Vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven

Vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven Gjennomgang og forslag til nye tiltak i Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern (IS-1370) Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet Juni 2009

Psykisk helsevern, menneskeverd og omsorgsansvar Helsehjelp og omsorg for mennesker med psykiske lidelser stiller velferdsstaten overfor noen av sine største og vanskeligste faglige utfordringer og etiske dilemmaer. På den ene siden står samfunnets ansvar for å tilby nødvendig behandling og omsorg til mennesker i en ekstremt sårbar situasjon, på den andre problemer knyttet til spørsmålet om behandling og omsorg også skal kunne gis i situasjoner der pasienten ikke kan samtykke i eller direkte motsetter seg dette. Det alminnelige utgangspunkt i alle moderne rettssystemer har vært at samfunnet under visse vilkår må kunne gi behandling og omsorg også om pasienten ikke samtykker til eller gjør motstand mot dette. For den som arbeider i det psykiske helsevernet vil det kunne oppleves som uholdbart å ikke kunne gripe inn i en situasjon der pasienten står i fare for å gå til grunne på grunn av sin sykdom. Samtidig viser pasienterfaringer at bruk av tvang i en slik situasjon kan være sterkt problematisk, og særlig hvor det er spørsmål om å bruke medikamentell behandling. Bruk av psykofarmaka uten pasientens samtykke, eller mot hans eller hennes protest, vil kunne oppleves som et sterkt traumatisk overgrep, både fordi det kan gripe inn i og forandre pasientens sjelsliv og personlighet, fordi det kan medføre bivirkninger av mer eller mindre varig og omfattende karakter, og fordi behandlingstiltaket i seg selv kan oppleves som et inngrep i pasientens rett til å bestemme over sitt eget liv og sin egen kropp. Samtidig er det anført at muligheten av å bruke tvang kan bidra til å legitimere et svekket frivillig omsorgstilbud. Arbeidsgruppen som med dette legger frem sin rapport, har gjennom en rekke møter og utveksling av notater diskutert ulike sider av det juridiske, medisinske og etiske problemkompleks som et er knyttet til bruk av tvang i det psykiske helsevernet. Det vil fremgå av rapporten at det er til dels svært ulike oppfatninger i arbeidsgruppen, både når det gjelder det rent faktiske de positive og de negative virkninger av tvangsmessig behandling og omsorg i psykiatrien - og når det gjelder det overordnede etiske vurderingstemaet avveiningen mellom på den ene siden hensynet til privat autonomi og integritetsvern og på den andre samfunnets forpliktelse til å avhjelpe og forebygge alvorlige psykiske lidelser. Denne rapporten pretenderer ikke å gi noe endelig svar på disse spørsmålene, men gruppen er samlet om at dette er et område i norsk helsevesen som må prioriteres, både medisinskfaglig, organisatorisk og ressursmessig. Arbeidet med å redusere tvangsbruken og styrke den faglige kvalitet i det psykiske helsevern er en sentral oppgave for norsk helsevesen. Det er vårt håp at vi med denne rapporten har gitt et bidrag til dette. Bergen 2. juni 2009 Jan Fridthjof Bernt Leder for arbeidsgruppen 1

Innholdsfortegnelse Forord 1. Oppsummering av arbeidsgruppens vurderinger og anbefalinger... 4 2. Gruppens bakgrunn, mandat, sammensetning og arbeid... 5 2.1. Bakgrunn... 5 2.2. Mandat... 6 2.3. Arbeidsgruppens sammensetning og arbeid... 7 2.4. Nærmere om mandatforståelse, gruppens arbeid og utfordringer... 8 3. Gjeldende rett... 9 3.1. Forholdet mellom frivillighet og tvang rettslig perspektiv... 9 3.2. Eget samtykke... 11 3.3. Samtykkekompetanse... 11 3.4. Representasjonsregler for personer uten samtykkekompetanse... 13 3.5. Konverteringsforbud... 14 3.6. Vilkår for å etablere og opprettholde tvungent psykisk helsevern... 14 3.7. Hva kan tvangsvernet omfatte?... 20 3.8. Tvang under gjennomføring av psykisk helsevern... 21 3.9. Særlig om tvangsbehandling med legemidler. Vilkår... 22 3.10. Kontroll og etterprøving. Rettsikkerhet.... 23 4. Omfang av tvang innen psykisk helsevern...24 4.1. Frivillighet og tvang ved innleggelse... 24 4.2. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold... 25 4.3. Tvangsmidler... 26 4.4. Behandling med legemidler uten eget samtykke (tvangsbehandling)... 27 4.5. Skjerming... 27 5. Erfaringer fra andre land...28 6. Menneskerettigheter ved bruk av tvang...29 6.1. Innledning... 29 6.2. Oversikt over ulike menneskerettigheter... 29 6.3. Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK)... 30 6.4. Europarådets bioetiske konvensjon (Oviedo-konvensjonen)... 31 6.5. Europarådets rekommandasjon nr. 10, 2004... 32 6.6. FNs konvensjon om funksjonshemmedes rettigheter... 33 6.7. Oppsummerende om norsk rett og psykiatriske pasienters vern etter menneskerettighetene... 34 7. Hva vet vi om effektene ved bruk av tvang?...35 7.1 Innledning... 35 7.2 Forskning om bruk av tvang i det psykiske helsevernet... 36 7.3. Forskningslitteraturen om effekter av bruk av tvang... 37 7.4. Hva vet vi om effekter av tvang på behandlingsresultatet?... 37 7.5. Oppsummering... 38 8. Hensyn og argumenter vedrørende behandlingskriteriet...39 8.1. Innledning... 39 8.2. Autonomi og rett til selvbestemmelse... 41 8.3. Samfunnsansvar og rett til helsehjelp... 44 8.4. Menneskerettigheter... 44 2

8.5. Behandlingshensyn... 48 8.6. Effekt av behandling og bruk av tvang... 50 8.7. Omfang av tvang og variasjoner i klinisk praksis... 53 8.8. Utvikling av alternativer til tvang... 54 8.9. Stigmatisering av mennesker med psykiske lidelser... 55 8.10. Brukererfaringer... 56 8.11. Pårørendeperspektiver... 58 8.12. Samfunnsperspektiver... 60 8.13. Politiets perspektiv... 61 8.14. Forholdet til fare for andre... 62 9. Vurdering og forslag til tiltak...65 9.1. Innledning. Problemstillinger... 65 9.2. Prinsipielle spørsmål, herunder menneskerettslige aspekter... 67 9.3. Pasientens selvbestemmelsesrett forholdet til pasientrettighetsloven... 71 9.4. Behandlingshensyn som begrunnelse for tvangsvern... 73 9.5. Etableringsprosedyrer, herunder frivillighetsvilkåret... 74 9.6. Tvangsmedisinering... 77 9.7. Tiltak for å avhjelpe eventuelle ulemper ved behandlingsvilkåret... 81 10. Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang...86 10.1. Innledning... 86 10.2. Gjennomgang av status for tiltaksplanen... 87 10.3. Overordnet vurdering av planen... 88 10.4. Arbeidsgruppens forslag til nye tiltak... 90 11. Bakgrunnsdokumenter...102 12. Litteraturliste...103 Vedlegg...111 3

1. Oppsummering av arbeidsgruppens vurderinger og anbefalinger Arbeidsgruppen er bekymret for de høye tvangstallene i Norge som varierer mellom institusjoner og regioner, og som ikke synes å kunne forklares ut fra pasientgrunnlaget. Gruppen mener at det er nødvendig med flere ulike tiltak for å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang, herunder å styrke pasientenes rettssikkerhet. Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern må være et helt sentralt virkemiddel. Arbeidsgruppen anbefaler at planen videreutvikles og gjøres mer effektiv for å få større gjennomslagskraft. Den må gis en tydelig og forpliktende forankring i det faglige, administrative og politiske lederansvaret på alle nivåer i sosial- og helsetjenestene, styrkes med et godt rapporterings- og kontrollsystem, samt gis tilstrekkelig finansiering. Det foreslås en rekke nye tiltak. Arbeidsgruppen mener at kunnskapsgrunnlaget for bruk av tvang er mangelfullt, og vil sterkt tilrå at det iverksettes tiltak for å avhjelpe dette. Det bør særlig fokuseres på kunnskapsgrunnlaget for behandling med legemidler uten eget samtykke. Arbeidsgruppen konstaterer at spørsmålet om den etiske legitimitet av den tvangsbruk som i dag finner sted ovenfor mennesker med alvorlige psykiske lidelser, er omstridt. Den nye FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med funksjonsnedsettelser vurderes ratifisert av Norge. Dette vil i tilfelle gjøre det nødvendig å vurdere betydningen av denne for psykisk helsevernloven, herunder i hvilken grad dagens lovgivning om tvang innen psykisk helsevern kan og bør opprettholdes i sin nåværende form. Arbeidsgruppen har ikke kommet frem til et samlet standpunkt når det gjelder spørsmålet om lovendringer, herunder behov for endringer i eller fjerning av behandlingsvilkåret og revisjon av reglene om behandling med legemidler uten eget samtykke. Et flertall i arbeidsgruppen (16 medlemmer 1 ) mener det er behov for endringer i psykisk helsevernloven, herunder når det gjelder behandlingsvilkåret, for å styrke pasientens rett til selvbestemmelse og for forhindre unødvendig og etisk uforsvarlig tvang, både ved etablering av psykisk helsevern og i behandling og omsorg. Dette flertallet mener at det uansett ikke vil være et godt alternativ å fjerne behandlingskriteriet alene. Eventuelle endringer når det gjelder behandlingsvilkåret må ses i sammenheng med det øvrige regelverk og med andre tiltak, herunder styrking av den faglige og rettslige kontroll av tvangsbruken, og særlig ved tvangsmedisinering. 1 Medlemmene Olav Nyttingnes, Birgitte Finne Høifødt, Torbjørn Garberg, Mette Ellingsdalen, Hege Orefellen, Bjørg Njaa, Anders Skuterud, Maria Knutzen, Solveig Wilhelmsen, Bjørn Rishovd Rund, Georg Høyer, Trond Hatling, Anne Aasen, Iver Lillegjerde, Per Christian Moen og Jan Fridthjof Bernt. 4

Tre av medlemmene 2 foreslår at psykisk helsevernloven oppheves, herunder adgangen til tvangsmedisinering, og at det innføres en ny ikke-diskriminerende modell i tråd med den nye FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med funksjonsnedsettelser. Et annet mindretall (seks medlemmer) 3 mener at det ikke er behov for vesentlige endringer i psykisk helsevernloven, og at et behandlingsvilkår uansett må beholdes. Det vurderes slik at vilkårene i dagens lov, når de følges, er tilstrekkelige for å legitimere etablering og behandling under tvang. Fokus bør heller rettes mot å bedre praksis ved å styrke tiltaksplanen og utvikle kunnskapsgrunnlaget. Arbeidsgruppens flertall (18 medlemmer 4 ) anbefaler at det nedsettes et lovutvalg for å vurdere etiske, faglige og rettslige sider av dagens regler og praksis innen psykisk helsevern, særlig sett i forhold til pasientrettighetsloven og menneskerettighetsforpliktelser. Dette må skje parallelt med en utvikling av kunnskapsgrunnlaget og av tiltaksplanen. Et mindretall på fire medlemmer 5 mener at det ikke er behov for et slikt utvalg på det nåværende tidspunkt. Dette mindretallet mener at prioriteringen heller bør være metode, kunnskaps- og kompetanseutvikling for å sikre en god praksis før det eventuell settes i gang en større gjennomgang av regelverket. To av medlemmene 6 mener at dagens psykisk helsevernlov i hovedsak er tilstrekkelig og at et behandlingsvilkår bør beholdes, men mener at det likevel er ønskelig å utrede ulike sider ved loven og forholdet til annet regelverk, herunder konsekvenser av eventuelle endringer. Det bemerkes at de forskjellige medlemmene har ulike presiseringer og forbehold knyttet til sitt standpunkt. Også den nærmere begrunnelsen for det samme standpunkt kan variere. Det vises til kap. 9 for en nærmere utdyping av de ulike standpunkter mv. 2. Gruppens bakgrunn, mandat, sammensetning og arbeid 2.1. Bakgrunn I Innst.O.nr.66 (2005-2006) fra helse- og omsorgskomiteen om endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven bes det om en «grundigere vurdering av behovet for behandlingskriteriet i loven, blant annet sett i lys av de ulike erfaringene som er gjort med bruk av tvang, variasjoner som allerede eksisterer i Norge, samt erfaringer fra sammenliknbare land». Helse- og omsorgskomiteen viste spesielt til at det er viktig å lytte til erfaringer når det gjelder tvangsbruk og brukermedvirkning. 2 Medlemmene Mette Ellingsdalen, Hege Orefellen og Bjørg Njaa 3 Medlemmene Terje Vestheim, Kjetil Hustoft, Cecilie Gulnes, Reidun Lauvstad, Carl Fredrik Aas og Pål Kippenes. 4 Medlemmene Olav Nyttingnes, Birgitte Finne Høifødt, Torbjørn Garberg, Mette Ellingsdalen, Hege Orefellen, Bjørg Njaa, Anders Skuterud, Maria Knutzen, Solveig Wilhelmsen, Bjørn Rishovd Rund, Georg Høyer, Trond Hatling, Anne Aasen, Iver Lillegjerde, Per Christian Moen, Carl Fredrik Aas, Pål Kippenes og Jan Fridthjof Bernt. 5 Medlemmene Terje Vestheim, Kjetil Hustoft, Cecilie Gulnes og Reidun Lauvstad. 6 Medlemmene Carl Fredrik Aas og Pål Kippenes. 5

Bakgrunnen for komiteens vedtak var innspill fra Mental helse Norge og Psykologforeningen i høringsrunden, og innspillet vedrørende behandlingskriteriet er nærmere omtalt i et felles brev av 21. juni 2006 fra foreningene til Helse- og omsorgsministeren fra de to foreningene. Det stilles her spørsmål ved om det er faglige og menneskerettslige er tilstrekkelige gode grunner for at mennesker med alvorlige psykiske lidelser ikke skal ha rett til selv å bestemme om de vil motta behandling for sin lidelse, på lik linje med resten av befolkningen. Brevet er inntatt i sin helhet som vedlegg 1 til rapporten. I St.prp. nr. 1 (2007 2008) ga Helsedepartementet følgende tilbakemelding til Stortinget vedrørende oppfølgning av behandlingskriteriet: Det knytter seg vanskelige dilemmaer av etisk-, klinisk-, og juridisk karakter rundt en eventuell fjerning av behandlingskriteriet som grunnlag for å etablere tvungent psykisk helsevern. Fjerning av behandlingskriteriet i loven vil innebære en betydelig omlegging av dagens politikk. For å ha et godt beslutningsgrunnlag må det foretas et omfattende utredningsarbeid med beskrivelser og analyser av en eventuell omlegging. Departementet finner ikke grunnlag for å igangsette et så bredt utredningsarbeid. Med bakgrunn i komiteens innstilling og at problemstillingen er brakt inn fra sentrale aktører både fra bruker- og tjenestesiden, finner departementet det hensiktsmessig at det i regi av Sosial- og helsedirektoratet nedsettes en arbeidsgruppe, med deltagelse fra bl.a. interesse- og brukerorganisasjoner, som skal belyse problemstillingene. Dette arbeidet vil gi grunnlag for å vurdere om det skal gås videre med problemstillingene. Arbeidsgruppen skal se på de hensynene som ligger bak ønsket om fjerning av behandlingskriteriet, og hvordan disse best kan ivaretas. Dette skal ses i lys av tiltak som følger av «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern IS-137». Arbeidsgruppen skal i denne sammenhengen også vurdere om det kan være hensiktsmessig å tilføye tiltak i ovennevnte handlingsplan herunder om det er aktuelt å vurdere vilkårene for behandling med legemidler uten eget samtykke. På bakgrunn av oppdrag fra departementet nedsatte Helsedirektoratet en arbeidsgruppe i august 2008. 2.2. Mandat Arbeidsgruppen ble gitt følgende mandat: Beskrive og diskutere de hensyn som ligger bak ønsket om å fjerne behandlingsvilkåret opp mot fordeler ved behandlingsvilkåret Vurdere mulige tiltak for å avhjelpe eventuelle negative konsekvenser av behandlingsvilkåret. Dette kan også omfatte forslag til videre arbeid på området. Gå gjennom status for tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang, Helsedirektoratets rapport IS 1370 Foreslå justeringer og nye tiltak til tiltaksplanen, som kan bidra til å redusere bruken av tvang o ved etablering av psykisk helsevern o ved behandling, herunder vurdere vilkårene for behandling med legemidler uten samtykke 6

o Foreslå tiltak for å sikre kompetanse og god klinisk praksis i samsvar med gjeldende rett, herunder menneskerettighetene, og etiske prinsipper Arbeidsgruppen skal søke å ivareta et bredt kulturelt perspektiv, hvor man også reflekterer ulike verdier, normer og holdninger til tvangsbruk og psykiske lidelser generelt. Et gjennomgående brukerperspektiv forutsettes lagt til grunn. 2.3. Arbeidsgruppens sammensetning og arbeid Arbeidsgruppen har vært sammensatt av relevante fagpersoner og interessegrupper med sikte på å sikre en god og bred vurdering. Det ble ansett sentralt at miljøer som kan forventes å ha ulike synspunkter var representert. Arbeidsgruppen ble fra starten (august 08) ledet av dr. juris. Karl Harald Søvig, førsteamanuensis ved juridisk fakultet, Universitetet i Bergen. Fra desember 2008 overtok professor dr. juris Jan Fridthjof Bernt ved juridisk fakultet, Universitetet i Bergen, som leder for gruppen. Helsedirektoratet har ivaretatt sekretariatsfunksjonen. Arbeidsgruppen har bestått av følgende representanter: Olav Nyttingnes, Rådet for psykisk helse Birgitte Finne Høifødt, Mental Helse Norge Torbjørn Garberg, Mental Helse Norge Mette Ellingsdalen, We Shall Overcome Hege Orefellen, We Shall Overcome Carl Fredrik Aas, Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri (LPP) Bjørg Njaa, Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri (LPP), leder av Menneskerettighetsutvalget Terje Vestheim, Den norske legeforening, Norsk psykiatrisk forening Anders Skuterud, Norsk Psykologforening Maria Knutzen, Norsk sykepleierforbund, landsgruppe av psykiatriske sykepleiere Solveig Wilhelmsen, Fellesorganisasjonen Kjetil Hustoft, psykiater, Helse-Vest Bjørn Rishovd Rund, psykologspesialist, Helse Sør-Øst Pål Kippenes, tidligere kommuneoverlege, nå rådgiver Fylkesmannen i Oslo og Akershus Georg Høyer, professor ved Universitetet i Tromsø, Forskningsnettverk tvang Trond Hatling, tidligere Sintef-Helse, nå leder av Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid for voksne i kommunene Reidun Lauvstad, advokat og leder av kontrollkommisjon i det psykiske helsevern Cecilie Gulnes, politiadvokat, Oslo politidistrikt Anne Aasen, Helse Sør-Øst RHF Iver Lillegjerde, Helse Midt Norge RHF Carina Paulsen, Helse Vest RHF (frem til 12.02.09) Per Kristian Moen, fastlege, Sør Fron kommune Sekretariatet har bestått av: Trude Hagen, seniorrådgiver, avdeling psykisk helse, Helsedirektoratet. Vårin Hellevik, seniorrådgiver, avdeling psykisk helse, Helsedirektoratet (til februar 09). Mari Vestrheim, rådgiver, avdeling psykisk helse, Helsedirektoratet (fra februar 09). Wenche Dahl Elde, advokat 7

Noen av representantene har vært utpekt personlig av Helsedirektoratet og andre er utpekt etter forslag fra sine organisasjoner eller regionalt helseforetak. Alle har vært personlige og selvstendige representanter i kraft av å være kyndige på området. Medlemmene har selv vurdert hvilken forankring deres syn skulle ha i egen organisasjon. Første møte i arbeidsgruppen ble avholdt den 27. august 2008. På bakgrunn av innspill om gruppens sammensetning ble den etter første møte utvidet med en fastlege. Det ble også fremsatt forslag om at gruppen skulle utvides med en fagperson fra høyskolemiljøet/psykisk helsearbeid, samt bredere/uavhengig juridisk kompetanse. Det ble fra direktoratets side vurdert slik at dette var tiltrekkelig i varetatt i gruppen, samt at eksterne bidrag heller kunne innhentes ved behov. Arbeidsgruppens leder (Søvig) bestemte at det skulle skrives bare helt korte referater fra møtene, og at drøftelser i gruppen heller skulle synliggjøres i rapporten. Arbeidsgruppen har avholdt 8 møter, samt ett to dagers seminar med eksterne innledere. Seminaret fant sted 27.-28. januar 2009. Tema første dag var etiske og menneskerettslige sider ved behandlingskriteriet. Eksterne foredragsholdere var høyesterettsdommer Ketil Lund, professor i psykisk helsearbeid og systematisk teologi Antonio Barbosa da Silva, lege og filosof Reidar Pedersen, professor i jus Aslak Syse, advokat Oliwer Lewis, leder av Mental Disability Advocacy Center og advokat Tina Minkovitz (USA), leder av World Network of Users and Survivors of Psychiatry. Den andre dagen var tema tvangsreduserende tiltak, og eksterne foredragsholdere var psykiater Trond Aarre, leder av Nordfjord psykiatrisenter, psykiater Ewa Ness, fagsjef psykiatrisk divisjon Ullevål Universitetssykehus, Elin Skoglund og Line Alverberg, akuttteamet ved Vinderen DPS. På møtet i arbeidsgruppen den 30.03.09 ble det holdt innlegg av professor i psykiatri Stein Opjordsmoen, Oslo Universitetssykehus, Ullevål/Universitetet i Oslo, og professor i klinisk farmakologi Ivar Aursnes, Universitetet i Oslo vedrørende behandling av psykotiske tilstander, særlig problematikken knyttet til behandling ved bruk av psykofarmaka. Professor Aslak Syse, juridisk fakultet ved Universitetet i Oslo har på oppdrag fra Helsedirektoratet utredet de menneskerettslige aspektene knyttet til bruk av tvang i det psykiske helsevern, med en hovedvekt på de ulike grunnlag for bruk av tvang (fare og behandling) og mulighetene for tvangsmedisinering både i og utenfor institusjon. Utredningen ble presentert på arbeidsgruppens seminar i januar. Et utdrag av utredningen er inntatt i kap. 6, og hele utredningen er inntatt som vedlegg 2 til rapporten. Medlem i arbeidsgruppen, professor Georg Høyer, har utredet hva vi vet om effektene ved bruk av tvang på behandlingsindikasjon. Et utdrag av utredningen er inntatt i kap 7, og hele utredningen er inntatt som vedlegg 3 til rapporten. 2.4. Nærmere om mandatforståelse, gruppens arbeid og utfordringer Det fremgår av bakgrunnsdokumenter for opprettelsen av arbeidsgruppen at det fra departementets side er lagt til grunn at det er vanskelige dilemmaer av etisk-, klinisk-, og juridisk karakter knyttet til spørsmålet om å beholde eller å fjerne behandlingsvilkåret (1). Det er lagt til grunn at eventuelle endringer av eller fjerning av behandlingsvilkåret krever et 8

bredt utredningsarbeid med analyse av en eventuell omlegging av tjenestetilbudet knyttet til en slik reform. Arbeidsgruppens mandat er ikke å gjennomføre et slikt omfattende og bredt utredningsarbeid. Gruppen ble ikke opprettet som en utredningsgruppe eller et lovutvalg, men fikk i oppdrag å belyse problemstillingene rundt behandlingsvilkåret. Gruppens rapport skal gi grunnlag for å vurdere om det skal gås videre med problemstillingene. Arbeidet i gruppen har vist at det er til dels svært ulike oppfatninger både når det gjelder problembeskrivelse, den faktiske situasjon og aktuelle tiltak. Bak dette ligger ikke bare ulik forståelse av faglige og rettslige spørsmål, men også ulike verdivalg. Det har vært diskusjoner i arbeidsgruppen med høy temperatur både i og mellom møtene. Selv om dette har vært utfordrende for gruppens medlemmer har det også hatt en klar konstruktiv side, hvor ulike standpunkter har kommet frem, blitt diskutert og videreutviklet. Prosessen har på denne måten vært svært nyttig med tanke på videre arbeid på feltet ved at alle parter har fått et grundig innblikk i ulike perspektiver på og forståelse av de aktuelle problemene. En side av arbeidet som har vært særlig utfordrende knytter seg til fraværet av sikker kunnskap og mulighet til å etterprøve ulike argumenter, gjerne med støtte i en artikkel, bok, studie, undersøkelse, rapport mv, fra innland og utland, som har kommet frem i debatten. Arbeidsgruppen har således bare i sterkt begrenset grad hatt mulighet for å kontrollere kildebruk og referanser som er fremlagt til støtte for ulike synspunkter fremsatt i kap. 8. Henvisninger som er kommet fra gruppens medlemmer til støtte for ulike argumenter er likevel fortløpende inntatt i fotnoter for å samle aktuelt materiale, og kan også tjene som eksempler. Det har heller ikke vært mulig for arbeidsgruppen å etterprøve og ta stilling til de til dels motstridende påstander som har vært fremsatt. Dette gjelder særlig argumenter og opplysninger av faglig karakter. Verken mandatet for gruppen eller de ytre rammebetingelsene for arbeidet har gjort det mulig å foreta et bredt utredningsarbeid med en fullstendig kunnskapsoppsummering og gjennomgang av alle faglige og rettslige sider ved problemkompleksiteten. Som det fremgår av pkt. 2.3 har arbeidsgruppen likevel fått utført utredninger om to sentrale spørsmål. Den ene utredningen omhandler en kunnskaps gjennomgang av hva vi vet om effektene ved bruk av tvang på behandlingsresultatet, foretatt av professor Georg Høyer (inntatt i vedlegg 3). Et sentralt argument mot behandlingsvilkåret er at det ikke finnes vitenskapelig dokumentasjon på at tvang gir et bedre behandlingsresultat enn ikke å bruke tvang. Den andre utredningen omhandler menneskerettigheter ved bruk av tvang, foretatt av professor Aslak Syse (inntatt i vedlegg 2). Forholdet til menneskerettighetene og utviklingen internasjonalt har stått veldig sentralt i argumentasjonen mot behandlingsvilkåret. 3. Gjeldende rett 3.1. Forholdet mellom frivillighet og tvang rettslig perspektiv Det enkelte individ har som utgangspunkt full bestemmelsesrett/autonomi i forhold til sin frihet, sin helse og sitt liv. Inngrep ovenfor enkeltmennesker, herunder helsehjelp, krever at det foreligger et tilstrekkelig rettsgrunnlag. Aktuelle rettsgrunnlag er samtykke og lovgivning. 9

Den klare hovedregel er at det kreves samtykke, men selvbestemmelsesretten kan unntaksvis settes til side ved lovgivning når det er nødvendig for å ivareta andre viktige hensyn, som liv og helse. Straffeloven 47 om nødrett har også vært benyttet som hjemmel for helsehjelp uten samtykke i akutte nødssituasjoner. I pasientrettighetsloven (lov nr. 63, 1999) er det regler om adgang til å gi helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse i kapittel 4, og særlige regler om adgang til å gi slik helsehjelp når en slik pasient motsetter seg denne i kapittel 4A. Disse reglene gjelder imidlertid ikke for undersøkelse og behandling av pasienter med alvorlig sinnslidelse, jf. pasientrettighetsloven 4-3 siste ledd. Det er videre fastsatt at undersøkelse og behandling av psykisk lidelse som pasienten motsetter seg, kan bare skje i medhold av bestemmelsene i psykisk helsevernloven. Det betyr at pasienter som er ikke er alvorlig sinnslidende, bare vil kunne bli undersøkt og behandlet mot sin vilje for somatiske lidelser, ikke for sin psykiske lidelse, se 4A-2 siste ledd. Også for psykisk helsehjelp er hovedregelen at dette bare kan gis med pasientens eget samtykke, se psykisk helsevernloven (lov nr. 62 1999) 2-1, som viser til bestemmelsene i pasientrettighetsloven, herunder regler om samtykkekompetanse i 4-3. Men psykisk helsevernloven gir hjemmel for på visse vilkår å etablere og gjennomføre tvungent psykisk helsevern ovenfor personer med alvorlig sinnslidelse, dvs. uten at det er gitt samtykke etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4, og for å iverksette behandling uten pasientens samtykke, og om nødvendig med tvang, når vilkårene for dette i loven og i særskilt forskrift er oppfylt. Adgangen til tvangsinngrep er dels begrunnet i hensynet til vern av pasienten selv og dels i hensyn til omgivelsene. Det er begrunnelsen som knytter seg til hensynet til pasienten selv, som er særlig relevant i forhold til arbeidsgruppens mandat. Dette hensynet ligger under både behandlingsvilkåret og den ene delen av farekriteriet i dagens regelverk. Særlige tvangsregler for personer med alvorlige psykiske lidelser har en lang rettstradisjon. Dagens psykiske helsevernlov bygger på tidligere lov av 1961, som igjen bygger på den første loven på området fra 1848 (Sinnsykeloven). Alle disse lovene har hatt regler om behandlingsbehov som begrunnelse for tvang av hensyn til vern av pasienten selv. Om behovet for egne tvangsbestemmelser for personer med alvorlig sinnslidelse uttales i forarbeidene til 99 loven (2; s. 43-44): Etter departementets oppfatning må særregler om frihetsberøvelse av alvorlig sinnslidende sees på bakgrunn av vår kulturelle og rettslige tradisjon. Det synes nærliggende å regne med at samfunnet vanskelig ser at mennesker går til grunne uten at det gjøres noe for dem, og at dette i hvert fall ikke tåles hvis vedkommende oppfattes som alvorlig sinnslidende og derfor ute av stand til å vurdere sin situasjon rasjonelt og slik selv ivareta sine interesser. (..) Alvorlig sinnslidende mennesker som fyller de nærmere angitte vilkår for tvungent vern, vil være i en situasjon som er svært lidelsesfull og belastende både for dem selv og for de pårørende. Dersom de selv på grunn av en ofte forekommende mangel på sykdomsinnsikt ikke vil la seg underkaste psykisk helsevern, må samfunnet etter departementets oppfatning ha adgang til å sørge for at så skjer, slik at de kan gjenvinne herredømmet og kontrollen over seg selv og sitt liv. Hensikten med å etablere tvungent psykisk helsevern er nettopp å få den sinnslidende under behandling slik at vedkommende kommer i en sinnstilstand der han eller hun er i stand til å foreta rasjonelle valg og følge en bevisst kurs. En ubehandlet alvorlig 10

sinnslidelse kan føre til at den sinnslidende blir kraftig invalidisert og aldri får sjansen til å gjøre noe meningsfullt ut av livet. Som det fremgår her er begrunnelsen for å fravike hovedregelen om selvbestemmelse samfunnets ansvar for å ivareta helse og liv ved nødvendig behandling i situasjoner hvor personen selv på grunn av alvorlig psykisk lidelse mangler sykdomsinnsikt og evne til å forstå sitt eget beste. Psykisk syke er ikke den eneste gruppen innen helselovgivningen som det er gitt særlige tvangsregler i forhold til. Det er også gitt lovbestemmelser som gir grunnlag for tvangsbruk i forhold til andre pasientgrupper, bl.a. sosialtjenesteloven kap 4A (psykisk utviklingshemmede) og 6 (rus). Det er også gitt diagnoseuavhengige tvangsregler i et nytt kap. 4A i pasientrettighetsloven, som trådte i kraft 1. januar 2009. Reglene får anvendelse i forhold til personer som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen for å avverge vesentlig helseskade. Reglene i kap 4A gjelder ikke psykisk helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven kap. 4A-2 andre ledd, da psykisk helsevernloven har egne tvangsregler for denne gruppen. Dersom en person som mangler samtykkekompetanse trenger psykisk helsehjelp, er det tvangsreglene i psykisk helsevernloven kap. 3 som gjelder, ikke pasientrettighetsloven kap 4 og 4A. Somatisk behandling av psykisk syke vil derimot omfattes av bestemmelsene i disse kapitlene. I det følgende omtales først gjeldende regler om frivillighet som rettslig grunnlag for psykisk helsevern; samtykke, samtykkekompetanse og representasjon. Deretter omtales tvangsreglene i psykisk helsevernloven, med særlig fokus på behandlingsvilkåret og grensen mot farevilkåret. 3.2. Eget samtykke Den klare hovedregel er at psykisk helsevern skal baseres på pasientens samtykke, jf. psykisk helsevernloven 2-1 første ledd, som henviser til reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4 om dette. For at det skal foreligge et gyldig samtykke er det en forutsetning at pasienten har mottatt tilstrekkelig informasjon for å kunne vurdere egen tilstand og tiltaket, jf. pasientrettighetsloven 4-1. Informasjonen må tilpasses den enkelte pasients individuelle forutsetninger og behov. Et samtykke kan gis både uttrykkelig og stilltiende, jf. pasientrettighetsloven 4-2. Et stilltiende samtykke krever imidlertid at pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig gjør det sannsynlig at pasienten godtar helsehjelpen som tilbys. Et samtykke kan når som helst trekkes tilbake. 3.3. Samtykkekompetanse En forutsetning for å basere helsehjelpen på pasientens samtykke er at den det gjelder har kompetanse til å ta stilling til spørsmålet. For det første er det et kompetansekrav knyttet til alder. Myndige personer og mindreårige etter fylte 16 år har som hovedregel rett til å samtykke til helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-3 første ledd. Foreldre eller andre med foreldreansvar har som alminnelig utgangspunkt 11

rett til å samtykke til helsehjelp for barn under 16 år, jf. pasientrettighetsloven 4-4 første ledd. Barnet skal imidlertid høres etter hvert som det utvikles og modnes, og i alle spørsmål som angår egen helse etter fylte 12 år, jf. 4-4 tredje ledd. Ved etablering av psykisk helsevern hvor barnet har fylt 12 år, skal vedtaket bringes inn for kontrollkommisjonen hvis ikke barnet selv er enig i tiltaket, jf.psykisk helsevernloven 2-1 andre ledd. For det andre må ikke samtykkekompetansen ha falt bort. I henhold til pasientrettighetsloven 4-3 annet ledd kan samtykkekompetansen bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Samtykkekompetansen faller ikke automatisk bort for alle områder, og vurderingen er heller ikke permanent. Kompetansen skal vurderes i forhold til den konkrete helsehjelpen, jf. ordlyden..hva samtykket omfatter, og først etter at helsepersonellet har søkt å legge forholdene best mulig til rette for at pasienten kan avgi samtykke, jf. 4-3 tredje ledd. Ordlyden tilsier at terskelen for å anse kompetansen som bortfalt er høy, jf. åpenbart. Det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Er helsepersonellet i tvil om pasienten forstår hva samtykket innebærer, gjelder hovedregelen om at pasienten skal anses å ha samtykkekompetanse, og at pasientens motstand mot tiltaket må respekteres. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges fram for pasienten og dennes nærmeste pårørende, jf. 4-3 fjerde ledd. Opplysninger om pasientens samtykke og samtykkekompetanse skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. forskrift om pasientjournal 8 første ledd bokstavene c og j. Spørsmål om samtykkekompetanse har blitt aktualisert gjennom de nye bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4 og 4A, hvor det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse for at det skal kunne fattes vedtak om helsehjelp som pasienten henholdsvis ikke samtykker til eller motsetter seg. I Helsedirektoratets rundskriv IS-10/2008 til kap. 4A uttrykkes i pkt 2.3 at en helt sentral premiss for anvendelsen av de nye tvangsreglene er at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte. Det påpekes at det ikke er en enkel oppgave å vurdere samtykkekompetanse, og det vil alltid inkludere skjønnsmessige og moralske overveielser. Som hjelp til skjønnsutøvelsen viser rundskrivet til at det finnes flere ulike veiledere for å vurdere samtykkekompetanse, som blant annet er utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Veilederne fokuserer som regel på følgende fire områder: - evnen til å uttrykke et valg - evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp - evnen til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til ens egen lidelse og de mulige konsekvensene av de ulike behandlingsalternativene - evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene. Det vises i rundskrivet til at det finnes mange alminnelige misforståelser knyttet til pasienters samtykkekompetanse for eksempel: - pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse 12

- pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse Ved tvunget psykisk helsevern er ikke på samme måten som etter pasientrettighetsloven kapittel 4 og 4a et vilkår at samtykkekompetansen har bortfalt i henhold til pasrl. 4-3, verken for å etablere eller opprettholde tvungent psykisk helsevern, eller for å gjennomføre behandlingstiltak som pasienten motsetter seg. Det avgjørende om vedkommende har en alvorlig sinnslidelse og at de øvrige vilkår når det gjelder behandlings- eller omsorgsbehov er oppfylt. Graden av frivillighet eller tvang og muligheten for å basere helsehjelpen på samtykke vil være en del av den samlede vurderingen av om vilkårene for tvangsbruk er oppfylt. Fravær av samtykkekompetanse er ikke noe absolutt vilkår for bruk av tvang, og det er heller ikke noe krav, slik det er etter pasientrettighetsloven 4-6 andre ledd, første punktum, at det er sannsynlig at pasienten ville gitt tillatelse til slik hjelp. I mange tilfeller vil en person med en alvorlig sinnslidelse mangle samtykkekompetanse, men dette vil ikke være situasjonen i alle tilfeller. Forskning viser at kompetansen til personer med alvorlig sinnslidelse til å bestemme om egen behandling er betydelig bedre enn tidligere antatt (3-5). Dette kan særlig være aktuelt ved spørsmål om å opprettholde et tvangsvern som har vart en stund og psykose symptomer er redusert på grunn av den behandling som er gitt, mest praktisk ved bruk av medisiner. Det vil også være situasjoner hvor en pasient i sine symptomfrie perioder gir uttrykk for en fast og rasjonelt begrunnet motstand mot visse behandlingstiltak hvis eller når han eller hun går inn i en fase hvor samtykkekompetansen tapes. 3.4. Representasjonsregler for personer uten samtykkekompetanse For de situasjonene hvor pasienten ikke er i stand til å samtykke selv, er det gitt regler i pasientrettighetsloven 4-6 om antatt samtykke, dvs. at helsepersonell kan treffe beslutning om å iverksette visse tiltak som anses å være i pasientens interesse som det er anses sannsynlig at hun eller han ville samtykket til. Bestemmelsen i pasientrettighetsloven 4-6 omhandler både mindre og mer inngripende tiltak. Den regulerer imidlertid bare undersøkelses og behandlingssituasjoner der pasienten enten samarbeider eller forholder seg passiv. I siste ledd er det fastslått at det ikke kan gis helsehjelp etter denne bestemmelsen hvis pasienten motsetter seg den. Reglene om adgang til å gi helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse gjelder som et utgangspunkt også psykisk helsehjelp, jf. phvl. 1-5, hvor det fremgår at pasientrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Hvis pasienten har en alvorlig sinnslidelse, må imidlertid undersøkelse og behandling besluttes etter reglene i psykisk helsevernloven, jf. pasientrettighetsloven 4-3, siste ledd. Derimot vil behandling uten samtykke kunne skje etter pasientrettighetsloven også som psykisk helsehjelp til personer med demens og personer med psykisk utviklingshemming, så lenge tilstanden ikke er så alvorlig at den må anses som en alvorlig sinnslidelse, men bare så lenge pasienten ikke motsetter seg hjelpen. Her er det gjort et lovvalg. På grunn av faren for et tosporet system når det gjelder beslutninger om helsehjelp uten eget samtykke ovenfor personer med alvorlig sinnslidelse, er disse tilfellene henvist til tvangsreglene i psykisk helsevernloven kap 3 (6; s. 35-37). For personer med alvorlig sinnslidelse får dermed ikke reglene om behandling på grunnlag av antatt samtykke i pasientrettighetsloven kap. 4 anvendelse. Dersom pasienten har en alvorlig sinnslidelse, kan psykisk helsehjelp kun baseres på vedkommendes eget samtykke, som 13

forutsetter samtykkekompetanse, eller vedtak i henhold til tvangsreglene i psykisk helsevernloven kap 3. Dette gjelder selv om personen ikke motsetter seg helsehjelpen. Og pasienter med psykiske lidelser som ikke anses om alvorlig sinnslidelse, kan ikke gis undersøkelse eller behandling etter noen av de to lovene, hvis de motsetter seg dette. 3.5. Konverteringsforbud En direkte overføring - konvertering - av rettslig status fra frivillig psykisk helsevern til tvungent psykisk helsevern er forbudt, jf. psykisk helsevernloven 3-4. Konverteringsforbudet er begrunnet i vern av pasienters tillit til psykisk helsevern, og at redsel for tvangsinnleggelse skal føre til at de unnlater å søke behandling. Dette innebærer at pasienter som frivillig mottar behandling i henhold til 2-1 når som helst kan be om å bli utskrevet, og institusjonen må respektere dette. Utskrivelsen må være reell, en formell utskrivelse er ikke tilstrekkelig. Konverteringsforbudet har tradisjonelt vært mest aktuelt i forhold til pasienter som er innlagt til døgnopphold, men det gjelder etter sin ordlyd ikke bare frivillig innlagte pasienter, men også pasienter som mottar frivillig psykisk helsevern uten døgnopphold. På samme måte som for innlagte pasienter må også i disse situasjonene psykisk helsevern opphøre, før tvungent psykisk helsevern eventuelt kan etableres. Konverteringsforbudet er derimot ikke til hinder for at tvungent psykisk helsevern kan etableres etter at det er foretatt en reell utskrivelse/opphør. I de tilfeller hvor situasjonen vurderes slik at vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt er det anledning til å iverksette relativt raske tiltak for å få pasienten under tvungent psykisk helsevern (2; s. 65). I andre ledd er det gitt et snevert unntak fra konverteringsforbudet. Det gjelder ikke hvor en utskrivelse vil medføre en nærliggende og alvorlig fare for pasientens eget eller andre liv, jf. 3-3 første ledd b). I disse tilfellene må institusjonen utarbeide en skriftlig redegjørelse i de tilfellene hvor dette unntaket benyttes. Denne skal forelegges kontrollkommisjonen i forbindelse med dokumentkontrollen i henhold til 3-8 første ledd. 3.6. Vilkår for å etablere og opprettholde tvungent psykisk helsevern 3.6.1. Materielle vilkår Hovedvilkår. Alvorlig sinnslidelse Det er et hovedvilkår at personen har en alvorlig sinnslidelse, jf. 3-3 første ledd nr. 3. Dette er et rettslig begrep som ikke tilsvarer en medisinsk diagnose. Begrepet omfatter i hovedsak psykotiske tilstander, men også andre tilstander kan etter en konkret vurdering anses å gå inn under dette vilkåret, i tilfeller hvor funksjonssvikten er like stor som den man ser ved psykoser, for eksempel alvorlige spiseforstyrrelser. I tillegg har Høyesterett lagt til grunn at kroniske psykoselidelser kan omfattes, selv om det ikke fremkommer symptomer, når symptomfriheten settes i sammenheng med bruk av psykofarmaka, jf. Rt. 1993 s. 249 og Rt. 2001 s. 1481. Tilleggsvilkår. Behandling eller fare. Det er ikke tiltrekkelig at det foreligger en alvorlig sinnslidelse. I tillegg må minst ett av to vilkår være oppfylt, enten behandlingsvilkåret eller farevilkåret, jf. 3-2/3-3 første ledd nr. 3 14

bokstav a og b. Det er tilleggsvilkårene som begrunner tvangsinnleggelsen, ikke sinnslidelsen i seg selv. Behandlingsvilkåret er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv, og er inndelt i et bedringsalternativ og et forverringsalternativ. Også farekriteriet har to alternativer, som regulerer to forskjellige situasjoner; fare for eget liv eller helse (hensyn til pasienten selv) og fare for andres liv eller helse (hensyn til samfunnsvern). Det er tilstrekkelig at ett av alternativene er oppfylt. Dette innebærer at det reelt sett oppstilles fire alternative tilleggsvilkår, hvorav tre er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv. Behandlingsvilkåret - bedringsalternativet Bedringsalternativet innebærer at pasienten uten tvungent psykisk helsevern får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, jf. 3-3 første ledd bokstav a første alternativ. Dette alternativet er mest aktuelt ved etablering av tvungent psykisk helsevern. Det sentrale vurderingstema er hvordan tilstanden vil utvikle seg uten tvungent psykisk helsevern sammenlignet med hvordan den vil utvikle seg med tvungent psykisk helsevern. Det er oppstilt strenge krav til bedringsutsiktene, jf. helbredelse eller vesentlig bedring. Det er tilstrekkelig at utsiktene uten tvungent vern blir i betydelig grad redusert. Tidligere var kravet at bedringsutsiktene skulle forspilles hvis pasienten ikke ble underlagt tvangsvern. Dette ble vurdert å være for strengt, da det burde være anledning til å gripe inn ovenfor den syke før situasjonen hadde kommet så langt (2; s. 79). Det er ikke oppstilt en fast tidsgrense for når helbredelse eller vesentlig bedring forventes å kunne inntreffe hvis behandling gis. Behandlingsvilkåret - forverringsalternativet Forverringsalternativet krever at det uten tvungent psykisk helsevern er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret jf. 3-3 første ledd bokstav a andre alternativ. Forverringsalternativet er mest aktuelt i situasjoner hvor tvungent vern har vart en stund. Dette alternativet ble lovfestet ved 99-loven etter at det var blitt utviklet i rettspraksis, jf. Rt. 1993 s. 249. Det er særlig aktuelt hvor pasienten ved behandling er brakt opp til sitt optimale nivå, men hvor man frykter snarlig tilbakefall uten tvungent vern. I lovens forarbeider legges det til grunn at det skal mye til for at en person som er behandlet optimalt og fungerer bra over lengre perioder ikke skal få prøve en situasjon uten tvungent psykisk helsevern (2; s. 80). Dette er imidlertid avveid mot at det skal være mulig å opprettholde vernet i situasjoner hvor faren for forverring er helt overhengende, for eksempel at vedkommende åpenbart vil slutte med nødvendige medisiner ved opphør av tvangsvernet. Helhetsvurderingen i 3-3 nr. 6 om at tvungent psykisk helsevern skal være klart den beste løsning for pasienten, vil være særlig sentral i saker hvor forverringsalternativet er aktuelt. Da bruk av tvang på grunnlag av dette alternativet anses svært inngripende for pasienten er det stilt strenge krav til forverringsmuligheten. For det første er det oppstilt et tidskrav om at forverring må inntreffe i meget nær fremtid. Det ble her foretatt en bevisst innstramming i loven i forhold til det som var etablert ved rettspraksis. Utgangspunktet for tidsberegningen er vedtakstidspunktet, i praksis tidspunktet for vurderingen av om tvungent psykisk helsevern skal opprettholdes eller ikke. Det ble vurdert om utgangspunktet for tidsberegningen burde settes til det tidspunktet hvor 15

depotmedisin mister sin virkning eller fra når man trodde pasienten ville slutte å ta medisiner, men et slikt utgangspunkt for tidsberegningen ble vurdert å ha et for hypotetisk preg. På grunn av at en del depot-medikamenter har en langtidseffekt angir forarbeidene en grense for vurderingen på maksimum 2 måneder (2; s. 80). I en dom inntatt i Rt. 2001 s. 752 uttales imidlertid at tidsgrensen i forarbeidene kun må anses som en antydning, men tidligere praksis med inntil 6 måneder som tidshorisont, ville være å trekke for vide grenser for denne vurderingen. I en lagmannsrettsdom er det lagt til grunn at en tidsramme på 3-4 mnd. vil være innenfor loven (7). For det andre kreves en kvalifisert forverring av tilstanden, jf. vesentlig forverret. For det tredje kreves at det er stor sannsynlighet for forverring, altså mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt. Farekriteriet fare for eget liv eller helse Farekriteriet innebærer at tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse, jf. 3-3 første ledd nr. 3 bokstav b. I det følgende omtales kun fare for eget liv og helse, da dette tilleggsvilkåret på samme måte som behandlingsvilkåret skal ivareta hensynet til vern av pasienten selv. I forholdet til spørsmålet om å oppheve behandlingsvilkåret er det av interesse å se hvilke situasjoner denne delen av farekriteriet omfatter. En fare for eget liv eller helse omfatter fare for selvmord eller selvbeskadigelse og situasjoner som kan føre til at pasienten lider alvorlig overlast. Både fysisk og psykisk helsefare omfattes. Det er i forarbeidene (2; s. 78) forutsatt at farekriteriet i vid utstrekning tar opp i seg aspekter av det gamle overlast-kriteriet. Det er presisert at det fortsatt vil være psykiatriens oppgave å ta mennesker under psykisk helsevern dersom de forkommer på en slik måte at de kan komme til å lide alvorlig helseskade. Kravet om at faren må være alvorlig, tilsier at skadepotensialet i forhold til liv eller helse må være stort. En nærliggende fare innebærer at den må fremstå som reell og overhengende, gjerne dokumentert gjennom tidligere hendelser. Spørsmålet om faren også må være nærliggende i tid ble drøftet av Høyesterett i Rt. 2001 s. 1481. Det ble her ikke funnet holdepunkter for et slikt tidskrav. Det ble uttalt at det måtte forstås slik at faren måtte være reell og kvalifisert på avgjørelsestidspunktet. Tidsmomentet vil bli en del av vurderingen av den konkrete påregnelighet. Desto lengre frem i tid, desto mindre blir sikkerheten for at fare vil oppstå. Farekriteriet kan også omfatte situasjoner som faller inn under behandlingskriteriet. Det er forutsatt i lovens forarbeider (2; s. 81) at det ofte vil..være slik at vurderingene etter kriteriene i henhold til bokstav a. og b. kan gå over i hverandre, og at begge kriteriene kan være oppfylt på samme tid. Da vilkårene er alternative og dels overlappende, antas at behandlingsvilkåret vil være det som benyttes hyppigst i praksis, også i situasjoner hvor også farekriteriet kan være oppfylt. Det er først og fremst de situasjoner hvor det foreligger fare for selvmord eller selvskading, eller det foreligger fare for andre, at farekriteriet blir påberopt spesielt. Det finnes derfor lite praksis knyttet til rekkevidden av farekriteriet i tilfeller hvor behandlingsvilkåret er oppfylt, for eksempel i situasjoner hvor det er fare for en alvorlig psykisk helseskade uten at det gis behandling. 16

Kvalitativ minstestandard I tillegg til at den ansvarlige institusjon skal være godkjent for bruk av tvungent vern, er det et krav at institusjonen skal vurdere om den er i stand til å gi den aktuelle pasienten tilfredsstillende behandling og omsorgstilbud, jf. 3-3 første ledd nr. 4. Kravet om en slik kvalitativ minstestandard innebærer at det må foretas en individuell, konkret vurdering av tilbudet i forhold til den aktuelle pasienten. Dette betyr at ikke alle institusjoner som er godkjent for tvungent vern vil være aktuelle for alle pasienter uavhengig av diagnose og behandlingsbehov. Det er i rettspraksis lagt til grunn at kravet om en kvalitativ minstestandard utgjør et selvstendig vilkår i loven, jf. Rt. 2001 s. 752. Skjønnsmessig helhetsvurdering Selv om de øvrige vilkår er oppfylt, skal det i henhold til første ledd nr. 6 ikke automatisk vedtas tvungent vern. At vilkårene ellers er oppfylt, vil ikke være tilstrekkelig. I tillegg skal det gjøres en helhetsvurdering av om tvungent vern vil være den klart beste løsning for vedkommende. Her skal skjønnsmomenter som går på rimelighet og hensiktsmessighet inngå i vurderingen. Vektlegging av hva som er til pasientens beste, vil være mindre fremtredende i situasjoner hvor tvangsvernet er begrunnet i hensynet til andres liv og helse. Det presiseres i bestemmelsens siste punktum at helhetsvurderingen må omfatte en vurdering av hvor stor belastning det tvungne vernet vil medføre for vedkommende. I denne sammenheng bør muligheten for å få etablert et frivillig opplegg samt vedkommendes tidligere erfaringer med psykisk helsevern og tvang vektlegges. Rimelighetsbetraktninger vil komme særlig sterkt inn når forverringsalternativet er aktuelt tilleggsvilkår og tvungent psykisk helsevern har vart en stund (Rt. 2001 s. 752). 3.6.2 Prosessuelle og personelle vilkår Frivillighet som utgangspunkt og hovedregel Utgangspunktet og klar hovedregel er at psykisk helsevern skal skje på grunnlag av pasientens samtykke, jf. 3-2 og 3-3, begges nr. 1 og omtale ovenfor. Frivillighetsvilkåret markerer at bruk av tvang er en subsidiær løsning. Det kreves at det har vært forsøkt å gi et behandlingstilbud på frivillig grunnlag, uten at dette har ført frem, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. Det siste viser i første rekke til situasjoner hvor vedkommende er helt ute av stand til å gi et gyldig samtykke. Det er i rettspraksis lagt til grunn at vurderingen av hvorvidt frivillighetsvilkåret er oppfylt, knytter seg til situasjonen på innleggelsestidspunktet, jf. Rt. 2001 s. 1481. Ved senere vurdering av om tvangsvernet kan opprettholdes, blir spørsmål om frivillighet en del av helhetsvurderingen i 3-3 første ledd nr. 6. Det er med andre ord ikke slik at en pasient som er tatt under tvungent psykisk helsevern, har et rettskrav på å bli overført til frivillig vern så snart han eller hun ber om dette. Fremsettelse av begjæring om tvungent psykisk helsevern, 3-5 I motsetning til det som gjaldt tidligere, er det ikke lenger et vilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern at det er fremsatt en begjæring om dette - en tutorbegjæring - fra offentlig myndighet eller pårørende. I stedet er det innført en generell varslingsplikt for offentlig myndighet overfor helsetjenesten om personer som antas å oppfylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern, jfr. psykisk helsevernloven 3-6 første ledd. Offentlig myndighet er i 1-3 definert som kommunelegen eller dennes stedfortreder, sosialtjenesten, politiet eller 17

kriminalomsorgen. Formålet med bestemmelsen er å presisere at offentlige myndigheter har et ansvar til å bidra slik at alvorlig psykisk syke personer kommer i kontakt med helsetjenesten og blir undersøkt av lege som kan vurdere om det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Offentlige myndigheter skal i henhold til bestemmelsens første ledd 2. punktum om nødvendig fremme begjæring om tvungen legeundersøkelse ( 3-1 andre ledd), tvungen observasjon ( 3-2) eller tvungent psykisk helsevern ( 3-3). I forarbeidene fremgår at bakgrunnen for regelen er at man ikke ønsket at fjerningen av tutorordningen som et absolutt krav skulle føre til en svekkelse av offentlige myndigheters ansvar for å sørge for at nødvendig helsehjelp blir gitt. Dette vil typisk kunne skje ved begjæring om, innleggelse eller klage opphør av tvungent psykisk helsevern. Legeundersøkelse, 3-1 (innleggende lege) Før tvungent psykisk helsevern etableres, skal det foretas en legeundersøkelse i henhold til 3-1. Formålet med legeundersøkelsen før etablering er å bringe på det rene om lovens vilkår for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. For at det skal kunne treffes vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern må én slik legeundersøkelse være foretatt av lege som er uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. 3-2 og 3-3, begges første ledd nr. 2. Kravet om undersøkelse av en lege er behovet for en helhetlig vurdering av både den somatiske, sosiale og psykiske tilstanden. Det er derfor ikke tilstrekkelig at en psykolog foretar en slik undersøkelse. 3-2 og 3-3, begges første ledd nr. 2 krever at pasienten skal være undersøkt av to leger før vedtak om tvangsvern kan fattes. Det skal i tillegg til legeundersøkelsen utenfor etter 3-1, også foretas en legeundersøkelse på den ansvarlige institusjonen som skal fatte vedtak om eventuelt tvangsvern. Det er et krav at innleggende leges undersøkelse skal være uavhengig av den legeundersøkelsen som skal foretas ved institusjonen før eventuelt vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern treffes. Det er fremhevet i forarbeidene til endringsloven hvor bestemmelsen fikk sin nåværende utforming, at kravet om at det skal foreligge to uavhengige legeerklæringer, er ansett som en viktig rettsikkerhetsgaranti. Normalt vil innleggende lege være tilknyttet kommunehelsetjenesten, enten fastlege eller legevakt. Kravet til uavhengighet kan komme på spissen når innleggende lege er tilknyttet spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved en psykiatrisk poliklinikk eller DPS i samme system som akuttavdelingen. Innleggende lege skal utarbeide en skriftlig uttalelse i saken. Uttalelsen skal sendes/følge med til institusjonen. Tvungen legeundersøkelse, 3-1 andre ledd Utgangspunktet er at legeundersøkelsen skal skje på frivillig grunnlag, basert på personens samtykke. Dersom det ikke er mulig å få dette til, kan det fattes vedtak om at den antatt syke likevel skal undersøkes av lege, dersom den det gjelder unndrar seg undersøkelse og det er grunn til å tro at vilkårene for tvungent psykisk helsevern er tilstede. Kompetanse til å fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse er tillagt kommunelegen. I 3-1 andre ledd siste setning er det gitt hjemmel for å anvende tvang for å gjennomføre undersøkelsen. I etableringsforskriften (forskrift FOR-2006-12-15-1424 om etablering av tvungent psykisk helsevern) 3 første ledd siste setning er det fastsatt at den som har vedtatt tvungen legeundersøkelse, bør la en annen lege foreta selve undersøkelsen. 18

Uttalelse fra pasienten og pårørende/offentlig myndighet, 3-9 Den person saken direkte gjelder altså pasienten skal gis anledning til å uttale seg før vedtak etter kap 3 fattes. Også vedkommendes nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken har rett til å uttale seg. Disse opplysningene skal nedtegnes i journal og ligge til grunn for vedtaket. Ved avgjørelsen skal det særlig legges vekt på uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Pasientens syn skal vektlegges og pålegger den faglig ansvarlige en særskilt forpliktelse til å vurdere de synspunkter på alternative løsninger pasienten eller pårørende måtte ha. Dersom det fremkommer opplysninger om negative erfaringer ved bruk av tvang må dette innebære at det skal mer til for å etablere det på nytt, og et ekstra ansvar for å vurdere alternativer. Faglig ansvarlig er imidlertid ikke bundet av pasientens vurdering, heller ikke der pasienten må anses å ha samtykkekompetanse med hensyn til spørsmålet eller hadde slik kompetanse da han eller hun uttalte seg som dette. Ny legeundersøkelse ved institusjonen, 3-2 og 3-3, begges første ledd nr. 2 Som nevnt ovenfor er det et krav at pasienten skal være undersøkt av to leger før vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern fattes. I tillegg til legeundersøkelse utenfor institusjonen i henhold til 3-1, skal det foretas en ny legeundersøkelse på den ansvarlige institusjonen hvor det skal fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern, se etableringsforskriften 5 første ledd. Personlig undersøkelse av faglig ansvarlig, 3-2 og 3-3, begges andre ledd Den faglig ansvarlige (psykiater eller klinisk psykolog, jf. 1-4 med tilhørende forskrift) skal foreta en egen personlig undersøkelse av pasienten. Dersom faglig ansvarlig er lege kan denne foretas i sammenheng med legeundersøkelsen, jf. ovenfor. Dersom den faglige ansvarlige er klinisk psykolog, må det foretas en separat legeundersøkelse ved institusjonen i tillegg til den personlige undersøkelsen som skal foretas av faglig ansvarlig (psykolog). Vedtak av faglig ansvarlig, 3-2 og 3-3, begges andre ledd Den faglig ansvarlige skal fatte vedtak på grunnlag av uttalelse fra innleggende lege, eventuell begjæring fra offentlig myndighet, uttalelse fra pasienten eller andre berørte og opplysninger fra ny legeundersøkelse av pasienten ved institusjonen, og egen personlige undersøkelse. Han skal på denne bakgrunn foreta en vurdering av om alle vilkårene i 3-2 eller 3-3, begges første ledd nr. 1-6, er oppfylt. Vedtak må treffes snarest og senest innen 24 timer etter pasientens ankomst i institusjonen, se etableringsforskriften 5 tredje ledd. Det kan treffes vedtak om enten tvungen observasjon, eller tvungent psykisk helsevern. Det kan treffes vedtak om observasjon når det er overveiende sannsynlig at de materielle vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern er oppfylt, se 3-2 første ledd nr. 3. Det skal treffes formelt vedtak også der den faglige ansvarlige mener at vilkårene ikke er oppfylt. Opprettholdelse og opphør av tvungent psykisk helsevern Ingen kan beholdes under tvungent vern uten at vilkårene for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern i 3-3 er tilstede, jf. 3-7 første ledd. Vurderingen av vilkårene vil da måtte skje ut fra den aktuelle situasjonen. 19