Innspill til høring - Forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta

Transkript

1 v Returadresse: Helsedirektoratet, Pb St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 16/4344 Vår ref.: 16/ Saksbehandler: Kjersti Anna Berg Dato: Innspill til høring - Forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta Helsedirektoratet viser til høring om forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta. Vi mener forslaget til ny(e) forskrift(er) både tydeliggjør og forenkler regelverket. Notatet inneholder gode og nødvendige forslag til presiseringer og endringer på regelverksområdet. Den foreslåtte forskriftsteksten fremstår imidlertid som uferdig og ikke helt gjennomarbeidet. Begrepsbruk og språk må gjennomgås for å sikre at forskriften blir mest mulig forståelig for pasientene og andre brukere av forskriften. Under følger våre kommentarer til høringsnotatet. Språk og begrepsbruk (punkt 6.3) Helsedirektoratet er i utgangspunktet enig i at begrepene «pasientbetaling» og «godkjend eigendel» innføres som legaldefinisjoner i den nye forskriften, siden flere andre forskrifter i helselovgivningen benytter likelydende begrep. Videre er vi enig i at det er viktig at det kommer klart frem i forskriften at disse begrepene er knyttet til denne ene forskriften, dette fordi det kan ha vokst frem en særskilt praksis til tolkningen av de andre forskriftene som benytter likelydende begrep. Vi er likevel i tvil om betegnelsen "godkjend eigendel" er brukt på en hensiktsmessig måte i forskriftsforslaget. 4 som har overskrift "Godkjend eigendel" handler om når pasienter skal betale egenandel og til hvilke behandlere, hvor stor den skal være, og om hva pasienten ikke skal betale egenandel for. Det siste passer ikke inn under overskriften. 5 handler om hvilke pasienter som ikke skal betale egenandel fordi staten dekker egenandelen, men bruker også betegnelsen "godkjend eigedel". Fordi definisjonen av godkjent egenandel i 3 bokstav b knytter egenandel til frikortgrunnlaget, kan det virke som egenandel som staten betaler etter 5 også inngår i frikortgrunnlaget. Hvilke ytelser kan det kreves betaling for (punkt 6.3) Det går fram av høringsnotatet punkt og av utkast til 1 at forskriften skal være uttømmende når det gjelder hvilke ytelser det kan kreves at pasienten skal betale for. Helsedirektoratet mener dette er et viktig prinsipp. Når det gjelder egenandel framgår det av Helsedirektoratet Avdeling behandlingsrefusjon Kjersti Anna Berg, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Pilestredet 28, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

2 utkast til 2 at forskriften gjelder "helsehjelp finansiert av staten". Tjenesten skal være helsehjelp slik det er definert i pasient- og brukerettighetsloven, og helsehjelpen skal være offentlig finansiert og høre inn under RHF-enes «sørge for»-ansvar. Det framgår av høringsnotatet punkt at for tjenester som ikke faller inn under "sørge for"-ansvaret, kan det ikke kreves egenandel, men det kan kreves markedspris. Vi mener det kan være vanskelig for pasientene å vite når en virksomhet bare kan kreve egenandel og når virksomheten kan kreve markedspris, særlig fordi 1 sier at forskriften skal gi en uttømmende framstilling av betaling pasienten kan bli avkrevd for i poliklinikker. Høringsnotatet gir heller ikke eksempler på tilbud som ikke anses som helsehjelp/omfattet av "sørge for"-ansvaret. Slik vi oppfatter denne avgrensningen vil RHFene nå kunne kreve markedspris for eksempel for tilbud som bassengtrening, ammeveiledning og attester i forbindelse med førerkort. Helsedirektoratet ønsker å peke på at det vil være gråsoner i forhold til hva som faller innenfor og utenfor forskriften. Dette kan med fordel spesifiseres nærmere for å unngå forvirring. Vi tror videre det vil være hensiktsmessig at det utarbeides noen veiledende priser for slike tilbud. Vi anser at det vil være hensiktsmessig med en klarere definisjon av hva som menes med poliklinisk helsehjelp i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetensta. Behovet for en klar avgrensing bunner i at det på flere områder er usikkerhet om grensedragningen mellom poliklinisk behandling, dagbehandling og innleggelse, og at det er variasjon mellom sykehusene i måten tilsvarende helsehjelp kategoriseres på. Teknologisk, medisinsk og organisatorisk utvikling gjør skillene mindre tydelige. Det finnes i dag ingen annen rettslig regulering av skillet enn det som gis gjennom forskrift, fortrinnsvis poliklinikkforskriften. Vi viser til kapittel 3 i framlegget til forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og skillet som beskrives mellom inneliggende og polikliniske pasienter. Dette er et skille som også er viktig i forhold til egenandeler og pasientbetaling, og bør innarbeides i forskriften som omhandler pasientbetaling. Vi vil spesielt framheve setningen om at Helsedirektoratet kan gi nærmere retningslinjer for skillet mellom polikliniske og innlagte pasienter. Dette gjøres i dag gjennom bestemmelsene i ISF-regelverkets punkt Reglene skaper grunnlaget for at aktørene i spesialisthelsetjenesten i det enkelte behandlingstilfelle kan avgjøre om det er snakk om innleggelse eller poliklinisk tjeneste. Punkt omhandler egenandel når pasienten har flere konsultasjoner eller mottar tiltak som varer over tid. Det foreslås at det bare skal kreves en egenandel for program/tiltak som går over flere dager. Dette er i hovedsak en videreføring av poliklinikkforskriftens merknad 2E. Vi tror det vil være hensiktsmessig med en klarere definisjon av hvilke type tiltak som omfattes av regelen. I dag er praksis at det kreves en egenandel per gang for eksempelvis gruppeterapi innen psykisk helsevern og for lysbehandling. Punkt tar for seg pasientbetaling for materiell og utstyr. Departementet foreslår en delvis videreføring av regelen om at pasienten kan kreves for betaling bandasjemateriell og bedøvelsesmidler. Det foreslås at takst 204a fjernes, da denne på grunn av sitt lave beløp sjelden kreves. Helsedirektoratet er enig i dette. Takst 204b foreslås derimot videreført. Helsedirektoratet mener primært at begge takstene, både 204a og 204b bør fjernes. Begge takstene er lave og kreves i dag i varierende grad. Det er videre gitt et rundskriv (Rundskriv - 2 -

3 hovednr. 71 Bruk at takstkodene 204a og 204b) som presiserer hvilke prosedyrer og/eller tiltak som berettiger bruk av takstene. Det framkommer ikke av høringsnotatet når den gjenstående taksten for materiell og utstyr skal kunne kreves. Helsedirektoratet mener dette bør tydeliggjøres. Gebyr når pasienten ikke møter (punkt 6.4) I høringsnotatet skisseres to ulike løsninger for gebyr for uteblivelse for pasienter innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Det ene alternativet er at denne pasientgruppen skal ilegges et lavere gebyr enn andre pasientgrupper (345 i stedet for 690 kroner). Det andre alternativet innebærer samme beløpet som for andre pasientgrupper (690 kroner), men at vedtak om gebyr fattes på bakgrunn av en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Forslaget innebærer blant annet at det fastsettes kriterier for skjønnsutøvelse og at klage på enkeltvedtak kan rettes mot klageorgan. Helsedirektoratet mener det siste alternativet vil bli ressurskrevende å forvalte. Skjerming på individnivå vil kreve en mye mer omfattende saksbehandling og det vil for disse pasientene kunne bli en større utfordring å kunne dokumentere at fraværet skyldes pasientens helsetilstand. Vi anser det derfor som det minst hensiktsmessige alternativet, og tror dermed det vil være mer formålstjenlig at pasientgruppen ilegges det laveste gebyret (345 kroner). Hvilke pasienter det kan kreves betaling fra (punkt 6.5) Det framkommer av høringsnotatet at samme pasientgruppe som er skjermet etter regelverket i dag, også i framtida skal slippe å betale egenandel. Helsedirektoratet vil peke på at eventuelle unntak fra reglene bør framkomme tydelig av forskriften. Et eksempel kan være pasienter over 18 år som behandles i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og psykiatriske ungdomsteam. Takster og takstkoder I framlegg til forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetensta er takstkodene utelatt. Vi oppfatter at dette er gjort av hensyn til forenkling og at forskriften skal rettes mot pasienten. Samtidig vil vi påpeke at takstkodene har en formell betydning og at sykehusene har en plikt til å rapportere disse. Takskodene har betydning for Helfos forvaltning av frikortordningen, og Helsedirektoratets forvaltning av ISF-ordningen. Vi bemerker også at det i framlegget til forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er tatt med noen pasientbetalingstakster, mens andre er utelatt. De takstene som er tatt med er B10b-E08. Det ytes ingen refusjon for disse takstene, da de er rene pasientbetalingstakster. Disse takstene er også tatt med i framlegget til forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetensta, men da uten takstkoder og med beløp. Vi stiller spørsmål ved begrunnelsen og hensiktsmessigheten ved dette. For å forenkle vedlikehold bør pasientbetalingstakstene ligge i én forskrift, forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetensta. I denne forskriften bør også kodene for pasientbetalingstakstene tas med. Det gjelder også kodene for egenandelstakstene og de øvrige pasientbetalingstakstene

4 For øvrig stiller vi oss spørrende til framlegget til forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og hva som er inkludert. Mens hele radiologidelen av forskriften er med, er alle laboratorietakstene utelatt, med unntak av en merknad, R3b. Vi forstår heller ikke hvorfor visse merknader til P-takster er beholdt, blant annet merknad P19 om godkjenning av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og psykiatriske ungdomsteam. Krav til henvisning I framlegg til forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten framgår det under 2 første ledd at «Pasienten skal normalt være henvist fra lege, kiropraktor, manuellterapeut, tannlege eller psykolog utenfor vedkommende sykehus for at godtgjørelse som ytes etter denne forskriften skal kunne kreves. Pasienten kan også være henvist fra optiker til øyenlegespesialist/øyeavdelingen utenfor vedkommende sykehus. Videre kan pasienter være henvist til poliklinisk tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet fra kommunal helse- og omsorgstjeneste eller sosialtjeneste.» Vi ber om at det vurderes om leder for barneverntjenesten også inkluderes i 2 første ledd. Det er vår forståelse at leder i barnevernet i dag henviser pasienter til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker og psykiatriske ungdomsteam. Særlig om assistert befruktning Det har skjedd en stor utvikling innenfor fagområdet assistert befruktning etter at poliklinikkforskriften ble laget. I dag brukes andre metoder enn tidligere. Dette medfører at opplistingen av behandlingsmetoder og avgrensningen til tre forsøk ikke nødvendigvis understøtter det som anses som best medisinsk praksis. På grunn av dette vil en videreføring av regelverket for pasientbetaling med de samme avgrensningene skape uklarhet. Nedenfor gjør vi nærmere rede for noen slike problemstillinger. Godkjente metoder Departementet ber om høringsinstansenes syn på om godkjente behandlingsmetoder for assistert befruktning skal være listet opp i pasientbetalingsforskriften 9 bokstav d. Helsedirektoratet mener det ikke er nødvendig å liste opp behandlingsmetodene i forskriften om pasientbetaling. Forskriften skal gi opplysninger om hvor mye pasientene skal betale for hvilken helsehjelp, og gir ikke regler om hvilken helsehjelp pasientene kan få tilbud om. Hvilke konkrete metoder som kan benyttes vil da følge av bioteknologiloven. Metoder som kan tilbys må være godkjent av Helsedirektoratet. Etter direktoratets oppfatning kan 9 bokstav d lyde: "B53) assistert befrukting med metode som er godkjend etter bioteknologilova: 1500 kroner per forsøk" Hvis departementet velger å beholde en liste over metoder for assistert befruktning mener direktoratet det bør vurderes å endre betegnelsene som brukes. Poliklinikkforskriften kapittel 4 har i dag kategoriene AIH/AID, IVF og IVF med eset og nedfrysing av embryo, og departementet har foreslått å videreføre disse. AIH/AID(takstkode B50) består i at sædceller, enten fra kvinnens partner eller fra donor, innføres i livmoren, og befruktning skjer i kroppen på vanlig måte

5 IVF(takstkode B51) innebærer at et egg tas ut av kroppen og blir befruktet "i et prøverør" av en sædcelle. Metoden som innebærer at en sædcelle velges ut og settes inn i egget med mikroinjeksjon kalles ICSI, og omtales vanligvis ikke som IVF. Takstkode B51 burde derfor nevne begge metodene slik: IVF/ICSI. Det bør framgå i en merknad om ICSI dekker alle varianter av metoder hvor egget befruktes med mikroinjeksjon, dvs. at taksten også dekker uthenting av sædceller fra testikkel eller bitestikkel ved PESA/TESA, eller om det er en egen takst for sædcelleaspirasjon. IVF med eset og nedfrysing av embryo(takstkode B52) gjelder situasjonen der det settes tilbake et tint embryo, og bakgrunnen for at det er en egen takst er at behandlingen innebærer nedfrysing og tining av embryo i tillegg til uttak, befruktning og innsetting. Vi gjør oppmerksom på at eset (elektiv Single Embryo Transfer) brukes om tilbakesetting av ett enkelt ferskt eller tint embryo. I noen tilfeller er det medisinsk grunnlag for å sette tilbake to tinte embryo (DET dobbel embryo transfer). I faglitteraturen 1 brukes ofte begrepet FER frozen embryo replacement om denne typen behandling. Dette er et mer dekkende begrep og kjent for fagmiljøene. Vi anbefaler at takstkode B52 endres til IVF/ICSI med FER. Etter det vi forstår kreves det imidlertid ikke pasientbetaling i disse tilfellene, se nedenfor. Antall forsøk I forslag til 9 foreslår departementet følgende ordlyd: assistert befrukting, for kvar einskild av tre freistnader : 1500 kroner For det første vil vi påpeke at det blir feil å bruke ordet "freistnader" i forskriftsteksten. Det som omtales her heter "forsøk", også på nynorsk. For det andre er det uklart hva som utgjør ett forsøk. Med hjemmel i folketrygdloven 5-22 ytes stønad til legemidler til infertilitetsbehandling. Stønad ytes for inntil tre forsøk per barn. I Navs rundskriv til bestemmelsen står blant annet følgende: "Forsøk: Med forsøk menes en teknisk fullført behandling med uthenting av egg og tilbakeføring av befruktede egg i kvinnens livmor. Innsetting av lagrede, befruktede egg fra samme egguttak er ikke å anse som ett nytt forsøk. Dersom lagrede egg fra tidligere uttak benyttes til søskenforsøk regnes ikke dette som et fullstendig forsøk. Det påløper likevel ny egenandel ved oppstart av ny behandling etter fødsel." Stønad til legemidler er relevant ved befruktning utenfor kroppen(ivf/icsi). Ved inseminasjonsbehandling (AIH/AID) vil ikke pasientens utgifter til legemidler overstige egenandelen på kroner, og stønadsordningen er dermed ikke relevant for denne behandlingen. For pasientbetalingen er det imidlertid relevant å vurdere hva som skal anses som ett forsøk fordi det har betydning for hvor mange ganger pasienten skal betale. Etter det vi forstår anses det som ett forsøk selv om det gjøres flere insemineringer i løpet av en syklus. En syklus anses som ett forsøk. Som nevnt ytes stønad til legemidler etter folketrygdloven for inntil tre forsøk per barn, og det påløper ny egenandel etter fødsel. Helsedirektoratet stiller spørsmål om pasientbetaling for poliklinisk behandling og egenandel for legemidler er ment å følge hverandre, slik at 1 se for eksempel

6 pasienten/paret kan avkreves pasientbetaling inntil tre ganger per barn tilsvarende folketrygdlovens ordning. Alternativt kan man vurdere om pasientbetaling kan kreves for hver enkelt innsetting av ferske/tinte embryo, men uten å begrense til tre forsøk og eventuelt med redusert pasientbetalingstakst. Vi har kartlagt praksis i fagmiljøet og etter det vi forstår kreves ikke pasientbetaling på 1500 kr for IVF/ICSI med FER, men det kreves egenandel for spesialistkonsultasjon på 345 kr ved innsetting av tint embryo. Dette oppfattes ikke som ett av tre forsøk, man er en del av samme forsøk som da eggene ble hentet ut. Hva omfatter pasientbetalingen? Vi støtter at pasientbetaling for et behandlingsforsøk er metodenøytral og dermed lik for alle par som trenger assistert befruktning. Det følger av forslaget til 9 andre ledd at pasienten ikke skal betale egenandel etter 4. I høringsnotatet står det at pasienter som blir avkrevd pasientbetaling ikke samtidig skal avkreves egenandel etter 4. En prosess med befruktning utenfor kroppen inneholder mange undersøkelser/prosedyrer (utredning med bl.a. ultralydanalyse av eggstokker, uthenting av egg og tilbakeføring av befruktet egg) som ikke foregår på samme dag. Vi legger til grunn at departementet har ment at når pasientbetaling gjelder per forsøk, så skal pasienten heller ikke betale egenandel etter 4 for noen av konsultasjonene i forbindelse med et forsøk.. Som nevnt over blir det i dag krevd egenandel i forbindelse med prosedyrer knyttet til ett behandlingsforsøk. Hvis det er slik at pasientbetalingen skal dekke alle trinn i prosessen bør det for assistert befruktning tydeliggjøres om pasientbetalingen gjelder paret (undersøkelse både av kvinnen og av mannen der det er aktuelt), eller om pasientbetalingen bare gjelder undersøkelse av kvinnen. Hvis betalingen gjelder paret, bør det presiseres i 9 andre ledd. Vennlig hilsen Sissel Husøy e.f. divisjonsdirektør Steinar Mathisen avdelingsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk - 6 -

7 - 7 -