Oppdal kommune Inge Krokannsvei 2 7340 OPPDAL Telefon: 72 40 10 00 Telefaks: 72 40 10 01 E-post: post@oppdal.kommune.no Hjemmeside: http://www.oppdal.kommune.no Grave- og arbeidstillatelse - søknad Ansvarlig for gravingen/arbeidet Arbeidet skal utføres i henhold til kommunens grave- og arbeidsinstruks som gjelder for kommunale veier og andre kommunale arealer. Ansvarlig er o en person o et foretak Etternavn Org.nr. Foretaksnavn Fornavn Telefon (foretaket) Mobilnr. (foretaket) Kontaktperson: Kontakperson, etternavn Kontaktperson, fornavn Kontakperson, mobilnr. Kontaktperson, e-postadresse Tiltakshaver og oppdragsgiver Som tiltakshaver og oppdragsgiver for anlegget påtar jeg meg det ansvar som reglene pålegger meg og garanterer for ferdigstillelse av anlegget uten utgifter for kommunen. Jeg godtar også de til enhver tid gjeldende betingelser for å ha anlegg i kommunale arealer. Tiltakshaver er o en person o et foretak Etternavn Org.nr. Fornavn Foretaksnavn Mobilnr. Telefon (foretak) (foretak) Kontaktperson: Kontaktperson, etternavn Kontaktperson, fornavn Kontaktperson, telefon Kontaktperson, e-postadresse Skilting Opplysninger om den som skal foreta skilting på arbeidsstedet: Side 1 av 5
Navn på firma Ansvarshavende for skiltingen: Ansvarshavende, etternavn Ansvarshavende, fornavn Ansvarshavende, telefon Opplysninger om grave-/arbeidsstedet Etter bestemmelsene i veglova 32 og 57, vegtrafikkloven 7 og skiltforskriften 26, søkes det om varsling og grave- og arbeidstillatelse på kommunal vei. Grave-/arbeidsstedets adresse Husnr. fra Husnr. til Grave-/arbeidsstedets lengde Bredde Antall kvadratmeter Tidspunkt for arbeidet Vil hele trafikkarealet bli sperret av? o Ja o Nei Oppstartsdato Klokkeslett Ferdigdato Arbeidet vil berøre Kryss av hva arbeidet vil berøre (flere kryss mulig): o Veibane med fortau o Veibane uten fortau o Samlevei o Adkomst-/boligvei o Veiskulder o Veigrøft o Fortau, gang-/sykkelvei o Parkeringsplass o Kommunal eiendom (skole, barnehage, sykehjem, friområder og annen kommunal eiendom) o Parker, trær og grøntarealer o Kollektivtrafikk o Trafikkavvikling o Trafikkinstallasjoner o Gatevarme o Fortidsminne o Annet Side 2 av 5
Beskriv Opplysninger om arbeidet - gravingen Vil utrykningskjøretøy kunne passere? o Ja o Nei Gravingen/arbeidet gjelder (flere kryss mulig) o Strekningen langs trafikkareal o Kryssing av trafikkareal o Enkeltgraving o Plassering av container o Oppsett av stillas o Byggeprosjekt o Bruk av lift/mobilkran Strekningens lengde Opplysninger om arbeidet - anlegg mv. Anlegg og/eller interesser o Vann-/avløpsledning o Gassledning o Fjernvarme o TV-kabel o El-kabel o Telekabel o Signalkabel o Andre kabler o Polygonpunkt o VA lekkasje o Gasslekkasje o Fjernvarmelekkasje o Kabelfeil o Grøntareal o Fortidsminner o Annet arbeid Beskriv (annet arbeid) Opplysninger om arbeidet - dekke på stedet Dekke: o Asfalt o Brostein/heller o Belegningsstein o Grus o Gress o Annet Beskriv Spesielle forhold og vilkår Angi ev. spesielle forhold eller vilkår for søknaden Side 3 av 5
Erklæring og vedlegg Legg ved varslingsplan Legg ved kart/områdetegning Varslingsplan ettersendes o per post Kart/områdetegning ettersendes o per post Søkeren er ansvarlig for at arbeidet utføres i samsvar med gjeldende bestemmelser og forplikter seg til å følge kommunens grave- og arbeidsinstruks. Arbeidet må utføres slik at trafikken ikke stoppes eller unødig hindres. Arbeidsstedet skal avsperres forsvarlig og forsynes med lykter og varselskilt. Søkeren er ansvarlig for skade som ved anlegget måtte påføres vegområdet eller tredjepart. Ved gjenfylling skal massene, som må være fri for teleklumper og store stein, føres tilbake i samme orden som de lå tidligere og stampes lagvis. Men de øverste 60 cm av grøften skal fylles med grus som bindes med pukk på toppen og stampes ekstra godt. Veggrøfter og stikkrenner må ikke tettes til. Etterfylling og planering utføres av grave-/arbeidsansvarlig. Han pålegges å ha liggende en haug med grus eller pukk ved gravestedet, utenfor vegbanen, til etterfylling. Grave-/arbeidsansvarlig er økonomisk ansvarlig for eventuell asfaltlapping. Saken vil ikke bli behandlet før vedleggene har kommet frem til mottaker. Erklæring o Jeg har lest og forstått kommunens grave- og arbeidsinstruks Fylles ut av kommunen: Side 4 av 5
Vil kommunen utføre dette gjenfyllingsarbeidet? Gravetillatelse gitt med følgende forbehold Ja Nei Søkerens underskrift Sted og dato Underskrift Side 5 av 5