/( Tilbygg < so m? l:] Frittliggjande bygning (ikkje bustadformål) < 70 m? [:] Skilt/reklame (SAK d)

Transkript

1 Søknad om løyve til tiltak utan ansvarsrett FOR EYCKVALITET etter plan og bygningslova (pbl) 204 og SAK kap 3 lir det søkt om dispensason frå plan og bygningslova forskrift eller arealplan? [ PP: L l f? Er det behov for løyve/samtykke/uttale frå anna myndigheit? l:l l:l ersom a er ikke vilkåra oppfylle for 3 veker saksbehandling f pbl 217 trede ledd Nabovarsling f pbl 213 skal vere gennomført før søknaden blir sendt til kommunen (lankett ) Ligg det føre merknader frå naboar eller genbuarar? [:l El ersom nei på alle spørsmåla over er løyve å så på som gitt tre veker etter at fullstendig søknad er n i kommunen Opplysningar gitt i søknaden eller vedlegg til søknaden vil bli registrerte i matrikkelen Søknaden geld nr l7nr l Festenr l Seksonsnr ygningsnr l ustadnr l Kommune Eigedoml l 1'2 7) C byggestad ) > x i )3 : N ~" *** "7 l SWE ; \«\<s\< 'c ='\ LL 1\ Mindre tiltak til bebygd eigedom pbl 204 og SAK kap 3 /( Tilbygg < so m? l:] Frittliggande bygning (ikke bustadformål) < 70 m? [:] Skilt/reklame (SAK10 31 d) riftsbygning i landbruket med samla bruksareal (RA) mindre enn 1000 m? f pbl 204 bokstav b) og SAK10 32 Mellombels bygning/konstrukson/anlegg (som ikke skal plasserast for lengre tidsrom enn 2 år) 1maketsi an ruksendring frå tilleggsdel til hovuddel eller omvendt innanfor ein brukseining Riving av tiltak som nemnt i SAK10 31 Oppretting/endring runn Anleggs Festegrunn 3 av matrikkeleining eigedom eigedom over 10 år l:' Arealovemmng El Anna: Til IL/\ v'v*jc //' f? L " ;v' g K] r»oz eskriv ' Planlagt bruk/formål \ \ l l Arealdisponering z N \ L i l m J*1Lä (C ln H (Q Set kryss for geldande plan ' ' pmnsgatus i] Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Utbyggingsplan mv" Namn på plan A I YA eksisterande l YA nytt Sum YA RA eksisterande l RA nytt Sum RA Tomteareal rea Vis berekning av grad av utnytting Rettleiing finst på wwwoipkng eller kontakt kommunen rad utnytting av Plassering Kan høgspent kraftline vere i konflikt med tiltaket? Vedlegg ml Plassering ersom a må avklaring med aktuell rettshavar vere dokumentert Q " av tiltaket Kan vass og avløpssleidningar vere i konflikt med tiltaket? Vemegg n ersom a må avklaring med aktuell rettshavar vere dokumentert Q ' Minste avstand til nabogrense //' 5 m Avstand Minste avstand til anna bygning /S» m Minste avstand til midten av veg L ) m ette skal visast på situasonsplanen lankett 5153 Nynorsk Utgitt av irektoratet for byggkvalltet Side 1 av 2

2 (pbl 281) Krav til byggiegrunn Skalb Fl3Um 72) (TEK10 ygg verket p plasserast y (pbl 281) m e egg til veg og leidningsnett Tilkømst ir tiltaket Tomta ny/endra mkoms VegloVa l] 1 El4 0 2 ;34 p vass Offentleg brsymng Anna i] 273 Riksveg/fylkesveg Er avkøyringsløyve gitt? El El Kommunal veg Er avkøyringsløyve gitt? E) Privat Er vegrett veg i landbruket vassverk" ' eskriv sikra ved tinglyst Privat vassverk tiltak eller oppretting mellombels vatn ikke innlagt privat Vassforsyning ved"? i forhold I pb m 99 ' Q til tomta avløpsanlegg Offentleg Privat føresett tilknyting til anna privat leidning eller ersom vasstilførsel kryssar annan sin grunn ligg det føre rett til dette ved tinglyst erklæring? Avløp av matrikkeleining vatn" innlagt Tilknyting erklæring? Terreng Avløpssystem fy/last ut for driftsbygning privat Vassforsyning Anna ferdsel: for alminneleg til tomta i forhold Tilknyting pbl 271 skal berre og "Avløp" "Vassforsyning" og open veg som er opparbeidd til følgande har tilkomst blir tørt til: Takvatn/overvatn overvatn Vedlegg nr ersom a beskriv kompenserendetiltak l vedlegg Tilknyting V d] Ligg det tare vesentleg ulempe som følge av natur og miløforhold? natur 09 ml'l9f "h 'd Felta område? i skredutsett Ne "'a 73) (TEK10 Andre Vedlegg nr Ne Skal byggverket Skred område? lasserastiflaumutsett 99 avløpsanle Skal det nslallerasl vassklosett? Ligg det føre utsleppsløyve? 273 føreset avløpsanlegg ersom [:} [:' N eller til anna privat leidning tilknyting kryssar annan sin grunn ligg det føre rett til dette ved tinglyst erklæring? "" \( ] d' 99 e' Vedlegg dispensason ispensasonssøknader/innvilga felt:/nt l:l c ' til gitt i nabo/nabomerknader/kommentarar for nabo/opplysningar Kvittering nabomerknader Nr frå til ruppe av vedlegg eskriving Situasonsplan/avkøyringsplan Teikningar plan snitt fasade (eksisterande) E [ Teikningar plan snitt fasade (ny) E I [:] J Q SAK10 52ogpbl 215 fråannamyndigheit Uttale/vedtak av oppmålingsforretning Rekvisison Andre vedlegg CI og underskrift Erklæring Tiltakshavar Telefon Namn A " tl t(1/\b\] fick r\/' H x Cw'u' i l *1St UN v o öwc II med blokkbokstavar 5153 Nynors og gitt løyve Mobiltelefon (dagtid) 'i»» fl» li' tmcwncb ri/t Epost» 1 v»»a ' T Aewæafmi lankett Å & fvwörlxv XJ) * * '* "V" enta l Underskrift i * 7 3 forskrift (pbl) byggteknisk ift plan og bygningslova tiltaket pliktar å gennomføre Tiltakshavar i 4 + /\"«L;\L~ L~x i i Eventuelt II li"'t* gt" io : u P in LC Organisasonsnr zw+atga+ Utgitt av irektoratet tor byggkvalitet Side 2 av 2

3 Vedlegg nr C Opplysningar geve l nabo "! skal sendast kommunen saman med søknaden IIIEKTORATET FOR YCCKVALITET (enpart av nabo) Pbl 213 Tiltak på eigedommen: Qnr l nr l Feslenr l Seksonsnr Eigedomen si adresse 2L ) yvf] vftj C Eigar/festar ) (Er [ÅäkfWqbtwx Kommune et varslast med dette om Nybygg >< Påbygg/tilbygg Mellombels bygning ispensason I:] Anlegg Endring av fasade l:] Riving [:l Skilt/reklame innhegning mot veg ruksendring [ Antennesystem E Oppretting/endring av matrikkeleining l:l Arealplanar konstrukson eller anlegg etter plan og bygningslova Plan og bygningslova SJ medforskrifters Af (eigedomsdeling) eller bortfeste [:J Anna kapittel 19 Vedlegg nr Kommunale [:l vedtekter Veglova f Arealdisponering Set kryss for geldande plan Arealdel Reguleringsplan av kommuneplan Utbyggingsplan Namn på plan eskriv nærare U m kva nabovarslet RV(';k:gL7 geld f? AV 5 /\ L Thu" (rv v~ KI\\V Vedlegg nr Q Spørsmål som geld nabo skal rettast til Føretakltiltakshavar Kontaktperson namn Epost Telefon Mobil Søknaden finst på heimeside: (ikke obligatorisk) Merknader Eventuelle Ansvarleg skal sendast merknader til skal vere mottekne søkar/tiltakshavar skal saman innan 2 veker etter at dette varslet er sendt med søknad sende innkomne Namn Postadresse Epost merknader og gere greie for ev endringar Vedlegg eskriving av vedlegg Nrfra m ruppe Ikke relevant ispensasonssøknad/vedtak Situasonsplan Teikningar snitt fasade Andre vedlegg Underskrift Tilsvarende opplysningar Kvittering for nabo 7 Stad med vedlegg er sendt i nabo viser mottakarar 'Underskrift i cut/gøfta» til naboar og genbuarar som er berørte av nabovarslet ansvarleg søkar eller tillakshavar A 7 7 l QLLH 3LLvQ 15 g :10 W enta med blokkbokstavar ENE lankett 5155 Nynorsk Utgitt av irektoratet for byggkvalitet Sim *7 i ' '»ULL':J[U»' ZIW1 S'LQA I? Side 1 av t

4 Side Vedlegg av P1: C samanmedsøknaden skalsendastkommunen for nabo Kvittering IREKTORATEY FOR EYKVALITET Nabo kan anten sendast som rekommandert sending overleverast personleg mot kvittering eller sendast på epost mot kvittering Med kvittering for at eposten meinest er n epost personleg er Ved at nabovarslet som stadfeser frå nabo/genbuar overlevering vil signatur gelde som stadfesting av at varslet er et kan og signerast på at ein gir geld Tiltaket l1 l Seksonsnr har eller fått rek sending lpoststad Seksonsnr l Festenr 4 ine 11lkiietreepA kvittering RA 0237 l Seksonsnr av nabolgenbuareigedom Eigar/festar l Festenr l Seksonsnr l Seksonsnr Kvittering må leggast ved Poststaden Sign Sign silt regnr Eigar/festar av nabolgenbuareigedom I Festenr l nr l Seksonsnr Personleg kvittering tor sendt epost Kvittering må leggast ved Poststaden silt regnr Sign Sign et er per dags dato innlevert Samla tal sendingar: Utgitt av irektoratet K SlgnMWL \ for byggkvalitet 46% atu / '7\ rekommandert sending til ovannemnde adressatar 5156 Nynorsk Sign sendt epost lankett sitt regnr NaboIgenbuareigedom Poststaden Eigar/festar av nabolgenbuareigedom l Festenr Personleg kvittering lor nr Kvittering må leggast ved Sign av nabolgenbuareigedom sendt epost l nr NO Nabo/genbuareigedom nr FU 0237 Sign Personleg kvittering fo ] ine iat kiietreepl kvittering at~bgtv$ P\Nt c\' l nr [(> vwi Nabo/genbuareigedom nr f" 2\ Sign Kvittering må leggast ved LI w ) "C S t vw H4' qb S sendt eposl C';(+4 ' Sign 32o:; regnr Eigar/festar Nabo/genbuareigedom Poststadensritt ST a : Sign l Festenr Kvittering må leggast ved lästad 9: t t; l nr l'2( k ul N» v sendt epost at? $ kswv NO nr vedlegg: Liv Usk z cinta Eigar/festar av nabolgenbuareigedom l nr l Kommune med tilhøyrande nabo av vedlagte Nabo/genbuareigedom nr l ustadnr Sti b 's ( i Ir;J tlrx/t naboar ygningsnr la I bv99i S 'd Følgande l Festenr l nr nr Eigedom] UaEtat \<w~\~\/ n»$ ';4: / Side 1 av 1

5

6 á