Minnisblað Móttakandi: Verkefnisstjórn um NPA Dags.: 11. desember 2012 Sendandi: Gunnlaugur Júlíusson Málsnr.: 1103001SA Málalykill: 060 Efni: Greinargerð um notendastýrða persónulega aðstoð (NPA) í Svíþjóð og Noregi út frá fjármálalegum forsendum Greinargerð þessi byggir á eftirfarandi gögnum: 1. Sænska ríkisendurskoðunin gaf út skýrslu árið 2004 sem heitir Personlig assistanse till funktionshindrade. Skýrslan var tekin saman að frumkvæði ríkisendurskoðanda Svíþjóðar. 2. Brukerstyrd personlig assistanse (BPA). Statistikk om mottakerne på grundlag av IPLOS-data for 2009. Skýrsla frá Helse- og omsorgsdepartementet í Noregi. 3. Skýrsla frá Helsedirektöratet i Noregi um sænska NPA kerfið frá árinu 2011. 4. Helse- og omsorgsdepartementet í Noregi birti í maí 2011 skýrslu um Brukerstyrd Personlig Assistanse Kostnader. 5. Kostnadsberegningar av utvidet bruk av brukerstyrd personlig assistanse. Helse- og omsorgsdepartementet í Noregi 27. maí 2011. 6. Viðtal við Helge Eide, framkvæmdastjóra innan Kommunernes Sentralforening (KS) í Noregi (maí 2011). Hér á eftir eru helstu niðurstöður úr fyrrgreindum skýrslum: 1) Sænska ríkisendurskoðunin gaf út skýrslu árið 2004 sem heitir Personlig assistanse till funktionshindrade. Skýrslan var tekin saman að frumkvæði ríkisendurskoðanda Svíþjóðar. Ástæða þess að ríkisendurskoðunin hóf þetta verk var mikil aukning þessarar þjónustu sem kostar opinbera aðila mikla og sívaxandi fjármuni. Helstu niðurstöður skýrslunnar eru sem hér segir: Margþættar ástæður útgjaldaaukningarinnar. Einn hluti hennar á rætur sínar að rekja til læknisfræðilegra framfara (það næst að bjarga lífi æ fleiri við ýmsar erfiðar aðstæður og eru afleiðingarnar
fjölgun fólks með fötlun). Meiri metnaður í framkvæmd gildandi laga er önnur ástæða. Skipulagsmál er enn ein ástæða en það er erfitt að aðskilja NPA frá öðrum stuðningsaðgerðum. Að lokum má nefna að kerfið hefur verið opnað fyrir þeim sem eru yfir 65 ára gamlir. Bylting með óskýr markmið og óæskileg hliðaráhrif. Aðgengi að NPA hefur gefið mörgu fólki með erfiða fötlun möguleika á betra lífi. NPA aðferðinni hefur verið lýst sem byltingu í þjónustu við fatlað fólk. Markmiði breytingarinnar hefur verið náð samkvæmt úttekt sem félagsmálanefnd sænska þingsins gerði árið 1998. Umfang og kostnaður verkefnisins hefur síðan aukist stöðugt. Þar með nær það stöðugt yfir fleira fólk. Það verður því sífellt erfiðara að skýra markhópinn og erfiðara að fastsetja markmið verkefnisins. Þar fyrir utan hafa komið fram ýmis óæskileg hliðaráhrif sem ekki eru í takt við afstöðu þingsins. Óskýr lagasetning með víða túlkunarmöguleika. Túlkun ákvæða. Þau lög og reglugerðir sem eru grundvöllur fyrir NPA gefa mikla möguleika á túlkunum ákvæða þeirra. Ákvörðun um þjónustu getur byggst á afstöðu sérfræðings eða stofnunar. Í heild sinni er mjög erfitt að framkvæma lögin um NPA. Frá upphafi hefur það verið mjög umdeilt að börn geti fengið NPA þegar þarfir þeirra eru metnar meiri en svo að þær falli undir hefðbundna foreldraábyrgð. Almennt þurfa börn eftirlit allan sólarhringinn enda þótt þau séu ekki fötluð. Viðmiðið hefur verið að þau þurfa að hafa þörf fyrir þjónustu 20 tíma eða meir á viku umfram það sem fellur undir hefðbundna foreldraábyrgð. Mótsögn milli markhópa og útfærslu þjónustunnar. Mótsögn við núverandi þjónustu. Eitt af vandamálunum er að það er til staðar mótsögn milli útfærslu þjónustunnar og núverandi markhópa. NPA fyrirkomulagið byggir á þeirri hugsun að fatlað fólk eigi að hafa valfrelsi og sjálfstæði. Markmið lagasetningar um þjónustu við fatlað fólk byggir á þessari hugsun. Samtímis er forsenda fyrir útfærslu þjónustunnar að þjónustunotandinn sé sjálfstæður og hafi getu til að halda fram áherslum sínum. Í raun er það þó einungis hluti þeirra sem hafa NPA sem hafa forsendur til að stjórna henni og nýta sér það frelsi sem NPA getur haft í för með sér. Yfir 40% af þeim sem hafa NPA eru þannig fatlaðir að þeir eiga í erfiðleikum með að stjórna aðstoðarmanninum (andlega fatlaðir, ákveðin form af heilaskaða o.s.frv.). Um 20% af öllum þeim sem hafa NPA eru undir 19 ára. Í þeim 2
nágrannalöndum Svíþjóðar sem hafa tekið upp álíka fyrirkomulag um NPA fyrir fatlað fólk eru gerðar verulega meiri kröfur á getu notandans til að stjórna aðstoðarmanninum áður en aðgengi er veitt að þessu kerfi. Ókostir við einhliða ákvarðanatöku um stuðninginn. Möguleikar einstaklingsins til að velja stuðningsform geta hafa takmarkast af því að ríkisframlagið beinist að einu ákveðnu stuðningsfyrirkomulagi samtímis sem aðgengi að öðru fyrirkomulagi sem er fjármagnað af sveitarfélögunum er ekki það sama. Þetta einhliða form ríkisframlaga í þessu skyni hefur einnig samfélagslega ókosti. Fyrir sveitarfélagið er það hagkvæmara að einstaklingurinn velji NPA með ríkisstuðningi en að hann velji búsetu á sambýli. Fyrir opinbera geirann í heild sinni (ríki og sveitarfélög samanlögð) er NPA þar með dýrari lausn en sambýli. Fyrirkomulagið hindrar hagkvæma stjórnsýslu. Stærsta hindrunin fyrir hagkvæma stjórnsýslu varðandi NPA á rætur sínar að rekja til óskýrrar lagasetningar og þess að það eru margir aðilar sem eru ábyrgir fyrir verkefninu, sem þýðir fjölmargir framkvæmdaaðilar. Veikleikar eru í fjármálalegu yfirliti og eftirliti. Greiðsla vegna NPA er tengd hverjum og einum notanda en er greidd til þess sem skipuleggur og framkvæmir þjónustuna. Hver einstakur notandi á því erfitt með að fá yfirlit um hvernig fjármunirnir eru nýttir. Óskýr lagasetning hindrar virkt eftirlit. Stærsta hindrunin fyrir virkt eftirlit byggir á óskýrum lögum og því að reglur um hvað NPA stendur fyrir eru ekki fyrir hendi. Af eðlilegum ástæðum er einnig skortur á þróuðum vinnureglum um eftirlit með verkefninu. Upprunalegt markmið með verkefninu var að notandinn sjálfur myndi stjórna þeirri aðstoð sem hann fær í gegnum NPA. Eftirlit með þjónustunni af hálfu opinbers aðila þótti því stríða gegn þessari stefnumótun. Raunin hefur orðið sú að margir notendur eiga í erfiðleikum með að stjórna útfærslu þjónustunnar á eigin spýtur. Markaðsvæðing þjónustunnar. Óumflýjanlegt var að það myndi skapast markaður fyrir einkarekna þjónustuaðila innan NPA verkefnisins. Þeir eru ekki alltaf starfi sínu vaxnir. Sérstaða þeirra sem eiga að stjórna framkvæmd þjónustunnar og veikt eftirlit leiðir til þess að það eru miklir möguleikar fyrir einkafyrirtæki að reka arðbæra starfsemi á þessu sviði með takmörkuðu eigin framlagi. Það er einnig hætta á misnotkun á NPA fyrirkomulaginu. Það er ójöfn samkeppnisstaða milli sveitarfélaga og einkaaðila á þessu sviði. NPA 3
fyrirtækin hafa einnig góða stöðu gagnvart öðrum einkafyrirtækjum m.a. vegna þess að reglurnar gera það að verkum að þau geta sniðgengið hluta af eðlilegri ábyrgð vinnuveitandans. Ráðning þjónustuaðila innan fjölskyldunnar dregur úr sjálfstæði. Önnur ófyrirséð áhrif af ráðningu þjónustuaðila geta átt sér stað þegar skyldmenni eru þjónustuaðilar. Foreldrar sem eru í fullri vinnu sem þjónustuaðilar við börn sín fá ekki alltaf þá hvíld sem þeir þurfa. Í vissum tilfellum getur fjölskyldan einnig orðið fjárhagslega háð þessu fyrirkomulagi. Það getur leitt til þess að fatlað ungt fólk verður áfram í foreldrahúsum eftir að fullorðinsárum er náð og nær þannig ekki að þroskast sem sjálfstæðir einstaklingar. Einn möguleiki er að það sé sett hámark á þann tímafjölda á viku sem fjölskyldumeðlimur veitir NPA til að draga úr ókostum þess að það sé allsráðandi staða. Úttekt ríkisendurskoðunar hefur leitt í ljós að eftirfylgni af hálfu ríkisstjórnarinnar með framkvæmd verkefnisins hefur ekki verið nægjanleg. Tillögur ríkisendurskoðunar til úrbóta: Til skamms tíma: o Bæta almenna stjórnsýslu við framkvæmd NPA o Bæta fjármálalegt eftirlit o Auka eftirlit með fyrirtækjum sem starfa við NPA o Rekstur NPA aðstoðar verði háður leyfi Til lengri tíma o Endurmeta þarf heildarskipulag á framkvæmd NPA verkefnisins. Ein ástæða þess eru þær mótsagnir sem eru til staðar milli fyrirkomulags aðstoðarinnar og þeirra sem aðstoðin beinist að. Stór hluti þerra sem hafa nú rétt á NPA eiga erfitt með það sjálfstæði sem er forsenda verkefnisins og eiga í erfiðleikum með að stjórna þeirri aðstoð sem þeir fá. Þeir eru að miklu leyti háðir fjölskyldunni, velviljuðu fólki eða aðstoðarfólki sem túlkar þarfir þeirra og stendur vörð um rétt þeirra. Fyrir hluta þeirra gæti annað fyrirkomulag á þjónustunni verið raunhæfara. Ríkisendurskoðun leggur til að slík stoðþjónusta verði þróuð. Til greina kemur að takmarka aðgang að NPA. Þúsundir einstaklinga njóta NPA aðstoðar í landinu í dag. Það verður að taka tillit til þessarar staðreyndar og að það tekur tíma að þróa valkosti í þessum efnum. o Íhuga verður breytingar á fjármögnun stuðnings með NPA. Ríkisendurskoðun er á þeirri skoðun að núverandi fyrirkomulag á 4
fjárframlögum ríkisins sem einungis beinast að LSS hluta NPA kemur í veg fyrir að sveitarfélögin þrói aðra valkosti í þjónustumöguleikum og hafi þannig áhrif á val einstaklinganna fyrir þjónustuform. 1) Brukerstyrd personlig assistanse (BPA). Statistikk om mottakerne på grundlag av IPLOS-data for 2009. Skýrsla frá Helse- og omsorgsdepartementet í Noregi. Í kjölfar samningafundar milli ríkisstjórnar Noregs og KS þann 29.4.2011 var myndaður starfshópur sem skyldi leggja mat á fjárhagslegar afleiðingar fyrir sveitarfélögin ef aðgengi að NPA þjónustu yrði aukið verulega. Hér er birt samandregið yfirlit úr tölfræðigreiningu á stöðunni: Við lok ársins 2009 fengu 2.535 einstaklingar NPA þjónustu í Noregi. Þetta svarar til tæplega 1,0% af öllum þeim sem fá aðstoð og umönnunarþjónustu. Fleiri konur en karlar fengu NPA en um 60% af þeim sem fá þessa þjónustu voru konur. Flestir þeirra sem fá NPA voru undir 67 ára aldri eða 90%. Það voru mjög fáir notendur NPA sem höfðu lága eða takmarkaða þjónustuþörf samanborið við þá sem fá heimahjúkrun eða aðstoð af öðru tagi (praktiskt bistand) eða 21% á móti 45%. Að meðaltali fékk hver notandi NPA 32 tíma á viku í þessu þjónustuformi. Margir notendur NPA fá þar að auki þjónustu í ýmsu formi umönnunar og aðstoðar. Rúm 45% fá heimahjúkrun, 27% fá aðstoð af öðru tagi og nær 22% fá aðstoð utan stofnunar. Um 14% þeirra fá umönnunarframlag. Ef þessi þjónusta er öll lögð saman (þar með talið NPA) kemur út að notendur NPA fá yfir 40 klst. í þjónustu á viku. Mesta þjónustu fá þeir sem eru með mikla þjónustuþörf á aldrinum 18-49 ára eða 79 klst. á viku. Við samanburð á notendum NPA við þá fötluðu einstaklinga sem ekki fá NPA hefur megin athyglin beinst að þeim sem eru undir 67 ára. Meðal þeirra fötluðu einstaklinga sem eru undir 67 ára aldri og ekki fá NPA eru til þess að gera margir, 37%, með takmarkaða þjónustuþörf og hlutfallslega fáir með mikla þjónustuþörf eða 17%. Tilsvarandi hlutföll fyrir notendurr NPA undir 67 ára aldri eru 22% og 26%. Þjónustuþegar utan NPA sem eru undir 67 ára aldri fá að jafnaði þjónustu 13 klst. á viku á sama tíma og notendur NPA undir 67 ára aldri fá að jafnaði þjónustu í 41 klst. þegar öll þjónusta er samanlögð. Notendur NPA eru 3% af öllum sem eru undir 67 ár aldri og fá NPA og/eða aðra kjarnaþjónustu. Hlutfall þeirra sem fá 5
NPA er lægst meðal þeirra sem eru með takmarkaða þjónustuþörf eða 1,8% og hæst meðal þeirra sem hafa umfangsmikla þjónustuþörf eða 4,7%. 2) Skýrsla frá Helsedirektöratet i Noregi um sænska NPA kerfið frá árinu 2011. Lögin um stöd och service till vissa funktionhindrade (LSS) eru grunnur NPA aðstoðar í Svíþjóð. Það gilda þær reglur um NPA að ef viðurkennd þörf fatlaðs einstaklings er minni en eða jöfn og 20 tímar á viku þá er þjónustan á ábyrgð sveitarfélagsins. Ef metin þörf fyrir NPA er yfir 20 klst. á viku þá ber ríkið fjárhagslega ábyrgð á henni, þ.e. þeim hluta sem er yfir 20 tímana. Stjórnsýsla í kringum þetta verkefni er þannig bæði á höndum ríkis og sveitarfélaga og getur því verið nokkuð flókin. Ástæða þessa fyrirkomulags er að kostnaður við NPA verkefnið þróaðist þannig að hann varð miklu hærri en ætlað var. Því varð það niðurstaða í samningum ríkis og sveitarfélaga að ríkið tæki fjárhagslega ábyrgð á þeim hluta þjónustunnar þegar þörfin var metin yfir 20 klst. á viku. Árið 2009 fengu 15.800 einstaklingar NPA þjónustu í Svíþjóð. Meðalþjónustutími var 110 klst. á viku. Útgjöld samfélagsins voru 22 ma.skr. Þar af greiddi ríkið 18 ma. SKR og sveitarfélögin 4 ma.skr. Útgjöld vegna þessa málaflokks halda áfram að vaxa skv. skýrslunni. Hverjir eiga rétt á NPA í Svíþjóð? 1. Einstaklingar sem falla undir LSS, 1. gr: 2. Einstaklingar sem hafa ekki náð 65 ára aldri við umsókn um NPA. 3. Einstaklingar sem hafa mikla og varanlega skerðingu á hreyfigetu. 4. Þörf fyrir þjónustuna. Þörfin verður að vera aðstoð fyrir persónulegt hreinlæti, við máltíðir, við að klæðast og almenn samskipti eða aðra aðstoð sem gengur út frá náinni þekkingu á aðstæðum viðkomandi einstaklings. 5. Þessar þarfir verða ekki uppfylltar á annan hátt. Til að fá ríkisframlag koma eftirfarandi skilyrði til viðbótar: 1. Einstaklingurinn býr ekki á stofnun eða fjölbýli með starfsfólki. 2. Hefur viðurkennda þörf fyrir aðstoð sem er meiri en 20 klst. á viku. Þeir sem falla undir LSS 1. gr. eru einstaklingar: 1. með þroskahömlun, einhverfu (autism) eða autismliknande stöðu. 2. með verulega og varanlega þroskahömlun eða heilaskaða á fullorðinsárum sem orsakast af utanaðkomandi áföllum eða líkamlegum sjúkdómi. 6
3. með aðra varanlega andlega eða líkamlega hreyfihömlun sem orsakast greinilega ekki af öldrun. Hún sé umfangsmikil og valdi verulegum erfiðleikum í daglegu lífi og þar með umfangsmikilli þörf fyrir stuðning eða þjónustu. Enda þótt samsvarandi löggjöf (grein 8.4.) í Noregi leggi mikla áherslu á sjónarmið einstaklingsins þá gefa lögin sveitarfélögunum möguleika á að takmarka framboð af NPA. Möguleikinn á takmörkun er við þau tilfelli sem samkvæmt heildstæðu mati er skynsamlegt að skipuleggja þjónustuna með NPA þjónustu. Sænsku lögin gefa þarlendum sveitarfélögum ekki sama möguleika á að takmarka þjónustuna ef einstaklingurinn uppfyllir ákveðin skilyrði þar um. Í upphafi var í Svíþjóð miðað við að NPA þjónustan næði einungis til fólks undir 65 ára aldri. Árið 2001 voru reglurnar rýmkaðar þannig að ef einstaklingur var með NPA þá héldi hann henni þrátt fyrir að 65 ára aldri væri náð. Það hafði í för með sér mikla fjölgun þeirra einstaklinga sem fá NPA og jók útgjöld vegna verkefnisins verulega, og þá sérstaklega hlut ríkisins. Þegar lögin um NPA voru sett í Svíþjóð árið 1994 var gert ráð fyrir heildarkostnaði við verkefnið sem nam 2,4 ma.skr. Líklega var hann þá vanmetinn. Árið 2009 var kostnaðurinn kominn upp í 22 ma.skr. Tafla 1. Yfirlit um fjölda einstaklinga sem fá NPA og meðaltíma á hvern einstakling. 2001 2009 2015 Fjöldi einstaklinga 10.800 15.800 16.500 Meðaltími á viku 89 klst 111 klst 123 klst Líklegar ástæður fyrir miklum vexti í útgjöldum í NPA þjónustu eru: Aukinn fjöldi einstaklinga með rétt til NPA o Fjöldi fatlaðra fer vaxandi o Almennari þekking meðal viðkomandi einstaklinga á rétti þeirra til NPA o Efri aldursmörk voru lögð af Val af þjónustumöguleikum o Þróun frá umönnun á sjúkrahúsi eða sjúkraheimili til umönnunar á heimili með NPA o Val á NPA í staðinn fyrir pláss á sambýli/stofnun með starfsfólki Aukinn fjöldi aðstoðartíma 7
o o Fjöldi aðstoðartíma hefur farið vaxandi m.a. vegna aukins fjölda einstaklinga með lakari heilsu Fjöldi aðstoðartíma hefur aukist m.a. vegna þess að notendurnir nýta sér NPA í meira mæli en áður og óska eftir fleiri tímum Aukinn kostnaður pr. klst. o Breyting frá ókeypis aðstoð aðstandenda til launakostnaðar NPA aðstoðarfólks o Hækkuð tímalaun aðstoðarfólks Árið 1997 var kerfinu breytt í Svíþjóð á þann veg að framlag ríkisins breyttist úr því að borga útlagðan kostnað í að greiða standard kostnað á einingu. Markmiðið var að einfalda kerfið. Þessi kerfisbreyting dró töluvert úr hraða útgjaldaaukningarinnar. Hún hafði aftur í för með sér að það þróaðist einkarekinn markaður sem að vissu leyti fleytir rjómann af kerfinu með því að annast léttu einstaklingana, þrýstir útgjöldunum niður og tekur út arð af starfseminni. Skipulagið er þannig að oft er það sveitarfélagið sem verður að koma til skjalanna við veikindi, um nætur og helgar eða þegar sérstakar þarfir koma upp. Í skýrslunni er lögð áhersla á nauðsyn þess að hafa meira eftirlit með útgjaldaaukningu vegna NPA þjónustunnar og notkun aðfanga í tengslum við hana. Í mars 2011 var skipuð nefnd í Svíþjóð sem hafði það verkefni að greina ástæður fyrir þeim mikla útgjaldaauka vegna NPA sem var fyrir hendi. Nefndinni var sérstaklega ætlað að leggja mat á hve stóran hluta af útgjaldaaukanum væri hægt að rekja til svindls í kerfinu, óskýrleika og ofnotkunar þess, rýna í ástæður þess og leggja fram tillögur til úrbóta. Bent var á nokkra veikleika í kerfinu: 1. Þörf fyrir þjónustu er ofmetin af þeim sem skipuleggur aðstoðina með fjárhagslegan ávinning í huga. Sveitarfélögin geta komið kostnaði yfir á ríkið með því að meta þörfina meiri en 20 klst. á viku. 2. Tímaseðlar um fjölda þjónustutíma geta verið fylltir þannig út að það sé gefinn upp í þeim meiri tímafjöldi en sem nemur raunverulega veittri þjónustu. 3. Ekki eru gerðar kröfur um læknisvottorð. Mikið er byggt á trausti og sjálfsmati. 4. Endurmatið sem skal eiga sér stað annað hvert ár er ekki alltaf fylgt eftir af Tryggingarstofnuninni innan gefins tímaramma. Nýjar umsóknir eru settar í forgang. 3) Helse- og omsorgsdepartementet í Noregi birti í maí 2011 skýrslu um Brukerstyrd Personlig Assistanse Kostnader. 8
Markmið verksins var að leggja mat á fjárhagsleg áhrif þess fyrir sveitarfélögin að NPA hafi vaxið mikið í umfangi. Greindar voru aðstæður hjá 288 einstaklingum. Að jafnaði höfðu þeir þjónustu 39 tíma á viku og sjö klst. í viðbótartíma. Breytileikinn er mikill milli þess hve mikla þjónustu einstaklingar þurfa. Einstaklingar með litla þjónustuþörf þurfa að jafnaði 16 klst. á viku (18 klst. að viðbótarþjónustu viðbættri) 1, einstaklingar með þjónustuþörf í meðallagi þurfa að jafnaði 39 klst. á viku (44 klst. með viðbótartímum) og einstaklingar með mikla þjónustuþörf þurfa 70 klst. á viku (85 klst. að viðbættum viðbótarþjónustutímum). Kostnaður við NPA þjónustu fyrir hvern einstakling sem nýtur hennar er að jafnaði 998.000 NOK á ári. Fyrir einstaklinga með litla þjónustuþörf kostar þjónustan 470.000 NOK að jafnaði og upp í 1.567.000 fyrir einstaklinga með mikla þjónustuþörf. Þjónusta við einstaklinga sem búa í þjónustuíbúðum með heilsdagsþjónustu kostar að jafnaði 408.000 NOK á ári. Breytileikinn er frá 218.000 NOK fyrir létta einstaklinga upp í 638.000 NOK á ári. 2 Kostnaðarlega séð eru notendur NPA þjónustu mjög álíka og þeir notendur með þroskafrávik (HDU) 3 sem er veitt þjónusta á sambýlum. Þessir einstaklingar hafa mikla þörf fyrir aðstoð. Hluti þeirra hefur 1:1 þjónustu og sumir 2:1 þjónustu. Nokkrir eru með enn meiri mönnun. Meðalkostnaður HDU er 993.000 NOK á ári með breytileika upp á 346.000 1.444.000 NOK. Niðurstaða skýrsluhöfunda var að margir notendur NPA hafi mjög skerta hreyfigetu og mikil þjónustuþörf þeirra endurspeglast í kostnaði við þjónustuna. Að meðaltali þarf vel yfir eitt ársverk til að ná yfir meðalþjónustuþörf (39 klst. á viku). Viðbótarþjónusta er að jafnaði um 20% af ársverki. Hluti einstaklinganna hefur margfalda þörf fyrir þjónustu. Þjónustuþegar sem fá sambærilega þjónustu eftir öðrum leiðum hafa mun minni þörf fyrir aðstoðartíma á hverri viku og kosta þar af leiðandi minna en NPA. Nokkuð af breytileikanum grundvallast á breytilegri þjónustuþörf. Hluta þess má rekja til breytileika í forgangsröðun sveitarfélaga og aðgengi að þjónustu. Form þjónustunnar skiptir miklu máli hvað varðar óhagkvæmni smáfyrirtækja. Sé horft einangrað á NPA út frá faglegum forsendum þá er hún metin sem góð þjónusta sbr. umræðu um kostnað pr. tíma. En þegar heildarkostnaður við verkefnið er reiknaður út og borinn saman við aðra þjónustu út frá fjárhagslegum forsendum kemur NPA illa út því óhagkvæmni smáfyrirtækja og aðstæður sem tengjast forgangsröðun sveitarfélaga ásamt fleiru þrýstir kostnaðinum upp. Að lokum er lögð áhersla á nauðsyn þess að greina enn betur hvers vegna NPA fyrirkomulagið hefur svo mikla sérstöðu þegar það er borið saman við önnur form sambærilegrar þjónustu. 1 Viðbótarþjónusta felst í stuðningi, hjúkrun, umönnun og ýmsum stuðningi (praktisk bistand). 2 Ein norsk króna krónan samsvarar nú um 22 íslenskum krónum. 3 HDU eru einstaklingar með þroskahömlun sem fá þjónustu á sambýlum. 9
4) Kostnadsberegningar av utvidet bruk av brukerstyrd personlig assistanse. Helse- og omsorgsdepartementet í Noregi 27. maí 2011. Hér er samandregið yfirlit frá sama vinnuhóp þar sem fjallað er um fjárhagslegar afleiðingar mögulegra breytinga fyrir sveitarfélögin: Reynslan frá Svíþjóð um þróun NPA gefur ástæðu til að fara yfir mismunandi afleiðingar þess að lögfesta þetta þjónustuform. Í Svíþjóð var NPA og fjárhagslegur stuðningur til að fjármagna þjónustuna lögfest árið 1994. Fjöldi þjónustuþega og afleiddur kostnaður hefur vaxið miklu meir en ætlað var. Að jafnaði er fötluðum nú veitt þjónusta í formi NPA í Svíþjóð sem nemur að jafnaði 113 klst. á viku á hvern einstakling. Fjöldi þeirra fyrirtækja sem vilja taka að sér þjónustuhlutverkið er kominn upp í um 1100 að viðbættum um 300 einyrkjafyrirtækjum. Frá árinu 2011 er gerð krafa um að það þurfi leyfi til að annast slíka starfsemi. Árið 2011 hófst úttekt á umfangi svindls, yfirþjónustu og nauðsyn aðgerða til að hafa eftirlit með kostnaði við þjónustuna. NPA í Noregi er að miklu leyti notað af einstaklingum með umfangsmikla þjónustuþörf en hafa einnig getu til að stjórna útfærslu þjónustunnar í samræmi við eigin þarfir. Árið 2009 var NPA veitt að jafnaði 32 klst. á viku pr. einstakling. Þeir einstaklingar sem hafa mikla þjónustuþörf fá að jafnaði NPA sem nemur nær því 50 klst. á viku. Að jafnaði fær einnig nær því helmingur notenda NPA heimahjúkrun og einn fjórði þjónustuþega fær hefðbundna þjónustu til viðbótar. Þegar viðbótarþjónustan er reiknuð með fá NPA móttakendur að jafnaði um 40 klst. á viku og NPA móttakendur með mikla þjónustuþörf fá að jafnaði þjónustu í 66 klst. á viku. Upplýsingar frá SSB (Statistisk Sentral Byrau/hagstofan) leiðir í ljós að notendur NPA fá í heildina tekið fleiri tíma í umönnun en þeir sem fá hefðbundna umönnun svo sem hefðbundna þjónustu, heimahjúkrun og fleira. Þetta er niðurstaðan óháð þörf fyrir umönnun en munurinn er mestur hjá einstaklingum sem hafa mikla umönnunarþörf. Það kemur bæði fram á upplýsingum frá einstökum sveitarfélögum og í sérstakri könnun að kostnaður á hvern virkan tíma í þágu notenda er lægri en fyrir hefðbundna umönnunarþjónustu vegna þess að tíminn fer að mestu leyti í að þjónusta einstaklinginn. Engu að síður sýna sömu rannsóknir að kostnaður á hvern einstakling sem fær NPA (NPA + aðra þjónustu) er verulega hærri en kostnaður á hvern einstakling sem fær hefðbundna umönnun. Niðurstaðan er sú sama óháð þjónustuþörf. Vinnuhópurinn hefur komist að þeirri niðurstöðu að það sé óumdeilt að ný réttindi munu hafa í för með sér verulegan kostnaðarauka fyrir samfélagið og það sé full ástæða til að framkvæma frekari fjárhagslega útreikninga. Þar með væri talið nákvæmari greining á ástæðum þess breytileika sem er til staðar samkvæmt niðurstöðum úttektar þar á. Vinnuhópurinn bendir á að það eru margir þættir sem munu hafa áhrif á kostnaðarþróunina svo sem á hvern hátt hugsanleg lögbinding yrði útfærð og hvaða aðferðum væri hægt að beita til að hemja vöxt útgjalda. 10
Vinnuhópurinn getur ekki á grundvelli þessa gefið nákvæma útreikninga á fjárhagslegum afleiðingum útvíkkaðar notkunar og mögulega lögbindingar á NPA en getur bent á svigrúm fyrir mögulega langtímaþróun. Útreikningarnir eru framkvæmdir á þrjá vegu: 1. Viðbótarkostnaður á hvern nýjan notanda NPA. 2. Líklegur fjöldi nýrra notenda með fullum réttindum. 3. Samanlagður kostnaður fyrir landið allt. Almennur fyrirvari er gerður um óöryggi í niðurstöðum: Niðurstaða 1: Viðbótarkostnaður á hvern einstakling. Með tilliti til þess raunkostnaðar á hvern notanda við hefðbundna þjónustu og við NPA er gert ráð fyrir að viðbótarkostnaður fyrir hvern nýjan móttakanda NPA myndi vera á bilinu 600.000 950.000 NOK á ári (13,0-21,0 m.kr.). Niðurstaða 2: Líkleg aukning í fjölda þjónustuþega. Gert er ráð fyrir að aukinn réttur fyrir NPA til handa einstaklingum með umfangsmikla umönnunarþörf til lengri tíma litið myndi hafa í för með sér aukningu í fjölda móttakenda NPA frá stöðunni í dag (um 1.200 manns) til 6.200 11.700 notendur. Niðurstaðan byggir m.a. á hlutfallslegri aukningu í fjölda móttakenda NPA í Noregi á seinni árum ásamt þróun út frá álíka forsendum í Svíþjóð. Það skal undirstrikað að ef mögulegur réttur yrði gerður almennur fyrir alla sem hafa umönnunarrétt myndi aukningin verða verulega meiri. Í dag eru það um 16.700 einstaklingar sem hafa umfangsmikla umönnunarþörf en samtals eru það um 107.000 einstaklingar sem fá hefðbundna þjónustu. Niðurstaða 3: Heildarkostnaðaráhrif. Leiddar eru líkur að því að upptaka almenns réttar til NPA hjá einstaklingum með umfangsmikla þjónustuþörf myndi hafa í för með sér kostnaðarauka fyrir sveitarfélögin sem næmi á bilinu 1,0-10,0 ma. NOK (22,0-220,0 ma. IKR). Niðurstaðan er óviss og felur í sér mikinn breytileika. Niðurstaðan tekur ekki tillit til möguleika á auknum fjölda tíma á hvern einstakling. Meðaltímafjöldi fyrir NPA í Noregi er 32 klst. á viku en 113 klst. í Svíþjóð. Það gefur ástæðu til að ætla að möguleg lögbinding myndi hafa í för með sér verulega aukningu á tímafjölda á hvern einstakling og auka þannig kostnaðinn enn meira. Ekki er lagt mat á þá hlið málsins í þessari skýrslu. Lögð er áhersla á að ef lögbinda eigi NPA og auka aðgengi fatlaðs fólks að þessari þjónustu verði að fara í ítarlegt kostnaðarmat á áhrifum þess. 5) Viðtal við Helge Eide, framkvæmdastjóra innan Kommunernes Sentralforening (KS) í Noregi (maí 2011). 11
Inngangur: Ný skýrsla (Kostnadsberegningar av utvidet bruk av brukerstyrd personlig assistanse) leiðir í ljós að útgjöld vegna mögulegrar lögbindingar á NPA fyrirkomulaginu verða veruleg. Það getur haft í för með sér miklar áskoranir fyrir sveitarfélögin um forgangsröðun fjármuna. Markmiðið með NPA er að gefa fötluðum einstaklingum aukið sjálfstæði. Það er markmið sem KS er sammála og hefur jákvæða afstöðu til segir Helge. Þó erum við gagnrýnir á að víkka aðgengi að þjónustunni með lögbindingu út yfir þá sem ekki geta verið verkstjórar sjálfir því það eykur útgjaldaþörf fyrir þann hóp á kostnað annarra. NPA virkar vel og eftir því sem ætlað er þar sem þjónustuþeginn getur sjálfur verið verkstjóri. Það koma hins vegar upp ýmis vandamál þar sem aðrir en þjónustuþeginn er verkstjóri fyrir hans hönd. Það tengist möguleikum sveitarfélagsins til að tryggja viðkomandi góða þjónustu, ábyrgðarkröfu, tryggja nægjanlega fagmennsku í þjónustunni og andstæð sjónarmið í lögum um vinnuvernd og HMS. Skekkt forgangsröðun fjármuna. NPA er þjónustuform sem krefst mikils mannafla og mikilla fjármuna. Hún byggist á einn á móti einum mönnun í öllum tilfellum án möguleika á samnýtingu fjárfestinga og rekstraraðfanga sem þýðir bætta nýtingu fjármuna. Útvíkkun þjónustunnar yfir í að veita NPA í staðinn fyrir sólarhringsþjónustu í sambýlum leiðir af sér verulega skekkta forgangsröðun á nýtingu fjármuna á kostnað annarra notenda heilsu- og umönnunarþjónustu. NPA notendur fá mikla þjónustu samanborið við aðra þjónustuþega sem búa heima eða á sambýlum fyrir aldraða eða hreyfihamlaða. Aukin áhersla á þetta þjónustuform fyrir þá sem eru með mikla umönnunarþörf mun hafa fjárhagsleg áhrif sem ekki er hægt að takast á við nema því aðeins að sveitarfélögin fái aukna fjármuni frá ríkinu sem því nemur. Reynsla sveitarfélaganna hefur leitt í ljós að fullorðið fólk með andlega fötlun mun í flestum tilfellum fá þjónustu af meiri gæðum í sérhæfðu búsetuformi þar sem það fær umönnun frá faglærðum stjórnanda og starfsfólki. Kostnaðarsjónarmið. KS hefur skilning á að það eru til staðar óskir um að auka umfang NPA þjónustunnar og lögbinda hana. Það mun á hinn bóginn verða mjög gagnrýnivert ef ákvörðun verður tekin um það án tillits til þeirra áhrifa sem það hefur fyrir aðra þjónustuþega, fyrir fjárhag sveitarfélaganna og án þess að vinnuumhverfi og réttindi starfsfólks séu vegin og metin segir Helge. Hugsanleg upptaka NPA fyrir fólk með mikla þjónustuþörf mun geta haft í för með sér árlegan viðbótarkostnað fyrir sveitarfélögin sem nemur á milli 1,0 10,0 ma. NOK. Þetta mikla svigrúm skýrist af því hve erfitt er að meta þann viðbótarkostnað sem útvíkkun þjónustunnar hefði í för með sér. Þýtt af Gunnlaugi Júlíussyni 12