Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering av sikkerhetsstyringssystem for å ivareta dette ansvaret. omfatter de systematiske tiltakene som iverksettes for å oppnå, opprettholde og videreutvikle sikkerhetsnivået i overensstemmelse med eksterne målsettinger, samt den sikkerhetspolitikken og sikkerhetsmålene Bane NOR har vedtatt. I Bane NOR skal sikkerhetsstyring være en integrert del av virksomhetsstyringen for øvrig. en består av flere delelementer som er nødvendige for å sikre at Bane NOR oppnår kontinuerlig forbedring og driver sin virksomhet i samsvar med myndighetskrav og vilkår som er fastsatt i Bane NORs sikkerhetsgodkjenning. Hensikten med denne retningslinjen er å beskrive disse delelementene. 2. Omfang Retningslinjen gjelder for hele Bane NOR og for Bane NORs leverandører og underleverandører der disse utfører arbeid eller leverer tjenester med betydning for sikkerheten. Kravene skal vurderes og tilpasses arbeidet leverandørene utfører. Retningslinjen gjelder i alle levetidsfaser av Bane NORs virksomhet, herunder prosjektering, bygging, drift og vedlikehold av infrastrukturen. 3. Referanse til overordnede krav Omfanget av Bane NORs sikkerhetsstyring er gitt av Jernbaneloven og Jernbaneundersøkelsesloven med underliggende forskrifter: Jernbaneloven Jernbaneundersøkelsesloven Jernbaneforskriften sforskriften Sikringsforskriften Jernbaneinfrastrukturforskriften Lov om særlige rådgjerder under krig, krigsfare og liknende forhold [beredskapsloven] Lov om rett til innsyn i dokument i offentleg verksemd (offentleglova) Forskrift om en felles sikkerhetsmetode for risikoevaluering og vurdering Overvåkingsforskriften Varslings- og rapporteringsforskriften Opplæringsforskriften Førerforskriften Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 1 av 5
Togframføringsforskriften Videre skal følgende lover og forskrifter legges til grunn: Lov om forebyggende sikkerhetstjeneste (sikkerhetsloven) Forskrift om personellsikkerhet Forskrift om sikkerhetsadministrasjon Forskrift om informasjonssikkerhet Forskrift om sikkerhetsgraderte anskaffelser NS 5832 Samfunnssikkerhet beskyttelse mot tilsiktede, uønskede hendelser Lov om militære rekvisisjoner [rekvisisjonsloven] Forskrift om militære rekvisisjoner Lov om yrkestransport med motorvogn og fartøy (yrkestransportlova). Videre ivaretar retningslinjen noen krav fra følgende interne kravdokumenter: Mål- og innsatsområder 2014-2017 Handlingsprogrammet 2014-2023 Mål- og resultatavtale, Sikkerhet og kvalitet. 4. Elementer i sikkerhetsstyringen Bane NORs sikkerhetsstyringssystem er bygget opp som en prosess for kontinuerlig forbedring av sikkerhetsnivået. Det er utarbeidet spesifikke retningslinjer for hovedelementene i sikkerhetsstyringen, ref. kap 4.1.1 til 4.1.6. Kartlegge eksterne og interne bestemmelser som gjelder for sikkerhetsstyringen Sikkerhetspolitikk, mål og risikoakseptkriterier skal utarbeides og etterleves Ansvar og myndighet i forhold til sikkerhet og sikring skal være fordelt og dokumentert slik at det sikres at sikkerhetsstyringen gjennomføres som tiltenkt Risikostyring for å kunne påvise og ha kontroll på risikoen som er forbundet med virksomheten og virksomhetens aktiviteter Bane NOR skal ha en beredskap som har utgangspunkt i en beredskapspolitikk, funksjonskrav og ytelsesmål til beredskapen Organisatorisk læring gjennom kontinuerlige systematiske oppfølgingsaktiviteter. Dette inkluderer sikkerhet, sikring og samfunnssikkerhet Kompetansekrav og -styring hvor det stilles krav til kompetanse for alle ansatte og innleid personell, samt leverandører som utfører arbeid med sikkerhetsmessig betydning Informasjon og kommunikasjon ved utarbeiding og distribusjon av ulike typer sikkerhetsinformasjon som er viktig for å opprettholde og forbedre sikkerhetsresultatene Involvering av ansatte på relevante nivåer og innen relevante områder for å sikre at brukererfaring og riktig og dekkende kunnskap om driften Leverandørstyring skal sikre samme grad av styring og kontroll på risiko relatert til arbeid og leveranser som settes ut til leverandører som på arbeid utført av Bane NORs egen organisasjon. 4.1.1. og leverandørstyring Hvordan Bane NOR sikrer at man lærer av erfarte hendelser og at endrede forutsetninger fanges opp og endret risiko kontrolleres slik at gjeldende sikkerhetsforpliktelser overholdes. Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 2 av 5
Det stilles samme grad av styring og kontroll på risiko til arbeid og leveranser fra leverandører som arbeid utført av Bane NORs egen organisasjon. Krav som gjelder for innenfor området sikkerhetsstyring og leverandørstyring er videre beskrevet i «Retningslinje for sikkerhetsstyring og leverandørstyring innen sikkerhetsstyring». 4.1.2. Risikostyring trafikksikkerhet Krav som gjelder for risikohåndtering innenfor trafikksikkerhetsområdet er videre beskrevet i «Retningslinje for risikostyring trafikksikkerhet innen sikkerhetsstyring». 4.1.3. Beredskap Beredskapspolitikk: «Bane NOR skal ha en beredskap som bidrar til å ivareta mennesker, miljø og materielle verdier ved at nødsituasjoner ikke eskalerer, konsekvenser begrenses og normalisering foretas» Beredskapsplaner er etablert for å beskrive hvordan Bane NOR håndterer uønskede hendelser og uønskede tilsiktede handlinger som kan innebære en fare for sikkerheten, samt hindre at oppståtte faresituasjoner utvikler seg til en ulykke. Krav til Bane NORs beredskap er videre beskrevet i «Retningslinje for beredskap innen sikkerhetsstyring». 4.1.4. Organisatorisk læring Hvordan Bane NOR skal gjennomføre arbeidet for kontinuerlig forbedring er beskrevet i «Retningslinje for organisatorisk læring innen sikkerhetsstyring». 4.1.5. Sikring Krav til risikohåndtering med hensyn på sikring i forhold til tilsiktede uønskede hendelser er beskrevet i «Retningslinje for sikring innen sikkerhetsstyring». 4.1.6. Samfunnssikkerhet Samfunnssikkerhet handler om å unngå store uønskede hendelser som medfører skader på personer, miljø eller materiell, samt hindrer transport. Videre omfatter det hvordan vi sørger for å minske følgende av slike hendelser. Samfunnssikkerhet omfatter således forebygging mot og beredskap ved de største konsekvensene innen trafikksikkerhet, sikring og driftssikkerhet. Kravene som stilles til samfunnssikkerhet er videre beskrevet i «Retningslinje for samfunnssikkerhet innen sikkerhetsstyring». 5. Retningslinje for Organisatorisk læring innen 5.1. Referanse til overordnede krav for organisatorisk læring Utover krav nevnt over er det ingen videre føringer for organisatorisk læring. 5.2. Retningslinje for organisatorisk læring Kontinuerlig forbedring gjennom organisatorisk læring skal skje blant annet ved avviksbehandling, Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 3 av 5
granskning av hendelser, oppfølging av resultater mot sikkerhetsmål, oppfølging knyttet til revisjoner, inspeksjoner og tilsyn fra Statens jernbanetilsynet og ledelsens gjennomgåelse. I organisatorisk læring inngår blant annet interne og eksterne revisjoner samt funn fra øvelser. Retningslinjen ivaretas av å stille krav til utførelse av: Avviksbehandling i synergi Undersøkelse- og analyseenhetens oppgaver Lydlogg Ledelsens gjennomgåelse 5.2.1. Undersøkelses og analyseenheten Bane NOR har etablert Undersøkelses- og analyseenheten som en uavhengig intern granskningsenhet for å få frem årsaksforhold og læringspotensialer for organisasjonen. Undersøkelses og analyseenheten vil i de tilfeller de blir involvert umiddelbart varsle Statens Jernbanetilsyn og Statens Havarikommisjon dersom forholdet er av en slik art at dette kreves i varslingsforskriften. Det er utarbeidet eget mandat for Undersøkelse- og analyseenheten. Her finner du granskingsrapporter utført av Undersøkelse- og analyseenheten. 5.2.2. Synergi og læring Synergi er valgt som avvikssystem for registrering og håndtering av innmeldte saker. Synergi er et avviksbehandlingssystem, en database med grunnlag for måling av sikkerhetsnivået og trender, og en kilde til erfaringsdata for risikovurderinger. Konsernsjef stiller krav til innmelding og håndtering av følgende: Alt som har påvirkning på din eller andres sikkerhet (trafikksikkerhet, HMS, Sikring mv). Alt som har eller kunne ha medført skade på person, miljø, Bane NORs eller andres eiendom. Brudd på lover, forskrifter og eksterne og interne krav. Avvik og observasjoner fra interne og eksterne revisjoner, tilsyn, vernerunder hvor Bane NOR har arbeidsgiveransvaret, interne undersøkelser, oppfølging av ledelsens gjennomgang og beredskapsøvelser i regi av Bane NOR. Forslag som kan forbedre interne prosedyrer og rutiner, forebygge skader og øke sikkerheten Tilstand eller forhold oppdaget ved sluttkontroll etter arbeid på eller ved infrastruktur som dersom man hadde åpnet for regulær trafikk kunne ha ført til jernbanehendelse, alvorlig jernbanehendelse eller jernbaneulykke. For å sikre en enhetlig registrering som danner et best mulig grunnlag for videre saksbehandling er det etablert en egen enhet Synergi og læring som har ansvar for å ta imot meldinger, registrere disse samt videresende de saker som skal saksbehandles. Det er utarbeidet egne krav for Synergi registreringsenheten. For å oppnå god kvalitet på behandling av saker stilles det krav til hvordan saksbehandling skal gjennomføres. Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 4 av 5
Synergi og læring oversender alle jernbanehendelser, alvorlige jernbanehendelser og jernbaneulykker til Statens Jernbanetilsyn via Synergi innen de krav som ligger i varslingsforskriften. Her finnes informasjon og veiledning om innmelding og saksbehandling i Synergi. 5.2.3. Lydlogg Lydlogger benyttes til å kartlegge hendelsesforløp for hendelser på jernbanen. Dette skal bidra til å bedre kunne lære av hendelser. 5.2.4. Ledelsens gjennomgåelse Den øverste ledelsen i organisasjonen gjennomgår sikkerhetsstyringssystemet og resultater fra virksomhetens sikkerhetsarbeid. For å sikre at dette gjøres er det etablert krav til utførelse av ledelsens gjennomgåelse. 5.3. Etterlevelse av retningslinje for organisatorisk læring Stab sikkerhet skal sikre at det er en enhet som registrerer og håndterer innmeldte saker for å ivareta en enhetlig behandling. Avvikshåndteringsverktøyet Synergi ivaretas og driftes av enheten Synergi og læring. Undersøkelse- og analyseenheten svarer ut krav om interne undersøkelser i henhold til etablert mandat vedtatt av jernbanedirektør. 5.4. Relaterte temaer innenfor organisatorisk læring Andre relevante temaer for organisatorisk læring er interne revisjoner, informasjonssikkerhet og beredskap. Utskriften er en kopi av dokumentet. Siste versjon finnes i Styringsportalen. Side 5 av 5