Enkel implantatprotetikk for allmennpraktikkeren?

Enkel implantatprotetikk for allmennpraktikkeren? Fra «Veilederen 2011» Ved tap av enkelttenner i premolarregion og eventuelt i estetisk sone, er implantatbehandling aktuell behandling når nabotennene er intakte med god estetikk, og når helsetilstand, beinforhold og annet tillater implantatinnsetting. Dette kan oppfattes slik at allmenntannlegen skal ha kompetanse til på egen hånd å gjøre gode vurderinger i de enkle implantatprotetiske kasus, samt kunne vurderere når behandlingen må vurderes av spesialist. Tannkronen Distansen/forlengelsen Festes med skrue Fiksturen/implantatet (Vi bruker betegnelsen fixtur, selv om flere bruker ordet implantat bare om skruen) Pasientspesifikk krone-distanse (integrert distanse- og kappekomponent) Fiksturen/implantatet Det er nå engang slik at staten har bestemt at bare godkjente protetikere eller tannleger som har gjennomgått et spesielt kurs skal kunne utføre implantatprotetikk på trygdens regning. Dette er politisk motivert; Staten blander seg normalt ikke inn i fagutdanning av tannleger. Tannlegeforeningen arrangerer kurs der det fremdeles er mange som ikke får plass; silingen av deltakere er også her politisk. Noen pasienter faller utenfor trygderefusjoner, og de må betale alt selv. I tillegg finnes det legitime grunner for at en tannlege ikke ønsker å henvise: Man ønsker å beholde pasienten innenfor egen klinikk, lang avstand til spesialister, man ønsker egen kompetanseheving, og i enkelte tilfeller ønsker ikke pasienten henvisning. Som ellers innenfor tannlegeyrket skal tannlegene kunne utføre det man føler seg kompetent til og behersker. Hvis det oppstår komplikasjoner eller klagesaker, må man kunne dokumentere sine vurderinger og sin kompetanse. Implantatprotetikk Tannlegen velger enten å sette inn fiksturen selv, eller henvise pasienten. Det samme gjelder protetikken. Dersom tannlegen velger å utføre protetikken selv, er det viktig med god kommunikasjon med kirurgen: Valg av implantatsystem kan være viktig for den endelige tekniske løsning, det estetiske resultat og prisbildet, noe man skal være oppmerksom på selv ved henvisning til både kirurg og protetiker. Dertil er det både utfordrende og spennende for en allmennpraktiker å være med på å vurdere forsvarlige og mulige løsninger for sin pasient. Alt i alt presenteres her kasus som dreier seg om det protetiske arbeide. Fiksturene er plassert av kirurg, og vi har benyttet forskjelige implantatsystemer. Kasusene var slik at behov for implantat var i den regionen det også er lettest og mest forutsigbart for tannimplantat/ fikstur; overkjevens premolarområde. Og nok en gang presiseres: Dette er enkle kasus hvor ingen må dra konklusjoner eller ytringer lenger enn det. OK? Vi starter med å se på de ulike elementene, relatert til kasus. 2 årlige utgivelser Gratis Ønsker du å få tilsendt Focus Tann? Vi holder deg oppdatert på trender og utvikling i dentalbransjen. Send e-post til post@focusmedia.no eller ring på 22 60 06 30 Se www.webtannlegen.no Focus Tann Høst 2012 15

De ulike elementene, kommentar fra klinikken Fikstur: Det er henvisende tannlege eller protetiker som bør bestemme hva som skal settes inn på pasienten. Det er svært viktig å ha god kommunikasjon med kirurgen, uansett vanskelighetsgrad: Fiksturens fabrikat og plassering har mye å si for et godt protetisk resultat. Implantatet havner ikke alltid der man ønsker, og man må kunne nok for å korrigere dette. Det er mange varianter protetiske dingser og duppeditter det kan være noe vanskelig å skaffe seg oversikt over. Distanse: Alle distanser eller protetikkdeler som koples til fiksturen skal skrus på plass med en spesiell skrue som følger produktet. Likevel er det slik at det forekommer at skruen løsner, noe som kan gi uventede problemer. Vi har fått vite noen etterstrammer skruen etter 1-2 uker for; opptil ¼ til ½ omdreining. Noen kolleger bruker et skruefestemiddel (Ceka Bond) som hindrer skruen i å vibrere/skru seg ut, men likevel sørger for at skruen kan skrus ut. I dette området er det kun metall/metallkontakt, så rådet virker fornuftig. Skruen må ikke skrus inn med større kraft enn det som produsenten anbefaler. Til dette har alle systemer en skralle med en innstillbar Ncm skala For en urutinert operatør er det lett å føle at dette er for lite kraft «vi skrur litt til». Man vil da kunne oppleve at fiksturen sprekker. Et festemiddel kan gjøre tannlegen trygg. Vi har også tenkt på om det oppstår spenninger når forskjellig metall skrus mot hverandre, men finner ingen spesielt gode forslag i litteraturen. Fiksturleverandørene leverer standard distanser i både metall og Zirkonium. Innen dette er det forskjellige standard varianter som tykkelse, lengde, vinkling og prepgrense/avslutning av den kliniske tannkrone. Tekniker kan også lage en individuell distanse: Det gjøres ved at tekniker bestemmer form, og deretter må konstruksjonen freses ut ved hjelp av en spesiell teknikk. Resultatet kan være en «nesten-krone» eller «skjelett», og som oftest er dette aktuell metode der man freser ut større metallskjelett eller Zirkoniumskjelett som påbrennes det endelige, «estetiske» lag porselen. Individuell distanse kan også gjøres ved støping - såkalt cast-to distanser hvor bunnen av distansen støpes med til en individuell versjon. Dersom man vil bruke en standard distanse med profiler, er det nødvendig å gjøre kirurgen oppmerksom på dette for å kunne få plassert distansen korrekt i munnen. Internt i fiksturen er det ofte «hakk» som passer til distansen, slik at distansen låses fast i en bestemt stilling i forhold til fiksturen. Overkonstruksjon - Sementert eller skrudd? Sementert løsning ser ut til å være akseptabelt der arbeidet er enkeltkroner som ikke krever spesiell estetikk eller arbeider der pasienten har høy alder. Skruretinerte løsninger sparer tannlegen for en god del tid med sementering og fjerning av sementoverskudd, er fleksibel og forutsigbar, men må vurderes opp mot tidsforbruk og økonomi. Skruehullet i kronen må tettes: Legg bomull eller skumpellets først, deretter guttaperka, og til slutt kompositt etter å ha behandlet porselenet med flussyre. Ut fra det vi har hørt, sett og lest finner vi ingen entydig konklusjon på hvorvidt man skal sementere eller skruretinere enkel protetikk. Vi tror forskjellige kasus gir ulike svar. Chipping og fraktur av porselen frekommer. Kanskje kan kompositte erstatninger brukes mer? Lave cuspevinkler på implantatarbeider kan være en fordel. Avtrykk: Det kan la seg gjøre å ta avtrykk på distansenivå: Tannlegen skrur på plass distansen og tar et avtrykk for å få laget en helt vanlig sementert krone/bro-løsning. Avtrykkstopp: Som nevnt i kasusene er det ikke alltid like lett å få et stort nok rom rundt prepareringsgrensen til å få et godt avtrykk tannteknikeren kan lage krone på. Hovedregelen er å bruke avtrykkstopp: Det er en forenklende metode til et sikkert avtrykk, tannteknikeren får et best mulig utgangspunkt for krone og gingivale forhold, og avtrykkstoppen kan steriliseres for flergangs bruk. LabAnalog: Det er en metallkopi av fiksturen, som gjennom plassering i avtrykket kommer på fiksturens plass i gipsmodellen. Der kan tannteknikeren plassere protetikken. Også den kan steriliseres og gjenbrukes. 16 Focus Tann Høst 2012

Innsatt implantat 24, 25 Produkt: Straumann TL, SLActive RN 4,1mm, 12mm 3-ledds skrueretinert MK-bro med individuelt utfrest distanse/metallskjelett. Kvinne 79 Pasienten har PO, men ønsker fast protetikk fordi hun er ukomfortabel med PO. Meningen var å lage en 3-ledds bro 24-26. Kirurgen hadde trolig problemer med å plassere 24, og resultatet ble som vist. (Dette førte til at 16 ble en premolar.) Vi tok avtrykk med engangs Straumann avtrykkstopp i plast. I dette kasus klarte man utfordringen helt fint, men generelt er det nok like enkelt å bruke avtrykkstopper i metall og med gjennomgående skrue. Avtrykkstopper i metall kan dessuten gjenbrukes og steriliseres. Plasseringen av fiksturene gjør det vanskelig å vurdere den planlagte protetikken før vi har arbeidsmodeller, men da teknikeren hadde fått alt inn på laboratoriet, kunne tekniker/tannlege i ro og mak vurdere kasus. Resultatet ble en helfrest 3-ledds konstruksjon med påbrent porselen, skrudd på plass på fiksturen. Pris fra tekniker kr 11.800 inkludert metallskjelett, skruer, påbret porselen, modell og analoger, ekskl. 2 avtrykkstopper NB: Teknikerprisen for dette presisjonsarbeidet gjelder uansett fikstursystem. Alternativ? Vi ser på «samme protetikk» i1.kvadrant på samme pasient. Se neste side. Som man kan se, ble broen «forskjøvet» i forhold til pillarene. Tekniker vokser opp det som skal utgjøre metalldelen, og her ble det brukt freseteknikk for å levere metallskjelett/distanse i ett stykke. Påbrent porselen, samt at tekniker legger inn falsk gingiva i sin endelige løsning.. 11 800 Her, som i mange tilfeller med friske pasienter, sitter fiksturene langt under gingivalranden, og det omliggende vev former en slags tunnel av stram gingiva. For å få tilgang til kronekant-avslutningen, bygger teknikeren en gingival maskering i avtrykket til ca. kr 135-150. Focus Tann Høst 2012 17

Innsatt implantat 14, 15 Produkt: Astra Tech Osseospeed 4,5 mm, 11mm 3-ledds sementert MK-bro på standard skruretinerte distanser Kvinne 79 Pasienten har PO, men ønsker fast protetikk fordi hun er ukomfortabel med PO. Kirurgen hadde vurdert kasus og plassert fikstur regio 15 noe mer mot regio 16 pga bredere kjevekam her. Avstand mellom fiksturer muliggjør 3-ledds bro. Kirurgen har her levert oss et optimalt utgangspunkt: Fiksturene er perfekt plassert i alle dimensjonsretninger i kjeven, og konusene(distansene) er bortimot 100% parallelle. Det ble valgt å bruke distansene i et impregum plasseringsavtrykk. Da må tekniker eller tannlege plassere modellfiksturen (såkalt lab-analog), og tekniker får ekstra betalt 4-500 kroner for det som nå kalles implantatmodell. Standard distanser kan kjøpes hos systemleverandøren eller hos andre produsenter av protetikk-komponenter. Prisene kan derfor variere. Her i 1.kvadrant setter vi inn Astra-Tech: Vi boret ut noen render i de pre-made distansene som ble brukt; dette for å lette plassering i avtrykket Avtrykk med distansene plassert i avtrykket, påmontert LabAnaloger. Med bakgrunn i et optimalt kirurgisk arbeid, var det en opplevelse å få dette arbeidet tilbake fra tekniker: Først skrudde vi opp distansene, og tilpassingen av broen var så perfekt at vi nærmest «hørte» klikk da vi presset broen opp, og man kunne undre på om sementering var nødvendig Tekniker håndterte kronene som vanlige kroner med non-precious metall. Det ser ut til at det ble litt dårlige spylerom, men pasienten kommer fint til med interdentalbørster. Fakturaen fra tekniker: 3 x nonprecious PG à 795...kr 2.385 Gingimask...kr 135 Impl.modell...kr 420 Totalt...kr. 2.940 Tillegg Labanaloger og Standard distanser Total tannteknikk: Fra ca kr. 4.740 til kr. 8.640 4 740 Etter 2 uker på prøve etterstrammet i ca. ½ omgang med anbefalt Ncm kraft, og sementerte. Focus Tann Høst 2012 19

Innsatt implantat 24 Produkt: Nobel Active RP 4,3x11,5mm Skruretinert Zirkoniumkrone 24 ex et pga. langsgående fraktur. Hele, ubehandlede nabotenner. Pasienten ønsket tann Kvinne 49 Pasienten hadde krav til høy estetikk. Den opprinnelige planen var å sku på en standard distanse, og ta vanlig avtrykk av distansen, som om det var en preparert pillar (sementert løsning). Pris fra tekniker: Ind.frest zirconia distanse...kr 1800 Gipsmodell inkl Gingimask...kr 600 Zirconia inkl. zirconiaskrue...kr 1500 Diverse...kr 65 Totalt...kr 3765 Men da pasienten kom tilbake, endret vi mening: Fiksturen sitter fint i benkant, og det er stram gingiva over: Så stram at vi får problemer med å få avtrykksmateriale ned til prepgrensen på distansen. Det er også lite av standard-distansen synlig, slik at plassering av distansen tilbake i avtrykket vurderes som lite sikkert. slås opp. Vi hadde tenkt oss en sementert løsning. Men tanntekniker overbeviser oss om at i dette tilfelle vil en skruretinert Zirkoniumkrone/distanse bli estetisk optimalt. Tekniker lagde én enhet, Zirconia, hele veien. Det ble brukt CAD/CAM-system som produserer en distanse som er en «nesten-krone» der tekniker brenner på siste laget. OBS at denne konstruksjonen er noe skjør, og laboratoriet kjøpte inn en spesial zirconia-skrue til formålet. + deler som tannlegen kan sende: LabAnalog fra ca. kr 200 - kr. 300 Avtrykkstopp fra kr 230 - kr. 613 Totalt ca. fra kr. 4.200 til ca kr. 4.700 Alternativ? Fikstur-leverandørene kan levere standard kjeramiske distanser: De ligger i prisnivå kr 2500-3500, altså godt over prisen på en individuelt utfrest distanse. I tillegg en sementerbar zirconiakrone. Det er en løsning vi ikke ønsket å bruke her. Vi ønsket ikke å lage metalldistanse til en Zirconiakrone på 24 der estetikk betyr mye. En individuell zirkonium krone-distanse ble derfor vår løsning. Avtrykkstoppen skrus fast til fixturen med en gjennomgående skrue, det ble boret hull i en avtrykksskje slik at avtrykkstoppens skrue kunne betjenes, og deretter tatt avtrykk. Skruen løsnes, og avtrykket tas ut: På denne delen i avtrykket skal LabAnalogen av fiksturen skrus fast, gingival maskering legges på, og modellen 4 200 Focus Tann Høst 2012 21

Innsatt implantat 25 Produkt: Astra Osseospeed 4,5 Sementert MK på skruretinert standard distanse Mann 48 25 er tidligere rotfylt, bekront og med langsgående fraktur. Pasienten har implantat på 15, og er veldig fornøyd med dette. Paseinten vil ha samme løsning, altså implantat, på 25. All vurdering av distansehøyder, estetikk osv. overlates teknikeren. Bestilling ble på «normal» non-precious MK, og vi fikk noen tillegg for å lage modell med LabAnalog. Pris fra tekniker Implantat krone inkludert modell og Gingivamaskering...kr 1425 LabAnalog...kr 200 I tillegg a. Standard distanse fra ca. kr. 700 til ca. kr. 3.000 b. Avtrykkstopp fra ca. kr. 230 til ca. kr. 613 Totalt rimeligste løsning...kr 2.556 til dyreste ca. 5.356 Her bestemte man seg for å bruke standard skruretinert distanse, og sementere en non-precious MK på dette. Det ble brukt avtrykkstopp og innkjøpt distanse og Labanalog. Teknikeren ble bedt om å frese ut spor i distansen for å bedre retensjonen. Forholdene er optimale, pasienten grei; dette blir jo lettvint: Avtrykk til tekniker med beskjed om å bruke distansen som medsendes, og vokse opp en vanlig PG. 2 556 www.webtannlegen.no Møtekalenderen Piezoelectric Bone Surgery Hands-on, Midt-Norgemøtet, IDEM, TSE Modul 3 Kariologi, Ergonomi i Stavanger, Scandefa, Fabrikkbesøk & 3D kurs, Møte NTFs hovedstyre, Astratech World Congress, Sertifiseringskurs All In, Maskinell endo og hygienekurs, Implantatprotetik, HVAL-ORTHO, Loenmøte, Fyllingsteknikk & hygiene, EOS, skalldyrskurs i Mandal, FDI World Dental Congress, Master Course in Esthetic Implant Dentistry, UnidentDagarna, NTFs landsmøte, Greater New York, Vestlandsmøte Focus Tann Høst 2012 23

Innsatt implantat 14 Produkt: Biomet Osseotite tapered certain 4mm Skruretinert MK-krone. 14 ex et pga. langsgående fraktur. Hele, ubehandlede nabotenner. Pasienten ønsket tann. Mann 52 I dette kasus hadde kirurgen plassert fiksturen langt palatinalt, og en standard distanse ville derfor ikke gi et godt resultat. Tannlegen bør montere LabAnalogen i avtrykket dersom man skal presisere at tekniker ikke skal endre plasseringen. Tanntekniker har fremdeles 2 muligheter 1. Lage krone og distanse i ett stykke, skrueretinert krone. 2. Lage sementerbar krone på den fabrikkfremstilte distansen, eller lage en individuell distanse for en sementerbar krone. Her mente tannlege og tekniker at dette var uaktuelt. Pris fra tekniker: Individuelt frest metalldistanse...kr 1800 Gipsmodell inkl. Gingimask...kr 600 Kompositt på metall...kr 715 Div...kr 100 Totalt...kr 3215 + deler fra tannlegen Labanalog og avtrykkstopp fra ca kr 430 til ca. kr. 850 Totalt fra ca. kr. 3650 til ca kr. 4150 Alternativ? Standard distanse + sementert non-precios krone. Prisen ville da blitt: Metall distanse inkl skrue fra ca. kr. 700 til ca.kr. 3.000 PG nonprecious...kr 795 Gymask...kr 135 Impl.modell...kr 420 Labanalog og avtrykkstopp som over Totalt lavest mulig pris ca.kr. 2500 til ca. kr. 5.200 Her ble det likevel tatt avtrykk på distansenivå: Det ble frest ut tydelige spor i distansen, skrudde denne på plass, tok avtrykk, skrudde ut distansen og plassere den på rett plass i avtrykket sammen med en Labanalog. Det ble ganske nitid og tidkrevende å plassere distansen «sikkert» i avtrykket. Tekniker fikk frest ut individuell metalldistanse, og la deretter på en veneer-kompositt. Dette er en type krone/bro-materiale som kan brukes der man ikke ønsker den harde overflate som Zirkonium er. Kan brukes til pasienter med hardt bitt. 3 650 Focus Tann Høst 2012 25

Implantat OPPSUMMERING: Mange veier fører til Rom: Vi har ved disse kasusene forsøkt å belyse om det er flere måter å angripe protetikken på. Noen vil vel si at i et par kasus har tannlegen vært heldig. Vår sluttvurdering er likevel blitt slik vi forventet: Resultatene er blitt gode, til tross for at vi har brukt metoder som i klinikken fungerer mer eller mindre godt. Vår vurdering og velmente råd er basert på disse kasus, andre kasus og andres meninger og innspill. Det blir litt feil å slå fast eller konkludere. Men en ting har slått oss; det virker vanskelig å legge inn en pris på implantatprotetikk når vi skal legge inn priser på «Prisportalen»: Vi mener å vise med all tydelighet at vi kan få betydelige prisforskjeller selv i enkle kasus. Og da tror vi at sprikene blir minst like store i de kompliserte kasus. Selv enkel implantatprotetikk krever innsikt i problematikken. Man skal tenke seg godt om på forhånd, planlegge hva og hvordan man skal gjøre arbeidet. Glemmer man det, betyr det ofte merarbeide. Har vi erfart. Vi diskuterte i forrige Focus priser på norskprodusret tannteknikk kontra utenlandsk. Noen laboratorier bruker både egen og utenlandsk arbeidskraft, og vi har forsøkt å ta høyde for prisvarianter basert på produksjonssted og forskjell i protetikk-komponenter. Alle oppgitte priser må ses på som et omtrentlig verktøy for å peke på forskjeller og muligheter. Uaktet fabrikat, produsent og forsendelse kan vi i våre kasus beregne prisvarianter slik: LabAnaloger som tanntekniker må ha, fra kr. 200 til kr. 400. Avtrykkstopper fra kr. 230 til kr. 600. Standard distanser fra kr. 600 til kr. 3.000. Priser er viktig, men må ikke styre utførelse og kvalitet. Lav eller høy pris reflekterer ikke nødvendigvis forskjell i kvalitet, dette må tannlegen finne ut av. De store implantatsystemene s garantiordninger på fiksturene baseres på dokumentasjon på egne komponenter. Dersom man velger komponenter fra andre leverandører vil garantien falle bort. Tannlegene må være varsomme slik at de ikke kompromitterer det resultat som valgt fikstur er ment å skulle gi. Focus Tann Høst 2012 27