FORS IKRINGS BEVIS FORSIKRINGSNUMMER 82186114 UTSTEDT 07.01.2013 Ulykke invaliditet Hvem fors ikringe n omfatter Hvor gjelder fo rs ikringen? Hva d ekkes /dekkes ikke? Dekkes Dekkes ikke - De pers oner s om er angitt i fors ikrings bevis et. - Vikarer fra vikarbyrå - Førtids pens jonis ter - Uførepens jonis te r - Pers oner med s luttpakke - I he le verden - Ved utenlands opphold gjelder fors ikringen i inntil 12 måneder - For s tudenter/au pair og pers oner ans att i nors k firma med virks omhet i utlandet gjelder fors ikringen ogs å ved utenlands opphold utover 12 måneder Varig m edis ins k invalid itet s om følge av ulykkesskade. Med medis ins k invaliditet menes varig fys is k og/eller ps ykis k funks jons neds ettels e. Invaliditeten fasts ettes uten hens yn til yrke, neds att evne til inntekts givende arbeid, fritids interes s er og lignende. Med ulykkes s kade menes s kade på kroppen forårs aket av en pluts elig og utforuts ett ytre fys is k hendels e (ulykkes tilfelle) s om inntreffer i fors ikrings tide n. Behandlin gs u tgifter på inntil kr 50 000 etter en ers tatnings mes s ig ulykkes s kade når fors ikrede er medlem av nors k folketrygd. Behandlings utgifter utbetales i inntil 3 år fra s kadedagen. Nødve ndige utgifte r til - Lege med drifts tils kudd, tannlege, kiropraktor og behandling på s ykehus. - Fys ikals k- og alternativ behandling fores krevet av lege. - Forbindings s aker, medis iner og protes er fores krevet av lege eller tannlege. - Rimelige og nø dvendige reis eutgifter mellom hjems tedet og behandlings s tedet. Etter avtale med Gjens idige ers tattes nødvendige utgifter til re ha bilitering/ opptrenings s enter fores krevet av lege, men ikke utgifter til be handling og opphold i private s yke hus e ller poliklinikker. Foruts etningene for ers tatning s e del 3. - Skade ved deltakels e i s lags mål eller forbrytels er - Følgende s port og fritids aktiviteter: - boks ing - s ports dykking - fa lls kje rmhopping, bas ehopping, hanggliding, paragliding, ballongferd elle r flyvning me d mikrolette eller ultralette fly o.l. - eks pedis joner i Arktis /Antarktis, på Grønland og i Himalaya - Selvmord eller fors øk på s elvmord. Likevel dekkes s elvmord ders om kravs tilleren kan s anns ynliggjøre at dette s kyldes en akutt s inns forvirring med ytre års ak og ikke en s inns lidels e. - Ulykkesskade s om følge av jords kjelv i Norge - Krig, s e Generelle vilkår, del 2 - Atomvåpen og radioaktiv s tråling, s e Generelle vilkår, del 2, for s umbegrens ning pr s kadehendels e - Militæ rtjeneste, s e Øvrige bes temmels er Pers onal, del 2 - Skade s om ans es å s krive s eg fra annen s ykdom eller s ykelig tils tand/dis pos is jon - Psykis ke s kader alene, f.eks. s jokk, uten at det s amtidig er opps tått en s kade på kroppen. Psykis ke s kader dekkes bare når det s amtidig er opps tått en fys is k s kade s om medfører varig og ers tatnings mes s ig medis ins k invaliditet. - Følgende s ykdommer, diagnos er, tils tander eller s kader s elv om ulykke kan påvis es s om års ak: 1. Mus kel/s kjelettils tander: - myalgier og andre us pes ifikke s mertetils tander - tendinitter, tendinos er og impingement - frozen s houlder - prolaps i hele ryggs øylen - lumba go - nerverotaffeks jon med uts tråling til armer eller bein (is jias) eller annen nerveavklemming - s pondylolys e/s pondylolis thes e, s pondylos e og os teochendros e 2. Hje rte-/ka rs ykdommer 3. Tretthets s yndromer - Skade/s ykdom s om s kyldes s mitte gjennom bakterier, virus eller annen s mittekilde, f.eks. 5 De l 1 - Fo rs ik rin g s b e vis Del 2 - Felles d ekninger/-vilkår Del 3 - Ers tatn ings regler
FORS IKRINGS BEVIS FORSIKRINGSNUMMER 82186114 UTSTEDT 07.01.2013 Dekkes Dekkes ikke ins ekts tikk/bitt, alle former for hepatitt og s ykdommer forårs aket av HIV-infeks jon. - Skade s om s kyldes medis ins ke komplikasjoner ved unders økels e eller behandling utfø rt av autoris ert eller uautoris ert hels epers onell. - Tanns kader s om følge av tygging. - Tanns kade gir ikke rett til invaliditets ers tatning. - Utgifter til opphold på hotell, rekonvalesenthjem e.l. i forbindels e med behandling. 6
GENERELLE VILKÅR FORSIKRINGSNUMMER 82186114 UTSTEDT 07.01.2013 1. Forsikringsavtalen består av - forsikringsdokumentet - eventuell avtale ved kollektive forsikringer og reguleres også av: - forsikringsavtaleloven - det øvrige lovverket Forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkår og sikkerhetsforskrifter, og spesielle bestemmelser gjelder foran generelle bestemmelser. 2. Norske lover og domstoler Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen. Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol. 3. Garantiordning for skadeforsikringer Gjensidige er med i en garantiordning for individuelle/private skadeforsikringer som kan bidra dersom selskapet ikke har penger til å betale. 4. Valuta Priser, erstatninger og renter beregnes og gjøres opp i norske kroner. 5. Grunnpris Grunnprisen er et fast beløp uavhengig av forsikringsavtalens omfang. Grunnprisen dekker kostnader til administrasjon og dokumentutsendelse, og refunderes ikke ved oppsigelse i forsikringsåret. 6. Ettårige avtaler fornyes automatisk Forsikringen er ettårig og fornyes automatisk for ett år av gangen dersom ikke forsikringstaker sier opp forsikringen. Gjensidige kan endre pris og vilkår hvert år ved hovedforfall. 7. Tidsbegrensede forsikringer Forsikringer som er avtalt for en tidsbegrenset periode, opphører på avtalt utløpsdato uten ytterligere varsel. 8. Tilgodehavende Dersom forsikringen opphører i forsikringstiden, beregnes tilgodehavende for gjenstående del av forsikringstiden, så sant ikke annet er angitt i de enkelte vilkår eller at forsikringen er tidsbegrenset. Dette gjelder ikke for grunnpris, se punkt 5. 9. Renter Det beregnes renter ved erstatningsoppgjør i samsvar med Forsikringsavtalelovens 8-4 og 18-4. 10. Opphør ved eierskifte I stedet for forsikringsavtalelovens 7-2 gjelder: Skifter den ting forsikringen er knyttet til eier, faller forsikringen bort. Gjensidige svarer likevel for forsikringstilfeller som inntrer innen fjorten dager etter eierskiftet. Forsikringen bortfaller uansett når den nye eier har tegnet forsikring. 11. Gjensidiges rett til å si opp forsikringen Gjensidige kan si opp forsikringen ved manglende betaling, feil eller manglende opplysninger samt ved særlige grunner. I tillegg kan Gjensidige si opp forsikringen dersom forsikringstaker går konkurs eller etter en skade, så sant oppsigelse er rimelig. Dette gjelder ikke livsforsikringer. 12. Svik Ved svik opphører både rett til erstatning og refusjon av innbetalt beløp, og alle forsikringsavtaler kan sies opp med øyeblikkelig virkning. 13. Krig og alvorlige uroligheter Forsikringen dekker ikke skade på person og ting som skyldes - krig eller alvorlige uroligheter i Norge - krig eller alvorlige uroligheter i utlandet dersom forsikrede reiser inn i, eller tar opphold i, et område med krig eller alvorlige uroligheter hvis ikke annet er avtalt skriftlig - deltakelse i krig når deltakelsen ikke er godkjent av norske myndigheter På Person-, Motorvogn- og Reiseforsikring dekker Gjensidige likevel skade på person og ting som skyldes - krig eller alvorlige uroligheter i utlandet dersom forsikrede allerede befinner seg i et område når det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter. Forsikringen gjelder da i inntil 6 uker fra dette tidspunkt. 14. Skade ved terrorhandlinger Ved terrorhandling er Gjensidiges samlede erstatningsansvar overfor alle kunder og andre kravstillere begrenset til kr 1 milliard per skadehendelse. Alle skader som inntreffer innenfor et tidsrom på 48 timer, regnes som samme hendelse. Overstiges fastsatt grense pr. hendelse, vil erstatningen bli redusertforholdsmessig. Denne begrensningen gjelder ikke for reiseforsikring eller personforsikringer - eller for personskade som går inn under Bilansvarsloven eller Lov om yrkesskadeforsikring. For følgende objekter/interesser dekkes uansett ikke skade som direkte, eller indirekte er en følge av terrorhandling: - Dammer, tunneler, broer, flyplasser, jernbanestasjoner, kraftverk, bygninger med mer enn 25 etasjer - Objekter/interesser utenfor Norden Med terrorhandling forstås en rettsstridig, skadevoldende handling rettet mot allmennheten, herunder en voldshandling eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser - og som forstås å være utført i den hensikt å utøve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å fremkalle frykt. 15. Farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser m.m. For personskade under Bilansvarsloven og Lov om yrkesskadeforsikring, samt på reise- og personforsikring dekker Gjensidige skade eller tap som følge av farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser, skade eller tap forårsaket av raketter, atomvåpen eller radioaktiv stråling. For reise- og personforsikring gjelder følgende begrensning: Ved skade forårsaket av atomvåpen eller radioaktiv stråling er samlet erstatningsansvar overfor alle kunder og kravstillere begrenset til kr 500 millioner pr. skadehendelse. Alle skader som skyldes samme hendelse eller som har sin årsak i en sammenhengende kjede av hendelser, regnes som en skadehendelse. For øvrige forsikringer dekkes ikke slike skader/tap. 16. Jordskjelv og vulkanutbrudd Gjensidige dekker tap eller skade som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med jordskjelv 7 Del 1 - Fors ikrings bevis De l 2 - Fe lle s d e k n in g e r/-vilk å r Del 3 - Ers tatn ings regler
GENERELLE VILKÅR FORSIKRINGSNUMMER 82186114 UTSTEDT 07.01.2013 eller vulkanske utbrudd.for: - personforsikring - ulykkesforsikring For ulykkesforsikring dekkes ikke ulykkesskade som følge av jordskjelv i Norge. - personskade under Bilansvarsloven - personskade under Lov om yrkesskadeforsikring For øvrige forsikringer dekkes ikke tap eller skade, og økning i tap eller skade, ved jordskjelv og vulkanutbrudd. 17. Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister FOSS Alle skader som meldes et forsikringsselskap, kan registreres i Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister. Når et forsikringsselskap melder en skade til registeret, får selskapet automatisk oversikt over fødsels-, organisasjonsog saksnummer, bransjekode, selskap, skadetype, dato og saksbehandlers initialer for alle skader som tidligere er meldt på samme kunde - også skader i andre forsikringsselskap. Registrerte skader slettes etter 10 år. de undersøkelser som de anser nødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsavtalen. Skjønnsmennene foretar verdsettelsen - besvarer spørsmålene ved avbruddstap - uten at oppmannen tilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme regler avgir sitt skjønn over de punkter som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal likevel ikke ligge utenfor de grenser som skjønnsmennenes ansettelser medfører. Partene betaler hver sin skjønnsmann. Honorar til oppmannen og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres med en halvpart på hver. Ved skjønn overfor privatkunder som gjelder tingskade knyttet til privat forsikring, hvor det er Gjensidige som krever skjønn, betaler Gjensidige alle skjønnskostnader. Skjønnets verdsettelser er bindende for begge parter. Forsikringstaker har innsynsrett ved skriftlig henvendelse til Finansnæringens Servicekontor, Postboks 2473 Solli, 0202 Oslo. 18. Register over livsforsikring og pensjonsavtaler Finansnæringens Servicekontor har et register over alle livsforsikringer eller pensjonsavtaler slik at forsikrede og etterlatte lettere skal finne opplysninger. Det er registrert navn, fødselsnummer, referansenummer og navnet på finansinstitusjonen. Forsikringstaker har innsyn- eller reservasjonsrett mot å stå i registeret ved å henvende seg til Finansnæringens Servicekontor, Postboks 2473 Solli, 0202 Oslo. Se også www.norskpensjon.no 19. Skjønn Ved forsikring av ting eller interesse gjelder følgende bestemmelser om skjønn ved skade. Fastsettelse av erstatningsgrunnlag og verdier, og spørsmål i forbindelse med beregning av avbruddstap, avgjøres ved skjønn dersom sikrede eller Gjensidige krever det. Skjønnets verdifastsettelser er øvre grense for Gjensidiges erstatningsansvar. Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Dersom en av partene ønsker det, kan det velges særskilt skjønnsmann for bestemte ting ved avbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den andre om sitt valg, plikter den andre innen en uke etter at det er mottatt underretning å meddele om hvem som velges. Før skjønnet velger skjønnsmennene en oppmann. Hvis en av partene forlanger det, skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommune hvor forsikringstilfellet har inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne av tingretten i den rettskrets hvor skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikke enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de opplysninger og foreta 8
Personal Personal ØVRIGE BES TEMMELS ER FORSIKRINGSNUMMER 82186114 UTSTEDT 07.01.2013 Personal Øvrige bestemmelser gjelder for: - Defin is joner Hvilke begrens n inger s o m gjelder Uttrede ls e/ opphør av fo rs ikringen - Fors ikrings taker Den s om inngår fors ikrings avtalen med Gjens idige. - Sikrede Den s om har rett til ers tatning. - Fors ikrede/m edfors ikrede Den hvis liv eller hels e fors ikringen er knyttet til. - Ektefelle Pers on fors ikrede er lovlig gift med. Likestilt med ektefelle regnes regis trert partner. En pers on regnes ikke lenger s om ektefelle når det er gitt bevilling til, eller det er avs agt dom for, s eparas jon eller s kils mis s e. Dette gjelder s elv om avgjørels en ikke er retts kraftig eller endelig. - Sam boer - pers on s om fors ikrede har levd s ammen med i et ektes kaps lignende forhold, hvis det fremgår i Folkeregis teret at vedkommende har hatt s amme bopel s om fors ikrede i de s is te 2 år, eller - pers on s om har felles bopel og felles barn med fors ikrede Dette gjelder likevel ikke ders om det på det tids punkt fors ikrings tilfellet inntrådte, forelå forhold s om var til hinder for at lovlig ektes kap kunne inngås. Samboers kapet regnes s om opphørt ved utløpet av den dag ovenne vnte vilkå r ikke lenger er oppfylt. - Uføre-/førtids pens jonis ter Eventuelle uføre-/førtids pens jonis ter s om er omfattet av fors ikringen kan ikke få s in fors ikrings s um forhø ye t ette r ove rgang til ufø re-/fø rtids pens jon. - Militæ rtje ne s te For pers oner i militæ re s tyrker med oppdrag utenfor Norge dekkes ikke s kader, s ykdommer eller døds fall s om følge av krigs handling, terrorhandling, opptøyer eller lignende. Denne begrens ningen gjelder ikke for pers ons kade s om går inn under Lov om yrkesskadefors ikring. Ved uttredels e opphører fors ikringen for den enkelte fors ikrede tidligs t 14 dager etter at vars el om utmelding er s endt fra Gjens idige eller fors ikrings takeren. Ved opphø r av fors ikringen eller manglende betaling opphører fors ikringen for den enkelte fors ikrede tidligs t en måned etter at s kriftlig vars el er gitt, eller fors ikrede på annen måte er blitt kjent med forholdet. Foruts att at premien betales, s kal de fors ikrede ikke meldes ut ved - midlertidig fravæ r på grunn av arbeids ufø rhet - føds els permis jon - a nnen permis jon/pe rmitte ring i inntil 12 månede r - fravæ r på grunn av militæ rtjenes te eller annen nasjonal tjenes te - delvis ers tatnings utbetaling ders om vedkommende forts att oppfyller vilkårene for medlems kap - s tre ik/lockout Fors ikrede s om er s ykmeldte må væ re med i fors ikringen til - de er fris kmeldte, eller - til en eventuell s kades ak er avs luttet begrens et til den tiden fors ikrede er ans att hos fors ikrings takeren, og ikke lenger enn til angitt opphørs alder. Ved utbetaling av hele fors ikrings s ummen opphører fors ikringen for fors ikrede den dag ers tatningen forfaller til utbetaling. Fors ikringen ved ervervs uførhet opphører ogs å ved 100 % varig ervervs uførhet s om s kyldes forhold s om - Gjens idige har res ervert s eg mot - forelå ved tegning og hvor uførheten inntrer innen to år etter inntredels e Del 1 - Fors ikrings bevis De l 2 - Fe lle s d e k n in g e r/-vilk å r Del 3 - Ers tatn ings regler 9
ERS TATNINGS REGLER FORSIKRINGSNUMMER 82186114 UTSTEDT 07.01.2013 Pers onal Fellesregler for: - Erstatningsoppgjør Hvis forsikrede uten rimelig grunn unnlater å gjennomføre anbefalt medisinsk behandling og/eller arbeidsrettede tiltak, kan dette medføre at forsikringen ikke kommer til utbetaling. Hvis forsikrede befinner seg utenfor Norge, kan Gjensidige, som et vilkår for å utbetale erstatning, kreve at forsikrede undersøkes av lege i Norge for vurdering av om vilkårene for utbetaling foreligger. Legens honorar betales av Gjensidige, mens øvrige utgifter betales av forsikrede. Foreldelse Fristen for å fremsette erstatningskrav begynner å løpe ved utløpet av det kalenderår da den berettigede fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om de forhold som begrunner kravet. - Lovbestemt yrkesskadeforsikring Krav på erstatning foreldes etter 3 år, jf Lov om yrkesskadeforsikring 15. - Annen sykdom og Gruppeliv Krav på erstatning foreldes etter 10 år, likevel senest 20 år etter utløpet av det kalenderår da forsikringstilfellet inntraff, jf forsikringsavtalelovens 18-6. - Øvrige dekninger Krav på erstatning foreldes etter 3 år, likevel senest 10 år etter utløpet av det kalenderår da forsikringstilfellet inntraff, jf forsikringsavtalelovens 18-6. Gjensidiges regressadgang - mot skadevolder Gjensidige har rett til regress mot ansvarlig skadevolder for utbetalt erstatning, jf Lov om skadeerstatning 3-7 og Lov om yrkesskadeforsikring 8. - mot forsikringstaker Gjensidige kan kreve regress hos forsikringstakeren, etter alminnelige erstatningsrettslige regler, dersom pliktene etter forsikringsavtalen ikke overholdes. Denne bestemmelsen gjelder ikke for Lov om yrkesskadeforsikring. Ulykke Når ulykkesskaden inntreffer En ulykkesskade inntreffer på skadedato. Sykelig tilstand/ disposisjon eller mén Når det kan antas at sykelig tilstand/disposisjon eller mén, sammen med ulykkesskaden, har medvirket til forsikredes invaliditet eller død, reduseres erstatningen i den grad den sykelige tilstanden/disposisjonen eller det tidligere mén har hatt betydning for invaliditeten eller dødsfallet. G-regulert forsikring Dersom forsikringssummen er angitt i G, vil det ved erstatningsberegningen benyttes G på skadedato. 1. For 100 % invaliditet utbetales invaliditetserstatning med den sum som er angitt i forsikringsbeviset. For delvis invaliditet utbetales en forholdsmessig del av forsikringssummen. Dør forsikrede innen ett år etter skaden, utbetales ingen invaliditetserstatning. 2. Graden av invaliditet fastsettes etter Sosial- og Helsedepartementets invaliditetstabell i forskrift av 21. april 1997, del II og III. 3. Tap av, eller skade på kroppsdel eller organ som var fullstendig funksjonsudyktig før ulykkesskaden inntraff, gir ikke rett til invaliditetsforsikring. Dersom en kroppsdel eller et organ tidligere var delvis funksjonsudyktig gjøres det fradrag når invaliditetsgraden bestemmes. 4. Dersom invaliditetsgraden kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes inntil - 3 år etter skadedagen for forsikrede over 20 år - 5 år etter skadedagen for forsikrede under 20 år Det endelige oppgjøret skal da basere seg på hva som må antas å bli den livsvarige medisinske invaliditeten ut fra tilstanden på 3 henholdsvis 5-årsdagen etter ulykkesskaden. 5. Samlet invaliditetsfastsettelse for én og samme skade kan høyst bli 100 %. Behandlingsutgifter Det må fremlegges originale kvitteringer. Forsikringen dekker kun utgifter som ikke kan kreves fra annet hold. Det fratrekkes en egenandel på kr 500 for hvert skadetilfelle. Del 1 - Fors ikrings bevis Del 2 - Felles d ekninger/-vilkår De l 3 - Ers t a t n in g s re g le r Ulykke invaliditet 11