Bedre legetjeneste i sykehjem!

Transkript

1 Bedre legetjeneste i sykehjem! Heftet er skrevet av Fagutvalget i Aplf ved Trond Egil Hansen Mette Brekke Hilde Beate Gudim Ole Rikard Haavet John Leer Pernille Nylehn Svein Steinert (leder) Legetjenesten i sykehjem er underdimensjonert Å etablere og drive sykehjem hører med til kommunehelsetjenestens kjerneoppgaver. Sykehjemsbeboere er mennesker som trenger heldøgns omsorg og pleie, og som gruppe betraktet er de karakterisert ved alvorlig funksjonshemning, dårlig helse og høy forekomst av aktiv sykdom. De har derfor stort behov for god legetjeneste - et behov som mange kommuner dessverre neglisjerer. Bare de største sykehjemmene har ansatt lege på full tid. Ellers er bistilling som "tilsynslege" som regel knyttet opp til avtale om allmennpraksis i kommunen. I 1998 hadde sykehjemmene 217 årsverk, for det meste små deltidsstillinger på sju-åtte timer per uke (1). På landsbasis vil derfor ca allmennleger ha sykehjemsmedisin som en del av sitt arbeidsfelt og kompetanseområde. Aplf er opptatt av at denne siden av det allmennmedisinske arbeidet skal kunne skje under betingelser som fremmer faglig kvalitet og utvikling, og dette heftet gir en kortfattet oversikt over hvilke forutsetninger som da bør være oppfylt. En mer omfattende legetjeneste til sykehjembeboere er også ett av 15 punkter i Legeforeningens program for en bedre helsetjeneste for eldre (2). 1

2 Nye oppgaver for sykehjemslegen Et sykehjem er definisjonsmessig en boform for heldøgns omsorg og pleie, og ifølge forskriftene skal sykehjemmet ha knyttet til seg en lege som skal ha ansvar for den medisinske behandlingen (3). Legetjenesten i sykehjem er ikke en del av fastlegeordningen, og ansvaret for legebehandling overtas av institusjonen i den tiden pasienten oppholder seg der (selv om pasienten fortsatt skal stå på fastlegens liste). Det har vært vanlig å beregne én times legearbeid per fem senger per uke, selv om det riktignok fortsatt er stor variasjon i antall legetimer ved sykehjem av samme størrelse (4). I dag forventes sykehjemmene å være mer enn et bo- og pleietilbud, hvilket medfører at legens oppgaver endrer seg og blir flere. Derfor er normen for legearbeid utilstrekkelig. Hvilke oppgaver har så dagens sykehjemslege? Overfor faste beboere: Sykehjemslegens skal ivareta de faste beboernes behov for medisinsk utredning og behandling. Denne pasientgruppen har erfaringsmessig høy forekomst av sykdom, og nye behandlingsmuligheter og stadig kortere liggetid i sykehus har ført til at det drives stadig mer aktiv utredning og behandling ved sykehjemmene. Dette er en utvikling som nok kommer til å fortsette, hvilket også er anbefalt i Sosial- og helsedepartementets rapport om sykehjemmenes rolle og funksjoner (5). Kronisk sykdom skal behandles og følges opp i henhold til gjeldende retningslinjer. Nye symptomer bør avklares raskt. Sykehjemslegen utreder selv så langt kompetanse og utstyr tillater det, og henviser så til rette instans. Deretter må spesialisthenvisninger følges og koordineres. Men legen må også ivareta sykehjemsbeboernes rett til å slippe belastende utredning og behandling der gevinsten ved dette er liten. Slike vurderinger vil ofte bli gjort i samråd med pasientens pårørende. Overfor pasienter på korttidsopphold: Slike pasienter er spesielt ressurskrevende hva legetjenester angår. En korttidsplass er definert ved at oppholdet ved sykehjemmet er avtalt å være av begrenset varighet (vanligvis 2-4 uker). Hovedmålsettingen med oppholdet er å gjøre pasienten best mulig i stand til å fungere i eget hjem etterpå, noe som betyr en mye mer aktiv tilnærming til utredning, behandling og 2

3 tverrfaglig rehabilitering enn for de faste beboerne. Medisinsk rehabilitering i sykehjem er vist å gi små, men signifikante effekter på mobilitet og behov for hjemmehjelp etter utskrivning (6). Dette forutsetter imidlertid seleksjon av pasienter, en god bemanning og drift som er innrettet mot rehabilitering, og lar seg ikke uten videre kombinere med oppgaver knyttet til langtidspleie eller til omsorg for demente sykehjemsbeboere (6). For å utnytte korttidsplassene best mulig, er det viktig å ta inn pasienter ut fra et "størst nytte"- kriterium heller enn fra et "størst nød" - kriterium. Målsettingen med oppholdet må være definert på forhånd, og det må være enighet mellom pasient, pårørende og institusjonen om disse. Sykehjemslegen er en viktig deltaker i slike vurderinger og avgjørelser. Ved utskrivningen må legen kommunisere med pasientens faste allmennlege og med de hjemmebaserte tjenestene. Overfor pasienter på akuttplass: Akuttplasser i sykehjem brukes ved plutselig oppstått økt pleiebehov hvor utredning eller behandling i sykehus ikke er nødvendig. Akuttplasser kan også benyttes som en mellomløsning for pasienter som blir utskrevet fra sykehus, mens man legger til rette for pleie i hjemmet. Man kan også tenke seg at hjemmeboende eldre som blir akutt syke, i noen tilfeller kan få nødvendig utredning og behandling på sykehjemmet og dermed spares for en sykehusinnleggelse. Kanskje kan vi se for oss at sykehjemmene fungerer som "kommunehospital" som overtar deler av sykehusenes oppgaver når det gjelder utredning og behandling av eldre og pleietrengende? En slik utvikling kan ha åpenbare fordeler, dersom vi unngår at eldre mennesker blir fratatt muligheten for adekvat sykehusbehandling når dette er indisert. Akuttplasser i sykehjem vil kunne dekke en del av de behov som er beskrevet i utredningen om sykestuene (7). For at akuttplassene skal fungere, kreves en dynamisk inn- og utskrivningspraksis, og avdelingen må ha lege tilgjengelig hver dag. Overfor pasienter i terminal fase: Terminal omsorg utøves jevnlig overfor faste sykehjemsbeboere. I tillegg tar man ved mange sykehjem imot pasienter fra hjemmet eller fra sykehus for terminal pleie og palliativ behandling. God terminal omsorg krever mye legearbeid, 3

4 kanskje enda mer enn rehabilitering (2). Dette må man ta hensyn til dersom sykehjemmet skal ta mål av seg å ha denne viktige tjenesten som spesialtilbud. Overfor pårørende: pasientrettighetsloven slår fast at de nærmeste pårørende skal ha informasjon om pasientens helsetilstand og om behandlingen, dersom pasienten samtykker til dette. Legearbeid ved sykehjem forutsetter i mange tilfeller en omfattende kontakt med pårørende, og det er viktig at det finnes tid til dette. Overfor personalet utenom avtalt arbeidstid: Beboerne ved sykehjemmet kan selvsagt bli akutt syke eller få forverring av kronisk sykdom utenom tilsynslegens arbeidstid. Det har mange fordeler at den legen som kjenner pasienten, kan foreta en vurdering i slike tilfeller. Sykehjemmet bør derfor legge betydelige midler i å kjøpe legens beredskap, slik at personalet kan kontakte legen per telefon på dagtid alle hverdager. Sykehjemslegen skal ikke være i beredskap utover dette. Resten av døgnet samt i helgene vil sykehjemmene måtte basere seg på kommunens vanlige legevaktsordning hvis det oppstår akutte problemer. Forsvarlig dimensjonering av legetjenesten For å ivareta alle disse oppgavene må sykehjem inngå avtaler om legetjenester i tilstrekkelig omfang med erfarne allmennleger. Vi har her utarbeidet et forslag til nye normtall for legetid i sykehjem, og mener at disse må ta høyde for: 1 uketime per 4 langtidsplasser 1 uketime per 1 korttidsplass for opphold av 3-4 ukers varighet 2 uketimer per 1 akuttplass (som beskrevet over) 2 uketimer per 1 plass spesielt beregnet for terminal omsorg Disse nye normtallene tar utgansgspunkt i dagens aktivitet på sykehjem, og vi vurderer dem til å være minimumstall dersom sykehjemslegen skal være i stand til å oppfylle lovpålagte plikter. 4

5 Legeforeningen lanserer i sin utredning om eldres helsetjeneste (2) også normtall som tar høyde for at sykehjemslegen skal kunne ha tid til bedre medisinsk utredning og behandling enn i dag, til administrasjon, undervisning, dokumentasjon og forskning. Normtallene ser da slik ut: 1 uketime per 3 langtidsplasser 1,5 uketime per 1 korttidsplass for opphold av 3-4 ukers varighet 3 uketimer per 1 plass for aktivt utrednings- behandlings- eller rehabiliteringsopphold 5 uketimer per 1 plass spesielt beregnet på palliativ behandling Uansett hvilke av disse normtall-settene man tilstreber, bør om lag 40% av sykehjemslegens tid være såkalt ubundet arbeidstid. Dette er godtgjøring for at legen er tilgjengelig på telefon innenfor vanlig arbeidstid (mandag til fredag kl ), og inkluderer tid til administrasjon, fagutvikling etc. Legekontor, utstyr og journalsystem Det er en selvfølge at også god kvalitet på legekontor, undersøkelsesutstyr, journalsystem og kontorhjelp er av avgjørende betydning for at sykehjemslegens arbeid skal kunne holde høy kvalitet Følgende minimumskrav må være oppfylt: Sykehjemslegen skal ha eget kontor. Kontoret skal kunne brukes til undersøkelse av pasienter, for samtale med pårørende og for dokumentasjon og annet kontorarbeid. Kontoret skal være slik utstyrt at det tilsvarer et legekontor i en vanlig allmennpraksis. De fleste sykehjemsleger driver allmennpraksis, og det vil være naturlig at de skal kunne utnytte sin kompetanse når det gjelder utredning og behandling også på sykehjemmet. Journalsystemet må være forsvarlig og hensiktsmessig. Det finnes i dag ikke noe journalsystem som er laget spesielt for sykehjem, og mange 5

6 steder er journalføringen slik at den ikke oppfyller forskriftene om forsvarlig dokumentasjon (8). Før det evt. kommer et eget journalsystem, står sykehjemslegen overfor følgende alternativer: tradisjonell papirjournal, elektronisk journal utviklet for sykepleiedokumentasjon, elektronisk journal utviklet for allmennpraksis eller elektronisk journal utviklet for sykehus. Forskriftene sier at man som hovedregel skal ha én samlet journal for den enkelte pasient, selv om flere yrkesgrupper bruker journalen som verktøy. Det blir derfor mest hensiktsmessig å ha en elektronisk journal med separate moduler for de enkelte yrkesgruppene, som i en sykehusjournal. Det vil neppe være hensiktsmessig å føre en medisinsk journal i et system som er utviklet for sykepleiedokumentasjon. Uansett hvilket system man velger å bruke, skal det ifølge forskriftene utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for journalføring i en helseinstitusjon. Det bør være en selvfølge at det er sykehjemslegen som blir tillagt dette ansvaret. Den medisinske virksomheten i sykehjem er avhengig av samhandling både med sykehus og primærleger. Ikke minst er det viktig med utveksling av informasjon for å hindre feilbehandling, da svært mange eldre er avhengig av omfattende bruk av legemidler. Dette har vist seg å by på store utfordringer, og digitale journaler åpner nå for nye muligheter. Det er viktig at sykehjemmene blir tatt med i arbeidet for å opprette et Norsk Helsenett. Behovet for kontorhjelp vil variere etter hvilket journalsystem man benytter. Har man papirjournal, er det en forutsetning at en sekretær maskinskriver journal, brev og epikriser etter diktafon. 6

7 Referanser 1. Aarset HP. Sykehjemmenes plass i helsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Når du blir gammel og ingen vil ha deg.den norske Lægeforening Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns tilsyn og pleie. Sosial- og helsedepartementet nr Gjerberg E. God kvalitet i sykehjemstjenesten? Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: Sosial- og helsedepartementet. Rapport. Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester - analyse av aldersog sykehjemsfunksjoner Valen-Sendstad A, Rø, OC, Laake, K. Medisinsk rehabilitering i sykehjem - effekt på funksjon og forbruk av tjenester. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Aaraas I, Langfeldt E, Ersdal G, Haga D. Sykestuemodellen, nøkkel til bedre samhandling i helsetjenesten - la sykestuene leve! Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal. 7

8 Vedlegg: Lover og forskrifter som regulerer pasientbehandling i sykehjem: Forskrift om pasientjournal: I helseinstitusjoner skal utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen (den samme bestemmelse finnes i helsepersonelloven) Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste: Ved sykehjem har den legen som har ansvaret for å organisere legetjenesten, også det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyningen ved institusjonen. Samme forskrift: Utdeling av legemidler til pasient bør bare skje etter skriftlig ordinasjon fra lege eller etter generelle skriftlige retningslinjer fastsatt av lege. Utdelingen skal foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier/ vernepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering. Sykehjemsforskriften: Hvis det er etablert skjermet enhet for senil demente, skal beboer være grundig undersøkt før innflytting i enheten, og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått. Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie: Ledelsen for boformen skal disponere kontantytelse etter folketrygden for de beboere som ikke selv er i stand til å disponere midler. Denne beslutning tas av sykehjemmets lege i samråd med nærmeste pårørende eller beboers verge og den som har det sykepleiefaglige ansvar for beboeren. 8

9 Vergemålsloven: En myndig person som på grunn av sinnslidelse, andre psykiske forstyrrelser, senil demens, psykisk utviklingshemming eller legemlig funksjonshemming ikke kan vareta sine anliggender, kan ved behov få oppnevnt hjelpeverge. Tilsynslege kan begjære oppnevning. Før oppnevning kan finne sted må foreligge legeerklæring om at vedkommende på grunn av sinnslidelse, andre psykiske forstyrrelser, senil demens, psykisk utviklingshemming eller legemlig funksjonshemming ikke kan vareta sine anliggender. Hvis innhenting av samtykke er umulig eller av særlige grunner utilrådelig, må dette gå fram av legeerklæringen. Kontakt med pårørende: Pasientrettighetsloven: Pasientens nærmeste pårørende skal ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes, dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det. Hvis pasienten åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, har pasientens nærmeste pårørende rett til informasjon. Pasientrettighetsloven: Helsehjelp gis bare med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen sammen med pasienten. Pasientens nærmeste pårørende kan samtykke til helsehjelp. Helsehjelp kan også gis hvis det anses å være i pasientens interesser, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Det kan innhentes informasjon fra pasientens pårørende for å avgjøre hva pasienten ville ønsket. 9

10 En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres. Forskrift om pasientjournal: Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste: Sykehjemsforskriften: Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie: Vergemålsloven: Pasientrettighetsloven: Helsepersonell-loven: 10