FEBRUAR Tema: Gode erfaringer

Transkript

1 FEBRUAR Tema: Gode erfaringer

2 Utgiver: Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon / Fax of@legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør: Arild Egge E-post: arild.egge@ous-hf.no Redaksjonskomité: Jon Helle, Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg Kjære kolleger Noe har skjedd. Og det er bra. A2-avtalen for 2016 endelig i havn Enighet med Spekter om ny avtale Vi får det til! Dyrt å være fattig Sykehuset Østfold utfordrer toppsjiktet i Europa Ny struktur for sykehusene? Den vanskelige sykehusfinansieringen Kan same eigarskap gje betre kvalitet og organisering av spesialist- og primærhelsetenesta? «Haukugla» Målstyring et ofte misbrukt system For mange eller for få leger? Ja! Seniorer - handlingsmønster og framtidsutsikter Pensjonisttilværelsen for offentlig ansatte avgjøres nå Quest Back Pensjonsalder Fagfolk må lede fagfolk Nyskaping, fagutvikling og ledelse Glimt fra tariffkurset 2018 IHI National Forum 2017 Vårkurs og Landsrådsmøte Ny vår for partssamarbeidet? Oppsigelse av sykmeldte FaMe: Nasjonal standard for spesialistkompetanse FaMe: Hjemmebehandling med antibiotika via digital infusjonspumpe Annonser: Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: / arne@aamedia.no Foto: Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock Forsiden: Heiko Junge / NTB scanpix Opplag: eks. Grafisk produksjon: Merkur Grafisk AS Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo SVANEMERKET Merkur Grafisk er godkjent som svanemerket bedrift. Forsidebilde: Supermåne og total måneformørkelse sett fra Svalbard. Når jorden går mellom sola og månen, skjer det en supermåneformørkelse Frist for innlegg til neste utgave Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon

3 Kjære kolleger Ideen for dette nummeret var å fokusere på det som fungerer. «Dei vil alltid klaga og kyta» for å si det med Aasen, og redaksjonen kjenner selv på tendensen til å dyrke det negative. Vi har etterspurt innlegg som kunne vise organisasjonsendringer som opplagt var til det bedre og selvsagt finns det gode eksempler. Det kan kanskje ta litt tid å erkjenne at endring man først var skeptisk til, skulle vise seg å være fordelaktig og at det slett ikke medførte dårlig pasientbehandling vår første og største bekymring. Vi er ikke skeptiske til endringene der vi selv som fagfolk styrer det er som det skal være, det er medisinsk utvikling. Endringer som starter «andre steder», har vi større problemer med og må vel erkjenne at det kan være innslag av reflektorisk negativisme når det ikke er vår ide, eller vi ikke har vært med i prosjektfasen. En kan ikke se helt bort fra det. Vel, vi har hatt litt motbakke likevel i arbeidet. Gjenspeiler det at det faktisk er få eksempler? Vel, vi vet jo at spesialisthelsetjenesten hver dag presterer på operasjonsstuer, intensiver, visitter, i akuttmottak, laboratorier og «over hele fjøla». Fastleger og prehospitale tjenester fungerer sammen med sykehusene i et helsevesen som rangeres høyt internasjonalt så tjenestene som leveres er antagelig ikke problemet. Det er mer systemet det fungerer innenfor og retningen på utviklingen som alt i alt gir oss mest grunn til bekymring. Og derav den litt svake responsen? På mange måter er helseforetakene dysfunksjonelle organisasjoner og det er den enkelte helsearbeiders fortjeneste at tjenesten fungerer bemerkelsesverdig bra. Foretaksmodellen som kom som et svar på kostnadsoverskridelser og som legger opp til fokus på å få kontroll på budsjettene blir først og fremst målt på dette. Røde tall gir sanksjoner mye mer enn om man leverer en dårlig tjeneste; røde tall gir investeringsstopp «dere får heller ikke i år dette utstyret», uavhengig om dette går utover sikkerhet eller kvalitet og utvikling. Vi har brukt 17 år på å få mobil CT til intensiv et rent pasientsikkerhetsanliggende; dette er «de røde talls lov». En organisasjon som ikke sorterer bedre enn det, er på vei til å miste sitt fokus. Det finns veldig mange eksempler, men dette gir et godt bilde av hvordan dette ser ut nedenfra det er det vi kan uttale oss om, vi som hevdes å ikke kunne se det store bildet. Kostnadsfokuset medfører fusjonering i smått og stort, for å skape nye «robuste enheter», «samhandling på tvers» osv. Dette medfører et evig pågående omorganiseringsarbeid under mottoet: «En organisasjon som ikke er i bevegelse, står stille». Dette får man ikke engang lov til å være uenig i, uten å være endringsuvillig. Det er tøffe tak som skal til for å nå ambisiøse budsjettmål og derfor må kostnadene ned. Vi utsetter IKT- vedlikeholdet fra i fjor og året før der ett år til. Driver en på den måten ender man i vår digitaliserte medisinske hverdag fullstendig i en håpløs utgangsposisjon for den eksplosive teknologiske utviklingen som står foran oss. Kalnes er naturlig nok i en god posisjon når det gjelder digitaliseringsgrad det skulle bare mangle, men det er like viktig at alle sykehusene når samme «ranking» som dem, selv om de ikke har nye bygninger! Personell er den største «utgiften» og holdes derfor nede også der det er åpenbart at nøkkelen til kapasitetsøkningen man er blitt enig om på et annet møte enn budsjettmøtet, er flere folk. Dette gjelder patologisk nok ikke for administrasjonen. Sykepleiere leies heller inn enn å utvide den faste staben. Kan man tenke seg at leger også i større grad kan leies inn i takt med behovet i fremtiden? Det er mye som kan skje også i vår relativt beskyttede hverdag selv om midlertidige kontrakter og innleie etter behov først og fremst er blitt vanlig i byggebransjen. Vår utgave av dette er kanskje at overleger gradvis fases ut og at man sitter med den mer timide gruppen legespesialister? Det kanskje mest foruroligende er byråkratiets involvering i faget. Som pekt på tidligere utvikles organisasjonen til også å skaffe seg legitimitet til å interferere i konkrete faglige avgjørelser man skulle ikke tro det, men slik er det blitt. Bildet av en bedrift med budsjett i bedre balanse kommer kanskje tydeligere frem, men sykehuset for den som trenger hjelp, når han trenger det blir mindre tydelig når juristen og økonomen har 2 av 3 hender på rattet også i behandlingsvalg? Hvor fungerer det? Mange steder og Traumeteamet ved UUS, Forsinket akuttkirurgi ved AHUS og det nye Kalnes får være de gode eksemplene vi fikk frem denne gang. OVERLEGEN

4 NOE HAR SKJEDD. OG DET ER BRA. Av Overlegeforeningens leder Jon Helle Foto: Thomas Barstad Eckhoff Noe har skjedd. Og det er bra. Marit Bjørgen og skilandslaget har visstnok følgende rettesnor: «Gir du noe, så får du noe». Ingen kan nekte for at Bjørgen med denne teamtanken har fått resultater i verdenstoppen i veldig mange år. V i har hatt et par skjellsettende år bak oss i arbeidslivet. Redaktøren i Dagens Medisin, Markus Moe, skriver under overskriften «Legevind i seilene» at legene og arbeidstakersiden i norsk helsetjeneste har kommet på offensiven. Jeg mener han har rett. Likeverdigheten oppleves mange steder å ha blitt bedre, og de ansattes stemmer blir i større grad lyttet til. Dette er et nødvendig skritt for å bedre samarbeidet i sykehusene om alle utfordringene som er her, og som kommer. Denne positive utviklingen må fortsette slik at de ansatte i alle posisjoner, som klinikere, tillitsvalgte, styremedlemmer og andre får reell innflytelse. God ledelse på alle nivåer i sykehus og i de ansattes organisasjoner er en forutsetning for å komme videre. Vi har sett ledere som ikke makter å få de ansatte med seg, som skaper splittelse og som kommer på kant med over- og/eller underordnede. Og som har måttet gå før de selv har ønsket det, av ulike grunner. Noen fellestrekk ser jeg ved ledere som kritiseres over tid: De involverer for dårlig. Ledere må beherske en krevende balanse. På den ene siden skal de bestemme mål og vise vei. På den andre siden skal de være åpne for innspill fra andre. Ledere som skal lykkes i jobben sin fremover, kan ikke agere som om de mener at de selv vet best. De må innse at det er team som skal lykkes, og da er både gode medarbeidere og kritikere nødvendige. Man må kunne snakke godt både med og til sine medarbeidere, og lykkes med reell samhandling. Forutsetningene er nå bedre enn på veldig lenge for å utvise nødvendig grad av ydmykhet og respekt for andre kompetanse og ideer og vilje til ansvar. Gir du noe, så får du noe. 4 OVERLEGEN

5 NORSK OVERLEGEFORENINGS LEDERSTIPEND 2018 UTLYSNING Formål Norsk overlegeforening (Of ) arbeider for at overleger vil ta på seg og bli værende i lederfunksjoner. Of prioriterer lederutdanning og lederutvikling. Ofs landsrådsmøte 2017 vedtok i forbindelse med behandling av budsjett for 2018 å øremerke kr av egenkapitalen til å etablere en ordning med lederstipend til videre- og etterutdanning for ledere etter retningslinjer som godkjennes av styret. Ordningen er en prøveordning som vil bli evaluert og videreutviklet. Stipendkomite Stipendkomiteen består av 2 representanter fra Ofs lederutvalg og en fra Ofs styre. Stipendkomiteen vurderer søknader fortløpende og gir tilbakemelding til styret når stipend er innvilget. I tvilstilfeller kan søknader legges fram for styret til endelig avgjørelse. Kriterier for å søke stipend Lederstipend er et tilbud til medlemmer av Norsk overlegeforening. Det kan søkes stipend for lederutdanning som gir studiepoeng eller annen lederutdanning. Program med bekreftelse på opptak må vedlegges utfylt søknadsskjema. Alternativt kan det søkes stipend som innvilges under forutsetning av senere opptak. Leger som innehar lederstillinger og andre som har interesse for ledelse og/eller innehar tillitsvalgtverv kan søke. Mulighet for dekning hos arbeidsgiver må være forsøkt, slik at stipendet fra Of blir et supplement. Det må framlegges skriftlig dokumentasjon på at det er søkt om støtte hos arbeidsgiver, samt svaret fra arbeidsgiver. Det vises i denne sammenheng til arbeidsgivers ansvar når det gjelder videre- og etterutdanning for leger i lederstillinger. Totalbeløpet for den enkelte søker er begrenset oppad til kr ,- i dokumenterte utgifter. Stipendet skal primært dekke kostnader/utgifter til selve lederkurset. Utgifter til datautstyr og bredbånd/ nettilgang dekkes ikke. Søknad om dekning av eventuelle reiseutgifter og hotell, må skje på grunnlag av dokumenterte faktiske kostnader. Mottak av stipend forutsetter Bekreftelse på gjennomført kurs/utdanning. Innsendelse av utfylt sluttrapport i samsvar med sluttrapportmal. Utgifter må dokumenteres med originalbilag. Disse originalbilagene skal først oversendes etter at utdanningen er sluttført. Eventuelle spørsmål kan rettes til Norsk overlegeforenings sekretariat. Søknader med vedlegg kan sendes på e-post til of@legeforeningen.no Informasjon og søknadsskjema etc OVERLEGEN

6 C T L.NO.MKT Xarelto «Bayer AG» Antitrombotisk middel. ATC-nr.: B01A F01 TABLETTER, filmdrasjerte 2,5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg: Hver tablett inneh.: Rivaroksaban 2,5 mg, resp. 10 mg, 15 mg og 20 mg, laktose (som monohydrat) 33,92 mg, resp. 26,51 mg, 24,13 mg og 21,76 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: 2,5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 10 mg, 15 mg og 20 mg: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: 2,5 mg: Administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. 10 mg: Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. 15 mg og 20 mg: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler. Dosering: Forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: 2,5 mg 2 ganger daglig. I tillegg bør det tas 1 daglig dose med mg ASA, eller 1 daglig dose med mg ASA i tillegg til enten 1 daglig klopidogreldose på 75 mg eller 1 standard daglig tiklopidindose. Behandling bør evalueres regelmessig, og risiko for iskemiske hendelser veies opp mot blødningsrisiko. Forlengelse av behandling > 12 måneder tilpasses individuelt, da erfaring < 24 måneder er begrenset. Behandlingsoppstart så snart som mulig etter stabilisering av hendelsen med akutt koronarsyndrom (inkl. revaskulariseringsprosedyrer), men tidligst 24 timer etter ankomst på sykehus og på tidspunktet parenteral antikoaguleringsterapi normalt seponeres. Ved glemt dose tas den vanlige dosen som anbefalt ved neste fastsatte tidspunkt. Dobbel dose skal ikke tas som erstatning for glemt dose. Forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: 10 mg 1 gang daglig. Initialdose gis 6 10 timer etter kirurgisk inngrep, forutsatt etablert hemostase. Behandlingsvarighet: Bestemmes av VTE-risiko avhengig av type ortopedisk inngrep. Større hofteleddskirurgi: 5 uker. Større kneleddskirurgi: 2 uker. Ved glemt dose skal den tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Forebygging av slag og systemisk emboli: 20 mg 1 gang daglig. Behandling bør pågå over lengre tid forutsatt at fordeler ved forebygging av slag og systemisk emboli er større enn blødningsrisiko. Ved glemt dose skal den tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall: Ved behandlingsoppstart ved akutt DVT eller LE: 15 mg 2 ganger daglig de første 3 ukene, deretter 20 mg 1 gang daglig ved fortsatt behandling/forebygging av tilbakefall. Kort behandlingsvarighet (> 3 måneder) bør vurderes ved DVT eller LE fremkalt av alvorlige forbigående risikofaktorer (f.eks. nylig stor operasjon eller traume). Lengre behandlingsvarighet bør vurderes ved DVT eller LE som ikke har sammenheng med alvorlige, forbigående risikofaktorer, DVT eller LE uten utløsende faktorer, eller en historie med tilbakefall. Når forlenget forebygging (etter fullføring av > 6 måneders behandling for DVT eller LE) er indisert, anbefales 10 mg 1 gang daglig. Ved høy risiko for tilbakefall, f.eks. ved kompliserte komorbiditeter eller tidligere utvikling av tilbakefall ved forlenget forebyggende behandling med 10 mg 1 gang daglig, bør 20 mg 1 gang daglig vurderes. Behandlingsvarighet og dosering bestemmes individuelt etter nøye vurdering av nytte og blødningsrisiko. Ved glemt dose i fasen med 15 mg 2 ganger daglig (dag 1 21), bør dosen tas umiddelbart for å sikre inntaket på 30 mg pr. dag. 2 tabletter med 15 mg kan da tas samtidig. Neste dag bør det fortsettes som anbefalt med 15 mg 2 ganger daglig. Ved glemt dose i fasen med dosering 1 gang daglig bør dosen tas umiddelbart, og neste dag fortsettes med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Overgang fra/til andre antikoagulanter: Overgang fra vitamin K-antagonister (VKA) til Xarelto: Ved forebyggende behandling av slag og systemisk emboli bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR 3,0. Ved behandling av DVT, LE og forebyggende behandling av tilbakefall bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR 2,5. Det er en falsk økning i INR-verdi etter rivaroksabaninntak. INR er ikke egnet til å måle antikoagulerende aktivitet for Xarelto. Overgang fra Xarelto til VKA: Utilstrekkelig antikoagulering kan oppstå. Vedvarende tilstrekkelig antikoagulering bør sikres ved enhver overføring til alternativ antikoagulant. Xarelto kan bidra til økt INR. Ved overgang fra Xarelto til VKA, bør VKA gis samtidig inntil INR 2,0. De første 2 dagene i overgangsperioden bør standard initiell VKA-dosering benyttes, deretter dosering iht. INR-testing. Ved bruk av både Xarelto og VKA bør INR ikke testes før det er gått minst 24 timer siden forrige dose, men før neste dose med Xarelto. Så snart Xarelto er seponert, kan pålitelig INR-testing tidligst utføres 24 timer etter siste dose. Overgang fra parenterale antikoagulanter til Xarelto: Hos pasienter som samtidig får parenteral antikoagulant, seponeres antikoagulanten og Xarelto gis 0 2 timer før neste planlagte dose av det parenterale legemidlet (f.eks. lavmolekylært heparin) skulle vært gitt, eller når et kontinuerlig administrert parenteralt legemiddel seponeres (f.eks. intravenøs ufraksjonert heparin). Overgang fra Xarelto til parenterale antikoagulanter: 1. dose med parenteral antikoagulant gis når neste dose med Xarelto skulle vært gitt. Konvertering: Tabletter 15 mg og 20 mg: Xarelto kan inititeres eller fortsettes ved behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografiveiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal Xareltobehandling igangsettes > 4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Før konvertering innhentes en bekreftelse på at Xarelto er tatt iht. forskrivning. Beslutning om initiering og varighet av behandling skal ta hensyn til gjeldende retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling for pasienter som gjennomgår konvertering. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Begrenset erfaring med redusert dose på 15 mg 1 gang daglig (eller 10 mg 1 gang daglig ved moderat nedsatt nyrefunksjon) i tillegg til P2Y 12-hemmer i 12 måneder. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Nedsatt nyrefunksjon: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, pga. økt blødningsrisiko. Bruk ved CrCl < 15 ml/minutt anbefales ikke. Moderat eller alvorlig (CrCl på hhv ml/minutt eller ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon: Forebygging av slag og systemisk emboli Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall 15 mg 1 gang daglig 15 mg 2 ganger daglig i de 3 første ukene. Deretter 20 mg 1 gang daglig. Dosereduksjon fra 20 mg til 15 mg 1 gang daglig skal vurderes dersom blødningsrisiko antas å være høyere enn risiko for tilbakefall. Bruk av 15 mg er basert på farmakokinetisk modellering og er ikke undersøkt ved disse kliniske forholdene. Når anbefalt dose er 10 mg 1 gang daglig, er ingen dosejustering nødvendig. Ingen dosejustering ved lett (CrCl ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon. Ingen dosejustering ved moderat nedsatt nyrefunksjon ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom eller forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Barn og ungdom < 18 år: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Svelges hele. Kan ev. knuses og blandes med vann eller eplepuré umiddelbart før bruk. Knust tablett kan også gis via magesonde med litt vann, etter forsikring om at magesonde er riktig plassert. Magesonde bør etterpå skylles med vann. Tabletter 2,5 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 10 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 15 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Tabletter 20 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Aktiv klinisk signifikant blødning. Lesjoner/tilstander, dersom dette anses å være en betydelig risiko for alvorlig blødning. Kan omfatte nåværende eller nylig gastrointestinal ulcussykdom, eksisterende ondartede svulster med høy blødningsrisiko, nylig skade i hjerne eller ryggrad, nylig kirurgisk inngrep i hjerne, ryggrad eller øyeregion, nylig intrakraniell blødning, kjente eller mistenkte øsofagusvaricer, arteriovenøs misdannelse eller vaskulær aneurisme eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormaliteter. Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter, f.eks. ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin (enoksaparin, dalteparin etc.), heparinderivater (fondaparinuks etc.), orale antikoagulanter (warfarin, dabigatraneteksilat, apiksaban etc.), unntatt ved bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, inkl. cirrhosepasienter med Child-Pugh B og C. Graviditet og amming. 2,5 mg: Samtidig behandling av akutt koronarsyndrom med antiblodplatebehandling ved tidligere slag eller TIA. Forsiktighetsregler: Klinisk overvåkning av antikoagulasjon anbefales i hele behandlingsperioden. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering. Blødningsrisiko: Pasienten skal observeres nøye for tegn på blødning. Brukes med forsiktighet ved økt blødningsrisiko. Administrering skal avbrytes ved alvorlig blødning. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammenlignet med VKA-behandling. I tillegg til klinisk overvåkning kan hemoglobin-/ hematokrittester være nyttig for å oppdage skjulte blødninger og fastslå klinisk relevans av synlige blødninger. Ved økt blødningsrisiko må pasienten overvåkes nøye mhp. symptomer på blødningskomplikasjoner og anemi etter behandlingsstart. Ved forebygging av VTE etter elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi kan dette gjøres ved regelmessig klinisk undersøkelse, nøye observasjon av operasjonssår med ev. drenasje, og regelmessig hemoglobinmåling. Uforklarlige fall i hemoglobinnivå eller blodtrykk må undersøkes for å lokalisere blødning. Blødningsrisiko kan øke med økende alder. Anbefales ikke ved økt blødningsrisiko som kongenitale eller ervervede blødningsforstyrrelser, ukontrollert, alvorlig arteriell hypertensjon, annen gastrointestinal sykdom utenom aktiv ulcerasjon som potensielt kan føre til blødningskomplikasjoner (f.eks. inflammatorisk tarmsykdom, øsofagitt, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom), vaskulær retinopati og bronkiektasi eller tidligere blødning i lungene. Pasienter med kunstige klaffer: Bruk anbefales ikke pga. manglende data. Rutinemessig overvåkning kreves ikke, men rivaroksabannivå målt vha. kalibrerte kvantitative anti-faktor Xa-tester kan være nyttig ved kliniske avgjørelser, f.eks. ved overdosering og hastekirurgi. Spinal-/epiduralanestesi eller -punksjon: Risiko for utvikling av epiduralt eller spinalt hematom, som kan gi langvarig eller permanent lammelse, når nevroaksial anestesi (spinal-/epiduralanestesi) eller spinal-/epiduralpunksjon brukes. Risikoen kan øke ved postoperativ bruk av inneliggende epiduralkatetre, samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen eller ved traumatisk eller ved gjentatt epidural- eller spinalpunksjon. Pasienten må overvåkes hyppig mht. symptomer på nedsatt nevrologisk funksjon (f.eks. nummenhet eller svakhet i ben, tarm- eller blæredysfunksjon). Rask diagnostisering og behandling er nødvendig ved nevrologisk utfall. Før nevroaksial intervensjon må lege vurdere nytte/risiko hos antikoagulerte pasienter og hos pasienter som skal antikoaguleres for tromboseprofylakse. Se spesifikk indikasjon for anbefalt tid for fjerning av kateter. Invasiv prosedyre/kirurgisk inngrep: Ved behov for invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep som ikke er elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi bør behandling avbrytes minst 24 timer (12 timer ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom) før inngrepet, dersom dette er mulig, basert på en klinisk vurdering. Dersom inngrepet ikke kan utsettes, skal økt blødningsrisiko vurderes mot behovet for rask utførelse av inngrepet. Behandling bør gjenopptas så snart som mulig etter invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep, dersom klinisk situasjon tillater dette, og tilstrekkelig hemostase er etablert, noe som bestemmes av behandlende lege. Hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. Stevens-Johnsons syndrom/ toksisk epidermal nekrolyse er sett. De fleste tilfellene oppstår i de første behandlingsukene. Rivaroksaban bør seponeres umiddelbart ved tegn på alvorlig hudutslett (f.eks. utslett som sprer seg, hissig utslett og/eller blemmer), eller andre tegn på overfølsomhet som oppstår sammen med lesjoner på slimhinnene. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Data vedrørende sikkerhet er tilgjengelig. Data vedrørende effekt er begrenset. Data er ikke tilgjengelig ved slag/tia i anamnesen. Spesielt for forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: Effekt og sikkerhet ved bruk til pasienter som gjennomgår hoftefrakturkirurgi er ikke undersøkt. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Det bør gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Spesielt for forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom: Effekt og sikkerhet er undersøkt i kombinasjon med ASA og klopidogrel/tiklopidin. Kombinasjon med andre antiblodplatemidler, f.eks. prasugrel eller tikagrelor er ikke undersøkt og anbefales ikke. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammen med 1 eller 2 antiblodplatemidler. Bruk sammen med 2 antiblodplatemidler ved kjent økt risiko for blødning, bør vurderes mot nytte av forebygging av aterotrombotiske hendelser. Ved samtidig behandling med ASA, eller ASA samt klopidogrel/tiklopidin skal NSAID kun gis dersom nytte er større enn blødningsrisiko. Brukes med forsiktighet til eldre > 75 år eller med lav kroppsvekt (< 60 kg), ved samtidig bruk med ASA alene eller sammen med ASA samt klopidogrel/tiklopidin. Kontraindisert til behandling ved tidligere slag eller TIA. Begrensede effektdata indikerer at disse pasientene ikke har nytte av behandling. Ved elektiv kirurgi, der antiblodplateeffekt ikke er ønsket, skal blodplateaggregasjonshemmere seponeres som anvist i SPC. Ingen klinisk erfaring med 2,5 mg sammen med ASA alene eller sammen med ASA samt klopidogrel eller tiklopidin ved nevroaksial intervensjon. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Eksakt tidspunkt for tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. Blodplateaggregasjonshemmere seponeres iht. SPC. Spesielt for forebygging av slag og systemisk emboli, behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE: Anbefales ikke som alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller lungeembolektomi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Ingen klinisk erfaring med 15 mg/20 mg rivaroksaban ved nevroaksial intervensjon. Eksakt tidspunkt for å oppnå tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikoagulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. For 10 mg bør det gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. For 15 mg og 20 mg bør det gå > 18 timer og > 26 timer etter siste dose, hos hhv. unge og eldre pasienter, før epiduralkateteret fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Hjelpestoffer: Inneholder laktose. Bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved bivirkninger som synkope og svimmelhet bør pasienten ikke kjøre bil eller bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Rivaroksaban hverken hemmer eller induserer viktige CYP-isoformer, som CYP3A4. Sterke CYP3A4- og P-gp-hemmere som azolantimykotika eller hiv-proteasehemmere kan øke AUC, C max og farmakodynamiske effekter av rivaroksaban, noe som kan gi økt blødningsrisiko. Samtidig behandling anbefales ikke. Sterke hemmere av bare én av eliminasjonsveiene, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes å øke plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban i mindre grad. Legemidler som øker rivaroksabanplasmakonsentrasjon skal brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Samtidig administrering med dronedaron bør unngås pga. begrensede data. Etter samtidig administrering av enoksaparin (40 mg enkeltdose), er det observert additiv effekt på anti-faktor Xa-aktiviteten, uten tilleggseffekter på koagulasjonsprøver (PT, aptt). Forsiktighet må utvises ved samtidig behandling med andre antikoagulanter, pga. økt blødningsrisiko (se også Kontraindikasjoner). Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen; NSAID, ASA, blodplateaggregasjonshemmere eller SSRI og SNRI. Ved risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes. Ved overgang fra warfarin (INR 2 3) til rivaroksaban (20 mg) eller fra rivaroksaban (20 mg) til warfarin (INR 2 3) øker protrombintid/inr (neoplastin) mer enn additivt, mens effekter på aptt, hemming av faktor Xa-aktivitet og endogent trombinpotensial er additive. Ved behov for å teste farmakodynamiske effekter av rivaroksaban i overgangsperioden kan anti-faktor Xa-aktivitet, PiCT og HepTest brukes, da disse ikke påvirkes av warfarin. På 4. dag etter siste warfarindose, viser alle tester (inkl. PT, aptt, hemming av faktor Xa-aktivitet og ETP) kun effekten av rivaroksaban. Ved behov for å teste de farmakodynamiske effektene av warfarin i overgangsperioden, kan INR-målinger benyttes ved C «trough» for rivaroksaban (24 timer etter forrige inntak av rivaroksaban), da denne testen påvirkes minimalt av rivaroksaban ved dette tidspunktet. Ingen farmakokinetisk interaksjon er sett mellom warfarin og rivaroksaban. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer kan gi redusert plasmakonsentrasjon av rivaroksaban, og samtidig bruk bør derfor unngås med mindre pasienten overvåkes nøye for symptomer på trombose. Koagulasjonsparametre (f.eks. PT, aptt, HepTest) påvirkes som forventet iht. rivaroksabans virkningsmekanisme. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Reproduksjonstoksiske effekter vist hos dyr. Kvinner i fertil alder bør unngå å bli gravide under behandling. Amming: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data fra dyr indikerer at rivaroksaban utskilles i morsmelk. Det må vurderes hvorvidt amming skal avbrytes eller om pasienten skal avstå fra behandling. Bivirkninger: Kan forbindes med økt risiko for skjult eller synlig blødning fra vev/organer, noe som kan føre til posthemoragisk anemi. Symptomer og alvorlighetsgrad (inkl. dødelig utgang) varierer ut fra lokalisering, grad eller omfang av blødningen og/eller anemien. Blødningsrisiko kan være økt hos visse pasientgrupper, f.eks. ved ukontrollert alvorlig arteriell hypertensjon og/eller ved samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Menstruasjonsblødninger kan øke og/eller bli forlenget. Blødningskomplikasjoner kan manifesteres som svakhet, blekhet, svimmelhet, hodepine eller uforklarlig hevelse, dyspné og uforklarlig sjokk. Symptomer på hjerteiskemi som brystsmerter eller angina pectoris kan oppstå som en konsekvens av anemi. Komplikasjoner sekundært til alvorlig blødning, som kompartmentsyndrom og nyresvikt pga. hypoperfusjon, kan oppstå. Det må derfor tas hensyn til muligheten for blødning ved evaluering av tilstanden til enhver antikoagulert pasient. Vanlige ( 1/100 til < 1/10): Blod/lymfe: Anemi (inkl. respektive laboratorieparametre). Gastrointestinale: Gingivalblødning, blødning i gastrointestinaltractus (inkl. rektal blødning), gastrointestinale/abdominale smerter, dyspepsi, kvalme, obstipasjon¹, diaré, oppkast¹. Hjerte/kar: Hypotensjon, hematom. Hud: Pruritus (inkl. mindre vanlige tilfeller av generalisert pruritus), utslett, ekkymose, kutan/subkutan blødning. Luftveier: Epistaksis, hemoptyse. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremiteter¹. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Nyre/urinveier: Blødninger i urogenitaltractus (inkl. hematuri og menoragi²), nedsatt nyrefunksjon (inkl. forhøyet s-kreatinin, forhøyet s-urea)¹. Undersøkelser: Forhøyede transaminaser. Øye: Øyeblødninger (inkl. konjunktivalblødning). Øvrige: Feber¹, perifert ødem, nedsatt generell styrke og energi (inkl. fatigue, asteni), blødning etter inngrep (inkl. postoperativ anemi og blødning fra sår), kontusjon, sårsekresjon¹. Mindre vanlige ( 1/1 000 til < 1/100): Blod/ lymfe: Trombocytose (inkl. økt blodplatetall)¹. Gastrointestinale: Munntørrhet. Hjerte/kar: Takykardi. Hud: Urticaria. Immunsystemet: Allergisk reaksjon, allergisk dermatitt. Lever/galle: Nedsatt leverfunksjon. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose. Nevrologiske: Cerebral og intrakraniell blødning, synkope. Undersøkelser: Forhøyet bilirubin, forhøyet ALP i blodet¹, forhøyet LDH¹, forhøyet lipase¹, forhøyet amylase¹, forhøyet GGT¹. Øvrige: Uvelhet (inkl. sykdomsfølelse). Sjeldne ( 1/ til < 1/1 000): Lever/ galle: Gulsott. Muskel-skjelettsystemet: Muskelblødning. Undersøkelser: Forhøyet konjugert bilirubin (med eller uten samtidig forhøyet ALAT). Øvrige: Lokalt ødem¹, vaskulær pseudoaneurisme (mindre vanlig ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter perkutan koronarintervensjon). Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Stevens-Johnson syndrom/toksisk epidermal nekrolyse. Immunsystemet: Angioødem, allergisk ødem. Lever/galle: Kolestase, hepatitt (inkl. hepatocellulær skade). Muskel-skjelettsystemet: Kompartmentsyndrom sekundært til blødning. Nyre/urinveier: Nyresvikt/akutt nyresvikt sekundært til blødning som er tilstrekkelig til å forårsake hypoperfusjon. 1. Observert ved forebygging av VTE hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. 2. Svært vanlig ved behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall hos kvinner < 55 år. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Sjeldne tilfeller av overdoser > 600 mg uten blødningskomplikasjoner eller andre bivirkninger er rapportert. Pga. begrenset absorpsjon forventes maksimal effekt og ingen ytterligere økning i gjennomsnittlig plasmaeksponering ved supraterapeutiske doser på 50 mg. Behandling: Medisinsk kull kan vurderes. Ved blødning kan doseutsettelse eller seponering vurderes. Behandling tilpasses individuelt ut fra alvorlighetsgrad og lokalisering av blødning. Egnet symptomatisk behandling kan brukes ved behov, f.eks. mekanisk kompresjon (f.eks. ved alvorlig epistaksis), kirurgiske prosedyrer for blødningskontroll, væskebehandling og hemodynamisk støtte, blodprodukter (pakkede røde blodceller eller ferskfrosset plasma, avhengig av anemi eller koagulopati) eller blodplater. Dersom blødningen ikke kan kontrolleres med nevnte tiltak bør administrering av en spesifikk reverserende prokoagulant vurderes, f.eks. protrombinkomplekskonsentrat (PCC), aktivert protrombinkomplekskonsentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-fviia). Anbefalingen baseres på begrensede prekliniske data. Gjentatt dosering av rekombinant faktor VIIa skal vurderes og titreres, avhengig av forbedringer i blødningsstatus. Avhengig av tilgjengelighet bør konsultasjon med koaguleringsekspert vurderes ved større blødninger. Rivaroksaban er antagelig ikke dialyserbart pga. høy grad av plasmaproteinbinding. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01A F01 på Pakninger og priser: 2,5 mg: 56 stk. (kalenderpakn.) kr 721, stk. (kalenderpakn.) kr 2 077, stk. (endose) kr 1 253, mg: 10 stk. (blister) kr 285, stk. (blister) kr 772, stk. (endose) kr 2 437, mg: 28 stk. (blister) kr 723, stk. (blister) kr 1 048, stk. (blister) kr 2 389, stk. (endose) kr 2 437, mg: 28 stk. (blister) kr 723, stk. (blister) kr 2 389, stk. (endose) kr 2 437,10. Refusjonsbestemmelser: 15 og 20 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder f.o.m 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Refusjonskode: ICPC: K78, K93, K94; ICD: I26, I48, I80, I82. Vilkår: Ingen spesielle. 10 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebyggelse av venøs tromboembolisme hos voksne pasienter som får innsatt hofteledds- eller kneleddsprotese. Refusjonskode: ICPC: 20, vilkår (136); ICD: 20, vilkår (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. 2,5 mg: Refusjonsberettiget bruk: Xarelto administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. Refusjonskode: ICPC: K75, A89; ICD: I21, I22, Z95.5, Z95.8. Vilkår: Ingen spesielle. Sist endret: (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC Xarelto 10/2017. Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.

7 Xarelto (rivaroksaban) 15 mg til pasienter med atrieflimmer som gjennomgår PCI* med stenting 1 PIONEER AF-PCI: Behandling med Xarelto én gang daglig pluss P2Y 12 -hemmer ga signifikant reduksjon i klinisk relevant blødning vs. VKA pluss DAPT. 2,a OPP DATERT SPC a. Hovedformål med studien var å vurdere sikkerheten hos pasienter med ikke valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent, det er begrenset med effektdata. Pasienter med slag eller TIA i anamnesen ble eksludert. Sikkerhetsinformasjon: Som med andre anti trombotiske midler må Xarelto brukes med forsikti ghet hos de med økt blød nings risiko. Vær oppmerksom på pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Vanlige bivirkninger ( 1/100 til < 1/10): Blødninger: Gingival, hematom, ekky mose, epistaksis, hemo ptyse, øye blødning, kutan/subkutan blødning, post operativ blødning fra sår, blødninger i gastro intestinaltraktus og urogenitaltractus. Øvrige: Anemi, gastrointestinale/abdominale smerter, dyspepsi, kvalme, obstipasjon, diare, oppkast, hypo tensjon, pruritus, utslett, smerter i ekstremi teter, svimmelhet, hodepine, nedsatt nyre funksjon, forhøyede transaminaser, feber, perifert ødem, nedsatt generell styrke og energi, kontusjon, sår sekresjon. Xarelto er ikke anbefalt hos de med kunstige hjerte klaffer. Se preparat omtalen før for skrivning av Xarelto, merk spesielt kontra indikasjoner, forsiktighets regler og interaksjoner. L.NO.MKT XARN0078 Indikasjon: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risiko faktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Primært sikkerhetsendepunkt: Klinisk signifikant blødning (sammensatt av alvorlig TIMI eller mindre alvorlig blødning eller blødning som krevde medisinsk tilsyn). Hazard ratio 0,59 (95 % CI, 0,47 0,76) p < 0,001. * PCI = perkutan koronarintervensjon. Referanser: 1. Xarelto SPC avsnitt 4.2, oppdatert 10/ Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:

8 A2-AVTALEN FOR 2016 endelig i havn Som de fleste har fått med seg, ble Spekter og Legeforeningen omsider enige om ny overenskomst (for perioden ). Med dette ble fornyet behandling i Rikslønnsnemnda avlyst. Av Jon Helle, leder Of og Anne-Karin Rime, nestleder Of Etter uenighet, mekling, streik, lønnsnemnd og behandling i Arbeidsretten var saken henvist tilbake til Rikslønnsnemnda. Det lå i kortene at nemnda ikke kunne fatte en tilsvarende kjennelse som Arbeidsretten hadde underkjent. Nemndas handlingsrom var derfor beskrenket. Spekter tok initiativ for å finne en løsning før nemndsbehandling, og etter noen runder klarte partene å enes om en ny overenskomst. Forhåpentligvis vil dette bringe mer ro i sykehusene i de nærmeste årene. En kan håpe at årets oppgjør - som starter allerede om få måneder - ikke vil være preget av så steile fronter som vi har erfart i de foregående oppgjørene. Den nye overenskomsten innebærer egentlig ingen større endringer for leger i sykehus. Vaktfritak for gravide har kommet tilbake på plass. I realiteten har vi fått stadfestet at avtalen er å forstå slik vi fra vår side har forstått den, og slik praksis har vært i sykehus i alle år. Tjenesteplanene skal settes opp etter et rullerende mønster basert på antall tilgjengelige leger i vaktsjiktet (med mindre annet er avtalt). Dette er nå presisert i avtalen. Ved langtidsfravær (over åtte uker) kan det etableres en ny rullerende tjenesteplan basert på antall tilstedeværende leger. Avtalen åpner i tillegg for særordninger i sommerperioden. Perioden skal ikke vare utover 10 uker, med mindre annet er avtalt. I den perioden kan det settes opp tjenesteplaner som avviker fra den originale tjenesteplanen vaktlaget følger resten av året. I realiteten er dette en hjelpeplans-bestemmelse. De fleste sykehus har allerede tatt slike ordninger i bruk. Med en ytre ramme på 10 uker vil dette være akseptabelt etter vårt syn. Med f.eks 4 ukers ferieuttak vil perioden for gjennomsnittsberegning ikke bli lengre enn 6 uker, og vernebestemmelsene vil være effektive. Det er videre fastsatt to ulike takster for honorering av ekstra arbeid i en sommerplan. Dette kan fremstå som ganske komplisert, men er egentlig ikke så vanskelig. For enkelthetens skyld kan vi illustrere dette med to eksempler; a) total-timetallet i sommerplanen er det samme som i planen resten av året, men det er satt opp flere timer med vakt. Det gis da en særskilt honorering for økningen i vakttimer, med 0,08 % (av basislønn) /time. Vakttillegg kommer ikke i tillegg. Gitt at vanlig tjenesteplan er 40 timer, hvorav 10 timer er vakt, og sommerplan er på 40 timer, hvorav 15 timer er vakt, vil dette generere 5 timer med 0,08 honorering. b) total-timetallet i sommerplanen er høyere enn i vanlig tjenesteplan. Det gis da en særskilt honorering for økning i total-timetall med minimum 0,12% (av basislønn)/time. Gitt at vanlig tjenesteplan er 40 timer, og sommerplan er 45 timer utløser dette 5 timer med minimum 0,12 honorering. Vakttillegg kommer ikke i tillegg for disse timene. Kombinasjoner av disse to eksemplene kan også forekomme, med økning i totaltimetall, men med en større økning i vakttimetallet enn i totaltimetallet. Dette vil da honoreres med minimum 0,12 % for økning i totaltimetallet pluss 0,08 for økning i vakttimetallet som går ut over økningen i totaltimetall. c) Opprinnelig tjenesteplan på 40 timer hvorav 10 timer vakt, ny tjenesteplan 45 timer hvorav 18 timer vakt. Dette gir 5 timer med minimum 0,12 honorering (45-40), og i tillegg 3 timer med 0,08 honorering (8 timer økt vakt hvorav 5 allerede er honorert med 0,12, da gjenstår 3 timer som skal honoreres med 0,08). Vi har tidligere ikke hatt hjelpeplan-bestemmelse i den sentrale avtalen (A2). Men etter hjelpeplandommen (2013) har arbeidsgiver ansett at de har anledning til å innføre planer som ikke følger et rullerende mønster, innbefattet ulike hjelpeplaner. I de fleste sykehus har hjelpeplaner blitt anvendt i sommerperioden, med eller uten avtale om vilkår i lokal overenskomst (B-del) eller i annen avtale. Nå er det altså presisert at tjenesteplaner skal være rullerende i den sentrale avtalen, men samtidig gitt adgang til avvikende tjenesteplan i sommerferie-avviklingen. Der det er gjort lokal avtale med andre vilkår vil lokal avtale fortsatt gjelde. Vi håper at villighet til å forhandle, slik vi nå opplevde sentralt, vil gjenspeile seg lokalt i årets B-dels forhandlinger. Det er viktig at vi har gode relasjoner til vår arbeidsgiver og at våre lokale forhandlingsdelegasjoner føler at de er i reelle forhandlinger, noe flere dessverre ikke har opplevd. Har dere utfordringer med innføring av Overenskomsten del A2 for , så ta gjerne kontakt for råd, e-post: of@legeforeningen.no 8 OVERLEGEN

9 Enighet med Spekter om ny avtale Den 24. januar kom Legeforeningen og Spekter til enighet om overenskomstens del A2. Med dette er det satt et endelig punktum for hovedoppgjøret Legeforeningen fikk gjennomslag for at arbeidsplanene skal settes opp og rullere etter et mønster basert på antall leger i vaktsjiktet. Med dette har Legeforen ingen og Akademikerne altså oppnådd det vi har kjempet for gjennom mekling, streik, tvungen lønnsnemnd og rettsak, nemlig kollektivt vern i form av rullerende planer. I tillegg har partene i fellesskap løst en rekke andre spørsmål som det har vært uenighet om. Med denne enigheten er grunn laget lagt for et bedret samarbeid mellom Akademikerne / Legeforeningen og Spekter fremover. Bakgrunn for konflikten og prosessen hit Bladet Overlegen har fått tillatelse fra Jus og Arbeidsliv, Dnlf, til å gjentrykke tillitsvalgt - brevet utsendt Forhandlingssituasjonen i sykehusene og forholdet til Spekter som forhandlingsmotpart har vært utfordrende for Akademikerne og Legeforeningen i lang tid. Langsiktig og felles innsats har ført frem i forhandlingene. Arbeidspresset i sykehus har økt dramatisk over flere år; færre liggedøgn, sykere pasienter, behandlingsmetoder for flere kompliserte sykdommer og langt flere som behandles. Videre hadde arbeidsgivers praktisering av tariff avtalen medført et dårligere vern mot uforsvarlig arbeidstid. Dette var noe av bakgrunnen for at Legeforen - ingen i hovedoppgjøret 2014 i sitt første krav trakk de vide unntakene fra arbeids miljøloven, og i stedet krevde at unn takene skulle avtales lokalt i hvert enkelt tilfelle med sentral godkjenning. Faste stillinger var et annet vesentlig tema i 2014-oppgjøret. I mekling valgte Legeforeningen å akseptere riksmeklers forslag til løsning, som innebar en videreføring av unntakene fra arbeidsmiljø loven til hovedoppgjøret Som ledd i å bedre forholdene ble prosessregler for oppsett av tjenesteplaner konkretisert, og en partssammensatt arbeidsgruppe om arbeidstid nedsatt. I hovedoppgjøret 2014 fikk Legeforeningen endelig gjennomslag for faste stillinger for leger i spesialisering, et arbeid som hadde pågått i flere tiår. Dette var en viktig seier for foreningen og for leger i spesialisering, og kom som et resultat av målrettet arbeid fra en samlet forening over lang tid. Forholdene rundt legenes arbeidstid ble i perioden ikke bedre, snarere tvert i mot. Enkelte helseforetak innførte ulike former for kalenderplaner der hver enkelt lege fikk sin individuelle arbeidsplan. Det kollek- OVERLEGEN

10 tive vernet som lå i at tjenesteplan - ene følger et rullerende mønster basert på antallet leger i vaktsjiktet var ikke lenger tilstede. Legeforen - ingen krevde endringer i tariffavtalen for å sikre kollektivt vern Spekter ønsket prolongering av gjeldende avtale. Partene kom ikke til enighet i mekling, og Akademikerne gjennomførte i september / oktober 2016 sykehusstreik i 35 dager. Streiken viste et voldsomt engasjement blant medlemmer og tillitsvalgte i Akademikerne, og vi fikk støtte fra en samlet fagbeveg else. Her la vi mye av grunnlaget for de nye avtalebestemmelsene vi nå har oppnådd. Uten felles støtte og innsats fra yrkesforeningene, tillitsvalgte og medlemmene, hadde ikke Legeforeningen kunnet gå styrket gjennom tap i Rikslønns nemnda og seier i Arbeidsretten til den nye avtalen som kom i stand dagen før ny behandling i Rikslønnsnemnda var planlagt. Enigheten er resultat av langsiktig og strategisk arbeid som har for utsatt felles innsats og samspill mellom yrkesforeningene og sekretariatet over lang tid. Gjennomslag for Legeforeningen hva betyr den nye avtalen for leger i sykehus? Men hva er egentlig avtalt? Hva innebærer denne enigheten for leger i sykehus? Rullerende planer Det er nå fastsatt i tariffavtalen at arbeidsplaner for leger skal settes opp og rullere etter et fast mønster basert på antall leger i vaktsjiktet. Dette er i tråd med gjeldende praksis de fleste steder. Enigheten innebærer at kalenderplaner, årsplaner eller annen alternativ planleggingsmetodikk bare kan innføres dersom partene lokalt er enige om det. Slik lokal enighet kan enten reguleres i B-del, særavtale eller ved at partene lokalt blir enige om alternativ arbeidstidsplanlegging for konkrete arbeidsplaner. De såkalte vernebestemmelsene, med mulighet til å planlegge med arbeidstid inntil 60 timer pr uke og 19 timer i strekk er uendret. Muligheten for å avtale videre grenser lokalt er også videreført. Langtidsfravær Ved fravær over 8 uker, åpner avtalen for at arbeidsgiver kan sette opp en ny rullerende plan basert på antall tilgjeng elige leger. Det innebærer at dersom det normalt er 12 leger i vaktsjiktet, og en lege skal ha 4 måneder utdanningspermisjon, kan arbeidsgiver legge om planen til en 11-delt plan i fraværsperioden. Sommerferieavvikling Alle er kjent med at sommerferien gjerne er en utfordrende og vaktintensiv periode i sykehus. Legeforeningen har vært opptatt av tilstrekkelig vern mot uforsvarlige arbeidstidsordninger og for stor vaktbelastning om sommeren. Mange steder har man velfungerende lokale løsninger. Avtalen er ikke til hinder for at slike kan videreføres, men lager nye minimumskrav til såkalte sommerplaner (hjelpeplaner). Den nye avtalen åpner for ulike løsninger for sommerferieperioden a) Rullerende planer kan videreføres kombinert med at arbeidsgiver leier inn vikarer der det er mulig. b) Rullerende planer kan videreføres kombinert med bruk av overtid (vakansvakter) for å dekke de ledige vaktene. c) Partene lokalt kan avtale hvordan sommerferieavviklingen skal organiseres og honoreres. d) Arbeidsgiver kan planlegge sommerferien med sommerplaner som beskrevet i protokollen. Avtalen åpner for sommerplaner, som er et unntak fra prinsippet om rullerende planer om sommeren på visse vilkår. Sommerplanen kan settes opp for maksimalt 10 uker innenfor hovedferieperioden (1. juni til og med 30. september). Det maksimale ukeantallet 10 OVERLEGEN

11 begrenser også perioden for gjennomsnittsberegning. Sommerplanen skal være klar og varslet 8 uker før den innføres. Den ordinære, rullerende planen gjenopptas når sommerplanperioden er over. Det er avtalt to satser som skal kompensere for ekstra arbeidsbelastning om sommeren. Dersom legen får flere vakttimer om sommeren enn resten av året innenfor samme timetall som ellers, får vedkommende 0,08 % av basislønn i vakttillegg. Dersom legen inngår avtale om flere UTA-timer om sommeren, får vedkommende 0,12 % av basislønn for disse timene. Vakttillegg kommer ikke i tillegg til disse satsene. Hvilke konsekvenser får avtalen for sommerferieavviklingen ved det enkelte helseforetak? Partene har ikke hatt til hensikt å avvikle velfungerende lokale ordninger for ferieavvikling. Ved helseforetak hvor det allerede er inngått en avtale om ekstra honorering for sommerferien, så gjelder avtalene for sommeren 2018 med mindre partene lokalt er enige om annet. Ved helseforetak eller enheter hvor det har vært brukt uforutsette vakter eller andre gunstigere ordninger for å løse sommerferien, er det ingenting til hinder for at disse ordningene videreføres, heller ikke i kommende ferieperioder. Ved helseforetak hvor det har vært praktisert hjelpeplaner om sommeren uten ekstra avlønning, vil sommerferien nå måtte planlegges innenfor den minimumsordningen som er regulert i avtalen. Det betyr blant annet at sommerplanen må varsles minst 8 uker før innføring, at den går over maksimalt 10 uker og at legene minst har krav på de avtalte satsene for ekstra vaktbelastning og ekstra UTA. Enigheten sentralt kan være en god anledning til at tillitsvalgte og arbeidsgiver drøfter arbeidsplaner, håndtering av sommerferie og langtidsfravær. For enkelthetens skyld kan vi illustrere dette med følgende eksempler; a) Total-timetallet i sommerplanen er det samme som i planen resten av året, men det er satt opp flere timer med vakt. Det gis da en særskilt honorering for økningen i vakttimer, med 0,08 % av basislønn /time. Vakttillegg kommer ikke i tillegg. Gitt at vanlig tjenesteplan er 40 timer/uke, hvorav 10 timer er vakt, og sommerplan er på 40 timer, hvorav 15 timer er vakt, vil dette generere 5 timer med honorering på 0,08 % av basislønn. b) Total-timetallet i sommerplanen er høyere enn i vanlig tjenesteplan. Det gis da en særskilt honorering for økning i total-timetall med 0,12 % av basislønn/time. Gitt av vanlig tjenesteplan er 40 timer, og sommer - plan er 45, utløser dette 5 timer med honorering på 0,12 % av basislønn honorering. Vakttillegg kommer ikke i tillegg for disse timene. c) Opprinnelig tjenesteplan på 40 timer hvorav 10 timer vakt, ny tjenesteplan 45 timer hvorav 18 timer vakt. Dette gir 5 timer med minimum honorering på 0,12 % av basislønn (45-40), og i tillegg 3 timer med honorering på 0,08 % av basislønn (8 timer økt vakt hvorav 5 allerede er honorert med 0,12 %, da gjenstår 3 timer som skal honoreres med 0,08 %). Partene er enige om å evaluere sommer - ferieavviklingen 2018 og Legeforeningen vil følge dette tett, med særlig oppmerksomhet på arbeidsbelastning og arbeidsmiljøkonsekvenser. Fritak fra vakt for gravide i siste trimester Avtalen gir kvinner som ammer en mulighet til å ha en daglig arbeidstid som ikke overstiger 9 timer. Eventuelt lønnstap som følge av dette kompenseres ikke. For gravide leger i de tre siste måneder av svangerskapet, gir avtalen rett til vaktfritak, og til å ha en tjenesteplan med kun dagarbeidstid oppad begrenset til 38 timer. Gravide som fritas i medhold av bestemmelsen beholder full lønn. Gjennomstrømmingsstillinger for gruppe 1-tjeneste for 4-6 års stillinger Leger som er ansatt i 4-6 års stillinger etter gammel ordning (før innføringen av faste stillinger for leger i spesialisering) har opplevd utfordringer med å få gruppe 1-tjeneste på grunn av mangl ende hjemmel for midlertidig ansettelse i tariffavtalen (midlertidig ansettelse i gjennomstrømningsstillinger forutsetter i tariffavtalen at vedkommende har et fast ansettelsesforhold som lege i spesialisering). Partene er nå enige om at leger i 4-6 års stillinger kan ansettes midlertidig på annet sykehus for å gjennomføre gruppe 1-tjeneste, og at de har krav på tjeneste tilsvarende det behov for enkelte har for gruppe 1-tjeneste. Utdanningspermisjon Legeforeningen og Spekter har hatt ulik oppfatning av hvordan deltidsansattes opptjening til utdanningspermisjon (overlegepermisjon) skal beregnes. Det er nå avtalt at deltidsansatte opptjener rett til utdanningspermisjon på samme måte som heltidsansatte, og at legen tar ut permisjon i den stillingsbrøk vedkommende har på permisjonstidspunktet. Det betyr at en som er ansatt i 50 % stilling får rett til utdanningspermisjon senest etter 4 år og 8 måneder, og da har krav på 4 måneders permisjon i sin 50 % stilling. OVERLEGEN

12 Vi får det til! Skadebehandlingen ved landets største traumesenter er et resultat av mange ti-års hardt arbeid der mye av energien også er brukt på fagutvikling regionalt og nasjonalt. De siste 15 årene har det vært drevet systematisk dedikert arbeid som har plassert OUS som et av de fremste og best fungerende traumesentrene i Europa. T raumepasienten tilhører det kirurgiske ansvarsområde. Energien som treffer pasienten, respekterer ikke spesialitetsgrensene. Den kirurgen som skal ha ansvar for behandlingen i initialfasen, må ha tilstrekkelig breddekompetanse. Dette er stadig mer utfordrende med økende subspesialisering. Traume er derfor etablert som et eget spesialfelt ved OUS. Økende ikke-operativ behandling gir begrenset operativt volum (unntatt i ortopedi) og krever at det kombineres med annen akuttkirurgisk og elektiv virksomhet. En annen utfordring er at god traumehåndtering anses som en konkurrent fra andre fagområder, da behandling av traume - pasienten krever bruk av fellesressurser. Av Tina Gaarder, avdelingsleder, Avdeling for traumatologi, OUS 12 OVERLEGEN

13 De viktigste læringspunktene med mulig overføringsverdi til annen virksomhet: ILDSJELER MED AKTIV STØTTE FRA LEDELSE NØDVENDIG FOR SUKSESS Bygging og vedlikehold av robuste systemer krever stor, kontinuerlig innsats. Arbeidet med kvalitetssikring, coaching, utdanning og forskning, samt beredskap krever ressurser som lett blir salderingsposter i effektiviseringsdebatten om ikke ledelsen har innsikt og vilje til å prioritere slik aktivitet. TALL SLÅR ALL ANNEN ARGUMENTASJON Etter systematisk utvikling av utdanningsprogrammer og kvalitetssikringstiltak for å sikre kompetansen i traumeteamene foreslo vi opprettelse av en formell traumeinfrastruktur. Dette ble avvist med argumentet om at det først måtte vises tall for at en slik endring var nødvendig. Relevant dokumentasjon presentert i doktorgradsarbeider medførte opprettelse av en dedikert Traumeenhet i 2005 (senere Avdeling for Traumatologi) med mandat å sikre optimal initialbehandling av traumepasientene og kontinuitet i videre tverrfaglig oppfølging. LETTERE Å FÅ TILGIVELSE ENN TILLATELSE Nypløying av mark i egen institusjon medfører ofte skepsis i andre fagmiljøer som er redde for å miste ressurser. For å berettige behovene kreves ikke sjelden at man gjennomfører tiltak for så å dokumentere at de var nødvendig. TEAMTRENING UNDER- VURDERT I HELSEVESENET Traume er uttalt tverrfaglig. Det er lett å definere grunnkompetanse hos teammedlemmene og som regel kan den oppnås med begrenset bruk av ressurser. Hovedutfordringene ligger i samhandlingen mellom fagområder hvor kommunikasjon er en hjørnestein. Kommunikasjon kan alltid bli bedre, men det krever jevnlig trening! VALG AV IKKE-OPERATIV BEHANDLING ER OGSÅ EN KIRURGISK BESLUTNING Med økende ikke-operativ behandling er det blitt utfordrende å bevare kirurg - enes interesse for traumepasientene. Men forutsetningen for en vellykket behandling er at kirurgen tar beslutningen om strategien og følger pasienten videre. Erfaringer fra land der dette ikke praktiseres, er at kirurgen først tilkalles når andre har besluttet at operasjon er nødvendig! DET ENKLE ER DET BESTE LIKHETSPRINSIPPET GJELDER Traume haster til motbevist. Tilnærmingen må være enkel og standardisert. De fleste feilene som gjøres i initial traumebehandling, skyldes at enkle rutiner ikke er fulgt. Når pasienten er kritisk syk, øker stressnivået i teamet, og kun godt innarbeidete rutiner fungerer. Det man ikke gjør ved hvert mottak, blir glemt i kritiske situasjoner som i en masseskadesituasjon. Da må systemet være bygget og praktiseres slik at det enkelt kan eskaleres for best mulig resultat. DET MESTE KAN OG SKAL PROTOKOLLISERES Det finnes gode, oppdaterte protokoller for det meste av traumebehandling. Våre protokoller er traumeteamets beste støtte, skal kunnes og følges. Dersom man mener man har god grunn til å avvike fra protokoll, skal dette dokumenteres. KONSTRUKTIV (SELV)KRITISK FORBEDRINGSKULTUR Det er brukt mye tid på å innføre en kultur for gjennomgang av traumebehandlingen for å finne forbedringsmuligheter så vel i åpent forum (ukentlige traumemøter) som i lukket forum (månedlige mortality & morbiditymøter). Gjennomgangene skal være uemosjonelle, strukturerte og fokusert på systemforbedring. KVALITETSIKRING ER HARDT ARBEID OG BLIR ALDRI FERDIG Med den betydelige utskiftningen av personalet som deltar i traumebehandlingen, er kontinuerlig undervisning og trening på praktiske prosedyrer som kun utføres et fåtall ganger i året, helt nødvendig for å ivareta tilstrekkelig kvalitet i dette arbeidet. OVERLEGEN

14 Dyrt å være fattig Mange norske sykehus behandler akutte skadepasienter med direkte sykehusinnleggelse og påfølgende operativ behandling. Ved de store akutte sykehusavdelingene er det ikke uvanlig at pasienter med mindre alvorlige skader av kapasitetsgrunner må vente på operativ behandling i flere dager. Det kan være en daglig kamp om operasjonskapasiteten ved operasjonsavdelingene. Helt siden åpningen av nytt sykehus i 2008 har Akershus universitetssykehus (Ahus) vært i medias søkelys grunnet kapasitetsutfordringer. Allerede før byggeprosessen ble sykehuset pålagt en arealreduksjon på kvm, 10 færre operasjonsstuer enn beregnet behov, og ved åpningen var det klart at sykehuset var underdimensjonert i forhold til den befolkningen det skulle ivareta. Av kapasitetsgrunner ble kirurg - iske fag allerede ved åpningen av nytt sykehus pålagt å konvertere ca. 30% av operativ aktivitet fra døgn til dagbehandling. I 2011 ble Ahus sitt opptaksom - råde utvidet med ca pasienter fra Follo. Ahus er nå et av Norges største akuttsykehus med et behandlingsansvar for nærmere innbyggere i I tillegg er Ahus operativt i et pressområde med en årlig befolkningsvekst på rundt 2 %. Som følge av et økende kapasitetsbehov har Ortopedisk klinikk ved Ahus endret stadig mer av sin operative virksomhet fra døgn til dagkirurgisk behandling. Denne nødvendige endringen har påført Ortopedisk klinikk reduserte inntekter og økonomiske utfordringer ettersom finansiering av dagkirurgisk behandling frem til nå har vært lavere enn tilsvarende behandling som inneliggende pasient. Vår endring av pasientforløp fra døgn til dagbehandling var i utgangspunktet ikke drevet frem som forbedring for pasient eller fag, snarere som et «sparetiltak». Det har vært dyrt å være fattig! Delayed emergency surgery Flere sykehus har de senere år innført «Delayed emergency surgery»( forsinket Av Jan Rune Mikaelsen, avd.sjef og overlege ved Ortopedisk klinikk, Ahus akutt kirurgi) for utvalgte akutte skader. Den kirurgiske behandlingen foregår da gjerne ved en dagkirurgisk enhet (DKS) og uten sykehusinnleggelse. Store sykehus i USA, Storbritannia, Canada og Australia har i flere år driftet etter denne modellen. Ikke alle ortopediske skader må behandles akutt skade - dagen. For utvalgte pasienter kan det være medisinsk forsvarlig å utsette operative inngrep i flere dager uten økt risiko for pasient eller behandlingsresultat. Vår egen utvikling med flere pasienter fra et større opptaksområde har gjort at Ortopedisk klinikk har måttet konvertere og utvikle flere pasientforløp fra døgn til dag. De siste årene har klinikken utviklet et strømlinjeformet system med forsinket akutt dagkirurgi for mindre alvorlige skader der minimum 1 operasjonsstue disponeres til 4-5 slike pasienter hver virkedag hele året. Flere norske sykehus begynner nå å behandle mindre omfattende skader ved sine dagkirurgiske sentre uten sykehusinnleggelse. Utvalgte skader Ved Ahus var det ikke uvanlig at pasienter med mindre alvorlige skader ventet på operasjon i flere dager. Dette medførte lang preoperativ liggetid, gjentatte fasteperioder, uforutsigbarhet og overbelegg med misfornøyde korridorpasienter. I tillegg skapte dette merarbeid og lite tilfredsstillende arbeidsforhold for både leger og pleiere. Etter endringen fra døgn til dagbehandling, har vi nå prosedyrer for forsinket akutt dagkirurgi for blant annet ankelbrudd, håndleddsbrudd, fingerbrudd, kragebensbrudd og enklere seneskader. I 2017 ble det gjort omlag 1200 forsinket akutte ortopediske operative inngrep ved Ahus. Ved å organisere driften til mer dagkirurgisk behandling for utvalgte akutte skader er driften forbedret og optimalisert med større forutsigbarhet for pasientene, reduserte driftskostnader og antall liggedøgn, samt bedret arebeidssituasjonen for de ansatte. Prinsipielt bør alle mindre ortopediske skader kunne behandles dagkirurgisk hos pasienter som ellers er egnet for dagkirurgi. Vi har ikke inkludert barn i vårt forsinkede ø- hjelps tilbud ved DKS. Det er verken medisinske eller logistiske grunner til at barn ikke skal kunne behandles som dagpasient, men av kapasitetsgrunner på DKS har vi foreløpig valgt å utelate skadde barn fra dette behandlingsforløpet. Trygg dagkirurgi Forsinket akutt dagkirurgisk behandling uten sykehusinnleggelse må forutsettes å være av samme kvalitet som behandling for samme tilstand ved innleggelse. En multisenterstudie [1] fra 8 danske sykehus gjennomgikk post - operative komplikasjoner i en 3- års periode for nesten dagkirurgiske inngrep. Vel 1% av pasientene hadde i løpet av en 30 dagers periode kontakt med sykehuset grunnet postoperative komplikasjoner. De 2 hyppigste komplikasjonene etter dagkirurgi var blødning og infeksjon. Store post-operative skader ble sjelden rapportert og ingen dødsfall var direkte relatert til det dagkirurgiske inngrepet. Studien 14 OVERLEGEN

15 konkluderte med at dagkirurgi er trygt, samt at re-innleggelse og alvorlige komplikasjoner relatert til dagkirurgi er sjelden. Infeksjoner etter ortopedisk kirurgi er en sjelden, men alvorlig komplikasjon. Vår egen infeksjonsdatabase ved Ortopedisk klinikk Ahus viser tilsvarende lave infeksjonstall som beskrevet i litteraturen [2-4]. I 2014 var det ingen dype infeksjoner registrert på pasienter behandlet for ankelbrudd ved vårt DKS. Infeksjonsraten for ankelbrudd operert ved sentraloperasjonsavdelingen (SOP) og med sykehusinnleggelse var også lav (0,8%). Lav infeksjonsrate indikerer at pasienter behandlet med forsinket akutt kirurgi for ankelbrudd får kvalitativt god behandling, uavhengig av om de får sitt ankelbrudd behandlet ved innleggelse eller dagkirurgisk. Helsegevinst Ved å endre pasientforløp fra SOP til DKS kan man med samme operasjonskapasitet ved SOP behandle flere inneliggende øyeblikkelig hjelp pasienter, ofte med større skader og høyere komorbiditet. Disse pasientene kan nå få operativ behandling på dagtid med bedre kompetanse hvilket antas å gi bedre behandlingsresultat, færre komplikasjoner og dermed større helsegevinst. Endret pasientforløp frigjør også senger. Endringen har for oss medført en mer forutsigbar gjennomføring av elektiv kirurgi ved SOP og færre strykninger av elektiv aktivitet på grunn av øyeblikkelig hjelp pasienter. Endringen kan således anses som en helsegevinst også for de elektive pasientene. Baraza [5, 6] rapporterer at 96 % av pasientene som ble behandlet med forsinket akutt dagkirurgi var fornøyde med behandlingen de hadde fått. Pasientene ga til - bakemeldinger om at et slikt behandlingsforløp ga personlig motivasjon og engasjement. Studien beskriver likevel utfordringer hos pasienter med dårlig compliance. Pasienter som ikke følger prinsippene for avsvelling av skadeområdet, det vil si høyleie av en ekstremitet i dager før endelig kirurgi, med fare for vedvarende stor hevelse og dermed økt komplikasjonsrisiko. Utsettelse av operasjonstidspunktet og forsinket definitiv pasientbehandling kan også være en uheldig følge. Er dagkirurgi lønnsomt? Innsatsstyrt finansiering (ISF) utgjør sammen med basisbevilgningen hovedgrunnlaget for finansieringen av somatisk spesialisthelsetjeneste. Det overføres årlig omlag 36 milliarder kroner fra Staten til RHF- ene. ISF skal øke aktiviteten ved sykehusene gjennom effektivisering. Til grunn for beregningen av ISF- refusjon ligger DRG (Diagnose Relaterte Grupper). DRG gir medisinsk og økonomisk informasjon. Pasienter plassert i samme gruppe skal ligne hverandre medisinsk og bruke tilnærmet like mye ressurser. Hvis en operasjon er utført grupperes behandlingen i kirurgisk DRG. Enhetspris per DRG poeng er i 2018 satt til NOK Kostnadsvekter benyttes som basis for beregninger av refusjoner i ISF til helseforetakene. Kostnadsvekter for dagkirurgisk behandling har vært vesentlig lavere sammenlignet med samme behandling utført på inneliggende pasient. Helsedirektoratet introduserte høsten 2017 endringer i ISF regelverket for dagkirurgisk behandling. DRG- er med samme tjeneste - innhold (prosedyrer) gir samme kostnadsvekt uavhengig av om det gis som dag- eller døgnkirurgi. Dette skal innebære at finansieringen endres for omlag 57 % av all dagkirurgi. Endringen skal understøtte målsettingen om mindre variasjon i andel dagkirurgi mellom sykehusene (Ref: Helsedirektoratet). Dette er et steg i riktig retning siden kostnaden ved drift av senger på sykehusavdeling er betydelig høyere enn kostnaden ved drift av senger ved DKS. Når behandlende sykehus selv kan velge innleggelse som omsorgsnivå, av et i utgangspunktet dagkirurgisk inngrep, på grunn av bedre finansiering gir dette dårlig samfunnsøkonomisk utnyttelse av helseressursene. Det er å håpe at den nylige endringen i finansiering vil være et incitament for optimal pasientbehandling og ressursforvaltning. Perspektiver Ved å endre pasientforløpet for enkelte akutte ortopediske skader til forsinket Litteratur [1] Majholm B, Engbaek J, Bartholdy J, Oerding H, Ahlburg P, ULRIK AM, et al. Is day surgery safe? A Danish multicentre study of morbidity after 57,709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(3): [2] Skramm I, Saltyte Benth J, Bukholm G. Decreasing time trend in SSI incidence for orthopaedic procedures: surveillance matters! J Hosp Infect. 2012;82(4): [3] Mannien J, van den Hof S, Muilwijk J, van den Broek PJ, van Benthem B, Wille JC. Trends in the incidence of surgical site infection in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(12): [4] Huotari K, Lyytikainen O, Hospital Infection Surveillance T. Impact of postdischarge surveillance on the rate of surgical site infection after orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(12): [5] Baraza N, Lever S, Dhukaram V. Home therapy pathway - safe and streamlined method of initial management of ankle fractures. Foot Ankle Surg. 2013;19(4): [6] Lloyd JM, Martin R, Rajagopolan S, Zieneh N, Hartley R. An innovative and cost-effective way of managing ankle fractures prior to surgery--home therapy. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(7): dagkirurgi har vi på Ahus oppnådd et driftseffektivt, samfunnsøkonomisk lønnsomt og kvalitativt godt pasientforløp. Som helsearbeidere har vi også et samfunnsansvar ved å sikre befolkningen de helsetjenester de har behov for. Samfunnsøkonomiske analyser er ulikt foretakenes bedriftsøkonomiske perspektiver, som ofte kan være mer opptatt av kostnader og inntekter for helseforetaket. Endret finansiering fra 2018 kan bidra til samfunnsøkonomisk best ressursutnyttelse ved blant annet å stimulere helseforetakene til mer dagkirurgisk behandling for egnede pasienter og dermed behandling på riktig omsorgsnivå. For oss som av kapasitetsgrunner ikke har hatt mulighet til å velge har det frem til nå vært dyrt å være fattig! OVERLEGEN

16 Sykehuset Østfold utfordrer toppsjiktet i Europa Overskriften er hentet fra IKT Norge sin gratulasjon til sykehuset Østfold. Sykehuset er nå er et av to nordiske HIMSS 6 sykehus Desemberutgaven 2016 av «Overlegen» var viet til ny teknologi og digitalisering av norske sykehus og helsetjenester. Teknologisk utvikling og digitalisering av helsetjenestene er i rask utvikling. Vi er i startfasen av en utvikling som vil prege våre arbeidsprosesser, gi oss nye diagnostiske og behandlingsmessige muligheter, og ikke minst muligheter til bedre informasjonsdeling og kommunikasjon med pasienter, kolleger og andre samarbeidspartnere. desemberutgaven var det også en I artikkel fra sykehuset Østfold som viste hvordan vi jobber med å utnytte teknologi og digitale «verktøy» i den kliniske hverdagen. Langvarig og systematisk arbeid med innføring og ibruktakelse av nye IT systemer førte til at Sykehuset Østfold i desember 2017 ble vurdert til nivå 6 på en skala fra 1-7 på den anerkjente EMRAM skalaen for modenhet i kliniske datasystemer i sykehus. EMRAM skalaen er utviklet av HIMSS (Health Information and Management Systems Society)- en internasjonal organisasjon for digitalisering av helsesektoren. EMRAM står for «Electronic Medical Record Adoption Model»,- eller nivået av digitalisering på sykehus. Modellen brukes av tusenvis av sykehus over hele verden. Bare i Europa har 2500 sykehus evaluert seg opp mot EMRAM-skalaen. Skalaen starter på de enkleste og mest opplagte IT systemer basert på støtte for lab, radiologi og legemidler i en elektronisk journal for så gradvis digitalisering til et heldigitalisert sykehus med beslutningsstøtte, lukkede sløyfer, dataanalyse og full støtte for klinikere i de ulike behandlingsforløpene. Å være ett av to sykehus på nivå 6 i Norden er en hyggelig nyhet og en stor anerkjennelse til det arbeidet som er lagt ned av helsepersonell og teknologer i sykehuset, samt av våre samarbeidspartnere. Siden planleggingsfasen av nytt østfoldsykehus har konseptet vært å bruke teknologi for å gi klinikere og annet helsepersonell tilgjengelig informasjon der de er, kunnskapsdeling og beslutningsstøtte. Av Helge Stene-Johansen, Fagdirektør, Sykehuset Østfold HIMSS sitt scoringssystem med EMRAM har strenge krav til hva som må være oppnådd på hvert nivå. De fleste sykehus i Norge er på nivå 2 og 3 Personsøkere er erstattet med rollebaserte smarttelefoner som gjør kommunikasjon og tilgjengelighet lettere. Smarttelefonene er koblet opp mot elektroniske tavler slik at en til enhver tid har mulighet til å komme i kontakt med legen eller sykepleieren som har ansvar for den aktuelle pasienten. Smarttelefoner, nettbrett, bærbare PC`r, elektroniske tavler med pasient- 16 OVERLEGEN

17 Personsøkere er erstattet med rollebaserte smarttelefoner. Kst. Overlege ved nevrologisk avdeling, Stephen James Ryan, viser HIMMS inspektør John Rayner. hvordan han henter ut og bruker informasjon fra de ulike IT systemene i sitt kliniske arbeid. Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) er en global nonprofitt, leverandør uavhengig organisasjon. Arbeider med å forbedre helsetjenester i kvalitet, sikkerhet, kostnadseffektivitet og tilgang via optimal bruk av informasjonsteknologi og ledelses systemer Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM) i nneholder metoder og algoritmer som måler modenhet i bruk av IKT i sykehus EMRAM har en skala fra 0 til 7. Skala er revidert fra Sykehuset Østfold ble klassifisert til nivå 6 i des. -17 som ett av to sykehus i Norden. Sykehuset må reklassifiseres om 3 år opplysninger i sanntid, elektronisk gjennomgående kurve med lukket legemiddelsløyfe er systemer som virker direkte inn på den kliniske hverdagen. Pasientene opplever å selv kunne sjekke inn på en automat når de kommer til poliklinikken og kan få melding på smarttelefon når de skal til konsultasjon. Ibruktakelse av ny teknologi innført over relativ kort tid, systemer som er umodne og ikke minst tid til opplæring er selvfølgelig krevende i en hverdag hvor diagnostikk og behandling av pasienter er første prioritet. Mange leger og annet helsepersonell opplever at nye systemer er tidkrevende og gjør hverdagen vanskeligere enn før. Vi ser også at yngre kollegaer tar de nye systemene i bruk raskere og utnytter potensialet i systemene bedre enn sine eldre kolleger. Dette krever at det settes av tid til opplæring og at opplæringen i størst mulig grad tilpasses legenes hverdag. Vi har derfor fortsatt pågående opplæringsprosjekter spesielt tilpasset legegruppen. Det er viktig at legene tar i bruk ny teknologi, utnytter potensialet i systemene og er med på å utvikle systemene videre for å få god funksjonalitet. Selv om noen av systemene kan virke tidkrevende for den enkelte lege er helheten, samhandlingen og ikke minst bedret pasientsikkerhet viktige gevinster. Som jeg begynte med er vi i startfasen av en digitalisering av sykehus og helsetjenester. Teknologien er her og vil utvikles og tas i bruk i stadig større grad. Dette vil påvirke vår kliniske hverdag, og vil kunne gi mange fordeler ved å gi bedre og sikrere helsetjen - ester. Sykehuset Østfold er nå på nivå 6 i HIMSS sitt scoringsssystem. Vi jobber nå målrettet for å opprettholde og forbedre dette nivået og planlegger langsiktig for å nå nivå 7. Ikke fordi det vil gi oss en ny pris, men fordi dette vil gi en bedre helsetjeneste for våre pasienter. Vi deler gjerne vår erfaringer med andre helseforetak og vet at dette ikke er noe vi klarer alene. Først og fremst er det våre dyktige medarbeidere i alle profesjoner i sykehuset som bidrar. Vi er avhengige av Helse Sør Øst, Sykehuspartner, ulike samarbeidspartnere og leverandører for å få et fulldigitalisert sykehus. OVERLEGEN

18 Ny struktur for sykehusene? Helseminister Bent Høie og Høyre har forlatt sitt tidligere standpunkt om at de regionale helseforetakene skulle legges ned. Det kan derfor synes som om organisering og struktur ligger fast en tid fremover. Men er alt så stabilt? Vi skal her se på utviklingstrekk og rapporter som varsler at nye tanker er på vei. Om de får gjennomslag får tiden vise. 1. Nasjonal Sykehusplan og regionale utviklingsplaner Overlegeforeningen fremmet kravet om en nasjonal sykehusplan i 2010, et krav som fikk sitt foreløpige sluttpunkt med Nasjonal helse- og sykehusplan som kom i Mye av oppmerksomheten i den forbindelse ble rettet mot omfanget og plasseringen av akuttkirurgien, mens andre funksjoner, investeringer og kapitalbehov kom i bakgrunnen. Høie fulgte opp med Kvinnslandutvalget, som vel egentlig ikke kom frem til noe som helst, og dermed kunne Høie smette ut av det hjørnet han hadde malt seg inn i, og frede RHFene og foretaksorganiseringen av sykehusene. I denne stortingsperioden skal alle foretak/sykehus lage utviklingsplaner, som på kort (2025) og mellomlang sikt (2035) skissere hvordan de ser for seg utviklingen både når det gjelder investeringer, bygg, kompetanse, organisering/ledelse og samhandling. Disse enkeltplanene skal syes sammen til regionale u t- viklingsplaner, og vil være hovedinnspillet til Nasjonal Sykehusplan 2:0, som ministeren kaller det. Landsstyremøtet i 2017 vedtok å gå inn for å avvikle de regionale helseforetakene og at sykehusorganiseringen må inngå i arbeidet med en ny regionsreform. Dette standpunktet er blitt lagt merke til, og et ekspertutvalg ledet av professor Terje Hagen: Av Arne Laudal Refsum, redaksjonskomitéen «Regionreformen- Desentralisering av oppgaver fra staten til fylkeskommun ene» sier blant annet: Fylkeskommunene som etableres fra 2020 vil i utgangspunktet ha en størrelse som gjør dem bedre i stand til å drive sykehusene enn dagens fylkeskommuner. Gjennomsnittlig størrelse vil øke fra til innbyggere. Og videre: En over - føring til fylkeskommunene vil kunne gi et økt innslag av regionalpolitisk skjønn særlig i lokaliseringsspørsmål. Dette vil ha 2 effekter, lokaliseringsbeslutninger vil reflektere regional areal og Rapport fra ekspertutvalg Regionreformen Desentralisering av oppgaver fra staten til fylkeskommunene SAMFERDSEL NÆRING, KOMPETANSE OG INTEGRERING Februar 2018 Foto: Sturlason 2. Sykehusene til de nye store fylkene/regionene? Legeforeningen har lenge vært usikre på hvilket standpunkt vi skulle innta til RHF-ene, men KLIMA, MILJØ OG NATURRESSURSER KULTUR OG KULTURMINNEVERN HELSE OG LEVEKÅR 18 OVERLEGEN

19 transportplaner og for det andre vil beslutningene bli fattet av organer som debatterer alternativene i åpne fora, og av politikere som kan bli stilt til ansvar for valgene som gjøres. Utvalget betrakter begge disse endringene som ønskelige. Utvalgets forslag: Utvalget ser klart behovet for en nærmere diskusjon i dette spørsmålet, og anbefaler at organi seringen av sykehusene vurderes på nytt. En fylkeskommunal modell bør da inngå i vurderingene. 3. Ny finansieringsmodell og ny økonomifordeling? I Overlegen hadde vi et intervju med helseminister Bent Høie. Han sa der: Det trengs en ny utredning om fordelingen av midler mellom regionene. Et nytt Magnussen-utvalg? Ja du kan si det, selv om det ikke er bestemt hvem som skal lede utvalget. Vi skal ikke foregripe ministerens avgjørelse om akkurat den avgjørelsen, men vi har invitert Professor Jon Magnussen til å skrive en artikkel om sykehusfinansieringen. Han gjør seg her til talsmann for 2 viktige endringer: Investeringer til sykehusbygg løftes ut av RHF-ene og inn i den nasjonale helse- og sykehusplanen og han ønsker en ny vurdering av ISF finansieringen. Systemet fanger ikke opp kompleksiteten i nye behandlingformer eller behandlingsforløp. Les Jon Magnussens artikkel på side Organisering på tvers av forvaltningsnivåene? I dag er sykehustjenester organisert ved at staten gir oppdraget til RHF-ene (heleid av Staten) som viderefordeler oppdraget til foretak eller syke hus. Inn - byggerne, hvorav enkelte er pasienter befinner seg imidlertid i kommunene hvor fastleger, sykehjem, helsestasjoner og deler av NAV-kontorene er. Samhand - lings reformen skulle føre til mer sammen hengende tilbud på tvers av forvaltningsnivåene, men hovedeffekten var at kommunene tok de ferdig behandlede pasientene raskere ut av sykehusene pga betalingsplikt fra første dag. Personalet på sykehusene får ikke lov til å si noe om på hvilket nivå tjenesten i kommunene bør foregå, helsehus, langtidsplass eller i hjemmet med hjemmetjenester av forskjellig slag. Kommunene klager på at pasientene defineres som uferdigbehandlet for tidlig, og reinnleggelsesraten har steget. Norske politikere og helsebyråkrater valfartet til USA rundt for å inspisere vidunderorganiseringen til Kaiser Permanente, og nå er det organiseringen i Valencia som er det store reisemålet. Diakonhjemmet i Oslo som driver Diakonhjemmet Sykehus har nå overtatt eierskapet av 2 sykehjem i Oslo, og ønsker å bygge enda et, da som nabo til sykehuset, med de synergieffekter man håper å få til ved en slik organisering. Les artikkelen: Kan same eigarskap gje betre kvalitet og organisering av spesialist- og primær helsetenesta? på side 22. Se linker: svarteperspillet-om-sykehusene d9451e/regionreform---rapport-fra-ekspertutvalget.pdf utviklingsplaner%20til%20styrene%20i%20rhf.pdf bcb /no/pdfs/stm dddpdfs.pdf OVERLEGEN

20 Den vanskelige sykehusfinansieringen «Det kommer til å bli tøft» var helseminister Bent Høie sin melding etter fjorårets statsbudsjett. Usikkerhet i oljeprisen kombinert med stor konkurranse om ressurser fra andre offentlige tjenesteområder gjør at vi ikke kan vente vesentlig vekst i helsebudsjettene. I spesialisthelsetjenesten merker man følgene av dette både på de totale rammene til de regionale helseforetakene og på tilgangen på lånemidler. Helseministeren skal ha ros for å være ærlig, spørsmålet er om det er grep som kan gjøres for å gjøre det hele noe mindre tøft? To spørsmål det er naturlig og stille er: Er det nok ressurser til alle oppgavene som sektoren forventes å løse? Og, er finansieringssystemet utformet på en slik måte at det stimulerer til å utnytte de ressursene vi har på best mulig måte? La meg begynne med ressursene. Hvor mye ressurser vi som fellesskap velger å benytte på helsetjenester er til syvende og siste et politisk spørsmål. Når politikerne setter de overordnede budsjettrammene bør det allikevel være samsvar mellom størrelsen på rammen og politikernes forventninger til hva disse rammene skal dekke. Disse forventningene kan følge av for eksempel pasient- og brukerrettigheter, de kan følge av oppgavefordeling mellom primær og spesialisthelsetjenesten og de kan uttrykkes mer eller mindre eksplisitt i styrings- og oppdragsdokumenter. Er det åpenbart misforhold mellom rammer og oppgaver svekkes fellesskapsmodellens legitimitet, og faren for at befolkningen søker løsninger utenfor den offentlig finansierte helsetjenesten øker. Det er vanskelig å si om dette i dag er et reelt problem. Selv om nær en halv million nordmenn har privat helseforsikring, har de færreste valgt dette bevisst, og det er et begrenset omfang helsetjenester som dekkes gjennom disse forsikringsordningene. Samtidig skal vi være på vakt mot en utvikling hvor tilliten til den offentlig finansierte helsetjenesten reduseres til et nivå hvor man tror at privat helseforsikring ikke lenger er et supplement, men en nødvendighet. Dette handler ikke bare om hvor mye ressurser vi putter inn i helsetjen esten, men også om at befolkningen må være trygg på at ressursene benyttes der det er størst behov for dem. Variasjon i praksis Det lett å forstå sykehusdirektører og ansatte som opplever at det er vanskelig å få både budsjetter og tid til å strekke til. På den andre siden er det heller ikke vanskelig å peke på forhold som tilsier at det er rom for å utnytte eksisterende rammer bedre. Vi har fått helseatlas som avdekker store variasjoner i praksis i spesialisthelsetjenesten, tilsvarende finner vi store variasjoner i henvisningspraksis fra primærhelsetjenesten. Variasjon er ikke ensbetydende med overforbruk, men fagmiljøene må ta diskusjonen om alt det som i dag gjøres har reell nytte for pasientene. Det er heller ikke slik at travelheten avtar selv om det som gjøres har begrenset nytte. For de som er ansvarlige for drift vil økte rammer ofte være en lettere veg ut av problemene enn endring i praksis. Det er også lett å skjønne at helsepersonell, som står i en hektisk hverdag, kan provoseres av uforpliktende henvising til at man må «jobbe smartere». At fagmiljøene tar et særlig ansvar for å sikre at ikke ressurser benyttes på tjenester som i beste fall er unødvendig står imidlertid ikke i motsetning til å peke på områder hvor ressursene ikke strekker til, snarere tvert i mot. Av Jon Magnussen, Professor, NTNU Finansieringssystemet Hva så med utformingen av finansieringssystemet. I dag finansieres spesialisthelsetjenesten gjennom en bland ing av behovsbasert ramme og stykk pris (ISF). De regionale helseforetakene er gitt et helhetsansvar for drift og investeringer. Helseforetakene har anledning til å lånefinansiere deler av investeringene, men lån utløses ikke før man selv har spart opp 30 % av investeringsbeløpet. Landet rundt budsjetteres derfor med overskudd til bruk i framtidige investeringer. Her skal legges til at begrepet overskudd er misvisende. Det dette egentlig handler om er å spare deler av rammetilskuddet til senere bruk. Investering i bygg flyttes ut av budsjettet Jeg er i tvil om denne modellen er bærekraftig, og har gjort meg til talsmann for en modell hvor investeringer i sykehusbygg løftes ut av RHF-ene og inn i den nasjonale helse- og sykehusplanen. I praksis vil dette krevet at den delen av RHF-enes rammetil - skudd som dekker bygningsmessige avskrivinger trekkes inn igjen og, sammen med lånemidlene, benyttes til å finansiere sykehusbygg etter en nasjonal plan. Det ligger to tanker bak en slik modell. For det første at det å løfte ansvaret ut av foretakene og inn i en nasjonal plan skal medføre en sterkere formell politisk styring av de store investeringsbeslutningene. Dette vil kunne gi en riktigere rekkefølge på prosjektene enn i en modell hvor fire 20 OVERLEGEN

21 RHF har sine egne prioriteringer. For det andre vil en slik sentralisering bety at de regionale helseforetakene slipper å bruke mesteparten av sin oppmerksomhet på «hvordan skal vi kunne spare nok penger til å investere» og isteden kan fokusere på «hvordan utforme og drive tjenestene slik at vi best mulig kan oppfylle vårt sørge-for ansvar». Eller, om man vil, fra en investeringsfokusert til en driftsfokusert ledelse. Merk også at investeringer i medisinsk-teknisk utstyr fremdeles vil være et RHF ansvar. Det bør dermed være tilstrekkelige incentiver for å frigjøre midler gjennom effektivisering. Det blir ikke automatisk mer penger gjennom en slik modell. Det skal også innrømmes at jeg foreløpig har til gode å møte noen innen RHF systemet som tenner på ideen. De ser at en slik modell kan føre til sentral overstyring av lokale prioriteringer, og er redd for den forflytningen av makt dette innebærer. Jeg synes allikevel det er en tanke som er verdt å gå videre med. Nasjonale investeringsrammer er (også) et resultat av nasjonale prioriteringer. En nasjonal investeringsplan for sykehus vil sterkere kunne tydeliggjøre behovet i forhold til dagens modell, hvor dette gjøres til en i hovedsak administrativ lokal beslutning. En slik synliggjøring av investeringsbehovet kan bidra til å løfte fram investeringer i helsesektoren i konkurransen med andre offentlige formål. Det, i seg selv, kan på sikt bidra til å vri prioriteringene bort fra veger og til sykehus, og kanskje til og med også gi større rammer. Ny vurdering av ISF-ordning Det andre punktet som nå er overmodent for ny vurdering er ordningen med innsatsstyrt finansiering. Vi har nå hatt ISF i Norge i mer enn 20 år. Det har vært en periode hvor effektiviteten har økt noe, men hvor det også er tydelige tegn til at sykehusene tilpasser seg strategisk til systemet. Dette ser vi gjennom økt fokus på koding, sterkere vekst for pasientgrupper hvor prisen stiger, kortere liggetid for pasientgrupper hvor prisen ikke stiger, og generelt et alt for sterkt fokus for langt nede i sykehusene på inntekter, snarere enn ressursbruk. I tillegget er det utfordrende å få systemet til å fange endringer i behandlingsformer og organisering. Særlig i skjæringspunktet mellom dag og døgnbehandling blir dette tydelig, og kanskje i særlig grad i stadig mer pressede akuttmottak. Da ISF ble innført var noe av hensikten å få bukt med lange ventelister. Aktiviteten skulle opp, og et system hvor pengene «fulgte pasienten» skulle stimulere til dette. Mer enn 20 år senere er ikke utfordringen i spesialisthelsetjenesten først å fremst at aktiviteten må opp. Snarere må vi forsøke å løse en større del av befolkningens behov for helsetjenester ved å holde dem ute av sykehusene. Da må vi spørre oss om en finansieringsmodell som først og fremst premierer aktivitet, og gjerne den lett målbare aktiviteten, er framtidas finansieringsmodell. Det ligger en viss erkjennelse i dette i det arbeidet som Helsedirektoratet har satt i gang med en større grad av finansiering av pasientforløp. Den naturlige forlengelsen av finansiering av pasientforløp er imidlertid en sykehusfinansiering som i all hovedsak knyttes mot å dekke behovet for tjenester og ikke bruken av tjenester. Dette innebærer at den behovsbaserte rammen er det viktigste virkemidlet, men det utelukker ikke at man kan ha en «buffer» på toppen som kan aktivitetsfinansieres. En slik behovsbasert ramme kan også kombineres med modeller som gir incentiver til å se på tjenesten som et hele. Om økte kost - nader ett sted mer enn kompenseres gjennom reduserte kostnader ett annet, må finansierings- og organisasjonsmodellene fange opp dette. De skottene vi i dag har mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er uhensiktsmessige. Jeg er sterkt i tvil om kommunal betalingsplikt for ferdig behandlede pasienter og lovpålagte samarbeidsavtaler gir tilstrekkelig insentiv til å planlegge og drive en sammenhengende og helhetlig helsetjeneste. Å finne finansieringsmodeller som balanserer kvalitet, effektivitet, aktivitet og forutsigbarhet er ikke lett. Vi er allikevel nå på et tidspunkt hvor det er naturlig med en bred gjennomgang av dagens finansieringssystem. En slik gjennomgang behøver ikke ende i noen ny nasjonal reform, men kan stimulere til forsøk med andre måter å tenke finansiering og incentiver på. Nye kostbare legemidler Til sist, noen ord om legemidler. Vi har de siste årene sett en kraftig økning i nye, kostbare legemidler, og dette er en utvikling som kommer til å fortsette. I noen tilfeller er vurderingen at prisen ikke står i forhold til nytten, men i økende grad godkjennes disse legemidlene av Beslutningsforum og tas dermed i bruk. For sykehusene følger det imidlertid ikke med økte inntekter, konsekvensen blir innstramminger som rammer andre pasientgrupper. Om sykehusene handlet i tråd med prinsippene i prioriteringsmeldingen skulle de nye tiltakene fortrenge de minst kostnadseffektive av eksisterende tilbud. I praksis er det neppe dette som skjer. Isteden skyves på vedlikehold og nyinvesteringer, og det kuttes i stor grad etter ostehøvelprinsippet. Kanskje leter man også etter områder hvor inntektene kan økes, og styrker kanskje dermed uforvarende tilbudet til lavere prioriterte grupper. Man kan argumentere for at det burde følge ressurser med nye, kostbare legemidler. På den andre siden kan man spørre hvorfor bare nye legemidler automatisk skal utløse mer statlige ressurser? Hva skiller et nytt kreftmedikament som øker overlevelsen fra en styrket rusomsorg som tilsvarende kunne øke livskvalitet og livslengde for denne pasientgruppen? Eller systematisk innføring av ortogeriatri for den saks skyld. Det er fortjenestefullt å ønske styrking av rammene, jeg er mer i tvil om klokskapen i å knytte dette systematisk til én form for behandling, den medikamentelle. Hvis politikerne ønsker å øke rammene til helsetjenesten, bør de skje gjennom en styrking av de tiltakene som tilfredsstiller kriteriene i prioriteringsmeldingen. Dette kan, men må ikke nødvendigvis ikke, være legemidler. OVERLEGEN

22 Kan same eigarskap gje betre kvalitet og organisering av spesialistog primærhelsetenesta? Samhandlingsreforma legg vekt på at dei ulike helseutfordringane vi står overfor, ofte vert så seint behandla at sjukdomsbiletet vert forverra. Det er framleis lite samanheng mellom dei ulike nivåa i helsetenesta. Tidleg intervensjon, at ein får hjelp når ein treng det, inneber at den enkelte vil meistra eigen situasjon raskare, og vil også samfunnsøkonomisk vera ei god løysing. I dette ligg det og ei flytting av fokus frå reparasjon mot førebyggande helseteneste. Av forstandar/administrerende direktør Idar Magne Holme, Det norske Diakonhjem Foto: Marte Garmann Stiftinga Det norske Diakonhjem Ved Diakonhjemmet er primærhelseteneste, spesialisthelseteneste, utdanning og forsking organisert under same stifting. Heilt frå starten har Diakonhjemmet vore ein stad for utdanning, helse og omsorg. Dette vert synleggjort ved at ein nå i tillegg til sjukehus og høgskule utviklar omsorg som eit tredje verksemdsområde, Diakonhjemmet Omsorg. Innanfor dette tilbyr ein tenester som i all hovedsak er del av primærhelsetenesta eller det kommunale velferdstilbodet. Bakgrunnen for denne satsinga er aktuelle tenesteutfordringar knytt til auken av eldre og ikkje minst dei eldste eldre. Ein tilbyr også tenester til personer som har trong for lågterskel psykisk helsehjelp, helsefremjande tiltak og tidleg intervensjon. Utviklinga av Diakonhjemmet Omsorg finn stad i nært samarbeid med Diakonhjemmet Sjukehus og VID vitskaplege høgskole. Intensjonen er at det nye verksemdsområdet skal skapa større samanheng mellom dei ulike delane av Diakonhjemmet, slik at ein har drift og utvikling på alle nivå, heilt frå spesialisthelseteneste, forsking og utdanning til kommunalt og lokalt nivå, der både friviljug innsats, førebygging og helsefremjande arbeid høyrer med. Med det er det mogeleg under ein eigar å utvikla ei samanhengande kjede av teneste - tilbod. Vi er ikkje i mål, men vi byggjer stein på stein for å koma dit. Utvikling og innovasjon I møte med ei framtid der relativt sett færre hender skal gjera meir for fleire, ynskjer vi å medverka til å utvikla nye modellar for helse- og omsorgstenesta, med overføringsverdi til andre stader. Noko av vår eigenart er at vi let dette finna stad i eit samspel som både involverer våre eigne verks emder, offentlege styremakter, næringsliv, lokalkyrkjelydar, friviljuge og andre aktørar. Dei eldre er ei sentral målgruppe for oss, samstundes som vi meiner at ei heilskapleg tilnærming til helse og omsorg må innebera å arbeida med å utvikla gode modellar også for andre brukargrupper. I og med at vi har samla både spesialisthelseteneste, primærhelseteneste, omsorg, forsking og utdanning under same eigar, ser vi at vi har gode føresetnader for å utvikla spisskompetanse nettopp på det å sjå heilskapen i helse- og omsorgssystemet og korleis menneske opplever møtet med det. Kanskje kan vår spesialitet nettopp vera å sjå mennesket i møtet med systemet. Det krev eigen kompetanse for heilskaplege forlaup og samanhengar, livslaupstenking og førebygging, og for korleis menneske opplever å ta imot tenester frå ulike forvaltningsnivå. For å kunna realisera desse satsingane krevst det ei ytterlegare styrking av samarbeidet ved Diakonhjemmet, mellom stifting, sjukehus, apotek, omsorg og høgskole, innan forpliktande og strukturerte rammer. I eit mikroperspektiv kan ein trekka trådane til motiveringa for samhandlingsreforma. Siktemålet var å utvikla «den gylne sona» mellom spesialisthelsetenesta og primærhelsetenesta. Dette skulle gjerast gjennom samhandling slik at pasientane kunne få oppleve eit saumlaust behandlingsforlaup og slik ei koordinert helseteneste. Slik var intensjonen med samhandlingsreforma, men ein har ikkje så langt lukkast med å nå målet. Det er sjølvsagt ikkje enkelt, då 22 OVERLEGEN

23 Foto: Diakonhjemmets sykehus ansvaret for desse tenestene er lagt til ulike forvaltningsnivå. Denne utfordringa er den same for Diakonhjemmet sjølv om vi har samla verksemda vår under same eigar. Diakonhjemmet hage Utviklinga av Diakonhjemmet hage på Steinerud i Oslo har som mål å få til meir heilskaplege tenester. Ein ny sjukeheim vert sett i samanheng med mellom anna utviklinga av geriatri og alderspsykiatri. Felles fagutvikling og forsking kan gje endå betre tenester til den enkelte. Då vert det naturleg å knytta saman fleire fagområde, slik at vi kan tenka nytt rundt tenesteinnovasjon. Diakonhjemmet er open for å satsa og prøva ut nye modeller innan helse- og velferdstenestene. For å få det til treng vi ein tett dialog med ansvarlege styremakter. Vi tenkjer at det er i fellesskap vi kan løysa dei utfordringane vi veit vi står overfor i dei komande åra for å møta trongen for gode helse- og velferds - tenester. Vi ynskjer å medverka til dette, ved å finna og utnytta det potensialet vi har i å vera både sjukehus, apotek, høg skole og omsorgs- og velferdstenester under same tak. Sykehusdirektører kommer og går Å være foretaksdirektør er som å være fyrbøter i helvete, er et utsagn som har gått igjen. Nå er det på ny en rekke sykehusdirektørstillinger i spill. Direktøren i Førde gikk av i høst, etter intern uro. Nils Kvernmo avsluttet sin verneplikt ved St. Olav etter å ha vært styreleder før han ble direktør. Han valgte å være meget tydelig mot sin eier, nemlig Staten: Finansieringen og spare/effektiviseringskravene var ikke i overensstemmelse med kravene til aktivitet. Direktøren ved Sørlandet sykehus går nå til rettssak mot sitt eget sykehus pga uenighet om betingelsene for å slutte. Tor Ingebrigtsen trenger ikke gjøre noe slikt, etter årevis med uro og anklager om fryktkultur, kulminerte det hele med trusler fremsatt mot styreleder i Helse Nord, og en lite ærerik sorti, sammen med styreleder og nestleder av styret, riktignok etter at de hadde sikret ham en god sluttavtale. Vestre Viken, Ringerike, Martina Hansens Hospital bytter også direktører. Det er flere. Er oppdragene disse direktørene har påtatt seg i det hele tatt mulige? Eller er det slik at årelang underfinansiering av aktiviteten i forhold til det politisk bestemte volumet/omfanget av aktiviteten er slik at det er umulig å få dette til å gå i hop uten å la det gå ut over den pasientnære kjerneoppgaven, nemlig å diagnostisere og behandle pasienter. Hvor er Bent Høie som er ansvarlig for situasjonen. Han gir sine opphøyde dekreter via sin årlige sykehustale: La nå alle styrer/direktører og ledere i mitt manntall gå ut og utøv bedre ledelse og organisering. Da vil alt gå så meget bedre. Eller? «Haukugla» OVERLEGEN

24 Målstyring kan i ekstreme tilfeller utarte til et hierarki der småkonger kappes om å manipulere systemet uten selv å bidra konstruktivt. Selv om det sjelden går så galt, er det en latent fare for at deler av organisasjonen rammes. Av Jan Ubøe, Professor i matematikk ved NHH MÅLSTYRING et ofte misbrukt system Danske Christian Ørsted skildrer i sin bok «Livsfarlig ledelse» hvordan de ulike nivåene i hierarkiet driver hverandre utfor kanten. Kravet om økt produktivitet er konstant, og de som klarer å nå målene blir belønnet med nye og høyere mål. Det er ledelse uten indre substans, og tjener ingen annen hensikt enn å manipulere leddene under. Ørsted forklarer hvordan systemet ødelegger mennesker, og anslår at det hvert år dør flere tusen dansker av stress relatert til denne typen systemfeil. Det er ingen grunn til å tro at disse problemene er mindre i Norge. Da jeg for noen år tilbake begynte å skrive om målstyring, hadde jeg ingen anelse om dybden i problemet. Små drypp har etterhvert gjort det klart at dette angår oss alle. Skole, helsevesen, NAV og politiet bare er eksempler i et altomfattende bilde. Store yrkesgrupper opplever at livskvaliteten gradvis forringes ved at hierarkiet tvinger dem over i fastlåste mønstre. Mange forteller om en livsreise som starter med medansvar, glir over i medbe- 24 OVERLEGEN

25 stemmelse, for tilslutt å stoppe i en tilstand der medgjørlighet er eneste mulighet. De spør seg hvordan vi kunne ende opp slik. Management by objectives (MBO) ble først formulert av Peter Drucker ( ). MBO var i utgangspunktet en godt gjennomtenkt konstruksjon, og Drucker tenkte seg at mål skulle settes i dialog mellom likeverdige parter. Et kjent sitat er følgende: «Objectives must never become the basis of control in which there is domination of one person by another.» Denne uttalelsen står i skarp kontrast til en vanlig feiltolkning der resultatskrav istedet blir diktert nedover i systemet. Drucker forstod også at når noe blir målt, vil det kunne føre til at andre deler av virksomheten blir nedprioritert. I dag ser mange ut til å tro at en kamp mot målstyring er en kamp mot måling og innsamling av data. Det er feil, for det er mer en kamp mot systematisk misbruk av maktposisjoner. Til Drucker s store fortvilelse ble MBO med alle hans forbehold og nyanser misforstått og praktisert stikk i strid med hans intensjoner, og han brukte etterhvert mye energi og krefter for å kjempe imot misbruk av målstyring. Tilfeldighetene ville det slik at hoved - arkitekten bak moderne kvalitetsledelse, William Edwards Deming ( ), i en periode satt tvers over gangen til Drucker. Deming hatet målstyring dypt og inderlig. Når de to kollegene likevel kom godt overens, var det fordi begge delte mye av den samme oppfatningen av virkeligheten. Begge var humanister og mente at nøkkelen til produktivitet var kollektiv samhandling. Deming så klarere enn Drucker faren som lå i hierarkiet og så med direkte avsky på kunnskapløse ledere som dikterte tall nedover i organisasjonen. Det var en samfunnsforståelse og et syn på mennesket han mente bare fortjente forakt. Deming ble utnevnt av den amerikanske kongressen til å lede gjenoppbyggingen av Japans økonomi etter andre verdenskrig. I Japan så Deming bedriftsledere som var genuint opptatt av arbeidernes ve og vel, og han håpet USA kunne gå i samme retning. Det er liten tvil om at han på sine gamle dager ble rystet over den grådighetskulturen som allerede da var i emning. Moderne kvalitetsledelse er et svært aktuelt alternativ til tradisjonell målstyring, og flere norske kommuner legger i dag om til dette systemet, for eksempel Vestre Toten, Molde og Larvik. Bjarne Berg Wig er leder for «Learning Organizations Center Norway», og er sentral i dette arbeidet. Han har skrevet en rekke bøker om kvalitetsledelse. Kvalitetsledelse innebærer at ledelsen planlegger, utfører, kontrollerer og korrigerer i en evig gjentatt sirkel. For å få ting til å fungere må ledelsen kommunisere hva, hvordan og hvorfor. Det krever detaljert kunnskap om virksomheten og de som arbeider der. Deming hadde sett altfor mange eksempler på det motsatte, og mente (sitat) at «MBO is an attempt to manage without knowledge of what to do.» Hierarkisk målstyring kan enkelte ganger være riktig verktøy for opprydding, men er sjeldent bærekraftig over tid. I de fleste virksomheter vil det være legitimt å kreve at toppledelsen har detaljert kjennskap til vesentlige deler av virksomheten. Jeg mener at tiden nå er inne til at legene bør stille slike krav, og at de som konsekvens tar tilbake styringen av helseforetakene. Det vil ikke gi mer penger i kassen, men vi kan være trygge på at beslutninger fattes av personer som ser hele systemet i sammenheng. Litteratur Christian Ørsted (2015). «Livsfarlig Ledelse», Cappelen Damm Akademisk. «The Deming files» (2011). «Organizational Sabotage The Malpractice of Management by Objective». Alle artikler i The Deming files er kvalitetsikret av Deming instituttet. Deming, W. Edwards (1993). The New Economics for Industry, Government, and Education. Boston, Ma. MIT Press. Bjarne Berg Wig (2009). «Det er ledelse», TQM Center Norway. «For å få ting til å fungere må ledelsen kommunisere hva, hvordan og hvorfor» OVERLEGEN

26 For mange eller for få leger? Ja! Legearbeidsmarkedet er i meget sterk vekst, veksten er nå den høyeste noensinne. Både veksten i etterspørselen etter leger, pensjonsavgangene for leger, antallet autorisasjoner til leger og antallet spesialistgodkjenninger for leger, viser alle rekordhøye tall. Av Anders Taraldset, statistikksjef, Dnlf Både tallene for antallet nye autoriserte leger, tallene for spesialistgodkjenninger og tallene for veksten i antallet sysselsatte leger, eller legeårsverk, er i 2016/2017 de høyeste noensinne. I 2017 var det totalt 2338 leger som fikk norsk autorisasjon, og mange hundre lisenser kommer i tillegg. LIS1- stillinger erstatter tidligere turnus - stillinger, som nå blir en integrert del av spesialistutdanningen, og fra blir gjennomført LIS1-tjeneste et krav for å komme inn i legestillinger i det offentlige helsevesenet. I relasjon til behovet for LIS1-stillinger skal disse tallene nedjusteres noe blant annet for de 590 autorisasjonene basert på eksamen i Polen, herav 464 norske statsborgere, fordi disse tallene representerer minst to årskull pga at de består både av de som har fått autorisasjon etter norsk turnus, og de som fom. høsten 2017 har fått norsk autorisasjon direkte etter eksamen i Polen. Disse tallene skal også nedjusteres noe for utenlandske leger som ikke trenger eller ønsker norsk LIS1-tjeneste. Men så skal vi også legge til et høyt antall leger som tidligere har søkt LIS1-stilling (eller turnus) og som hittil ikke har fått dette. I dag har vi 636 studieplasser på medisin i Norge, og nesten alle disse fullfører studiet. Antallet norske statsborgere som fikk norsk autorisasjon etter studier i utlandet, var 520 i 2016 og enda en del høyere i I tillegg kommer flere hundre utenlandske statsborgere som søker LIS1-stilling, en del norske statsborgere med eksamen fra land som ikke gir autorisasjon ved eksamen (blant annet Danmark), samt 646 leger som fikk avslag på søknad om LIS1-stilling for oppstart i august For alle disse antatt minst 2000 søkerne i 2018 og per år videre fremover finnes det kun 950 LIS1-stillinger på årsbasis. Inntil nå har mange av søkerne som ikke har fått turnusplass, likevel gått inn i legestillinger både i sykehus og i kommunehelsetjenesten. Fom kreves fullført LIS1-tjeneste. Hva så med det behovet for leger og spesialister? I årene var det gjennomsnittlige antallet spesialistgodkjenninger ca 1100 per år. I 2017 ble det gitt ca 1700 spesialistgodkjenninger. Pga økende pensjonsavganger, høy etterspørselsvekst og økende krav til godkjent spesialitet for leger både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten, er det sannsynlig at det årlige behovet for spesialister i årene fremover vil ligge klart høyere enn 1100 per år, men ingen vet nøyaktig hvor høyt. Samtidig er antallet leger i de eldste årskullene, og dermed nåværende og forventede pensjonsavganger, også de høyeste noensinne. Av spesialistgodkjenningene ble 42,8 % gitt til utenlandske statsborgere. Det er med andre ord et stort gap mellom eget behov for spesialister og det antallet vi selv utdanner. SSBs statistikk for kommunehelsetjenesten viser en vekst på omkring 2,5 % hvert år siden 2012, fra 2015 til 2016 tilsvarer dette 128 legeårsverk. Veksten i antallet legeårsverk i spesialisthelsetjenesten har ifølge SSB vært på 3,5 % eller mer hvert år siden OVERLEGEN

27 Både tallene for antallet nye autoriserte leger, tallene for spesialistgodkjenninger og tallene for veksten i antallet sysselsatte leger, eller legeårsverk, er i 2016/2017 de høyeste noensinne Anders Taraldset (og mye sterkere fra 2014 til 2015), fra 2015 til 2016 tilsvarer dette 589 leger. Totalt sett var det altså en vekst i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten på 717 leger fra 2015 til 2016, og dette ser altså ut til å være representativt for den årlige veksten de seneste årene. For å komme frem til det årlige behovet for nye leger, må vi til disse tallene legge til at vi må dekke opp for en årlig avgang på minst 500 leger (pensjonsavgang, død, uførhet og evt annen avgang fra legeyrket). Da kommer vi opp i et årlig behov på minst 1200 nye leger. Så kan det også tillegges vekt at det er ønskelig med en langt større vekst i kommunehelsetjenesten enn 128 legeårsverk per år. Det kan tillegges at det er behov for vekst også i andre deler av legearbeidsmarkedet, blant annet for leger i vitenskapelige stillinger, spesielt dersom man ønsker å øke utdanningskapasiteten i Norge. Og det kan være behov for flere leger i andre deler av legearbeidsmarkedet enn kommune- og spesialisthelsetjenesten. Da blir det årlige behovet for nye leger i så fall enda høyere enn Av de 82,6 % norske statsborgerne av de yrkesaktive legene under 70 år i Norge er 69,0 % utdannet i Norge ifølge Legeforeningens legeregister per , av Av de 17,4 % utenlandske statsborgerne av de yrkesaktive legene under 70 år i Norge, er 6,9 % utdannet i Norge (som da kommer på fjerdeplass med 332 av 4 781) og 93,1 % utdannet i utlandet, av Samlet sett er det dermed, uavhengig av statsborgerskap, 58,2 % av de yrkesaktive legene under 70 år i Norge, som er utdannet i Norge, mens 41,8 % er utdannet i utlandet. Andelen som er utdannet i utlandet, er økende i hele legepopulasjonen. Blir det da for mange eller for få leger i Norge de nærmeste årene? Ja, det kan faktisk ser ut til at det kan bli begge deler samtidig! Det kan om kort tid bli et betydelig og fortsatt økende overskudd av nyutdannede leger som ikke får LIS1-stilling, samtidig som det fortsatt kan være for få spesialister i en del spesialiteter hvor etterspørselsveksten er stor, blant annet innen psykiatri og BUP, kreftrelaterte spesialiteter, gastroenterologisk kirurgi, indremedisin, hjertesykdommer, geriatri, nevrologi, hudsykdommer, fysikalsk medisin og rehabilitering samt enkelte laboratoriespesialiteter. Norske sykehus har brukt 4,3 milliarder kroner siden 2012, eller rundt 900 millioner kroner i året, på å leie inn leger, sykepleiere og annet helsepersonell. En stor andel av dette gjelder leger. Vi har grunn til å anta at en stor del av det som angår leger, gjelder utenlandske spesialister. Samtidig har man i mange år begrenset inngangen til legearbeidsmarkedet for norske leger ved å holde antallet LIS1-stillinger uendret på 950 på årsbasis, selv om antallet søkere øker for hvert eneste år, og denne tjenesten i realiteten blir obligatorisk fra OVERLEGEN

28 SENIORER - handlingsmønster og framtidsutsikter Av Fredrik Lorck, forhandlingsøkonom, Avdeling for jus og arbeidsliv, Dnlf Leger pensjonerer seg senere enn andre arbeidstakergrupper I følge vårt medlemsregister har 937 personer, eller ca 13 % av sykehusoverleger vært overleger i mer enn 20 år. Tallet vil være noe høyere da registrene våre henter tall kun fra siste overlegestilling. Opplysninger fra medlemsregisteret indikerer at reell pensjonsalder for sykehusleger kan nærme seg 72 år. Dette er høyere enn hva vi tidligere har antatt. Vi har imidlertid ikke tall som sier noe om stillingsbrøk, så tallene kan inneholde et stort antall deltidsstillinger som drar alderen opp. Men også tall fra SSB forteller at det er et stort antall sysselsatte leger utover normal pensjonsalder. Leger tar i liten grad ut AFP Med utgangspunkt i tallmateriale fra KLP ser vi at 35 % av sykehuslegene tar ut alderspensjon eller AFP fra års alder. AFP trekker alderen noe ned, dersom vi kun ser på uttak av alderspensjon ligger denne på 68,4 år, noe lavere for kvinner enn for menn. De siste årene har ca 75 % av legene som tar ut AFP begynt uttaket i løpet av de siste 2 årene dette er mulig, ved 65 og 66 års alder. Færre medlemmer i legeordningen tar ut AFP enn medlemmer i andre ordninger, dette har vært et trekk som har vart i flere år. Her er det verdt å merke seg at et antall leger fortsetter å arbeide i kombinasjon med uttak av alderspensjon og/eller AFP. KLP har imidlertid ikke tall som viser hvor mange dette gjelder. Kjønnsdeltakelsen i legeyrket endrer seg Gjennomsnittslønnen for sykehusleger viser en relativt jevn økning frem til 50-årsalderen. Deretter flater den ut. Denne lønnsutviklingen er ganske lik for både kvinner og menn, men kvinnelige legers lønn ligger i alle aldersgrupper noe under mennenes. Blant eldre overleger har det vært, og er fremdeles, en stor overvekt av menn. Dette vil nok endre seg i tiden fremover. Mens det i alderstrinnene fra 50 år og oppover er en klar overvekt blant mannlige leger, er det omtrent like mange kvinnelig og mannlige leger i 40-årene. I enda yngre alderstrinn er det en stor overvekt av kvinner, og i 2016 var det for første gang i Spekterområdet flere kvinnelig enn mannlige leger totalt sett. Levealdersjustering gir lavere pensjon De fleste sykehusleger som pensjonerer seg har et pensjonsgrunnlag på mellom 11 og 12G, hvor 12G er maksimalt pensjons grunnlag. (G = grunnbeløpet i folketrygden). For øyeblikket er 12G kr Med dagens samordning i pensjonssystemet innebærer dette at kompensasjonsgraden vil være ca 67 % av pensjonsgrunnlaget. Gjennomsnittsalderen for norske borgere øker relativt mye. Den forventede levealder har de siste 25 år økt med om lag 6,3 år for menn og 3,8 år for kvinner. I relasjon til pensjon betyr dette at alderspensjonen man tjener opp må fordeles over flere år. Dette kalles levealdersjustering. Pensjonister vil dermed få lavere årlig pensjon enn tidligere ved pensjonering på samme tidspunkt. Alternativet dersom man ønsker like høy årlig alderspensjon, er å stå lenger i arbeid. Korrigert for levealdersjustering vil kompensasjonsgraden (alderspensjonsutbetalingen) for en person født i 1963 være på 56 % av pensjonsgrunnlaget med dagens ordning forutsatt fratreden ved 67 år. Det forhandles om ny offentlig tjenestepensjon Det forhandles i disse dager om ny offentlig tjenestepensjonsordning. Arbeids- og sosialdepartementet har invitert til forhandlingene, som føres felles for alle hovedsammenslutningene på arbeidstakersiden. Det er en forutsetning for innføring av ny offentlig tjenestepensjon at alle på arbeidstakersiden er enige om løsningen. Legeforen - ingen er gjennom Akademikerne aktivt deltakende i forhandlingene. Prinsipielt er utgangspunktet: Alle år i jobb skal gi pensjonsutbetaling Tjenestepensjonen skal beregnes uavhengig av folketrygden Kan tas ut fra 62 års alder, og kombineres med arbeidsinntekt uten at pensjonen blir redusert Utformingen er ikke klar, men en del punkter synes det i hovedsak å være enighet om: Det bør bli en påslagsordning hvor avtalen definerer årlig opptjening, ikke arbeidsgivers innskudd Man ønsker livsvarige pensjoner og garantert regulering Ønsker kjønnsnøytrale regler for opptjening og uttak Det er lagt opp til en intensiv forhandlingsrunde i januar og februar, med mål om at en omforent løsning skal være klar 1. mars. Overlegen vil komme tilbake med mer informasjon om forhandlingene om ny offentlig tjenestepensjon. 28 OVERLEGEN

29 Høyere sikkerhet gir lavere rente Nyhet! 1,89 % * Boligkreditt 45 % *pr Eff.rente 1,95 %, 2 mill., o/25 år, Totalt Boligkreditt 45 % er et fleksibelt rammelån på inntil 45 % av boligens verdi. Du kan bruke akkurat så mye av lånet du trenger til enhver tid. Betale ned når du vil, og så mye eller lite du vil. Og du betaler kun rente for den delen av rammen du bruker. Trygghet over tid. Som medlem i Den norske legeforening og kunde i Danske Bank får du alltid gode betingelser både på lån og sparing, blant annet Boligkreditt 60 % og Boliglån 80 % til 1,99 %** nominell rente. I tillegg til gullkort, reiseforsikring og kanskje Norges beste drivstoffrabatt. Samme betingelser gjelder også for din ektefelle/samboer. Boligkreditt 45 % ** pr Eff.rente 2,06 %, 2 mill., o/25 år, Totalt danskebank.no/legeforeningen

30 Pensjonisttilværelsen for offentlig ansatte avgjøres nå En viktig grunn til at offentlig sektor er en attraktiv arbeidsplass, har vært en god, trygg pensjonsordning. De neste ukene står slaget om fremtidens pensjoner. Av Kari Sollien, leder i Akademikerne Kronikken stod på trykk i Dagens Næringsliv 31. januar 2018 Forhandlingene om den fremtidige pensjonsordningen til de offentlig ansatte avsluttes 2. mars Pensjon er ekstremt komplisert, for mange ligger det langt frem i tid, og de færreste har et klart bilde av hva de vil få utbetalt når de slutter å jobbe. Men det som skjer de neste ukene og måned ene vil få stor betydning for mange hundre tusen eksisterende og fremtidige ansatte og for samfunnet. Offentlig sektor har aldri vært lønnsledende for høyt utdannede. Likevel har staten, kommunene og sykehusene vært en attraktiv arbeidsplass. For leger, for ingeniører, for økonomer og andre med lang utdanning. Deres kompetanse er helt nødvendig for å levere gode vel - ferdstjenester til befolkningen. Det er mange grunner til at folk søker seg til det offentlige: Én av dem er en følelse av trygghet knyttet til en god pensjon. Det er ingen selvfølge at den fremtidige pensjonsordningen blir god. Aller først: Det er helt nødvendig at dagens pensjonsordning i offentlig sektor endres. Pensjonsreformen fra 2011 innebærer at pensjonen blir dårligere jo yngre man er. Gjør vi ikke endringer nå, vil dagens 20-åringer risikere å sitte igjen med rundt 40 prosent av sluttlønnen sin i pensjon, mens man tidligere har vært garantert 66 prosent av sluttlønn ved full opptjening. Et hovedmål med den nye pensjonsordningen er å gjøre det lønnsomt å stå lenge i arbeid. I dag lønner det seg rett og slett ikke å jobbe lenge i offentlig sektor. Dette målet bør være ukontroversielt: Vi blir stadig flere eldre og færre lønnstakere per pensjonist. Norge trenger flere i arbeid. For Akademikerne er det viktig at hele den nye ordningen gir pensjonsopptjening for alle år man jobber. Folk må få noe igjen for innsatsen. Men det er hverken realistisk eller ønskelig med et pensjonssystem som forutsetter at vi jobber til vi er 85 år for å få en anstendig pensjon. Å jobbe lenger enn tidligere vil ikke sikre en anstendig pensjon. Arbeids- og sosialminister Anniken Hauglie har et stort ansvar som vil få betydning for offentlig ansatte i lang tid. I overgangen fra dagens ytelsespensjon som er basert på sluttlønn, til en såkalt påslagsordning med en årlig avsetning av lønn, må målet være at fremtidens pensjonister sikres den samme tryggheten som dagens. Når man blir pensjonist skal man ikke oppleve å gå drastisk ned i levestandard. Dette må gjelde også for de som har høy inntekt. Pensjon er utsatt lønn, og et viktig vilkår når man signerer en arbeidskontrakt. Dette kommer Akademikerne til å stå hardt på i forhandlingene vi nå går inn i. Behovet for høyt utdannede blir stadig større i arbeidslivet også i offentlig sektor og pensjonssystemet må belønne og motivere de som velger lang utdannelse. Denne gruppen kommer senere ut i jobb og får derfor færre års pensjonsopptjening. Dette må det tas høyde for i det nye systemet. Å sikre opptjening når man står lenge i jobb er helt sentralt. I tillegg er det viktig at ingen fratas allerede opptjente pensjonsrettigheter i overgangen til ny ordning. Etter mange år i arbeidslivet har man tatt høyde for en viss årlig pensjon, og for mange er det for sent å ta grep for å spare til pensjon på egenhånd. Akademikerne forhandler med et mål om å sikre en trygg, god offentlig tjenestepensjon for alle offentlig an satte. Lykkes ikke regjeringen med å få på plass en god pensjonsordning, vil dette få store konsekvenser. Sykehusene, staten og kommunene vil slite med å rekruttere, og resultatet vil bli dårligere tjenester til befolkningen. 30 OVERLEGEN

31 QUEST BACK PENSJONSALDER Overlegen har hatt en ny spørrerunde blant Of's medlemmer denne gangen om tanker knyttet til pensjonsalder. Av Arild Egge, redaktør Mye har endret seg i spesialistens hverdag de siste årene; faglig selvsagt, men også arbeidsoppgaver og legens posisjon i organisasjonen endring i autonomi bare for å nevne de mest tidstypiske endringene. Har dette gjort noe med kollegenes tanker om egen pensjonsalder? Legene har lang tradisjon for å arbeide lange dager og stå lenge i jobben; ser vi noen endring i dette mønsteret? Er det flere som tenker på å si at «nok er nok» tidligere? Tap av autonomi og fag som viker for økonomi gjør at mange uttrykker at man ikke kjenner seg igjen i organisasjonen er det da mer nærliggende å tenke på å trekke seg tilbake og prioritere annerledes enn tidligere generasjoner kolleger? Kanskje er det helt feil når en tenker på interessen for å heve øvre aldersgrense for leger. En kan ikke trekke noen konklusjoner på bakgrunn av våre beskjedne undersøkelse, men den kan kanskje pilotere en mer grundig kartlegging senere i regi av Legeforeningen/Of? Undersøkelsen ble sendt ut til 9469 personer og 3729 besvarte den (39%) sa de var yrkesaktive (84%), 309 var pensjonister, 297 var delvis pensjonister. Kun de helt eller delvis yrkesaktive besvarte resten av undersøkelsen, 44 % kvinner og 56% menn og 21 % var under 44 år, 66% mellom 45 og 64 år 11% var år. Nittifem prosent var i kliniske stillinger, resten i akademiske posisjoner. Med utgangspunkt i din nåværende arbeidssituasjon når vil du pensjonere deg? Trettien prosent svarer 67 år, til sammen 40% vil gå av ved 62 eller 65, 20% vil stå til 70 og 10% vil ikke gi seg før 72. For alternativene 62, 65 og 67 er det hele tiden noen prosent flere kvinner enn menn som svarer dette, kjønnsforskjellene er litt mer markante og menn svarer oftere at de vil gå for alternativene 70 eller 72. Også med utgangspunkt i din nåværende arbeidssituasjon, har ditt syn på pensjons - alder endret seg i løpet av de siste 5-10 årene? Grafen (7a) viser at drøyt halvparten benekter dette. En tredjedel (34%) svarer bekreftende til at de har endret oppfatning og vil gå av tidligere litt flere kvinner enn menn. Litt mer enn OVERLEGEN

32 10% har kommet til at de faktisk vil stå lenger i jobben, igjen flest menn. En effekt av at 70 åringer nå er de nye 60 åringer som er i bedre form? Hvis man ser det siste spørsmålet i lys av aldersgrupper, så er det kanskje ikke så mange sensasjonelle funn. Grafen viser at gruppen som ikke har endret syn (rundt 55% av respondentene) er nokså jevnt fordelt. Blant de som vil pensjonere seg tidligere, er det bare den eldste gruppa (65-74 år) som skiller seg ut de er meget få. Forholdet er helt omvendt i den gruppa som ønsker å stå lengst mulig 30% av de eldste vil stå lenger mot bare 10% i de øvrige aldersklasser. Vi forsøkte å få et inntrykk av hva som hadde betydning for beslutningen gå av tidligere? Her rangerte man de oppførte mulige grunner på en skala fra 1-5 (5 mest viktig). Egen helse og høy vaktbelastning var klart mindre vektlagt enn «endringer i arbeidsbelastning» knyttet til dokumentasjon, rapporter og økende byråkrati. Endringer i autonomi er såpass mye av et faktum at det er den nest høyest rangerte årsak til å ville gå av tidligere enn man så for seg på et tidligere tidspunkt i karrieren(graf 8). For de som trakk den omvendte konklusjonen - vil jobbe lenger 12. Alder? Prosent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20.8% rangeres God helse og Arbeidslyst ikke uventet høyest. Ellers er man i denne «positive gruppen» også tilfreds med egen arbeidskapasitet, arbeidsgivers evne il å tilrettelegge og at man opplever vaktbelastningen som aksept abel. 33.8% 34.4% 11.0% år år år år I redaksjonen har vi ingen sikker oppfatning av hvor vanlig det har vært tidligere med å endre sin plan om pensjonsalder, men at mellom 30- og 40% av de som har svart på undersøkelsen sier at de har tenkt å gå av tidligere 7B. Hvis du tar utgangspunkt i din nåværende arbeidssituasjon, har ditt syn på pensjonsalder endret seg i løpet av de siste årene? 1 100% 90% 80% 70% 3. Kjønn 100% 90% 80% 70% Prosent 60% 50% 40% 55.2% 53.2% 38.2% Mann Kvinne 1 Prosent 60% 50% 40% 43.3% 56.7% 30% 31.6% 30% 20% 20% 10% 13.2% 8.5% 10% 0% Nei Ja - vil gå av tidligere Ja - vil gå av senere 0% Kvinne Mann 1 32 OVERLEGEN

33 - det synes overraskende høyt. Det kan selvsagt være andre forklaringer som at tidligere var 67 eller høyere normen, mens det nå er mer akseptabelt å gå av tidligere. Mange bekrefter dog hypotesen om at relativt store grunnleggende omorganiseringer med følger for legerollen er det som får dem på slike tanker i disse svarene. Kan det derfor likevel være at omveltningene i arbeidslivet gjør at et større antall kolleger faktisk ønsker å trekke seg tidligere? Legene er en entusiastisk yrkesgruppe med tradi sjon for å stå distansen ut. En adferdsendring er et alvorlig tegn. Vi fikk ellers inn 404 «Fritekstkommentarer» som er kategorisert og skal få en grundigere gjennomgang. Særlig mange kommentarer går på «Ledelse», Arbeidsmiljø/Arbeidsbelastning» - og fritidsaspekter. Informasjonen som ligger her er naturlig å gjennomgå og som sagt tidligere skulle kanskje Legeforeningen gjøre en større «Pensjon sundersøkelse» på et senere tidspunkt? 6B. Hvis du tar utgangspunkt i din nåværende arbeidssituasjon, ved hvilken alder kunne du tenke deg å pensjo nere deg? (velg et alternativ nedenfor) 1 100% 7C. Hvis du tar utgangspunkt i din nåværende arbeidssituasjon, har ditt syn på pensjonsalder endret seg i løpet av de siste årene? 1 100% 90% 90% 80% 80% Prosent 70% 60% 50% 40% 30% 27.3% 32.1% 29.5% Mann Kvinne 1 Prosent 70% 60% 50% 40% 30% 58.6% 54.6% 53.0% 53.9% 38.4% 37.9% 36.2% 29.4% år år år år 20% 19.2% 13.8% 10% 21.9% 21.3% 16.3% 13.5% 5.1% 20% 10% 12.0% 9.0% 6.9% 9.9% 1 0% % Nei Ja - vil gå av tidligere Ja - vil gå av senere 8. Hvilke av disse faktorene påvirker din beslutning? Ranger på en skala fra 1til 5, der 1er lik ingen betydning og 5 er lik svært stor betydning. Du kan krysse av for flere svaralternativer. VIL GÅ AV TIDLIGERE 9. Hvilke av disse faktorene påvirker din beslutning? Ranger på en skalafra 1til 5, der 1er lik ingen betydning og 5 er lik svært stor betydning. Du kan krysse av for flere svaralternativer. VIL GÅ AV SENERE Høy vaktbelastning 2.80 Arbeidslyst 4.45 Endringer i arbeidsbelastning generelt (dokumentasjon, rapporter, byråkrati) 4.12 Lav/passe vaktbelasting 3.90 Endring i autonomi (svekket faglighet) Arbeidskapasitet Andre forhold ved arbeidssituasjonen (mangel på seniorpolitikk) 3.23 Mulighet for tilrettelegging/ fleksibilitet i jobben 4.06 Egen helse 2.56 God helse Gjennomsnitt Gjennomsnitt OVERLEGEN

34 Referanser: 1. Fiasp SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert ) 2. Fiasp SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert ) 3. Fiasp SPC avsnitt 4.1 (sist oppdatert ) 4. ( ) 5. Fiasp SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert ) Fiasp «Novo Nordisk» tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på C Insulinanalog, hurtigvirkende. ATC-nr.: A10A B05 pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd. Annen samtidig sykdom: Annen samtidig argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for ph-justering), vann sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulin behov. Samtidig til injeksjonsvæsker. sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart dosejustering. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for ph-justering), vann må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på til injeksjonsvæsker. kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin aspart kardiale symptomer. Initiering og intensivering av behandling: Intensivering eller rask forbedring 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for ph-justering), vann forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig til injeksjonsvæsker. glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne. Dosering: Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med hypo glykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjons analyse. Legemidler som kan redusere basalbolus-behandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov kan variere, og er vanligvis symptomer på hypo glykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, vekst hormon og danazol. glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere eller ved sykdom. Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler. temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. for enhet. Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går foregå under medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Kan brukes behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen under amming. Insulin behandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet. Dosejustering kan samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Data mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig bivirkninger observert hos eldre og ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon, gir ingen indikasjon på insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som forskjeller i forhold til den bredere erfaringen i den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total hos eldre 75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Svært daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere vanlige ( 1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Hud: Allergiske måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Øvrige: Reaksjoner størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt på injeksjons-/infusjonsstedet2 (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, blåmerker og kløe). Mindre plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres vanlige ( 1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi3 (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi). Immunsystemet: iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag. Over føl som het. 1 Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) Hyppigst rapportert, og kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig <4-1 hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller 4-6 Ingen justering permanent hjerneskade eller død. 2 2 Vanligvis milde og forbigående. > Variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. 2 Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Egenskaper: Klassifisering: Hurtigvirkende insulinanalog. Virkningsmekanisme: Regulering av glukose metabolismen. Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer. Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese. Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid. Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere. Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8 C). Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30 C) i maks. 4 uker. Ved slutten av denne perioden skal preparatet brukes eller kastes. Beskyttes mot lys. Ferdigfylt penn og hetteglass kan oppbevares i kjøleskap (2-8 C), men skal ikke fryses. Sylinderampulle skal ikke oppbevares i kjøleskap. I insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks. 9 dager. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i hetteglass: 10 ml1 (hettegl.) kr 238,90. Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 5 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 382,70. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 5 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 406,30. Refusjon: 1. A10A B05_12. Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus. Refusjonskode: Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/ nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Ingen doseringsanbefaling kan gis. Eldre 65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulin dosen skal justeres individuelt. Erfaring med eldre 75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Brukes sammen med insulininjeksjonssystemer fra Novo Nordisk og NovoFine-nåler. Skal ikke etterfylles. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes sammen med NovoFine-nåler. Pennen gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. I.v. bruk: Insulin aspart bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker. Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Preparatet skal ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Infusjons-/injeksjonsstedene bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi ved s.c. administrering. Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering. Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering i abdominalveggen eller i overarmen anbefales. Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen. I.v. bruk: Kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighets regler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tid-virkning-profilen til admini strert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr T89 Diabetes type 1 - E10 Diabetes mellitus type 1 - T90 Diabetes type 2 - E11 Diabetes mellitus type 2 - W85 Svangerskaps- - E13 Andre spesifiserte typer diabetes - diabetes mellitus E14 Uspesifisert diabetes mellitus - O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap - Vilkår:. Ingen spesifisert. Sist endret: Basert på SPC godkjent av SLV: Priser per januar 2018 Fiasp og NovoRapid er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO/FA/0118/0019 Januar 2018 Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo Telefon:

35 Fiasp er nå tilgjengelig i Norge med refusjon til behandling av voksne med type 1- eller type 2-diabetes. Nyhet Novo Nordisk lanserer Fiasp (insulin aspart) nytt hurtigvirkende insulin Fiasp viser seg dobbelt så raskt i sirkulasjonen sammenlignet med NovoRapid 1* Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten5 Fiasp er en formulering med måltidsinsulinet insulin aspart hvor tillegg av nikotinamid (vitamin B3) resulterer i en raskere initial absorpsjon av insulin sammenlignet med NovoRapid 1 Fiasp gis ved subkutan administrering rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet2 Fiasp indikasjon3 Behandling av diabetes mellitus hos voksne Fiasp refusjonsberettiget bruk4 Behandling av diabetes mellitus Refusjonskoder ICPC Vilkår nr ICD T89 Diabetes type 1 - E10 Diabetes mellitus type 1 Vilkår nr - T90 Diabetes type 2 - E11 Diabetes mellitus type 2 - W85 Svangerskapsdiabetes - E13 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus - E14 Uspesifisert diabetes mellitus - O24.4 Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap - Vilkår: Ingen spesifisert Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo Telefon: Fiasp og NovoRapid er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO/FA/0118/0019 Januar 2018 * Fiasp viste seg i sirkulasjonen ca. 4 minutter etter administrasjon. Dette var dobbelt så raskt (svarende til 5 minutter tidligere) sammenlignet med NovoRapid.

36 LEDERFORUM: Of representerer også spesialister i lederstillinger Her inviterer vi medlemmer i lederstillinger til å reflektere Fagfolk må lede fagfolk Omorganisering av offentlig sektor er for viktig til at man kan la den ledes av folk som titulerer seg selv som endringsledere. Det er på tide at fagkompetanse gjenreises som den viktigste forutsetning for å lede et offentlig fagmiljø. Kronikk publisert i Aftenposten gjentrykkes med tillatelse Av Simen Gaure, Matematiker og Eric Nævdal, Samfunnsøkonom, begge Frichsenteret For dem som har fulgt med i debatten om Statistisk sentralbyrå (SSB) kan det virke som om situasjonen der er unik. Det er den dessverre ikke, men snarere kun ett eksempel på et generelt problem i norsk offentlig forvaltning bestående av miljøer med fagkompetanse. Ledere blir i mindre grad rekruttert fra fagmiljøer. I stedet hentes det inn personer som har ledelse som sin viktigste kompetanse. Resultatet er at faglig funderte institusjoner ledes av personer som ikke forstår virksomhetenes samfunnsoppdrag og konflikter med fagmiljøer som oppfatter sin kompetanse som undervurdert. Det virker også som om ansettelsen av disse lederne automatisk medfører en styrking av kommunikasjons- og strategidelen ved disse virksomhetene, noe som i seg selv oppfattes som en svekkelse av virksomhetenes kjernevirksomhet. Dette er bekymringsfullt, siden vi risikerer at offentlig sektor erstatter viktig fagkompetanse med folk som først og fremst er gode på Powerpoint. I SSBs tilfelle er denne utviklingen blitt midlertidig stanset. Dette skyldes i høy grad at det finnes mange innflytelsesrike og taleføre forsvarere av SSBs samfunnsoppdrag som har sett dette oppdraget truet av Meyers omorganisering. En kan i liten grad klandre Meyer for at hun ikke har sett dette. Det er ingenting i hennes faglige bakgrunn som tilsier at hun burde kunne forstå SSBs virksomheten. Hun kommer fra den delen av økonomifaget som kalles administrasjon og ledelse. Fagområdets mantra «En god leder kan lede hva som helst» sier noe om forholdet til dem som har kunnskap fra andre fagområder. I tråd med anbefalingene om målstyring fra ledelsesfaget prøvde Meyer å redusere et komplekst oppdrag til lettfattelige, men ubrukelige mål som antall nivå 2-publikasjoner. Fagfeltet administrasjon og ledelse undervises på høyskoler og universiteter og da må det jo forskes, men man skal ikke lese mye av forskningslitteraturen på området før man forstår at noen bør gi denne gjengen den samme behandlingen som Harald Eia gav kjønnsforskerne. Meyers egen artikkel i British Journal of Management om å inkludere og ekskludere interessenter i en offentlig beslutningsprosess kunne da også godt vært første utkast til et amerikansk filmmanus om tenåringsjenter som er slemme mot hverandre, og at noe slikt kan publiseres i et vitenskapelig tidsskrift er overraskende. En generell kritikk av administrasjons- og ledelsesfaget gjentatt regelmessig de siste 30 år, er at det er preget av motesvingninger og døgnflueideer som ikke lever opp til forventningene, men som allikevel pushes aggressivt av konsulent - selskaper. Som nevnt er SSB er langt fra den eneste offentlige institusjonen forsøkt ledet av folk med endringsledelseskompetanse. For eksempel har Riksarkivet et samfunnsoppdrag som er minst like viktig som SSBs. I 2014 ble en ny riksarkivar konstituert som etter eget utsagn ikke har arkivarkompetanse, men som anså seg selv som en «ledertype». Vedkommende sørget raskt for å styrke Riksarkivets strategi- og kommunikasjonsavdelinger. Resultatet er som en kunne forutse. Rasering av fagmiljøer og ansatte som stemples som endringsresis - tente. 36 OVERLEGEN

37 og markerer dette med å etablere en egen spalte. over tema spesielt relevante for denne gruppen fremover. LEDERFORUM: Forskjellen mellom SSB og Riksarkivet er nettopp at tunge samfunnsaktører er avhengige av SSB skal fungere akkurat nå. Når Riksarkivet begynner å skrante, merkes konsekvensene først om flere år og da kan mye være ødelagt. Dette er to fremtredende eksempler. Man kunne nevnt nærmest hva som helst av offentlige institusjoner og man kunne sett symptomene. Universitetenes administrasjon vokser, lærere målstyres brutalt og helsevesenet bruker bemerkelsesverdig mye tid på lokalisering av nye sykehus så de kan selge tomtene til de gamle. Overalt er det som ligger bak det samme. Det skal endres og de som skal endre forstår ikke de institusjonene de skal endre. Dette gir to resultater. For det første så er det ofte meningen at endringsledelsen skal resultere i besparelser. Men når virksomhetene faktisk er ganske godt drevet i utgangspunktet er det vanskelig å oppnå besparelser uten å redusere kvaliteten. For det andre, og dette burde vært undervist i ledelsesfag, så ligger det i den menneskelige natur å konsentrere seg om de tingene man forstår og overse de tingene man ikke forstår. Derfor blir da også de tingene som ledelsen konsentrerer seg om perifere i forhold til det opprinnelige samfunnsoppdraget. Siden lederne gjerne ikke forstår de faglige motforestillingene stempler man de negative som «endringsuvillige». Det er verdt å påpeke at kritikken er mer subtil enn forskjellen mellom blåruss og fagfolk. Norges handelshøyskoler utdanner massevis av dyktige økonomer med god nok kompetanse til å arbeide med samfunnsøkonomiske problemstillinger. Problemet er at disse handelshøyskolene også utdanner folk med et betydelig innslag av kurs der ordene strategi, organisasjon, ledelse, endring o.s.v. har en prominent plass. Disse utdanningene har sikkert sin plass, men kvalifiserer i seg selv ikke til å lede høyt kvalifiserte fagfolk. Ikke minst siden det gjerne er disse kursene som tiltrekker seg de studentene som er svakest på de kvantitative metodene som faktisk brukes i fagmiljøene som skal administreres. Konklusjonen må være at fagfolk må lede fagfolk. Omorganisering av offentlig sektor er for viktig til at man kan la den ledes av folk som titulerer seg selv som endringsledere. Når de ikke kjenner faget til dem som skal administreres er det naturlig at de isolerer seg i egne bobler i administrasjonen som får et dem/oss forhold til de som skal administreres. Det er på tide at fagkompetanse gjenreises som den viktigste forutsetningen for å lede et offentlig fagmiljø. Se linker: OVERLEGEN

38 RHF-SPALTEN Nyskaping, fagutvikling og ledelse Vi må dyrke en kultur hvor leger og ledere tar initiativ til fagutvikling og nyskaping, samtidig som vi må arbeide for å fremme standardisering og god kvalitet i tjenestene publiserte den amerikanske I kirurgen og forskeren Atul Gawande boken The Checklist Manifesto, hvor han påpekte betydningen av sjekklister og standardisering i medisinen. Det er selvsagt ikke alt som kan standardiseres, men samtidig er det godt belegg for at gjennomtenkte og tydelige rutiner bidrar til økt kvalitet og bedre pasientsikkerhet. Uønsket variasjon er høyt på den helsepolitiske agendaen og ble på ny løftet frem av Helse- og omsorgsminister Bent Høie som et innsatsområde i sykehustalen 16. januar Pakkeforløp, som i 2018 introduseres bl.a. innen psykisk helsevern, er et aktuelt tiltak som illustrerer hvordan standardisering påvirker helsetjenestene. Målet med standardisering er at behandlingen og oppfølgingen pasienter får ikke skal være tilfeldig og personavhengig, samt at pasienter skal være trygge på at de i det vesentlige får det samme tilbudet uavhengig av behandlingssted. Jeg har hatt mange samtaler med ledere og ansatte i helsetjenesten og forstår at arbeidet med standardisering kan oppleves som begrensende for den faglige friheten og fagutvikling. Noen ganger kan det også være riktig å avvike fra en standard eller rutine, men da er det viktig at man er bevisst dette og har gode grunner til å gjøre det. Helsetjenesten er helt avhengig av nye ideer, faglig engasjement, forskning og vilje til å prøve ut ny teknologi og nye metoder. Hvor ville vi for eksempel vært om vi ikke delte noe av Alexander Flemings nysgjerrighet som førte til oppdagelsen av penicillinet på St. Mary's Hospital i London? Det er viktig at vi har et miljø hvor alle kjenner et ansvar for å bidra til forbedring av tjenestene og at vi alle verdsetter og omsetter ny kunnskap i praksis. Noen ganger har vi behov for å lære av andre og inngå samarbeid med miljøer i randsonen av klinikken. En svakhet ved dagens innovasjonsarbeid er at de som arbeider i klinikken ikke alltid er tett nok på utviklingsarbeidet. Vi må bli bedre på å etablere partnerskap hvor vi som representerer faget og lederne samarbeider tettere med de som utvikler nye produkter og som har kompetanse i å utvikle nye tjenester. Gode møteplasser og et tettere samarbeid vil gi mulighet til utprøving og bedre utvikling av nye tjenester og ny teknologi. Et godt partnerskap vil kunne øke sannsynligheten for at en Av Cathrine M. Lofthus, adm.direktør, Helse Sør-Øst «Gode møteplasser og et tettere samarbeid vil gi mulighet til utprøving og bedre utvikling av nye tjenester og ny teknologi» Cathrine M. Lofthus løsning blir vellykket. Både regionale helseforetak og de enkelte helseforetak kan bidra til å legge forholdene til rette for nyskapende partnerskap. I januar 2018 har Helse- og omsorgsminister Bent Høie vært i Canada og nettopp fokusert på dette. Jeg vet at mange ledere også er engasjerte fagpersoner. Det er avgjørende at ledere ser viktigheten av å legge forholdene til rette for fagutvikling, forskning og innovasjon. Dette er krevende i en hektisk hverdag. Vi må kunne klare å ha to tanker i hodet samtidig. Vi må sikre kvaliteten gjennom standardisering og gode rutiner, samtidig som vi må ha evne til å se og forfølge mulighetene for nyskapning og utvikling av faget. Foto: Helse Sør-Øst HF 38 OVERLEGEN

39 Glimt fra tariffkurset 2018 Årets tariffkurs gikk tradisjonen tro av stabelen på Danskebåten fra februar. Vi startet i strålende solskinn og laber bris. Det var for de fleste ikke nødvendig med Skopolaminplaster eller andre remedier for å unngå sjøsyke. Av Ulla Dorte Mathisen, styremedlem Of Mens båten lå til kai i Oslo holdt tidligere landslagslege i langrenn Fredrik S. Bendiksen et godt foredrag. Tittelen var: «Når du gjør feil» refleksjoner over siste års hendelser og betydningen av profesjonell støtte. Han hadde gjort feilen som skapte sjokkbølger i en hel nasjon. Han ga riktig behandling til feil pasient. Bendiksens budskap var: Vær ærlig, erkjenn faktum og søk hjelp. Vi leger er utdannet til å gi hjelp, men ofte dårlige til å ta imot hjelp. Til de som er rundt, ikke vær redd for å ta kontakt med den som står i mediestormen. Direktør i Spekter-Helse Sylvia Brustad snakket om deres tanker rundt 2018-oppgjøret - hvordan kan vi bedre og utvikle partsforholdet? Hun startet med å si at hun var glad for at Legeforeningen og Spekter kom til enighet om ny avtale etter 2016-oppgjøret og at det gir et godt grunnlag for å gå videre. Overlegeforeningen skal fremme sine krav til hovedoppgjøret i 2018 i begynnelsen av mars. Brustad understreket at Spekter ikke har tenkt å gjøre så mange materielle endringer i avtalen. Hun har tro på partssamarbeidet og den norske modellen, men at modellen må endres i takt med at samfunnet endres. Hun pekte på at 52 prosent av den yrkesaktive befolkning ønsker time på sykehus på ettermiddagen og at 80 prosent av operasjonene foregår på dagtid. Noen av deltakerne på tariffkonferansen lurte på om undersøkelsen var representativ for de som frekventerer poliklinikkene, og det ble stilt spørsmål om det er hensiktsmessig å spare på kvadratmeter i sykehusene når arbeidskraft er den begrensende ressurs. Men vi er enige om at problem - ene må løses i fellesskap og at vi kommer lengst dersom vi ror i samme retning. Tariffkurset fortsatte deretter med å diskutere årets hovedoppgjør. Hvor står vi etter streik, lønnsnemnd, arbeidsrettssak og forhandlinger? President Marit Hermansen i Legeforeningen fikk sine 45 minutter taletid. Hun fikk applaus for å ha loset oss igjennom til forhandlingsløsning med Spekter. Det har krevd kløkt og vilje til finne løsninger. Forhandlingssjef Hanne Gillebo-Blom avsluttet dagen før vi gikk til middag i restaurant Seven Seas. Torsdagen ble viet til strategi for 2018-oppgjøret. Vi hadde også besøk av nestleder for foreningen for yngre leger i Danmark, Anders Vistisen. Han fortalte om det som i Danmark kalles Svendborg-saken. En yngre kvinnelig lege ble dømt for forsømmelse og skjødesløshet i behandlingen av en pasient med sukkersyke. Legen hadde muntlig forordnet at pasienten skulle få tatt et blodsukker av sykepleierne på sengeposten. Det ble ikke dokumentert i journalen og pasienten gikk i alvorlig hypoglykemi og døde etter tre uker på intensivavdelingen. Pasienten var i relativt god form ved innleggelse og ble innlagt for å få utført en CT abdomen som var rekvirert poliklinisk. Legen ønsket å få fremskyndet tidspunkt for undersøkelse. Legen ble frikjent i Byretten og dømt i Landsretten. Saken skal nå opp i Høyesterett og den danske legeforening håper på frifinnelse. Saken har utløst harme blant danske leger og tusenvis av danske leger har hashtagget#det- KuHaVæretMig. En bevegelse som ble startet av en alminnelig lege som ikke var tillitsvalgt i den danske legeforening eller hadde noen befatning med saken. Fredag var vi tilbake i Oslo etter en hyggelig tur med inspirerende innhold. Klare for å starte arbeidet med forberedelser til årets forhandlinger. Se linker: Foto: Edith Stenberg OVERLEGEN

40 IHI National Forum 2017 Etter mitt syn, er ingenting viktigere enn pasientsikkerhet og kvalitets - forbedringer i helsetjenesten, og ingenting er mer inspirerende og engasjerende, i den sammenheng, enn å få delta på National Forum i Orlando. Det er heller ikke tvil om, at om man ønsker å få mest mulig utbytte av denne konferansen, så bør man dra mer enn en gang, som en klok kollega sa til meg for to år siden. Hun hadde helt rett. Av Janne K. Bethuelsen, styremedlem Of Alle foto: Janne K. Bethuelsen Denne gangen dro jeg alene på vegne av Overlegeforeningen, men en delegasjon fra sekretariatet var også representert samt Stavanger Universitetssjukehus, som må nevnes spesielt. De var representert med en god gjeng fra fag og forskning, og det må vel være lov å si at det gjorde meg litt ekstra stolt. Jeg ankom USA lørdag 9. desember. Denne gangen hadde IHI samlet de forskjellige forelesningene i såkalte tracks, som gjorde det mye enklere for sånne som meg, som fort kan gå meg vill i alle alternativ. Man kunne fremdeles velge helt fritt, men om det var et hovedtema som en ønsket å fokusere på, for eksempel Leadership, Person- Centered Care, Safety eller Joy in Work m.m. var det fremlagt forslag på hvilke sesjoner en burde gå på. Jeg valgte Population Health track, da jeg personlig har særlig interesse for folke - helse og samhandling i helsetjenesten. Selv om det ikke alltid er så enkelt å trekke direkte linjer til Norge fra helsesystemet i USA, kan man alltid plukke opp et eller annet som man kan ta med seg hjem. Nothing about me, without me, er vel et kjent eksempel på det. Søndagen deltok jeg på Translating Toyota: Individual to Organization, som ble gjennomgått av Pinckney McIlwain, Steve Spear og Tom Downes. Der hadde vi en morsom øvelse ved å forsøke å plassere oss i rekkefølge fra den som hadde reist kortest til den som hadde reist lengst for å delta på konferansen. Altså, sammen løste vi en kompleks oppgave, for å oppnå et ønsket resultat. Fiffig! Foruten lett diskusjon med noen svenske og en nederlandsk doktor som hadde reist via Island, og som førte til at vi stod i lett klynge, gikk det temmelig bra. Mandag besøkte jeg Orlando Health. Vi måtte gjennom «flyplass»-sikkerhetskontroll for å komme inn, og det var store skilt om at det ikke var lov å ta med seg våpen. Det setter jo saker i perspektiv. Orlando Health var sentrale i behandlingen av de skadde i skytingen på nattklubben i 2016, og deres gode organisering var en av årsakene til at de håndterte den kritiske situasjonen så godt. Ved Orlando Health har de tatt i bruk noe som kalles Gemba-board for å organisere sitt forbedringsarbeid. Dette benyttes på alle nivå i organisasjonen, og administrer ende direktør 40 OVERLEGEN

41 var tydelig på at det må være slik for at det skal fungere og bli en suksess. De hadde satt opp 6 hovedfokusområder som alle jobbet for: Improve Quality and safety, Earn physician loyalty, Become the best place to work, Drive growth and innovation, Strengthen economics og Enhance ease of use. Alle ansatte var engasjerte og ønsket å bidra til å nå disse målene som var satt, men det skal jo nevnes at det vanket bonuser for alle ansatte innen avdelingene som oppnådde målene. En lungespesialist fra Canada og jeg, var skjønt enige om at bonuser kunne vi se langt etter, og ikke trodde vi det var mulig å få en stolpe eller en vegg oppkalt etter oss heller. Derek Feeley fra Skottland er IHI sin nåværende president og CEO. Han fremstår som en sympatisk mann og en god leder. Han med resten av IHI ledet oss gjennom de to siste dagene. De hadde fått på plass gode Keynoteholdere som blant annet Bryan Stevenson, en advokat som kjemper for likeverdig og rettferdig domfelling i USA og general Stanley McChrystal som delte erfaringer basert på ledelse og innovasjon i en av verdens største organisasjoner, for å nevne noen. Donald M Berwick, fast deltaker og foredragsholder, holdt den avsluttende Keynote, onsdag. Det var en svært beveget Berwick denne gang, som delte en personlig historie om sin bror som var nær ved å miste livet i fjor, og han fortalte hvordan sykehuset hadde tatt familien, som pårørende, med i diskusjonene om behandling og videre forløp, slik som ønsket. Det var fantastiske og lærerike dager i Orlando. Hvor jeg foruten å bli bedre kjent med deltakerne fra sekretariatet, også møtte flere svært hyggelige og dyktige mennesker fra hele verden, som alle vil det samme, nemlig å skape den beste helsetjeneste. Det er viktig at Legeforeningen viser økende interesse for denne type arbeid, som det fokuseres mer og mer på, også fra politisk hold. Det at det nå er stiftet Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet med Olav Røise i spissen, gjør meg varm om hjertet. Og selv om jeg mener at presidenten, uten tvil, fortjener sin helt egen introduksjonsmelodi på landsstyremøtet, er vel kanskje ikke tiden riktig moden for den type amerikanisering. Enda. OVERLEGEN

42 VÅRKURS OG LANDSRÅDSMØTE april 2018 Påmelding til vårkurset 2018 finner du her: /Nyheter/2018/Ofs-varkurs-og-arsmote-2018-/ eller Trenger du litt faglig og kollegialt påfyll i vår? Kurset er åpent for alle Ofs-medlemmer Pris for ordinært medlem (ikke landsråd) kr 1200,- SCANDIC ØRNEN, BERGEN Norsk overlegeforening og Yngre legers forening

43 PROGRAM PROGRAM PROGRAM PROGRAM ONSDAG 25. APRIL: KL : Åpning: Christer Mjåset, YLF-leder og Jon Helle, OF-leder KL : Kommunikasjon og ledelse Hvordan lederskap i sykehus utøves, har stor betydning for leger som arbeidstakere. To erfarne toppledere deler sine erfaringer om sykehusledelse. Hvordan får vi til det beste samarbeidet? Herlof Nilssen, administrerende direktør Helse Vest. Odd Storetvedt, Personal- og Organisasjonsdirektør Haukeland Universitetssykehus. Debatt KL : Lunsj TORSDAG 26. APRIL: KL : Forskningsformidling i medias klør Det kan være vanskelig å kommunisere et budskap, både som forsker og tillitsvalgt. Hvordan er det å stå midt i det når alle, både pasienter, kolleger og andre forståsegpåere, har en mening om sykdommen du forsker på, eller arbeidsoppgavene du utfører? Hvilke vurderinger gjøres det i pressen om å dekke helse og vitenskap? Hvordan får forskere, tillitsvalgte og andre gjennomslag i media? Olav Mella, professor, Klinisk Institutt 2, UiB, ME-forsker Eirin Eikefjord, journalist Bergens Tidende KL : Kaffe KL : Barn og unge i vanskelige livssituasjoners møte med helsetjenesten Sykehusleger møter barn og unge i vanskelige livssituasjoner, mennesker som kan ha vært utsatt for sviktende omsorg, vold og overgrep, og som har møtt ulike hjelpesystemer. Hva kan vi lære av dem? Proffene i Forandringsfabrikken deler erfaringer og gir råd Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland om betydningen av medvirkning utfra sine erfaringer i tilsyn 19:00 Middag Fløyen Folkerestaurant YLF: Årsmøte hele dagen OF: KL : Arbeidsmiljø Godt arbeidsmiljø er gullet. Hva er viktig og hva virker? Stein Knardahl avdelingsdirektør for arbeidspsykologiog fysiologi Statens arbeidsmiljøinstitutt Rusproblemer i arbeidslivet. Hva vet vi om arbeidslivet generelt? Elisabeth Ege, direktør Akan Kompetansesenter Helsearbeideres rusproblemer og legers alkoholbruk. Når er det grunn til bekymring? Hva gjør vi da? Karin Isaksson Rø, instituttsjef Legeforskningsinstituttet En synlig og tydelig rusmiddelpolitikk virker. Hvordan kan vi som yrkesgruppe bidra? Geir Riise, generalsekretær, Den norske legeforening KL : Lunsj KL : OF Årsmøte/Landsrådsmøte KL : Aperitiff og festmiddag og Storband 90 FREDAG 27. APRIL: KL : Hersketeknikker Hersketeknikker flytter makt. De kan være nyttige, men også nådeløse. Hvordan kjenner vi igjen hersketeknikker i full utfoldelse? Hvordan kan vi møte dem? Sigrid Sollund, journalist og programleder Dagsnytt 18, NRK KL : Kaffepause KL : Primadonnaer på arbeidsplassen Vi er forskjellige, og det merkes, også på arbeidsplassen. Hva kjennetegner ulike typer medarbeidere, og hvordan bør lederen håndtere dem? Helle Hedegaard Hein, cand.merc. med PhD fra Copenhagen Business School (om dialogutvikling mellom fagprofesjonelle, inkl Rigshospitalet og Det Kgl. Theater i København) KL Vel hjem! VEL HJEM!

44 JUS FOR LEGER: Ny vår for partssamarbeidet? De siste to årene har vært en unik epoke i Legeforeningens historie. Streiken i 2016, arbeidsrettsseieren i 2017 og avtalen på nyåret 2018 vil alle bli stående som milepæler i en prosess der kollektiv avtalemakt satte til side ensidig styringsideologi og manglende respekt for avtaleinstituttet. Både kampen om rullerende planer og landsstyrevedtaket om å nedlegge de regionale helseforetakene kan oppfattes som svar på hvordan sykehusene er styrt og ledet etter innføringen av helseforetakene i 2002, herunder på valget av arbeidsgiverpolitikk. En realisering av pasientens helsetjeneste krever en ny arbeidsgiverpolitikk og investering i tillit. Av Lars Duvaland, direktør Jus og arbeidsliv Erfaringer siden 2002 I dag sitter vi med fasiten på hvordan situasjonen har vært siden 2002, med tre streiker, et stort antall rettssaker og at tariffavtalene ikke er utviklet slik det er nødvendig i takt med utviklingen av sykehus. Dette er en effekt i strid med prinsippene bak den norske modellen, som nettopp er bygget på felles ansvar mellom partene for utvikling av virksomhetene. Avtaleforhandlingene i sykehus har de senere år vært preget av forsvarskamp og dermed begrenset utvikling på nøkkelområder. Hvordan kunne dette gå slik? En vesentlig årsak har vært et mønster i at Spekter har tolket tariffavtalen ensidig og langt utover både hva partene har blitt enige om og langvarig praksis. Kreative fortolkninger av avtaler og overrumpling har skapt utrygghet og manglende tillit. Konsekvensene av dette er at avtaleinstituttet blir vanskeligere å bruke og utvikle. Forhandlingsprosesser som drives under slike forhold blir ineffektive og lite dynamiske. Ordlyd og tolkningsmuligheter må vies stor oppmerksomhet for å forebygge misbruk og konflikt i etterkant. Dette i motsetning til de fleste andre forhandlingsforløp der partene fokuserer på felles forutsetninger, herunder de forhold og premisser som har vært diskutert underveis i forhandlingene. En ytterligere reaksjon i slike forhandlinger er tilbakeholdenhet med å bevege seg ut i nytt terreng og prøve ut skisser og ideer, da risikoen blir for stor. Et annet forhold som har preget relasjonen mellom partene er kampen om virkeligheten, som i stor grad har pågått i media. Det er en rekke eksempler på medieutspill der ansattes motiver blir mistenkeliggjort og tillitsvalgtes virkelighetsbeskrivelse avvist. Sist partene forsøkte en ny start i samarbeidet (2008) gikk Spekter etter kort tid, og uten forvarsel eller dialog, ut i media og slaktet norske sykehuslegers effektivitet. Den konfliktorienterte arbeidsgiverpolitikken har ført til at alle organisasjoner, ikke bare Legeforeningen, har brukt mye ressurser på å beskytte ansatte mot urimelige angrep og på å beskytte pasientene mot virkninger av beslutninger om jevnlige kutt der behandlingen gis. Endringer på gang Konflikten synliggjorde den slitasje Spekters arbeidsgiverpolitikk har påført de ansatte i sykehusene, styringssystemet og eier. Dette førte til noen nyvinninger som kan bli viktige. Etter at rikslønnsnemndas avgjørelse forelå meldte RHF direktørene seg på banen med ønske om dialog. Denne involveringen fra eiersiden var viktig for å få på plass den nylige avtaleløsningen for 2016-oppgjøret. Håpet er at eier, helt opp til helseministeren, har innsett verdien av en ny type arbeidsgiverpolitikk i sykehusene. Det skjedde også endringer i Spekters organisering av arbeidet. Et nytt team skal forvalte avtalene på helseområdet. Avtalen ble sluttet med Sylvia Brustad som forhandlingsleder for Spekter Helse. Brustad er en erfaren politiker som kjenner verdien av samarbeidsløsninger. Hun ledet nylig en reise til Valencia der Legeforeningen og en rekke andre arbeidstakerorganisasjoner, KS og flere kommuner deltok. Formålet var dels å studere organiseringen av helsetjenester i Valencia-regionen, dels å styrke partssamarbeidet. Dette er en ny type initiativ fra Spekter og ble tatt vel imot. Legeforeningen stilte med president Marit Hermansen, Overlegeforeningens leder Jon Helle og undertegnede. 44 OVERLEGEN

45 JUS FOR LEGER: Kreative fortolkninger av avtaler og overrumpling har skapt utrygghet og manglende tillit Hva må til? Sammen bærer partene i arbeidslivet et stort ansvar for utvikling av sykehusene. Sykehusene står overfor formidable utfordringer i årene som kommer. Skal man lykkes med nødvendige omstillinger er det en vesentlig forutsetning med ryddige og trygge arbeidsforhold. Dette skjer ikke uten et velfungerende partssamarbeid basert på tillit. Tillit er grunnlaget for forhandlinger, for utvikling av avtaler og for utvikling av sykehusene. Tillit gjør det også enklere å håndtere uenighet og konflikt. For å oppnå pasientens helsetjeneste må det investeres i dyktige fagpersoner nærmere pasienten. Det må lønne seg å være en pålitelig og dyktig lege som nedlegger mye tid og oppmerksomhet på pasientbehandlingen og som ønsker å forbedre svakheter gjennom å være åpen om utfordringer. I pasientens helsetjeneste skal det lønne seg å tilrettelegge for og å utøve kvalitativ god pasientbehandling, og å bidra til fagutvikling og forskning. Skal dette realiseres må alle ledelsesnivåer og Spekter ha en høyere bevissthet om kjerneoppgavene, som er pasient behandling og forskning, og være forberedt på å investere mer i dette nivået. Både RHF og sykehusdirektørene bør se på HR- linjens mandat og hvordan de forvalter arbeidsgiveransvaret. Tillit skapes ikke over natten, men kan rives ned på kort tid. Her må det bygges sten på sten. Det er ikke tilstrekkelig at de sentrale parter snakker godt sammen. Partssamarbeidet er først og fremst et resultat av de gode lokale prosessene. Dette vil smitte over på partenes muligheter og mandat til å finne løsninger sentralt. En slik utvikling krever investering fra begge parter. Tiden vi nå går inn i vil bli avgjørende for om vi lykkes med å skape et mer velfungerende partssamarbeid og forhandlingsklima som grunnlag for videre utvikling av sykehusene. ETTER- OG VIDEREUTDANNING VED UNIVERSITETET I BERGEN Master i helseledelse, kvalitetsforbedring og helseøkonomi Universitetet i Bergen tilbyr en skreddersydd lederutdanning på deltid for deg som jobber i helsesektoren og vil kvalifisere deg for lederoppgaver. Masterprogrammet består av tre frittstående kurs, hvert på 20 studiepoeng, og en masteroppgave som gir 30 studiepoeng. Du velger selv om du vil ta enkeltkurs eller full mastergrad. Helseledelse Kvalitetsforbedring i helsetjenesten Helseøkonomi Studiestart høsten Les mer og søk plass: uib.no/videre Søknadsfrist: 3. juni 2018 OVERLEGEN

46 Har du spørsmål du ønsker besvart i bladet, send en mail til redaktør arild.egge@ous-hf.no Oppsigelse av sykmeldte Juridisk avdeling må ofte bistå medlemmer i saker som gjelder oppsigelse grunnet langvarig sykefravær. Sakene reiser en rekke kompliserte rettslige og faktiske problemstillinger. Av Jørgen Hiim Stålhane, juridisk rådgiver i Overlegeforeningen Arbeidstakere som blir truet med oppsigelse som følge av eget sykefravær opplever ofte dette som svært utfordrende. I tillegg til å håndtere egen sykdom må arbeidstaker kjempe for å beholde jobb og inntekt, noe de fleste oppfatter som både urimelig og urettferdig i det som allerede er en tøff periode. I slike saker er det derfor viktig at Legeforeningens medlemmer ber om bistand fra tillitsvalgt og/eller juridisk avdeling. Det stilles nemlig betydelige krav til arbeidsgivers forutgående saksbehandling der en oppsigelse er begrunnet i arbeidstakers sykefravær, og terskelen for når en oppsigelse er saklig vil også her være høy. Rettslig utgangspunkt fullt vern mot oppsigelse det første året De fleste av oss vil oppleve å bli sykmeldt i kortere eller lengre perioder i løpet av yrkeslivet. Det er ikke tvilsomt at sykdom i utgangspunktet er en gyldig fraværsgrunn. For å sikre arbeidstaker mot inntektsbortfall i sykdomsperioden har vi dessuten egne bestemmelser i folketrygdloven om rett til sykepenger, som sikrer ansatte full lønn begrenset opp til 6 x grunnbeløpet i en sykepenge - periode som i praksis vil være på ett år. I tillegg finnes det i mange virksomheter avtalte eller fastsatte ordninger som gir ansatte rett til full lønn også ved inntekter utover 6 G, mot at arbeidsgiver får refundert sykepenger fra NAV. Blant annet inneholder A1 punkt 1 i Legeforeningens overenskomst med Spekter slike bestemmelser. Når det gjelder arbeidstakers stillings - vern i sykdomsperioden, følger det av arbeidsmiljølovens 15-8 at det i en periode på 12 måneder gjelder et absolutt vern mot oppsigelse begrunnet i sykefraværet. Bestemmelsen lyder som følger: «Arbeidstaker som helt eller delvis er borte fra arbeidet på grunn av ulykke eller sykdom kan ikke av denne grunn sies opp de første 12 månedene etter at arbeidsuførheten inntrådte. Oppsigelse som finner sted innenfor det tidsrom arbeidstaker er vernet mot oppsigelse etter denne paragraf, skal anses å ha sin grunn i sykefraværet der - som ikke noe annet gjøres overveiende sannsynlig. Arbeidstaker som påberoper seg oppsigelsesvern etter denne paragraf, må ved legeattest eller på annen måte innen rimelig tid gi varsel om grunnen til fraværet. Om arbeidsgiver krever det, må det samlede sykefravær godtgjøres ved legeattest.» Som det fremgår av ordlyden i bestemmelsen er oppsigelsesvernet absolutt, så fremt grunnen til fraværet blir varslet gjennom legeattest eller på annen måte. Videre følger det av bestemmelsens andre ledd at oppsigelser som finner sted i 12-månedersperioden skal anses å være begrunnet i sykefraværet, med mindre arbeidsgiver kan sannsynliggjøre noe annet. I dette ligger det motsetningsvis at også sykmeldte arbeidstakere i verneperioden kan sies opp av andre grunner enn sykefraværet, eksempelvis som ledd i en nedbemanningsprosess, dersom dette er saklig begrunnet. Arbeidsgiver må imidlertid bevise (gjøre det «overveiende sannsynlig») at oppsigelsen ikke har sammenheng med sykefraværet. Dette kravet har sammenheng med at det ofte er nærliggende å tenke at slikt fravær vil være den reelle, bakenforliggende årsaken til en oppsigelse av en sykmeldt arbeidstaker, selv om oppsigelsen formelt sett er begrunnet i andre forhold. Hovedformålet med vernebestemmelsen i 15-8 er å sikre at sykmeldte arbeidstakere ikke faller ut av arbeidslivet. Gjennom å etablere et absolutt oppsigelsesvern i en periode på 12 måneder skal den ansatte få tid og ro til å bli frisk, slik at vedkommende forhåp - entligvis kan komme tilbake i jobb. Verneperiodens utgangspunkt og lengde Som det fremgår av ordlyden i 15-8 begynner verneperioden å løpe både ved 46 OVERLEGEN

47 hel eller delvis sykmelding. Kommer arbeidstaker tilbake på jobb for så å bli sykmeldt igjen begynner verneperioden å løpe på nytt, med mindre den tiden vedkommende har vært tilbake i jobb er kortvarig. Det er heller ikke anledning til å legge sammen korte og hyppige sykefravær til én verneperiode. Den klare hovedregel er at verneperioden må omfatte en sammenhengende periode med sykefravær, noe som blant annet følger av Høyesteretts dom i Rt s. 598, som gjaldt oppsigelse av en skipsfører etter den tilsvarende bestemmelsen i den dagjeldende sjømannsloven. Oppsigelsesvern etter utløpet av den absolutte verneperioden Selv om det absolutte vernet mot oppsigelse begrunnet i sykefravær bortfaller etter 12 måneder, betyr ikke dette at arbeidsgiver da står fritt til å si opp den sykmeldte arbeidstakeren. Tvert imot må en oppsigelse etter utløpet av verne perioden fremdeles være saklig begrunnet etter arbeidsmiljøloven Sagt med andre ord vil arbeidstaker etter verneperioden fremdeles ha et alminnelig oppsigelsesvern, selv om det ikke lenger vil være absolutt. Ved vurderingen av om en oppsigelse grunnet sykefravær vil være saklig begrunnet etter utløpet av verneperioden, må det derfor foretas en avveining av arbeidsgivers og arbeidstakers interesser og forhold. En rekke momenter vil her være relevante: 1 - Utsiktene til bedring Et sentralt moment ved vurderingen av om en oppsigelse grunnet fortsatt syke - fravær etter verneperioden vil være saklig, er utsiktene til at arbeidstaker vil kunne bli frisk og dermed komme tilbake i jobb. Er det nærliggende å tro at arbeidstaker kun trenger noe mer tid for å komme til hektene, vil det gjennomgående være vanskelig for arbeidsgiver å argumentere for at en oppsigelse likevel vil være saklig og nødvendig. Motsatt vil det faktum at en arbeidstaker har vært sykmeldt lenge, og det fortsatt er høyst uklart om og eventuelt når vedkommende vil kunne komme tilbake i jobb, være noe som med styrke taler for at arbeidsgiver har saklig oppsigelsesgrunn. Uttalelser og vurderinger fra arbeidstakers lege vil her være sentral, og ofte avgjørende, dokumentasjon. 2 - Arbeidsgivers tilretteleggingsplikt Under et sykdomsforløp vil i utgangspunktet arbeidsgiver ha omfattende forpliktelser overfor den sykmeldte arbeidstakeren når det kommer til tilrettelegging og oppfølging, slik det fremgår av arbeidsmiljølovens 4-6. Bestemmelsen pålegger arbeidsgiver å iverksette nødvendige tiltak for at arbeidstaker skal kunne beholde jobben. Fortrinnsvis skal det iverksettes tiltak som gjør det mulig for den ansatte å fortsette i egen stilling, eksempelvis tiltak som redusert arbeidstid eller tilpasning av arbeidsoppgaver. Etter omstendighetene kan imidlertid arbeidsgiver også være forpliktet til å tilby den ansatte annet arbeid i virksomheten. Uansett skal arbeidsgiver i henhold til 4-6 tredje ledd utarbeide en oppfølgingsplan for tilbakeføring i samråd med arbeidstaker, med mindre dette er «åpenbart unødvendig». Det er imidlertid viktig å påpeke at tilretteleggingsplikten ikke er absolutt, selv om den er omfattende. I dette ligger det at det må foretas en konkret forholdsmessighetsvurdering av de aktuelle tiltakene sett opp mot kost nadene og ulempene disse påfører arbeidsgiver. Blant annet kan det normalt ikke kreves at arbeidsgiver skal opprette stillinger det ikke er behov for i virksomheten, og en sykmeldt arbeidstaker kan normalt heller ikke kreve at andre ansatte skal fratas sine arbeidsoppgaver som ledd i arbeidsgivers tilrettelegging. Hvor omfattende tilretteleggingsplikten er for arbeidsgiver må vurderes konkret i det enkelte tilfellet. Både forhold som bedriftens størrelse, sykdommens karakter og varighet, bedrift - ens økonomi, samt den ansattes alder og ansiennitet vil kunne være relevante momenter. I tillegg vil det normalt stilles større krav til arbeidsgivers tilrettelegging dersom sykdommen skyldes forhold eller forsømmelser arbeidsgiver bærer ansvaret for, eksempelvis mangelfullt HMS-arbeid. 3 - Arbeidstakers medvirkningsplikt Selv om arbeidsgiver gjennomgående vil ha betydelige og omfattende forpliktelser når det kommer til tilrettelegging, hviler det også et medvirkningsansvar på arbeidstaker. I dette ligger det at arbeidstaker både må gi tilstrekkelig og relevant informasjon om egen helse og tilretteleggingsbehov, men også at arbeidstaker etter beste evne forsøker å tilpasse seg den endrede situasjonen gjennom å akseptere nye arbeidsoppgaver og ansvarsområder. Lovens forarbeider understreker imidlertid at den ansatte ikke er forpliktet til å legge frem opplysninger av privat art for arbeidsgiver, som utredning for alvorlig sykdom, psykiske lidelser eller komplikasjoner i forbindelse med graviditet. Det er først og fremst informasjon om den såkalte restarbeidsevnen som er sentral for arbeidsgiver. Interesseavveining mellom arbeidsgivers og arbeidstakers interesser og behov Til syvende og sist vil det sentrale i saker om oppsigelse av langvarig sykmeldte være hvor vidt en oppsigelse, alt tatt i betraktning, fremstår som en rimelig reaksjon. I tillegg til spørsmål ene knyttet til prognoser, varighet, til rettelegging og medvirkningsplikt, må det derfor foretas en mer generell avveining av de ulempene arbeidstakers sykefravær påfører arbeidsgiver, opp mot den belastning og de ulemper en oppsigelse vil skape for arbeidstaker. Sett fra arbeidsgivers ståsted vil det ved langvarig sykefravær hos arbeidstaker ofte være ønskelig å gå til oppsigelse for å sikre klarhet og forutberegnelighet på bemanningsfronten. I tillegg vil det ha betydning hvilket handlingsrom arbeidsgiver har når det kommer til å omfordele arbeidstakers arbeidsoppgaver til andre ansatte, herunder hvor vidt det er mulig å finne kvalifisert vikar. Fra arbeidstakers ståsted vil det sentrale være hvordan en oppsigelse vil ramme vedkommendes privatøkonomi, samt hvilke utsikter den ansatte har når det kommer til å finne nytt arbeid. OVERLEGEN

48 FaMe De 45 fagmedisinske foreningene utgjør en av Legeforeningens 3 akser, (lokalforeningene og yrkesforeningene er de 2 andre aksene) og de er representert i Landsstyret med 20 representanter. Denne gruppen kalles FaMe-gruppen. Leder av FaMe-gruppen og en fagmedisinsk forening skriver innlegg i hvert nummer. Av leder i FaMe Cecilie Risøe Nasjonal standard for spesialistkompetanse Kjære kolleger Når dette leses vil Helsedirektoratet ha vedtatt læringsmål for spesialitetene innen spesialisthelsetjenesten. Spesialitetskomitéene har deltatt aktivt i prosessen og har gjennom hele 2016 og 2017 utført et betydelig arbeid både i formulering av læringsmål som kan stå seg over tid og i flere revisjonsrunder som følge av endret utformingsmal og innspill under høringen. Spesialitetskomitéenes medlemmer er i fullt klinisk arbeid, så dette merarbeidet må i stor grad ha vært godt, gammeldags dugnadsarbeid for å sikre at minstekravene for spesialistkompetanse i 2019 holder samme standard som i dag. De fortjener en stor takk fra oss alle for den omfattende innsatsen de har lagt ned. For ett år siden beskrev jeg prosessen før forskriftsfesting av læringsmål for del 1 (turnustjenesten). Legeforeningen oppfatter denne som så lite tilfredsstillende at vi mener forskriften må revideres snarest mulig. Muligens som følge av dette valgte Helsedirektoratet denne gangen å etablere en arbeidsgruppe, Forum for læringsmål i spesialistutdanningen, med deltakere fra Helsedirektoratet, Legeforeningen og RHFene. Fra oktober 2017 har gruppen diskutert overordnede prinsipper ved ferdigstilling av læringsmålene for del 2/del 3. Legeforeningen har møtt med en håndfull representanter for de fagmedisinske foreningene (FMF) sammen med utdanningssjef Nina Evjen. Det var klokt av Helsedirektoratet å akseptere at også hun ble en del av Forumet, for ingen har bedre dybdekunnskap og overblikk enn henne om hva som er aller viktigst for FMF og spesialitetskomitéene å bevare i ny spesialistutdanning. Et mantra fra Legeforeningens side har vært at kompetansekravene for spesialistgodkjenning må være nasjonalt definert og ikke preges av regionale tilpasninger av hva som anses mulig å få til lokalt. For mange fag ikke bare de kirurgiske er obligatoriske prosedyrelister et viktig virkemiddel for å definere en enhetlig nasjonal standard. Krav om et minsteantall av spesifiserte prosedyrer, utført som selvstendig operatør eller som assistent, sikrer både viktig mengdetrening i sentrale oppgaver og kompetanse på smalere områder innen faget. Prosedyrelistene representerer derfor helt sentrale læringsaktiviteter for mange spesialiteter. For Helsedirektoratet er det viktig at kravene som forskriftsfestes, står seg over tid og ikke krever stadige revisjoner som følge av fagutviklingen. Helsedirektoratet ønsker derfor runde formuleringer av læringsmålene som «ha god kjennskap til» og «selvstendig kunne utføre» uten nærmere presisering av omfanget. Det påpekes også at fremtidig spesialistgodkjenning skal bygge på oppnådd kompetanse, ikke hvordan kompetansen er oppnådd. Men dersom læringsmålene er rundt formulert, blir det reelle kompetansekravet for oss 48 OVERLEGEN

49 FaMe Foto: Terje G / Shutterstock.com utydelig. Det er stor forskjell på læringsmålet «selvstendig kunne utføre prosedyre X» og «selvstendig ha utført YY antall av prosedyre X». Helsedirektoratet ønsker å legge spesialitetskomitéenes prosedyrelister i utfyllende dokumenter til læringsmålene for hver spesialitet. Helsedirektoratet ser dette som en god modell fordi prosedyrekravene derved kan endres hyppigere og svarende til den fagmedisinske utviklingen uten at forskriften må revideres. Utfordringen for oss er imidlertid at prosedyrelisten da kun er å regne som en anbefaling. Prosedyrekrav lagt i utfyllende dokumenter er ikke juridisk bindende på samme måte som forskriftsfestede læringsmål. Når læringsmålene er vedtatt, er prosessen videre at det er opp til det enkelte helseforetak å utforme læringsaktiviteter for å oppnå målene. Dette åpner for betydelig nasjonal variasjon. Ett sykehus kan for eksempel si at «nei, 20 inngrep av denne typen er helt urealistisk her hos oss 5 får holde». Læringsmål og læringsaktiviteter legges inn i Dossier, et elektronisk hjelpemiddel der leder, veileder og superviserende leger kvitterer for godkjenning av oppnådde læringsmål. I tidligere runder med læringsmålene for LIS-1 og felles kompetansemoduler for LIS-2/LIS-3 har Helsedirektoratet kommet med anbefalte læringsaktiviteter, men disse kan omformuleres lokalt som skissert over. Helsedirektoratet fremholder at prosedyrelistenes usikrede status kan løses for del2/del3 ved at det legges inn obligatoriske læringsaktiviteter som ikke kan overstyres lokalt og som derved sikrer at prosedyrekravene oppfylles. Tilsvarende løsning har vært foreslått for nasjonale kurs som i utgangspunktet var tenkt avviklet. Det har vært enighet i Forumet om at disse bør videreføres som obligatorisk læringsaktivitet. Gir løfter om en slik løsning god nok trygghet for leger i spesialisering og for oss som er opptatt av utdanningen? Striden om rullerende arbeidsplaner har lært oss at det er farlig å stole på enighet rundt bordet om hvordan noe skal praktiseres uten at dette er nedfelt i juridisk bindende formu leringer. Velmenende enkeltpersoner kan bli erstattet av andre. I møtene som gjenstår vil derfor Legeforeningens representanter i Forum for læringsmål i spesialistutdanningen kjempe for at prosedyrelister og nasjonale kurs får juridisk status på linje med læringsmålene. Alternativet er vanskelig å leve videre med. I så fall har vi i dette lille landet ikke lenger en nasjonal standard for spesialistkompetanse. OVERLEGEN

50 FaMe Av Rita Helleren (overlege infeksjonsseksjonen) og Marianne Jacobsen (enhetsleder og prosjektleder), Medisinsk avdeling, Sørlandet sykehus Kristiansand Hjemmebehandling med antibiotika via digital infusjonspumpe Intravenøs antibiotikabehandling utenfor sykehuset har vært i bruk siden midten av 70 tallet. En-dose regimer har hyppigst vært anvendt, enten ved daglig infusjon på en klinikk, administrert hjemme hos pasienten ved hjelp av en sykepleier eller administrert av pasienten selv. de fleste somatiske sykehusavdelinger I er det til enhver tid inneliggende pasienter som er avhengig av langvarig intravenøs antibiotikabehandling. Dette er en pasientgruppe med avklarte infek sjonstilstander, som hospitaliseres på grunn av hyppige intravenøse infusjoner. Mange i denne pasientgruppen er velfungerende og oppegående. Disse pasientene kunne fungert hjemme og noen ganger vært i jobb/ utdanning. Med inspirasjon fra Rigshospitalet i København, hvor pasienter fikk cytostatikabehandling hjemme via infusjonspumpe, har vi ved Sørlandet sykehus i Kristiansand startet opp et pasientløp hvor avklarte infeksjonspasienter får intravenøs antibiotika utenfor sykehus. Det unike med prosjektet er at vi har mulighet til å gi flerdoseregimer med antibiotika via en digital infusjonspumpe. Pumpen innstilles etter forhåndsprogrammerte protokollerer til aktuelt antibiotikum. Ved flerdosebehandling oppnår man mulighet til å velge mer smalspektret behandling også til pasienter som ikke er hospitalisert. I et antibiotikahygienisk perspektiv er dette viktig. De pasientene som får tilbud om hjemmebehandling skal være over 18 år, oppegående og psykisk stabile (eller ha hjelpeapparat som er psykisk stabilt), kunne gjennomgå opplæringspakke, ha gode norskkunnskaper og/eller tilgang på god tolketjeneste og ha tilgang på telefon. All deltakelse er frivillig. Er pumpe fremtidens iv-stativ? Foto: Marianne Jacobsen 50 OVERLEGEN

51 FaMe Behandling hjemme gir pasienten mulighet til å gjøre det de vil, belteveska kan være med over alt. Foto: NRK Aktuelle infeksjoner er ortopediske proteseinfeksjoner, endokarditt, septisk artritt, graftinfeksjoner, spondylodiskitt, osteomyelitt. Oftest benyttes hjemmebehandling hos pasienter med langvarig antibiotikabehandling, men i flere tilfeller har behandlingen også vært benyttet hos pasienter med behov for noen dager til 1- ukers behandling (kreftpasienter, postpartuminfeksjoner) Det tilstrebes PICC line som ønsket venetilgang hos de pasientene som mottar behandlingen, men både Midline og veneflon har vært benyttet. I dette pasientløpet får pasienten være utenfor sykehuset (hjemme, på rehabilitering, på jobb eller skole) mens behandlingen gis. Pasienten får tilbake råderett over 23 timer i døgnet. Pasientene møter daglig for kontroll og bytte av pose til pumpen. Ved hver kontroll sjekker sykepleier den venøse tilgangen og etterspør siste døgns forløp vedrørende blant annet bivirkninger og komplikasjoner.1-2 ganger hver uke treffer pasienten også en lege og det kontrolleres blodprøver. På den måten følges pasienten tett opp gjennom hele behandlingsforløpet. Pasientene har tilgang til sykepleierbemannet supporttelefon 24 timer i døgnet. I løpet av det første året med nytt pasientforløp er det inkludert ca 70 pasienter. Det er gjennomført nærmere Pasienten har gitt samtykke til at bildet publiseres. Foto: Marianne Jacobsen liggedøgn med hjemmebehandling. Samarbeid med flere nærliggende kommuner er innledet. Via samarbeid med primærhelsetjenesten kan pasient ene få behandlingen nærmere hjemmet. Spesialisthelsetjenesten har da behandlingsansvaret og pasienten kommer til sykehuset 1-2 ganger hver uke. Det jobbes med å utvide dette tilbudet i lys av samhandlingsreformen. OVERLEGEN

52 Returadresse Norsk overlegeforening Postboks 1152, Sentrum 0107 Oslo