NORSK FYSIOTERAPEUT- FORBUND Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds frivillige sykeavbruddsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2011
1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder for den eller de personer som er navngitt i forsikringsbeviset, som enten er innehaver av foretak eller nøkkelpersonell ansatt hos selvstendig næringsdrivende, og som - er medlem av norsk folketrygd, og - har rett til sykepenger fra norsk folketrygd, og - er angitt i forsikringstakerens forsikringsbevis 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norden. Den gjelder også i hele verden under reiser og midlertidige opphold i inntil 12 måneder. 3. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til den avtalte dagpengeerstatning. Erstatning utbetales dersom forsikrede er minst 50 prosent arbeidsufør og mottar minst 50 prosent sykepenger fra folketrygden. Størrelsen på dagpengebeløpet fremgår av forsikringsbeviset og gjelder ved 100 prosent arbeidsuførhet. Er man mindre enn 100 prosent arbeidsufør reduseres dagpengebeløpet tilsvarende i forhold til graden av arbeidsuførhet. Ved endring av dagpengebeløpet må forsikringstaker melde fra til Unison Forsikring ved NFFs forsikringskontor for korrigering av avtalt dagpengebeløp. 4. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling 4.1 Dagpengeperioden. Ved beregning av dagpengeperioden tas det utgangspunkt i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager, og gjøres fradrag for den avtalte karenstid. Det gjenstående antall dager utgjør maksimal dagpengeperiode for et forsikringstilfelle. Dagpengeerstatningen betales fra utløpet av den avtalte karenstid, minimum 16 dager, og så lenge forsikrede mottar sykepenger fra folketrygden, men ikke utover den avtalte dagpengeperiode. Dagpengeerstatningen betales 7 dager pr. uke. Dagpenger betales ikke i forsikredes ferie, under permisjon, permittering, streik eller lignende perioder uten rett til lønnsutbetaling. 4.2 Beregning av erstatning. Det er til enhver tid avtalt dagpengeerstatning som danner grunnlaget for erstatningsutbetaling. 5. Opplysningsplikt ved tegning Forsikringstaker og forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på 2
Unison Forsikrings spørsmål. Se FAL 13-1. Dersom forsikrede og/eller forsikringstaker har gitt uriktige opplysninger, kan Unison Forsikrings ansvar settes ned eller falle bort. Se FAL 13-2. 6. Avslag/reservasjoner på bakgrunn av helseopplysninger Unison Forsikring kan på bakgrunn av opplysninger mottatt om forsikredes helse, gi avslag på søknad om forsikring eller ta forbehold om ansvar, for sykdom som foreligger på tegningstidspunktet eller lidelser som har vist symptomer forut for tegningstidspunktet. Se FAL 13-5. 7. Når Unison Forsikrings ansvar begynner å løpe Unison Forsikrings ansvar overfor den enkelte forsikrede begynner å løpe når forsikringsavtalen trer i kraft, under forutsetning av at den forsikrede avgir helseerklæring som godkjennes av Unison Forsikring. 8. Forsikringstilfellets inntreden Forsikringstilfellet inntreffer på første dag i den forsikredes sykemeldingsperiode. Forsikringen gir rett til utbetaling i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager minus avtalt karenstid, innenfor et tidsrom av 3 år fra første sykemeldingsdag. Etter dette må det gå 26 uker før forsikrede har opptjent rett til nye sykepenger fra folketrygden og et nytt forsikringstilfelle kan utløse ny dagpengeerstatning fra forsikringen. Dersom det inntreffer et nytt forsikringstilfelle påløper det ny karenstid. Dersom det går kortere tid enn 16 dager mellom to sykefravær med samme årsak, regnes det som samme fraværstilfelle med én karenstid. For ny sykdom eller skade gjelder alltid den avtalte karenstiden fullt ut. 9. Unntak og alminnelige forutsetninger for forsikringen 9.1 Forsikringen omfatter ikke: 9.1.1 Sykdom, lyte eller mén som Unison Forsikring har tatt reservasjon for. 9.1.2 Sykdom, lyte eller mén som har vist symptomer de første 30 dager etter at forsikringen trådte i kraft. Dersom dagpengebeløpet forhøyes i forsikringsperioden, omfatter forhøyelsen ikke sykdom, lyte eller mén som har vist symptomer i de første 30 dager etter at forhøyelsen trådte i kraft. 9.1.3 Sykdom eller ulykkesskade som er en følge av misbruk av alkohol, narkotiske stoffer, andre berusende midler eller medikamenter som selges mot resept. 9.1.4 Sykdom eller ulykkesskade som den forsikrede forsettlig har fremkalt. Unison Forsikring er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Se FAL 13-8. 3
9.1.5 Sykdom og forverring av sykdom, som er fremkalt av den forsikrede ved grov uaktsomhet. I slike tilfeller kan Unison Forsikrings ansvar settes ned eller falle bort. Se FAL 13-9. 9.1.6 Sykdom eller ulykkesskade som skyldes deltagelse i slagsmål eller forbrytelse. 10. Opphør av forsikringen og bortfall av retten til erstatning 10.1 Forsikringen opphører: - ved konkurs eller nedleggelse av virksomheten - ved utløp av det forsikringsår forsikrede fyller 70 år - når forsikrede slutter i bedriften 10.2 Retten til erstatning bortfaller: - når den forsikrede ikke lenger har rett til sykepenger fra folketrygden og/eller - når dagpengebeløpet som er beskrevet i pkt. 4.1 i dekningsvilkåret for henholdsvis nøkkelpersonell og innehaverdekning er uttømt. 11. Andre bestemmelser for forsikringen 11.1 Melding om forsikringstilfellet. Melding om forsikringstilfellet skal gis til Unison Forsikring v/nffs forsikringskontor uten ugrunnet opphold. Forsikrede mister retten til å kreve erstatning dersom kravet ikke er meldt til Unison Forsikring innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Se FAL 18-5. 11.2 Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør. Den som fremsetter krav mot Unison Forsikring, skal gi Unison Forsikring de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne, og som Unison Forsikring trenger for å kunne ta stilling til kravet. Se FAL 18-1. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre bortfall eller nedsatt erstatning i henhold til FAL 18-1. 11.3 Endring av premie og vilkår. Unison Forsikring har rett til å endre premie og vilkår for forsikringen ved fornyelsen. 11.4 Regress. Dersom forsikrede etter alminnelige erstatningsrettslige regler kan kreve at en tredjeperson skal erstatte utgifter eller kostnader som omfattes av denne forsikringen, betinger Unison Forsikring seg retten til å tre inn i det krav forsikrede måtte ha mot den ansvarlige tredjeperson. Se Skadeserstatningsloven 3-7. 11.5 For forsikringen gjelder ellers: Generelle vilkår. 4
Generelle vilkår Gjeldende fra 08.03.2010 Unison Forsikring ASA benevnes i det etterfølgende som Selskapet. 1. Forsikringsavtalen består av Forsikringsbeviset. Forsikringsvilkårene. Sikkerhetsforskrifter. Avtale ved kollektiv forsikring. Forsikringsavtalen reguleres av: Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 nr 69 (FAL). Det øvrige lovverket. Forsikringsbevisets bestemmelser gjelder foran vilkår og sikkerhetsforskrifter. Ved konflikt mellom bestemmelser i forsikringsavtalen, gjelder spesielle bestemmelser for generelle bestemmelser. Forsikringsbeviset, sikkerhetsforskriftene og avtale ved kollektive forsikringer gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. 2. Forsikringsavtaleloven Disse generelle vilkårene gjengir noen av bestemmelsene i forsikringsavtaleloven i forkortet form. Gjengivelsen endrer ikke på de plikter og rettigheter som følger av forsikringsavtaleloven. Der forsikringsavtalelovens regler er fraveket er dette angitt. I tillegg til forsikringsavtaleloven kommer punktene 6, 12, 13, 15 og 16. 3. Fornyelse og forsikringstakers rett til oppsigelse Forsikringsavtalen er bindende i den avtalte forsikringstiden. Dersom forsikringsbehovet opphører eller det foreligger andre særlige grunner, kan forsikringstakeren likevel si opp avtalen. Likeledes kan forsikringen sies opp med en måneds varsel ved flytting av forsikringen til annet selskap. Det skal i varselet også gis melding om til hvilket selskap forsikringen flyttes. Ved kollektive avtalen kan retten til å flytte forsikringen være fjernet i avtalen. Forsikringstakeren kan si op avtalen fra utløpet av forsikringstiden dersom selskapet blir varslet innen forsikringstidens utløp. Forsikringen fornyes for ett år av gangen dersom forsikringstakeren ikke benytter retten til oppsigelse. Vilkår og premie kan endres ved hovedforfall. Forholdene reguleres av forsikringsavtalelovens kapittel 3 for skadeforsikring og kapittel 12 for personforsikring. 4. Selskapets rett til oppsigelse 4.1 Oppsigelse ved manglende premiebetaling Dersom de angitte betalingsfrister ikke overholdes, vil forsikringen i sin helhet opphøre. Dette innebærer at selskapet ikke dekker skader som oppstår etter varslet opphørsdato. FAL kapittel 5 for skadeforsikring og kapittel 14 for personforsikring. 5
4.2 Oppsigelse ved konkurs Dersom forsikringstakeren erklæres konkurs i forsikringstiden, kan selskapet si opp forsikringen hvis dette er rimelig. Denne bestemmelse gjelder i tillegg til forsikringsavtalen. Se FAL 3-7 for skadeforsikring og 12-4 for personforsikring. 4.3 Oppsigelse ved feil eller manglende opplysninger Dersom opplysningsplikten er forsømt, kan selskapet si opp forsikringen. Om konsekvenser, se pkt. 7. 4.4 Oppsigelse ved særlige grunner Selskapet kan si opp forsikringen: Med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen. Med øyeblikkelig virkning dersom det foreligger svik i forbindelse med opplysninger om risikoen. Se FAL 4-3 for skadeforsikring og 13-3 for personforsikring. Med en ukes varsel dersom det foreligger svik ved skadeoppgjøret. Se FAL 8-1 for skadeforsikring og 18-1 for personforsikring. Etter inntruffet skade kan selskapet si opp forsikringen dersom: Sikrede har voldt skaden forsettelig. Sikrede har forsømt å overholde sikkerhetsforskrifter. Sikrede har i løpet av siste 12 måneder hatt mer enn 3 skader til sammen under denne og andre avtaler med selskapet. Det foreligger andre grunner og oppsigelsen ellers er rimelig. Se FAL 3-7 for skadeforsikring og 12-4 for personforsikring. 5. Opphør eierskifte Forsikringsavtalelovens 7-2 er fraveket. Følgende gjelder: Skifter den forsikrede ting eier, faller forsikringen bort. Selskapet svarer likevel for skader som inntreffer innen fjorten dager etter dato for overdragelse av eiendomsrett. Når den nye eier har tegnet forsikring faller forsikringen bort. 6. Tilgode og skyldig premie 6.1 Opphør og flytting. Når forsikringen opphører i forsikringstiden, eller ved flytting, beregnes premie til gode for gjenstående del av forsikringstiden. Dette gjelder ikke ved svik, se pkt.7. Skyldig premie på inntil kr. 100 innkreves ikke. Premie til gode på kr. 50 eller mindre tilfaller selskapet. 6.2 Ved endringer Premie til gode på kr. 50 eller mer på grunn av endringer i løpende forsikringer returneres kunde. Premie til gode på kr. 50 eller mindre godskrives ved neste premievarsel. Skyldig premie over kr. 100 kreves inn særskilt. Dersom skyldig premie er kr. 100 eller mindre, kreves beløpet inn ved neste forfall. For noen forsikringer foretas beregninger etter korttids. Eller sesongtabell. Nærmere regler er angitt i de aktuelle forsikringsvilkårene. 6
7. Følger av å gi feil opplysninger Forsikringstaker, forsikrede og sikrede har plikt til å gi fullstendige og riktige opplysninger til selskapet ved inngåelse av avtalen, fornyelser og ved krav om erstatning. Er opplysningsplikten forsømt, kan retten til erstatning bli redusert eller falle bort. Ved svik bortfaller retten til erstatning. Likeså bortfaller retten til refusjon av premie til gode. Denne bestemmelsen gjelder i tillegg til FAL. Dersom opplysningsplikten er forsømt, kan selskapet si opp forsikringen med 14 dagers varsel. Ved svik kan selskapet si opp enhver forsikringsavtale det har med forsikrings-takeren med øyeblikkelig virkning. Se FAL kapittel 4 og 8-1 for skadeforsikring og kapittel 13 og 18-1 for personforsikring. 8. Sikkerhetsforskrifter For enkelte forsikringer gjelder det spesielle sikkerhetsforskrifter. De kan stille krav til kvalifikasjoner, sertifikater eller atferd. Dette for å forebygge skader eller begrense omfanget av en skade. Sikkerhetsforkriftene skal framgå av forsikringsavtalen og tydeliggjøres i forsikringsbeviset. Ved brudd på sikkerhetsforskrift kan retten til erstatning falle bort eller bli redusert, se FAL 4-8. Se også reglene om identifikasjon i pkt. 10. 9. Grov uaktsomhet og forsett Har forsikrede eller sikrede grovt uaktsomt eller ved forsett fremkalt eller medvirket til en skade, kan erstatningen reduseres eller falle bort. For ansvarsforsikring og livsforsikring gjelder særskilte regler i forsikringsvilkår eller lovgivning. For skadeforsikring gjelder også reglene om identifikasjon i punkt 10. se FAL 4-9 for skadeforsikring og 13-8 og 13-9 for personforsikring. 10. Betydningen av andres handlinger (identifikasjon) Bestemmelser om at sikredes rett til erstatning helt eller delvis bortfaller som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser får tilsvarende anvendelse ved handlinger eller unnlatelser fra personer som nevnt i FAL 4-11, annet ledd. I næringsvirksomhet gjelder dette ved handlinger eller unnlatelser gjort av en ansatt som har det overordnede ansvar for den del av virksomheten hvor forsømmelsen er gjort. 11. Frist for å melde krav om erstatning Hendelser som kan medføre erstatningskrav, skal meldes til selskapet så snart som mulig. Retten til erstatning kan falle bort dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den som har rett til erstatningen fikk kunnskap om grunnlaget for erstatningskravet. For enkelte forsikringer gjelder andre frister. Se FAL 4-1 og 8-5 for skadeforsikring og 13-11 og 18-5 for personforsikring. 12. Skjønn Ved forsikring av ting eller interesser gjelder følgende bestemmelser om skjønn ved skade. Fastsettelse av erstatningsgrunnlag og verdier, og spørsmål i forbindelse med beregning av avbruddstap, avgjøres ved skjønn når sikrede eller selskapet krever det. Skjønn avgjø- 7
res av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Det kan velges spesielle skjønnsmenn for bestemte spørsmål knyttet til avbruddstap og for spesielle objekter. Har den ene part skriftlig underrettet den andre om sitt valg, plikter den andre å meddele sitt valg innen en uke. Skjønnsmennene velger så en oppmann før skjønnet settes. Denne skal være bosatt utenfor partenes hjemsted eller kommune hvor forsikringstilfellet har inntruffet, dersom en av partene krever det. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne av tingretten i den krets hvor skjønnet blir foretatt. Dersom skjønnsmennene ikke blir enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de nødvendige opplysninger og foreta alle de undersøkelser som de finner nødvendig i den angjeldende sak, de plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsavtalen. Skjønnsmennene skal: Foreta verdifastsettelsen. Besvare spørsmål rundt avbruddstap. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen som avgir sitt skjønn på de punkter som skjønnsmennene ikke har blir enige om. Dette skjønnet skal ligge innenfor de rammer som de to skjønnsmennene har satt. Partene bærer hver for seg sine kostnader til sin skjønnsmann. Honorarer til oppmann og eventuelt andre kostnader, bæres med en halvpart på hver. Dersom selskapet krever skjønn overfor privatforsikringer, bærer selskapet alle kostnader. Skjønnsfastsettelser er bindende for begge parter. Dersom ting er uteglemt i et skjønn eller det kommer fram ting som skulle ha vært med som en ikke hadde kjennskap til, kan det settes tilleggsskjønn for dette. 13. Krigsrisiko og atomkjernereaksjoner 13.1 Krigsrisiko Forsikringen dekker ikke skader oppstått i forbindelse med krig eller krigsrisiko, med mindre noe annet framgår av spesielle vilkår. 13.2 Atomkjernereaksjoner Forsikringen dekker ikke tap eller skade som direkte eller indirekte er forårsaket av atomkjernereaksjoner. 13.3 Streik, lockout eller konkurs Forsikringen dekker ikke økonomisk tap eller skade som direkte eller indirekte har sin årsak i streik, lockout eller konkurs. 14. Skade etter terrorhandlinger Denne begrensningen gjelder ikke personskader som faller inn under Bilansvarsloven eller Lov om yrkesskadeforsikring. Med terrorhandling forstås en rettsstridig, skadevoldende handling rettet mot allmennheten, herunder en voldshandling eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser som forstås å være utført i den hensikt å utøve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å framkalle frykt. 8
Selskapets erstatningsansvar totalt for alle kunder er begrenset til kr. 100 mill. per skadehendelse. Alle skader innenfor et tidsrom på 48 timer, regnes som samme skadehendelse. Erstatningsansvaret er videre begrenset til kr. 200 mill. totalt for alle kunder per kalenderår. Overstiges fastsatt grense per hendelse eller per år, vil erstatningen bli redusert forholdsmessig. Selskapet dekker ikke skade på ting, driftstap eller rettslig erstatningsansvar som direkte eller indirekte er en følge av terrorhandlinger for følgende forsikringsprodukter: Næringslivsforsikringer, Forsikringer for offentlig virksomhet. Selskapet dekker ikke skade som følge av spredning av biologiske eller kjemiske substanser eller bruk av raketter, atomvåpen / radioaktiv stråling. For følgende objekter/interesser dekkes uansett ikke skader som direkte eller indirekte er en følge av terrorhandlinger: Dammer. Tunneler. Broer. Flyplasser. Jernbanestasjoner. Kraftverk. Bygninger med mer enn 25 etasjer. Objekter / interesser utenfor Norden. 15. Ulovlige interesser Forsikringen omfatter kun lovlige interesser som kan verdsettes i penger. 16. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte det tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen en intet bevis for tingens eller interessens verdi. 17. Personopplysninger De personopplysninger selskapet innhenter om deg er nødvendige for at selskapet skal kunne administrere forsikringen og oppfylle selskapets avtaleforpliktelser. Dersom selskapet har opplysningsplikt overfor offentlig myndighet, vil opplysningene bli overlevert i henhold til myndighetenes krav. Etter personopplysningsloven har du rett til å få innsyn i de opplysninger selskapet har om deg, og rett til å kreve at selskapet retter feilaktige eller ufullstendige opplysninger. Har du spørsmål om selskapets bruk av personopplysninger, kan du henvende deg til selskapet. 18. Forsikringsselskapenes felles registre Forsikringsselskapenes felles skaderegister (FOSS). Alle meldte skader kan registreres i FOSS. Når et forsikringsselskap melder skade til registeret, får selskapet automatisk oversikt over fødsels- eller organisasjonsnummer, saksnummer, bransjekode, selskap, skadetype, dato og saksbehandlers initialer for alle skader som tidligere er meldt på samme kunde også skader i andre forsikringsselskap. 9
Det er ikke mulig for selskapet å hente informasjon fra systemet uten ved å registrere skade. Forsikringstaker har innsynsrett i registret etter personopplysningslovens 18. Dersom slikt innsyn ønskes, må det sendes skriftlig anmodning til selskapet eller Finansnæringens Servicekontor, postboks 2474, Solli, 0202 Oslo. Register for forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Dersom forsikringssøkerens / forsikredes helseopplysninger medfører tilleggspremie, reservasjoner eller avslag, vil navn, fødselsnummer, selskapets navn og registreringsdato bli registrert i ROFF. I tillegg registreres søknader om uførhets-erstatning. Dette gjøres for å sørge for at helsebedømmelser blir korrekte og at opplysningsplikten blir overholdt. Registreringer blir slettet etter 10 år. Forsikrede har innsynsrett i registret etter personopplysningslovens 18. Dersom slikt innsyn ønskes, må det sendes skriftlig anmodning til selskapet eller Finansnæringens Servicekontor, postboks 2474, Solli, 0202 Oslo. 19. Norske lover og domstoler Norsk lovgivning for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med Lov av 27. november 1992, nr. 111 om lovvalg i forsikring. Tvister etter forsikrings-avalen gjøres opp ved norske domstoler, med mindre dette er i strid med ufravikelige krav i gjeldende lov. 20. Valuta Premier, erstatninger og renter beregnes og gjøres opp i norske kroner NOK. 21 Renter ved erstatningsoppgjør Renter beregnes i overensstemmelse med FAL 8-4 og 18-4. Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter, kan det ikke kreves renter for den tid som har gått tapt som følge av dette. Det samme gjelder dersom den berettigede avviser fullt eller delvis oppgjør. 22 Egenandel ved skade som gjelder flere forsikringer Dekkes en skade av flere forsikringer i selskapet, skal det trekkes en egenandel. Det vil da være den høyeste egenandelen. 23 Reklamasjon eller klage Dersom du mener selskapet har gjort feil i saker som gjelder forsikringsavtalen eller erstatningsoppgjør kan du kontakte: Unison Forsikring reklamasjonskontor Postboks 1293 Vika, 0111 Oslo Om dette ikke fører fram, kan du kontakte: Finansklagenemda, postboks 53 Skøyen, 0212 Oslo e-post: firmapost@forsikringsklagekontoret.no Finansklagenemda er mottak for klager til Forsikringsklagenemda og Avkortingsnemda. Det er gratis å henvende seg til disse klageinstansene. 10
11
Kontaktinformasjon: Norsk Fysioterapeutforbund NFFs forsikringskontor BOKS 2704, St.Hanshaugen Postboks 1344, Vika 0131 Oslo 0113 Oslo Telefon: 22 93 30 50 Telefaks: 22 56 58 25 Telefon: 22 93 30 69 E-post: nff@fysio.no Telefaks: 22 83 33 85 Hjemmeside: www.fysio.no E-post: forsikring@fysio.no 12.10-1.500