøytene i sykehus skal arbeide etter IMM 8 metoden (Integrated Medicines Management). IMM har som mål å øke pasientsikkerheten og forbedre kvaliteten på legemiddelbehandlingen. IMM er en måte å jobbe systematisk på for å kvalitetssikre pasientens legemiddelliste (legemiddelsamstemming), individualisere og optimalisere legemiddelbehandlingen (legemiddelgjennomgang), sikre informasjonsoverføring til andre omsorgsnivåer og veilede pasienten og sikre at de forstår legemiddelbehandlingen (legemiddelsamtale ved utskriving). Prioriterte tiltak Helseforetakene tar i bruk IMM-metoden som standard for å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen til pasienter som legges inn i sykehus. 3.4 Oppfølgning og læring av uønskede hendelser Det er etablert flere meldeordninger og registre for kartlegging av pasienthendelser/skader. Målet er å bedre pasientsikkerheten gjennom å lære av uønskede hendelser og sikre at disse ikke gjentar seg. Det er også viktig å følge opp uønskede hendelser og skade på ansatte i Helse Nord for å sikre en trygg arbeidsplass. Helse Nord RHF vil sammen med helseforetakene samle informasjon om uønskede hendelser fra flere systemer og gi et forenklet oversiktsbilde i Helse Nords datavarehusløsning (Helse Nord LIS). Målet er å forenkle håndteringen av avvik og sikre nødvendig oppfølging. Flere uønskede hendelser meldes ikke og fanges heller ikke opp på annen måte. For å få en bedre oversikt over uønskede hendelser ønsker Helse Nord RHF å videreutvikle verktøyet for automatisert strukturert journalundersøkelse (ASJ), som er utviklet i samarbeid mellom Nordlandssykehuset og leverandør av datavarehusløsning. Dette verktøyet søker automatisk gjennom journaler og leter etter definerte årsaker/utløsende faktorer til uønskede pasienthendelser. 7 Definisjon Klinisk farmasi: farmasøytisk legemiddelkunnskap anvendt på pasientens farmakoterapeutiske problemstillinger, basert på klinisk data der farmasøyten har direkte eller indirekte kontakt med pasienten side 28

31 Prioriterte tiltak Helse Nord RHF vil i samarbeid med helseforetakene samle informasjon om uønskede pasienthendelser fra flere systemer og gi et forenklet oversiktsbilde i datavarehuset. Helse Nord RHF vil sammen med helseforetakene videreutvikle automatisk løsning for skanning av journaler for noen definerte uønskede hendelser, basert på eksisterende ASJ/GTT løsning. Løsningen skal utvikles og implementeres i alle helseforetakene i løpet av strategiperioden. Helse Nord RHF vil etablere automatisert stråledoseregistrering som gjør det mulig med monitorering av individuelle pasientstråledoser og som støtter systemer mot analyse og rapportering Helseforetakene vil kartlegge og bruke avviksmeldinger aktivt i forbedringsarbeidet på tvers i helseforetaket. Dette gjelder både meldinger om uønskede pasienthendelser og pasientskader, og uønskede hendelser og skader på ansatte. Helse Nord RHF vil sørge for opplæring i hendelsesanalyser. Helseforetakene har ansvar for å gjennomføre hendelsesanalyser. Helseforetakene vil ha klare prosedyrer for oppfølging av pasienter og pårørende som har vært utsatt for alvorlige hendelser og for personell som har vært involvert i hendelsene. 4. Kunnskapsforankring 4.1 Regional utdanning i forbedringsarbeid Kontinuerlig forbedring skal være en naturlig del av arbeidshverdagen til alle ansatte i Helse Nord. Ledere og ansatte trenger kunnskap om metoder og verktøy for å lede og gjennomføre forbedringsprosesser på en effektiv måte. For å sikre tilstrekkelig tilgang til kompetanse i forbedringsarbeid vil Helse Nord RHF utvikle et utdanningsprogram for forbedringsarbeid. Målet er å øke kunnskapen og kompetansen på å gjennomføre kontinuerlig forbedringsarbeid og derigjennom også bygge opp beste praksis i regionen der den ikke allerede er definert. Målgruppen for utdanningsprogrammet er ledere med ansvar for forbedrings- og kvalitetsarbeid, medarbeidere som har en særlig rolle i å drive fram forbedringsarbeid og medarbeidere som skal gjennomføre systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid i sin arbeidshverdag. Utdanningsprogrammet skal bygge på nordisk forbedringsagent-utdanning 9 og på eksisterende utdanningsprogram i Helse Nord for ledere og medarbeidere som arbeider med forbedring av pasientforløp. Utdanningsprogrammet tenkes bygd opp av moduler slik at det er mulig å ta hele eller deler av programmet, alt etter den enkelte medarbeiders eller leders behov. 9 regi av Pasientsikkerhetsprogrammet 16 side 29

32 Prioriterte tiltak Helse Nord RHF vil utvikle et regionalt utdanningsprogram for ansatte, ledere og forbedringsagenter i forbedringsarbeid. 4.2 System for innføring av nye metoder Nasjonalt system for innføring av nye metoder 10 i spesialisthelsetjenesten er omtalt i Nasjonal helse- og omsorgsplan og Stortingsmelding 10 ( ), God kvalitet trygge tjenester. Systemet er implementert fra 2013, og er under utvikling. Det skal bidra til bedre og tryggere pasientbehandling ved at pasienter så raskt som mulig får tilgang til nye, virkningsfulle metoder, og at behandlingsmetoder som er ineffektive eller skadelige for pasienten ikke brukes. Med metode menes alle tiltak som benyttes for å forebygge, utrede, diagnostisere og behandle sykdom samt tiltak for rehabilitering av pasienter og organisering av helsetjenester. Nye metoder som er aktuelle å innføre skal vurderes systematisk for effekt og sikkerhet, samt konsekvenser for pasientene, helsetjenesten og samfunnet. Nasjonale metodevurderinger kan være hurtigmetodevurderinger, som gjennomføres av Statens legemiddelverk for legemidler og av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten for andre metoder, eller fullstendige metodevurderinger som gjennomføres av Kunnskapssenteret. De regionale helseforetakene utgjør Bestillerforum og Beslutningsforum, og koordinerer også arbeidet mellom fageksperter i helseforetakene og sekretariatet for systemet, som ligger i Helsedirektoratet. Beslutning om innføring av nye metoder koordineres med arbeidet med faglige retningslinjer. Prioriterte tiltak Helse Nord RHF deltar i arbeidet med å videreutvikle systemet, og koordinerer samarbeidet mellom fagpersoner i våre helseforetak og sekretariatet i Helsedirektoratet. Fageksperter fra helseforetakene deltar i metodevurderinger. Mini-metodevurdering benyttes i helseforetakene som grunnlag for beslutninger om innføring av nye metoder og ved endring av praksis/avvikling av metoder. 5. Dokumentasjon, analyse og oppfølging av klinisk praksis 5.1 Sikre god datakvalitet Helseforetakene må sikre korrekte data, slik at ulike brukere av data får riktig informasjon. Brukere av helseforetakenes data kan være: Pasienter og brukere; for å forstå kvalitetsforskjeller og kunne velge behandlingssteder på bakgrunn av kunnskapen. Klinisk personell; i forbedringsarbeid og til beslutninger i behandlingsforløpet. 10 Innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er beskrevet under nyemetoder.no 17 side 30

33 Ledere på alle nivåer; trenger indikatorer for måling av aktivitet, kvalitet og pasientsikkerhet i virksomheten. Nasjonale helsemyndigheter; til styringsparametere og for å overvåke kvaliteten på tjenestene. (Figur 4) beskriver viktige drivere for å oppnå god datakvalitet. Alle ansatte med ansvar for registrering eller bruk av data må ha gjennomført grunnopplæring i relevante dataverktøy og sørge for å oppdatere kompetansen jevnlig. Det må foreligge rutiner for registrering og bruk av data. Helseforetakene må definere mål for datakvalitet for å kunne evaluere om datakvaliteten utvikles i riktig retning. Dataene må være komplette slik at beslutningstakere får nødvendig informasjon til gjennomføring av eget arbeid, og pasienter og brukere får den informasjonen de trenger til valg i eget behandlingsforløp. Data må tolkes riktig for å gi korrekt informasjon om kvaliteten på pasientbehandlingen, slik at ledere og ansatte skal kunne bruke dem som grunnlag for gode og riktige beslutninger. Det må settes av ressurser til å følge opp at datakvaliteten bedres. Figur 4: Viktige drivere for god datakvalitet Prioriterte tiltak Helseforetakene vil kvalitetssikre at brukerne av pasientadministrative systemer får opplæring som dokumenteres og vedlikeholdes over tid. - Innhold som anbefales å inngå i opplæringen; o Riktig bruk av pasientadministrative systemer. o God registreringskvalitet. 18 side 31

34 o Forståelse for hvilke konsekvenser valg i registreringsprosessen har for senere bruk av data. o Brukerne settes i stand til å utnytte funksjonaliteten til de forskjellige verktøyene. Helseforetakene vil sette mål for og sikre kontinuerlig forbedring av datakvalitet, og etablerer system for å følge opp og informere ledere og ansatte om status på datakvalitet og kontinuerlig forbedring av denne. 5.2 Analyse som drivhjul i kvalitetsarbeidet Gjennom å analysere praksis kan man få informasjon om uønsket variasjon og avvik for bruk til forbedring og kvalitetshevning av tjenesten. Analysemiljøene i regionen må bidra til å fremvise variasjoner i praksis mellom helseforetakene i regionen, mellom regioner og nasjonalt. Analysemiljøene i helseforetakene må arbeide tett sammen med klinikker og avdelinger for å forstå lokale variasjoner, og i samarbeid definere beste praksis. Etter hvert som analysene gir informasjon om årsakssammenhenger kan man konsentrere seg om monitorering og prediksjon av praksis, se (figur 5). Høy Prediksjon Hva kan skje? Kompleksitet Analyse Hvorfor skjer det? Monitorering Hva skjer nå? Rapportering Hva skjer? Lav Verdi for klinisk praksis Høy Figur 5: Modenhetsstigen for bruk av data i en organisasjon. Etterhvert som man flytter seg oppover stigen får man en bedre forståelse av egen praksis, men til en høyere kompleksitet. Prioriterte tiltak Helseforetakene oppretter analyseteam som veileder enhetene i å analysere og forstå egen praksis med mål om å redusere uønsket variasjon. 5.3 Internrevisjon/klinisk fagrevisjon Internrevisjon er en egnet metode til systematisk evaluering og bekreftelse av at internkontrollen i virksomheten fungerer effektivt. Foretakene gjennomfører 19 side 32

35 internrevisjoner innenfor ulike tema og på ulike nivå, noe som bidrar til kontinuerlig forbedring. Internrevisjoner som innrettes spesielt mot analyse og forbedring av klinisk praksis, omtales ofte som klinisk fagrevisjon (clinical audit). Kliniske fagrevisjoner er benyttet av flere enheter i Helse Nord med godt resultat, og økt bruk av metoden er ønskelig. Klinisk fagrevisjon kan defineres som en prosess der man kontinuerlig søker å forbedre kvaliteten på diagnostikk og behandling gjennom regelmessig og systematisk undersøkelse av gjeldende praksis, og modifisering av denne der det er nødvendig (figur 6). Kliniske fagrevisjoner vil bidra til å kartlegge behov for forbedringer sett opp mot besluttet eller beste praksis, til å redusere uønsket variasjon, og til implementering av kunnskapsbasert praksis. Ved gjennomføring av klinisk fagrevisjon innhentes informasjon/data fra revidert enhet/pasientforløp. Informasjonen gjennomgås for å undersøke om klinisk praksis samsvarer med besluttet/god praksis. På områder hvor det er etablert nasjonale eller regionale faglige retningslinjer basert på tilgjengelig kunnskap, legges disse til grunn som standard for god praksis. Figur 6: Trinnene i revisjonshjulet. Målet for revisjonen er forbedring av klinisk praksis Kliniske fagrevisjoner kan gjennomføres i regi av det enkelte helseforetak (interne fagrevisjoner) eller i regi av det regionale helseforetaket, eventuelt etter avtale mellom helseforetakene (regionale fagrevisjoner). Revisjonene utføres av et team bestående av både fagspesialister og personell med internrevisjonskompetanse. Fagspesialisters deltakelse er en forutsetning for å lykkes. Ved intern fagrevisjon vil ledelsen ved foretaket/enheten selv utpeke revisjonsteamets medlemmer og iverksette revisjonen. Ved regional fagrevisjon vil revisjonsteamet gjerne bestå av fagspesialister fra flere av helseforetakene (ev. også med bidrag fra andre helseregioner). Helse Nord RHF vil bruke fagrådene i regionen, i samarbeid med personell med revisjonskompetanse, i gjennomføringen av slike kliniske fagrevisjoner. 20 side 33

36 Prioriterte tiltak I løpet av de to første årene i strategiperioden gjennomføres regionale pilotprosjekter for klinisk fagrevisjon på utvalgte fagområder. Dersom metoden viser seg vellykket, skal den tas i bruk på flere fagområder. Helse Nord RHF vil ta ansvar for at fagråd etablerer grupper som kan delta i revisjonsteam ved gjennomføring av fagrevisjoner. Helseforetakene vil opprette system for gjennomføring av interne fagrevisjoner og oppfølgning av resultatene fra regionale fagrevisjoner. 6. Kvalitetskultur og videre oppfølging En nødvendig og grunnleggende forutsetning for å sikre kontinuerlig forbedringsarbeid er knyttet til organisasjonen og den kultur som preger den enkelte sykehusavdeling/ enhet. Utvikling av kvalitetskultur stiller særlige krav til ledelse, der medarbeidere motiveres og hvor det legges til rette for en kultur som fremmer kontinuerlig forbedringsarbeid. Ledelsen har et ansvar for å skape en kultur, der alle påtar seg et medansvar for avdelingens/enhetens samlede kvalitet og til enhver tid er oppmerksomme på mulige forbedringer. Ansvaret for utvikling av en kvalitetskultur hviler ikke alene på den enkelte avdelings- /enhets-leder i samspillet med sine medarbeidere, men i like stor grad på helseforetakets ledelse. Kontinuerlig kvalitetsforbedring i det gode pasientforløpet skal etterspørres og tilstrebes på alle nivåer. Helse Nord RHF vil tilstrebe en god regional kvalitetskultur ved å ha oversikt over regionale nettverk samt etablere nye regionale nettverk for å fremme kvalitet der det anses hensiktsmessig. Den regionale kvalitetsstrategien setter rammene for kvalitetsarbeidet i perioden Det overordnede målet for kvalitetsstrategien er å forbedre pasientsikkerheten og kvaliteten på tilbudet til pasientene. Det regionale helseforetaket forankrer oppfølgingen av strategien i styringsdokumentene. Helseforetakene utarbeider målsetning for kvalitetsarbeid og velger aktuelle virkemidler tilpasset utfordringene i det enkelte helseforetak. We ourselves feel that what we are doing is just a drop in the ocean. But the ocean would be less because of that missing drop. (Mor Teresa) 21 side 34

37 Møtedato: 11. november 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Tove Klæboe Nilsen, Bodø, RBU-sak Strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord Innledning/bakgrunn Det vises til milepælsplanen for arbeidet med den nye strategien. Formålet med denne saken er å forankre strategiarbeidet i det regionale brukerutvalget. Vi ønsker synspunkter fra RBU på dette utkastet som foreligger pr dato før det går ut på offisiell høring. Brukerne er også representert i referansegruppen, ved Bjørn Helge Hansen og Jørgen Dahl, oppnevnt av Regionalt brukerutvalg. Dialogmøtene med helseforetakene ble avholdt i juni Der møtte forskningssjefer i alle helseforetak, og fagsjefene deltok noen steder. I høst ble det gjennomført møter med universitetene, der mange forskere og ulike forskningsmiljø har deltatt. Utkastet som foreligger, er utarbeidet av kjernegruppen på bakgrunn av innspill fra dialogmøtene med helseforetakene, universitetene, referansegruppen og andre, samt hva Helse Nord RHF ser av utfordringer og krav på forskningsområdet som er naturlig å jobbe med og ha mål, delmål og tiltak på. Utkastet går til intern behandling i følgende fora: Referansegruppen - 6. november 2015 Ledermøtet i Helse Nord RHF - 3. november 2015 Fagsjefmøtet - 9. november 2015 Samarbeidsmøte med KTV/KVO november 2015 Regionalt brukeruvalg november 2015 Direktørmøte i Helse Nord november 2015 Strategien skal ut på offisiell høring, når innspill fra ovennevnte fora er mottatt. Problemstillinger Forskningsstrategien angår brukerne. All forskning i Helse Nord er ment å komme brukerne til gode, på kort, mellomlang eller lang sikt. Brukerne defineres først og fremst som pasienter og pårørende. Etter at Helse Nord RHF - og øvrige RHF - har vedtatt retningslinjer for brukermedvirkning i forskning, skal brukerne være mer involvert i planlegging, gjennomføring og formidling av forskning, samt prioritering av forskning. side 35

38 Det er fokusert mer på dette i denne forskningsstrategien enn tidligere forskningsstrategier. Brukermedvirkning er både et overordnet mål (se kapittel 4 - øke nytten av offentlig finansiert klinisk forskning) og et middel for å oppnå god forskning (se kapittel 5.4, delmål 2, tiltak c). Det skal også prioriteres forskningsprosjekter på pasientopplæring og brukermedvirkning, samt å forske på brukermedvirkning (se kapittel 7.1). Dette er i tråd med Helse Nords plan for området. Vurdering Brukermedvirkning i forskning er ivaretatt på en god måte i utkastet til strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord Konklusjon Utkast til strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord legges med dette frem for Regionalt brukerutvalg for forankring og for ev. innspill fra RBU. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: 1. Regionalt brukerutvalg støtter de prioriteringene som er satt opp i utkast til strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord RBU har følgende innspill til strategien: a. b. c. Bodø, den 5. november 2015 Lars Vorland Adm. direktør Vedlegg: Oppdatert milepælsplan Strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord , utkast (versjon 29. oktober 2015) side 36

39 Vedlegg oppdatert milepælsplan (endringer fra opprinnelig plan i kursiv) Dato Aktivitet Kommentar aktivitet Ledermøte RHF Informasjon evaluering og forslag prosess strategi USAM/ SANKS Drøfting evaluering og innspill til strategi Direktørmøte Drøfting evaluering og innspill til Samarbeidsmøte/ konserntillitsvalgte og konsernverneombud Åpent møte/onsdagsmøte UNN strategi Orientering til de tillitsvalgte Orientering evaluering og strategiarbeid Styremøte RHF Orienteringssak Forskningsnettverk, Forskningsledere HFene Møte, informasjon evaluering og innspill strategi Fagsjefmøte Samme sak Referansegruppe Første møte Regionalt brukerutvalg - Samme sak RBU USAM Status HSAM Drøfting evaluering og innspill til strategi 19., 24., 25., 26., 29. juni Høst Besøk i de fem HFene Besøk /dialog ulike forskningsmiljøer i HFene Kontaktpunkt: fagsjefene. Møte fagsjefene, forskningslederne m.fl. Global helse Helsetjenesteforskning 3 forskningsprogrammer: -somatikk -psyk/rus -e-helse, samhandling, h.tj.f., kvalitet/pas.sikkerhet Høst Besøk i universitetene Helsefak, UiT flere miljøer 19.sept. UiN, Profesjonshøgskolen 26.okt. 25.september kl Referansegruppe Andre møte 9-15 i Tromsø September Samarbeidsmøte Status/orientering - muntlig og oktober tillitsvalgte September USAM Status 30.september RHF-styret Orienteringssak 28.oktober 2015 Utkast strategidokument side 37

40 6.november kl på video November Referansegruppemøte Samarbeidsmøte/ konserntillitsvalgte og konsernverneombud Tredje møte, gjennomgang siste utkast Tematime - utkast November RBU Drøfting/forankring - utkast November Fagsjefmøtet Drøfting/forankring - utkast November Direktørmøte Drøfting/forankring - utkast November Utkast utpå høring 4 ukers høringsfrist (frist for ferdig sak ) Januar/februar 2016 Styremøte RHF Samarbeidsmøte/ konserntillitsvalgte og konsernverneombud Vedtakssak Drøftingssak Februar 2016 Styremøte RHF Mulig endelig vedtak, inkludert høringsuttalelsene side 38

41 Strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord UTKAST Dato: 29.oktober 2015 side 39

42 Forord Vi er stolte over å kunne presentere den tredje forskningsstrategien i Helse Nord. Denne er også som den forrige en strategi for innovasjon. Strategien for forskning og innovasjon skal være i tråd med Helse Nords verdigrunnlag som er kvalitet, trygghet og respekt. Disse verdiene gjelder også i den forskningsvirksomheten som utføres i helseforetakene, og for de som forsker med midler fra Helse Nord RHF. UTKAST 2 side 40

43 Innholdsfortegnelse Forord... 2 Ordliste/forkortelser... 4 Sammendrag Innledning og bakgrunn Forskningsstrategiens formål Det regionale helseforetakets rolle og ansvar Helseforetakenes rolle og ansvar Helseforetakene og samarbeidspartnere Dagens aktivitet og finansiering Forskningens kvalitetskrav og relevans/nytte Brukermedvirkning Satsingsområder, mål og strategiske tiltak Kunnskap og kompetanse Topp- og breddeforskning Infrastruktur, forskningsstøtte og nettverk Etikk, habilitet og forsvarlighet Formidling og bruk av forskningsresultater Innovasjon Referanser Vedlegg UTKAST 7.1 Områder som skal prioriteres i Helse Nord, jf. 5.1, 1b, er: Definisjoner ulike forskningsområder strategien omfatter Helsetjenesteforskning Translasjonsforskning Samhandlingsforskning Forskning på kvalitet og pasientsikkerhet Aldersforskning Infrastruktur/støttefunksjoner Regionale administrative forskningsstøtteenheter for forskning Klinisk forskningsavdeling på UNN Nordlandssykehuset Samarbeid med andre aktører side 41

44 Ordliste/forkortelser DHF HF HOD HST InnoMed JAMA KFA KS NIFU NLSH NSG OA PFU ph.d. post.dok. RCT REK RHF SANKS SKDE SFU TSB UiT UiN UNN USAM Det helsevitenskapelige fakultet Helseforetak Helse- og omsorgsdepartementet Forskningsutvalg for helsetjenesteforskning, samhandling og telemedisin Nasjonalt kompetansenettverk for behovsdrevet innovasjon i helsesektoren Journal of American Medical Association Klinisk forskningsavdeling, avdeling i Fag- og forskningssenteret ved UNN, som også har regionale oppgaver Kommunenes Sentralforbund Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning Nordlandssykehuset Nasjonal samarbeidsgruppe for helseforskning Open Access, åpen tilgjengelig publisering Psykiatrisk forskningsutvalg Philosophiae doctor - doktorgrad Postdoktor etter doktorgrad Randomiserte kontrollerte forsøk (randomised controlled trials) Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Regionalt helseforetak Samisk nasjonalt kompetansesenter psykisk helse Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering Somatisk forskningsutvalg Tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengighet Universitetet i Tromsø Norges arktiske universitet Universitetet i Nordland Universitetssykehuset Nord-Norge Samarbeidsorganet mellom Helse Nord og universitetene i Nord-Norge UTKAST 4 side 42

45 Sammendrag Visjon Den beste helsetjenesten gjennom forskning og innovasjon. Forskning i Helse Nord skal ha høy kvalitet, høy nytteverdi, være brukerorientert, holde en høy etisk standard og være innovativ - for befolkningen i nord. Forskning og innovasjon skal være en integrert og prioritert del av det kliniske arbeidet. Satsningsområder Strategien er sentrert rundt seks satsningsområder. Disse er: Kunnskap og kompetanse Topp- og breddeforskning Infrastruktur, forskningsstøtte og nettverk Etikk, habilitet og forsvarlighet Formidling og bruk av forskningsresultater Innovasjon UTKAST 5 side 43

46 1. Innledning og bakgrunn Forskning er en av de fire lovpålagte oppgavene i Lov om spesialisthelsetjenester 1. Forskning skal komme pasientene til gode gjennom å skape ny kunnskap som kan forbedre behandling og gjennom å sikre en kompetanse i helsetjenesten og på den måten legge grunnlaget for kunnskapsbasert praksis. Å styrke forskningen i Helse Nord inngår som en del av oppdraget gitt til Helse Nord fra eier, Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), blant annet gjennom årlige oppdragsdokument og statsbudsjettets meldingsdel. Forskning Helseforskning (tidligere kalt medisinsk og helsefaglig forskning) er viktig for å fremskaffe ny kunnskap og bidra til økt kompetanse, slik at helsetjenesten blir mest mulig kunnskapsbasert. Forskning er en virksomhet som utføres med vitenskapelige metoder for å frembringe ny kunnskap og kvalitetssikres og formidles gjennom eksterne fagfellevurderte publikasjoner 2. Helseforskning kan drives av alle typer helseprofesjoner, og andre profesjonsgrupper i helseforetakene. Vår strategi omfatter særlig klinisk forskning. Se vedlegg for definisjoner og områder innen helseforskningen som strategien omfatter. Innovasjon Det er en erklært politisk målsetting å utnytte potensialet for innovasjon både til kvalitetsforbedring i helsetjenesten og til næringsutvikling. Innovasjon i helsesektoren dreier seg om å utvikle og innføre nye og bedre produkter og tjenester, samt forbedringer i organisasjon i form av mer kostnadseffektive prosesser, bedre organisatoriske løsninger og gode pasientforløp. Innovasjon i seg selv er ikke forskning, men er basert på at kunnskap, oppfinnelser eller ideer videreutvikles til noe som kan ha nytteverdi. Innovasjonsvirksomheten i Helse Nord skal være forskningsbasert og/eller brukerdrevet. Innovasjon er mer omfattende enn generelt forbedringsarbeid. Forskning med innovasjonspotensiale vektlegges ofte i dagens helseforskning. UTKAST 2. Forskningsstrategiens formål Helse Nords forskningsstrategi omfatter all relevant helseforskning som ser på ulike sider ved vår virksomhet. Dette omfatter primært klinisk forskning, translasjonsforskning, samt epidemiologiske studier og helsetjenesteforskning. Helseforskning i regionen skal ha relevans for innhold og organisering av helsetjenesten samt underbygge god klinisk virksomhet i foretakene og dermed bidra til et bedre helsetjenestetilbud til befolkningen. 1 Se Lov om spesialisthelsetjenesten, LOV Universitets- og høgskolerådets definisjon av forskning/vitenskapelige publikasjoner gjengitt her: 6 side 44

47 Forskningsstrategien er grunnlag for planlegging og organisering av forskning på et overordnet nivå og for evaluering av forskningsinnsatsen i regionen. Den skal være retningsgivende for helseforetakene i nord, og de forskningsstrategiene og forskningssatsingene de har. Den er et førende dokument som legges til grunn ved utpeking av regionale satsningsområder, og for utlysning og tildeling av forskningsmidler fra Helse Nord RHF. Regionale satsinger, både i åpen utlysning og direkte strategiske satsinger, skal også bygge på evaluering av tidligere forskningssatsinger. Forskningssatsingene skal støtte opp under politisk prioriterte områder, vedtatte nasjonale satsinger og bidra til en bedre helsetjeneste. Det regionale helseforetaket er i dag den største direkte finansieringskilden av forskning i helseforetakene. Helseforetakene bidrar blant annet gjennom tilrettelegging, noen egne prosjektmidler, finansiering av infrastruktur og frikjøp av helsepersonell. Strategien understreker dette ansvaret, og Helse Nord RHF spesifiserer årlig krav i oppdragsdokumentet til helseforetakene, og Plan for Helse Nord (fireårsplan, oppdateres årlig). 2.1 Det regionale helseforetakets rolle og ansvar RHF-et skal legge til rette for forskning i helseforetakene, og sørge for at det drives god helseforskning. Dette gjøres gjennom virkemidler som finansiering, strategi og retningslinjer, samarbeid med helseforetakene om tilrettelegging m.m. Av RHF-ets midler til forskning lyses de fleste midlene ut i åpen konkurranse. Av disse er om lag 2/3 bundet til flerårige prosjekt, mens målet er at 1/3 av midlene skal være fri til nye prosjekter hvert år. Det går også en andel av våre midler direkte til strategiske satsinger og faste tiltak, som regionale forskningsstøtteenheter for våre forskere. Disse satsingene vedtas delvis i samarbeidsorganet med universitetene, og delvis i ledelsen eller styret i Helse Nord RHF. RHF-ets frie midler lyses ut en gang i året. Andre tematiske utlysninger kan forekomme utenom hovedfristen. 2.2 Helseforetakenes rolle og ansvar Helseforetakenes ansvar for å drive forskning er forankret i lover, regler og forskrifter, og forskningen skal foregå i henhold til disse. Helseforetakene er av HOD tillagt ansvar for klinisk forskning. UTKAST 7 side 45

48 HF-enes forskningsansvar innebærer i praksis at de også skal avsette egne ressurser til stillinger, driftsmidler og arealer til forskning. Forskningsarbeidet er organisert på ulike måter, avhengig av bl.a. universitetssykehusstatus og samarbeidspartnere. Universitetssykehuset har et særlig ansvar for å sikre translasjonsforskning, teknologisk avansert forskning, etablering av nettverkssamarbeid i regionen og delta i forskerutdanningen. I utøvelsen av forskning er kravene i helseforskningsloven og forskningsetikkloven særlig viktig. Dette stiller krav til organisering og ledelse av forskningen hos forskere og forskergrupper i HF-ene. 2.3 Helseforetakene og samarbeidspartnere Forskningsprosjektene må være forankret i helseforetak, og prosjektleder skal som hovedregel være ansatt i helseforetak i hoved- eller bistilling. Dette innebærer at samarbeidende miljøer også kan søke. Dette gjelder universitetene i Nord-Norge med sine fakulteter, institutter og sentra (inkludert Senter for samisk helseforskning). Det gjelder også private institusjoner/spesialister i avtale med Helse Nord RHF forutsatt at det foreligger samarbeidsprosjekt og forankring i minst ett helseforetak Ved søknader om forskningsmidler i Helse Nord er prosjektleder definert som søker. Forskningsmidler kan søkes av prosjektledere med forskningskompetanse, minimum tilsvarende doktorgrad. Tildeling av forskningsmidler skjer til søkerinstitusjon og er øremerket søknadens formål. Ved tildeling av midler til noen av våre samarbeidsparter, skjer det når de tilfredsstiller kriteriene for søking, tematiske områder og type forskning. De er dermed med på å realisere vår forskningsstrategi. 2.4 Dagens aktivitet og finansiering Forskningsmidlene Helse Nord består av: en andel bevilget over statsbudsjettet en andel bevilget av RHFs styre basisbudsjettet i helseforetakene noe ekstern finansiering UTKAST Innovasjon har til nå ikke vært lyst ut som egne midler, men vært integrert i innovasjonsaspektet på omsøkte forskningsprosjekt. I perioden er målet at en andel av RHF-ets forskningsmidler går til innovasjonsprosjekter. 8 side 46

49 3. Forskningens kvalitetskrav og relevans/nytte Forskningsprosjektene skal ha både vitenskapelig kvalitet og relevans/nytte for spesialisthelsetjenesten. Dette er spesifisert i egne kriterier i de åpne utlysningene. Kvalitetskravene innebærer bl.a. metodisk kvalitet i prosjektet, faglig innhold og bærekraftige planer for gjennomføring, organisering og implementering. Forskningsmiljøets samlede vitenskapelige kompetanse og gjennomføringsevne (inkludert eventuelle eksterne veiledere) skal også vurderes. Prosjektsøknader skal beskrive forventet nytte for pasienten og tjenesten, og hvordan ny kunnskap kan tas i bruk i tjenesten. Nyttevurderingen skal likestilles med kvalitetsvurderingen av prosjektsøknadene. Det skal utarbeides nasjonale retningslinjer gjeldende for alle RHF fra 2016, som vil gi føringer for hvordan dette skal håndteres. 4. Brukermedvirkning For å øke nytten av offentlig finansiert klinisk forskning, er det innført krav om begrunnelse dersom brukermedvirkning er fraværende i planlegging og gjennomføring av klinisk forskning eller helsetjenesteforskning. Forskningen skal i hovedsak komme pasientene til gode og derfor er pasienter naturlige brukere. RHF-enes retningslinjer for brukermedvirkning i forskning er primært laget for å øke innflytelsen til pasienter og pårørende på den forskningen som finansieres av RHF-ene. Andre grupper kan også anses som brukere i forskningssammenheng: pårørende (der disse ivaretar pasientenes interesser), allmennheten og helsepersonell (i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og i andre virksomheter). UTKAST Det skal beskrives hvem som er bruker av resultatene av forskningsprosjektet. Det skal redegjøres for i hvilken grad bruker er involvert i planlegging og gjennomføring av prosjektet, eventuelt hvorfor dette ikke er relevant. 9 side 47

50 5. Satsingsområder, mål og strategiske tiltak Helse Nord vil i perioden ha seks utvalgte satsingsområder for forskning og innovasjon. Dette anses for å være de strategisk viktige hovedområdene å fokusere på der det skal oppnås resultater. Det angis de viktigste delmålene med tilhørende tiltak innen hvert satsingsområde. 5.1 Kunnskap og kompetanse Mål Helseforskningen i Helse Nord skal føre til økt kunnskap og kompetanse av høy kvalitet, som videreutvikler våre tjenester. Denne forskningen skal frembringe kunnskapsgrunnlag for spesialisthelsetjenesten og samhandling med primærhelsetjenesten. Delmål 1. Forskningen skal omfatte klinisk forskning, translasjonsforskning samt epidemiologiske studier og helsetjenesteforskning Tiltak a. Årlig utlysning fra HN RHF, samt strategiske satsinger inkludert oppdragsforskning, skal avspeile aktuelle satsingsområder. b. De tidligere forskningsprogrammene løses opp. I de åpne utlysningene vil noen områder være prioriterte for tildeling av forskningsprosjekter 3. c. Det opprettes tre nye tverrfaglige utvalg for å håndtere framtidens søknader i åpen utlysning, der søknadene i en viss grad fordeles etter tematikk. d. Forskningsutvalgene har kun nasjonal representasjon og komplementær kompetanse, slik at de er kompetente til å vurdere søknader med ulik metodebruk, fra ulike profesjoner, ulike fagområder og metodetilfang. e. Det skal vurderes å benytte egne relevans/nyttekomiteer i sluttvurderingen av søknadene. UTKAST 2. Forskningsmiljøene skal ha erfaren forskningskompetanse som sikrer stabilitet og bedrer forutsetningene for gode forskningsresultater over tid 3. Forskningen skal videreutvikle våre tjenester a. Øke tildeling av andel postdoktorer og forskerstillinger i forhold til ph.d.- tildelinger. b. Prioritere ferdigstillelse av igangsatte ph.d.-prosjekt, og bevisst rekruttere nye ph.d.er til satsingsområder, og til talentfulle og motiverte kandidater. a. Kvalitetsregistre og registerdata regionalt og nasjonalt skal benyttes bedre til forskning. Dette inkluderer også data fra Tromsøundersøkelsene, som også bør og 3 Se vedlegg prioriterte områder 10 side 48

51 5.2 Topp- og breddeforskning kan benyttes av forskere fra andre HF enn UNN HF i samarbeid med UiT. b. Forskningsbehov uttrykt i ulike fagplaner i Helse Nord skal ses nærmere på i perioden, for utvikling opp mot faktisk status.. c. Legge til rette for ansettelse av forskningskompetente medarbeidere fra universiteter, høgskoler og andre institusjoner i bistillinger ved helseforetakene. d. Evaluere ressursbruk, forskningsaktivitet og kvalitet, samt oppnådde resultater sett i forhold til total ressursbruk til forskning i Helse Nord. Mål Forskningen i Helse Nord skal være innenfor både topp og bredde, og forskningen må være tverrfaglig der problemstillingene krever dette. Det skal stimuleres til forskning innen fagområder, faggrupper og helseforetak med liten forskningsaktivitet. Det skal foregå god forskning i alle helseforetak. Delmål 1. Våre miljøer skal kunne utvikle og stabilisere seg som toppmiljøer, nasjonalt og internasjonalt. Samtidig må de aller beste miljøene i større grad konkurrere på de nasjonale og internasjonale forskningsarenaene Tiltak a. Stimulere til nasjonalt og internasjonalt samarbeid. b. Sterke, etablerte miljøer stimuleres til videre utvikling gjennom insentivordninger som toppstipend posisjoneringsstipend for store søknader. c. Øke antall publikasjoner og publikasjonspoeng til 10% av RHFenes andel i målesystemet. d. Over 20% av antallet publikasjonene bør være i ledende tidsskrift. e. Over 45% av publikasjonene bør ha internasjonalt medforfatterskap f. Øke antallet internasjonale prosjekter i HFene, målt ved deltakelse eller ledelse av EU-prosjekter. g. Fortsatt samarbeid med UiT og evt. andre institusjoner om utvikling og finansiering av strategiske satsinger, for toppforskning. UTKAST 2. Tilstrekkelig bredde i forskningen som skjer a. Nye miljøer under etablering støttes med 11 side 49

52 i HF-miljøene 3. Forskning av høy nasjonal og internasjonal kvalitet ved universitetssykehuset 12 inkubatorstøtte eller miljøstøtte, etter nærmere kriterier. b. Tverrfaglig samarbeid premieres i den åpne konkurransen om forskningsmidlene. c. Samarbeide med universitetene for å få frem flere helsefagutdannede med forskningskompetanse, og skape flere samarbeidsforskningsprosjekt mellom akademia og HF. d. Fortsatt samarbeid med UiT og evt. andre institusjoner om utvikling og finansiering av strategiske satsinger, for utvikling av svake miljøer. e. Stimulere til oppbygging av nye forskningsmiljøer gjennom samarbeid med etablerte forskningsmiljøer i forskningsnettverk. f. Opprettholde ordningen med faglige forskningslederstillinger i hel eller delt stilling innenfor prioriterte områder. Disse skal også ha et regionalt ansvar for å bygge opp eget fagområde, stimulere til utvikling av forskningskompetanse, rekruttering til forskning, og utvikling av gode prosjekter. Disse vil ha en gitt prosjektperiode og rullere på aktuelle svake forskningsområder. a. UNN skal være det sterkeste miljø og et forskningsknutepunkt i regionen. b. UNN har et særlig ansvar for å inkludere og samarbeide med aktuelle miljø ved andre foretak. c. Vektlegge forskerkompetanse ved ansettelser i ledende stillinger UTKAST 4. God forskning i alle helseforetak a. Nordlandssykehuset har et sterkt forskningsmiljø knyttet til flere områder, og skal videreutvikle disse. b. Foretakene utenom UNN og NLSH må samarbeide regionalt med større miljøer, for å oppnå god forskning c. Foretakene utenom UNN gis en 80% forskerstilling fra RHF for å sikre oppbygging av forskningskompetanse og utvikling av gode prosjekter i foretaket. HFene må delfinansiere stillingen med 20%. d. Foretakene utenom UNN tildeles minimum et nytt prosjekt i den åpne konkurransen pr år fra Helse Nord RHF, såfremt det er støtteverdig. side 50

53 e. Funksjon som forskningsansvarlig med doktorgradskompetanse videreføres i alle helseforetak. Disse skal jobbe for styrket forskning i eget foretak og opptrer som bindeledd mellom helseforetaket og Helse Nord RHF. f. Vektlegge forskerkompetanse ved ansettelser i noen ledende stillinger i helseforetakene. 5.3 Infrastruktur, forskningsstøtte og nettverk Mål Regionale infrastrukturtiltak, regional forskningsstøttefunksjoner og faglig nettverkssamarbeid innen helseregionen og i samarbeid med de andre helseregionene og internasjonale miljø, skal bidra til gjensidig faglig styrking, god ressursutnyttelse, og økt internasjonal konkurranseevne. Delmål 1. Helse Nord skal ha gode støttefunksjoner for forskere i helseforetak 2. Opprettholde og videreutvikle KFA som regional forskningsstøtteavdeling Tiltak a. Fagområder og helseforetak med liten eller svak forskningsaktivitet må satse på samarbeid med andre miljøer, og støtteapparat ved KFA. b. Arbeide for at bibliotektjenester og konsortieavtaler for litteraturtilgang for forskere utenfor UNN HF videreutvikles. UTKAST a. Utvide ordningen med metodeveiledere forskningsveiledere i 20% stilling til å dekke flere fagområder. c. Øke volumet på statistikkveiledningstilbudet d. Videreføre en felles utøvende og rådgivende ressurs for randomiserte kliniske studier (RCT satsningen) e. Aktiv deltakelse fra KFA i nasjonale nettverk for forskingsstøtteenheter ved universitetssykehus. 3. All regional infrastruktur (både utstyr og personell) finansiert av Helse Nord RHF skal være tilgjengelig for forskere i hele regionen, og utnyttes optimalt. a. Sikre biobankfasiliteter og personell til å drive disse b. Videreutvikle teknologiske kjernefasiliteter. Disse skal gjøres tilgjengelig for alle helseforetak. 13 side 51

54 4. Samarbeide med universitetene om fellesfunksjoner 5.4 Etikk, habilitet og forsvarlighet c. Oversikt over disse bør til enhver tid være oppdatert link nettside d. Forskningskurs skal avvikles slik at alle forskere i regionen kan delta. a. Gjennom samarbeid sikre god veiledningskapasitet for stipendiatene. b. Samarbeide om forskerkurs, og arrangere kurs som utfyller tilbudet ved universitetene, og som forskere i foretakene har særskilt behov for. c. Videreføre samarbeid om forskningslederkurs. d. Samarbeide om å opprette forskerskoler der dette er relevant e. Samarbeide med UiT om støttetjeneste til søknadsskriving m.m., særlig for store EU-søknader. Tjenesten er tilgjengelig for alle helseforetak. Mål Forskningsforvaltningen i helseregionen skal ha gode, åpne og habile prosesser basert på faglige og forsvarlige vurderinger. Prosessene innrettes slik at forskernes ressursbruk på administrasjon minimaliseres, samtidig som myndighetskrav til likebehandling, redelighet, dokumentasjon, tillatelser m.m. ivaretas. UTKAST Delmål Tiltak 1. Forskningsforvaltning med åpne prosesser a. Prioritering av forskningsmidler, både i åpen konkurranse og i direkte strategiske tildelinger i Helse Nord skal være effektiv og basert på åpne kriterier og prosedyrer, og foregå i tråd med denne forskningsstrategien og kriterier i utlysningene. Dette gjelder også overordnede budsjettdisponeringer i USAM, og tildelingen i Tildelingsutvalget. b. Videreutvikle og følge gode habilitetsrutiner i forskningsforvaltningen (både administrativt og vitenskapelig) som følges opp fortløpende. c. Sekretariatet for forskningssøknadene i Helse Nord som er lokalisert ved KFA på UNN, driftes godt og effektivt med god forskningsadministrativ kompetanse. 14 side 52

55 d. De vitenskapelige forskningsutvalgene arbeider etter åpne, gitte kriterier og kompetanse. 2. Helseforskning i Helse Nord skal være etisk god, uten risiko for pasientene og til nytte for samfunnet a. Forskning på pasienter og biologisk materiale skal være godkjent av REK b. For alle prosjekter gjelder at nødvendige tillatelser innhentes (for eksempel Datatilsynet, Legemiddelverket). c. Det skal som hovedregel være brukermedvirkning i forskning. Evt. avvik må begrunnes. 3. God forskningsetikk et institusjonelt ansvar 4. God forskningsetikk hos den enkelte forsker a. Formidle forskningsetikk i alle sammenhenger, og sikre tiltak for god forskningsetikk. b. Helseforetakene ivaretar sitt systemansvar (for eksempel ansvar for sikker lagring av data, og oppdatert oversikt over pågående forskningsprosjekter i HFet). Systemansvaret er forankret i den vanlige styringslinjen og ligger i foretaksledelsen. c. Foretakets forskningsansvarlige i ledelsen har et særlig ansvar for oppfølging av forskning i egen institusjon. a. Forskere bevisstgjøres på helseforskningsloven og forskningsetikkloven. b. Det avholdes forskningslederkurs der også etikk er tema. c. Forskningen gjennomføres i henhold til gjeldende lov- og regelverk, internasjonale retningslinjer og avtaler, for eksempel Helsinki-deklarasjonen, Oviedokonvensjonen, prinsippene for Good Clinical Practice, og Vancouver-reglene. d. Eventuelle konflikter innad og mellom forskere/forskningsgrupper skal søkes løst på laveste nivå (innad i avdeling/klinikk eller forskningsgruppe), og ellers i de fora som fins for konflikthåndtering. UTKAST 5.5 Formidling og bruk av forskningsresultater Mål 15 side 53

56 Det skal være en aktiv formidling av forskningsresultater til både brukere, helsepersonell og beslutningstakere. Gode og nyttige forskningsresultater skal aktivt omsettes til klinisk praksis, eller endret organisering av helsetjenestene og pasientbehandlingen. Delmål Tiltak 1. Mer aktiv formidling av forskning a. Forskning bør rutinemessig formidles innad i egen avdeling, klinikk og helseforetak. b. Forskningsprosjekt og resultater bør presenteres i utadrettet virksomhet i media, på kongresser, internasjonale møter og nasjonale arrangement som Forskningsdagene. 2. Gjøre forskningen mer tilgjengelig ved åpen publisering a. Det skal publiseres mer som Open Access enten i OA-tidsskrifter, eller egenarkivering i åpne publiseringsarkiv. b. RHFet refunderer kostnader til OApublisering via fondsmidler. 3. Bruk av forskningsresultater a. Utvikle og forbedre rutiner for implementering av forskningsresultater i samarbeid med avdelings-/klinikkledere. b. Sikre en klinisk praksis i tråd med nasjonale retningslinjer og de siste anerkjente forskningsresultater. 5.6 Innovasjon UTKAST Mål Økt behovsdrevet og forskningsbasert innovasjon skal gi bedre kvalitet i helsetjenestetilbudet, mer effektivisering, kostnadsreduksjon og næringsutvikling. Innovasjonsaktiviteten skal økes. Delmål 1. Øke innovasjonsaktiviteten knyttet til forskning Tiltak a. Innovasjonsaktivitet bør ta utgangspunkt i eksisterende kompetanse, behov, pågående forskning og relasjoner. b. Det skal realiseres flere innovative prosjekter gjennom Horizon 2020, med deltakere fra HFene. c. Gjøre regelverket mer kjent mht hvordan rettigheter og økonomiske 16 side 54

57 2. Det skal satses på ulike typer innovasjon, både den som er kommersialiserbar og tjenesteinnovasjon, som tar sikte på ikkekommersiell gjenbruk. 3. Forankre arbeidet med innovasjon i toppledelsen ved hvert helseforetak. 4. Etablere hensiktsmessige finansieringsstrukturer. interesser knyttet til immaterielle rettigheter skal fordeles og ivaretas. d. Bidra i arbeidet med å implementere en nasjonal satsing på innovasjon i helsesektoren i samarbeid med InnoMed, Norges Forskningsråd, Innovasjon Norge og KS. a. RHF-et skal bidra til å øke antallet forsknings- og utviklingskontrakter mellom norske leverandørbedrifter og helseforetak (OFU-kontrakter) innenfor helse b. For innovasjoner som er kommersialiserbare: Bruke Norinnova eller TTO Nordland som innovasjons- eller kommersialiseringsutvalg, som gir råd til ledelsen. c. Tjenesteinnovasjon er for mange det mest aktuelle i helsesektoren, og skal ha et ledelsesfokus d. Vurdere alle forskningsprosjekter med finansiering fra HN RHF med hensyn til potensial for praktiske og eventuelle kommersialiserbare produkter og tjenester. a. Innovasjon bør være på agendaen i lederutviklings- og opplæringstiltak. a. En regional innovasjonspott bør settes av til virksomhet i tidlige, kritiske faser i idéutviklingen. b. Inntil 5 % av RHF-ets forskningsmidler går til innovasjonsprosjekter i løpet av perioden. UTKAST 6. Referanser Evaluering av forskningssatsingen i Helse Nord RHF perioden , Sirona, mars HelseOmsorg21 (nasjonal strategi for forskning og innovasjon i helsetjenesten, juni 2014) 17 side 55

58 helseomsorg21_strategi_web.pdf?id= Handlingsplan for HelseOmsorg21 november 2015 (kommer) Siste års oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet Helse Nords plan Forskningsstrategier fro UNN HF, NLSH HF, Finnmarkssykehuset HF, Sykehusapotek Nord HF og Helgelandssykehuset HF Revidert instruks fra Helse- og omsorgsdepartementet, mai 2013, om forholdet til universiteter og høgskoler Sykehusreformen noen eierperspektiv, Sosial- og helsedepartementet Lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven) html&emne=helseforskningslov*&& Lov om behandling av etikk og redelighet i forskning (forskningsetikkloven) - Forskningsstrategi for Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF og Helse Midt-Norge RHF lenker/datoer Meld. St.7 ( ) Langtidsplan for forskning og høyere utdanning ( ) (Kunnskapsdepartementet) Ressursbruk til forskning i helseforetakene årlige rapporter. Siste rapport fra NIFU: Nasjonal tiltaksplan - innovasjon og næringsutvikling i helsesektoren, november 2010, savtale.pdf Oversikt nasjonalt system for måling av forskningsaktivitet i helseforetakene, med måleresultat: Rapport brukermedvirkning i forskning, for RHFene, febr Retningslinjer for brukermedvirkning i forskning, for RHFene, 2015, styresak februar-2015-sak-8-24-article html?date= Retningslinjer for nytte i helseforskning via RHFene, kommer på nyåret 2016 UTKAST 18 side 56

59 7. Vedlegg 7.1 Områder som skal prioriteres i Helse Nord, jf. 5.1, 1b, er: Forskning på samisk helse - prosjekter med fokus på samiske pasienter og samisk helsetjeneste, og prosjekter der samisk etnisitet er en variabel. Farmasøytisk forskning Kvalitet og pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Rehabiliteringsforskning Aldersforskning, inkludert demens Psykisk helse-forskning Rus forskning på tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengighet Helsetjenesteforskning Samhandlingsforskning Forskning på E-helse Global helse, inkludert helse i nordområdene (Barentsområdet) og miljøproblematikk knyttet til helse og helseproblemer i nord Forskning på pasient- og pårørendeopplæring Forskning på brukermedvirkning Translasjonsforskning Epidemiologisk forskning 7.2 Definisjoner ulike forskningsområder strategien omfatter Helseforskning er hovedoverskriften for vår forskning, og kan innholde mange områder, jf listen i punkt 7.1. Vi gir i det følgende noen definisjoner på større forskningsfelt. UTKAST Helsetjenesteforskning Helsetjenesteforsking defineres som et tverrfaglig forskningsområde hvor man studerer hvordan sosiale faktorer, finansieringssystemer, organisasjonsstrukturer og prosesser, helseteknologi og personlig adferd påvirker tilgjengeligheten til helsetjenester, helsetjenestens kvalitet og kostnader og til syvende og sist vår helse og livskvalitet. (Lohr and Streinwachs 2002) Translasjonsforskning Translasjonsforskning er medisinsk og helsefaglig forskning som resulterer i utnyttelse av kunnskap om sykdomsmekanismer og metodikk fra grunnforskning i utviklingen av nye metoder for medisinsk og helsefaglig forebygging, diagnose, behandling, omsorg og rehabilitering. Translasjonsforskning omfatter også overføring av kunnskap fra klinisk utprøving til klinisk praksis (JAMA, January 9/16, Vol 299, No.2) 19 side 57

60 7.2.3 Samhandlingsforskning Samhandlingsforskning er forskning der en i et pasientforløpsperspektiv skal etablere ny kunnskap om hvordan organisatoriske, kulturelle, økonomiske, teknologiske og kompetansemessige suksesskriterier og barrierer i tjenesten(e) virker for å understøtte samhandlingsreformens målsettinger. Med pasientforløp forstås i denne sammenheng at tiltak og helse- og omsorgstjenestene bør organiseres ut fra tanken om et sammenhengende pasientforløp. Det vil si at tilbudet skal ta utgangspunkt i den enkelte person sitt helhetlige behov, og tjenestene skal gis i en planlagt og uavbrutt kjede. (HODs samhandlingsforskningsstrategi fra 2012) Forskning på kvalitet og pasientsikkerhet Dette knyttes til regjeringens satsing på kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene, omtalt i Stortingsmelding nr. 10 ( ). Der er det formulert seks dimensjoner ved kvalitet som sier at tjenestene skal: være virkningsfulle være trygge og sikre involvere brukerne og gi dem innflytelse være samordnet og preget av kontinuitet utnytte ressursene på en god måte være tilgjengelige og rettferdig fordelt Vi vil prioritere forskningsprosjekter som har oppmerksomheten mot det systematiske kontinuerlige forbedringsarbeidet og arbeidet for å utnytte tilgjengelige ressurser på en bedre måte, jf. fokus i Kvalitetsstrategi for Helse Nord UTKAST Aldersforskning Med aldersforskning forstås her forskning på sykelighet, sykdom og helse (både somatisk og psykisk) hos den eldre befolkningen. Med eldre forstås personer over 65 år, men der hovedtyngden av pasientene som det forskes på er i aldersgruppen år og oppover. Hovedfokus i prosjektet skal være de eldres enkelte sykdommer eller sammensatte sykdomsbilde. Satsingen inkluderer ikke generelt prosjekter hvor pasienter er i aldersgruppen Infrastruktur/støttefunksjoner Med begrepet infrastruktur menes fysiske forhold/faktorer slik som kontorer, utstyr, laboratoriefasiliteter, men også store befolkningsdatabaser og kvalitetsregistre. Med støttefunksjoner menes funksjoner som er knyttet til personell og kompetanse slik som forskningsstøttepersonell, veiledning o.l. Begge deler er av avgjørende betydning for å realisere god forskning i helseforetak. 20 side 58

61 7.3.1 Regionale administrative forskningsstøtteenheter for forskning Kvalitets- og forskningsdirektøren i RHF har det forskningsadministrative og strategiske ansvar for forskningen i Helse Nord. De regionale forskningsstøtteenhetene ivaretar en rekke forskningsstøtteoppgaver for Helse Nord. Dette er primært Klinisk forskningsavdeling (KFA) ved UNN, og i noen grad Somatisk forskningssenter ved NLSH. Kjernefasiliteter ved UNN UiT ( og ved NLSH er også en del av den regionale infrastrukturen for forskning. Det er også etablert andre fellesfunksjoner UiT- RHF-UNN, særlig rådgivning på EUsøknader, i form av egen rådgiver. UTKAST Klinisk forskningsavdeling på UNN KFA tildeles en årlig rammebevilgning til sine regionale oppgaver og er RHFs regionale forskningsstøtteavdeling i tillegg til de rene UNN-oppgaver avdelingen har med forskningsstøttefunksjoner for den kliniske forskningen i universitetssykehuset. Eksempler på regionale tjenester de skal utføre er veiledning og bistand til: forskningskurs av ulik art metodeveiledning bl.a. innen statistikk til forskere planlegging og gjennomføring av kliniske prosjekter og forsøk planlegging, organisering og eventuelt gjennomføring av store kliniske utprøvninger offentlig initierte, legemiddelindustriuavhengige kliniske studier forskningsformidling søknader om forskningsstøtte deltakelse i nasjonale grupper på vegne av Helse Nord analyse og statistikk - styringsdata Nordlandssykehuset Somatisk forskningssenter ved NLSH er et forskningslaboratorium som yter tjenester til forskere i helseforetaket. Fra 2010 ble senteret gitt status som regional forskningsstøtteenhet som også påtar seg oppgaver for flere helseforetak, i tillegg til de NLSH-spesifikke oppgavene de har. De gis en fast mindre årlig rammebevilgning til de regionale oppgavene. 21 side 59

62 7.4 Samarbeid med andre aktører Universitetene i regionen UiT Norges arktiske universitet og også Nord universitet er sentrale samarbeidsparter for Helse Nord. UiT har ansvar for forskning og for profesjonsutdanningen av bl.a. leger, psykologer, og øvrige helsefagprofesjoner. Universitetene ivaretar forskning og utdanning av sykepleiere, vernepleiere etc. Samarbeid er aktuelt og viktig på prosjektnivå og støttefunksjoner av ulike slag, og aktuelt på mange av våre satsingsområder i kap. 5. Kommunehelsetjenesten Samhandling med kommunehelsetjenesten er en sentral utfordring for en god helsetjeneste og det mangler et dokumentert kunnskapsgrunnlag. Helse Nord har lyst ut midler til samhandlingsforskning siden 2004, der samarbeidsparter i kommunene kan søke sammen med HF-forskere. Det er ønskelig å fremme denne typen forskning, og forskingssamarbeid med kommunene, ytterligere. Andre aktører Helse Nord RHF har inngått samarbeidsavtaler med fylkeskommunene om folkehelsearbeid, der også forskning er en del av avtalen. Det er også avtaler med Arkhangelsk og Murmansk Oblast om samarbeide, der forskning er ett av flere tema. UTKAST 22 side 60

63 Møtedato: 11. november 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Tove Svee/Jan Norum, Bodø, RBU-sak Rapport Fødselsomsorgen i Helse Nord - en analyse av kvalitet og vurdering av risiko, oppfølging av RBU-sak Formål I forbindelse med innføring av nye seleksjonskriterier i fødselsomsorgen i Helse Nord ba styret adm. dir. legge frem en styresak som beskriver konsekvenser av de innførte seleksjonskriterier på pasientstrømmer og om mulig på behandlingskvaliteten (styresak ) og en risiko og sårbarhetsanalyse for fødetilbudet i regionen innen utgangen av 2014 (styresak ). De oppdaterte regionale seleksjonskriterier ble innført med virkning fra Data fra fødselsomsorgen registreres i Medisinsk fødselsregister (MFR). For å få inkludert oppdaterte og pålitelige data, som også inkluderte 2014, har saken blitt utsatt (ref styresak og ). Formålet med denne rapporten er å gi en beskrivelse resultatene etter innføring av seleksjonskriterier i forhold til pasientstrømmer, kvalitetsparametre samt risiko og sårbarhet. Den gir også vurderinger/analyser som kan danne grunnlag for eventuelle justeringer i tilbudet. Beslutningsgrunnlag Stortingsmelding nr.12 ( ) En gledelig begivenhet har lagt klare føringer for utvikling av en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Norge. Stortingsmeldingen ble fult opp av Helsedirektoratet med rapporten Et trygt fødetilbud, forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner (IS1803-april 2010). Helse Nord RHF iverksatte en Regional plan for en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Helse Nord - konsekvenser av forslag til nasjonale kvalitetskrav (styresak 113/2010). Denne saken ble videre fulgt opp med sak (Desentralisert fødselsomsorg i Helse Nord - videre arbeid) og sak (Desentralisert fødselsomsorg i Helse Nord - oppfølging av styresak ). Den fremlagte evalueringen baserer seg på grunnlagsdata fra MFR og Norsk overvåkingssystem for infeksjonssykdommer i spesialisthelsetjenesten (NOIS) for Norge og Helse Nord for treårsperiodene før ( ) og etter innføring ( ) av nye seleksjonskriterier for fødselsomsorgen. Videre er fagrådets og helseforetakenes vurdering av risiko og sårbarhet inkludert. side 61

64 Rapportens hovedfunn Fødselstallet i Helse Nord falt med 5,4 % fra perioden til perioden og er nå under fødsler årlig. Mens Helse Nord utgjør 9,4 % av befolkningen har vi 8,4 % av landets fødsler. Det ble totalt sett ikke påvist noen endring i andel fødsler ved de ulike omsorgsnivå (fødestuer 8,6 % og 8,3 %, fødeavdelinger 43,0 og 43,1, kvinneklinikker 48,4 og 48,6 %). Fødestuene i Lofoten og Mosjøen hadde dog en markant nedgang. Kvalitetsparametre Keisersnittandelen økte fra 16,1 % til 16,9 % og var tilsvarende de nasjonale tall. Økningen skyldtes flere keisersnitt ved kvinneklinikkene (17,4 % til 18,8 %). Det var en betydelig variasjon i keisersnittfrekvens mellom fødeavdelingene. Andelen infeksjoner etter keisersnitt viste en reduksjon, men nedgangen var ikke statistisk signifikant (10,5 % til 8,3 %). Tang og vakuum er fortsatt sjeldnere brukt ved forløsning i Helse Nord. Andelen nyfødte med Apgar <7 (målt fem minutter etter fødselen) var stabilt i hele perioden. Som forventet (seleksjonseffekt) var andelen høyere ved institusjonene med barneavdeling. Lav fødselsvekt (under 2,5 kg) var sjeldnere i Helse Nord og (som forventet) høyest ved kvinneklinikkene. Det var ingen forskjell i forekomst av svangerskapsforgiftning mellom de to periodene eller mellom Helse Nord og landet for øvrig. Det ble ikke påvist noen signifikant endring i raten dødfødsler. De største endringene etter innføringen av de nye seleksjonskriteriene var antall gravide med svangerskapsutløst diabetes og andel røykere. Andelen med svangerskapsdiabetes økte fra 1,7 % til 2,9 % og var tilsvarende de nasjonale endringer. En økning i kroppsmasseindeks (KMI) kan være en delforklaring. Kun omkring halvparten av de gravide fikk KMI registrert i MFR. Røykevaner blant de gravide endret seg signifikant i studieperioden. Andelen røykere falt fra 17,5 % til 12,0 % ved starten av svangerskapet og fra 11,4 til 5,7 % ved slutten av svangerskapet. Denne endringen antas i fremtiden å gi reduksjon i antall dødfødsler. Risikovurderingen Mål 1: Helseforetakene ivaretar sin del av en helhetlig svangerskapsomsorg i tråd med regionale kvalitetskrav. Svangerskapsomsorgen ble før tiltak vurdert gjennomsnittlig til middels skår. Alle punkt ble vurdert til risikonivå grønn eller gul skår, med ett unntak ved Nordlandssykehuset (rød skår). Begrunnelsen for rød skår var at oppfølging av seleksjon under graviditet og fødsel er viktig. Det var liten risiko for at det ikke skal skje i henhold til retningslinjene, men mulighet for stor konsekvens ved avvik. Andre risikofaktorer og mulige tiltak ble også beskrevet. Ved å vurdere foreslåtte tiltak ble risiko tatt ned, men de var fortsatt vurdert til middels skår. Mål 2: Et differensiert fødetilbud i tråd med regionale kvalitetskrav. Fødetilbudet ble, både før og etter foreslåtte tiltak, vurdert til et litt høyere risikonivå. Alle foretak vurderte fra 1 3 delmål til rød skår. Ved Nordlandssykehuset ble ikke seleksjon gjennomført fullt ut i henhold til regionale kvalitetskrav for fødested og fødenivå. Foreslått tiltak var at NLSH Lofoten gjennomgår avvik ved bruk av audit metoden for å belyse omfanget. side 62

65 Tilstedeværelse av nødvendig personell med tilstrekkelig kompetanse under fødsler ble vurdert til rød skår ved UNN og Finnmarkssykehuset. Unødig inngrep under normal fødsel unngås, ble vurdert til rød skår ved Nordlandssykehuset og Finnmarkssykehuset. Overflytting til høyere nivå skjer uten unødvendige forsinkelser, ble markert rødt ved Nordlandssykehuset og Helgelandssykehuset. Foretakene foreslo tiltak som reduserte risiko for de fleste av disse mål til gul sone. Mål 3: En familievennlig barselomsorg i tråd med intensjonen i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Barselomsorgen ble vurdert til middels skår ved tre foretak og grønn ved Nordlandssykehuset. UNN og Finnmarkssykehuset ga rød skår til punktet om individuell støtte med ammeveiledning. Risikoen kan reduseres dersom det innføres tiltak. Flere av enhetene var ikke sertifisert som mor-barn-vennlig. Mål 4: Kvalitet i alle ledd. Kvalitet fikk en gjennomsnittsskår på gult nivå. Tre foretak hadde fra ett til tre røde områder. Den største utfordringen var IKT-løsninger og manglende integrasjon mellom Partus og DIPS samt manglende brukerstøtte fra Helse Nord IKT. Det lå også risiko i at helsestasjoner ikke kan motta elektronisk epikrise. Fagmiljø med ustabil bemanning, var en risikofaktor i gul sone i alle foretak. Mål 5: Et bredt brukerperspektiv. UNN vurderte brukerperspektivet til lav skår og de andre foretakene satte en middels skår. Kun Finnmarkssykehuset hadde rød sone og påpekte at kommunikasjon, kulturforskjeller, språk og bruk av tolk var risiko områder. Brukermedvirkning Rapporten ble i en foreløpig versjon lagt frem i møte i Regionalt brukerutvalg, den 21. oktober 2015 (jf. RBU-sak ). Brukerutvalget påpekte at de savnet opplysninger om de gravides opphold ved pasienthotell i påvente av fødsel. Det er gjort et forsøk på å få tilgang til denne type data. Det har ikke vært mulig å skille denne type opphold fra opphold av andre grunner. Helse Nord RHF har derfor ikke kunnet etterkomme denne anmodningen. Det ble også påpekt ønske om opplysninger om de nye seleksjonskriteriene. Disse er nå vedlagt dette dokumentet. Før innføringen av de nye seleksjonskriteriene var det ingen ensartede seleksjonskriterier i regionen. side 63

66 Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Regionalt brukerutvalg tar rapporten Fødselsomsorgen i Helse Nord - en analyse av kvalitet og vurdering av risiko til orientering. Bodø, den 5. november 2015 Lars Vorland Adm. direktør Vedlegg: Rapport Fødselsomsorgen i Helse Nord - en analyse av kvalitet og vurdering av risiko Oversikt over seleksjonskriteriene side 64

67 Fødselsomsorgen i Helse Nord En analyse av kvalitet og vurdering av risiko. 20. oktober 2015 side 65

68 Forord Stortingsmelding nr.12 ( ) En gledelig begivenhet la føringer for utvikling av en styrket sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Norge. Stortingsmeldingen ble fult opp av Helsedirektoratet med rapporten Et trygt fødetilbud, forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner (IS1803-april 2010). Helse Nord RHF iverksatte en Regional plan for en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Helse Nord - konsekvenser av forslag til nasjonale kvalitetskrav (styresak ). Denne saken ble videre fulgt opp med sak (Desentralisert fødselsomsorg i Helse Nord - videre arbeid) og sak (Desentralisert fødselsomsorg i Helse Nord - oppfølging av styresak ). Satsingen på fødselsomsorgen hadde som mål å gjøre tjenesten enda mer robust og medførte økte økonomiske bevilgninger, flere stillinger og oppgraderte retningslinjer. Styret i Helse Nord RHF har hele tiden vært tydelig på at de ønsket en evaluering av denne satsingen. I Norge har vi et medisinsk fødselsregister (MFR). Alle våre fødeinstitusjoner rapporterer systematisk data til registeret. Det er således mulig å hente ut gode data. På tilsvarende måte finnes det data for infeksjoner etter keisersnitt registrert i Norsk overvåkingssystem for infeksjonssykdommer (NOIS). Denne rapporten beskriver fødselsomsorgen i Helse Nord og Norge for treårsperioden før ( ) og etter ( ) innføringen av de nye nasjonale og regionale seleksjonskriterier. Den inneholder også risikovurderingene fra våre helseforetak. Beskrivelsen av registerdata er en retrospektiv analyse, mens risikovurderingene er en prospektiv vurdering som tar utgangspunkt i dagens status og forslår tiltak for å redusere fremtidig risiko. Rapporten viser ut fra de målte parametre at Helse Nord har en trygg og god fødselsomsorg og vurderte tiltak vil sikre en fremtidig lavere risiko. De nye seleksjonskriteriene har ikke medført endringer i andel fødsler ved de ulike omsorgsnivå. Kvalitetsparametre er i all hovedsak uendret. De største endringene er et betydelig økt antall gravide med svangerskapsdiabetes og færre gravide som røyker. Økende antall gravide med svangerskapsdiabetes må følges opp i form av forebyggende tiltak og god oppfølging under svangerskapet til beste for mor og barn. Tiltak for å redusere unødvendig risiko bør være en kontinuerlig del av driften. Beste hilsen Geir Tollåli fagdirektør Helse Nord RHF 2 side 66

69 Innholdsfortegnelse Forord... 2 Ordliste og forkortelse... 4 Sammendrag Innledning og bakgrunn Materiale og metode Medisinsk fødsesregister (MFR) Norsk overvåkingsprogram for infeksjonssykdommer (NOIS) Risikovurderinger Organisering Kvalitetskontroll, statistiske analyser og godkjenninger Resultater Resultater fra MFR og NOIS dataene Resultater fra risikovurderinger Vurderinger Konklusjon Takksigelser Referanser.30 3 side 67

70 Ordliste og forkortelser Ord /forkortelser Audit metoden Apgar skår CTG DFØ Diabetes DIPS FIN HF HOD HSYK KMI MFR NLSH NOIS Partus Prosektiv analyse Retrospektiv analyse Trimester UNN Definisjon/ forklaring Revisjon. Ofte ved bruk av et team som titter virksomheten i kortene. Fokus settes ofte på risikovurderinger, arbeidsprosesser og pågående monitorering. Er en metode for å fastslå et nyfødt barns tilstand direkte etter fødselen. Metoden ble innført i 1952 av Virginia Apgar. Cardiotocogram registreringsystem for fosterets hjertelyd og sammentrekninger i livmor. Direktoratet for økonomistyring Sukkersyke Det elektroniske pasientjournalsystemet i Helse Nord Finnmarkssykehus Helseforetak Helse- og omsorgsdepartementet Helgelandssykehuset Kroppsmasseindeks. (Anntall kilo/høyde i meter x høyde i meter) Medisinsk fødselsregister Nordlandssykehuset Norsk overvåkingssystem for infeksjonssykdommer Elektronisk jorunalsystem for gravide/fødende. Brukes av jordmødre/leger/gynekologer/barneleger ved alle fødeavdelinger. Brukes også til rapportering til Medisinsk fødsesregister. Fremtidsrettet analyse hvor gruppen som skal studeres defineres og følges fremover i tid. Tilbakevendt analyse som på et gitt tidspunkt analyserer historiske data. En tredel av svangerskapets lengde Univeristetsykehuset Nord-Norge 4 side 68

71 Sammendrag Innledning Helse Nord har en desentralisert fødselsomsorg basert på tre omsorgsnivåer: jordmorstyrte fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker. Kvalitet og tilgang på faglig kompetanse er avgjørende for nivåplassering i behandlingskjeden. For å sikre en trygg og god oppfølging og behandling blir de gravide valgt ut til fødested etter bestemte seleksjonskriterier. Basert på en nasjonal plan ble det innført oppgraderte nasjonale og regionale seleksjonskriterier og inngått samarbeidsavtaler 1 for transport av gravide/fødende i Helse Nord med virkning fra Tjenesten ble også styrket med økte økonomiske rammer og personell ressurser. Med dette bakteppet har styret i Helse Nord RHF bedt om en styresak som beskriver konsekvenser av de innførte seleksjonskriterier på pasientstrømmer og om mulig på behandlingskvalitet (styresak ) samt en risikovurdering for fødetilbudet i regionen (styresak ). Materiale og metode Medisinsk fødselsregister (MFR) ( inneholder data for fødselsomsorgen i Norge. I denne analysen innhentet vi data for de 15 fødeinstitusjonene i Nord-Norge og samlede data for Norge under ett, slik de var presentert i MFR per 3. juni Dataene ble inndelt i to grupper: (A) Tre års perioden før innføring av oppdaterte seleksjonskriterier ( ) (B) Tre års perioden etter innføring av oppdaterte seleksjonskriterier ( ). Følgende data ble innhentet: antall fødsler, nyfødte, levende fødte, dødfødte, fødselsvekt under 2,5 kg, Apgar skår lavere enn 7 fem minutter etter fødsel, forløst med tang, forløst med vakuum, flerlinger, svangerskapsutløst diabetes, svangerskapsforgiftning, bekkenbunns ruptur grad 3 og 4, keisersnitt, fødsler utenfor institusjon, røykere og registrering av kroppsmasseindeks (KMI). Data fra Norsk overvåkingsprogram for infeksjonssykdommer (NOIS) for perioden for infeksjoner etter keisersnitt ble innhentet fra Norsk folkehelseinstitutt ( I databasen for infeksjoner ved keisersnitt var det tidsbegrenset innrapportering av data fra sykehusene i Narvik, Lofoten og Sandnessjøen. En risikovurdering av fødetilbudet ble gjennomført i alle HF. Det ble tatt utgangspunkt i de fem innsatsområdene i Stortingsmelding nr. 12 og formulert følgende overordnete mål i risikovurderingen: Mål 1: Helseforetakene ivaretar sin del av en helhetlig svangerskapsomsorg i tråd med regionale og nasjonale kvalitetskrav. 1 Samhandlingsreformens tjenesteavtale nr 8, Avtaler om jordmortjenester, herunder følgetjenesten for gravide 5 side 69

72 Mål 2: Et differensiert fødetilbud i tråd med regionale og nasjonale kvalitetskrav. Mål 3: En familievennlig barselomsorg i tråd med intensjonen i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Mål 4: Kvalitet i alle ledd. Mål 5: Et bredt brukerperspektiv. De overordnede målene ble videre brutt ned i til sammen 24 konkrete delmål. Delmålene ble utarbeidet med bakgrunn i veiledere og regional handlingsplan. Resultater Fødselstallet i Helse Nord falt med 5,4 % fra perioden til perioden og er nå under fødsler årlig. Mens Helse Nord utgjør 9,4 % av befolkningen har vi 8,4 % av landets fødsler. Det ble totalt sett ikke påvist noen endring i andel fødsler ved de ulike omsorgsnivå (fødestuer 8,6 % og 8,3 %, fødeavdelinger 43,0 % og 43,1 %, kvinneklinikker 48,4 % og 48,6 %). Fødestuene i Lofoten og Mosjøen hadde dog en markant nedgang. Keisersnittandelen økte fra 16,1 % til 16,9 % og er tilsvarende de nasjonale tall. Økningen skyldtes flere keisersnitt ved kvinneklinikkene (17,4 % til 18,8 %). Det var en betydelig variasjon i keisersnittfrekvens mellom fødeavdelingene. Andelen infeksjoner etter keisersnitt viste en tydelig nedgang (10,5 % til 8,3 %). Tang og vakum er fortsatt sjeldnere brukt ved forløsning i Helse Nord. Andelen nyfødte med Apgar <7 målt fem minutter etter fødselen var stabilt i hele perioden. Som forventet (seleksjonseffekt) var andelen høyere ved institusjonene med barneavdeling. Lav fødselsvekt (under 2,5 kg) var sjeldnere i Helse Nord og (som forventet) høyest ved kvinneklinikkene. Det var ingen forskjell i forekomst av svangerskapsforgiftning mellom de to periodene eller mellom Helse Nord og landet for øvrig. Det ble ikke påvist noen signifikant endring i raten dødfødsler. De største endringene vi fant mellom disse to periodene var antall gravide med svangerskapsutløst diabetes og andel røykere. Andelen med svangerskapsdiabetes økte fra 1,7 % til 2,9 % og var tilsvarende de nasjonale endringer. En økning i kroppsmasseindeks (KMI) kan være en delforklaring, men kun halvparten av de gravide fikk KMI registrert, og parameteren ble ikke analysert. Røykevaner blant de gravide endret seg signifikant i studieperioden. Andelen røykere falt fra 17,5 % til 12,0 % i første trimester og fra 11,4 til 5,7 % i siste trimester. Risikovurderingen Mål 1: Helseforetakene ivaretar sin del av en helhetlig svangerskapsomsorg i tråd med regionale kvalitetskrav. Svangerskapsomsorgen ble før tiltak vurdert til en middels gjennomsnittlig skår. Alle punkt ble vurdert til risikonivå grønn eller gul skår, med ett unntak ved Nordlandssykehuset (rød skår). Begrunnelsen for rød skår var at oppfølging av 6 side 70

73 seleksjon under graviditet og fødsel er viktig. Det var liten risiko for at det ikke skal skje i henhold til retningslinjene, men mulighet for stor konsekvens ved avvik. Andre risikofaktorer og mulige tiltak ble også beskrevet. Ved å innføre tiltak ble risiko tatt noe ned, men var fortsatt vurdert til middels skår. Mål 2: Et differensiert fødetilbud i tråd med regionale kvalitetskrav. Fødetilbudet ble, både før og etter foreslåtte tiltak, vurdert til et litt høyere risikonivå. Alle foretakene vurderte fra 1 3 delmål til rød skår. Ved Nordlandssykehuset ble ikke seleksjon gjennomført fullt ut i henhold til regionale kvalitetskrav for fødested og fødenivå. Foreslått tiltak var at NLSH Lofoten gjennomgår avvik ved bruk av «audit» for å belyse omfanget. Tilstedeværelse av nødvendig personell med tilstrekkelig kompetanse under fødsler ble vurdert til rød skår ved UNN og Finnmarkssykehuset. Unødig inngrep under normal fødsel unngås, ble vurdert til rød skår ved Nordlandssykehuset og Finnmarkssykehuset. Overflytting til høyere nivå skjer uten unødvendige forsinkelser, ble markert rødt ved Nordlandssykehuset og Helgelandssykehuset. Foretakene foreslo tiltak som reduserte riskoen for de fleste av disse mål til gul sone. Mål 3: En familievennlig barselomsorg i tråd med intensjonen i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Barselomsorgen ble vurdert til middels skår ved tre foretak og grønn ved Nordlandssykehuset. UNN og Finnmarkssykehuset ga rød skår til punktet om individuell støtte med ammeveiledning. Risikoen kan reduseres dersom det innføres tiltak. Flere av enhetene var ikke sertifisert som «mor-barn-vennlig». Mål 4: Kvalitet i alle ledd. Kvalitet fikk en gjennomsnittsskår på gult nivå. Tre foretak hadde fra ett til tre røde områder. Den største utfordringen var IKT-løsninger og manglende integrasjon mellom Partus og DIPS samt manglende support fra Helse Nord IKT. Det lå også risiko i at helsestasjoner ikke kan motta elektronisk epikrise. Fagmiljø med ustabil bemanning, var en risikofaktor i gul sone i alle foretak. Mål 5: Et bredt brukerperspektiv. UNN vurderte brukerperspektivet til lav skår og de andre foretakene satte en middels skår. Kun Finnmarkssykehuset hadde rød sone og påpekte at kommunikasjon, kulturforskjeller, språk og bruk av tolk var risiko områder. Vurdering Helse Nord har enkelte særpreg i sin fødsesomsorg, men kvaliteten på fødetilbudet var, med bakgrunn i de målte kvalitetsparametre, fullt på nivå med landet for øvrig. Fødsestallet er fallende i regionen. Etter innføring av nye seleksjonskriterier og en styrking av fødselsomsorgen påviste vi ingen signifikante endringer i andel fødsler ved 7 side 71

74 de ulike nivå, men en betydelig økning i påvisning av svangerskapsdiabetes og færre gravide som røyker. Økt andel svangerskapsdiabetes skyldes trolig bedre diagnostikk/oppfølging og ikke en generell økning i diabetes blant fertile kvinner. Økning i KMI kan være en delforklaring. Færre gravide som røyker kan være en forklaring på en ikke signifikant nedgangen i antall dødfødsler. Alle helseforetak konkluderte med at fødetilbudene driftes med akseptabel risiko når foreslåtte tiltak er inkludert i vurderingen. UNN vurderte dagens praksis som forsvarlig og allment akseptert i fagmiljøet. Det ble identifisert områder med gul og rød skår hvor foretakene/klinikkene må sette i verk tiltak for å redusere risiko og øke pasientsikkerhet og pasienttilfredshet. Konsekvenser ble vurdert som mer alvorlig enn sannsynlighet. Gjennomsnittet i alle analysene og gjennomsnitt skår for hele regionen ble vurdert til middels risikonivå for å nå de angitte mål. Det var ingen områder, hvor foretakene selv kunne sette inn tiltak, som vil skåre rødt dersom tiltak ble innført. Etterlevelse av seleksjonskriterier, bemanning og IKT-utfordringer var sentrale tema for redusering av risiko. Forbedringer i IT løsninger må løses på et overordnet nivå. Konklusjon Analyserte kvalitetsparametre og risikovurderingen viste at Helse Nord har et godt tilbud til gravide og fødende. Risikovurderingen identifiserte spesifikke tiltak som, etter innføring, vil senke risikonivået. Tilbudet må, som for alle andre helsetjenester, løpende forbedres. Det er viktig at det settes konkrete forbedringsmål. 8 side 72

75 1. Innledning og bakgrunn Nord-Norge og Svalbard utgjør km 2 (45 % av landets areal) og hadde i januar 2015 en befolkning på innbyggere (9,4 % av befolkningen i Norge). Det fødes omkring barn årlig i regionen. Bosettingen er spredt. Geografiske avstander gir spesialisthelsetjenesten utfordringer. I tillegg må problemstillinger knyttet til vær, snø, kulde, vind og mørketid løses. Helse Nord løser utfordringene gjennom en desentralisert tjeneste basert på tre omsorgsnivåer: jordmorstyrte fødestuer (Brønnøysund, Mosjøen, Lofoten, Lenvik, Sonjatun, Alta), fødeavdelinger (Sandnessjøen, Mo i Rana, Stokmarknes, Harstad, Narvik, Hammerfest, Kirkenes), og kvinneklinikker (Bodø, Tromsø). I et lengre tidsperspektiv har antall fødeinstitusjoner i Nord-Norge blitt redusert. Krav til tjenesten og bedre kommunikasjonsmuligheter har medført nedleggelse av fødestuer. I de senere år har antall fødeinstitusjoner i Helse Nord vært stabilt. Kvalitet og fag avgjør Tidligere var antall fødsler et viktig mål i vurdering av fødeinstitusjonene og deres status. I dag er kvalitet i tjenesten hovedfokus. Kvalitet og tilgang på faglig kompetanse er avgjørende for omsorgsnivå i behandlingskjeden. For å sikre en trygg og god oppfølging og behandling blir de gravide valgt ut til fødested etter bestemte seleksjonskriterier. De med lavest risiko kan føde ved jordmorstyrte fødestuer. Kvinner med middels risiko ved fødeavdelinger i lokalsykehus, og de med høy risiko ved en kvinneklinikk med tilgang på spesialkompetanse. Mens jordmorstyrte fødestuer har tilgang til jordmødre i spesialisthelsetjenesten og en allmennpraktiker på vakt i kommunehelsetjenesten (brukes i prakis bare til undersøkelse av den nyfødte), har fødeavdelinger alltid en fødselslege (gynekolog) og anestesipersonell på vakt. Fødeavdelinger kan dermed tilby epidural anestesi (EDA), gjennomføre keisersnitt og handtere de fleste komplikasjoner når dette er nødvendig. Ved en kvinneklinikk er det i tillegg tilgang på barnelege (pediater) på vakt og en intensivenhet for spedbarn. Unntakene fra denne ordningen er Lofoten som har mulighet for å gjøre hastekeisersnitt og Hammerfest som har en barneavdeling med tilbud til nyfødte etter svangeskapsuke 32. Nasjonale føringer I lanserte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) en plan for utvikling av en styrket sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Norge (Stortingsmelding nr.12, En gledelig begivenhet) (1). Stortingsmeldingen ble fulgt opp av Helsedirektoratet med rapporten Et trygt fødetilbud, forslag til kvalitetskrav for fødeinstitusjoner (IS1803-april 2010) (2). Basert på den nasjonale planen ble det innført oppgraderte nasjonale og regionale seleksjonskriterier og retningslinjer for transport av gravide/fødende (3). I Helse Nord ble disse innført med virkning fra Tjenesten ble også styrket gjennom tilføring av økte økonomiske rammer og personellressurser. 9 side 73

76 Hvorfor denne rapporten? Med dette bakteppet bestilte styret i Helse Nord RHF en styresak som beskriver konsekvenser av de innførte seleksjonskriterier på pasientstrømmer og om mulig på behandlingskvaliteten (styresak ). Styret ba også om en risikovurdering for fødetilbudet i regionen innen utgangen av 2014 (styresak ). Data fra fødselsomsorgen registreres i Medisinsk fødselsregister (MFR). For å få inkludert oppdaterte og pålitelige data, som også inkluderte 2014, har denne styresaken blitt utsatt (ref. styresak og ) og fremlegges nå for styret høsten Formålet med rapporten er å beskrive resultatene etter innføring av de nye seleksjonskriterier for pasientstrømmer, kvalitetsparametre samt risiko for måloppnåelse. Videre kan vurderinger/analyser danne grunnlag for eventuelle justeringer i tilbudet. Styret bes om å gi sine kommentarer til evalueringen. 2. Materiale og metode 2.1 Medisinsk fødselsregister (MFR) I Norge rapporteres alle fødsler til Medisinsk fødselsregister. Registeret ble etablert i 1967 og inneholder informasjon om alle fødsler i Norge. Registerets mål er å beskrive årsaker og konsekvenser til helseproblemer i forbindelse med graviditet og fødsel samt følge forekomsten av medfødte misdannelser. En rekke data fra registeret er fritt tilgjengelig på Internett ( I denne analysen innhentet vi data for de 15 fødeinstitusjonene i Nord-Norge og samlede data for Norge under ett, slik de var presentert per 3. juni Dataene ble inndelt i to grupper. - Treårsperioden før innføring av oppdaterte seleksjonskriterier ( ). - Treårsperioden etter innføring av oppdaterte seleksjonskriterier ( ). Følgende data fra MFR ble innhentet for alle institusjonene: Antall fødsler Nyfødte Levende fødte Dødfødte Fødselsvekt under 2,5 kg Apgar skår lavere enn 7 fem minutter etter fødsel Forløst med tang Forløst med vakuum Flerlinger Svangerskapsutløst diabetes Svangerskapsforgiftning Bekkenbunns ruptur grad 3 og 4 10 side 74

77 Keisersnitt Fødsler utenfor institusjon (inkl. transportfødsler) Tobakksrøykere Registrering av kroppsmasseindeks (KMI). Data knyttet til fødselsvekt, atonisk livmor 2, blodtap ( ml eller over 1500 ml) og transfusjoner var ikke åpent tilgjengelig fra registeret. Disse data ble derfor ikke inkludert. 2.2 Norsk overvåkingsprogram for infeksjonssykdommer (NOIS) Norsk overvåkingsprogram for infeksjonssykdommer (NOIS) ( ble etablert i I dette registeret blir sårinfeksjoner innenfor 30 dager etter spesifikke kirurgiske inngrep registrert. De første årene var registreringsperioden mellom 1. september og 30. november. Fra 2012 har registreringen vært kontinuerlig gjennom hele året. Pasientene som var operert ble fulgt opp etter de kirurgiske inngrep med brev og telefonkontakt fra sykepleiere. Enhver infeksjon ble registrert. Overfladiske infeksjoner ble meldt kun fra pasienten, mens alle andre infeksjoner måtte bekreftes av lege. I vår analyse innhentet vi data for perioden for infeksjoner etter keisersnitt. I database for keisersnitt var det kun data fra sykehusene i Narvik, Lofoten og Sandnessjøen for en begrenset tidsperiode. 2.3 Risikovurderinger Det ble tatt utgangspunkt i de fem innsatsområdene i Stortingsmelding nr. 12 (1). De ble formulert som følgende overordnete mål i risikovurderingen: Mål 1: Mål 2: Mål 3: Mål 4: Mål 5: Helseforetakene ivaretar sin del av en helhetlig svangerskapsomsorg i tråd med regionale og nasjonale kvalitetskrav. Et differensiert fødetilbud i tråd med regionale og nasjonale kvalitetskrav. En familievennlig barselomsorg i tråd med intensjonen i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Kvalitet i alle ledd. Et bredt brukerperspektiv. De overordnede målene ble videre brutt ned i tilsammen 24 konkrete delmål. Delmålene ble utarbeidet med bakgrunn i veiledere og regional handlingsplan. Prosessen var kort oppsummert: 1. Målene ble utarbeidet av Fagavdelingen i RHF-et. Internrevisjonen i Helse Nord RHF bidro med innspill til målformuleringer. 2 Tilstand hvor livmor ikke trekker seg sammen etter barnet er født som fører til alvorlig blødning. Prosedyrer for handtering av tilstanden finnes ved alle fødeavdelinger. 11 side 75

78 2. To representanter fra hvert HF (metode- og fagansvarlig) deltok på felles metodegjennomgang/opplæring ved Helse Nord RHF 21. april Gjennomgangen ble ledet av Fagavdelingen og Internrevisjonen i samarbeid. 3. Fagrådet i gynekologi og fødselshjelp og konserntillitsvalgte ga innspill til valg av mål. 4. Risikovurderingen ble gjennomført i alle HF-ene. De leverte en felles vurdering for hvert HF utført av en gruppe bestående av ledere, medarbeidere, tillitsvalgte samt en med kjenneskap til risikovurdering som metode. Alle fødeenheter har vært representert i arbeidet. 5. Alle brukte Direktoratet for økonomistyrings verktøy for gjennomføring av risikovurderinger. Alle mål ble vurdert med tanke på sannsynlighet og konsekvens, både før og etter tenkte tiltak. De ble gradert fra 1 5 på begge variabler. Sannsynlighet ble vurdert som meget liten, liten, moderat, stor eller svært stor. Konsekvens ble vurdert som ubetydelig, lav moderat, alvorlig og svært alvorlig. I tabellene ble risikonivå vurdert som lav (grønn), middels (gul) og høy (rød). Risikovurderingen ble behandlet i styrene i helseforetakene. 2.4 Organisering Evalueringen ble ledet av fagavdelingen (rådgiverne Tove Elisabeth Svee og Jan Norum) i Helse Nord RHF. Risikovurderingene er gjennomført i hvert enkelt helseforetak og fagpersoner i foretakene og fagrådet har aktivt deltatt i vurderingen av analysene og resultatene. Detaljer er beskrevet i avsnittet Risikovurderinger. En totaloversikt over bidragsytere fremkommer i kapitlet takksigelser. Prosjekteier er Helse Nord RHF v/administrerende direktør. 2.5 Kvalitetskontroll, statistiske analyser og godkjenninger De individuelle data ble registrert og handtert av MFR og NOIS. Kvalitetssikring av dataene inkluderte linking mot Norsk pasientregister (NPR). Dette for å sikre og bekrefte at informasjon knyttet til fødselsdato, død og dødsårsak var korrekt. Helse Nord RHF hadde kun tilgang til anonymiserte aggregerte data. Microsoft Office Excel versjon 2012 ble brukt til den endelige database og til statistiske analyser. Sammenligning mellom grupper, undergrupper, regioner, institusjoner mht. kvalitetsparametre ble gjort med bruk av beskrivende statistikk og Chi-kvadrattest. Signifikans nivå ble satt til 5 %. Det ble ikke søkt om tilrådning/godkjenning verken til Norsk samfunnsvitenskapelig dataregister (NSD) eller til Regional etisk komité for medisinsk forskningsetikk (REK). Dette da vi som nevnt ikke benyttet individuelle identifiserbare pasientdata, men kun inkluderte aggregerte data fra de åpne kildene NOIS og MFR. Analysen ble gjennomført som en kvalitetsstudie. 12 side 76

79 3. Resultat 3.1 Resultater fra MFR- og NOIS-dataene I løpet av analyseperioden ( ) var det fødsler i Helse Nord. Detaljer er vist i tabell 1. Dette utgjorde 8,4 % av alle fødsler i Norge (Nord-Norge har 9,4 % av befolkningen). Når man sammenligner de tre årene før innføringen av de nye seleksjonskriteriene ( ) med de neste tre årene ( ), påviste vi en reduksjon i antall fødsler i Norge og Nord-Norge på henholdsvis 2,4 % og 5,3 %. Nord- Norges andel av landets fødsler falt fra 8,6 % ( ) til 8,3 % ( ) i undersøkelsesperiodene. Antall fødsler, vakuum, tang og Apgar skår Fordelingen i antall fødsler i Helse Nord i de to tidsperiodene var: fødestuer 8,6 % og 8,3 %, fødeavdelinger 43,0 % og 43,1 % og kvinneklinikker 48,4 % og 48,6 %. Det har dermed totalt sett ikke skjedd noen signifikante endringer i antall fødsler ved de ulike fødesteder etter innføring av de nye seleksjonskriteriene. Det er dog lokale variasjoner, hvor fødestuene i Lofoten (18 % reduksjon) og Mosjøen (32 % reduksjon) har hatt en nedgang i antall fødsler. Detaljer er vist i figur 1 og tabell 1. Figur 1. Figuren viser prosentandel av fødselene i de fire helseforetak i periodene og fordelt på fødestue, fødeavdeling og kvinneklinikk. Prosent Fødestuer Fødestuer Fødeavd Fødeavd FIN UNN NLSH HSYK Flerlinger er sjeldnere i nord. Andelen var 1,3 % i nord og 1,7 % i Norge. I perioden ble kun tre par tvillinger født på fødestuer (Lofoten: 2, Alta: 1). Tang er en lite brukt forløsningsmetode i Helse Nord (0,3 % i nord vs. 1,6 % i Norge). Tilsvarende gjelder også bruk av vakuum (Helse Nord 6,6 %, Norge 8,6 %). 13 side 77

80 Apgar skår lavere enn syv regnes som relativt lavt og under fire er kritisk for barnet. Andelen nyfødte med Apgar <7 målt 5 minutter etter fødselen var stabilt i hele perioden og høyere i Helse Nord enn i landet for øvrig (Helse Nord 2,0 %, øvrige regioner 1,7 %). Som forventet (seleksjonseffekt) var andelen med lav Apgar skår høyere ved institusjonene som har barneavdeling (Hammerfest, Tromsø, Bodø). Detaljer er vist i tabell 1. Tabell 1. Tabellen viser en oversikt over fødsler, keisersnitt, bruk av vakuum og tang samt Apgar skår i perioden før og Fødsler Keisersnitt (%) Vakuum (%) Tang (%) Apgar <7 (%) Sykehus/ fødestue* Kirkenes ,9 16,3 8,4 4,8 0,0 0,0 0,9 0,5 Hammerfest ,4 17,7 5,5 6,8 0,5 0,7 2,8 1,5 Alta* ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,8 1,7 Sonjatun* ,0 0,0 1,3 1,2 0,0 0,0 1,3 2,3 Tromsø ,3 20,6 5,3 6,1 0,1 0,3 2,9 2,9 Narvik ,5 16,6 6,0 5,9 0,3 0,2 1,1 1,6 Harstad ,4 20,4 6,7 5,4 0,0 0,1 0,9 1,6 Lenvik* ,0 0,6 0,3 0,0 0,0 0,9 0,0 Bodø ,7 16,3 9,0 8,8 0,3 0,6 2,3 2,0 Stokmarknes ,5 19,4 4,4 7,9 0,8 0,2 1,9 1,1 Lofoten* ,8 6,1 3,8 3,0 0,5 0,3 1,9 1,1 Rana ,2 15,9 7,9 9,3 0,4 0,2 1,9 1,5 Sandnessjøen ,6 15,7 7,6 6,6 0,3 0,1 2,5 1,6 Mosjøen* ,0 0,0 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 Brønnøysund* ,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 Helse Nord ,4 16,9 6,3 6,6 0,2 0,3 2,1 1,9 Norge ,7 16,5 8,3 8,8 1,7 1,5 1,8 1, Keisersnitt og infeksjoner Bruken av keisersnitt i Helse Nord økte med 5 % (fra 16,1 % til 16,9 %) og er tilsvarende de nasjonale tall. Ved fødestuer gikk andelen signifikant ned fra 2,8 % til 1,4 %. Det var kun ved fødestuen i Lofoten at det ble gjennomført keisersnitt. Forøvrig var bruken uendret ved fødeavdelingene (17,2 % vs. 17,6 %), men økte noe ved kvinneklinikkene (17,4 % vs. 18,8 %). Det var dog en betydelig variasjon i bruk av keisersnitt mellom fødeavdelingene både i første (13,5 19,4 %) og andre (15,7 20,4 %) undersøkelsesperiode. Denne forskjellen mellom institusjonene bør følges opp. Andelen infeksjoner etter keisersnitt viste en ikke signifikant nedgang (10,5 % vs. 8,3 %). På institusjonsnivå er tallene små og må handteres med varsomhet. Detaljer er fremstilt i tabell side 78

81 Tabell 2. Tabellen viser antall keisersnitt og antall infeksjoner i de to undersøkelsesperiodene. Data fra Norsk overvåkingsprogram for infeksjonssykdommer (NOIS). Institusjoner market med* har kun registrert i en begrenset tidsperiode Institusjon Antall keisersnitt Antall infeksjoner % Antall keisersnitt Antall infeksjoner % Kirkenes , ,0 Hammerfest , ,4 Tromsø , ,2 Narvik* , ,8 Harstad , ,0 Bodø , ,4 Vesterålen , ,9 Lofoten* 7 0 0, ,0 Rana , ,1 Sandnessjøen* ,8 Helse Nord , ,0 Transportfødsler En fryktet komplikasjon ved endinger i seleksjonskriteriene og endret sommerdrift er en økning i transportfødsler. Data fra fødselsregisteret viser ingen økning i transportfødsler mellom de to undersøkelsesperiodene. Det samme gjelder samlet for for transportfødsler og ikke planlagte hjemmefødsler. Detaljer er vist i tabell 3. Tabell 3. Tabellen viser antall ikke planlagte hjemmefødsler, transportfødsler og uspesifiserte fødsler utenfor institusjon. Tidsperiode Hjemme - ikke planlagt Under transport Utenfor institusjon uspesifisert Totalt Vekt, dødfødsler, ruptur, forgiftning og diabetes Lav fødselsvekt (under 2,5 kg) er sjeldnere i Helse Nord (Helse Nord 4,6 %, Norge 5,0 %). Som forventet (seleksjonseffekt) var andelen i nord høyest ved kvinneklinikkene (7,3 %). Vi kunne ikke påvise noen signifikant forskjell i raten dødfødsler mellom Helse Nord og de nasjonale tall eller mellom de to tidsperiodene. En eksklusjon av data for Finnmark 15 side 79

82 før sammenligning mellom Helse-Nord og Norge ga intet signifikant utslag (P = 0,15). Resultatene indikerer at vi generelt har en god kvalitet, på høyde med landet for øvrig, i oppfølgingen av gravide under svangerskapet. Antall dødfødsler er svært lavt og forskjeller i absolutte tall mellom institusjoner og helseforetak må følges over et lengre tidsperspektiv før endelige konklusjoner kan trekkes. Bekkenbunnsrupturer av grad 3 og 4 har samme hyppighet i Helse Nord som i Norge sett under ett. Innad i Helse Nord var andelen signifikant lavere ved Kvinneklinikkene (Kvinneklinikker 1,8 %, Fødeavdelinger 2,2 %). Det var ingen forskjell i forekomst av svangerskapsforgiftning mellom de to periodene eller mellom Helse Nord og landet for øvrig. Den største endringen mellom tidsperiodene er antall gravide med svangerskapsutløst diabetes. Andelen økte fra 1,7 % til 2,9 % (71 % økning) i Helse Nord og fra 1,8 % til 3,1 % (72 % økning) i Norge under ett. Som forventet var andelen med svangerskapsdiabetes i nord høyest ved kvinneklinikkene (kvinneklinikker 2,9 %, fødeavdelinger Tabell 4. Tabellen viser fødselsvekt, andel døfødsler, bekkebunnsrifter, svangerskapsforgiftning og svangerskapsutløst diabetes skår i perioden før ( ) og etter( ) innføring av nye seleksjonskriterier Sykehus/ fødestue* Vekt <2500g (%) Dødfødsler per 1000 fødte Bekkenbunn ruptur G 3-4 (%) Svangerskap s-forgifning per Svangerskapsutløst diabetes per Kirkenes 2,6 0,5 1,5 1,5 1,3 2,5 0,0 1,8 9,0 31,9 Hammerfest 4,2 3,3 5,1 9,3 1,9 2,1 0,7 1,6 20,8 27,7 Alta* 0,7 2,2 0,0 0,0 0,7 0,4 0,0 3,6 10,4 7,3 Sonjatun* 1,3 0,0 0,0 0,0 1,3 0,9 13,0 0,0 26,0 24,4 Tromsø 7,1 7,4 4,5 5,2 1,5 1,9 0,5 1,2 16,1 27,3 Narvik 1,4 1,0 5,1 4,4 1,2 1,4 1,3 1,5 14,1 13,3 Harstad 2,5 1,6 2,6 3,7 2,1 2,5 0,9 0,0 12,9 16,9 Lenvik* 0,6 0,0 0,0 0,0 1,6 0,3 0,0 0,0 0 6,4 Bodø 7,4 7,3 4,8 2,9 1,9 1,7 0,6 1,0 28,5 48,5 Stokmarknes 2,6 1,1 7,0 2,1 2,5 2,7 0,0 0,0 10,7 15,8 Lofoten* 1,9 2,3 2,7 0,0 3,4 2,2 0,0 0,0 8,2 13,5 Rana 1,8 1,6 2,6 2,8 2,5 3,1 0,9 0,0 9,7 24,1 Sandnessjøen 2,1 2,3 8,8 2,6 1,5 2,7 1,3 0,0 15,2 48,5 Mosjøen* 0,5 0,6 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 11,8 34,2 Brønnøysund* 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0 8,6 Helse Nord 4,7 4,5 4,3 3,7 1,8 2,0 0,6 0,9 16,9 29,1 Norge 5,0 4,9 3,9 4,0 2,3 2,0 0,5 0,6 17,7 30,5 16 side 80

83 1,9 %). Den høyeste andelen (4,9 %) ble påvist ved NLSH Bodø og HSYK Sandnessjøen. Detaljer er vist i tabell 4. Den årlige andelen med svangerskapsdiabetes i siste undersøkelsesperiode ( ) økte fra 2,0 % til 3,6 %. Kroppsmasseindeks I MFR databasen var kroppsmasseindeks (KMI = antall kilo/kvadratet av høyden i meter) data ikke tilgjengelig. Data for registreringshyppighet av KMI viste at parameteren ble hyppigere registrert i siste del av undersøkelsesperioden, men kun i overkant av halvparten av de gravide fikk dette registrert. Parameteren har derfor store usikkerheter ved seg. Detaljer er vist i tabell 5. Tabell 5. Tabellen viser prosentandelen (%) av de gravid som har fått registrert kropps-masseindeks (KMI) på to tidspunkt under svangerskapet. Region/helseforetak Første del (%) Siste del (%) Første del (%) Siste del (%) Finmarkssykehuset HF 62,9 24,9 81,1 50,6 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 47,8 17,1 59,0 37,1 Nordlandssykehuset HF 65,1 24,8 57,1 37,1 Helgelandssykehuset HF 39,7 15,4 53,3 35,8 Norge 51,2 15,5 70,1 32,7 Helse Nord 53,8 20,2 60,8 38,8 Røykevaner Røykevaner blant de gravide endret seg i studieperioden. På landsbasis gikk andelen røykere ved svangerskapets begynnelse ned fra 11,6 % til 8,2 %. Tilsvarende tall i Nord- Norge var 17,5 % og 12,0 %. Ved svangerskapets slutt var tallene 8,2 % og 4,3 % (Norge) og 11,4 % og 5,7 % (Helse Nord). Detaljer er fremstilt i figur 2 og 3. Figur 2. Figuren viser andel gravide som var tobakksrøykere ved start av svangerskapet og utviklingen i perioden Prosent Norge Helse Nord Finnmarkssykehuset Universitetssykehuset Nord.Norge Nordlandssykehuset side 81

84 Figur 3. Figuren viser andel gravide som var tobakksrøykere ved svangerskapets slutt og utviklingen i perioden Prosent Norge Helse Nord Finnmarkssykehuset Universitetssykehuset Nord.Norge Nordlandssykehuset Helgelandssykehuset Resultater fra risikovurderinger Alle helseforetak konkluderte med at fødetilbudene driftes med akseptabel risiko. UNN vurderte dagens praksis som forsvarlig og allment akseptert i fagmiljøet. Det var flere områder hvor foretakene/klinikkene må redusere risiko for å øke pasientsikkerhet og pasienttilfredshet. Konsekvenser ble vurdert som mer alvorlige enn sannsynlighet. Gjennomsnittet i alle analysene og gjennomsnitt skår for hele regionen ble vurdert til middels risiko. Det var bare ett område som skåret rødt etter at foreslåtte tiltak var vurdert. Det var ved UNN og gjalt IT løsninger for kommunikasjon mellom fødeavdeling og helsestasjon. Figurene under viser gjennomsnittlig skår for alle målene ved hvert HF. Mål 1: Helseforetakene ivaretar sin del av en helhetlig svangerskapsomsorg i tråd med regionale kvalitetskrav. De fleste foretakene vurderte risikonivået til grønn eller gult område. Ett unntak var NLSH hvor et av punktene gav rød skår. Begrunnelsen var at etterfølgelse av seleksjonen av de gravide var viktig. Det ble vurdert å være liten risiko for at det ikke skal skje i henhold til retningslinjene, men stor konsekvens hvis de ikke ble fulgt. Detaljer er vist i figur 4. Andre risikofaktorer/områder som ble nevnt var: Ulik oppfatning av seleksjonskriteriene og at de ikke var kjent hos nyansatte og vikarer. Manglende system for håndtering av selekterte gravide. Kommunikasjon og samarbeid med primærhelsetjenesten og fastlegene. 18 side 82

85 Bedre oppfølging av gravide med fødselsangst. Manglende avtaler med kommuner om følgetjeneste. Manglende ansvar for å tilrettelegge opphold nært fødested for gravide i påvente av fødsel. Manglede etablert følgetjeneste med kommuner. Figur 4. Figuren viser gjennomsnittlige risikovurderinger for mål 1 (helseforetakene ivaretar sin del av en helhetlig svangerskapsomsorg i tråd med regionale kvalitetskrav) vurdert før og etter foreslåtte tiltak. Risikovurdering Mål 1 Svært stor Sannsynlighet Stor Moderat Liten UNN FIN Gj sn NLSH Meget liten HSYK NLSH HSYK Gj sn Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Konsekvens Følgende tiltak ble foreslått: Økt kompetanse på fødselsangst i samarbeid med psykisk helse. Etablere manglende avtaler med kommune om følgetjeneste. Økt samarbeid med fastlegene. Fokus på opplæring og etterlevelse av prosedyrene. Utarbeide kommunikasjonsplan som sikrer hvem som har ansvar hva i påvente av fødsel hos kvinner med lang reisevei. Innføre kompetanseheving/kurs for ambulansepersonell. Fagutviklingsjordmor ved alle fødeavdelinger. Mål 2: Et differensiert fødetilbud i tråd med regionale kvalitetskrav. Fødetilbudet ble vurdert til et litt høyere risikonivå. Alle foretakene vurderte fra 1-3 delmål til rød skår. Begrunnelsen ved Nordlandssykehuset var at seleksjon av fødende ikke ble gjennomfør fullt ut i henhold til regionale kvalitetskrav for fødested og fødenivå. Et tiltak, for å belyse omfanget, var at Lofoten gjennomgår avvik fra seleksjonskriteriene ved bruk av «audit» metoden. 19 side 83

86 Tilstedeværelse av nødvendig personell med tilstrekkelig kompetanse under fødsler (jf. regionale kvalitetskrav) ble vurdert til rødt område ved UNN og Finnmarkssykehuset. Vakante stillinger og svikt i tilkallingssystemer for jordmødre ble påpekt som risikofaktorer. Unødig inngrep under normal fødsel unngås, ble vurdert til rød skår ved Nordlandssykehuset og Finnmarkssykehuset. Overflytting til høyere nivå skjer uten unødvendige forsinkelser, ble markert rødt ved Nordlandssykehuset og Helgelandssykehuset. Dersom foreslåtte tiltak innføres vil status ved de fleste av disse mål endres til gul sone. Detaljer er vist i figur 5. Figur 5. Figuren viser gjennomsnittlige risikovurderinger for mål 2 (et differensiert fødetilbud i tråd med regionale kvalitetskrav) vurdert før og etter foreslåtte tiltak. Risikovurdering Mål 2 Svært stor Sannsynlighet Stor Moderat Liten UNN HSYK UNN Gj sn FIN NLSH Meget liten Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Konsekvens Andre risikofaktorer som ble nevnt var: Vurderingene gjøres litt forskjellig, prosedyrene gir rom for ulik praksis. Lav-/høyrisiko behandles trolig likt ved innkomst i kvinneklinikk i Bodø. I Lofoten kan lavrisikofødende for seint i forløpet bli identifisert som risikofødende. Dette kan føre til forsinket overflytting til høyere nivå. Det mangler fortsatt stillingshjemler for jordmødre for å få full bakvaktordning ved flere fødestuer. I helgene kan det oppstå situasjoner med mangel på personell. Ved små fødeavdelinger har operasjonsteam hjemmevakt og inntil 30 minutter responstid. Kvalitetskravene sier at katastrofesectio skal utføres innen 15 minutter. Ved overflytting til høyere nivå vil værforhold, samtidighetskonflikter, hviletidskrav etc. kunne medføre at det ikke er tilgjengelig ambulanse/fly. Dette kan medføre forsinkelser. 20 side 84

87 Kommunikasjonsproblemer mellom avdelinger. Foreslåtte tiltak: Bedre opplæring og etterlevelse av prosedyrene som omhandler overflytting av fødende i fødsel. Bruk av tolk for å gi bedre forståelse hos den gravide for nødvendig overføring til annet fødested/behandlingsnivå. Prosjekt med 12 timers vakt på Helgelandssykehuset Mo i Rana. Vurdere bemanningsplanene for å sikre tilstedeværelse av nødvendig personell med tilstrekkelig kompetanse (eks. passiv vakt om til aktiv vakt). I større grad fast gynekolog og jordmor. Internundervisning og gjennomgang av hendelsene for å lære av det som har skjedd. System for hospitering. Møte med AMK Helgeland for å avklare valg av overflyttingsmetode og følge. Holde et kontinuerlig fokus på seleksjon under fødsel. Lofoten har ikke hatt tradisjon på å sende kvinner i fødsel med ambulanse til fødeavdelingen i Vesterålen. De fleste blir i dag sendt med fly til Bodø. Bruk av Vesterålen gir større muligheter til løsning ved for eksempel samtidighetskonflikter. Mål 3: En familievennlig barselomsorg i tråd med intensjonen i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Barselomsorgen ble vurdert til middels skår ved tre foretak og grønn ved Nordlandssykehuset. UNN og Finnmarkssykehuset ga rødt område til punktet om individuell støtte med ammeveiledning. De mente det var stor sannsynlighet og høy konsekvens at barselkvinner ikke fikk veiledning i tråd med Ti trinn for vellykket amming. Risikoen kan tas betydelig ned ved å innføre tiltak som etterutdanning av hjelpepleiere til barnepleiere, plan og fokus på ammeveiledning samt internopplæring og bemanningsøkning på barselavdeling. Flere av enhetene var ikke sertifisert som «mor-barn-vennlig». Detaljer er vist i figur 6. Andre risikofaktorer som ble nevnt var: Ved kvinneklinikkene var det ikke tilrettelagt for samvær med partner og søsken. Mangelfull informasjon og tilrettelegging før utskriving. Foreslåtte tiltak: Jobbe mot å bli «mor-barn-vennlig» avdeling. 21 side 85

88 Figur 6. Figuren viser gjennomsnittlige risikovurderinger for mål 3 (en familievennlig barselomsorg i tråd med intensjonen i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen) vurdert før og etter foreslåtte tiltak. Risikovurdering Mål 3 Svært stor Sannsynlighet Stor Moderat Liten Meget liten UNN NLSH Gj sn NLSH UNN Gj sn HSYK HSYK Konsekvens FIN Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Mål 4: Kvalitet i alle ledd. Kvalitet fikk en gjennomsnittsskår på gult nivå. Tre foretak har fra 1 til 3 røde områder. Detaljer er vist i figur 7. Den største utfordringen var sviktende IKT-løsninger og manglende integrasjon mellom Partus og DIPS samt manglende support fra Helse Nord IKT. Det lå også en risiko i at helsestasjoner ikke kan motta elektronisk epikrise. Dette kan føre til forsinket oppfølging. Fagmiljø med ustabil bemanning var en risikofaktor i gul sone hos alle foretak. Andre risikofaktorer som ble nevnt var: CTG-registreringer må skannes og legges manuelt inn i DIPS. Uønskede hendelser blir ikke meldt. Aktivitetsdata og kvalitetsindikatorer brukes ikke til kvalitetsforbedring. Mangel på personer som er kjent på jobben. Flere små enheter fører til mindre robust fagmiljø og vanskeligere rekruttering. Sommerferieavvikling kan være sårbar, både for jordmødre og leger. UNN var avhengig av gynekologvikarer og jordmorvikarer (både faste og fra byrå). Manglende dokumentasjon og analyse av uheldige hendelser. Ikke signert formell avtale omkring faglig samarbeid, ansvarsavklaring og økonomi mellom Finnmarkssykehuset og Alta kommune om fødestuedriften. Kommunikasjon med fastlege. Helsekortet for gravide er i papirutgave og ikke digitalt. 22 side 86

89 Figur 7. Figuren viser gjennomsnittlige risikovurderinger i forhold til mål 4 (kvalitet i alle ledd) vurdert før og etter foreslåtte tiltak. Risikovurdering Mål 4 Svært stor Sannsynlighet Stor Moderat Liten Meget liten HSYK UNN NLSH NLSH Gj sn Gj sn FIN HSYK Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Konsekvens Foreslåtte tiltak: Fagråd internt i foretakene. Etablere samarbeidsmøter med kommunene. Kommunikasjonsplan. Opplæring i rutiner til nyansatte Epikrise i hånden ved utreise samt sende epikrise til helsestasjon og fastlege ved utreise. Avvik meldes og meldingene gjennomgås i henhold til rutiner. Ansatte skal ha opplæring i å bruke avviksmodul (e-læringskurs i CAMPUS). Akuttdager, kursdager og lege/jordmor-møter gjennomføres. Stipend til de som ville utdanne seg til jordmor. Vurder stipend/bostøtte. Større sykehusenheter. Etablerer ordninger som sikrer dokumentasjon på hvem som har gjennomgått trening. Gjennomgang og formidling av kvalitetsdata til alle ansatte. Kontinuerlig arbeide for å beholde og rekruttere medarbeidere. Hospitering er særlig viktig. Mål 5: Et bredt brukerperspektiv. 23 side 87

90 UNN vurderte brukerperspektivet til lav skår, og de andre foretakene satte en middels skår. Kun Finnmarkssykehuset hadde rød skår og påpekte at kommunikasjon, kulturforskjeller, språk og bruk av tolk er risikoområder. Det ble også påpekt at brukerperspektivet var viktig og et punkt det må arbeides kontinuerlig med. Detaljer er vist i figur 8. Figur 8. Figuren viser gjennomsnittlige risikovurderinger for mål 5 (et bredt brukerperspektiv) vurdert før og etter foreslåtte tiltak. Risikovurdering mål 5 Svært stor Sannsynlighet Stor Moderat Liten Meget liten UNN NLSH Gj sn Gj sn HSYK HSYK FIN Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Konsekvens Andre risikofaktorer som ble nevnt var: Savn av felles møtearenaer mellom tjenestenivåene. Det er behov for oppdatering av nettsider og informasjonsmateriell. Etablerte rutiner for oppfølging og reisebestilling fungerer ikke alltid optimalt. Beskjeder mellom aktørene går ikke som avtalt. Utfordringer dersom det er spesielle behov eller pasienten har tverrfaglige utfordringer som rus, psykiatri, sosiale forhold eller tileggssykdommer. Varierende kjennskap til retningslinjer hos fastleger fører til samhandlingsutfordringer. Gravide blir mer engstelige ved feriestenging pga. lengre reiseavstander og utfordringer knyttet til besøk fra familie. Kvinner opplever utrygghet rundt sommerstegning. Foreslåtte tiltak: Det gjennomføres lokale brukerundersøkelser ved alle enheter. Resultat av disse brukes aktivt i forbedringsarbeidet. 24 side 88

91 Utarbeidelse av kommunikasjonsplan for kontakt mellom de ulike aktørene i svangerskaps- og fødselsomsorgen skal prioriteres. Brukerrepresentant skal inviteres med i kommende forbedringsprosjekter og utbyggingsprosesser. Oppgradere hjemmeside og bruke sykehusets facebookside. 4. Vurderinger I denne rapporten har vi vist at innføringen av nye seleksjonskriterier i fødselsomsorgen har gitt svært små endringer i de kvalitetsindikatorene som ble benyttet i denne undersøkelsen. Dette indikerer at vi allerede hadde en god tjeneste før innføringen av nye seleksjonskriterier. Det er kun tre forhold som utmerker seg: en stor økning i andelen med svangerskapsdiabetes et betydelig fall i andelen gravide som røyker ingen volumendring i hvor kvinnene føder Risikovurderingene viste at fødetilbudene kan driftes med akseptabel risiko etter foreslåtte tiltak. Det var flere områder hvor foretakene/klinikkene må redusere risiko for å øke pasientsikkerhet og pasienttilfredshet. Dette blant annet ved permanent å innføre de foreslåtte tiltak. Konsekvenser ble vurdert som mer alvorlige enn sannsynlighet. Gjennomsnittet i alle analysene og gjennomsnittskår for hele regionen ble vurdert til middels risiko. Det var kun ett område som fortsatt hadde rød skår etter at de foreslåtte tiltak var inkludert i vurderingene. Det var IKT løsninger og tilgang til dokumenter. Økt andel svangerskapsdiabetes En stor økning i andel med svangerskapsdiabetes kan ha flere årsaker. Blant disse er: En generell økning i antall diabetikere. Bedre diagnostikk og oppfølging. De gravide blir eldre. (Andelen med diabetes øker med alder.) De gravide blir tyngre. (Økende KMI gir økt risiko for diabetes.) Innvandring. Innvandrerpopulasjonen har høyere forekomst av type-2 diabetes. Vi har i dag ingen database over diabetikere i Norge. Reseptregisteret ( kan gi data for antall personer behandlet med legemidler mot diabetes (antidiabetika). Blant kvinner i aldersgruppen år var det i perioden og henholdsvis 10,4 og 10,3 personer per innbyggere som fikk resept på antidiabetika. Tilsvarende tall for Helse Nord var 11,7 og 11,5 personer per innbyggere. Vi har således ingen grunn til å anta at antall diabetikere har økt i den aktuelle polulasjon i undersøkelsesperioden. Dette er også i tråd med konklusjon til 25 side 89

92 Strøm og medarbeidere (4) som anga at vi nå ser en avflating i kurvene for forekomst av diabetes. Økt fokus på problematikken og dermed en økt påvisning av svangerskapsdiabetes er en annen mulig forklaring. Vi har indikasjoner på at jordmødrene i større grad enn tidligere utfører glukosetoleransetester i tråd med retningslinjene (5). Dette kan gi en bedre diagnostikk av gravide med svangerskapsdiabetes. I Helse Nord var det kvinner i aldersgruppen år som ble gitt resept på antidiabetika i Samme år var det fødsler i regionen og 171 av disse fikk påvist svangerskapsdiabetes. Gravide med svangerskapsdiabetes er dermed en betydelig gruppe blant diabetikerne, særlig blant dem som bruker insulin. Det er viktig at denne pasientgruppen blir tatt hand om av fagpersoner med god kompetanse. En dialog med diabetesteamet ved Nordlandssykehuset Bodø avdekket at de hadde 45 kvinner med svangerskapsdiabetes i 2013 og 63 i Dette kan indikere en høy forekomst av svangerskapsdiabetes i Nordlandssykehuset Bodø (NLSH har ca fødsler årlig), men skyldes også at teamet fikk henvist pasienter utenfor sitt primære opptaksområde (personlig meddelelse overlege Tor Claudi). Med bakgrunn i en økende forekomst av svangerskapsdiabetes er det gledelig å se at Helsedirektoratet nå gjør en gjennomgang av de tidligere retningslinjene for oppfølging og behandling av svangerskapsdiabetes (6). Forekomsten av diabetes øker med økende alder. I 2014 var det i aldersgruppen år 7,7 personer per innbyggere i Nord- Norge som fikk resept på antidiabetika. Det tilsvarende tall for aldersgruppen år var 16,5 per tusen innbyggere. En økende gjennomsnittsalder blant de gravide vil dermed automatisk gi en økning i svangerskapsdiabetes. Tall for mors alder ved fødsel viser en minimal høyreforskyvning (økende alder) ved sammenligning perioden og Denne er dog svært liten, og det er en langt større forskjell i alderssammensetningen mellom Norge og Helse Nord, uten at vi kan se at dette har gitt utslag i forekomst av svangerskapsdiabetes i vår region. Mens aldersgruppen år sin andel økte fra 32,2 % til 33,3 % i Norge, var andelen i nord 26,9 % og 27,4 %. En økende gjennomsnittsalder blant de fødende kan i svært liten grad forklare økningen i svangerskapsdiabetes. Detaljer er vist i figur 9. En økning i KMI hos gravide er en kjent risikofaktor for diabetes (7). Vi hadde ikke tilgang til KMI-data i vårt utrekk. Som vist var det store mangler i registrering av denne parameteren. Kun % fikk den registrert i begynnelsen av svangerskapet og mellom % i siste del av svangerskapet. Dersom vektøkning skulle forklare økning i antall tilfeller av svangerskapsdiabetes burde det også gitt økning i svangerskapsutløst hypertensjon (høyt blodtrykk), flere barn med fødselsvekt over 3,5 kg, svangerskapsforgiftning og keisersnittfrekvens (7). Alle disse parametre økte i aboslutte tall (ikke signifikant økning) fra første til andre treårsperiode, med unntak av barn født med vekt 26 side 90

93 over 3,5 kg. Andelen var 52 % av fødslene i Norge hvert år i perioden Detaljer er vist i figur 10. Ser man bort fra andel barn med økt vekt, kan de nevnte parametre Figur 9. Figuren viser mors alder ved fødsel fordelt på ulike aldersgrupper. Det er fremstilt to perioder ( og ) for Norge og Helse Nord. Prosent Norge Helse-Nord Norge Helse Nord <15 år Mors alder svakt indikere KMI som en mulig forklaring til et økt antall gravide med svangerskapsdiabetes. Dette støttes også av en retrospektiv studie ved UNN (8). Her ble kvinner som fødte i 2000, 2006 og 2010 inkludert. Deltakerne ble analysert etter anbefalt vektøkning fra Institute of Medicine (IOM) sine anbefalinger. Det ble påvist en økning i andel gravide med overvekt (KMI >25) fra 26 % i 2006 til 35 % i 2010 (8). I en studie på bruk av antidiabetika blant den norske befolkningen i 2005 og 2011 påviste Strøm og medarbeidere (4) en økning fra 2,5 % til 3,2 %. Denne økningen samsvarer også med økningen i overvekt blant gravide påvist av Somby og medarbeider (8). Figur 10. Figuren viser prosentvis fordeling av fødte barn etter fødselsvekt for hvert år fra Prosent Fødselsvekt i kg 27 side 91

94 Færre røykere Røyking under svangerskapet gir økt risiko for mor og foster (9 12). Barn av gravide som røyker fødes oftere før termin, har lavere gjennomsnittlig fødselsvekt, lider oftere av alvorlige luftveislidelser (respiratory distress syndrom), har oftere misdannelser og økt dødsrisiko (11, 12). En dose-respons-sammenheng er påvist (12). Det er påvist en sammenheng mellom tobakksrøyking og intrauterin fosterdød (fosterdød i livmoren) (11). Mitchell og medarbeider (11) anga at plutselig intrauterin fosterdød kan reduseres med 1/3-del hvis fostere ikke utsettes for mødre som røyker. Det er også påvist økt risiko for at avkom av røykende gravide selv blir røykere og sliter med angst/depresjonsutfordringer (9). Det er derfor meget gledelig å se reduksjonen i andel røykere i vår analyse. Det påviste fallet i antall dødfødte per fødte fra 4,3 til 3,7 i Helse Nord kan ha sammenheng med at langt færre gravide røyker. Dette kan illustreres med følgende estimat: Dersom man antar at 1/3 av dødfødsler er røykeassosiert (11) og beregner effekten av en halvering av antall gravide røykere indikerer det en reduksjon i dødfødselsrate fra 4,4 til 3,6 promille. Det er vanskelig å slutte å røyke for tobakksrøykere. Svært mange av dem som forsøker lykkes ikke. En god plan er ofte en forutsetning for suksess. Jordmorasisterte røykeslutt tiltak har vist å gi gode effekter på røyeslutt hos gravide (10). Sentraliseringseffekter Ved innføring av de nye seleksjonskriteriene ble det anslått på bakgrunn av seleksjonskriteriene en sentraliseringseffekt på 10 %. D.v.s. at 10 % av de fødende ved fødestuene ble flyttet til fødeavdelinger og 10 % av de fødende ved fødeavdelingene ble flyttet til kvinneklinikker. Som vist i analysen (fødestuer 8,6 % og 8,3 %, fødeavdelinger 43,0 % og 43,1 % og kvinneklinikker 48,4 % og 48,6 % av fødslene) har de nye seleksjonskriteriene ikke medført noen sentraliserende effekt for hvor kvinner føder. Det faktum at keisernsittandelen har økt ved kvinneklinikkene og UNN Tromsø har fått flere nyfødte med vekt under 2,5 kg kan dog indikere en seleksjonseffekt innenfor det samme antall fødsler. Flere keisersnitt, flere med lav fødselsvekt og økt andel svangerskapsdiabetes har medført at flere trenger tett observasjon. Vi kan peke på to sannsynlige årsaker til at vi ikke ser noen sentraliseringseffekt i periodene. En forklaring kan være at veileder i fødselshjelp, som i alle år har vært veiledende ved fødeavdelingene, kom med reviderte anbefalinger før seleksjonskritereiene trådte i kraft. Dermed startet fødeavdelingene å selektere strengere før de nye kravene kom. En annen forklaring er at fagrådet i Helse Nord, etter nøye vurderinger, har valgt å la fødende med tidligere keisersnitt føde ved fødeavdeling uten barneavdeling. Kvaliteskravene sier at de skal føde ved fødeavdeling med barneavdeling. Den regionale planen avviker på dette punktet og praksisen er nøye gjennomgått og godkjent av fagsjefene i Helse Nord. 28 side 92

95 Vurdering av risiko Risikovurderingene ble ikke gjennomført av et fast team. De ble gjennomført av ulike team i de forskjellige helseforetak. Dette kan ha gitt variasjoner (bias) i vurderingene. Rødt risikobilde ved NLSH ble særlig knyttet til manglende etterlevelse av seleksjonskriteriene. Det faktum at fødestuen i Lofoten hadde en keisersnittfrekvens på 6,1 % i perioden kan indikere manglende etterlevelse av seleksjonskriteriene. Ved innføringen av seleksjonskriteriene og en nødkeisersnitt-tjeneste var det forventet langt færre keisernsitt i Lofoten. Ingen av de øvrige fødestuene hadde noen keisersnitt. Antall keisersnitt ved fødestuen i Lofoten og en mulig feil bruk av nødkeisersnitttjenesten gjør at denne bør revurderes. Foretaket nevner selv et tiltak for oppfølging ved fødestuen i Lofoten hvor man benytter audit -metoden. Ved bruk av denne metoden kan alle avvik fra seleksjonskriteriene gjennomgås. Det påpekes også en mulig fremtidig økt bruk av fødeavdelingen i Vesterålen. Manglende integrasjon mellom Partus og DIPS gir utfordringer. Data må overføres manuelt mellom systemene, og dette gir risiko for feil. Likeledes må CTG-registreringer legges manuelt inn i DIPS. Elektronisk kurve har ikke moduler for fødsler. Partus er et helt eget system. Det er opprettet et fagforum for Partus som ser på denne utfordringen. Partus kan integreres med DIPS, og dette er gjort i Helse Sør-Øst. I Helse Nord er en felles DIPS-plattform i regionen prioritert før en integrasjon med Partus. Svakheten ved våre vurderinger av kvaliteten er om vi har tilstrekkelig gode kvalitetsparametre. Måler vi det rette? Får vi et tilstrekkelig bilde av kvaliteten ut fra de data vi har tilgjengelig? Det bør jobbes nasjonalt, i samarbeid med de andre perinatalkomiteene, med å utvikle forbedrede kvalitetsparametre for fødselsomsorgen. Det er viktig at institusjoner med ansvar for risikofødsler med økt sannsynslighet for komplikasjoner får utløst tyngre DRG takster. Samtidig kan ekstra DRG-inntekter ved komplikasjoner minske påtrykket på kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i foretakene. Oppgraderte modeller for premiering av god kvalitet og pasientsikkerhet bør vurderes. Tilstedeværelse av jordmor i aktiv fase av fødsel er et kvalitetskrav som i flere studier (2,13) har vist å redusere antall keisersnitt og komplikasjoner. Denne forebyggelse av komplikasjoner vil kunne medføre reduserte DRG-inntekter for foretaket. I nye versjoner av Partus bør denne endringen kunne måles som en indikator. 5. Konklusjon Kartleggingen viser, ut fra de målte kvalitetsparametre, at Helse Nord har en fødselsomsorg av god kvalitet og lav risiko og en tjeneste fullt på høyde med landet for øvrig. Risikovurderingene forutsetter at de foreslåtte tiltak gjennomføres. 29 side 93

96 Vi har enkelte særpreg grunnet struktur og kliniske valg (eks. lite bruk av tang og vakum). Med unntak av en betydelig økning i svangerskapsdiabetes, en reduksjon i andel røykere og færre keisersnitt ved fødestuen i Lofoten, har de nye seleksjonskriterier ikke gitt signifikante endringer i de målte kvalitetsparametrene. En økt forekomst av diabetes skyldes trolig bedre diagnostikk og en økning i KMI. En ikke signifikant nedgang i dødfødsler kan ha sammenheng med færre gravide som røyker. Alle helseforetakene konkluderte med at fødetilbudene driftes med akseptabel risiko, forutsatt at foreslåtte tiltak innføres. Det var flere områder hvor foretakene/klinikkene bør redusere risiko og øke pasientsikkerhet og pasienttilfredshet ved å innføre foreslåtte tiltak. Det var kun et område vedrørende IKT løsninger som fortsatt skåret rødt etter at foreslåtte tiltak var inkludert i vurderingen. 6. Takksigelser Helse Nord RHF er takknemlig for kommentarer og tilbakemeldinger fra fagsjefene i helseforetakene i Helse Nord, fagråd gynekologi og fødseshjelp, ulike fagpersoner i og utenfor regionen samt regionalt brukerutvalg (RBU). Bibliotektjenesten ved Universitetet i Tromsø har gitt tilgang til ulike publikasjoner som har vært meget nyttig i arbeidet. Vi har også satt pris på et godt samarbeid med Medisink fødselsregister i forhold til ulike spørsmål vi har hatt under veis i prosjektet. 7. Referanser 1. Helse- og omsorgsdepartementet. Stortingsmelding nr.12, En gledelig begivenhet - om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Helsedirektoratet, Oslo, Helse Nord RHF. Implementering av nasjonale kvalitetskrav i fødsesomsorgen i Helse Nord. Regional handlingsplan. Bodø, Helse Nord RHF, Strøm H, Selmer R, Birkeland KI, Schirmer H, Berg TJ, Jenum AK, Midthjell K, Berg C, Stene LC. No increase in new users of blood glucose-lowering drugs in Norway : a nationwide prescription database study. BMC Public Health May 29;14:520. doi: / Helse Nord RHF. Fra handling til samhandling Helse Nords diabetesplan. Rapport fra fagrådet for diabetes Helse Nord, Bodø, Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling. IS Helsedirektoratet, Oslo, Haugen M, Brantsæter AL, Winkvist A, Lissner L, Alexander J, Oftedal B, Magnus P, Meltzer HM. Associations of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcome and postpartum weight retention: a prospective 30 side 94

97 observational cohort study. BMC Pregnancy Childbirth Jun 11;14:201. doi: / Somby ML, Bøwald KK. Vektøkning blant fødende kvinner i Tromsø, en tidsstudie. 5. års oppgave i stadium IV. Profesjonsstudiet i medisin ved Universitetet i Tromsø. UiT-Norges Arktiske Universitet, Tromsø, Kandel DB, Griesler PC, Schaffran C. Educational attainment and smoking among women: risk factors and consequences for offspring. Drug Alcohol Depend 2009; 104: suppl.1: Polanska K, Hanke W. Effectiveness of smoking cessation interventions for pregnant women-meta-analyses of randomized trials andf description of the stuy performed in Poland. Ginekol Pol 2006; 77: Mitchell EA, Milerad J. Smoking and the sudden infant death syndrome. Rev Environ Health 2006; 21: Mei-Dan E, Walfisch A, Weisz B, Hallak M, Brown R, Shrim A. J Perinat Med 2015; 43: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth (Review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd doi: / CD pub4 31 side 95

98 10.3. Vedlegg 3: Seleksjonskriterier i Helse Nord Hensikt Helsedepartementet har vedtatt seleksjonskriterier for fødselsomsorg som er felt ned i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Kravene er gjeldende for hele Helse Norge. I veilederen Et trygt fødetilbud kvalitetskrav for fødeinstitusjoner legges vekt på at implementering av kvalitetskravene skal tilpasses lokale og geografiske forhold. For seleksjonskriteriene er det slik at noen er formulert på en måte som gjør det tydelig at det ikke er rom for fortolkninger, mens det for noen andre er valgt formuleringer hvor de gis rom for lokale tilpasninger. Denne prosedyren beskriver gjeldende seleksjonskriterier med presiseringer som er utarbeidet av et omforent fagråd i gynekologi og fødselshjelp i Helse Nord. Vurderinger og evt. endringer i forhold til kriteriene slik de er formulert i veilederen er utelukkende gjort på bakgrunn av medisinsk forsvarlighet og trygghet for pasienten og ikke med utgangspunkt i dagens situasjon, evt. utfordringer eller ønsker fra fagmiljøet. Omfang Alle fødeinstitusjoner i Helse Nord. Jordmødre, leger og andre yrkesgrupper som håndterer gravide, fødende og nyfødte barn. Seleksjonskriteriene gjelder elektiv virksomhet. ØHJ situasjoner vurderes individuelt. Det er kun tatt stilling til faglige krav og vurderinger og medisinsk indikasjon for seleksjon. Krav til organisering og utstyr vil inngå i arbeidet med tiltaksplan for fødselsomsorg. Grunnlagsinformasjon Evt. lokale tilpasninger må komme i tillegg til beskrevne seleksjonskriterier. Evt. avvik skal begrunnes og dokumenteres nøye og gjøres i samråd med ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk. Kvinneklinikker og tilhørende fødeavdelinger/fødestuer må lage prosedyrer som avklarer ansvarsforhold og kommunikasjon i de tilfeller hvor det er lagt opp til individuell vurdering. Når det er foretatt individuelle vurdering skal dette dokumenteres. Fødeavdelingen i Hammerfest inntar en særstilling i regionen da den er den eneste med barneavdeling og dessuten også har nyfødt intensiv senger. Derfor mener fagrådet at det er medisinsk forsvarlig at fødeavdelingen ivaretar noen oppgaver som eller ivaretas av kvinneklinikker. Allikevel kan ikke fødeavdelingen likestilles med en kvinneklinikk da det blant annet ikke er tilstedevakt av barnelege og det mangler en del spisskompetanse som det stilles krav om på kvinneklinikkene. Derfor betyr seleksjonskriteriene slik de er presentert i vedlagte dokument en innskjerping og vil føre til en del overflytting av pasienter fra Hammerfest til UNN. Kriteriene for hvilke oppgaver som ivaretas på fødeavdelingen i Hammerfest er fastsatt i tett samarbeid med gynekolog- og barnelegemiljøene i Hammerfest og Tromsø og er i den formen de foreligger i vedlagte dokumenter godkjent av et omforent fagråd. Fritt sykehusvalg 92 side 96

99 Kvinnen kan selv velge på hvilken fødeinstitusjon hun ønsker å føde, så fremt denne institusjonen tilbyr tjenester på det nivået kvinnen er henvist til. Arbeidsbeskrivelse Seleksjon gjøres ved første kontroll og revurderes fortløpende. Vurdering vedrørende planlagt fødested gjøres rutinemessig tre ganger i løpet av svangerskapet, utover det avhengig av behov eller endrede forhold. Vurdering i svangerskapet gjøres: 1.trimester primærhelsetjeneste Screening 18 uker spesialisthelsetjeneste Uke 35/36: avhengig av hvem som følger pasienten Informasjon om seleksjonskriterier for valg av fødested bør gis til den gravide tidlig i svangerskapet, gjerne ved første kontroll. Felles mal for vurdering seleksjon planlegges implementert både i primærhelsetjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Det er ønskelig å bruke PARTUS-systemet som alle fødeinstitusjonene allerede har tilgang til. Primærhelsetjenesten har ikke tilgang til PARTUS elektronisk, det er derfor nødvendig med en papirløsning inntil videre. Skjemaet som er utarbeidet av fagrådet (etter PARTUS) bør følge pasienten gjennom hele svangerskapet sammen med helsekortet. Fødestuer Fødestue er et fødetilbud til friske kvinner med et normalt svangerskap som ønsker å føde der. Gravide må være forberedt på overflytting til sykehus dersom komplikasjoner oppstår før/under eller etter fødsel. Kvinner som kan føde på fødestuer Friske flergangsfødende Friske førstegangsfødende 35 år Et normalt svangerskap Bærer et foster i hodeleie Ingen kjente sykdommer som kan medføre komplikasjoner Tidligere normale svangerskap og fødsler Fødselen starter spontant mellom fullgåtte svangerskapsuker og dager. Kontroll av den gravide etter uke kan gjøres på fødestue v/jordmor så fremt det finnes CTG og ultralydkompetanse Fødselen er definert som lavrisiko når riene starter og er fortsatt normal frem til etter barnets fødsel Kvinner som tidligere har vært forløst med tang/vakuum og hvor det ikke forventes gjentagelsesrisiko kan føde på fødestue etter individuell vurdering i dialog med ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk Kvinner som bør føde på fødeavdeling/kvinneklinikk Kvinner med følgende tilstander skal som hovedregel henvises til fødeavdeling eller kvinneklinikk, men kan etter spesiell vurdering i samarbeid med fødeavdeling eller 93 side 97

100 kvinneklinikk føde på fødestue: Tenåringsgravide < 18 år Moderat overvekt, pregravid BMI > 27. Kvinner med pregravid BMI mellom 27 og 30 kan føde på fødestue etter individuell vurdering i dialog med ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk Uspesifikke forhold som psykiske eller psykososiale problemstillinger Pasienter med tidligere sectio anbefales ikke fødsel på fødestue selv om de har født normalt etterpå. Jordmor kan anbefale sykehusfødsel ut fra en helhetsvurdering uten nødvendigvis å vise til nevnte kriterier. Spesiell aktsomhet skal vises hvis mor er storrøyker eller har født >4 barn før. Overflytting fra fødestuer Fødestuer vil i gitte situasjoner overflytte kvinner til en fødeavdeling eller kvinneklinikk. Det vil vanligvis være behov for kompetent ledsager under syketransporten, både før og etter fødsel. Indikasjoner for overflytting under eller i forbindelse med fødsel Fostervannsavgang > 24 timer uten etablerte rier Avvikende leie/presentasjon av foster Høytstående hode til tross for gode rier Misfarget fostervann tidlig i fødselsforløpet Rikelig/unormal blødning Behov for fosterovervåkning ved truende føtal asfyksi eller annen usikkerhet vedrørende fosterhjertelyden Vurdert behov for følgende medikamentell smertelindring: o parenterale opiater parenteral smertelindring skal som regel ikke brukes på fødestue men kan under gitte forutsetninger brukes i henhold til lokale rutiner o epiduralbedøvelse o spinalbedøvelse Vurdert behov for medikamentell stimulering av rier o Stimulering på fødestue kan vurderes dersom hodet står på bekkenbunn og det ikke er mistanke om dystoci ved tvil konsulteres ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk Protrahert forløp o Hovedregel er at man ikke skal gjøre amniotomi tidlig i åpningsfasen på fødestue. Avvik skal begrunnes og dokumenteres. o Ved tvil skal ansvarlig fødeavdeling/kvinneklinikk konsulteres Indikasjoner for overflytting etter fødselen kvinnen Fastsittende placenta, med eller uten blødning Sfinkterruptur grad III og IV, dype vaginal-/perinealrifter, cervixruptur Unormal etterbyrdsblødning, atoni eller blødning fra rifter Andre indikasjoner Indikasjoner for overflytting nyfødt 94 side 98

101 Mistenkt sykdom hos nyfødt Respirasjonsproblemer Misdannelser, skade eller fraktur Gulsott o Fysiologisk gulsott kan behandles på fødestue i samarbeid med tilhørende barneavdeling under forutsetning at utstyr for både diagnostikk og behandling er tilgjengelig og oppdatert Andre indikasjoner Fødeavdelinger Fødeavdelinger skal ta hånd om kvinner med pasienter med moderat risiko tilpasset avdelingens kompetanse. Kvinner som kan føde på fødeavdeling Kvinner med følgende risikofaktorer kan føde på fødeavdeling, eller et høyere nivå, under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen Hypertensiv sykdom, mild og moderat preeklampsi o Alvorlig preeklampsi forløses lokalt etter individuell vurdering Overvektige pasienter, Pregravid BMI> 30 og < 35) o Pasienter med Pregravid BMImellom 35 og 40 kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering i dialog med ansvarlig kvinneklinikk Undervektige pasienter Pregravid BMI< 19) Estimert fostervekt > 4500 g Trombofilier med moderat risiko Tidligere alvorlig komplikasjon under svangerskap eller fødsel Induksjoner Kvinner som er omskåret med antatt behov for legekompetanse Førstegangsfødende > 35 år Svangerskap Pasienter som har kjent mindre liv over flere dager Langvarig vannavgang > 24 timer Kostregulert diabetes, velregulert Preterm fødsel dager o Antatt friske premature uten kompliserende faktorer (veksthemning 2, tvillinger/flerlinger, alvorlig preeklampsi eller annen patologi) mellom fullgått uke 32 og 35 kan forløses på fødeavdelingen i Hammerfest Epilepsi uten anfall i svangerskapet evt. i dialog med kvinneklinikk Tvillingfødsler o Planlagt elektiv keisersnitt ved termin o Tvillinger > 36 uker uten veksthemning 3 og planlagt forløsning med keisersnitt o Tvillinger > 35 uker kan forløses på fødeavdelingen i Hammerfest Følgende fødsler bør foregå i sykehus med barneavdeling 4 Oligohydramnion 2 < 2,5 percentil nivå eller > 22 % avvik 3 < 2,5 percentil nivå eller > 22 % avvik 4 AFI 5 eller dypeste lomme 2 cm 95 side 99

102 o Oligohydramnion 5 > 35 uker kan føde på fødeavdeling uten barneavdeling etter individuell vurdering 6 Polyhydramnion Planlagt vaginal fødsel etter tidligere operasjon på livmoren (individuell vurdering av de som har født vaginalt etter tidligere keisersnitt) o Kan føde på fødeavdeling uten barneavdeling under forutsetning at de håndteres som risikofødende og relevant personell er tilstede. Ved behov for induksjon gjøres individuell vurdering i dialog med kvinneklinikk/ fødeavdelingen i Hammerfest. Kvinner med dårlig regulert kostregulert diabetes Insulinkrevende diabetes > fullgått uke 35 og uten organkomplikasjoner kan føde på fødeavdeling i Hammerfest Kvinneklinikker Kvinneklinikkene er de største fødeinstitusjonene med tilgang til spesialkompetanse innen fødselshjelp. De skal kunne ivareta både de normalt fødende og de med stor risiko for komplikasjoner, dvs. fødsler der den fødende har kjente risikofaktorer. Pasienter med følgende risikofaktorer skal føde på kvinneklinikk Diabetes mellitus (insulinkrevende) o > 35 uker uten kompliserende faktorer kan forløses på fødeavdeling i Hammerfest, ved tvil i dialog med barneavdelingen i Tromsø Dårlig regulert kostregulert diabetes, kan også forløses på fødeavdeling i Hammerfest Preeklampsi (alvorlig) o Kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering evt. i dialog med kvinneklinikken ved gestasjonsalder > 35 uker Foster med påvist utviklingsavvik (med behov for intervensjon kort tid etter fødsel) Veksthemning 7 o < 35 uker skal forløses på kvinneklinikk o > 35 uker kan forløses på fødeavdelingen i Hammerfest o > 37 uker uten tilleggssykdommer kan forløses på fødeavdeling etter individuell vurdering i dialog med ansvarlig kvinneklinikk Flerlinger/vaginale tvillingfødsler o > tvillinger 35 uker kan forløses på fødeavdelingen i Hammerfest Vaginale setefødsler og ytre vending selekteres til kvinneklinikk eller fødeavdeling i Hammerfest. Fødeavdelinger kan ha elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer Immunisering med betydning for barnet Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor eller andre alvorlige sykdommer hos mor Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon o Kan forløses i fødeavdeling i Hammerfest Rusmiddelbruk under svangerskap o kan forløses på fødeavdeling i Hammerfest etter individuell vurdering i dialog med ansvarlig kvinneklinikk Gravide under LAR-behandling 5 AFI 5 eller dypeste lomme 2 cm 6 AFI > 25 eller dypeste lomme > 8 cm 7 < 2,5 percentil nivå eller > 22 % avvik 96 side 100

103 HIV Trombofili med stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko Pregravid BMI>40 o Pregravid BMI> 35 hos flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling o Pregravid BMI>35 og <40 hos førstegangsfødende kan forløses i fødeavdeling etter individuell vurdering Thyreoideasykdommer hos mor med TRAS antistoff Placenta praevia Preterm fødsel < uke 35+0 dager o Preterm fødsel dager kan forløses ved fødeavdeling uten barneavdeling o Friske premature uten kompliserende faktorer (veksthemning 8, alvorlig preeklampsi eller annen patologi) mellom fullgått uke 32 og 35 kan forløses på fødeavdelingen i Hammerfest Eksterne referanser IS 1877 Et trygt fødetilbud kvalitetskrav til fødselsomsorgen, Veileder i Fødselshjelp 2008, 8 < 2,5 percentil nivå eller > 22 % avvik 97 side 101

104 Møtedato: 11. november 2015 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: I. Fjellberg, Bodø, RBU- sak Tertialrapport nr Formål Denne saken har som formål å gjøre rede for status for Helse Nord pr. 2. tertial 2015 med en orientering til RBU etter at Tertialrapport nr ble vedtatt i styret i Helse Nord RHF i styremøte, den 28. oktober Det gis en oversikt over nøkkeltall på ventetid, fristbrudd og andre kvalitetsindikatorer. Beslutningsgrunnlag Styresaken har fokus på nasjonale kvalitetsparametre samt noen utvalgte indikatorer. Styret i Helse Nord RHF behandlet i styremøtet 30. september, styresak Virksomhetsrapport nr som omhandler økonomi- og aktivitetsdata for første tertial. Økonomi- og aktivitetsdata har derfor begrenset plass i tertialrapporten. Vedlegg 1 viser et utkast av Tertialrapport I årets rapportering er indikatorene for 20 dagers regelen tatt ut og erstattet med indikatorer for pakkeforløp og reinnleggelser og andel pasienter som legges direkte inn på slagenhet. I notatet presenteres et utvalg av indikatorer med spesielt fokus på pakkeforløp kreft. Risikostyring og internkontroll Helseforetakene styrebehandler ledelsens gjennomgang i henhold til kravene i lovgivningen. Helse Nord RHF har identifisert tre hovedområder for risikostyringen for 2015 med underliggende delmål. Hovedområdene er alle i tråd med følgende overordnende mål i plan for Helse Nord : Oppfylle nasjonale krav til kvalitet og pasientsikkerhet Innfri de økonomiske mål i perioden Oppgradere utstyr og utvikle bygg i samsvar med planer og faglig utvikling Alle helseforetakene har risikovurdert de tre identifiserte hovedmålene definert for side 102

105 Ventetid/Fristbrudd Helse Nord har ikke nådd styringskravet om en gjennomsnittlig ventetid på under 65 dager for avviklede pasienter. Gjennomsnitt for andre tertial i 2015 for hele regionen er 73,1 dager. Helgelandssykehuset HF skiller seg ut og er innenfor styringskrav med gjennomsnittlig ventetid på 55,4 dager. Både Helgelandssykehuset HF og Finnmarkssykehuset HF har redusert gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter sammenlignet med tilsvarende periode i fjor. Styringskrav om ingen fristbrudd er ikke nådd. Gjennomsnitt av andel fristbrudd for hele regionen i andre tertial er 6,1 % (6,8 % i første tertial). Resultat for august 2015 er 7,9 % (6,4 % i april 2015 og 7,7 % i august 2014). Ingen av helseforetakene har nådd kravet. Selv om to av fire foretak hadde bedre resultat i april 2015 enn i april 2014, er verdiene høyere i august 2015 enn i august i 2014 unntatt for Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Utviklingen til helseforetakene varierer. Selv om alle helseforetak følger den årlige sesongvariasjonen (utviklinger går opp i andre tertial, med høyest punkt i august), er andel fristbrudd i Nordlandssykehuset HF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF lavere i denne perioden i 2015 sammenlignet med tilsvarende periode i De andre to helseforetak skiller seg ut ved at andel fristbrudd øker og ligger over siste årets verdi. Høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk på regionnivå (Gyldne regel) Høyere vekst skal være målt gjennom endring i: 1. Kostnader Funksjonsregnskapet viser at somatiske fagområder har hatt høyere vekst enn psykisk helsevern, mens TSB har hatt høyere vekst enn somatiske fag. Samlet har TSB og psykisk helsevern vokst 6,5 % og somatiske fag vokst 8,9 %. 2. Årsverk For andre tertial har helseforetakene rapportert høyere vekst i årsverk i somatiske fag enn for psykisk helsevern og TSB. 3. Ventetid Helseforetakene har for perioden hovedsakelig rapportert kortere ventetid for psykisk helsevern og TSB enn for somatiske fag. 4. Aktivitet Samlet vurderes det å ha vært noe større aktivitetsvekst i psykisk helse og TSB enn i somatiske fag. Standardiserte pasientforløp som er etablert i henhold til nasjonale retningslinjer Helseforetakene i Helse Nord har hatt hovedfokus på å implementere pakkforløpene for kreft i 1. og 2. tertial. Helseforetakene oppgir at dette arbeidet har vært svært ressurskrevende, og har blitt prioritert fremfor arbeid med andre pakkeforløp. side 103

106 Andel pasienter år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse (mål >20 %) Tall for Helse Nord viser at ved UNN er andelen som får trombolysebehandling 14,7 %, ved Nordlandssykehuset 25,5 %, ved Finnmarkssykehuset 9,4 % og ved Helgelandssykehuset bare 6,7 %. Variasjonene mellom sykehusene er store, fra 0 i Narvik, Harstad og Sandnessjøen til 44,4 % i Vesterålen. Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp er 70 % eller mer I Helse Nord er andelen kreftpasienter registrert i pakkeforløp i 2. tertial på ca 75 %. Andel pakkeforløp som er gjennomført innen standard forløpstid, uahengig av type pakkeforløp er 70 % Andel pakkeforløp som er gjennomført innen standard forløpstid i Helse Nord tom. 2. tertial 2015 er 71,9 %. Andel pasienter med hjerneslag som legges direkte inn på slagenhet UNN viser til tall fra hjerneslagsregistret for mai og juni, som viser at andelen som ble lagt direkte på slagenhet var 73 %. Nordlandssykehuset viser til tall fra nasjonalt hjerneslagsregister for 2013 hvor NLSH Bodø hadde en andel på 88,2 %, NLSH Lofoten en andel på 90,8 % og NLSH Vesterålen en andel på 78,8 %. Gjennomsnittet for landet var 84,4 %. Ved Helgelandssykehuset varierer andelen pasienter som er lagt direkte inn i slagavdeling mellom sykehusenhetene: Mosjøen 28 %, (Grunnen til at andel pasienter lagt inn i slagavdeling i Mosjøen er lav skyldes uklarheter i registrering i DIPS. Dette er nå rettet opp og andelen pasienter direkte til slagenhet er 61 %), Mo i Rana 73 % og Sandnessjøen 80 %. Finnmarkssykehuset rapporterer at begge sykehusene ligger på %. Brutto månedsverk eksklusiv innleie Helgelandssykehuset og Nordlandssykehuset representerer over halvparten av økningen i bemanningen. Bemanningen viser en økning blant mange stillingsgrupper med hovedvekt innen leger, sykepleiere, diagnostisk personell, driftsteknisk og forskning. Andel deltid Andel deltid i Helse Nord er ca. 25 % blant fastansatte, men det er stor variasjon mellom helseforetakene. Utfordringen i arbeidet med heltidskultur er større ved Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF enn helseforetakene lenger nord i regionen. Konklusjon Som beskrevet i tidligere tertialrapporter er det overordnede bildet at det jobbes godt med kvalitetsarbeid i Helse Nord. Helse Nord har gode resultater på flere av de nasjonale kvalitetsindikatorene, men fortsatt er det behov for å bedre måloppnåelsen ved enkelte kvalitetsindikatorer. side 104

107 Helse Nord er fortsatt ikke i mål, når det gjelder ventetid og fristbrudd. Helseforetakene skal følge opp handlingsplanene presentert i styresak Oppdragsdokument tilleggsdokument, handlingsplan, oppfølging av styresak med konkrete tidsfrister. For kreftpakkeforløp er Helse Nord i mål, når det gjelder styringskrav for registrering. Nytt i årets oppdragsdokument er at helseforetakene skal rapportere i månedlig virksomhetsrapport på pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker. Dette er derfor ikke tatt med her, men rapporteres i månedlig virksomhetsrapport. Regionalt brukerutvalg i Helse Nord RHF inviteres til å fatte følgende vedtak: Regionalt Brukerutvalg tar informasjonen om tertialrapport nr til orientering. Bodø, 5. november 2015 Lars Vorland adm. direktør Vedlegg: Tertialrapport nr side 105

108 Tertialrapport 2. tertial 2015 Helse Nord RHF side 106

109 Innhold 1 Om rapporten Sammenstilling av indikatorer Felles økonomiske krav og rammebetingelser Risikostyring og internkontroll Innkjøp Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvalting Pasientens helsetjeneste Psykisk helsevern og rus Somatikk Kvalitet og pasientsikkerhet Personell, utdanning og kompetanse Helse, miljø og sikkerhet side 107

110 Helse Nord tilstreber å planlegge langsiktig og tydelig. Vi ser sammenheng mellom våre viktigste plandokumenter og vårt formål, pasientbehandling. Tertialrapporten er en viktig del av den totale styringen for å nå våre mål. Figur 1 illustrerer sammenhengen mellom våre plandokumenter. Figur 1 Tertialrapportens sammenheng i Helse Nord 3 side 108

111 1 Om rapporten Tertialrapportene for 2015 er en del av tertial- og årlig melding for Den tertialvise rapporteringen for områdene økonomi, aktivitet og personell kommuniseres i all hovedsak til styret i Helse Nord RHF i virksomhetsrapport nr og virksomhetsrapport nr Rapporten har som mål å informere styret i Helse Nord RHF om de styringsparametre som skal rapporteres til eier pr. 2. tertial Helseforetakene i Helse Nord er bedt om å rapportere konkret og konsist, og rapportene skal inneholde informasjon om status med beskrivelse av gjennomførte tiltak. Helsenorge.no er brukt som kilde til flere av kvalitetsindikatorene vist i denne rapporten. Tall for 1. tertial 2015 Mål 1.1 Sammenstilling av indikatorer Universitetssy Helgelandsyke Helse Nordlandsyke Helse Nord kehuset Nordhuset HF Finnmark HF huset HF RHF, Privat Norge HF Helse MidtNorge RHF Helse Nord RHF Helse SørØst RHF Helse Vest RHF Hele landet Somatisk helse Pasienter med blodpropp i hjernen som får trombolysebehandling Epikrisetid ved utskriving 20 % 100 % 6,7 9,4 25,5 14,7 12,0 15,6 13,0 20,9 14,5 78,2 80,8 69,5 75,5 82,8 74,9 78,6 84,3 80,0 Korridorpasienter 0% 1,7 1,1 1,4 3,5 1,1 2,4 2,0 2,5 2,1 Utsettelse av planlagte operasjoner 0% 7,8 10,7 12,2 3,1 6,9 7,2 5,4 4,3 5,5 Lårhalsbrudd operert innen 48 timer 100 % 88,9 79,4 66,7 69,4 71,2 72,2 62,7 64,2 65,2 8,5 22,0 13,2 18,7 19,1 16,3 16,5 12,7 16,0 90,1 79,6 96,2 99,1 98,3 91,0 95,2 92,6 94,6 6,6 1,5 1,9 1,2 0,6 2,4 3,5 0,6 2,3 59,1 74,6 78,7 78,2 66,8 74,7 72,7 69,7 71,5 0% 1,1 0,6 1,7 1,0 1,0 1,2 1,4 0,6 1,2 0% 6,0 1,7 9,7 4,8 2,9 6,2 6,6 2,7 5,1 100 % 84,4 84,7 73,3 81,4 77,7 100 % 43,9 56,5 60,1 61,0 57,6 Keisersnitt Oppdaterte ventetider på fritt sykehusvalg (fysisk helse) Fristbrudd for pasienter på venteliste somatisk helsetjeneste Ventetid - somatisk helsetjeneste Brudd på vurderingsgaranti - somatisk helsetjeneste Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp - somatisk helsetjeneste Gjennomførte pakkeforløp innen standardforløpstid Andel nye kreftpasienter i pakkeforløp for lunge-, bryst-, prostata- og tykk- og endetarmskreft Oppfølging av infeksjonstatus 30 dager etter koloninngrep Oppfølging av infeksjonstatus 30 dager etter fjerning av galleblære (kolecystektomi) Oppfølging av infeksjonstatus 30 dager etter innsetting av totalprotese (hofte) Oppfølging av infeksjonstatus 30 dager etter innsetting av hemiprotese (hofte) Oppfølging av infeksjonstatus 30 dager etter utført keisersnitt Oppfølging av infeksjonstatus 30 dager etter aortakoronar bypass % 0% % 95,0 100,0 100,0 94,0 93,0 97,0 95,0 93,0 95,0 100 % 93,0 95,0 93,0 85,0 91,0 91,0 90,0 83,0 88,0 100 % 100,0 100,0 100,0 100,0 96,0 100,0 98,0 94,0 97,0 100 % 82,0 100,0 88,0 100,0 92,0 94,0 93,0 84,0 92,0 100 % 89,0 90,0 96,0 97,0 90,0 95,0 91,0 84,0 90,0 93,0 97,0-96,0 93,0 100 % Figur 2 Sammenstilling av somatiske indikatorer 1. tertial Helse Nord og resten av landet. Kilde NPR. 4 side 109

112 Oppdaterte ventetider på fritt sykehusvalg (BUP) Oppdaterte ventetider på fritt sykehusvalg (VOP) Oppdaterte ventetider på fritt sykehusvalg (TSB) Mål Tall for 1. tertial 2015 Universitetssy Helgelandsyke Helse Nordlandsyke Helse Nord kehuset Nordhuset HF Finnmark HF huset HF RHF, Privat Norge HF Helse MidtNorge RHF Helse Nord RHF Helse SørØst RHF Helse Vest RHF Hele landet 100 % 72,9 75,0 100,0 95,8 95,3 87,4 92,9 98,8 93,3 100 % 85,8 75,0 100,0 95,2 97,9 86,7 98,4 89,8 94,8 100 % 87,5 84,4 96,6 92,3 100,0 91,3 97,2 95,6 96,4 Brudd på vurderingsgaranti PHV 0% 3,3 3,7 2,0 2,6 2,1 2,7 1,6 1,6 2,2 Brudd på vurderingsgaranti TSB 0% 1,5 4,3 3,6 3,2 3,1 3,3 2,4 1,8 2,4 100 % 100,0 97,6 96,4 93,4 98,8 96,2 95,6 98,7 96,8 100 % 100,0 100,0 93,6 94,0 98,7 96,1 99,6 100,0 99,2 Barne- og ungdomsgarantien: Vurdering innen 10 dager Barne- og ungdomsgarantien: Behandling innen 65 dager Ventetid PHBU 65 33,2 36,6 49,4 54,4 53,7 45,8 48,3 52,0 49,6 Ventetid PHV 65 61,8 55,8 61,5 53,5 62,8 57,0 50,1 50,1 53,7 Ventetid TSB 65 88,4 44,1 51,9 37,1 50,9 49,6 49,9 39,7 48,0 Fristbrudd for pasienter på venteliste PHBU 0% 6,6 2,4 6,7 7,1 1,4 5,2 0,3 0,0 0,9 Fristbrudd for pasienter på venteliste PHV 0% 2,3 7,4 1,9 5,9 1,0 4,9 0,3 5,9 2,1 Fristbrudd for pasienter på venteliste TSB 0% 18,5 0,0 0,0 2,7 7,2 9,8 8,5 7,3 8,2 0% 0,0 0,7 11,0 16,5 3,1 9,0 1,1 0,6 2,1 0% 3,3 13,6 14,6 11,4 1,8 10,8 1,2 5,7 3,4 0% 4,8 3,8 4,7 0,0 6,3 2,9 2,7 4,8 3,6 Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp PHBU Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp PHV Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp TSB Epikrisetid ved utskrivning PHV 100 % 79,2 78,8 75,2 77,6 85,2 76,5 73,2 70,7 73,8 Epikrisetid ved utskrivning TSB 100 % 62,5 86,4 71,4 89,6 82,7 59,3 71,7 84,2 73,9 Registrering av hovedtilstand TSB 100 % 93,8 83,3 42,9 73,3 84,4 79,9 91,5 92,6 90,2 Registrering av hovedtilstand PHBU 100 % 97,7 69,9 79,3 83,7 76,6 83,1 87,2 90,9 85,9 Regsitrering av hovedtilstand PHV 100 % 90,8 87,2 91,4 94,2 99,6 91,5 95,9 93,8 95,5 100 % 0,0 31,3 0,0 19,2 19,7 16,7 38,2 35,1 30,9 100 % 66,9 99,2 76,5 86,8 46,4 81,1 87,4 88,0 81,7 Individuell plan for pasienter med diagnose schizofreni - Voksne med schizofreni som har fått individuell plan Kompletthet i henvisningsformalitet ved henvisning til psykisk helsevern for voksne Figur 3 Sammenstilling av indikatorer innen psykisk helse og TSB for 1. tertial 2015 Helse Nord og resten av landet. Kilde NPR. 2 Felles økonomiske krav og rammebetingelser 2.1 Risikostyring og internkontroll Kravet er at helseforetakene skal gjennomføre risikostyring i henhold til vedtatte retningslinjer og rapportere til Helse Nord RHF i samsvar med disse. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll. Aktiviteter som skal sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen (kvalitetssystemet)[1] i det enkelte helseforetak og undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og selvpålagte krav (mål) til kvalitet. [1] 5 side 110

113 gjennomgangen avdekkes mangler, skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. Helseforetakene i Helse Nord styrebehandler ledelsens gjennomgang i henhold til kravene i lovgivningen. Risiko og krav endres over tid. Prosessen for intern styring og kontroll må derfor følges opp for å sikre at styret og ledelsen har rimelig grad av sikkerhet for at helseforetakets målsettinger vil bli oppfylt. Helse Nord RHF har identifisert tre hovedområder for risikostyringen for 2015 med underliggende delmål. Hovedområdene er alle i tråd med overordnende mål i plan for Helse Nord Oppfylle nasjonale krav til kvalitet og pasientsikkerhet o Iverksette tiltak for å redusere gjennomsnittlig ventetid til <= 65 dager og sikre at det ikke forekommer fristbrudd. o Sørge for at alle innsatsområder fra pasientsikkerhetsprogrammet videreføres og tas i bruk i daglig drift. o Iverksette tiltak i 2015 slik at vi når 0-visjonen for sykehuspåførte infeksjoner innen utgangen av o Oppfylle tidskravene i de nasjonale kreftforløpene, og implementere tiltak i regional kreftplan. Innfri de økonomiske mål i perioden o Planlegge langsiktig med nøkterne forutsetninger. Dermed skjermes helseforetakene mot større svingninger i inntektsforutsetningene. o Ta ut gevinstene av FIKS programmet og andre investeringer. Oppgradere utstyr og utvikle bygg i samsvar med planer og faglig utvikling o Sikre at vedtatt investeringsplan inklusive endringer gjennomføres i henhold til plan. Helseforetakene er pålagt å gjennomføre risikostyring i henhold til vedtatte retningslinjer og rapportere til Helse Nord RHF i samsvar med disse. Alle helseforetakene har risikovurdert de tre identifiserte hovedmålene definert for UNN HF gjennomfører risikovurderinger basert på hovedmålene med alle klinikkene i foretaket. Resultatene oppsummeres på foretaksnivå. Nordlandssykehuset HF gjennomfører møter med klinikksjefer, senterledere og ledere for de største stabene. Disse møtene har til hensikt å etablere risikoreduserende tiltak slik at organisasjonen oppnår økt måloppnåelse- kvalitet i tjenesten og pasientsikkerhet. 6 side 111

114 Helgelandssykehuset HF ble i august 2015 miljøsertifisert i henhold til ISO 14001:2004. Foretaket gjennomfører revisjoner av beredskapsplaner. Disse blir forelagt styret når planene er revidert. HSYK HF gjennomførte beredskapsøvelse juni 2015 og vil delta i beredskapsøvelse med øvrige etater i slutten av oktober Innkjøp Samordning Det er en målsetning om man i størst mulig grad greier å samordne innkjøpsprosessene som kjøres innad i regionen. Det har derfor vært stilt krav til at de lokale foretakenes innkjøpsstrategi skulle støtte opp under den regionale innkjøpsstrategien. I tillegg er deltakelse i utforming og oppfølging av handlingsplan for etisk handel trukket fram som et konkret krav. Felles for foretakene er at det ikke foreligger egne innkjøpsstrategier, men den regionale strategiplanen samt den nasjonale (HINAS) handlingsplanen ligger til grunn for den anskaffelsesvirksomhet som pågår og de planer som foretakene har. Det gjennomføres fellesregionale anskaffelser både i regi av RHFet samt av HFene. Samtlige foretak med unntak av UNN har pr innrapportert plan for MTU anskaffelser for Disse vil bli forsøkt samordnet til en felles anskaffelsesplan for Helse Nord. Målkrav vedrørende omsetning gjennom Clockwork (CWL) Foretaksgruppen har som krav i løpet av 2015 å ha nådd delmål om totalt 1 mrd kroner i omsetning gjennom innkjøps- og logistikksystemer. Helseforetakene har fått i krav om å utarbeide planer for hvordan dette målet skal nås for sin andel av omsetningen av denne milliarden, der anslagsvis nøkkel er: UNN (50 %), NLSH (30 %), HSYK (10 %) og FIN (10 %). Til tross for at det har blitt stilt lignende krav tidligere år, har omsetningen gjennom systemet vært rimelig stabil. Store enkeltkjøp som har blitt prosessert gjennom systemet vil skape svingninger, men over tid er trenden rimelig konstant. 7 side 112

115 Omsetning i foretakene totalt i forhold til målsetning, pr måned. Figur 4 Omsetning i forhold til målsetning (1 mrd) pr. tertial 8 side 113

116 Måloppnåelse 2. tertial har vært som følger: FIN har 36 % (42 % i hele 2014), NLSH har 64 % (65 % i hele 2014), HSYK har 69 % (51 % i hele 2014) og UNN har 64 % (67 % i hele 2014). Finnmark rapporterer ikke på status eller tiltak gjennomført etter 1.tertial. Nordlandssykehuset rapporterer i tillegg til omsetning i CWL, omsetning som går igjennom andre fagsystemer. Denne ligger rett oppunder omsetningen gjennom CWL. Det etterlyses funksjonalitet i systemet som gjør det mer fullstendig (tjenestekjøp), dette jobbes det regionalt med å få på plass UNN viser til at ressurssituasjonen har medført fokus på systemet ikke har vært tilstrekkelig. Det vises det til konkrete tiltak som vil gjøre at man på sikt vil kunne nå målsetningen for 2015, men at disse tiltakene vil kun gi begrenset effekt for inneværende år. Også UNN viser til funksjonalitet i systemet knyttet til tjenestekjøp. Helgelandssykehuset er det foretaket med mest positiv utvikling, selv om også de er et stykke unna måloppnåelse. Det synliggjøres konkrete tiltak som er gjennomført og som har gitt resultat. Disse vil bli videreført. Ingen av foretakene ligger an til å være i nærheten av å nå målsetningen om deres andel av det regionale målet om en milliard kroner i omsetning gjennom CWL. Helgelandssykehuset og Universitetssykehuset er de foretakene som er mest konkret på tiltak som gjøres og planlegges, og det er de foretakene som har den mest positive utviklingen. 2.3 Investeringsrammer, bygg og eiendomsforvalting Innen utgangen av 2. tertial skal helseforetakene utarbeide en plan for å realisere gevinster/effekter av FIKS3-prosjektet. Planen skal vise de viktigste gevinstområder, konkrete tiltak som er nødvendig for å realisere gevinsten, samt tidsfrist og hvem som er ansvarlig for å hente ut gevinstene. UNN har oversendt dokument men bes redegjøre for sine vurderinger i møtet. Planer er etterlyst hos FS, HSYK og NLSH, pr. 9. oktober ikke mottatt Tema blir diskutert i direktørmøte 14. oktober Tema står på agenda i tertialoppfølging 21. oktober 9 side 114

117 3 Pasientens helsetjeneste Ventetider og fristbrudd Figur 5 Utvikling i gjennomsnittlig ventetid i antall dager for avviklede pasienter pr sektor fra januar 2014 til august 2015 i Helse Nord. Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database (Helse Nord LIS) Figur 6 Gjennomsnittlig ventetid alle avviklede pasienter januar 2013 august 2015 i Helse Nord. Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database (Helse Nord LIS) 10 side 115

118 Figur 7 Antall nyhenviste i perioden januar 2014 september Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database RHF/HF Helgelandssykehuset HF Helse Finnmark HF Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset i Nord-Norge HF Totalsum Gj. ventetid Gj. ventetid avviklede 2014 T2 avviklede 2015 T2 58,5 71,0 70,1 75,4 70,7 55,4 68,4 73,5 81,5 73,1 Endring -3,1-2,6 3,4 6,1 2,4 Tabell 1 Gjennomsnittlig ventetid avviklede pr/helseforetak i første og andre tertial i Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert databasen (Helse Nord LIS) Helse Nord har ikke nådd styringskravet om en gjennomsnittlig ventetid på under 65 dager for avviklede pasienter. Gjennomsnitt for andre tertial i 2015 for hele regionen er 73,1 dager. Helgelandssykehuset HF skiller seg ut og er innenfor styringskrav med gjennomsnittlig ventetid på 55,4 dager. Både Helgelandssykehuset HF og Finnmarkssykehuset HF har redusert gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter sammenlignet med tilsvarende periode i fjor. Helse Nord RHF har implementert et helhetlig venteliste-analyseverktøy i andre tertial i Denne er basert på NPR anonymisert database som har blitt integrert i Helse Nord 11 side 116

119 LIS 1 -systemet. Regionalt Fagsjefmøte bruker dette verktøyet som felles grunnlag for å følge opp og for å analysere utviklingen av ventetid og fristbrudd, samt for å kartlegge flaskehalser og identifisere problemområder. Alle HF har rett og mulighet til å utvikle verktøyet videre og etablere nye analyser basert på felles.helse Nord RHF fortsetter å videreutvikle analyseverktøyet. Helse Nord RHF har i styresak Oppdragsdokument tilleggsdokument, handlingsplan, oppfølging av styresak bedt helseforetakene lage konkrete tiltaksplaner for redusering av fristbrudd og ventetider. Disse ble presentert i styresaken, og følges opp månedlig i styringslinjen. Ved Finnmarkssykehuset jobber ventetidsprosjektet kontinuerlig med reduksjon av ventetid. Helgelandssykehuset rapporterer at gjennomførte tiltak har ikke hatt så stor effekt som de burde. Utfordringene er fortsatt størst innen hudsykdommer, men det har vært en positiv utvikling med reduksjon fra 95 til 36 ventende fristbrudd innen fagområdet. Denne utviklingen forventes å fortsette pga innsatte ressurser i poliklinikken og økt innleie av hudleger i løpet av høsten. Øvrige avdelinger har stort sett < 10 fristbrudd. Mange ye av disse skyldes at administrative rutiner ikke blir fulgt. Nordlandssykehuset vil utover høsten rette et særskilt fokus mot langtidsventende, slik at de får avviklet de pasientene som har stått lenge på venteliste. Dette vil dra opp ventetid til behandlingsstart, sannsynligvis så mye at ventetid til behandlingsstart ikke vil reduseres ned til 65 dager i løpet av I arbeidet mot klinikkene vil de i 2015 ikke fokusere på gjennomsnittlig ventetid til behandlingsstart, men på antall langtidsventende (> 180 dager), totalt antall ventende, andel ventende som er gitt time og gjennomsnittlig ventetid på de 5 pasientene som har ventet lengst. Ventetidene i UNN er ikke bragt under 65 dager i gjennomsnitt. Det arbeides fortsatt med tiltakene for å bringe gjennomsnittlig ventetid ned. I 2. tertial har nedgangen i antall langtidsventere fortsatt og ved utgangen av august hadde UNN 558 pasienter som har ventet lengere enn 365 dager. Ventetid rapporteres månedlig i viksomhetsrapportene. UNN har satt i gang ulike tiltak for å få ned ventetidene. 1 Løsning for virksomhetsstyring i Helse Nord 12 side 117

120 Figur 8 Utvikling i andel fristbrudd for avviklede pasienter i perioden januar 2014 august Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database (Helse Nord LIS) RHF/HF Helgelandssykehuset HF Helse Finnmark HF Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset i Nord-Norge HF Totalsum Antall avviklede Antall fristbrudd Andel fristbrudd med frist avviklere avviklede ,2 % 7,3 % 10,4 % 6,0 % 7,9 % Antall ventende Antall fristbrudd Andel fristbrudd med rett ventenfe ventende ,1 % 0,9 % 1,2 % 0,7 % 1,3 % Figur 9 Brudd på frist til behandling for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp, august Kilde: Norsk pasientregister 13 side 118

121 Figur 10 Andel fristbrudd i Helse Nord 2011 til april Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database (Helse Nord LIS) Figur 11 Andel fristbrudd for perioden januar 2014 til august Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database (Helse Nord LIS) Tabell 2 Ventetidsindikatorer til Helse Nord for perioden fra januar 2015 til august 2015 (hittil i år, 8 mnd). Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert databasen (Helse Nord LIS) 14 side 119

122 Tabell 3 Ventetidsindikatorer til Helse Nord for perioden fra mai 2015 til august 2015 (andre tertial 2015, 4 mnd). Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert databasen (Helse Nord LIS) Figur 12 Månedlig utvikling til andel fristbrudd p/helseforetak for perioden januar 2011 til august Kilde: Norsk pasientregister, anonymisert database (Helse Nord LIS) Styringskrav om ingen fristbrudd er ikke nådd. Gjennomsnitt av andel fristbrudd for hele regionen i andre tertial er 6,1 % (6,8 % i første tertial). Resultat for august 2015 er 7,9 % (6,4 % i april 2015 og 7,7 % i august 2014). Ingen av helseforetakene har nådd kravet. Selv om to av fire foretak hadde bedre resultat i april 2015 enn i april 2014, er verdiene høyere i august 2015 enn i august i 2014 unntatt for Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Utviklingen til helseforetakene varierer. Selv om alle helseforetak følger den årlige sesongvariasjonen(utviklinger går opp i andre tertial, med høyest punkt i august), er andel fristbrudd i Nordlandssykehuset HF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF lavere i denne perioden i 2015 sammenlignet med tilsvarende periode i De andre to helseforetak skiller seg ut ved at andel fristbrudd øker og ligger over siste årets verdi. Nordlandssykehuset hadde en fin utvikling på antall fristbrudd både hos ventende og blant avviklede utover våren, men har fått en betydelig økning i løpet av sommeren. Dette kan tyde på at den polikliniske virksomhet må organiseres annerledes på sommeren. Innføring av pakkeforløp kreft har redusert den polikliniske kapasitet fordi 15 side 120

123 timer holdes åpne for pakkeforløp. Dette har gitt resultater innen forløpstider på pakkeforløp kreft som de er fornøyde med. Utviklingen i antall fristbrudd ved UNN viser en sakte nedadgående trend. Ved utgangen av august var det registrert 89 bestående fristbrudd. Det er utarbeidet varslingsrapport der truende fristbrudd kan identifiseres og korrigeres pga. manglende time eller for sent oppsatt time. 40 % av avviklede fristbrudd er avviklet innen 1 uke etter fristens utløp. Dette indikerer at pasientene settes opp til time kort tid etter fristens utløp, og at utfordringen i hovedsak er av administrativ karakter og ikke en reell kapasitetsutfordring. Ved aktiv bruk av varslingsrapporten vil dette kunne identifiseres og korrigeres enklere. Fritt sykehusvalg Styringsparameter måler antall ventetider på fra enheter som er eid av eller har avtale med de regionale helseforetakene. Tallene viser andelen oppdaterte ventetider siste 28 dager. Måltall er 100 %. Etter en periode med positiv utvikling har sykehusene i Helse Nord fått svakere tall i andre tertial Tjenesten Fritt sykehusvalg jobber kontinuerlig med å forbedre oppdateringen, og det sendes fortsatt ut månedlig påminnelse i god tid fra ansatte ved informasjonstjenesten om oppdatering av tallene til alle helseforetak og private institusjoner som har avtale med Helse Nord RHF. Sykehusene har ansvaret for at ventetidene er oppdatert til rett tidspunkt, og alle helseforetak i Helse Nord har fått tildelt eget passord og ID til nettsiden for å kunne oppdatere tallene selv for sin institusjon. Det er planlagt opplæring med helseforetakene på grunn av at oppdateringen av ventetidene skal flyttes til Helsetjenestekatalogen. Under opplæring skal Fritt sykehusvalgtjeneste ta opp viktighet av oppdatering på nye sider. Andel ventetider oppdatert siste 4 uker på Regionalt helseforetak, månedsberegning jan feb Helse Sør-Øst 95,8 % 94,2 % Helse Vest 94,4 % 87,7 % Helse Midt-Norge 98,9 % 97,7 % Helse Nord 94,9 % 70,4 % Totalt alle regioner 96,0 % 87,5 % mar 97,3 % 94,2 % 97,5 % 97,7 % 96,7 % apr 96,9 % 98,5 % 98,4 % 97,9 % 97,9 % mai 94,1 % 98,3 % 95,7 % 84,6 % 93,2 % jun jul * 96,1 % 99,5 % 95,7 % 93,2 % 96,1 % #DIV/0! aug 92,5 % 97,4 % 96,9 % 81,4 % 92,1 % Pasientreiser Saksbehandlingstiden for Helgelandssykehuset, Nordlandssykehuset og Finnmarkssykehuset var litt økende i juli og august. Helgelandssykehuset kom over kravet på 21 dager i august ved slutten av tertialet, men har i løpet av de første ukene i september kommet seg innenfor. UNN har hatt en fin utvikling i saksbehandlingstiden i juli og august og har tatt unna en stor del av restansene. Dette har de gjort ved hjelp av innleie av ressurser fra Pasientreiser ANS og bistand fra erfarne saksbehandlere ved Nordlandssykehuset. Spesielt sistnevnte har vært et veldig effektivt tiltak. I slutten av august kom UNN innenfor kravet på 21 dager. UNN er nå innenfor det nasjonale målet på 14 dager, og har per midten av september en saksbehandlingstid på cirka en uke. Arbeidet med produktivitetsøkning og reduksjon av sykefravær fortsetter for å holde saksbehandlingstiden lav. 16 side 121

124 Som en følge av at Nordlandssykehuset saksbehandlet for UNN i en periode tidlig på sommeren, så steg deres saksbehandlingstid noe i denne perioden. 45 Saksbehandlingstid - PRK status per mnd Nordlandssykehuset Lofoten Pasientreiser Helgelandssykehuset HF Pasientreiser Finnmarkssykehuset HF Pasientreiser Tromsø Sept Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai Juni Juli Aug Figur 13 Saksbehandlingstid pasientreiser Helse Nord. Standardiserte pasientforløp som er etablert i henhold til nasjonale retningslinjer Helseforetakene i Helse Nord har hatt hovedfokus på å implementere pakkforløpene for kreft i 1. og 2. tertial. Helseforetakene oppgir at dette arbeidet har vært svært ressurskrevende, og har blitt prioritert fremfor arbeid med andre pakkeforløp. Ved UNN er det etablert 28 standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer for kreftpakkeforløp. Det er utnevnt forløpskoordinatorer for hvert forløp, som har tilstrekkelige fullmakter og opplæring til å overvåke og kode pasientforløpene, samt svare på henvendelser fra pasienter og fastleger. Ytterligere behov for fullmakter, tilganger og opplæring kartlegges i september. Nordlandssykehuset har i 2.tertial ikke etablert mange nye standardiserte pasientforløp. Det er planlagt internrevisjon på noen av forløpene fra Utviklingsprogrammet, og erfaringer fra dette vil bli brukt i det videre arbeidet med pasientforløp. Slagalarm (pasientforløp for trombolysebehandling ved hjerneslag) er etablert i Bodø og Vesterålen, og vil nå bli implementert også i Lofoten. Helgelandssykehuset har ikke hatt kapasitet til å arbeide med andre forløp enn kreftforløpene. Fra 1. september er det avsatt mer ressurser til kvalitetsarbeid, og arbeidet med pakkeforløp til andre pasientgrupper kan starte. Finnmarkssykehuset har etablert pasientforløp for hjerneslag, kne og hofteprotese, skulderpasienter, overvektspoliklinikk, lungekreft, blære- og tykktarmskreft. Flere kreftforløp er under arbeid. Innen psykisk helse og rus er det etablert pasientforløp for poliklinikk og døgntilbud. 17 side 122

125 Sørge for at pasientadministrative rutiner og systemer godt ivaretar nye pasientrettigheter som følge av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, ordningen med fritt behandlingsvalg og pakkeforløp kreft. Helse Nord RHF har koordinert kurs og samlinger for kodemiljøene i helseforetakene for å sikre lik forståelse for hvordan pakkeforløpene skal registreres. Alle helseforetak har nå fått på plass forløpsansvarlige og pakkeforløpskoordinatorer, og følger opp registrering og koding internt. Det er gjort endringer i DIPS i tråd med endringene i pasient- og brukerrettighetsloven: Nye felt for å registrere «Vurdert dato fra annet sykehus» og «Helfo kontaktet». Når henvisning er mottatt, er feltet i rettighetsvurderingen endret slik at «Nei» gråes ut og ikke kan velges. Det er også kommet noen nye malvariabler, dvs. kode i brev som trekker automatisk inn tekst fra ulike felter i dette bildet, bl.a. uke. I ventelisten er det kommet et nytt felt som angir tentativ uke. Det må også gjøres et stort arbeid med brevmaler i alle foretakene for å sikre at vi gir rett (ny) informasjon til pasientene. Gis mulighet for å velge ny henvisningstype ikke rettighetsvurderes. For arbeidet med fritt behandlingsvalg vises det til tertialrapport for 1. tertial. Ved UNN er det opprettet to fagfora som skal bidra i implementering av nye pasientadministrative rutiner. Det er laget en handlingsplan for endringer som følge av den nye pasient- og brukerrettighetsloven. Handlingsplanen er vedtatt av foretakets ledergruppe. Opplæringen inkluderer nasjonalt e-kurs om ny Pasient- og brukerrettighetslov, samt opplæring i ny DIPS- funksjonalitet. Det er et lederansvar i klinikkene å sørge for at aktuelle medarbeidere gjennomfører opplæringen. DIPS blir utfordret til å lage løsninger for å ta ut rapporter som viser at pasientene håndteres etter det nye lovverket. Rapportene skal bidra til overordnet mulighet til å følge opp at endringene implementeres korrekt. Nordlandssykehuset har ikke laget prosedyrer for DIPS som tar hensyn til endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, men vil gjøre det så snart de vet hvilke endringer som kommer. Arbeidet er planlagt til slutten av oktober. E-læringskurs er tilgjengelig. Pakkeforløp for kreft registreres slik forutsatt. Helgelandssykehuset har sørget for informasjon om endringene i pasient og brukerrettighetsloven og e-læringskurs til leger og personell som ivaretar pasientadministrative rutiner. DIPS er oppdatert i juni med tilpasninger som nevnt ovenfor. Systemene er tilpasset til registrering av pakkeforløp og det er ansatt forløpskoordinatorer ved alle sykehusenhetene. Finnmarkssykehuset har ivaretatt informasjon om nytt lovverk. Koding knyttet til pakkeforløp for kreft gjøres fortløpende. Det er ikke iverksatt tiltak knyttet til fritt behandlingsvalg, men arbeidet vil starte så snart lover er vedtatt og iverksatt. 3.1 Psykisk helsevern og rus Økt vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk på regionnivå Den gylne regel innebærer at psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) relativt sett skal vokse mer enn somatikk. Prinsippet har vært en del av styringsbudskapet til de regionale helseforetakene siden Fra 2015 er det også presisert at TSB og psykisk helsevern, hver for seg, skal vokse mer enn somatikk. 18 side 123

126 Høyere vekst skal være målt gjennom endring i: 1. Kostnader 2. Årsverk 3. Ventetid 4. Aktivitet 1. Kostnader/økonomi Funksjonsregnskapet viser at somatiske fagområder har hatt høyere vekst enn psykisk helsevern, mens TSB har hatt høyere vekst enn somatiske fag. Samlet har TSB og psykisk helsevern vokst 6,5 % og somatiske fag vokst 8,9 %. Brutto driftskostnader per funksjonsområde - akkumulert Funksjon R denne mnd JB denne mnd R hittil i fjor R hittil i år JB hittil i år avvik hittil i år Endring fra i hittil i fjor JB 2015 Somatikk, inkl lab/rtg (36 222) 8,9 % Psykisk helse ,1 % TSB (Rusbehandling) (321) 15,8 % Prehospitale tjenester (16 266) 5,3 % Personal, regionale felleskostnader ,2 % Sum driftskostnader ,0 % Årsverk For andre tertial har helseforetakene rapportert høyere vekst i årsverk i somatiske fag enn for psykisk helsevern og TSB. 3. Ventetid Helseforetakene har for perioden hovedsakelig rapportert kortere ventetid for psykisk helsevern og TSB enn for somatiske fag. 4. Aktivitet Helse Nord Aktivitet Psykisk helse og TSB Resultat 2015 Plan 2015 Avvik Akkumulert per Aug Resultat 2014 Endring % Årsplan 2015 Antall utskrivninger PHV % Antall liggedøgn PHV % Antall dagopphold PHV % 243 Antall polikliniske konsultasjoner PHV % Antall utskrivninger PHBU % 446 Antall liggedøgn PHBU % Antall polikliniske konsultasjoner PHBU % Antall utskrivninger Rusomsorg % 905 Antall liggedøgn Rusomsorg % Antall polikliniske konsultasjoner Rusomsorg % Helse Nord - somatisk aktivitet Hittil 2014 Hittil 2015 Prosentvis endring Sum opphold+konsultasjoner ,3 % Totalt antall opphold somatikk ,7 % herav dagopphold poliklinikk ,9 % dagopphold innlagte ,3 % heldøgnsopphold innlagte ,7 % Polikliniske konsultasjoner ,3 % 19 side 124

127 Samlet vurderes det å ha vært noe større aktivitetsvekst i psykisk helse og TSB enn i somatiske fag. Nasjonale indikatorer for den gylne regel En nasjonal arbeidsgruppe under ledelse av Helse Midt-Norge har levert et forslag til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) på indikatorer for den gylne regel. Arbeidet er basert på forutsetningen om at det skal være kun en indikator per måleområde, dvs. for utviklingen i kostnader, bemanning, ventetid og aktivitet. Regelen gjelder på RHF-nivå, knyttet til sørge-for-ansvaret, og sammenligningen skal gjøres på endring mellom år, mellom utvikling i psykisk helsevern og TSB, sammenlignet med somatiske fag. Fra 2016 vil Helse Nords rapportering av den gylne regel følge nytt nasjonalt indikatorsett. 3.2 Somatikk Andel pasienter år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse. Mål 20 %. Indikatoren viser andel pasienter år med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse, en intravenøs medisin som løser opp blodpropp. Rask innleggelse i sykehus er viktig for at de som har nytte av trombolyse skal få denne behandlingen så fort som mulig. Figur 14 Andel pasienter (%) under 80 år med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling for perioden tertial 2015 fordelt på regioner. Kilde: Helsenorge.no 20 side 125

128 Figur 15 Andel pasienter (%) under 80 år med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse for perioden tertial 2015 fordelt på helseforetak i Helse Nord. Kilde: Helsenorge.no Tall for Helse Nord (kilde helsenorge.no, 1. tertial) viser at ved UNN er andelen som får trombolysebehandling 14,7 %, ved Nordlandssykehuset 25,5 %, ved Finnmarkssykehuset 9,4 % og ved Helgelandssykehuset bare 6,7 %. Variasjonene mellom sykehusene er store, fra 0 i Narvik, Harstad og Sandnessjøen til 44,4 % i Vesterålen. Tall for 2. tertial er ikke fullstendig og tilgjengelig enda. Helgelandssykehuset skal gjennomgå rutinene i helseforetaket for registrering til slagregisteret og andre kvalitetsregistre for å bedre kvaliteten av arbeidet med innmelding og bruk av registerdata. Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp er 70 % eller mer Tabell 4 Andel kreftpasienter som registrertes ikke i et definert pakkeforløp i Helse Nord andre tertial 2015 (kilde: Helse Nord LIS) merknad: 25 kreft pakkeforløp er inkludert. I Helse Nord er andelen kreftpasienter registrert i pakkeforløp i 2. tertial på ca 75 %. UNN rapporterer noen utfordringer knyttet til ferieavviklingen som trekker ned gjennomsnittet. Det eneste forløpet i UNN som har hatt vedvarende problem med inklusjon er prostataforløpet. Det jobbes fortsatt med dette fra flere hold. Nordlandssykehuset lå like under målet i 1. tertial. Helgelandssykehuset ligger på 56 %, og årsak til manglende måloppnåelse vil bli undersøkt nærmere og etterrapportert. Finnmarkssykehuset har 100 % måloppnåelse. 21 side 126

129 Andel pakkeforløp som er gjennomført innen standard forløpstid, uahengig av type pakkeforløp er 70 % Radetiketter AntallForløp Helse Nord RHF OF4K OF4L OF4M OF4O OF4S Totalsum AntallForløp Ok Andel pakkeforløp innen standard tid 71,9 % 79,7 % 0,0 % 74,0 % 5,9 % 72,8 % 71,9 % Tabell 5 Andel pakkeforløp som er gjennomført innen standard forløpstid, uahengig av type pakkeforløp, fra januar 2015 til august 2015 (Kilde: Norsk Pasientregister) merknad: 14 kreft pakkeforløp er inkludert. Andel pakkeforløp som er gjennomført innen standard forløpstid i Helse Nord tom. 2. tertial 2015 er 71,9 %. Ved UNN er vel 80 % av forløpene gjennomført innenfor anbefalt total forløpstid. Det ser imidlertid ut som det er noe vanskelig å oppfylle alle delintervallene på anbefalt tid, spesielt tid fra ferdig utredning til start av kirurgisk behandling. Foreløpig observeres det at ca 50 % av pasienter som skal til kirurgi for brystkreft og tykk- og endetarmskreft må vente lengre enn anbefalt. Årsaken er knapp operasjonskapasiteten ved UNN. Nordlandssykehuset ligger godt over 80 %. Brystdiagnostisk senter har gjennom lang tid har hatt gode resultater, og registreringen av pakkeforløp viser at 91,9 % av våre brystkreftpasienter starter behandling innenfor standard forløpstid. Helgelandssykehuset har en andel på 78,4 % som har gjennomført pakkeforløp innen standard forløpstid. Finnmarkssykehuset rapporterer 85 % i Hammerfest og 67 % i Kirkenes. Samlet sett ligger Finnmarkssykehuset over 70 %. Andel reinnleggelser innen 30 dager (som øyeblikkelig hjelp) uavhengig av alder og diagnose UNN har fortsatt ikke igangsatt målinger på denne indikatoren for alle pasienter. Nordlandssykehuset har ikke rapportert data for 2. tertial, men lå på % i 1. tertial. Helgelandssykehuset oppgir at andel reinnleggelser er 15,8 % innen somatikk, omtrent uforandret fra 1.tertial (15,9 %). Variasjonen internt i foretaket er henholdsvis 17,5 % i Mo i Rana, 16,3 % i Mosjøen 14,1 % i Sandnessjøen. Finnmarkssykehuset registrerer ikke fullgodt i dag, og har derfor ikke rapportert på andel reinnleggelser. Finnmarkssykehuset hadde gjerne sett at det kunne lages regionale prosedyrer på området. Andel pasienter med hjerneslag som legges direkte inn på slagenhet UNN viser til tall fra hjerneslagsregistret for mai og juni, som viser at andelen som ble lagt direkte på slagenhet var 73 %. Det er vanskelig å rapportere korrekte tall, da registreringen gjøres etterskuddsvis for å sikre at alle pasienter registreres. Videre vil det være en gruppe som av flere årsaker ikke legges direkte på slagenhet, for eksempel pasienter som får slag på andre avdelinger, kommer inn med uklart symptombilde eller sendes direkte til kirurgi eller intensiv. 22 side 127

130 Nordlandssykehuset viser til tall fra nasjonalt hjerneslagsregister for 2013 hvor NLSH Bodø hadde en andel på 88,2 %, NLSH Lofoten en andel på 90,8 % og NLSH Vesterålen en andel på 78,8 %. Gjennomsnittet for landet var 84,4 %. Nyere data er fortsatt ikke tilgjengelig. Ved Helgelandssykehuset varierer andelen pasienter som er lagt direkte inn i slagavdeling mellom sykehusenhetene: Mosjøen 28 %, (Grunnen til at andel pasienter lagt inn i slagavdeling i Mosjøen er lav skyldes uklarheter i registrering i DIPS. Dette er nå rettet opp og andelen pasienter direkte til slagenhet er 61 %), Mo i Rana 73 % og Sandnessjøen 80 %. Data er ufullstendig pga mangelfull innrapportering til Norsk Hjerneslagregister fra sykehusenheten Sandnessjøen. Rutinene i helseforetaket for registrering til slagregisteret og andre kvalitetsregistre skal nå gjennomgås mtp kvalitetsforbedring av arbeidet med innmelding og bruk av registerdata. Finnmarkssykehuset rapporterer at begge sykehusene ligger på %. Etablere et tilbud innen geriatri og rehabilitering som ivaretar samisk språk og kultur Finnmarkssykehuset har i planene for samisk helsepark prioritert å etablere ambulerende geriatriteam til den samiske befolkningen. Foreløpig mangler midler til oppstart. Innen rehabilitering legger klinikkene til rette for å ivareta samisk språk og kultur. UNN Tilbyr tolketjenester ved behov. OGT 2 Nord-Troms har tilbud som ivaretar samisk språk og kultur. Sykepleiere med samisk språk er med under behandlingen fra terapeuter, trening i ADL og samtaler med pasient og pårørende. Nordlandssykehuset har vært i kontakt med ulike instanser innenfor samisk miljø for å konkretisere oppdraget, samt kartlagt hva UNN har gjort. Arbeidet pågår og planlegges sluttført innen utgangen av Ved Helgelandssykehuset vil brukerrepresentant fra samisk miljø være representert i planarbeidet som pågår innenfor geriatri og rehabilitering. Tolkeprosjektet Finnmarkssykehuset har tilsatt prosjektleder for implementering av tolkeprosjektet, som tiltrer stillingen Etablere ventelister innenfor røntgenområdet samt rapportere ventetidene til NPR 3 innen utgangen av Helse Nord har innført ny Sectra løsning. Inntil nylig foregikk rapportering i form av manuelle rutiner. Den nye løsningen er innført i Helgelandssykehuset og under innføring i Finnmarkssykehuset. I sistnevnte gjenstår å ferdigstille opplæring av ansatte. Ved Nordlandssykehuset er Sectra allerede innført, men en oppgradering er nødvendig. Denne er planlagt nå i høst. Våren 2016 vil løsningen også etableres ved UNN. Da vil regionen ha en forbedret løsning for direkte rapportering. De tekniske utfordringene mellom Sectra og DIPS gjør at det ikke kan gis en tilfredsstillende rapportering i dag, men den forventes å være operativ i løpet av Områdegeriatrisk team 3 Norsk pasientregister 23 side 128

131 I dag gis pasienter fortløpende time når henvisninger mottas. For disse har vi således ikke ventelister. I de tilfeller hvor røntgenavdelingen er behandler (eks BDS 4 og intervensjonsradiologi) er det som nevnt betydelige utfordringer inntil Sectra løsningen er innført og integrert mot DIPS. Åpne dokumenter UNN arbeider med å få kontroll med antall åpne dokumenter og åpne henvisningsdokumenter uten ny kontakt. Det er etablert to fagfora i sykehuset som arbeider med dette. Klinikkene har startet en kontrollaktivitet for å sikre at antallet åpne dokumenter reduseres. Problemstillingen diskuteres månedlig i de etablerte fagfora. Klinikkene har også startet en kontrollaktivitet for å sikre at antallet pasienter uten planlagt kontakt blir avsluttet korrekt. Problemstillingen diskuteres månedlig i de etablerte fagfora. Det varierer hvor langt klinikkene er kommet med dette arbeidet og UNN har ved utgangen av august pasienter som står uten planlagt kontakt tilbakedatert fra av disse er røntgenhenvisninger i DIPS som er håndtert i røntgensystemet. Ved utgangen av august hadde UNN åpne dokumenter eldre enn 14 dager. Det er stor variasjon i normalt nivå ut fra avdelingenes virksomhet. Også her er det variasjon i hvor langt klinikkene er kommet i arbeidet med å definere sitt normale nivå. Det er planlagt målrettet undervisning i pasientadministrative rutiner i forbindelse med ny pasientrettighetslov. I den forbindelse vil det bli gjennomgått rutinemessig korrekt pasientadministrative registrering. Opplæringen skal være gjennomført innen UNN vil i tredje tertial etablere felles krav til godkjenning av ulike dokumenttyper i DiPS der dette er mulig, og en handlingsplan for å nå de mål som settes. Nordlandssykehuset ser behov for økt ledelsesfokus på disse områdene fordi dagens status er langt fra tilfredsstillende. Det er allerede laget regionale prosedyrer vedrørende åpne henvisningsperioder uten planlagt kontakt (PR27718) og for å finne åpne dokumenter eldre enn 14 dager (PR 25760). Det er ønskelig at antallet åpne dokumenter skal bli mulig å vise i Visual Analytix på avdelingsnivå, slik at også ledere som ikke har tilgang til DIPS kan få en oversikt over dette. Inntil videre brukes DIPS rapport D-9586 og D-9582 i dette arbeidet. Arbeidet med åpne dokumenter har bidratt til at antallet ikke øker, men nivået er fortsatt høyere enn ønsket normalnivå. Åpne dokumenter mer en 14 dager gamle jan feb mar apr mai jun jul aug Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle I forbindelse med HOS trinn 2 gjøres det en ryddejobb med gjennomgang av alle felles arbeidsgrupper. Dette skal bidra til å få lukket mange av de eldre åpne dokumentene slik at en kommer nærmere å definere et normalnivå. 4 Brystdiagnostisk senter 24 side 129

132 Pasienter med åpen henvisningsperiode Antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny planlagt kontakt jan feb mar apr mai jun Jul aug Antallet pasienter med åpen henvisningsperiode er alt for høyt, og arbeidet har så langt kun stoppet veksten, men ikke redusert antallet i særlig grad. Dette området vil bli fulgt opp videre. Helgelandssykehuset har laget handlingsplan for arbeidet. Antall åpne dokumenter og åpne henvisningsdokumenter er ikke brakt under kontroll innen utgangen av 2. tertial, men i løpet av 2. tertial er antall åpne dokumenter redusert med 11 % og antall åpne henvisningsdokumenter redusert med 25 %. Arbeidet i tråd med handlingsplanen har gått seinere enn forutsatt under sommeravviklingen, men arbeidet intensiveres og oppfølging av handlingsplanen er også rapportert til Helse Nord sammen med handlingsplan for arbeid med ventelister/fristbrudd og langtidsventende Finnmarkssykehuset har laget handlingsplan for åpne dokumenter og åpen henvisning. Denne finnes i Docmap, og er sendt på høring til klinikksjefene. Flere klinikker har allerede startet arbeidet iht. handlingsplanen. Hammerfest har dette i sin tiltaksplan for 2015 og følger opp lederne slik at antall åpne dokumenter og åpne henvisninger går ned og holdes under måltall. Målet på ikke godkjente dokumenter er satt til 300, klinikken ligger pr i dag på 319. Åpne henvisninger har et måltall på 150, klinikken ligger pr i dag på 417. Ventetid for rekonstruksjon av bryst. Ventetiden ved UNN for primærrekonstruksjon og sekundær rekonstruksjon av bryst er nå innenfor nasjonale retningslinjer. For pasienter som skal ha korreksjoner, utskifting av rekonstruksjonsballonger og brystvorterekonstruksjon er ventetiden måneder lengre enn ønsket. Manglende operasjonskapasitet er hovedårsaken til at disse pasientene ikke blir ferdigbehandlet innen nasjonale frister. Ved Nordlandssykehuset er ventetiden etter brystkreft ca 12 måneder. Helgelandssykehuset har hatt bedre kapasitet og har derfor kunnet ta imot pasienter fra andre deler av regionen. De har behandlet to pasienter med rekonstruksjon av bryst, og mottatt ca 25 pasienter fra UNN i Alle har fått tid for behandling eller er ferdigbehandlet. Omskjæring av gutter Nordlandssykehuset har per i dag ingen operatører eller opererende team som ønsker å delta i rituell omskjæring av gutter. Etablering av tilbud gjennom private aktører har heller ikke lykkes. Det er derfor gjort avtale med Helse Midt-Norge om at gutter kan henvises til St. Olavs hospital for rituell omskjæring. Andel legemiddelgjennomganger gjennomført av farmasøyt ansatt i Sykehusapotek Nord Legemiddelgjennomganger er gjennomført i alle sykehusforetak med unntak av Finnmarkssykehuset, der det bare er gjort legemiddelsamstemminger. 25 side 130

133 Totalt har farmasøyter ansatt i Sykehusapotek Nord gjennomført 1065 legemiddelgjennomganger per 2. tertial Ved UNN er det gjort til sammen 309 legemiddelgjennomganger i 2. tertial, fordelt mellom sengepost for urologi, gynekologi og endokrin kirurgi (13), intensiv (112), alderspsykiatrisk avdeling (150) og pasientsentrert helsetjenesteteam (34). Intensiv, alderspsykiatrisk avdeling og pasientsentrert helsetjenesteteam har legemiddelgjennomgang som fast aktivitet. Ved andre avdelinger gjøres det sporadisk på forespørsel. Nordlandssykehuset er det gjennomført 180 legemiddelgjennomganger av farmasøyt ansatt i Sykehusapoteket. Helgelandssykehuset har gjennomført 10 legemiddelgjennomganger i 2. tertial. Farmasøyt deltar fast i ortogeriatrisk team. Finnmarkssykehuset har bare gjort legemiddelsamstemming. Antall legemiddelsamstemminger gjennomført av farmasøyt ansatt i Sykehusapotek Nord Legemiddelsamstemminger er gjennomført i alle sykehusforetak, både i prosjekt SamStem og som en del av ordinær klinisk farmasi. I tillegg til samstemminger utført av farmasøyt gjøres samstemminger også av leger og sykepleiere i Helgelandssykehuset, Nordlandssykehuset og UNN, dette som en følge av prosjekt SamStem. Farmasøyter ansatt i Sykehusapotek Nord har gjennomført 299 legemiddelsamstemminger per 2. tertial Ved UNN er det gjort 48 legemiddelsamstemminger i 2. tertial i forbindelse med SamStem- prosjektet. Nordlandssykehuset har gjennomført 67. Helgelandssykehuset har gjennomført 19 i SamStem-prosjektet, og viser også til at gjennomsnittlig andel pasienter med dokumentert samstemt legemiddelliste ved innleggelse og utskrivelse i 2. tertial er hhv 68 og 69 %. For Finnmarkssykehuset vises det til punktet ovenfor om legemiddelgjennomgang. 4 Kvalitet og pasientsikkerhet Offentliggjøre og bruke pasienterfaringer i systematisk forbedringsarbeid Foretakene deltar i den nasjonale pasienterfaringsundersøkelsen (PasOpp) for å framskaffe systematisk informasjon om pasient og brukers erfaringer med helsetjenesten, som ledd i forbedringsarbeidet på den enkelte avdeling. Resultatene fra PasOpp-undersøkelsen gjennomgås med relevante sykehusenheter for å velge ut fokusområder for videre oppfølging, og offentliggjøres gjennom styrebehandling eller internettsider. UNN, Finnmarkssykehuset og Nordlandssykehuset gjennomfører lokale pasienterfaringsundersøkelser i tillegg til den nasjonale PasOppundersøkelsen. Foretakene involverer pasient og bruker for å få med pasientperspektivet i forløpsarbeidet. Åpenhet om uønskede hendelser er viktig informasjon når pasient og bruker skal vurdere helsetjenesten og ta beslutninger i eget behandlingsopplegg. Foretakene legger fortløpende utvalgte 3 3 meldinger på sine internettsider. 26 side 131

134 Ha god kvalitet på pakkeforløp og bidra til å lage rapporteringsløsninger i HN LIS Foretakene har arbeidet godt med å sette opp ansvarsforhold knyttet til forløpskoordinatorene og registrering av pakkeforløpene. Opplæring er gitt til alle forløpskoordinatorene. Hos UNN har man også dedikert noen felles ressurser som vil holde kodekurs jevnlig fremover for å sikre god kvalitet i koderegistreringen. Foretakene har også deltatt aktivt i å få opp en rapporteringsløsning for å følge opp pakkeforløp kreft registreringen. Det er laget en rapport med overordnede tall som kan brukes til styring av arbeidet med pakkeforløpene og en rapport som forløpskoordinatorene kan bruke til å skaffe seg oversikt over sine pasienter. Det har vært noen tekniske utfordringer med å få løsningen i drift. Men disse er forventet løst innen uke 43. Sykehusinfeksjoner Indikatoren måler andel sykehusinfeksjoner blant alle innlagte pasienter på et gitt tidspunkt. Fire typer infeksjoner medregnes i denne indikatoren: urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner, infeksjoner i operasjonssår og blodforgiftninger. En pasient kan ha flere typer infeksjoner. Denne prevalensundersøkelsen skal gjennomføres to ganger årlig. De siste resultatene som foreligger, er fra undersøkelsen i mai Figur 16 Utvikling i prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus, fra mai 2012 til mai 2015, fordelt på regionalt helseforetak. Kilde: Helsenorge.no ( ), Folkehelseinstituttet prevalensundersøkelsen våren side 132

135 Tabell 6 Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus, mai 2015 fordelt på regionalt helseforetak. Kilde: Folkehelseinstituttet - prevalensundersøkelsen våren Beredskap/informasjonssikkerhet Samtlige av Helseforetakene har behandlet status for området informasjonssikkerhet i sine styrer jfr. bestilling i oppdragsdokumentet. Dessverre er ikke styresakene konkrete nok på tidsplan for lukking av de avvik som er identifisert. Det vurderes derfor slik at ingen av helseforetakene vil lukke kjente avvik innen fristen Helse Nord RHF har med denne bakgrunn bedt om ytterligere konkretisering av helseforetakene jfr. bestilling under. UNN, NLSH og Finnmarkssykehuset bes redegjøre for sin risikovurdering knyttet til informasjonssikkerhet i henhold til sjekkliste i faktaark nr 6 i Norm for Informasjonssikkerhet samt redegjøre for planlagte korrektive tiltak med tidsfrister som bringer området i tråd med myndighetskrav. HSYK har rapportert i tråd med faktaark nr 6, og bes redegjøre for identifiserte korrektive tiltak med tidsfrister som bringer området i tråd med myndighetskrav. De svakheter som fortsatt foreligger vil inngå i det tertialvise oppfølgingsmøtet med Helse- og Omsorgsdepartementet 19.oktober Her vil i tillegg ytterligere avvik identifisert i rapport fra Riksrevisjonen med tilhørende tiltaksplanen presenteres. Tiltaksplanen er utarbeidet av Helseforetakene i samarbeid med Nasjonal IKT HF. Området informasjonssikkerhet er i tiltaksplanen benevnt B.3 og B side 133

136 5 Personell, utdanning og kompetanse Brutto månedsverk eksklusiv innleie Det vises til styresak Virksomhetsrapport nr , herunder økningen i bemanningen for 2. tertial Helgelandssykehuset og Nordlandssykehuset representerer over halvparten av økningen. Økningen fordelt på stillingsgrupper framgår av tabellen under. Foretak HELGELANDSSYKEHUSET HF(HSYK) Yrkesgruppe 01. Adm. og ledere 02. Pasientrettede stillinger 03. Leger 04. Psykologer 05. Sykepleiere 06. Helsefagarbeider/hjelpepleier 07. Diagnostisk personell 09. Drifts/teknisk personell 10. Ambulansepersonell 11. Forskning SUM ENDRING Endring NORDLANDSSYKEHUSET HF(NLSH) 01. Adm. og ledere 02. Pasientrettede stillinger 03. Leger 04. Psykologer 05. Sykepleiere 06. Helsefagarbeider/hjelpepleier 07. Diagnostisk personell 09. Drifts/teknisk personell 10. Ambulansepersonell 11. Forskning Totalsum side 134