8 års erfaring Etablering, drift og evaluering av brukerstyrte plasser Parallell sesjon E, onsdag kl. 14.15 Andre del av foredraget Per Jonas Øglænd, psykiater Bård Bakke, enhetsleder K2 å d a e, e ets ede Jæren DPS
Brukerstyrt innleggelse l er en innleggelse uten formaliteter Pasienten trenger ikke være innom lege utenfor institusjonen. Trenger ikke innleggelsesskriv. Det blir ikke tatt opp journal ved dinnkomst. Pasienten har nødvendigvis ikke kontakt med lege eller behandler under oppholdet. Pasienten får ikke alltid vurdering av psykiater/psykolog slik man har rett på ved innleggelse. De vanlige prosedyrene ved innleggelse droppes. Dette kan bli sett på som et problem, som utfordringer. Faglig utfordring? Brudd på prosedyrer? Juridisk utfordring? Hva tenker vi om dette?
Utfordring for vakthavende lege? Vakthavende lege kan føle det merkelig at man ikke skal ta imot pasienten på vanlig måte. Det tas ikke somatisk sjekk. Man vurderer ikke medisinering. Pasienten blir stående på medisinene hun har fra før. Skal helst ha med egne medisiner som personal administrerer under innleggelsen. Man tar ikke opp somatisk eller psykiatrisk journal. Vakthavende har ikke ansvar uten de får henvendelse fra miljøpersonal.
Utfordring for faglig ansvarlig overlege på sengeposten? Overlege kan være usikker på om pasienten blir godt nok kivaretatt. tt Er det faglig godt nok at pasienten kommer på eget initiativ og ikke vurderes av lege? Kan overlegen stå bak og akseptere dette? Er det stor nok grad av sikkerhet i forhold til medisinering, selvskaderisiko, suicidalitet? Er det forsvarlig i forhold til eventuell farlighet?
Utfordring for ledelsen? Ledelsen kan tenke det er problem med det juridiske hi hvis noe galt skjer. Hvordan skal man forklare seg hvis det skjer selvskade, suicid, vold. Hvor ligger ansvaret?
Utfordring for miljøpersonalet? Miljøpersonal er sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere p mm.. Flere med psyk videreutd. Miljøpersonal kan føle det blir for mye ansvar når lege ikke har tatt i mot og vurdert. De kan bli usikre i forhold til vurdering av lidelsen i det akutte her og nå: alvorlighet, godt nok medisinert, suicidalitet, farlighet. Det kan plutselig li komme tre brukerstyrte innleggelser l samme kveld. Uforutsigbar merbelastning.
Det byr på utfordringer Det er altså flere utfordringer når man starter opp med dbrukerstyrte t innleggelser. l Viktig å være obs på dette. Viktig i å ta det opp på møter, diskutere det, finne ut av det, utforske det på forhånd og underveis. Må tas opp på alle nivå, fra ledelse til grunnplanet. Man må ha ledelsen i ryggen. Viktig å bli trygg på det faglige og formelle.
Må vi ha full bakkekontakt? k kt? Kan psykiatrien også slå ut vingene?
Hva kan forsvare mangel på de vanlig formalitetene? Det er kun kjente pasienter som får avtale om brukerstyrt innleggelse. Pasienten har vært innlagt hos oss tidligere og har vært vurdert av psykiater/psykolog. Pasienten har diagnose og fastsatt behandlingsopplegg. Pasienten skal vanligvis ha en individuell plan eller i alle fall en formell behandlingsplan der brukerstyrt innleggelse er et av behandlingstiltakene. Medisinering er vurdert og i gang før man får brukerstyrt plass. Pasienten tas imot av vaktansvarlig miljøpersonal, l man spør om tilstand, suicidalitet og vurderer farlighet. Strukturert. Det er laget en kontrakt som begge parter skriver under. Kontrakten sier at man ikke automatisk får behandlervurdering Avtalen gjelder for et år om gangen. Pasienten skal ha en vurdering minst en gang i året. Egentlig er pasienten i et kontinuerlig behandlingsopplegg.
Formelle forhold Ordningen er godkjent på institusjonen. Det blir dermed avdelingsoverlege/sjefslege/direktør som blir ansvarlig for at det juridisk sett er i orden. Ordningen på Jæren DPS ble i første omgang muntlig diskutert med fylkeslegen og godkjent der. Helseministeren har vist stor interesse og vært en ambassadør for de brukerstyrte plassene. I oppdragsdokumentene har alle DPS ene blitt oppfordret til å etablere brukerstyrte plasser etter modell fra Jæren DPS. Dette innebærer en aksept av opplegget som brukes. 2011 november: Det var til vurdering hos helsedirektoratet og godkjent at man kan ta i mot pasient uten journalopptak ved lege hvis foretaket godkjenner det. Pasienten kan tas imot av ansvarlig sykepleier/vernepleier på sengeposten.
Formelle forhold Alle disse faktorene til sammen skulle bety at ordningen er formelt i orden og akseptert. Administrativ og juridisk faglig motforestilling mister sin relevans i og med den aksepten brukerstyrte plasser har fått. Man kan likevel ha motforestillinger. Motforestillingene kan handle om risiko, sikkerhet og behandlingskvalitet. Blir det for stor risiko? Blir det god behandling?? Vi må være obs på mulige ulemper, mulige farer med ordningen.
OBS OBS!! Er det greit eller er det fare på ferde? God middag eller biter den?
Utfordringer. Konsekvenser. Vi har hatt brukerstyrt ordning i åtte år Evaluering gjøres underveis. Hele tiden. Det er gjort endringer og forbedringer etter hvert som vi ihar sett ulemper og møtt utfordringer. di Rammene rundt ordningen har derfor endret seg. Od Ordningen har fått konsekvenser k for vår tenkning omkring innleggelsesprosedyrer, brukermedvirkning, hva pasienten selv er i stand til, pårørendesamarbeid, samhandling med kommunen, viktigheten av å komme tidlig til ved forverring mm
Ulemper med ordningen. Pasienter kan risikere å gå over tid uten at en behandler vurderer tilstand og medisiner. Pasient kan være innlagt i svært dårlig tilstand uten at man er klar over det, hvis man ikke spør etter. Brukerstyrte innleggelser var de første årene tenkt å være et opphold med hvile, fred og ro. Hvis man ikke har regelmessig vurdering av den enkelte pasient, kan man risikere at en pasient i flere år går inn og ut av systemet uten å få vurdert/revurdert diagnose, tilstand, behandlingsopplegg og medisiner av behandler/psykiater. Miljøpersonal kan bli vant med at man ikke trenger behandler og psykiater. Miljøpersonal kan i så fall overta funksjoner de ikke har nok kompetanse til.
Kasus: Vedvarende dårlig pasient Pasient som hadde vedvarende alvorlige psykosesymptomer i sin schizofreni. Hun var ofte innlagt på brukerstyrt plass. Man fkk fikk ikke tak i at hun var så dårlig. Man spurte lite. Hun sa lite. Var inne et par dager. Reiste hjem. Ble ikke vurdert angående medisiner fordi det ble ikke tatt opp som problem. Hvis hun hadde vært inne på vanlig innleggelse, hadde den dårlige tilstanden lettere blitt oppdaget pga inntaksjournal og vurdering av aktuell problemstilling. Da hun ble enda verre, ble det «oppdaget». Vi tok kfatt i det. Utredet det. Gjorde tiltak, blant annet endret medisinering. Hun ble bedre. Burde vært oppdaget før.
Usikkerhet angående innleggelsesprosedyrer Vi har flere typer innleggelse hos oss: Brukerstyrt, pasienten kommer på eget initiativ Øyeblikkelig hjelp frivillig, henvist fra lege ute. Øyeblikkelig hjelp frivillig, avtalt med vår overlege Øyeblikkelig hjelp tvang, utenfra eller ved oss. Planlagt frivillig innleggelse henvist utenfra. Planlagt frivillig innleggelse avtalt med vår overlege. Miljøpersonal må ha klart for seg de forskjellige typene innleggelse og hva som kreves for å ta i mot pasient til innleggelse. l Utfordrende. d
Hvem har lov til hva. Brukerstyrt innleggelse administreres av miljøpersonal. Man kan bli så autonom i miljøpersonalgruppen at man begynner å vurdere om andre typer innleggelse skal tas i mot eller ikke. Uten å involvere vaktlegen. Man kan bli så autonom at man tar imot til vanlig innleggelse på samme måte som brukerstyrt.
Hvem har kompetanse til hva. Miljøpersonal kan begynne å gjøre suicidalvurderinger iidl d i og farlighetsvurderinger liht i uten å be vakthavende lege ta hovedansvaret for det. Fordi man er vant til autonomi i det brukerstyrte systemet. Man kan risikere at medisinliste ikke blir tatt nøye nok for brukerstyrt innleggelse. Hva bruker pasienten og hvordan kan man finne det ut hvis man er i tvil?
Hvordan stopper vi ulempene? Etter hvert som vi møtte disse problemene, måtte vi gjøre endringer og forbedringer. Vi har gjort flere ting for å sikre at behandling og sikkerhet er optimal. Vi gjør det fortsatt
Regelmessig sjekk av tilstand Sjekke at vi har oversikt over pasientenes tilstand minstengangiåret i året. Postleder og behandlerteam går i fellesskap gjennom listen over pasienter på brukerstyrt plass: Vurderer om man har sikkerhet for at diagnose, behandlingsopplegg l og medisinering i i er ok. Kaller eventuelt inn til samtale og vurdering. De fleste pasientene i systemet vårt har imidlertid poliklinisk behandler ved vår sengepost, så dette gjelder kun noen få.
Vurdere tilstand ved innleggelse Være mer bevisst på å følge med på og vurdere pasientene også når de er innlagt på brukerstyrt innleggelse. Lese rapportene, sjekke medisinering, ha pasientene oppe til diskusjon på behandlingsmøtene, tilby samtale, gjøre vurdering ved behov. Brukerstyrt innleggelse blir mer og mer lik en ordinær innleggelse bortsett fra at det er pasienten selv som legger seg inn.
Usikkerhet hos miljøpersonal Miljøpersonal kan bli usikker fordi man ikke har hatt vurdering av vakthavende lege ved dinnkomst. Hvor alvorlig er tilstanden? Viktig at miljøpersonalet er bevisst på at det skal være lett å kontakte vakthavende lege hvis de opplever tilstanden uklar, skummel, vanskelig. Lignende problemstilling: Pasienter som er innlagt på ordinær innleggelse, kan bli plutselig verre. Situasjonen med utrygghet i forhold til pasient opplever man hver uke på sengepost. Hva gjør man da? Kontakter vakthavende lege.
Opplæring og bevisstgjøring angående kompetanse Vi har som tema internt hva som er oppgave for miljøpersonal l og hva som er oppgave for behandlere. Viktig med bevisstgjøring i forhold til kompetanse. Dette gjøres i behandlingsmøter når det er aktuelle saker oppe. Det gjøres også i undervisning, veiledning og personalmøter.
Kompetanse Obs at miljøpersonal ikke tar på seg oppgaver de ikke er gitt formell kompetanse til. Være obs på at der er retningslinjer angående kompetanse, hvem som er tildelt ansvar for de forskjellige vurderingene og bestemmelsene. Hvem vurderer suicidalitet? Hvem vurderer selvskade risiko? Hvem og hvordan vurderes farlighet?
Endring fra brukerstyrt til ordinær innleggelse Noen pasienter er nesten bare innlagt på brukerstyrt innleggelse Trenger pasienten mer enn fem dager, gjør vi lett endring til vanlig innleggelse. Hovedpoenget er at selve innleggelsen l er brukerstyrt.
Hvordan har brukerstyrt ordning påvirket tenkning og rutiner når det gjelder ordinære innleggelser og kontakt med bruker, kommune og pårørende? Trenger man innleggelsesskriv fra lege for å legge inn kjente pasienter? Vi gjør stadig flere ordinære innleggelser direkte til post etter ønske fra pasient, pårørende, psykiatritjenesten i kommunen. Akutt og planlagt. Dette fungerer veldig bra. Pasienten kommer oftere til rett til, til optimal tid. Kanskje vet pasient, pårørende og psykiatrisk hjemmesykepleier best når det er nødvendig med innleggelse. Fremtiden: Vi tar imot kjente pasienter til ordinær innleggelse når de selv merker det er behov.
Hva er best? Ja takk! Eg tar alt, sa ole brum
Brukermedvirkning k i Godt samarbeid Samhandling