Søknad om individbaserte tjenester 1 Søknaden sendes til Statped regionkontor, i den region hvor brukeren er bosatt Unntatt offentlighet etter offl. 13 Statped sørøst Statped midt Statped vest Statped nord 2 Personalia - bruker Fødselsdato: Kjønn: jente/kvinne gutt/mann Brukerens språk: 3 Når hadde PP-tjenesten kontakt med Statped for drøfting av søknaden? Dato for samtale/møte Fra PP-tjenesten deltok: Fra Statped deltok: Opplysninger som framkom under samtalen/møtet 4 Behovsvurdering og beskrivelse 5 Er det foretatt Synsundersøkelse? Hørselsundersøkelse? 6 Fra hvilke fagområder søkes det tjenester? (flere kryss mulig) Syn Sammensatte lærevansker Hørsel Språk/tale 7 Det søkes om følgende tjenester fra Statped (flere kryss mulig) Rådgivning/veiledning/konsultasjon Kurs for foreldre Utredning Kurs for bruker Annet Døvblindhet / kombinerte syns-/hørselsvansker Ervervet hjerneskade Skole heltidsopplæring tegnspråklige elever Skole deltidsopplæring tegnspråklige elever Side1 av 4
8 Beskrivelse av tiltak som er prøvd 9 Resultat av disse tiltakene 10 Tilleggsopplysninger 11 Foresatte Språk: Foreldreansvar Språk: Foreldreansvar 12 Barnehage/skole/voksenopplæring Navn på institusjon/instans Avdeling/årstrinn Kontaktperson: Side 2 av 4
13 Søknaden er behandlet av PP-tjenesten i Kontaktperson: 14 Søknaden sendes fra opplæringsansvarlig i kommune/fylkeskommune 15 Samarbeidsparter Hvilke instanser er, eller har vært inne i saken, når - og med hvilke tiltak? 16 Ansvarsgruppe Er det opprettet ansvarsgruppe? (sett kryss) Hvis ja, navn på kontaktperson: Mobiltelefon: 17 Oppdaterte vedlegg som skal følge søknaden Etter samtykke fra bruker/foresatte er følgende dokumenter, utredninger og lignende som har betydning for saken, vedlagt søknaden: Testresultater Medisinske opplysninger Synsundersøkelser Hørselsundersøkelser Sakkyndig vurdering fra PPT Individuell opplæringsplan Individuell plan Pedagogiske rapporter Enkeltvedtak fra bostedskommune Andre relevante dokumenter Side 3 av 4
18 Samtykke til denne søknaden fra bruker / foreldre / andre med foreldreansvar Undertegnede er kjent med formålet og innholdet i søknaden. Jeg/vi gir med dette mitt/vårt samtykke til at det søkes tjenester hos Statped. Sted: Dato: Samtykkeerklæringen skal underskrives av foreldre eller andre med foreldreansvar for brukere under 15 år, jf. barneloven 32. Dersom brukeren har fylt 12 år, skal han eller hun få si sin mening før samtykkeerklæringen underskrives og søknad sendes, jf. barneloven 31. Fra fylte 15 år underskriver brukeren selv samtykkeerklæringen. Foreldre eller andre med foreldreansvar kan og bør medunderskrive samtykkeerklæringen sammen med brukere i aldersgruppen 15-18 år. 19 PP-tjenesten Sted/dato: leder PP-tjenesten Navn, tittel (trykte bokstaver) 20 søkerinstans Sted/dato: for kommunen/fylkeskommunen med administrativt og økonomisk ansvar, eller person som har fått delegert slikt ansvar Navn, tittel (trykte bokstaver) Side 4 av 4