Høring - Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten - fritt behandlingsvalg

Transkript

1 Den norske legeforening Deres ref.: Vår ref.: JH/CG/LBK Dato: Høring - Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten - fritt behandlingsvalg Det vises til brev fra Legeforeningen datert Styret i Norsk overlegeforening behandlet saken på møte Styret vedtok følgende uttalelse i saken: Of vil innledningsvis berømme departementet for et oversiktlig og godt høringsnotat. Innledningsvis plasseres fritt behandlingsvalg i en historisk kontekst med utvikling av ventetider som er viktigste beveggrunn for forslaget om fritt behandlingsvalg. Of vil benytte anledningen til å bemerke at ventetid og antall ventende falt kraftig etter innføring av ISF i 1997, men at denne nedgangen stoppet opp etter innstrammingene i 2004, og at ventetiden og antall ventende senere har økt. Utviklingen skyldes kapasitetsbegrensninger i tjenestene som har sammenheng med helsetjenestens økonomiske rammevilkår. Etter Ofs syn vil det ikke være mulig å nå målsettingen om kort ventetid og høy kvalitet i de leverte tjenestene uten en betydelig styrking av finansieringen til en BNP-andel på nivå med øvrige vestlige europeiske land som Tyskland, Frankrike eller Nederland. Kapasitetsproblemene med overbelegg og ventetid både til akutt og planlagt behandling skyldes i hovedsak underfinansiering av tjenestene. Ressursinnsatsen per innbygger i somatisk spesialisthelsetjeneste har i Norge falt noe det siste ti-året, ulikt de fleste andre rike land. Dette svekker utviklingen av tjenestene. Styrket finansiering av det offentlige helsevesenet vil alene kunne bidra vesentlig til at de politiske målsetningene om kortere ventetid kan nås. Of har likevel stilt seg positiv til at også private ideelle og kommersielle aktører i større grad kan levere offentlig finansierte helsetjenester. Of oppfatter at dagens offentlige helsevesen i for stor grad innehar en monopolrolle. Foretakslovgivningen med en betydelig maktkonsentrasjon tillagt Spekter og de fire RHF ene har etter Ofs syn vært sterkt medvirkende til etablering av en monopolutvikling. Etter Ofs erfaring er dette medvirkende til uroen og mange av problemene vi de senere årene har sett i spesialisthelsetjenesten. Monopol bidrar til svekket oppmerksomhet om kvalitet i pasienttilbudet samt ivaretakelse av ansatte og den samlede utvikling av virksomheten. Of har derfor i utgangspunktet stilt seg positiv til bruk av flere tilbydere, også private aktører. Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo Telefon: Faks: Bankgiro

2 Erfaringene fra andre europeiske land har da også etter Ofs erfaring vært relativt gode. Of stiller seg videre positiv til intensjonene i fremlegget om at det ikke er tenkt at det skal gjelde noen lempeligere krav til kvalitet, tilsyn, klagemuligheter mv. overfor private med godkjenning enn til private med avtale og offentlige sykehus. Of oppfatter at forslaget søker å sikre at de samme krav skal gjelde for private tilbydere i behandlingsvalg-ordningen som i spesialisthelsetjenesten for øvrig. Of finner dette hensiktsmessig. Of stilte seg imidlertid kritisk til flere elementer i forslaget til fritt behandlingsvalg, og kan ikke se at dette fremlegget svarer ut kritikken. I forslaget tilkommer flere forslag til detaljering av ordningen som Of finner lite hensiktsmessige. Of vil i det følgende ta opp noen av disse forholdene. 1) Ivaretakelse av behandlingsansvar Of problematiserte i høringsinnspillet til ordningen ansvarsfordeling og avgrensning av behandlingene som inngår i ordningen. Departementet legger opp til at ordningen skal omfatte behandlinger som inngår i sammensatte behandlingsforløp. I høringsnotatet beskrives problemstillinger knyttet til dette; For å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp er det helt nødvendig at tjenesteyterne som pasienten mottar helsehjelp fra samarbeider godt. Når en pasient mottar helse- og omsorgstjenester fra flere tjenesteytere og pasientforløpet på den måten blir oppstykket, oppstår risiko for at ansvaret for ivaretakelse av pasientens behov for helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud pulveriseres. Utover forslag til samarbeidsordninger er problemstillingen i liten grad svart ut i fremlegget. I avsnitt gis det en inngående beskrivelse av hvordan forløpet med overføring av henvisning fra offentlig sykehus til privat tilbyder skal håndteres, og hvordan ventelistene skal oppdateres/endres i overføringen. Overføring av behandleransvaret tilbake til det offentlige er beskrevet på følgende måte; Pasienten tilbakeføres til den offentlige spesialisthelsetjenesten dersom det er behov for ytterligere helsehjelp som privat leverandør med godkjenning ikke kan gi.. Forslaget bærer i seg en forestilling om at den private leverandøren skal levere helsetjenester litt etter eget forgodtbefinnende, og deretter overlate pasienten til videre ivaretakelse i offentlig spesialisthelsetjeneste. Hvordan denne overgangen skal skje er heller ikke detaljert. Skal pasienten henvises tilbake til det offentlige ved ny-henvisning? Etter Ofs syn er psykiatriske tilstander særlig uegnede til å inkluderes i fritt behandlingsvalg. Det har sammenheng med at disse tilstandene er særlig vanskelig å avgrense/kategorisere, at effekt av behandlingstiltak er vanskelig å forutberegne, og at en del av tilstandene i seg selv kan gi svekket valg-kompetanse. Disse hensynene gjelder alle tilstandene departementet lister opp i 9.5; alvorlig angst, depresjon og traumatiske lidelser, alvorlige psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser og pasienter med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusproblemer. Dette innbefatter også psykiske lidelser hos barn og unge som departementet særlig etterspør vurdering av. Of vil gjenta anmodningen om at ordningen kun bør gjelde klart avgrensbare tilstander hvor det er stor grad av samsvar mellom diagnose og påkrevet behandling. Psykiatriske lidelser, sammensatte tilstander eller tilstander som inngår i sammensatte sykdomsforløp er i liten grad egnet for stykkprisbetaling. Etter Ofs syn vil pasientens helhetlige ivaretakelse ikke i tilstrekkelig grad kunne sikres ved de foreslåtte konsultasjonsmekanismer og henstillinger til godt samarbeid. Ivaretakelse av behandleransvaret forutsetter klar ansvarsfordeling og

3 kommunikasjon direkte mellom behandlingsenhetene. 2) Prisfastsettelse Of har tidligere problematisert prismekanismen i ordningen. I fremlegget legges det stadig opp til en prisfastsettelse hvor pris fremkommet ved anbud som hovedregel danner pris-tak for enkeltbehandlinger i ordningen. Of stiller seg i utgangspunktet meget kritisk til å anvende anbudsordninger for behandlinger i spesialisthelsetjenesten. Etter Ofs erfaring kan anbud bidra til overbehandling og svekket behandlingskvalitet. Anbudsordninger er etter Ofs syn kun egnet i de tilfeller det er mulig å stille presise krav til varen eller produktet som skal leveres. Det ligger i sakens natur at dette ikke er mulig for de fleste behandlingstiltak. Anbudsordninger kan bidra til at seriøse aktører ikke når opp i konkurranse med mindre seriøse. Of kjenner til flere konkrete eksempler på at dette skjer. En grundig vurdering og kritisk gjennomgang av indikasjon og utsikter til effekt av behandling er absolutt ønskelig for den enkelte pasient, men er tidkrevende. Utfallet av en grundig vurdering vil i mange tilfelle være at det ikke er hensiktsmessig med eller indikasjon for behandlingstiltak. Da utløses ikke økonomisk gevinst. Utøvelse av god medisinsk praksis kan derfor gjøre det vanskeligere å vinne frem i anbudsprosesser. Anbudsordninger vil kunne bidra til seleksjon av tilbydere som driver systematisk overbehandling da dette vil senke kostpris per gjennomførte behandling. Videre kan leverandører endre innholdet i behandlingstiltaket som danner grunnlag for anbudet. Et eksempel er buk-plastikk hvor Of kjenner til eksempler på at den samlede prosedyre etter at anbud er avgjort deles opp i flere elementer hvor pasientene kun tilbys en komponent av anbudsvinner. Pris som fremkommer etter anbud på større behandlingsvolum vil altså i mange tilfelle være for lav til å dekke de reelle kostnadene, og kan tvinge frem vridningseffekter vekk fra god medisinsk praksis. Transaksjonskostnadene ved enkeltbehandlinger vil naturligvis være høyere enn for store volum. Samlet sett kan ikke Of se at prismekanismen vil muliggjøre ordningens siktemål med å etablere et alternativ for pasientene og gi en reell effekt på ventelistene. Med en slik mekanisme vil omfanget av ordningen trolig begrenses til en form for reste-torg hvor store private kommersielle aktører hvor legge ut noe restkapasitet. Of finner dette lite hensiktsmessig, og tror også at pasientene i begrenset grad vil velge et slikt tilbud. Of vil sterkt anbefale departementet å gå vekk fra denne prismekanismen, og i stedet anvende en tilsvarende mekanisme som anvendes i Danmark. 3) Deltakere i ordningen Det legges opp til at alle private aktører kan delta i ordningen med unntak av avtalespesialistene. Departementet anfører at dette vil kunne komme i veien for samarbeid mellom avtalespesialistene og helseforetakene, og videre at avtalespesialistene allerede yter tjenester under en annen oppgjørsordning. Of synes dette er en svak begrunnelse, og vil anbefale at avtalespesialister også gis anledning til å delta. Avtalespesialistordningen har over tid vist seg å være en velfungerende og effektiv organisering som sikrer pasientene adgang til spesialisthelsetjenester av gjennomgående høy kvalitet. Of vil minne om at pasientene er meget tilfredse med avtalespesialistordningen.

4 Å bygge videre på avtalespesialistordningen vil etter Ofs syn for mange tilstander være den mest hensiktsmessige måten å tilby pasientene fritt behandlingsvalg. Problematikk knyttet til oppgjør kan enkelt la seg løse hvis departementet ønsker å få dette til. Behandlingstilbudet har i dag vært begrenset av takstsystemet, og innføring av fritt behandlingsvalg gir en god anledning til å utvide ordningen også til prosedyrer som i dag ikke kan tilbys. Med de behandlingstiltak som dagens ordning omfatter, vil de fleste pasientene avtalespesialistene behandler ikke være innom helseforetakene, men henvises fra primærhelsetjenesten (og tilbake). Å inkludere avtalespesialistene i fritt behandlingsvalg vil bidra til økt samhandling mellom helseforetakene (som vurderer henvisningen) og avtalespesialistene (som kan utføre behandling). Økt samhandling gir etter Ofs syn et godt grunnlag for et styrket samarbeid, ikke omvendt. 4) Effekt Of er bekymret for at forslaget i liten grad vil representere fritt behandlingsvalg for pasienter, men i hovedsak vil muliggjøre en form for rest-salg av behandlingskapasitet hos større private kommersielle aktører. Etter Ofs syn vil den foreslåtte ordningen i liten grad påvirke den betydelige monopoliseringen som har utviklet seg i spesialisthelsetjenesten, men tvert i mot bære i seg ytterligere maktkonsolidering. Det legges opp til at Helsedirektoratet skal ha en sentral rolle. Direktoratet er som kjent allerede gitt en normfunksjon gjennom utarbeidelse av faglige retningslinjer. Direktoratet skal vurdere hvilke nye behandlingstiltak som ordningen kan omfatte, eller skal avvikles, og fastsette pris samt sørge for informasjon. Direktoratet skal også inngå i en konsultasjonsmekanisme med det som oppfattes som de viktigste aktørene i ordningen, Virke og Spekter. Disse omtales i forslaget som hovedorganisasjonene. HELFO skal administrere ordningen. HELFO er en etat under direktoratet, og direktoratet foreslås å fungere som klageorgan for avgjørelser fattet av HELFO. Det legges videre opp til at HELFO skal inngå et nærere samarbeid med både RHF ene og tilsynsorganene. Det anføres at HELFO og tilsynet i stor grad har sammenfallende mål. Of stiller seg samlet kritisk til stor grad av rollesammenblanding og de foreslåtte samarbeidsformene. Etter Ofs erfaring er både direktoratets og tilsynets rolle og uavhengighet truet av en for nær kopling opp mot RHF, departement og arbeidsgiverorganisasjonene. Et nært eksempel er arbeidet med ny spesialiststruktur. Utviklingen de senere år med økt grad av målstyring og vektlegging av rapporteringsrutiner har medført et voksende byråkrati. Kombinert med uklare roller og ansvarsområder er legitimiteten til både tilsyn og direktorat gradvis blitt svekket ute i tjenestene. For å ivareta og utvikle gode helsetjenester er godt samarbeid mellom partene i arbeidslivet og tiltro til direktorat og tilsyn avgjørende. Departementet ser i liten grad ut til å ha tatt inn over seg, og erkjent bakgrunnen for den svekkede tillit som har oppstått mellom partene de senere årene. Forslaget og innretningen vil kunne bidra til å forsterke denne utviklingen. Samlet stiller Of seg derfor negativ til forslaget om fritt behandlingsvalg. Of kan ikke se at ordningen slik den er foreslått innrettet vil kunne bidra vesentlig til den overordnede målsetningen, og vurderer at ordningen er beheftet med vesentlige ulemper og uavklarte

5 forhold. Med vennlig hilsen Jon Helle Leder