Avtale. mellom Sørlandets sykehus HF og kommunene i Listerregionen

Avtale mellom Sørlandets sykehus HF og kommunene i Listerregionen Delavtale 5 om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon Fremforhandlet i møte 13.desember 2011med justeringer i tilleggsprotokoll av 6. januar 2012 1

1.0 Avtalens parter Avtalen er inngått mellom X kommune og Sørlandet sykehus helseforetak (SSHF). 2.0 Bakgrunn Denne delavtalen er inngått i henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 nr. 3, lov om spesialisthelsetjeneste 2-1 e, forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18.11.2011 kapittel 3 og overordnet samarbeidsavtale pkt. 5.0, første avsnitt nr. 3. Direkte sitat fra forskriften er inntatt i delavtalen i kursiv. 3.0 Formålet Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter skal bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunenes helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten, jfr. forskriftens 1. Partene er enige om at formålet med delavtale 5 er å: a) Styrke pasientsikkerheten ved utskrivning. b) Sikre at pasientens medisinske, omsorgsmessige og rehabiliteringsbehov blir ivaretatt ved overføring fra sykehuset til kommunalt ansvar. c) Styrke pasientopplevd kvalitet. d) Sikre at pasient og pårørende opplever en helsetjeneste som gir et sammenhengende pasientforløp, med pasientens ønsker og behov og verdighet i fokus. e) Sikre at pasienten tas hånd om på riktig omsorgsnivå basert på LEON - prinsippet, også internt i kommunene. f) Bidra til å standardisere hva som er god kvalitet i samhandlingen omkring utskrivning mellom alle sykehus og alle kommuner på Agder. g) Klargjøre standarder for utskrivning som derved kan gi grunnlag for melding av avvik og kontinuerlig forbedringsarbeid. h) Sikre god samhandling og forståelse mellom nivåene i helsetjenesten. 4.0 Ansvarsfordeling Spesialisthelsetjenestens ansvar for vurdering og varsling følger av forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18.11.2011 kapittel 3, 7, 8 og 10. Kommunens ansvar følger av samme forskrift kapittel 3, 11 og 13. 4.1 Helseforetakets ansvar for planlegging av utskrivning 4.1.1 Vurdering av en pasient som legges inn på sykehus Når en pasient legges inn på sykehus, skal helsepersonellet på sykehuset gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset, jfr. forskriftens 7. 4.1.2 Varsling til kommunen om innlagt pasient Viser vurderingen etter 7 at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning, skal sykehuset varsle kommunen om dette innen 24 timer 2

etter innleggelsen. Dersom vurderingen tilsier at pasienten ikke har behov for hjelp etter utskrivning, men dette endrer seg i løpet av sykehusoppholdet, skal fristen løpe fra det tidspunktet det blir klart at et slikt behov foreligger, jfr. forskriftens 8. Varselet etter første ledd skal inneholde a) pasientens status b) antatt forløp c) forventet utskrivningstidspunkt Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling på sykehus, eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene etter andre ledd innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas og kommunen varsles så snart det lar seg gjøre. Sykehuset skal varsle kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov. Varselet skal ikke bestemme eller gi uttrykk for om pasienten har rett på et kommunalt tilbud, hvilket tilbud pasienten skal ha i kommunen etter utskrivning eller omfang av tilbudet. Det er opp til kommunen å vurdere hvilket tilbud og hvilket omfang tilbudet til pasienten skal ha etter utskrivning, og om tilbudet i kommunen totalt sett er forsvarlig. 4.1.3 Partene avtaler følgende: a) Er det i forbindelse med utskrivningsplanlegging behov for eget møte mellom 1. og 2. linjetjenesten arrangeres dette på sykehuset. For kommuner med stor avstand kan det arrangeres som telefonmøte eller videokonferanse. b) Planlegging av utskrivning skal skje i samarbeid med pasienten i tråd med Pasient- og brukerrettighetsloven. c) Behov for opplæring i prosedyrer avklares med kommunen umiddelbart etter antatt utskrivningsdato er satt. d) Inntil PLO-meldinger er implementert og tatt i bruk i kommunene, må partene finne frem til beste mulige praktiske løsning for hvordan meldingene utveksles. Det er i sykehusets og kommunenes felles interesse at meldingene utveksles på så rask måte som mulig. Meldingene skal sikre at kommunene kan planlegge mottak av pasienten på en god måte, slik at pasienten slipper å ligge på sykehus etter at pasienten er utskrivningsklar. Alle meldingene inneholder taushetsbelagt informasjon og må sendes og mottas på sikker måte. Hvordan dette kan gjøres i praksis avklares snarest mulig i egne møter mellom partene. e) Ved utreise har sykehuset ansvar for at: o Sykepleierrapport sendes med pasienten. o Epikrise/ foreløpig epikrise/ behandlingsrapport sendes med pasienten og sendes fastlegen. Pasienten skal ha kopi av epikrisen. o Nødvendige opplysninger fra fysioterapeut/ergoterapeut følger med utskrivningspapirene. Om nødvendig medsendes rekvisisjon. o Pårørende er informert om utskrivningen. o Transport er bestilt. 3

o Det er gjort avtale om tidspunkt for ankomst og der det er nødvendig at hjemmesykepleien tar imot pasienten, skal dette være avtalt. o Pasienten har med seg medisiner til utløp av første virkedag eller lengre etter avtale med kommunen, og nødvendige resepter. o Leveranse av spesialutstyr/ hjelpemidler er avklart med kommunen. f) Kommunen har ansvaret for: o At SSHF til enhver tid har oppdaterte lister med kontaktpersoner, telefonnummer, soner, institusjoner og vakttelefoner. o I de tilfellene pasienter mottar kommunale helse- og omsorgstjenester før den aktuelle innleggelsen, skal ansvarlig sykepleier i kommunen uoppfordret kontakte sykehuset så fort som mulig og gi nødvendige opplysninger om pasienten. o Bestemme hvilke tjenester som skal gis utifra beskrivelser fra sykehuset om pasientens funksjonsnivå, behov og rehabiliteringspotensiale. o Der hvor det er usikkerhet hos pasient og pårørende om tjenestetilbudet er adekvat, har kommunen et hovedansvar for informasjon. g) Krav til sykepleierapport fra SSHF o Pasientens funksjon og hjelpebehov. o Beskrivelse av eventuelle sykepleieprosedyrer. o Behov for eventuelle hjelpemidler hva er gjort, vurdert og bestilt, og av hvem? o Medikamenter gitt utskrivningsdagen. o Utstyr ved utskrivning. o Nærmeste pårørende. o Kontaktsykepleier med telefonnummer. h) Krav til epikrise / foreløpig epikrise / behandlingsrapport fra SSHF o Hva feiler pasienten diagnose. o Resultat av undersøkelser. o Undersøkelser der det ennå ikke foreligger svar/resultat. o Behandling og resultat av behandlingen. o Medisinliste ved utskrivning, inkludert hvilke medisiner som er endret og/eller seponert, med begrunnelse. o Allergier/cave. o Funksjonsnivå. o Prognose/rehabiliteringspotensiale. o Hva er gitt av informasjon og til hvem? (pasient, pårørende, andre). o Videre behandling og oppfølging - hvem skal gjøre hva - hjemmetjenesten, sykehuset, fastlegen. o Evt. kontroll og oppfølging ved sykehuset. o Pasientansvarlig lege med telefonnummer. 5.0 Utskrivningsklar pasient 5.1 Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal 4

være avklart b) øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert, jfr. forskriftens 9. 5.2 Varsel til kommunen om utskrivningsklar pasient Når en pasient er definert som utskrivningsklar, jf. 9, skal sykehuset straks varsle kommunen. Dette gjelder ikke utskrivningsklare pasienter som ikke har behov for et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud, jfr. forskriftens 10. 5.3 Partene avtaler følgende: a) Varsel kan i henhold til forskriften sendes hele døgnet alle døgn i året med bindende virkning for kommunene. SSHF skal fortrinnsvis varsle om utskrivning mellom kl.08.00 og kl. 18.00 hverdager og mellom kl. 08.00 og kl. 15.00 lørdag, søndag og helligdager. b) Ved uenighet om pasienten er utskrivningsklar: o Hvis ikke uenighet om utskrivningsklar pasient lar seg løse meldes uenighet til ansvarlig for mottak i kommunen og til behandlingsansvarlig lege på sykehuset. o Utskrivning stilles i bero inntil det er arrangert et møte mellom beslutningsmyndige representanter for kommune og sykehus. Møtet arrangeres på hensiktsmessig måte uten opphold. Videre forløp avklares på dette møtet. o Uenighet om utskrivningsklar pasient meldes som avvik i sykehusets og i det kommunale avvikssystem. Avviksmeldingene behandles i de ordinære kvalitetssystemer. o Hvis saksbehandlingen avdekker systematiske samhandlingsfeil mellom sykehus/avdelinger og enkeltkommuner blir dette tema for ekstraordinære møter mellom kommune og sykehus/avdelinger. o For øvrig gjelder den overordnede samarbeidsavtalen, jfr. Samarbeidsavtalens pkt. 8.0. 5.4 Krav på redegjørelse Kommunen kan kreve å få en redegjørelse for de vurderinger sykehuset har foretatt etter 9. Redegjørelsen skal inneholde tilstrekkelig og nødvendig informasjon slik at kommunen kan etterprøve vurderingene foretatt av sykehuset, jfr. forskriftens 14. De alminnelige regler om taushetsplikt gjelder ved utlevering av opplysninger etter første ledd. 6.0 Krav til kommunene 6.1 Melding til sykehuset om når kommunen kan ta imot pasienten Kommunen skal etter å ha mottatt varsel om en utskrivningsklar pasient, jf. 10, straks gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten. Dette gjelder ikke dersom det foreligger omstendigheter utenfor kommunens kontroll som hindrer dette. Dersom kommunen ikke kan ta imot pasienten, skal sykehuset varsles om når et kommunalt tilbud antas å være klart. Kommunen skal straks gi beskjed når et kommunalt tilbud er klart for pasienten. 6.2 Overføring av utskrivningsklar pasient fra sykehuset til kommunen 5

Sykehuset kan overføre utskrivningsklar pasient når kommunen har bekreftet at et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud til pasienten er klart, jfr. forskriftens 12. Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, jf. forskrift om pasientjournal 9. 7.0 Betaling for utskrivningsklare pasienter på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud Kommunen skal betale for utskrivningsklare pasienter som er innlagt i sykehus i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud, jfr. forskriftens 13. Betalingsplikten inntrer fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar og vilkårene i 8 til 10 er oppfylt, og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betalingsplikten inntrer også dersom kommunen ikke har svart på varselet etter 10 om utskrivningsklar pasient. Sykehuset skal rapportere at pasienten er utskrivningsklar til Norsk pasientregister når vilkårene i andre ledd er oppfylt. Døgnpris for opphold for utskrivningsklar pasient i sykehus fastsettes i statsbudsjettet. Partene avtaler følgende: Inntil sentrale føringer foreligger gjelder: Ved varsling senere enn kl. 18:00 på hverdager og kl.15:00 lørdag, søndag og helligdager, inntrer betalingsplikten påfølgende døgn. På det tidspunkt en sentral avklaring foreligger implementeres denne i avtalen uten videre drøftelser. 8.0 Avvik 8.1 Avvikshåndtering a) En tilstreber en meldekultur med det mål å fremme pasientsikkerhet og samarbeid. Det skal være lav terskel for melding av avvik. b) Alle avvik fra gjeldende delavtale for utskrivning av pasienter fra sykehuset til kommunen skal håndteres i tråd med prosedyrer bestemt i denne delavtale. c) Begge parter har ansvar for å melde og følge opp avvik fra denne avtalen. Det skal komme tydelig fram av avviket hvilken pasient det gjelder, hvem melder er (navn, stilling, avd./enhet), hvilken post/enhet/sone/seksjon avviket gjelder, dato, klokkeslett og beskrivelse av hendelse. d) Mottakende enhet følger opp avviket etter interne retningslinjer og informerer melder om hvordan avviket er behandlet. 8.2 Fra kommunen til sykehuset a) Kommunen melder avvik fra gjeldende avtale til enhetsleder/avdelingssykepleier ved angjeldende post/enhet på sykehuset. b) Den som mottar meldingen registrerer dette i det elektroniske avvikssystem TQM. Meldingen følges opp internt. c) Den som mottar meldingen melder tilbake til kommunen hvordan meldingen er fulgt opp. 8.3 Fra sykehuset til kommunen 6

a) Sykehuset melder avvik til mottakende enhet/avdeling i kommunen og registrerer meldingen i TQM. b) Kommunen behandler avviket etter gjeldende rutiner. Meldingen følges opp internt. c) Den som mottar meldingen melder tilbake til sykehuset hvordan meldingen er fulgt opp. d) Sykehuset lukker melding i TQM. 9.0 Håndtering av uenighet Uenighet og tvist etter denne avtalen skal løses etter bestemmelsene i overordnet samarbeidsavtale mellom XX kommune og SSHF, jfr. Samarbeidsavtalens pkt. 8.0. Ved uenighet om pasienten er utskrivningsklar, er partene enige om at prosedyrer beskrevet i denne avtalens pkt. 5.0 skal følges for å bidra til å løse uenighet så nær pasienten som mulig. 10.0 Iverksetting, revisjon og oppsigelse Delavtalen trer i kraft fra 01.02.2012 og gjelder for en periode på 1 år. Delavtalen evalueres årlig, første gang innen 01.06.12 og revideres første gang innen 31.12.2012. Avtalen kan gjensidig sies opp med 12 måneders varsel. Etter oppsigelse skal det inngås ny avtale innen det tidspunkt denne avtalen utløper. 11.0 Lokale presiseringer, unntak og tilpasninger X kommune og SSHF har avtalt følgende presiseringer/unntak/tilpasninger som følge av SSHF sitt og/eller kommunens behov. 10.1 SSHF skal gi varsel så tidlig som mulig på dagtid, slik at kommunen har mulighet til å forberede og ta i mot pasienten på en best mulig måte. 10.2 Kommunikasjon i forbindelse med varsling og utskriving skal dokumenteres av begge parter. Det skal av dokumentasjon fremgå fullt navn på vedkommende som har gitt og mottatt varsel, samt tidspunkt for varsling. Tillegg til pkt. 4.1.3 bokstav c): Før pasienten skrives ut må den nødvendige opplæring av kommunehelsetjenestens personell være gjennomført. Dette vil gjelde for oppgaver der kommunen ikke kan påregnes ha den nødvendige kompetanse blant sitt ordinære personell. Dette punktet må ses i forhold til innholdet i delavtale 6 som skal inngås innen 30/6-2012. Endring av pkt. 4.1.3 bokstav e): De to første kulepunktene erstattes av følgende tre kulepunkt: Det sendes med epikrise eller tilsvarende informasjon ved utskrivning slik at helsepersonellet som skal motta pasientene i kommunene kan gi pasienten forsvarlig oppfølging (jfr kommentar til forskriftens 12.2 ledd). Pasienter som ikke har et vedtak om kommunal helse og omsorgstjenester må sikres et forsvarlig tilbud. For å hjelpe kommunen med planlegging av videre tjenester påhviler det begge parter å utveksle informasjon som har betydning for pasienten på et tidligst mulig tidspunkt. For pasienter som ved utskrivelse trenger tjenester fra kommunens omsorgs- og helsetjeneste og ikke har hatt vedtak om slikt tilbud før innleggelsen, skal epikrise eller tilsvarende 7

informasjon så langt det er mulig sendes kommunen i arbeidstid siste arbeidsdag (inklusiv helg) før utskrivning. Dette for at kommunen skal ha mulighet til å saksbehandle og etablere et faglig forsvarlig tilbud ved samhandling mellom fastlege/ tilsynslege, pleie- og omsorgstjenesten. Epikrise eller tilsvarende informasjon inngår i forberedelsen av kommunens enkeltvedtak om hjemmesykepleie, tildeling av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie og bidrar til det faglige grunnlag for utforming av tjenestetilbudet i kommunen. Endring av pkt. 4.1.3 bokstav e) siste kulepunkt: Leveranse av spesialutstyr/ hjelpemidler er avklart med kommunen. Det forutsettes at sykehuset har utfylt nødvendige rekvisisjoner og bestilt hjelpemidler fra NAV/kommune så tidlig som mulig under oppholdet. Endring av tittel på pkt. 4.1.3 bokstav h): Krav til epikrise eller tilsvarende informasjon fra SSHF. Tillegg til pkt. 5.1: Partene er enige om at punktene under 4.1.3 alle er viktige for å ivareta pasientsikkerheten. Partene er enige om at pasienten ikke kan regnes som utskrivningsklar om ikke epikrise eller tilsvarende i hht pkt. 4.1.3 h) er sendt med. Endring av pkt. 5.3 b: Ved uenighet om pasienten er utskrivningsklar: Dersom det i særskilte tilfeller er en medisinsk faglig uenighet mellom SSHF og kommunehelsetjenesten (kommunens eller pasientens lege) stilles utskrivning og fakturering i bero inntil det er arrangert formalisert dialog (møte/telefonisk/videokonferanse) mellom beslutningsmyndige representanter for kommune og sykehus. 8

Tillegg til pkt. 7.0: Økonomiske oppgjør i forhold til utskrivningsklare pasienter omfattet av forskriften: SSHF forplikter seg til å sende faktura hver måned, og senest innen den 20. påfølgende måned. Fakturaen må være utformet på en transparent måte slik at kommunen kan kontrollere og etterprøve grunnlaget. SSHF arbeider for å finne metoder for å kunne gjøre dette på lovlig måte. Kommunen sørger for at SSHF får informasjon om hvor faktura skal sendes. Partene er enige om at betalingsforpliktelsen utsettes til en eventuell tvist er avklart. Tvisteløsninger er omtalt i egne bestemmelser. Delavtalens kap 4.1.3 unntatt pkt. h) medfører ingen endring i praktiseringen av forskriftens kap 3 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Pkt. 11.3 utgår: (Dette hensynet er ivaretatt gjennom nytt ledd i pkt. 7.0) For SSHF Dato. Administrerende direktør For x kommune Dato.. Rådmann 9