Sluttrapport Nasjonal IKT tiltak 50 «Kunnskapsbasert pasientplanlegging»

Transkript

1 Sluttrapport Nasjonal IKT tiltak 50 «Kunnskapsbasert pasientplanlegging» Prosjektdeltakere Navn Rolle Institusjon Ida Iren Eriksen Prosjektleder Accenture Arild Faxvaag Prosjekteier St. Olavs/NTNU/NIKT Roar Engen Arkitekt Helse-Sør Øst Øystein Nytrø Medl. prosjektgr. NTNU Rune Pedersen Medl. prosjektgr. UNN Oluf Jensen Medl. prosjektgr. Kunnskapssenteret Anne Bergland Medl. prosjketgr. Kunnskapssenteret Endre Aas Medl. prosjektgr. Sykehuset Innlandet Renata Alisauskiene Medl. prosjektgr. Haukeland Universitetssykehus Grete Solveig Burmo Medl. prosjektgr. Helse Nord-Trøndelag Ulf Sigurdsen Medl. prosjektgr. Helse Sør-Øst/Ahus 1

2 Innhold 1. Introduksjon Sammendrag Metode og arbeidet med rapporten Prosjektets målsettinger Effektmål Resultatmål Bakgrunn Begrepsavklaringer Interessenter Prosessbeskrivelser Kunnskapsforvaltning overordnet prosessbeskrivelse Hovedprosess 1 Lage kunnskapsgrunnlag Hovedprosess 2 Publisere kunnskapsgrunnlag Hovedprosess 3 Bruke kunnskapsgrunnlag i egen institusjon Hovedprosess 4 Revidere kunnskapsgrunnlag Krav til framtidens prosess-støttende kunnskapsforvaltning Krav til verktøyet som brukes av forfattere til å registrere kunnskapsgrunnlag Krav til malen/skjemaet/standarden som kunnskapsgrunnlaget skal skrive inn i databasen via Krav til annen funksjonalitet i verktøyet Krav til versjonsnummerering og avhengigheter i databasen Krav til regelmotor bruk av kunnskapsgrunnlag i EPJ Visjon for prosessen etter endring Kartlegging Kunnskapsrepresentasjon, resonnerende systemer og maskinlesbare journaltekster Relaterte prosjekter og rapporter Meld. St. nr 9: En innbygger - en journal og Meld. St. nr 10: God kvalitet trygge tjenester Nasjonal IKT Tiltak Nasjonal IKT Tiltak Nasjonal IKT Tiltak Helsedirektoratet

3 Kunnskapssenteret MAGIC Duodecim FIKS-programmet i Helse Nord Figurer Figur 1: Modell av kunnskapsbasert praksis Figur 2: Kunnskapsforvaltning...12 Figur 3: Referansemodell for helsetjenesten...13 Figur 4: Lage kunnskapsgrunnlag...14 Figur 5: Enkelte kliniske anbefalinger og prosedyrer som del av et standardisert pasientforløp...19 Figur 6: Publisere kunnskapsgrunnlag...20 Figur 7: Eksempel på bruk av kunnskapsgrunnlag: Leggbrudd (skade til mottak)...22 Figur 8: Eksempel på bruk av kunnskapsgrunnlag: Leggbrudd (diagnose)...23 Figur 9: Eksempel på bruk av kunnskapsgrunnlag: Leggbrudd (behandling)...24 Figur 10: Revidere og forvalte...27 Figur 11: Fremtidens prosess-støttende kunnskapsforvaltning...31 Figur 12: mulig samspill mellom applikasjoner som kan brukes til å støtte opp om utvikling og bruk av kunnskapsgrunnlag og kliniske anbefalinger Figur 13: Beslutningsstøttesystem: Avhengigheter og informasjonsflyt

4 1. Introduksjon Sammendrag Det er allment akseptert at offentlig finansierte helsetjenester skal bygge på mest mulig oppdatert kunnskap, metoder og teknologi. I de siste årene har produktive forsknings- og utviklingsmiljø frambrakt en strøm av ny kunnskap og teknologier som har funnet sin anvendelse i helsetjenesten. Denne utviklingen har realisert et bredt repertoar av utrednings- og behandlingsmetoder til nytte for stadig flere pasientgrupper. Denne utviklingen har samtidig plassert helsetjenesten som en aktør i prosessene rundt utvikling og validering av ny kunnskap og teknologi. I denne rapporten diskuteres og beskrives hvordan kunnskap i form av kliniske anbefalinger utvikles, publiseres, tilgjengelig-gjøres for klinikere og brukes i klinisk praksis. Første kapittel er en drøfting av begreper og interessenter. Andre kapittel beskriver klinisk kunnskapsgrunnlag i dagens situasjon. Tredje kapittel skisseres krav og mulige måter å endre organiseringen og strukturen i utvikling og forvaltning av retningslinjer og bruken av dem i klinisk praksis. I kapittel fire presenteres mulige løsninger og prosjekter som har jobbet med lignende problemstillinger Metode og arbeidet med rapporten Prosjektgruppen har hatt 7 prosjektsamlinger, hvorav 5 á 1 dag og 2 á 2 dager. De to første prosjektsamlingene var løst strukturert, med hovedfokus på diskusjon og etablering av felles forståelse for problemstillingen. De resterende samlingene var lagt opp som workshops med fokus på henholdsvis prosessmodell (as-is), interessenter (personas) og kravspek (to-be). En representant fra Helsedirektoratet vært med på noen av prosjektsamlingene og en ekstern konsulent ble leid inn for å tegne opp prosessmodeller i prosjektmodelleringsverktøyet Troux. Prosjektlederen har gjennomført flere møter og intervjuer med klinikere og interessenter primært for å kartlegge dagens situasjon. Alle som har blitt intervjuet har fått lese gjennom rapporten før publisering og fikk muligheten til å kommentere på innholdet. 5 av intervjuene ble tatt opp på bånd og transkribert. Transkripsjonene ble analysert og utdrag av dem ble brukt som grunnlag for diskusjoner i prosjektsamlinger. I denne rapporten siteres også en del informanter for å illustrere diskusjonen. Sitater gjengis i kursiv tekstformat med innrykk Prosjektets målsettinger Effektmålene gir uttrykk for hva prosjektet vil oppnå med sine foreslåtte anbefalinger og realisering av hovedprosjektet. De er hentet fra prosjektdirektivet og diskutert og videreutviklet i prosjektgruppen Effektmål 1. En grenseflate mot tilgjengelige retningslinjer som forenkler søk, inspeksjon og valg av de retningslinjer som skal operasjonaliseres for bruk i pasientbehandlingen. Dette vil medvirke til bedre kvalitet i behandlingen. 2. Enklere revisjon av retningslinjer, slik at klinikere som leser og skal bruke retningslinjene kan stole på at nye relevante forskningsresultater også er inkorporert. 3. Sterkere pasientmedvirkning gjennom at pasienten får innsyn i, og anledning til å overvåke sitt eget pasientforløp. 4

5 4. Mer eksplisitt og komplett representasjon av klinikeres søk etter, valg, bruk, etterprøving og omvalg av kunnskapsgrunnlag etterhvert som en pasients utredning og behandling gjennomføres. 5. Enklere utvikling og revisjon av kunnskapsgrunnlag for beskrivelse og representasjon i standardiserte pasientforløp, noe som kan gjøre det enklere å bruke standardiserte pasientforløp og arbeidsflyt-teknologi til å koordinere og realisere kunnskapsbasert helsehjelp på en pålitelig og etterprøvbar måte. 6. Realisering av en ny form for samhandling gjennom at standardiserte pasientforløp blir brukt til å koordinere helsehjelp på tvers av institusjons- og forvaltningsgrenser. «Prosess-støtte vil frigjøre tid til mer pasientbehandling. I dag brukes bare 43 % av lege-tiden på pasientbehandling. Veldig mye av tiden går med til å organisere pasientene og passe på at de kommer dit de skal, eller at pasientene kommer til time og så er ikke de røntgen undersøkelsene eller CT undersøkelsene som man trenger tatt eller ikke besvart.» Lege 7. Ny kunnskap vil raskere bli omsatt i endring i praksis Resultatmål Resultatmålene (hentet fra prosjektdirektivet) gjengis her: Resultatmål 1 1. Prosessmodell og beskrivelse av tjenester for utvikling, publisering, distribusjon og revisjon av helsefaglige retningslinjer. 2. Generisk modell for praksis når enkeltpasienter ytes kunnskapsbasert helsehjelp hvor identifikasjon, valg, etterprøving og omvalg av kunnskapsgrunnlaget utgjør separate steg i prosessen. 3. Elementer i en kravspesifikasjon for «helsehjelpsproduksjonssystemer» som støtter disse prosessene. Resultatmål 2 1. Kartlegging av foreslåtte standarder og verktøy for utvikling, publikasjon, tilgjengeliggjøring og identifikasjon av kliniske retningslinjer. Dette innebærer også en kartlegging av verktøy som leverandører har implementert i sine integrerte løsninger. 2. Resultater fra test av enkel demonstrator på system som illustrerer funksjonalitet, skal få input fra resultatmål 1, punkt 1 og 2. Resultatmål 3 1. Prosjektbeskrivelse for hovedprosjektet. Prosjektets resultatmål er det som prosjektet skal levere for at effektmålene skal oppnås. Dette dokumentet inneholder leveranser på alle disse målene, unntatt resultatmål 3.1 som leveres i et separat dokument. 5

6 1. 4. Bakgrunn Begrepsavklaringer Vi avklarer her hva vi legger i de begrepene som blir benyttet i rapporten. Det gjelder særlig begrep knyttet til ulike former for kunnskap, knyttet til prosesser der kunnskap inngår som ressurs eller blir til samt ulike former for lagring, representasjon og framvisning av kunnskap. Kunnskap er et ord som de fleste bruker ofte. Samtidig er det et begrep som blir forstått og brukt på forskjellige måter. Ordet kunnskap er mye i bruk i styrende dokumenter om helsetjenesten i Norge. Lov om spesialisthelsetjenesten 1 slår fast ( 7-3) at Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis. Ordet inngår i navnet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2 og er et av de sentrale begrepene i strategiplanen 3. I denne brukes kunnskapsbegrepet som en samlebetegnelse for forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap. NOUen God forskning bedre helse handler om å legge til rette for medisinsk og helsefaglig forskning for å framskaffe sikker kunnskap. Sentralt i forståelsen av begrepet er altså at kunnskap er noe som kan utvikles gjennom forskning men som også kan bli til på andre måter. Kunnskap er noe som har verdi i seg selv men som også får verdi gjennom å bli tatt i bruk. I forhold til den enkelte er kunnskap noe som er verdt å skaffe seg innsikt i eller tilegne seg gjennom praksis og erfaring. I det følgende omtales noen sentrale begreper knyttet til utvikling, sammenstilling, tilgjengeliggjøring og bruk av kunnskap i helsefaglig praksis. Forskningsbasert kunnskap er kunnskap som er utviklet gjennom observasjonsstudier eller eksperiment. Slike aktiviteter planlegges og ledes av forskere som har brukt sin innsikt i den aktuelle forskningsfronten til å beskrive forskningsspørsmål og hypoteser i en forskningsprotokoll som en forskningssponsor så har funnet verdt å finansiere. Randomiserte kontrollerte forsøk 4 er det foretrukne designet ved utprøvning av nye legemidler. Slik forskning er som regel finansiert av et farmasøytisk selskap eller med offentlige midler men blir gjerne realisert som en aktivitet i et klinisk fagfellesskap. Datainnsamlingen gjøres av de klinikere som står i kontakt med den aktuelle pasientgruppen. Resultatene av slik forskning blir beskrevet i vitenskapelige rapporter som gjennomgår fagfellevurdering før de eventuelt blir publisert i vitenskapelige tidsskrift. Forskningsdesign som tverrsnittstudier, kohort-studier og kasus-kontroll studier er også mye brukt i medisinsk og helsefaglig forskning 5. Erfaringsbasert kunnskap er en betegnelse på den kunnskap som en person tilegner seg som en følge av at han har praktisert i et fagområde. Denne kunnskapen kalles også taus kunnskap 6. Slik kunnskap er implisitt og derfor vanskelig å få øye på for utenforstående. Denne kunnskapen kan være både generell og svært lokal. Eksempler på lokal kunnskap er uskrevne regler og normer for hvordan man gjør ting på en bestemt arbeidsplass. Den er både preget av de personene som arbeider der og av det bestemte stedet arbeidet foregår på. I konteksten spesialisthelsetjenestepraksis kan erfarings-basert kunnskap være: Timmermans S, Kolker ES. Evidence-Based Medicine and the Reconfiguration of Medical Knowledge

7 1. Kunnskap knyttet til kunnskapsbruk, for eksempel a. Kunnskap som dannes hos en kliniker med lang erfaring i å ta i bruk veiledere og retningslinjer. b. Kunnskap som dannes hos en med lang erfaring i å ta stilling til overlappende anbefalinger eller anbefalinger som motstrider hverandre, som vi ser ett eksempel på her: «Vi følger ikke alltid antibiotika-veilederen som er publisert fra Allmennlegeforeningen. Men det vi gjør istedenfor er i tråd med det man anbefaler internasjonalt.» Lege Retningslinjer og anbefalinger kan ha overlappende scope, for eksempel er tiazider et anbefalt legemiddel ved hypertensjon, en tilstand som forekommer oftere hos pasienter med unormalt høyt nivå av urinsyre i blodet. Samtidig hemmer tiazider nyrenes utskillelse av urinsyre, noe som gir økt risiko for debut av urinsyregikt hos disse pasientene. Et av de første stegene i håndtering av manifest urinsyregikt er å ta vekk alle legemidler som kan bidra til å vedlikeholde det høye urinsyrenivået. c. Den kunnskap som vil danne seg hos den som med egne øyne har bivånet effektene av å ta i bruk retningslinje-kunnskap. Sitat fra en informant som er lege: «Ved bruddskader hos rullestolbrukere kan det være ugunstig med vanlig behandling hvor du gipser inn et ben på grunn av sårproblematikk under gipsen. Så man må lage helt individuelt tilpassede løsninger, hvor man kanskje tillater at stillingen i bruddet ikke blir optimal fordi benet ikke brukes og sårutvikling er mer alvorlig for den pasienten.» Dette sitatet gir et eksempel på en pasient med en tilleggs-tilstand som gjør at behandlingen må tilpasses. Hvis legen hadde fulgt retningslinjer utviklet for ellers friske pasienter i dette tilfellet ville behandlingen kunne føre til flere helse-problemer for pasienten. d. Den kunnskap som vil danne seg hos den som har lang erfaring med å formidle kunnskap om nytteverdi og risiko av et behandlingstiltak til pasienter som skal være med på å treffe beslutninger om valg av behandling (samvalg). 2. Kunnskap om funksjonalitet, styrker og svakheter i eget helsesystem. En kliniker kan for eksempel ha erfaringsbasert kunnskap om hvor lang tid det faktisk pleier å ta for å komme fra steg A til steg B i et utrednings-forløp (for eksempel å få tatt et MRI-bilde av pasientens iliosacralledd for å få avklart om det foreligger Spondyloartritt), og bruke denne kunnskapen til å finne en annen vei fra steg A til steg B i utrednings-forløpet. 3. Embodiert kunnskap a) Kunnskap som muliggjør raskere oppdagelse og kobling mellom problem og kunnskap. En kliniker gjør mange vurderinger og utfører mange handlinger uten at hun tenker på at det ligger kunnskap bak observasjonen, innsikten eller handlingen. Et eksempel er det som skjer når en erfaren kliniker observerer et bestemt mønster av symptom og tegn hos en pasient og nesten uten å tenke seg om har en klar formening om hvilken sykdom som 7

8 ligger til grunn og derfor kan fullføre en utredning langt raskere enn hva en mindre erfaren kliniker er i stand til. b) Kunnskap som er knyttet til praktiske prosedyrer som en kliniker har måttet anstrenge seg for å øve inn. En 17 åring som lærer seg å kjøre bil er nødt til å tenke på hvordan hun bruker ratt, blinklys, girspake, kløtsj, gass og brems for å sette bilen i bevegelse og bringe seg (og sjåførlæreren) fra A til B. En erfaren sjåfør utfører de samme handlingene men tenker ikke lenger over hva hun gjør det sitter i hodet og i hendene. Overført til helsetjenestepraksis er slik kunnskap for eksempel a) evnen til å føre inn en blodåreprotese i en hovedpulsåre som er i ferd med å sprekke, b) evnen til å sy et sår, c) fjerne en blindtarm eller d) undersøke et hjerte ved bruk av et ultralydapparat. Kunnskap om pasientens verdier, holdninger, preferanser og adferd. 7 Dette kan være kunnskap som har oppstått gjennom lang erfaring med å samarbeide med pasienter og som for eksempel brukes til å avgjøre om pasienten er i stand til å behandle seg selv (sette Enbrel-sprøyter på seg selv en gang i uken som tiltak mot Ankyloserende spondylitt) eller må behandles på en infusjonspoliklinikk. Beskrevet kunnskap. Med dette menes kunnskap som er beskrevet med ord eller som regler og som dermed gjøres tilgjengelig for andre enn den som laget beskrivelsen. De lærebøkene som danner pensum i en gitt profesjonsutdanning er eksempler på slike kunnskapsbeskrivelser. En vordende kliniker arbeider med innholdet i en lærebok for å kunne memorere innholdet, gjengi innholdet til andre samt å bruke regler som er avledet av kunnskapen til å forstå og analysere et bestemt problem. Kunnskapsoppsummeringer er en type beskrevet kunnskap som blir til gjennom en systematisk innsamling og analyse av forskningsresultat. Kunnskapsoppsummeringer anses som en kvalitetssikring og syntese av nye forskningsresultater beregnet for bruk i klinisk praksis. Kunnskapsoppsummeringer gjøres av organisasjoner som Cochrane Collaboration og Kunnskapssenteret. Retningslinjer, prosedyrer og kliniske anbefalinger er beskrevet kunnskap som er utformet med tanke på den eller de som bestemmer at en bestemt kunnskap skal legges til grunn for planlegging, gjennomføring og dokumentasjon av helsehjelpen til en bestemt pasient. Vi har ikke skilt mellom retningslinjer, prosedyrer, anbefalinger og annet kunnskapsgrunnlag, men brukt sekkebetegnelsen klinisk kunnskapsgrunnlag. Prosjektet handler om bruk av kunnskap i klinisk praksis, og dermed om kunnskap som underlag og veiledende for planlegging, koordinering, praktisk gjennomføring og evaluering av helsehjelp. I denne sammenheng er retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger virkemidler som skal hjelpe klinikeren til å realisere kunnskapsbasert helsehjelp. Evidensbasert praksis brukes ofte synonymt med evidensbasert medisin eller kunnskapsbasert medisin/praksis. Kunnskapssenteret beskriver kunnskapsbasert praksis som å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon 8. Kunnskapssenterets modell for kunnskapsbasert praksis (figur 12) beskriver seks delprosesser 9 : 1) Refleksjon over egen praksis; 2) Formulere spørsmål (spørsmålsformulering); 3) Finne forskningsbasert kunnskap (litteratursøk); 4) Kritisk vurdere 7 8

9 forskningen; 5) Anvendede forskningsbasert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukerens behov; 6) Evaluere egen praksis 10. Figur 1: Modell av kunnskapsbasert praksis. Hentet fra Diagnose og Diagnostikk er ord som klinikere er vant til å bruke til daglig men som ulike personer kan legge ulikt innhold i. Ordet gnostikk stammer fra det Greske ordet gnōstikós som betyr relaterer seg til kunnskap 11. Prefikset Dia stammer også fra gresk. Når det står som prefiks i ordet diagnosis betyr det grundig og komplett 12. I klinisk praksis er diagnosen å betrakte som en ytring, et utsagn om en bestemt pasient som avgis av en kliniker og som er ment å være forklaring på pasientens problem eller sykdomsbilde. Diagnosen er knyttet til det konkrete møtet mellom klinikeren og pasienten hvor den ble ytret men samtidig noe som pasienten får og som han derfor kan bruke etterpå. Diagnosen relaterer seg til kunnskap på den måten at den er en påpeking av den sykdomskunnskap som kan legges til grunn for forståelsen og håndtering av sykdommen. Diagnosen relaterer seg til opplysninger om pasienten fordi det er disse som danner utgangspunkt for det kunnskapssøk som står så sentralt i all diagnostikk. Diagnosen relaterer seg til pasientsikkerhet da den også kan betraktes som en sikkerhetsanalyse en analyse av sykdom som trussel mot pasientens helse. Diagnosen er samtidig en analyse som kan brukes som utgangspunkt for planlegging av terapi. Diagnostikk er en betegnelse på den prosess som starter med en kartlegging av pasientens problem(er) og som ender i diagnosen. I diagnostikk kombineres opplysninger om pasienten (det bestemte tilfellet) med generell kunnskap i en prosess som er beskrevet som abduktiv resonnering 13. Bruken av kunnskap i diagnostikk kan betraktes som søk, identifikasjon og valg av det kunnskapsgrunnlag som mest sannsynlig forklarer situasjonen til pasienten 14. Terapi brukes ofte synonymt med behandling. I et kunnskapsperspektiv er terapi å: Miettinen (1998) Evidence in medicine 9

10 a) velge hvilken kunnskap som skal legges til grunn for å håndtere eller løse problemet til pasienten b) planlegge de terapihandlinger som beskrives i kunnskapsgrunnlaget c) å gi terapi ved å utføre terapihandlingene på pasienten d) å dokumentere terapihandlingene slik at det i ettertid blir mulig å etterprøve om bruken av det valgte kunnskapsgrunnlaget realiserte det ønskede behandlingsresultat. Realiseringen av a) d) betegnes ofte pasientens forløp. I dag realiseres de fleste større forløp i et samarbeid mellom klinikere fra ulike profesjoner, avdelinger og institusjoner. Gjennomføring av terapihandlinger (c) krever som regel tilgang på egnet teknologi og personell med spesifikk kompetanse. Standardiserte pasientforløp brukes ofte synonymt med behandlingslinjer. Helse Sør-Øst omtaler behandlingslinjer som «Planlagt og forventet pasientforløp for en definert pasientgruppe, forankret i faglig evidens, effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater. Tilpasset et bestemt helseforetak med aktuelle kommunehelsetjenester og rehabiliteringsinstitusjoner.» Behovet for å standardisere pasientforløp har sitt utspring i at moderne utredning og behandling forutsetter deltagelse fra mange ulike profesjons- og kompetansegrupper, kunnskapsområder og teknologi. Et standardisert pasientforløp beskriver hvordan oppgavene skal fordeles, hvem som skal utføre dem og hvordan utførelsen skal rapporteres. Utvikling av standardiserte pasientforløp skjer gjennom å kartlegge kunnskapsgrunnlag, beskrive den best mulige praksis, og standardisere ved å oppnå konsensus blant de som er tiltenkt roller i gjennomføringen. Standardiserte pasientforløp er forpliktende for institusjonen gjennom at de er et uttrykk for hva institusjonen mener den er i stand til å gjennomføre på en pålitelig og etterprøvbar måte Interessenter Interessentene er grupper eller roller som blir påvirket av forslag til endring som nevnes i denne rapporten. Vi har utarbeidet dette med en ideell praksis i mente og det er flere elementer her som det ikke er mulig å realisere i dagens praksis. Vi vil komme nærmere tilbake til skillet mellom dagens praksis og ønsker for en fremtidig funksjonalitet på dette området, samtidig som noen av de viktigste anbefalingene for utvikling av system også adresseres her. Personas ble brukt for å komme fram til de viktigste spørsmålene som prosjektet må adressere for hver av aktørene (se vedlegg A). Pasienten ønsker informasjon om hva som skal skje i møtet med helsevesenet, og om den mottatte behandlingen er i henhold til gjeldende retningslinjer. Klinikeren som den som realiserer kunnskapsbasert praksis ønsker for det første å vite noe om den enkelte pasient, som hvilke prosedyrer som er relevante for pasienten og hvilke prosedyrer pasienten har vært gjennom tidligere. For det andre ønsker klinkeren å vite noe om prosedyren, om det er den siste versjonen hun har funnet fram til, om det har vært endringer i denne prosedyren, hvorfor det er endringer og hvem som har godkjent en endring. En antatt fremtidig trend er at flere prosedyrer deles mellom organisasjoner og at de som bruker prosedyrene i praksis sjeldnere har vært direkte involvert i utviklingen av, eller kjenner de som har utviklet prosedyrene. Det vil derfor være et økt behov for begrunnelsen for endringer og begrunnelse for utvikling av nye prosedyrer for at disse skal oppfattes som legitime. Dette setter også krav til involvering fra ledelsen. For det tredje er det viktig for klinikeren å få rask tilgang til prosedyrene. Prosjektgruppen vil i kapittel 3 anbefale at strukturene for lagring og søk i kunnskapsgrunnlag styrkes betraktelig. For det fjerde bør klinikeren være trygg på at konsekvensene av prosedyrevalg blir implementert. Dette er et særlig viktig punkt for 10

11 videre utvikling. Som det vil komme fram senere i rapporten er det klart for prosjektgruppen at dette er et punkt som er svært dårlig støttet i dagens system og hvor vi vil anbefale sterkere system-støtte. Klinikeren som aktivt medlem av kliniske fagfellesskap og som gjennom dette ikke bare søker innsikt i kunnskap som kan realiseres i kunnskapsbasert praksis, men som også bidrar gjennom å: a) evaluere effekter av kunnskapsbasert praksis i egen institusjon og region, b) utvikle fagfellesskapets kunnskaps- og teknologibase gjennom ny forskning og teknologiutvikling c) lære opp og veilede klinikere som ønsker å bli medlemmer av fagfellesskapet. Klinikeren som prosedyreutvikler har innsikt i kunnskapsbasen og ønsker på den ene siden at arbeidet med prosedyreutviklingen er tilrettelagt, og på den andre siden å forbedre klinisk praksis og samarbeidet i fagfellesskapet gjennom å utvikle nye prosedyrer. Divisjonsdirektøren og sykehusledelsen ønsker og har ansvar for at eget sykehus skal ha god kvalitet på pasientbehandlingen. Hvert HF er egne rettssubjekt og det er sykehusledelsen som godkjenner alle prosedyrer som benyttes på sykehuset. Ledelsen ønsker å legge best mulig til rette for at medarbeiderne følger de retningslinjene og prosedyrene som til en hver tid gjelder. De ønsker seg informasjon om hva som skjer i sykehuset, gode styringsparametere og de ønsker å se hva avvik i forhold til bruk av prosedyrer og retningslinjer er. Ledelsen ønsker også å vite hva konsekvensen av å innføre nye retningslinjer er hva gjelder behov for ressurser som personale, utstyr og rom. Kunnskapssenteret spesielt ved Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer og Helsebiblioteket ønsker at alle HF har tilgang til standardiserte og gode prosedyrer som bidrar til høy kvalitet i tjenesten. Veien til dette målet går gjennom blant annet å bidra til et godt faglig fellesskap mellom kliniske institusjoner ved å tilby en samhandlingsplattform og et forfatterverktøy som gjør det praktisk for forskjellige fagmiljøer å samarbeide om å utvikle gode standardiserte prosedyrer, tilbakemelding på hvor ofte og av hvem prosedyrene blir brukt og god versjonskontroll. Kunnskapssenterets arbeid på dette området står nærmere beskrevet i avsnitt Kunnskapssenteret. Helsedirektoratets retningslinjesekretariat ønsker å nå ut til klinikere i praksis med nasjonale retningslinjer. De ønsker også at det skal være samsvar mellom lokale og nasjonale retningslinjer og at retningslinjene bidrar til å ivareta pasientens rettigheter og krav. 11

12 2. Prosessbeskrivelser Dette kapittelet inneholder figurer og tekstlige beskrivelser av prosessene. Modellene er ment som redskap for kommunikasjon og grunnlag for diskusjon om hvordan prosessene kan forbedres. Vi beskriver dagens situasjon, men legger vekt på problemene vi avdekket i kartleggingen og i intervjurundene. Neste fase i prosjektet må videreutvikle modellene og utarbeide en fullstendig gapanalyse som beskrevet i prosjektdirektivet for fase Kunnskapsforvaltning overordnet prosessbeskrivelse. Hovedformålet med den overordnede prosessen er å legge til rette for at all pasientbehandling bygger på oppdatert, forskningsbasert kunnskap, og at det kan dokumenteres hvilken kunnskap som ble lagt til grunn slik at det blir mulig å etterprøve om pasientene oppnådde de resultater som kunnskapsgrunnlaget tilsa. Formålet er også å skape størst mulig konsensus om utredning og behandling av bestemte sykdomsgrupper og å beskrive kunnskapsbasert praksis slik at beskrivelsene kan brukes i opplæring, veiledning og supervisjon av vordende klinikere. Forholdet mellom det å lage, publisere, bruke og revidere kunnskapsgrunnlag er framstilt som en sirkulær, iterativ prosess fordi et kunnskapsgrunnlag aldri kan betraktes som ferdigstilt en gang for alle. Det er høy forskningsaktivitet i de fleste fagområdene og nye forskningsresultater publiseres jevnt og trutt. Gjennom intervju-undersøkelsen fikk vi bekreftet at beskrivelsene av kunnskapsgrunnlagene ofte må omformuleres eller tas helt ut, men at det er en viss variasjon mellom de ulike fagområdene. Figur 2: Kunnskapsforvaltning Plassering av Kunnskapsforvaltning i en referansemodell for helsetjenesten Som ledd i en langsiktig planlegging av utviklingen på IKT området arbeider Nasjonal IKT HF og flere regionale helseforetak med en virksomhetsarkitektur. Som ledd i dette er det utviklet en referansemodell som deler aktivitetene inn i tre hovedgrupper: motta tjenester, levere tjenester og understøtte tjenester (se Figur 2: Kunnskapsforvaltning). Den overordnede prosessen Kunnskapsforvaltning kan plasseres inn som en understøttende tjeneste i denne referansemodellen (Figur 3: Referansemodell for helsetjenesten). Kunnskapsforvaltning skal både understøtte helsepersonellet som yter og pasienter som mottar helsetjenester. 12

13 Figur 3: Referansemodell for helsetjenesten Denne figuren viser kunnskapsforvaltning som en av flere tjenester som understøtter sykehusets kjernevirksomhet. I dagens situasjon er ikke kunnskapsforvaltning etablert som en godt definert og støttet tjeneste, selv om det er elementer av det i noen sykehus og i flere avdelinger i Helsedirektoratet. Videre i dette kapittelet vil kunnskapsforvaltning slik denne prosessen framstår i dag brytes ned og forklares i detalj. Prosjektet har lagt til grunn at kunnskapsforvaltning kan deles opp i fire hovedprosesser:1) lage kunnskapsgrunnlag, hvor kunnskap som skal brukes i realiseringen av kunnskapsbasert praksis blir identifisert og beskrevet, 2) publisere kunnskapsgrunnlag hvor den beskrevne kunnskapsen gjøres tilgjengelig for klinikere og andre som deltar i realiseringen av kunnskapsbasert praksis, 3) bruke kunnskapsgrunnlaget i klinisk praksis hvor pasienter diagnostiseres og behandles ved bruk av det kunnskapsgrunnlaget som er utarbeidet og 4) revidere kunnskapsgrunnlag slik at kunnskapsgrunnlaget som er i bruk ute i praksis alltid er oppdatert. Resten av dette kapittelet vil ta for seg gangen i hver av de fire prosessene. Prosessene vil også bli belyst ved bruk av illustrerende eksempler fra intervjuene samt prosjektgruppens egne erfaringer. For hver prosess presenteres først et bilde av modellen. Modellene er laget i Troux, og er tilgjengelige hos Nasjonal IKT HF. Så defineres kort formålet med prosessen i dagens praksis, hvordan prosessen fungerer i dag, triggere og hovedaktiviteter i prosessen. Til slutt følger en kort analyse av endringsbehovet for hver enkelt prosess. 13

14 2. 2. Hovedprosess 1 Lage kunnskapsgrunnlag Figur 4: Lage kunnskapsgrunnlag Hva er formålet med prosessen slik den er i dag? Formålet er å sørge for at normative beskrivelser av kunnskapsbasert praksis bygger på oppdatert, forskningsbasert kunnskap gjennom å utvikle retningslinjer, prosedyrer og kliniske anbefalinger som klinikere kan legge til grunn for beslutninger om diagnostikk og behandling av pasienter. Kunnskapsgrunnlaget lages for å forenkle prosessen med å søke fram kunnskap. Retningslinjer og prosedyrer sammenfatter den kunnskapen som fins på et område Hvordan er prosessen i dag? Kartleggingen har avdekket at denne prosessen gjøres ulikt i ulike organisasjoner. Det er stor variasjon i typer kunnskapsgrunnlag som lages. Framstillingsmåten er avhengig av hvor bred problemstillingen og området som skal dekkes er. Det kan være svært snevert og godt avgrenset, eller det kan favne bredt og omfatte mange alternativer. Det kan være myntet på diagnostisering, eller det kan være myntet på å forklare hvordan en spesifikk prosedyres skal, kan eller bør gjennomføres. Det er også variasjon i forhold til hvilken institusjon som utarbeider kunnskapsgrunnlaget. De identifiserte underarter av prosessen med å lage kunnskapsgrunnlag skiller seg fra hverandre i forhold til hvem som 14

15 deltar i prosessen, og i forhold til hvilken metode som benyttes for å lage kunnskapsgrunnlaget. I det følgende beskrives tre underarter. Underartene 1.1 og 1.2 ligner på hverandre og vil bli beskrevet samtidig med påpekninger der det er forskjeller: 1.1 Lage kunnskapsgrunnlag i egen organisasjon (formell, metodedrevet prosess) 1.2 Lage kunnskapsgrunnlag i egen organisasjon/fagmiljø «ildsjel-drevet» (mindre formell prosess) 1.3 Implementere nasjonal retningslinje i egen organisasjon Triggere Gjennom intervjuer og møter i prosjektgruppen er det identifisert flere triggere situasjoner som kan utløse et arbeid med å utvikle nye retningslinjer. Mange av triggerne som gjelder for ny retningslinje kan også trigge revisjon av en eksisterende retningslinje. Listen er ikke fullstendig, og av plassmessige hensyn er ikke alle triggere som er nevnt her også beskrevet i modellen. Helsemyndighetene har utviklet en ny forskrift. Eksempel: Forskrift om gravferder. Krav fra ledelse eller myndigheter. To eksempler er brystrekonstruksjon og krav om prioritering av pasienter med arterieflimmer. Disse pasientgruppene har også blitt behandlet tidligere, og det er sannsynlig at det allerede finnes prosedyrer i sykehuset for å håndtere den enkelte pasient, men hva som må til for å gi pasientene den nødvendige prioriteringen må inn i beskrivelsene. En gjennomgang av resultat fra pasientbehandling utløser behov for ny/endret retningslinje eller prosedyre. Man kan oppdage, enten gjennom systematisk gjennomgang av behandlingsutfall eller gjennom daglig klinisk erfaring, at pasienter ikke får den ønskede effekten av behandlingen og at man derfor ønsker å endre eller innføre nye retningslinjer. Et eksempel på dette er ny prosedyre for å forebygge dyp venetrombose (DVT) etter operasjoner ved skadelegevakten i Oslo: «Vi så at det var en del som fikk blodpropp i benet etter at vi hadde operert dem for akillesseneruptur. Der er det ikke noe konsensus internasjonalt om hva man skal gjøre. Man er rett og slett ikke sikker på hva som er riktig etter de inngrepene. Men der har vi lagt oss på en linje hvor vi har begynt å gi rutinemessig profylakse, og vi ser at også andre avdelinger endrer praksis.» Lege Ny teknologi må innføres. Kikkhullskirurgi har langt på vei erstattet åpen kirurgi. Denne endringen har utløst behov for nye retningslinjer for kikkhullskirurgien, samtidig som at gamle retningslinjer for åpen kirurgi ikke lenger kan anses som relevante. Endring av sykdomsbildet i befolkningen. Et eksempel på det er at skadelegevakten i Oslo måtte lage en ny prosedyre på selvskading på grunn av en økende forekomst og et økende problem i befolkningen. Nye forskningsresultat er publisert. Utøvende klinikere holder seg oppdatert på sitt fagfelt gjennom å lese vitenskapelige tidsskrifter og delta på kongresser der nye forskningsresultater presenteres og diskuteres. Innblikk i nye forskningsresultater kan trigge endringer i veiledere og protokoller: «Oppdateringer skjer kontinuerlig gjennom at vi ser at noe mangler etter hvert, og da oppdaterer vi den (protokollen) på det, eller hvis det skjer nye ting ute i verden vi er jo på kongresser stadig vekk og da oppdager vi nye ting og da tar vi hensyn til det.» Lege Endring i organisering og ansvarsforhold: Mye tyder på at en institusjon utvikler nye prosedyrer når den blir tildelt nye oppgaver. Det ligger prosedyrer til grunn for det arbeidet som har blitt gjort i 15

16 den institusjonen som før hadde ansvaret for den nye funksjonen, men oftest lages det nye prosedyrer på det stedet som tar over ansvaret. Et eksempel på dette er revisjon av prosedyren for dyp venetrombose ved skadelegevakten i Oslo: «Veldig mange sykehus vil ikke ha de pasientene direkte opp til seg når vi mistenker diagnosen sånn som før. Før sendte vi dem direkte til sykehus og så gjorde de ultralyd og satte diagnosen. Nå har de ikke kapasitet til det og ofte har de ikke røntgenlege på vakt så vi må starte behandlingen med Fragmin, hvis vi ringer sykehuset fredag kveld, så skal pasienten komme til dem på mandag. Så da har vi ansvaret for dem poliklinisk gjennom hele helgen. Og det gjør jo at vi må omarbeide våre prosedyrer.» Lege I dette eksempelet er det ikke kunnskapen som endrer seg, men ansvaret for å ta den i bruk i den konkrete pasientbehandlingen. Ansvaret overføres fra en institusjon til en annen, men referansen til kunnskapsgrunnlaget følger ikke pasienten. Behov for opplæring: «Det opprinnelige behovet for metodeboken er at vi har veldig mange turnusleger innom i løpet av året, pluss at de fleste assistentlegene våre som er her i 1-2 år kommer rett fra turnus. Så det er veldig viktig for oss å ha en metodebok som de kan slå opp i og se hva de skal gjøre, for det er så stort antall som skal læres opp hvert eneste år.» Lege Dette utsagnet illustrerer at mindre erfarne klinikere har større behov for å finne prosedyrer på rutinemessige oppgaver. Dette kan vi også se av at prosedyrearbeid er bedre organisert og tilrettelagt i institusjoner som har mange uerfarne klinikere, som på skadelegevakten sitert her, enn en høyspesialisert avdeling på Rikshospitalet hvor alle klinikere har svært lang erfaring og nye retningslinjer blir utarbeidet og distribuert mer usystematisk Hovedaktiviteter Før stegene i prosessen gjennomgås, bør nevnes at vi her har identifisert en forskjell mellom en mer formalisert prosess og en mindre formalisert prosess. De fleste prosesser i sykehus ligger et sted på en skala mellom en veldig formalisert og metodedreven prosess på den ene siden og på den andre en mindre formalisert prosess som er mer personavhengig, mindre eksplisitt og preget av et svært erfarent og oversiktlig fagmiljø. Andre faktorer som innvirker er a) hvorvidt klinikerne også har erfaring som forskere, b) hvor raskt forskningsfeltet endrer seg, c) hvor høyspesialisert praksisfeltet er og d) volumet av pasienter. Det er ikke bare i kliniske situasjoner et skille mellom taus og eksplisitt kunnskap er illustrerende. Dette skille kan også brukes for å illustrere prosessen med å lage og oppdatere retningslinjer. Et mer erfarent og etablert fagfellesskap har betydelig mer taus kunnskap når det gjelder å vurdere om et gitt kunnskapsgrunnlag bør oppdateres eller ikke. Den formelle måten med metodeverk for å lage nye retningslinjer og prosedyrer er beskrevet i Helsedirektoratets Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer 15. De mindre formelle prosessene i dag kan være svært personavhengige, og trenger mer og bedre støtte til å dokumentere kunnskapsgrunnlag på en slik måte at systemet som helhet kan dra nytte av det som utarbeides. Det er også forskjell på fagfelt i forhold til hvorvidt klinikerne har erfaring fra forskningsarbeid, hvor raskt 15 Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer: 16

17 forskningsfeltet endrer seg, hvor smalt praksisområdet er og hvor stort volumet av pasienter er. I det følgende vil stegene i prosessen presenteres: Vurdere omfang og konsekvens av endring/ny retningslinje. Den mest formelle versjonen av dette er å gjennomføre kost-nytteanalyser etter etablerte metoder. Mer vanlig er det å gjøre omtrentlige overslag, og undersøke om endringen er kompatibel med bemanningssituasjon, behandlingskapasitet, tilgjengelig utstyr osv. Det er viktig å være oppmerksom på at endringene i den første tiden må ta høyde på prevalens, mens driften over tid må være dimensjonert på insidens. Ansvaret for denne vurderingen faller på forskjellige aktører, som fagdirektør, avdelingsleder eller annen person med spesielt ansvar for kvalitet og faglig utvikling. Gjennom intervju-undersøkelsen har prosjektgruppen også fått inntrykk av at omfang og konsekvens av nye retningslinjer ikke er godt nok vurdert på forhånd. Vi vil her gi to eksempler på dette: "Etter noen oppslag i Aftenposten for noen år siden ble det plutselig et veldig politisk press på å tilby ablasjonsbehandlig til pasienter med atrieflimmer. Riktignok har man økt slagrisiko ved atrieflimmer, men det er flere andre hjertesykdommer som har høyere dødelighet og sykelighet. Plutselig måtte man håndtere langt flere av disse pasientene, men det er ikke noe mer plass i avdelingene, så da må nødvendigvis andre grupper vike. Mange tenker at dette ikke er god medisin." Lege «Det har kommet nye skandinaviske retningslinjer for behandling av hodeskader. Det er retningslinjer som bekymrer oss noe fordi den sier at man bør ta CT av hodet på alle over 65 år som står på en platehemmer. Og da ser vi for oss at vi kommer til å ta ennå mer CT av hodet, som øker strålebelastningen på befolkningen.» Lege Nedsette arbeidsgruppe. Hvis det blir vurdert at omfang og konsekvens av en ny retningslinje er kompatibel med driften blir det nedsatt en ansvarlig og et fagråd eller en arbeidsgruppe. Arbeidsgruppen består av representanter fra forskjellige profesjoner, spesialiteter, institusjoner og pasientgrupper som vil bli berørt av retningslinjen. Det kan også være personer som tilbyr kunnskapsstøtte med i gruppen, som for eksempel bibliotekarer. Formulere og spisse problemstilling. Den mest formaliserte versjonen av denne aktiviteten er å fylle ut PICO skjema 16. Dett er en oppgave som det er naturlig at bibliotekaren hjelper til med hvis det er en bibliotekar i gruppen. I mindre formaliserte versjoner vil man kunne si at problemstillingen er implisitt, en del av fagmiljøets felles forståelse av hva som er tema for protokollen og hva som er signifikante nok endringer til at protokollen må endres, eller nye anbefalinger må inn i protokollen. I dette ligger også at en slik mindre formalisert prosess passer bedre for mindre fagmiljø, som kanskje kjenner hverandre, har lang erfaring, med mer spesialisert fagbakgrunn, og hvor det har vokst fram en felles forståelse for faget og dets utviklingspotensial. Innhente og analysere kunnskap. Dette utføres av arbeidsgruppen. Den mest formaliserte formen av denne aktiviteten står beskrevet i Helsedirektoratets Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer og inkluderer blant annet å se på retningslinjer som har blitt utviklet på dette området tidligere, gjennomføre litteratursøk ved hjelp av bibliotekar, identifisere annen kunnskap og gradere kunnskapsinnholdet etter GRADE metodikken. I en mindre formell versjon vil det ikke være nødvendig å gjennomføre et omfattende litteratursøk da de som utvikler retningslinjen kan ha full oversikt over den litteraturen som fins på området, og kanskje er en del av det aktive forskningsmiljøet på området selv. 16 Se Helsedirektoratet sine sider for forklaring av PICO spørsmål: 17

18 Formulere prosedyrebeskrivelsen som tekst. Dette utføres av arbeidsgruppen. Her kan det være illustrerende med et eksempel fra et typisk ildsjeldrevet fagmiljø: «Når det gjelder hvordan vi behandler pasientene så har vi en protokoll, som jeg fører og den oppdateres jevnlig og legges ut på nytt en gang i året på vår spesialistforenings nettsider. Og den legges ut internt her på sykehusnettet. Så vi forholder oss til den protokollen. Den er basert på vår erfaring gjennom årene. Og publikasjoner fra internasjonal og egen forskning. Sedvane.» Lege Dette fagmiljøet er svært spesialisert, og fagfolkene er ikke flere enn at alle kjenner alle. De er også oppdatert på forskningen på sitt område og er derfor effektive i å plukke opp nye ting. Det er rett og slett mer effektivt at en person har ansvar for protokollen og er den personen man kan henvende seg til hvis man ønsker å få noe endret. Nedsiden er at dette er en mer personavhengig organiseringsform. Sende prosedyren/retningslinjen på høring. Dette er et eksempel på den «ildsjel-drevne» måten å gjennomføre høringsrunde på: «Vi oppdaterer protokollen stadig vekk. Da snakker vi sammen først og fremst vi som er på samme avdeling, men vi har også møter med indremedisinere hvis vi skal endre ting. Men noen ganger så snakker vi bare sammen en tre-fire av oss og de sier til meg at noe må endres på. I tillegg har vi et samarbeidsmøte en gang i året hvor også alle de lokale legene innen vår spesialisering fra rundt omkring i hele landet kommer.» Lege En annen variant er at den ferdige retningslinjen sendes ut til alle klinikere som retningslinjen skal omfatte kanskje tre sykehus i et område som samarbeider mye om pasienter eller som ligger innen samme HF. Ofte sendes den også på høring til pasientrepresentanter. Svare på høring. Dette utføres av fagmiljøet og pasientrepresentanter. Endre i forhold til høringsinnspill. Dette utføres av retningslinje-ansvarlig. Godkjenne retningslinjen. I den formelle versjonen utføres dette av en person som er ansvarlig for kvalitet i organisasjonen, adm dir, fagdirektør, kvalitetsansvarlig, avdelingsleder etc. Dette varierer fra sted til sted Analyse av prosessen slik den utføres i dag Det er delvis en lite effektiv prosess for retningslinjeforfattere og prosedyremakere. Slik kunnskapsgrunnlaget utarbeides i dag er det ikke noe krav til hvordan innholdet skal struktureres, og innholdet kan derfor ikke brukes videre i dataapplikasjoner. Dagens situasjon er at prosessen med å lage kunnskapsgrunnlag er fragmentert og ukoordinert mellom fagdisipliner og aktører innenfor og utenfor hver institusjon Kunnskapsgrunnlagene er ikke beskrevet på en slik måte at de kan organiseres, kategoriseres eller brukes av flere aktører eller i alle aktuelle prosess- og aktivitetsstegene innen diagnostikk og behandling Kunnskapsgrunnlagene er ikke beskrevet på en slik måte at de kan leses av et dataprogram og brukes av IT-systemer som tilbyr funksjonalitet for beslutnings-, prosess- og konfigurasjonsstøtte Det er ikke god nok støtte for å vurdere omfang og konsekvens av å implementere ett nytt kunnskapsgrunnlag i praksis. 18

19 Prosessunderart: 1.3 Implementere nasjonal retningslinje i egen organisasjon Denne prosessen skiller seg fra den beskrevet over ved at triggeren er en ny nasjonal retningslinje (NRL). En nasjonal retningslinje kan være omfattende i det den omhandler den totale utrednings- og behandlingsprosess for en bestemt pasientgruppe. En slik retningslinje inneholder ofte mange prosedyrer, og er myntet på flere aktører i forskjellige organisasjoner. En måte for sykehuset å håndtere dette på er først å bryte opp den nasjonale retningslinjen i deler med egne overskrifter. Disse overskriftene kan brukes som knapper i skjermbildet i det lokale systemet, og gjør at brukeren kommer mer direkte til det innholdet som er relevant i den enkelte situasjon. Helsedirektoratet kjører mange prosesser på dette området for å tilpasse innholdet til brukerens behov. Helsedirektoratets aktiviteter på dette området er nærmere beskrevet i Helsedirektoratet. Etter at retningslinjen er brutt ned starter en prosess som ligner mye på rydde-prosjektene som vil bli nærmere beskrevet i avsnittet om Hovedprosess 4. Revisjon under. Man går igjennom sine eksisterende rutiner på feltet og sjekker hva man allerede har som støtter opp om kunnskapsgrunnlaget i den nye NRL. Figur 5: Enkelte kliniske anbefalinger og prosedyrer som del av et standardisert pasientforløp En nasjonal retningslinje kan også betraktes som en beskrivelse av et pasientforløp. Sykehuset går gjennom retningslinjen og sjekker hvilke anbefalinger som allerede er dekket opp av eksisterende rutiner og retningslinjer i organisasjonen, hvilke retningslinjer som fins, men som må endres i henhold til den nye nasjonale retningslinjen og hva som er nytt og som derfor krever utvikling av nye prosedyrer. Gjennom denne prosessen finner sykehuset altså ut hva det selv må utvikle av nye prosedyrer. Sykehuset gjør den nasjonale retningslinjen til sin egen gjennom å operasjonalisere den i et eller flere pasientforløp som institusjonen så tar ansvar for å implementere på egne pasienter. 19

20 2. 3. Hovedprosess 2 Publisere kunnskapsgrunnlag Figur 6: Publisere kunnskapsgrunnlag Hva er formålet med prosessen slik den er i dag? Formålet er å gjøre kunnskapsgrunnlaget tilgjengelig for klinikere slik at det enkelt kan brukes i pasientbehandlingen Hvordan er prosessen i dag? Kunnskapsgrunnlaget i dag lagres og publiseres på svært mange plattformer som alle har dårlig søkefunksjonalitet. Det ser ut til at de forskjellige metodene for publisering er å anse for likeverdige prosesser, og at det ikke er noen bevisst publiseringsstrategi for kunnskapsgrunnlag i de forskjellige organisasjonene. Hvert HF har et kvalitetssystem hvor prosedyrene skal publiseres, men praksis synes å være at dette gjøres mer sporadisk. En av årsakene til dette kan være at mange brukere opplever at kvalitetssystemene er lite funksjonelle og derfor ikke har noen reell funksjon som verktøy for å forbedre kvaliteten i virksomheten Triggere Nytt godkjent kunnskapsgrunnlag: Triggeren for denne prosessen er at det foreligger et nytt kunnskapsgrunnlag som skal brukes i organisasjonen Hovedaktiviteter 20

21 Mottak av nytt kunnskapsgrunnlag. Pdf/word fil legges på «E». E er da en delt katalog i sykehusets interne datanett. Publisere i kvalitetssystemet av rett instans (krysser av i systemet). Det fins i alt seks ulike kvalitetssystemer i bruk i norske helseforetak i dag: EQS, DocMap, EK, ehåndbok, EFQM og QLM. Helse Sør-Øst bruker per i dag alle disse systemene. De har lagt ned et stort arbeide i forberedelsene til anskaffelse av et nytt system som skal erstatte alle sammen, og gi et felles kvalitetssystem (DFS/RADS). En av målsettingene med prosjektet er å anskaffe en felles løsning som gjør at sykehus kan lære av hverandre noe som også er beskrevet som en målsetting i Stortingsmelding 9. Metodebok sendes til trykkeri. Metodeboken utgis på papir og på et format som gjør den egnet til å bæres rundt i f.eks en frakkelomme. Gjennomføre internundervisning. Veilederen eller prosedyren tas opp som emne på avdelingens internundervisning. Sendes ut på mail. Veilederen eller prosedyren sendes på mail til en de som skal ta den i bruk Analyse av prosessen slik den utføres i dag En av grunnene til at denne prosessen må endres er problemene som oppstår når klinikeren skal lete fram kunnskapsgrunnlaget for å ta det i bruk i møtet med pasienten. Å lete gjennom alle mulige publiseringssteder er tidkrevende. Hvis prosedyrene er lagret på et nettsted med søkefunksjon kan problemet både være at man ikke klarer å finne det aktuelle dokumentet eller at søket gir for mange treff. En annen grunn er at dagens fragmenterte og til dels tilfeldig valgte publiseringsmetode gjør at det ikke er mulig å få oversikt over hva som fins av prosedyrer og retningslinjer totalt sett. Hvis en og samme retningslinje distribueres via mange forskjellige kanaler (sendes ut på mail og legges i wordformat på intern server, og legges inn i kvalitetssystemet) vil det være vanskelig å vedlikeholde når det kommer endringer og oppdateringer. Den som er ansvarlig for vedlikeholdet vet kanskje ikke at den tidligere versjonen fins lagret på flere steder, og oppdaterer derfor bare innholdet i f. eks. kvalitetssystemet. Kunnskapssenteret gjennomførte for noen år tilbake en undersøkelse av organiseringen av fagprosedyrer i norske sykehus 17. I 2009, som var tidspunktet undersøkelsen ble gjennomført rapporterte sykehusene at det til sammen var kliniske fagprosedyrer i bruk. 11 av 30 HF svarte at det var enheter i sykehuset som la inn faglige prosedyrer i andre systemer enn det sykehuset hadde bestemt at skulle brukes. Halvparten av HF ene svarte også ja til at de har prosedyrer som bare eksisterer på papir. Kunnskapssenteret ved Helsebiblioteket og Nettverk for fagprosedyrer har startet arbeidet med å endre på dette og tilbyr en felles database og nettside med visning av prosedyrene. I framtiden ønsker de også å tilby et forfatterverktøy. Dette arbeidet anses av prosjektgruppen som godt, allikevel mener vi at dette systemet må kobles tettere på sykehusenes interne systemer og prosesser. Kunnskapssenteret og Nettverk for fagprosedyrer omtales nærmere i Kunnskapssenteret. Det er også fremdeles mange retningslinjer og prosedyrer som distribueres via papir. Endringstakten i kunnskapsgrunnlaget er svært høyt, det gjennomføres stadig ny forskning som gjør at prosedyrer må endres, og når de er distribuert på papir vil de raskt bli utdatert

22 Dagens kunnskapsgrunnlag er verken lett å kvalitetssikre, gjenfinne eller sammenligne. Konsekvensen av dette er at 1) klinikere bruker unødvendig lang tid på å finne fram til og velge et bestemt kunnskapsgrunnlag, 2) det unødvendig stor variasjon i praksis og 3) potensiale for at behandlingen ikke skjer henhold til beste praksis. Dette øker muligheten for unødige pasientskader og lavere medisinsk behandlingskvalitet. Et enhetlig system for etablering, publisering og bruk av kunnskapsgrunnlag (prosess og informasjonsarkitektur) vil støtte et kunnskapsbasert helsevesen som bruker standardiserte pasientforløp Hovedprosess 3 Bruke kunnskapsgrunnlag i egen institusjon Figur 7: Eksempel på bruk av kunnskapsgrunnlag: Leggbrudd (skade til mottak) 22

23 Figur 8: Eksempel på bruk av kunnskapsgrunnlag: Leggbrudd (diagnose) 23

24 Figur 9: Eksempel på bruk av kunnskapsgrunnlag: Leggbrudd (behandling) Hva er formålet med prosessen slik den er i dag? Formålet er å motta, diagnostisere og behandle pasienter på grunnlag av nyeste forskning og gjeldene retningslinjer Hvordan er prosessen i dag? Vi har valgt å se på bruk av kunnskapsgrunnlag i diagnostikk og i behandling som to forskjellige prosesser. En annen viktig distinksjon er forskjellen mellom en enkelt anbefaling i en enkelt situasjon på den ene og sammensetningen av enkeltanbefalinger til et pasientforløp på den andre. Det valgte kunnskapsgrunnlaget legger føringer for hvilke handlinger som skal utføres videre. Valget av kunnskapsgrunnlag kan revideres underveis i et hvert individuelt pasientforløp, og det kan medføre at man velger bort den retningslinje som var valgt for så å legge en annen til grunn for de neste stegene i forløpet. Det er ofte opp til klinikere å gjøre administrativt arbeid som å fylle ut skjemaer, bestille timer og ressurser til diagnostiske tester som må tas før neste time med spesialist, sørge for at alle prøvesvar og annet beslutningsgrunnlag er på plass før timen hvor pasient og spesialist skal treffes for å bli enige om videre veivalg, sørge for at rett utstyr er på plass til den timen som er booket inn for bruk av det utstyret. Dette er eksempler på handlinger som trigges av klinikerens valg av kunnskapsgrunnlag. I et prosess-støttende system kan slike handlinger utførs av systemet Triggere 24

25 Én trigger er at klinikeren står i en valgsituasjon hvor det skal utredes om en pasient har en diagnose eller hvilken behandling pasienten skal ha videre. En annen trigger er at klinikeren har behov for å dokumentere kunnskapsbruk i pasientens journal Hovedaktiviteter Søke i kataloger av kunnskapsgrunnlag for å finne et som kan brukes som underlag for helsehjelpen man skal gi. Denne aktiviteten er avhengig av hvordan kunnskapsgrunnlaget er publisert, som beskrevet i hovedprosess 2. Publisere over. Vi har noen illustrerende sitater fra intervjuundersøkelsen om hvordan denne aktiviteten kan arte seg i dag: «Jeg har prøvd å finne det i det kvalitetssystemet, hvis jeg lurer på noe, hva slags antikoagulasjon skal jeg gi til en pasient som har fått behandling for en arytmi, for eksempel. Da finner jeg ikke det der. Da må jeg lete et annet sted, og det kan være litt mer tilfeldig. Da må du inn på mailen og fellesområder på serveren og sånt.» Lege «Vi har ikke noe fysisk prosedyrebok eller noe sånt, nei. Og det kommer jo oppdateringer på at det har blitt endret noe for en pasientgruppe, det kommer typisk på mail fra avdelingsledelsen med beskjed om at nå skal vi gjøre ting sånn og sånn. Det kommer en sånn mail så ofte som hver måned, kanskje» Lege «for å få tilgang til metodeboken på intranettet du må logge deg inn på PC en. Du må inn med kortet, slå koden, vente på at det booter, vente på at programmet skal starte det kan ta flere minutter å komme inn på kvalitetssystemet, mens det tar ett sekund å få en metodebok opp av lommen. Og du får den med deg når du går, og kan lese den på do eller i gangen, hvor som helst» Lege Dette steget består altså av å søke opp og sette seg inn i de kunnskapsgrunnlag som kan være egnet som underlag for den helsehjelpen som skal gis. Dette steget kan også bestå av å sette seg inn i et kunnskapsgrunnlag som en annen kliniker har valgt. Velge rett kunnskapsgrunnlag. Dette steget består av å ta en beslutning om hvilket kunnskapsgrunnlag som skal legges til grunn for helsehjelpen man planlegger å gi. For pasienter som er inkludert i et standardisert pasientforløp kan steget også bestå av å stadfeste de valg som ble tatt av den kliniker som inkluderte pasienten i forløpet. I situasjoner som dreier seg om behandlingsvalg skal pasienten trekkes med i valgprosessen (samvalg). Tilpasse kunnskapsgrunnlaget til den enkelte pasient. Å ta hensyn til pasientens preferanser når man tar valget. Lokalisere ressurser som behøves for å implementere kunnskapsgrunnlaget. Dette kan beskrives som å operasjonalisere det valgte kunnskapsgrunnlaget å legge til rette for å ta kunnskapen i bruk i behandling av pasienten. Dette er et viktig punkt, fordi i dagens system ser det ut til at det i stor grad er den enkelte kliniker som har ansvar for å lokalisere ressursene som skal brukes i diagnostisering og behandling av pasienter. Klinikere blir ofte kritisert for ikke å følge retningslinjer, men det kan ofte være slik at retningslinjen ikke kan følges, fordi det ikke finnes tilstrekkelig med tilgjengelige ressurser for å gjennomføre anbefalingene. Vi vil komme tilbake til potensialet som ligger i å automatisere en del av denne aktiviteten i kapittel 3. Vi vil foreløpig fokusere på hva som er dagens praksis. Bruke kunnskapsgrunnlaget i behandling av den enkelte pasient. Er virksomheten styrt av klinisk kunnskap og gjeldene retningslinjer, for hvordan pasienter skal behandles, i måten de anskaffer og 25

26 planlegger bruk av personell, utstyr, rom og avtaler med eksterne? Hvordan gjenspeiles implementasjonen av en ny retningslinje i virksomhetens utforming? Dokumentere kunnskapsbruk. Dette steget består av å lage en representasjon av den gitte helsehjelpen. Dagens praksis er at dokumentasjonen ikke inneholder noen eksplisitt referanse til kunnskapsgrunnlaget man valgte å ta i bruk Analyse av prosessen slik den utføres i dag Det er hovedsakelig to grunner til at denne prosessen må endres. Den første handler om klinikerens tilgang til kunnskapsgrunnlaget som ble diskutert også i avsnittet om Hovedprosess 2 Publisering. Den andre grunnen til at denne prosessen må endres er at det ligger stort uutnyttet potensial i å involvere systemet og rutiner i institusjonen som helhet som støttespiller og ramme rundt behandling av pasienter i helsevesenet. Som illustrert i sitatene over er det vanskelig å finne det kunnskapsgrunnlaget man trenger for å gjennomføre diagnostikk og behandling av pasienter i sykehus. Et poeng som kommer fram i det siste sitatet er at det hjelper ikke om systemet er bra eller ikke, så lenge infrastrukturen ikke er på plass og fungerer. Et annet poeng som er beslektet er den dårlige søkefunksjonen og strukturen i flere av kvalitetssystemene. Dette kan også belyses gjennom et sitat fra en annen kilde: «Sånn som det er i praksis i dag, når de skal legge inn et kateter, og lurer på hva oppskriften for hvordan de skal gjøre det er. Da går de inn i kvalitetssystemet. For det første så klarer de ikke å søke fram det de skal ha, for det er ikke satt på søketermer og det er ikke tagget og ryddet slik at det går an å finne fram der. Og når de da endelig får treff, så kan de få 15 forskjellige svar på hvordan de skal gjøre det. Dette fører til at de ikke bruker kvalitetssystemet i det hele tatt, for det går ikke an å forholde seg til 15 svar, man må vite hva som er riktig.» Sykepleier Prosjektgruppen har fått inntrykk fra mange kilder om at kvalitetssystemene slik de fungerer i dag ikke gir den støtten som trengs. Pasientspesifikt diagnostisk kunnskapsgrunnlag tilbys ikke i dag. Pasientspesifikt kunnskapsgrunnlag ville gitt tidligere presis diagnose som kan føre til at tiltak iverksettes tidligere sikrer mer optimal pasientbehandling. I dagens situasjon blir det ikke mulig å angi en referanse til kunnskapsgrunnlag som er valgt for en bestemt pasient. Dette er nødvendig for prosess-støtte. Det mangler delt situasjon og prosess-tilstand for spesifikke pasienter. Klinikerne og alle andre aktører som legger til rette for behandling av pasienten vet ikke nødvendigvis hvor pasienten er i forløpet eller hva andre aktører har gjort med pasienten før dem. Noen kliniske prosesser har store krav til felles utarbeidede og tilgjengelige kunnskapsgrunnlag. Dette gjelder for eksempel håndtering av hjerteinfarkt, slag o.s.v hvor det er tidskritisk hvilke tiltak som settes inn og/eller hvilke sykehus som har rett behandlingskapasitet. Kunnskapsgrunnlaget legger ikke til rette for felles situasjonsbeskrivelse. Man kan ikke se i journalen hvor pasienten er i forløpet. Dokumentasjon av utfall av behandlingen støtter ikke etterprøving av kunnskapsgrunnlaget. Ledelsen og medisinsk ansvarlig i institusjonen har som følge av dette ikke tilstrekkelige kontrollmekanismer for å drive trygg, sikker og lovlig pasientbehandling og virksomhetsdrift. 26

27 2. 5. Hovedprosess 4 Revidere kunnskapsgrunnlag Figur 10: Revidere og forvalte Hva er formålet med prosessen slik den er i dag? Formålet med denne prosessen er å sikre at det bibliotek av kunnskapsgrunnlag som er tilgjengelig for klinikere i praksis alltid er oppdatert Hvordan er prosessen i dag? Vi vil her i hovedsak skille mellom de revisjonene som blir trigget av en regelmessig oppdatering på den ene siden, og endringer i kunnskapsgrunnlaget, organiseringen, eller annet. Vi vil også omtale de såkalte ryddeprosjektene separat. Et annet skille går mellom de revisjonene som fører til arkivering og de som ikke krever arkivering Triggere Mange av triggerne nevnt i listen over triggere for Hovedprosess 1 Lage kunnskapsgrunnlag gjelder også for prosess 4 Revidere. For revidering av kunnskapsgrunnlag er i tillegg disse triggerne identifisert: Retningslinjen lar seg ikke implementere. I noen tilfeller vil man oppdage at innføringen av en retningslinje har ressursmessige konsekvenser som ikke står i forhold til nytten man oppnår for pasientene, som i dette eksempelet som gjelder pasienter med risiko for hepatitt B smitte: 27

28 «De daværende nasjonale retningslinjene sa egentlig at hvis du hadde stukket deg på en sprøytespiss i det offentlige rom, og man ikke visste noe om hepatitt B-status for den som hadde brukt den sprøyten, så skulle man gi forebyggende behandling med vaksine mot hepatitt B og gi immunglobulin dersom pasienten ikke allerede var adekvat vaksinert. Humant immunglobulin koster ca 10 tusen kr per dose. Da vi som har så mange av disse pasientene begynte å følge retningslinjene genererte det store utgifter for det offentlige. Det kom i gang et nytt arbeid med gjennomgang av retningslinjen, og nyere forskning viste at det holder med hurtigvaksinering, uten å gi immunglobulin. Så nå gir vi bare vaksine.» Lege Dette er et godt eksempel på at det intenderte og teoretiske kunnskapsgrunnlaget kan møte praktiske begrensninger og at konsekvensene av å innføre en ny retningslinje er på ressursnivå ikke alltid er avstemt eller avklart. Planlagt revisjon. Det kan skje gjennom automatiske meldinger fra systemet. Tidsintervall 1, 2 eller 3 år blir definert av retningslinjeforfatteren. Oppryddingsprosjekt som følge av at helsetilsynet påpeker behov for opprydding eller utvikling av standardiserte pasientforløp for en bestemt gruppe pasienter er nevnt i tildelingsbrevet. Eget initiativ fra klinikere, eller ledelsen Hovedaktiviteter Kunnskapsoppdatering Hovedaktiviteten «Kunnskapsoppdatering» har underarter som i noen grad tilsvarer aktivitetene i hovedprosess 1 «Lage kunnskapsgrunnlag». Rydde-prosjekt. Denne aktiviteten er lik aktiviteten «Implementer nasjonal retningslinje» omtalt tidligere. Rydde prosjektene gjennomføres ved at bestemte pasientforløp gjennomgås for å forsikre at prosedyrene man har i sykehuset dekker hele forløpet, at de er entydige og oppdaterte, og at det ikke eksisterer utdaterte prosedyrer på feltet. Utarbeide endring/oppdatere produkt: Arkivere produkt og sette på versjonsnummer: Det er også her stor variasjon mellom instutisjoner og miljøer hvorvidt gamle prosedyrer blir arkivert og hvorvidt eventuelle arkiverte prosedyrer arkiveres på en slik måte at de kan gjenfinnes. Sende revidert produkt på høring hvis stor endring: Hvis det er en liten endring kan prosedyren oppdateres uten at den sendes på høring først. Svare på høring Analyse av prosessen slik den utføres i dag Det er særlig på grunn av forholdene rundt arkivering, retningslinjeforvaltning, oppdatering og versjonering. Prosjektgruppen savner et system og systematikk i arbeidet, og mener at dagens prosess fører til en kaotisk og lite oversiktlig bibliotek av kunnskapsgrunnlag. Dagens situasjon sikrer ikke på et systemnivå at oppdaterte kunnskapsgrunnlag og retningslinjer blir brukt 28

29 Det finnes ikke oversikt over de samlede og godkjente kunnskapsgrunnlagene som skal brukes i hver institusjon Som følge av dette ligger det for mye informasjon i IT systemene som det søkes etter kunnskap i, og bruk av feil kunnskapsgrunnlag kan medføre pasientskade og død. Man vet ikke hvilke kunnskapsgrunnlag som faktisk brukes, hvem som bruker de, hvor ofte de brukes og hvor godt de fungerer / at de trenger forbedring, oppdatering eller utfasing 29

30 3. Krav til framtidens prosess-støttende kunnskapsforvaltning Prosjektgruppens anbefaling er at det jobbes for å etablere en tjeneste med egne ressurser og ledelsesfokus i framtiden. Det kan være forskjellige behov til støtte i forhold til hvor på formalitetsskalaen et fagmiljø befinner seg, og dette må ivaretas når nye løsninger utvikles. Den enkelte kliniker har ansvaret for å velge hvilke handlinger som skal utføres, men det må være systemet eller institusjonen som har ansvaret for at klinikerens bestemmelser blir fulgt opp og gjennomført av rett instans. Det må også være systemet som har ansvar for å binde enkelthandlingene sammen og danne en ramme rundt hver pasient, som ivaretar informasjon, kommunikasjon og planlegging av diagnostisering, behandling og oppfølging. Hele dette løpet er drevet av klinisk kunnskap formulert i retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger. Kunnskapen ligger til grunn, legen har ansvar for å velge hvilken kunnskap som skal anvendes. Poenget her er at legens valg av kunnskapsgrunnlag er en trigger for flere handlinger som systemet må ta ansvar for å støtte opp under. I dagens situasjon er støtten for lite utviklet. Av kunnskapsgrunnlaget følger enkle regler som kan automatiseres. Før vi ser på kravene vil vi oppsummere utfordringene med dagens prosess. Målet om å løse disse utfordringene må være retningsgivende for utforming av kravene til en ny løsning. Offentlig finansierte helsetjenester skal bygge på mest mulig oppdaterte metoder for utredning og behandling. I de siste årene har produktive forsknings- og utviklingsmiljø frambrakt en strøm av ny kunnskap og teknologier hvilket har plassert helsetjenesten som en aktør i prosessene rundt utvikling og validering av ny kunnskap og teknologi. Sammenstilling av ny forskning og erfaring til kliniske retningslinjer og anbefalinger og deling av dem er en egen prosess som krever organisering og tilrettelegging, slik at alle klinikere som kan nyttegjøre seg av anbefalingene kan gjøre det, i den situasjonen det er relevant, uten tekniske eller logistikkmessige hindringer. Når klinikeren i samråd med pasienten har valgt et kunnskapsgrunnlag, starter en ny prosess som gjør at pasienten kan utredes og behandles i henhold til det valgte kunnskapsgrunnlaget. Vi har gjennom dette forprosjektet sett at organiseringen og støtten både for utvikling, deling og bruk på systemnivå er for dårlig og for lite utviklet. Konsekvensen av dette er mer arbeid for både de som utvikler retningslinjer og kliniske anbefalinger og de som skal bruke dem i praksis. I helsevesenet finnes det god støtte for klinisk forskning, men det å sammenstille forskningen, trekke ut gjeldende beste praksis og gjøre kliniske anbefalinger tilgjengelige er en annen prosess som trenger egen organisering og fokus som viktig aktivitet i seg selv. En mer alvorlig konsekvens enn mer arbeid er at noen pasienter ikke behandles etter de anbefalingene som man vet at gir det beste resultatet. Gjennom intervjuundersøkelsen vi har gjennomført har vi fått konkrete eksempler på at pasientbehandlingen har vært av en dårligere kvalitet enn det den burde være fordi man ikke har vært klar over gjeldende retningslinjer, da disse ofte ikke har vært tilgjengelig på en måte som har gjort at behandler har funnet og kunnet bruke dem. 30

31 Figur 11: Fremtidens prosess-støttende kunnskapsforvaltning Kunnskapsforvaltning må etableres som en tjeneste som aktivt kan understøtte helsepersonell i å levere helsetjenester og pasienter i å spille en aktiv rolle i sitt eget pasientforløp Krav til verktøyet som brukes av forfattere til å registrere kunnskapsgrunnlag Krav til malen/skjemaet/standarden som kunnskapsgrunnlaget skal skrive inn i databasen via. Som diskutert i kapittel 2 er dagens kunnskapsgrunnlag ikke beskrevet på en slik måte at de kan maskinelt leses og brukes i IT-system til beslutnings-, prosess- eller konfigurasjonsstøtte. Flere av informantene fra intervjuundersøkelsen har illustrert og gitt eksempler på at det er vanskelig å finne det kunnskapsgrunnlaget som samsvarer med den tilstand klinikeren og hennes pasient behøver støtte til. Det har også blitt påpekt at prosessen med å lage kunnskapsgrunnlag er fragmentert og ukoordinert mellom fagdisipliner og aktører både innenfor og mellom institusjoner. Vi ser derfor for oss at alt kunnskapsgrunnlag må registreres inn i systemet via et skjema. Dette skjemaet fungerer som en veileder for hva som må være en del av kunnskapsgrunnlaget for at det skal kunne presenteres på standard måte for klinikerne og systemene som skal bruke dem. Nr. Kravbeskrivelse 1.1. Verktøyet må gi forfatterne støtte til å utvikle kunnskapsgrunnlaget ihht påkrevd format for KG. Alt påkrevd kodeverk må være integrert og enkelt tilgjengelig/søkbart for de som skal lage KG Verktøyet må være konstruert på en slik måte at kunnskapsgrunnlaget får et format som er lesbart både for maskiner og mennesker Verktøyet må gi forfatterne støtte til å beskrive entydige triggere for kunnskapsgrunnlaget. Trigger-ord kan være både søke-ord som klinikeren selv bruker til søk, eller det kan være ord eller koder som brukes i definerte felt i en strukturert journal. Triggere må være kompatible med de triggere som faktisk foreligger, de må være kliniske klart definerte enheter. Det må også være mulig å definere triggere ut av prosedyren. Det må registreres klare beskrankninger for bruk I verktøyet må man kunne profilere triggere ut fra brukergrupper 1.5. Verktøyet må veilede forfatterne til å formulere konkrete anbefalinger og tiltak. Typen av tiltak må klassifiseres gjøringer, forskrivninger, observasjoner, bestillinger. Det 31

32 bør brukes et allerede utviklet språk for kliniske gjøringer I verktøyet må det være mulig å sette sammen enkle tiltak og anbefalinger til standardisert pasientforløp Verktøyet må gi støtte for at forfatterne kan registrere forventet prognose ved alternative behandlingsmetoder Verktøyet må ha en assosiert database hvor alle kunnskapsgrunnlag lagres. Databasen bør gi støtte for visning på nasjonal basis. Krav til databasen beskrives lenger ned i dokumentet Krav til annen funksjonalitet i verktøyet Støtte til konsistens: Nr. Kravbeskrivelse 2.1. Verktøyet må gi arbeidsgruppen støtte til å undersøke om det nye KG overlapper eller er inkonsistent med allerede utviklet kunnskapsgrunnlag (relasjon mellom nytt og gammelt/annet innhold må beskrives (finne inkonsistenser, dubletter, etc)). Bruk av kunnskapsgrunnlag skal dokumenteres for hver pasient, slik at behandlingen blir tilgjengelig og etterprøvbar i etterkant. For at behandlingen skal bli virkelig etterprøvbar er det også relevant å vite hvilken forskningslitteratur kunnskapsgrunnlaget er laget på grunnlag av. Kobling til litteraturdatabaser: Nr. Kravbeskrivelse 3.1. Verktøyet må gi forfatter av KG mulighet til å lenke til litteraturen som KG baseres på. Det må også være en kobling til litteraturdatabaser som gjør at man kan ta imot informasjon hvis litteraturdb tilbyr varsling hvis det publiseres ny relevant litteratur for eksempel gjennom MESH koder. Vi har omtalt prosess-støtte som kunnskap om lengre serier av beslutninger og tiltak. Prosess-støtten er viktig for å kunne planlegge pasientens forløp. For at systemet skal kunne implementere de forløpene som er valgt for den enkelte pasient må det kunne reservere ressursene som trengs, og gi beskjed hvis ressursene som kreves for å implementere en beslutning ikke er tilgjengelige. Kobling til ressurskatalog: Nr. Kravbeskrivelse 4.1. Formatet kunnskapsgrunnlaget skrives på må være kompatibel med institusjonens ressurskatalog. Dette betyr 1) at ressursene som kreves for at kunnskapsgrunnlaget kan implementeres er definert og normalt tilgjengelige i institusjonen 2) det må beskrives i skjemaet hvor KG registreres hvilke ressurser som kreves for å utføre KG, og 3) det må etableres en kobling/sjekk som går fra forfatterverktøyet til ressurskatalogen. Tidligere i rapporten har vi bemerket viktigheten av legitimitet for kunnskapsgrunnlaget blant klinikere. Det er derfor viktig at høringsrunder blir formalisert og satt i et system som gjør at alle klinikere får mulighet til å bidra med sin kunnskap og erfaring før et nytt kunnskapsgrunnlag godkjennes til bruk. Høring og godkjenning: 32

33 Nr. Kravbeskrivelse 5.1. I verktøyet må det være støtte for høringsrunder og godkjenning av rett instans Krav til versjonsnummerering og avhengigheter i databasen Dagens kunnskapsgrunnlag er verken lett å kvalitetssikre, gjenfinne eller sammenligne. Konsekvensen av dette er 1) mer tid brukt til å lete etter beslutningsgrunnlag 2) lavere effektivitet fordi du får ulik praksis og 3) potensiale for at behandlingen ikke er i henhold til beste praksis. Dette øker muligheten for unødige pasientskader og lavere medisinsk behandlingskvalitet. Derfor må en ny løsning har støtte for orden og oversikt for brukerne av løsningen gjennom følgende krav: Nr. Kravbeskrivelse 6.1. Alle kunnskapsgrunnlag som utvikles i forfatterverktøyet med alle tilhørende versjoner må ha et unikt nummer og en egen URL Det må markeres på hvert enkelt tiltak hvilke standardiserte pasientforløp det tiltaket er del av. Et tiltak kan være del av flere pasientforløp Databasen må håndtere at hver enkelt institusjon kan gjøre endringer i et originalt kunnskapsgrunnlag, og lage egne versjoner (her kalt satellitt-kg). Alle satellitt-kg skal beholde en kobling til original-kg. Alle satellitt-kg skal ha et unikt satellittversjonsnummer. Endringer og oppdateringer skal bare gjøres i original-kg hvorpå alle satellitt-kg automatisk skal merkes med endringen. Alle KG skal merkes med hvilke institusjoner som har godkjent KG til bruk Arbeidsgruppen som utvikler KG må ha støtte til å finne ut om noe tilsvarende eller relevant KG allerede er utviklet Kunnskapsgrunnlag må merkes med om de er under arbeid, skrinlagte, godkjente til bruk eller til godkjenning. Avhengig av rolle må det være mulig å søke i alle disse kategoriene. Krav til logging og visning av bruk I dag vet man ikke hvilke kunnskapsgrunnlag som brukes, hvem som bruker dem, hvor ofte de brukes eller hvor godt de fungerer, om de trenger forbedring, oppdatering eller utfasing. For å få bedre oversikt over tilstanden til det samlede kunnskapsgrunnlaget foreslår vi at: Nr. Kravbeskrivelse 7.1. Bruk av kunnskapsgrunnlag må logges slik at det blir mulig å vite om kunnskapsgrunnlaget brukes eller ikke Forvaltningsorgan og KG utviklere må kunne spørre hvor ofte og under hvilke omstendigheter KG brukes Krav til regelmotor bruk av kunnskapsgrunnlag i EPJ For at elektronisk beslutnings- og prosess-støtte skal kunne realiseres må det kunne gå an å angi hvilket kunnskapsgrunnlag som er valgt for en pasient. Vi har tidligere vært inne på at en svakhet ved dagens situasjon er manglende delt situasjon og prosess-tilstand for spesifikke pasienter. Klinikerne og alle aktørene som er involvert i å tilrettelegge for behandling av pasienten vet ikke nødvendigvis hvor pasienten er i forløpet eller hva andre aktører har gjort med pasienten. Noen kliniske prosesser har store krav til felles utarbeidede og tilgjengelige kunnskapsgrunnlag. Dette gjelder for eksempel håndtering av hjerteinfarkt, slag o.s.v hvor det er tidskritisk hvilke tiltak som settes inn og/eller hvilke sykehus som har rett behandlingskapasitet. Kunnskapsgrunnlaget legger ikke til rette for felles 33

34 situasjonsbeskrivelse. Man kan ikke se i journalen hvor pasienten er i forløpet. Prosjektgruppen har derfor formulert følgende krav til implementasjon av kunnskapsgrunnlag: Nr. Kravbeskrivelse 8.1. Når en kliniker har valgt et kunnskapsgrunnlag er det systemets oppgave å implementere det Når kliniker bruker et KG eller et standardisert pasientforløp i EPJ må det skje en implementering av det standardiserte pasientforløpet fram i tid. Hvis KG anbefaler kontroll etter 1 og 5 uker må dette bestilles. Systemet må også planlegge hvilke ressurser som kreves for å følge forløpet, og gi beskjed hvis det er noen ressursmessige hindringer. Svakheten med dagens situasjon er at dokumentasjon av utfall av behandlingen ikke støtter etterprøving av kunnskapsgrunnlaget. Ledelsen og medisinsk ansvarlige i institusjonen har som følge av dette ikke tilstrekkelige kontrollmekanismer for å drive trygg, sikker og lovlig pasientbehandling og virksomhetsdrift. Krav til dokumentasjon: Nr. Kravbeskrivelse 9.1. Valg av KG må arkiveres i EPJ 9.2. Systemet bør forstå at klinikeren handler ihht gjeldende retningslinje. Hvis klinikeren handler på internalisert kunnskap må systemet registrere og dokumentere det uten at klinikeren må lete opp retningslinjen selv. Vi snakker med andre ord om mønstergjenkjenning basert på handlingsmønstre Det må dokumenteres i EPJ hvorfor gjeldende retningslinje ikke følges. Rangering av et sett med alternative kunnskapsgrunnlag: Nr. Kravbeskrivelse Hvis det finnes flere alternative kunnskapsgrunnlag for en og samme tilstand bør systemet rangere anbefalingene på grunnlag av gitte kriterier. Disse kriteriene kan for eksempel være: 1) KG med best dokumenterte effekt for den gruppen den aktuelle pasient tilhører (basert på alder, kjønn, etc), 2) KG som brukes mest rangeres høyest eller andre passende kriterier Når klinikeren spør hvorfor en anbefaling vises eller rangeres høyt må det begrunnes. Diverse krav: Nr. Kravbeskrivelse Klinikere som bruker systemet må kunne ha mulighet til å skru av unyttige/uvesentlige meldinger Systemet må kunne gi svar på hvor ofte et KG brukes vs hvor ofte det burde bli brukt Visjon for prosessen etter endring Systemet må være klinikerens og pasientens tjener og serviceyter. Systemet må ha ansvar for å implementere og legge til rette for klinikerens kunnskapsvalg. 34

35 Dette innebærer å sørge for at alle bestillinger blir implementert, dvs bestilling gjøres (for medikament, prosedyre, personal, rom, utstyr, time), at alle involverte parter er informert, at alle systemer som har med booking av rom, personal eller utstyr er oppdaterte. Det innebærer også å sende påminnelser og følge opp om de planlagte aktivitetene faktisk ble gjennomført. Visjonen for denne prosessen i framtiden er at det kommer på plass et fleksibelt støtteapparat som omfatter standardisering av kunnskapsgrunnlaget på en måte som gjør det: 1) enkelt for forfatterne å standardisere det de lager 2) enkelt for klinikeren som skal bruke kunnskapsgrunnlaget i praksis å finne akkurat den informasjonen som er relevant 3) datasystemet må forstå kunnskapsgrunnlaget slik at det blir tydelig hva som skal gjøres på systemnivå. Virkemidlene faller inn i to kategorier. Den ene er teknologi og standarder, og omfatter 1) strukturerte, kodifiserte data i EPJ/PAS et og i de kliniske anbefalingene, 2) forfatterverktøy med støtte til å organisere og kommunisere i utvikling av nye kunnskapsgrunnlag, 3) prosedyrebank med arkivering og versjonering og mulighet for å filtrere prosjekter som er under arbeid, til godkjenning og godkjent i hvilken institusjon. Dette innebærer at det må finnes en mulighet for å publisere kunnskapsgrunnlag under arbeid som blir synlig for brukere som er pålogget. Det må også være andre visning-moduser som viser arkiverte prosedyrer, og hvor mange versjoner det finnes av hver enhet. I tillegg må det være en løsning for å vise hvilke kunnskapsgrunnlag som er godkjent for bruk i hvilke institusjoner. En retningslinjeforfatter bør også få mulighet til å se hvor ofte kunnskapsgrunnlaget er blitt lastet ned, og evt hvor ofte det er blitt brukt som dokumentasjon i EPJ. 4) regelmotor med mulighet for passiv kunnskapsstøtte, aktiv kunnskapsstøtte og prosess-støtte og tilhørende GUI som gjør det enkelt å legge inn endringer eller helt nye regler og integrasjon med EPJ/PAS hvor det må være mulighet for rolletilpasninger, slå av og på forskjellige regler. 5) dokumentasjon av anvendt kunnskapsgrunnlag i EPJ et. 6) kobling mellom registrert bruk og aktivitet i EPJ/PAS og organisasjonens ressurskatalog. Den andre kategorien er organisatorisk og omfatter 1) ledelse og organisering av kliniske fagfellesskap og deres kunnskapsutvikling, 2) sørge for at systemet ikke blir designet på en slik måte at det blir for rigid, det vil si at de kodifiserte anbefalingene ikke tillater bruk av taus kunnskap, pasientens preferanser eller andre handlinger som kan være i konflikt med den eksplisitte kodifiserte, kunnskapen, altså kartlegge virksomhetsarkitektur som ledd i endringer i systemet 3) sørge for at det fins ressurser i organisasjonen til at retningslinjer og anbefalinger kan igangsettes 4) få på plass enheter, roller, stillinger og personer som har ekspertise på kodeverk, kodifisering og kunnskapsgrunnlagsforvaltning, det vil si personer som kan kategorisere og oversette menneskespråk til dataspråk, og som kan jobbe kontinuerlig med at denne oversettelsen skal bli så god som mulig. De 35

36 må også beherske utarbeidelse og vedlikehold av regelsett for mønstergjenkjenning. Dette er også noe som krever vedlikehold i samme skala som kunnskapsgrunnlaget i seg selv. Figur 12: mulig samspill mellom applikasjoner som kan brukes til å støtte opp om utvikling og bruk av kunnskapsgrunnlag og kliniske anbefalinger. Den lesten man lager kunnskapsgrunnlaget over legger føringer for hva det kan brukes til videre. Et forfatterverktøy eller tilsvarende verktøy spiller en viktig rolle i å forme innholdet til en struktur som kan anvendes videre i en dataapplikasjon som 1) mer søkbart innhold i en bedre søkefunksjon 2) input og regler som gir alerter og promter i en enkeltsituasjon, 3) input til funksjonalitet som trigger prosess-støtte med automatisk bestilling av rom, timer, utstyr, personal, etc. og deling av informasjon til andre personer og roller involvert i pasientbehandlingen. Prosjektgruppen ser på resultatet av kunnskapsutviklingsarbeidet som mest sentralt, men det er også et viktig poeng at de som vurderer å starte arbeidet med å lage et nytt kunnskapsgrunnlag skal få en enkel oversikt over hvilke andre grupper og fagmiljøer som er i prosess med å lage nytt kunnskapsgrunnlag på samme område. For sluttbrukeren (klinikeren): Den mest ambisiøse visjonen for denne prosessen vil være at kunnskapsgrunnlaget kommer til rett person og rett situasjon til rett tid, uten at brukeren trenger å be om det og uten å være påtrengende eller sette harde føringer for prosessen videre. Uansett må det også finnes en løsning for søk som kan gjøres fra EPJ som forstår trykkfeil, forstår kontekst og hvordan 36

37 tilstander og handlinger hører sammen. Det er et ufravikelig krav til denne prosessen at ett kunnskapsgrunnlag bare skal publiseres ett sted. Derfra kan de ha mange visningsmuligheter, men kilden må være klar, slik at endringer bare gjøres ett sted, for så å være synlig for alle sluttbrukere. Det må være tydelig for klinikeren hvilket kunnskapsgrunnlag som er gjeldene i egen institusjon, men det må også være mulig å se hva som er godkjente kunnskapsgrunnlag i andre institusjoner også. 37

38 4. Kartlegging Kunnskapsrepresentasjon, resonnerende systemer og maskinlesbare journaltekster Kunnskapsrepresentasjon er en formalisering av innholdet i et kunnskapsgrunnlag slik at en datamaskin kan bruke den til å resonnere og utlede handlinger, anbefalinger, konklusjoner mv. Resonnerende systemer bygger oftest på logikker som forutsigbart gir sunn, komplett og gyldig resonnering. Representasjon av retningslinjer for tolkning og bruk av en datamaskin. Vi bruker datamaskiner til mange former for informasjonsbehandling, men det er et svært stort spenn mellom data vi lagrer og forvalter ved hjelp av datamaskinsystemer, via hvilken informasjon datamaskiner kan bruke som grunnlag for egen handling og til angivelser av hva og hvordan en datamaskin skal gjøre noe (programmer). I forbindelse med datamaskinstøtte til å bruke retningslinjer, eller kunnskapsgrunnlag, må vi derfor skille mellom forskjellige former for representasjon av kunnskapsgrunnlaget. Tabellen under viser en oversikt over forskjellige representasjoner, egenskaper ved disse og hvordan de kan brukes til datamaskinstøtte. 38

39 Type representasjon Eksempel Egenskaper Datamaskin kan Fordeler/ulemper Fritekst Figurer Strukturert fritekst og andre fridata «Alle pasienter med fare for og.. skal gis» Flytskjema «algoritmer» Søke etter forekomst av ord. Også mer avansert naturlig språk tolkning av begrep og utsagn. Ikke brukbart uten at det ligger en tolkbar betydning under i form av et formelt prosessspråk Søke etter innhold av felter. Navigere til feltnavn. Kan ikke anta at feltnavn betyr noe, eller at feltinnhold gir mening. PICOspørsmål Arketyper for blodtrykk Tekst slik retningslinjeforfatter e skriver den Enkle å bli enige om. Ser effektive ut. Påvist uklar tolkning uten formalisering. Tekst oppdelt i poster som tolkes utifra navnet på postene. Klassisk objekt-orientert. Maler, arketyper, formularer Brukervennlig, egnet og nyttig, universelt systemuavhengig Krever avansert språkforståelse Brukervennlig. Ledelsesvennlig Uegnet i klinikk. Fortolkningsavhengig. Usikkert. Gir visuell og tekstlig støtte til innlegging og gjenfinning. Systemuavhengig. Avhengig av maler. Maler har tendens til å utvikle seg raskt og divergent. Annotert tekst «Blodtrykk» annoteres med lenke til SNOMED- CT, arketype og klinisk variabel. Eksplisitt merking av tekst med etikett fra taksonomi eller klinisk variabel Potensielt mer relevant fritekstsøk. Muliggjør Boolsk søk, med fordeler og ulemper. (For mye eller for få svar.) Lettere søk. Mulighet for oppslag i alle verdier eller annet som også er annotert på liknende måte. Uklar betydning: F.eks. distinksjonen mellom observert verdi, og ønsket verdi Typer/ontologie r for verdier koplet mot pasientinforma sjon Skriptspråk Begrenset logisk språk, OWL For eksempel bruk av ICD10-koder for å angi diagnose i stedet for fritekst Eksempel EBMeDS (Duodecim), Semantisk web-basert Eliminerer tekst, mer presis betydning. Regneark-liknende makroer Universelle utsagn. Representasjon av handlinger, aktører, relasjoner. Som for annotert tekst, men mulighet for generalisering/spe sialisering av søk. Utregninger, handlingsregler. Avledninger, resonnering, forklaring, «hva hvis». Utnytte kunnskap om fysiologi, farmakologi, biokjemi osv. Mer avansert søk, mulighet å rangere retningslinjer utifra pasientrelevans. Usikker oversetting fra evidens til retningslinje. Programmere hendelses-drevne utregninger og påminnelser i EPJ. Kontinuerlig resonnering, prosessvegledning, forløpsovervåking. Analyse av overlapp, inkonsistens, fravær, negasjon. 39

40 Maskinlesbare journalopplysninger. Pasientinformasjon har forskjellig tolkbarhet på samme måte som kunnskapsgrunnlaget har varierende uttrykkskraft med forskjellig mulighet for maskinell utførelse. EPJ er laget for dokumentasjon, og standarder av innholdet har vært rettet mot å pakke dokumentasjon som naturlig hører sammen i enheter: Notater, brev, ordre, undersøkelser osv. Meldingsstandarder og nyere standarder for samfengte objekter og arketyper gir sterk kopling mellom en opplevd situasjon og helsedata, men svak kopling mellom virkelighet som personer, organer, sykdommer og tilknyttet informasjon. Dette er relevant fordi kunnskapsgrunnlag i form av retningslinjer eller anbefalinger ofte er produsert på et annet informasjonsgrunnlag (gjennom kontrollerte kliniske forsøk) enn det som oppstår som del av dokumentasjon av helsehjelp. Dette gapet mellom retningslinjens beslutningsgrunnlag og dokumentert pasienthistorikk- og tilstand er en vesentlig utfordring for beslutningsstøttesystemer. Tabellen under gir en oversikt over representasjoner av pasientinformasjon, men i praksis vil alle EPJ-systemer inneholde blandinger, avhengig av opphav til data. Leger skriver fritekst, labsystemer produserer tabellariske data. 40

41 Type Eksempel Egenskaper Datamaskin kan Fordeler/ulemper Løpende fritekst Allmennlegejournal Redigering, versjonering, søk og arkivering Enkelt, forståelig, tolkbar over tid og uavhengig av kontekst. Uegnet for BSS Strukturert fridata Arketype-strukturerte dokumenter, sykepleiedokumentasjon, avdelingsvise kliniske system, registersystem Innfører sammenstillinger, navngitte poster, referanser mellom sammenstillinger. (Maler uten OO.) + tilby navigasjonsbasert søk og presentasjon. Forenkler situasjonsbetinget dokumentasjon, søk og presentasjon. Struktur korresponderer ikke til helse, sykdom, fysiologi etc. men bruk. Dvs. følsom for endringer i praksis Krever mye håndarbeid for BSS Relasjonell informasjon HL7 RIM3, Innfører aktører, relasjoner, roller, tid Innholdsbasert søk, presentasjon og samstilling Robust og varig. Må oversettes til situasjonsbetingete grensesnitt. Egner seg bedre for BSS Semantisk rike utsagn om pasienten «Har fått X», «Er i stand til å Y», «Skal få Z» Rikere datatyper basert på helsefaglige ontologier om kjemi, biologi, organisasjon, sykdom. Avdekke feil i pasientinfo. Besvare generelle spørsmål om pasienttilstand. Svært godt tilpasset BSS. Krever rike kunnskapsmodeller. Må integreres med interaktive grensesnitt for innlegging. Beslutningsstøtte Når det gjelder definisjoner og begrepsavklaringer innen området beslutningsstøtte ønsker vi å støtte oss på en rapport utarbeidet for Helsedirektoratet 18. Beslutningsstøtte defineres der som «IT-verktøy som kombinerer medisinsk, helsefaglig og annen kunnskap med individuelle

42 pasientopplysninger for å understøtte beslutninger i utredning, pleie og behandling av pasienter». Videre har vi at «Klinisk prosesstøtte er IT-verktøy som støtter planlegging, koordinering og gjennomføring av pasientrettede tiltak innen utredning, pleie og behandling» Datamaskinstøtte for kunnskapsstøtte i klinisk arbeid (BSS eng. Clinical Decision Support Systems) er ment å anvende retningslinjer, algoritmer, prosedyrer, prosessveiledere for å gi pasientspesifikke bidrag til beslutninger og tiltak til kliniker. En forenklet modell av avhengigheter er vist under: Figur 13: Beslutningsstøttesystem: Avhengigheter og informasjonsflyt Funksjonaliteten og evnene til beslutningsstøttesystemet avhenger fullstendig av representasjonen av pasientinformasjon og kunnskapsgrunnlag. Desto mer uttrykkskraftig og mer veldefinert disse er (nedover i tabellene), desto mer avansert og pålitelig spørring, resonnering, presentasjon og rangering. Prosess-støtte vil være en utvidelse av tilstandsløs beslutningstøtte med kunnskap om lengre serier av beslutninger og tiltak. Modellen i figur 13 viser en slik indre prosesstilstand. Denne tilstanden kan også gjøres til en del av EPJ, og behøver ikke være skjult i BSS. Datamaskinstøtte for redigering og vedlikehold av kunnskapsgrunnlag. Samlinger av retningslinjer må vedlikeholdes kontinuerlig for å motarbeide inkonsistens, feil og overlapp. Muligheten til å avdekke behov for vedlikehold, integrere ny kunnskap og fjerne uaktuelt innhold er direkte avhengig av uttrykkskraften i språkene for å definere retningslinjer. Slike verktøy vil ofte være integrerte med publikasjonsverktøy og innholdsforvaltningssystemer for nettpublikasjon (CMS). 42