Bedrifts Gruppelivsforsikring Vilkår B Medisinsk invaliditet og ervervsuførhet annen årsak samt uførekapital Forsikringsgiver Jubilee Life Insurance Representant i Norge SAGA Forsikring AS Vilkår av 01. januar 2012 TKL 11/2011 Side 1 av 9
1. DEFINISJONER I disse forsikringsvilkår og i de relevante bestemmelser skal følgende definisjoner gjelde: Forsikringsgiver: Jubilee Life Insurance Syndicate 779 at Lloyd s 50 Fenchurch Street London EC3M 3JY Representant i Norge: SAGA Forsikring AS, Strandveien 18, 1326 LYSAKER (Binding Authoriyt refrence number:0679/la311) Sykdom: Vitenskapelig fastslått tilstand som generelt kan gjenkjennes i medisinfaget - slik som definert i FAL 12-6 Varig: Tilstand som har vart mer enn 24 sammenhengende måneder og må anses for å være irreversibel. Ervervsmessig uførhet: Medisinsk invaliditet: Forsikringstilfelle: Grunnerstatning: Totalt eller delvis tap av evne til å utføre inntektsgivende arbeid av enhver art - se folketrygdloven 12-7 - forårsaket av sykdom eller ulykke. Denne varige nedsatte evnen til å utføre inntektsgivende arbeid, må være et resultat en av ulykke eller sykdom, hvor den første perioden med sammenhengende fravær fra arbeidet, som er forårsaket av denne ulykken eller sykdommen, starter etter denne forsikringens i krafttredelesedato og fortsetter ut hele venteperioden. Medisinsk invaliditet betyr en varig skade/ nedsatt førlighet av sansene, hodet, indre organer, torso samt armer og ben etc., se Sosialdepartementets uførhets/invaliditetstabell datert 21. april 1997. Varig ervervsmessig uførhet eller medisinsk invaliditet som definert i disse vilkår og betingelser. Brukes som grunnlag for beregning av ytelser som er nevnt i disse vilkår basert på pensjonsgivende inntekt eller medisinsk invaliditet til fordel for den forsikrede. TKL 11/2011 Side 2 av 9
Pensjonsgivende inntekt: Grunnbeløpet (G): Forsikringsavtaleloven(FAL): Årlig pensjonsgivende inntekt, som definert i FAL, i kalenderåret før skaden eller ulykken inntraff. Det grunnbeløpet (Folketrygdens grunnbeløp) som i henhold til lov om folketrygd, bestemmes av Stortinget årlig den 1. juni og er effektivt med tilbakevirkende kraft fra 1. mai hvert år. Det nye beløpet vil gjelde frahovedforfall. Lov av 16. juni 1989 nr. 69 om forsikringsavtaler. TKL 11/2011 Side 3 av 9
2. GRUPPELIVSFORSIKRING 1.1 Følgende gjelder med hensyn til gruppelivsforsikring signert av forsikringsgiveren: a) Gruppelivsplanen b) Gruppelivsforsikring Vilkår A Generelle forsikringsvilkår. c) Gruppelivsforsikring Vilkår B Medisinsk invaliditet, ervervsuførhet annen årsak eller uførekapital. d) Tilleggsvilkår for grupper og foreninger e) Forsikringsbeviset f) Lov av 16. juni 1989 nr. 69 angående forsikringsavtaler (FAL) og annen lovgivning. Vilkårene og bestemmelsene i henhold til bokstavene a) til e) har prioritet fremfor fravikelige lov- og reguleringsbestemmelser. 3. DEKNINGSOMRÅDE 3.1 Uførhet annen sykdom Erstatning for uførhet skal betales i tilfelle av varig uførhet på minimum 50 % eller mer som skyldes sykdom eller når den forsikrede har vært: a) minimum 50 % sammenhengende ufør kontinuerlig i minst to år og at uførheten diagnostiseres til å være permanent. Dersom den ervervsmessige uførhet har vart i fem fortløpende år, skal den betraktes som permanent dersom ingen andre omstendigheter angir noe annet eller b) minimum 50 % ufør kontinuerlig for den tidsperiode som er fastsatt i forsikringsavtalen. Forsikringsdekningen er et valgfritt supplement til den obligatoriske dødsrisikoforsikringen i gruppelivavtalen. 3.1.1. Grunnerstatning ved ervervsuførhet. Grunnerstatningen spesifiseres i forsikringsbeviset for hver forsikret person. Grunnlaget for beregning av grunnerstatningen er den pensjonsgivende inntekt i året før sykdommen inntreffer. Dersom pensjonsinntekten i det år da sykdommen inntraff, gir et høyere grunnlag, skal denne i stedet benyttes som grunnlag. TKL 11/2011 Side 4 av 9
I tilfelle av varig uførhet beregnes grunnerstatningen ifølge følgende tabell: Pensjonsgivende inntekt (grunnlag for beregning) i året før sykdommen inntreffer Grunnerstatnin g 1/1 dekning 22-30 G Grunnerstatnin g ½ dekning 11-15 G Grunnerstatnin g ¼ dekning 5,5-7,5 G Inntekt opp til og med 7G Inntekt på mer enn 7G til og med 8G Inntekt på mer enn 8G til og med 9G Inntekt på mer enn 9G til og med 10G Inntekt på mer enn 10G 22 G 24 G 26 G 28 G 30 G 11 G 12 G 13 G 14 G 15 G 5.5 G 6.0 G 6.5 G 7.0 G 7.5 G Ingen erstatning betales når den ervervsmessige uførheten er mindre enn 50 %. 3.1.2 Alders tillegg /fradrag Hvis den forsikrede er 45 eller 46 år er erstatningen lik grunnerstatningen. For hvert år den forsikrede er eldre enn 46 år foretas et fradrag på 5 % av grunnerstatningen. Erstatningen skal uansett beløpe seg til minst 10 % av grunnerstatningen. Dersom den forsikrede er 35-44 år, forhøyes erstatningen med 3,5 % av grunnerstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 45 år. Dersom den forsikrede er 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen med ytterligere 2,5 % av grunnerstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 35 år. I tillegg til dette økes erstatningen med 35 % av grunnerstatningen. 3.2 Medisinsk invaliditet annen sykdom Erstatning for medisinsk invaliditet som skyldes annen enn yrkesskade, yrkessykdom eller fritidsulykke utbetales i tilfelle av permanent medisinsk uførhet på15 % eller mer. Erstatning for medisinsk uførhet annen sykdom gjelder når dette er avtalt og fremkommer i forsikringsbeviset. TKL 11/2011 Side 5 av 9
3.2.1 Medisinsk invaliditet standard grunnerstatning : Forsikringssummen er spesifisert i forsikringsbeviset for hver forsikret person. Erstatning for medisinsk invaliditet blir utbetalt i tilfelle av permanent medisinsk invaliditet på 15 % eller mer, beregnet ut fra følgende tabell: Grunnerstatningen beregnes Som følger: Medisinsk invaliditet Grunnerstatning 15 24% 0,75 G 25 34% 1,00 G 35 44% 1,50 G 45 54 % 2,00 G 55 64% 2,50 G 65 74% 3,00 G 75 84% 3,75 G 85 100% 4,50G Skade som gir medisinsk invaliditet 5,50G som totalt overskrider 100 % Den samme pro rata erstatningsberegningen gjelder hvor andre forsikringssummer enn standard er avtalt. 3.3 Uførekapital Erstatning for uførhet skal betales i tilfelle av varig uførhet på minimum 50 % eller mer som skyldes sykdom eller når den forsikrede har vært. a) minimum 50 % sammenhengende ufør kontinuerlig i minst to år og at uførheten diagnostiseres til å være permanent. Dersom den ervervsmessige uførhet har vart i fem fortløpende år, skal den betraktes som permanent dersom ingen andre omstendigheter angir noe annet eller b) minimum 50 % ufør kontinuerlig for den tidsperiode som er fastsatt i forsikringsavtalen. Uførekapital er et valgfritt supplement til den ordinære dødsrisikoforsikring i gruppelivsavtalen. Forsikringen gjelder både i arbeidstid og fritid, og utbetales ut uansett om forsikringstilfelle skyldes sykdom eller ulykke. 3.3.1 Uførekapital med reduksjoner fra 50 års alder Forsikringssummen spesifiseres i forsikringsbeviset for hver forsikret person. I tilfelle av varig uførhet for de forsikrede over 50 år skal ytelsene reduseres i overensstemmelse med følgende tabell basert på deres alder neste fødselsdag: TKL 11/2011 Side 6 av 9
Alder neste fødselsdag Ytelse i forhold til forsikringssum Opp til 50 år 100% 51 95% 52 90% 53 85% 54 80% 55 75% 56 70% 57 65% 58 60% 59 55% 60 50% Dekningen opphører når den forsikrede fyller 60 år. 3.3.2 Integrert uførekapital med reduksjon fra 25 års alder I denne type forsikring står uførekapitalsummen i et prosentmessig forhold til dødsrisikosummen. Uførekapitalsum fremgår av tabellen nedenfor. I tilfelle av varig ervervsmessig uførhet skal ytelsen reduseres i overensstemmelse med følgende tabell: Alder oppnådd når uførekapitalen forfaller til betaling Uførekapitalytelse i % av forsikringssummen Alder oppnådd når uførekapitalen forfaller til betaling Uførekapitalytelse i % av forsikringssummen 15 25 år 80% 44 42% 26 78% 45 40% 27 76% 46 38% 28 74% 47 36% 29 72% 48 34% 30 70% 49 32% 31 68% 50 30% 32 66% 51 28% 33 64% 52 26% 34 62% 53 24% 35 60% 54 22% 36 58% 55 20% 37 56% 56 18% 38 54% 57 16% 39 52% 58 14% 40 50% 59 12% 41 48% 60 10% 42 46% 61 8% 43 44% 62 6% 63 0% Dekningen opphører på den forsikredes 63 årsdag. TKL 11/2011 Side 7 av 9
4. DEN FORSIKREDES PLIKTER VED KRAV OM ERSTATNING 1.1 Når et erstatningskrav blir presentert skal den forsikrede gi forsikringsgiveren de nødvendige fullmakter som setter forsikringsgiveren i stand til å skaffe seg den informasjon som kreves for å ta stilling til et krav. 2.2 Den forsikrede må være villig til å gjennomgå en medisinsk undersøkelse av en lege som er utpekt og betalt av forsikringsgiveren dersom dette betraktes som nødvendig for å godkjenne kravet. 5. UTBETALING AV FORSIKRINGSSUM VED ARBEIDSUFØRHET 5.1 Forsikringstilfelle i seksjon 3.1 og 3.3 inntreffer når den forsikrede person som følge av sykdom eller ulykke har vært: a) Minimum 50 % ufør I minst 2 år, og at uførheten bedømmes varig. Dersom den ervervsmessige uførhet har vart i 5 år sammenhengende, skal den betraktes som permanent dersom ingen andre omstendigheter angir noe annet, eller b) minimum 50 % ufør kontinuerlig i den tidsperiode som er særskilt avtalt i forsikringskontrakten. 5.2 Dersom den forsikrede har vært minimum 50 % ufør i 2 år, vil 20 % av forsikringssummen, som beskrevet i seksjon 3.1 og 3.3, bli betalt. Dersom den ervervsmessige uførhet har vart i 5 fortløpende år, skal den betraktes som varig, og de resterende 80 % vil bli betalt dersom ingen andre omstendigheter angir noe annet. 5.3 Graden av uførhet vil bli fastsatt etter at den forsikrede persons evne til å utføre inntektsgivende arbeid er blitt diagnostisert og vurdert. Når det skal vurderes i hvilken grad denne evnen eventuelt er redusert, skal man ta i betraktning den type inntektsgivende arbeid som den forsikrede person er i stand til å utføre sammenliknet med hans/hennes evne før sykdommen eller ulykken inntraff. 5.4 Dersom den forsikrede er blitt erklært minimum 15 % varig medisinsk invalid som definert i FAL vil forsikringssummen beskrevet i paragraf 3.2 bli utbetalt proporsjonalt i overensstemmelse med graden av invaliditet. 5.5 Erstatningen forfaller til betaling når forsikringsgiveren har hatt en rimelig tid til å klargjøre forsikringsgiverens ansvar og beregne den endelig ytelse, se FAL 18-2. 5.6 Kravene til 2 og 5 års sammenhengende uførhet som definert i 5.1 kan frafalles dersom det kan bevises på et tidligere tidspunkt at den ervervsmessige uførhet eller medisinske invaliditet vil være permanent. Under disse omstendigheter forfaller erstatningen til betaling fra det tidspunkt da dette er bevist. TKL 11/2011 Side 8 av 9
5.7 Forsikringsgiveren skal betale renter av erstatningen etter at to måneder har gått siden melding om forsikringshendelsen ble sendt til forsikringsgiveren, dog tidligst to måneder etter at forsikringstilfelle meldes til selskapet se FAL 18-4. 5.8 Dersom den forsikrede ikke fremskaffer den informasjon eller de dokumenter som er nevnt i disse vilkår og betingelser og som vil sette forsikringsgiveren i stand til å vurdere forsikringskravet, kan han/hun ikke kreve renter for den tid som er tapt som følge av dette. 6 BEGRENSNINGER ANGÅENDE FORSIKRINGSGIVERS ANSVAR 6.1 Når helseerklæring ikke er avgitt, er forsikringsgiver uten ansvar dersom forsikrede blir sykmeldt og påfølgende ufør innen 2 år etter opptak i forsikringen som følge av sykdom eller lyte som forelå på opptakstidspunktet og som det må antas forsikrede kjente til. Tilsvarende bestemmelser gjelder ved forhøyelse av forsikringssummen. Tidsfristen på 2 år for økningen regnes da fra den dato da forsikringssummen ble forhøyet. 6.2 Forsikringsgiveren er ikke ansvarlig dersom forsikringstilfellet er selvpåført eller på noen annen måte er en direkte eller indirekte konsekvens av en tilsiktet handling av den forsikrede, med mindre den forsikrede, på grunn av sin alder eller sinnstilstand, var ute av stand til å forstå konsekvensene av handlingen, se FAL 13-8. 6.3 Ingen erstatning skal betales dersom forsikringshendelsen ble utløst ved en hendelse, situasjon eller handling, beskrevet i paragraf 7.4 av Vilkår A - Generelle Forsikringsvilkår. 6.4 Det er en forutsetning for dekning av ethvert krav under denne forsikringen, at melding om skade sendes selskapet innen 12 måneder etter at den berettigede første gang fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. TKL 11/2011 Side 9 av 9