Janne Årstad, KORFOR

Transkript

1 Janne Årstad, KORFOR Motivasjon og endring hos personer med rusmiddelproblemer. En kunnskapsstatus om forståelse og anvendelse av motivasjonsbegrepet innenfor MI-intervensjoner KORFOR-rapport 2012/01

2

3 Innholdsfortegnelse 1.0 INTRODUKSJON BAKGRUNN OG PROBLEMSTILLINGER AVGRENSNING OG BEGRUNNELSE FOR VALG AV TEMA FORKORTELSER OG BEGREPSAVKLARINGER METODE Søkestrategi Inklusjons og eksklusjonskriterier Resultat av søk FORSTÅELSE OG ANVENDELSE AV MOTIVASJONSBEGREPET INNLEDNING MANGLENDE UNIVERSELL DEFINISJON MOTIVASJONENS INDRE VARIABLER RAMMEVERK OG TILNÆRMING TIL MOTIVASJON Strukturen i det menneskelige motivasjonssystemet MOTIVERENDE INTERVJU Paul Amrhein differensiering av endringssnakk AKTUELL FORSKNING NYERE FORSKNING MED UTGANGSPUNKT I MI TRADISJONEN Forskning på endringsmekanismer i MI FLERFAKTORFORKLARINGER PÅ MOTIVASJON OG ENDRING OPPSUMMERING IMPLIKASJONER OG KONKLUSJON IMPLIKASJONER FOR FORSKNING OG PRAKSIS KONKLUSJON LITTERATURLISTE REFERANSER TIL INKLUDERT LITTERATUR REFERANSER TIL EKSKLUDERT LITTERATUR 30

4 1.0 Introduksjon Personer med rusmiddelproblemer tilhører en gruppe som er utsatt for alvorlige skadevirkninger, i form av avhengighet og andre helse problemer (WHO, 2011a). Verdens helseorganisasjon rapporterer om at 76 millioner personer har alkoholproblemer på verdensbasis, og over 15 millioner mennesker har et narkotika eller legemiddelproblem (WHO, 2011b). Tjenestene i Norge som tilbys personer med rusmiddelproblemer inkluderer forebyggende tiltak og tidlig intervensjon, samt behandling og oppfølging (Helsedirektoratet, 2011a). Aktørene som personer med rusmiddelproblemer gjerne først kommer i kontakt med er blant annet kommunale lavterskeltjenester, behandlingsstarttilbud, NAV eller fastleger. Foruten å være betydningsfulle instanser i arbeidet med å motivere personer til å inngå i et videre behandlingsforløp, er tiltakene også et viktig bindeledd til spesialisthelsetjenesten. Disse aktørene er dermed essensielle for å lykkes med en helhetlig behandling (Helsedirektoratet, 2011b). Målsettingen med behandling, og motivasjon for å inngå i ulike behandlingstilbud, varierer individuelt. Ambivalens er ofte fremtredende hos personer med rusmiddelproblemer, og flere og ulike metodiske tilnærminger benyttes for å fremme motivasjon til behandling og endring. En metode som har fått stor oppmerksomhet både i forskning og i praksis de siste tiårene, hvor også ambivalens er viet stor oppmerksomhet, er metoden «Motiverende intervju» (MI). MI er klientsentrert og fokuserer på samhandling, snarere enn konfrontasjon. Metoden bygger på forståelsen om at motivasjon påvirkes av mellommenneskelige relasjoner, og at motivasjon og beslutningstaking fremmes gjennom utforskning og avklaring av ambivalens. Forskningen på effekt av MI i ulike kontekstuelle sammenhenger er utstrakt (Kunnskapssenteret, 2010). På en annen side kan det se ut til at det er behov for økt kunnskap om metodens potensielle endringsmekanismer og aktive ingredienser. 2

5 Formålet med kunnskapsstatusen har vært å redegjøre for forståelse og anvendelse av motivasjonsbegrepet innenfor MI intervensjoner. Vi har først sett på hvilken forståelse av motivasjonsbegrepet som ligger til grunn for MI. Det har deretter blitt rettet fokus mot eksisterende kunnskap om potensielle endringsmekanismer og aktive ingredienser, primært innenfor intervensjoner av typen MI. Gjennomgangen er et ledd i arbeidet med utviklingen av kvalitetsregisteret. 1.1 Bakgrunn og problemstillinger Utover 80 tallet utviklet det seg en endring i forståelsen av avhengighet som medførte en mer samfunnsorientert oppfatning av rusbehandling. Den samfunnsorienterte forståelsen av rusbehandling medvirket til å skape en interesse for hvordan hjelpesystemer, utenom den spesialiserte rusbehandlingen, kan delta i arbeidet med endring av rusmiddelbruksvaner og avhengighet (Aakerholt og Nesvåg, 2011). I dag er det kommunene som er ansvarlige for å forebygge, identifisere og kartlegge rusproblemer, og ivareta den enkelte ved å tilby et behandlingsopplegg (Helsedirektoratet, 2011c). Behandlingsopplegget skal ha som formål å oppnå rusfrihet og integrering i samfunnet, eller å redusere skadevirkningen av rusmiddelavhengighet (Sosial og Helsedirektoratet, 2004). Det har i ulike sammenhenger blitt rapportert om svikt, og fare for svikt, på en rekke områder i disse tjenestene (Helsetilsynet, 2007). Det hevdes også å være en manglende kvalitet i tjenestene, blant annet i tjenestenes innhold (Referert til i Opptrappingsplanen for rusfeltet ). En måte å kvalitetssikre innholdet i tjenestene er å videreutvikle forståelsen av og kunnskapen omkring effekt og virkning av de metodene som fremstår som rådende i klinisk praksis. Slik kunnskap vil kunne være av betydning for klinikernes vurdering av hvilke metoder som implementeres. En studie gjennomført av Weisner, Ray, Mertens, Satre, og Moore (2003) hevder at de som oppnår rusfrihet etter relativt kort tid i poliklinisk behandling har større sannsynlighet for å være rusfri etter 5 år, enn de som ikke oppnår endringer tidlig i behandlingsforløpet. En oppsummering av hvilke faktorer som er av betydning for motivasjon og endring i MI, kan dermed bidra til økt kunnskap om hva som gjør metoden effektiv og hvorfor, i tillegg til å avdekke hvilke områder det bør fokusers på videre i forskning. Spørsmålene som kunnskapsstatusen tar sikte på å belyse er følgende; 3

6 Hvordan forstås og anvendes motivasjonsbegrepet i intervensjoner av typen MI? Hva vet vi om aktive ingredienser og endringsmekanismer i MI som kan bidra til å forklare motivasjon og endring? 1.2 Avgrensning og begrunnelse for valg av tema Forståelsen og anvendelse av motivasjonsbegrepet vil i denne sammenheng begrenses til å gjelde innenfor intervensjoner av typen MI; «motivational interviewing» (MI), «brief motivational interviewing» (BMI) og «motivational enhancement theory» (MET). Det vil derfor ikke bli en videre gjennomgang og diskusjon omkring flere og ulike måter å forstå selve motivasjonsbegrepet på. På bakgrunn av utstrakt eksisterende kunnskap om effekt av MI, vil dette ikke være hovedfokuset i denne sammenheng. Nyere forskning med utgangspunkt i MI tradisjonen vil bli kort oppsummert, før sentrale studier med fokus på potensielle endringsmekanismer innenfor MI beskrives. Potensielle faktorer som kan bidra til å forklare motivasjon og endring innenfor MI intervensjoner, er i denne sammenheng det primære fokuset. Samtidig er det ønskelig og gi en kort oppsummering av forskning som utforsker potensielle endringsmekanismer utenfor MI metodikken. Hensikten med å inkludere disse er å gi en karakteristikk av potensielle faktorer som er av betydning for motivasjon og endring, uavhengig av metodisk tilnærming. Derimot vil disse ikke bli diskutert videre. Et ønske om å øke innsikten i hvorvidt forskning på MI gir tilstrekkelig kunnskap om hvilke mekanismer endring forekommer gjennom, ligger til grunn for avgrensningen. Kunnskapen vil kunne være av betydning for klinikeres vurdering av metodebruk, tilpasning av behandlingsopplegg til ulike populasjoner (Lee, Baird, Longabaug, Nirenberg, Mello, & Woolard, 2010) og legge grunnlag for videre forskning. 1.3 Forkortelser og begrepsavklaringer I oppsummeringen benyttes følgende forkortelser; Embase En biomedisinsk og farmakologisk internasjonal database som inneholder oppslag fra 1974 og frem til i dag. Medline En omfattende database som inneholder litteratur innen helsefag og biomedisinsk forskning. PsycInfo En omfattende og systematisk oversikt over forskning innenfor psykisk helse 4

7 fra 1800 og frem til i dag Cochrane En utstrakt database over evidensbasert medisin som består av kunnskapsoppsummeringer som bedømmer effekten av ulike typer medisinsk behandling. ISI Web of Science En artikkeldatabase innen fagområdene sosiologi, helse og rehabilitering, psykologi og psykiatri, kvinnestudier, historie, filosofi etc. Academic Search Elite Database med tilgang til over 2000 artikler i fulltekst som tilbyr flerfoldig informasjon innenfor et stort antall akademiske studier. EndNote Elektronisk program for referansehåndtering. DUDIT E Drug Use Disorder Identification Test Extended. Et standardisert kartleggingsverktøy for kartlegging av motivasjon for behandling og endring hos rusmiddelbrukere. Utviklet ved Karolinska Institutt i Sverige. MI Motivational Interviewing. En klientsentrert metodisk tilnærming for å fremme og styrke den indre motivasjonen for endring. BMI Brief Motivational Intervention. En tilpasning av MI og metodens prinsipper. Overveiende brukt i medisinske settinger eller i helsevesenet rettet mot en ikke behandlings søkende populasjon. Omtales her som korte motiverende intervensjoner. MET Motivational Enhancement Theory. En tilpasning av MI og metodens prinsipper, designet for korttids behandling av alkohol avhengighet. Omtales her som motivasjonsfremmende terapi. Project MATCH Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity. En større klinisk utprøvning om behandling av alkoholproblematikk. Rusmiddelproblem Brukes her om personer som i større eller mindre har et skadelig bruk av alkohol eller andre narkotiske rusmidler, eller som har et avhengighetsproblem. TTM Den transteoretiske modellen. En stadieteori brukt for å endre helseatferd, bestående av fire kjernekonstruksjoner. Modellen er basert på analyser og bruk av ulike psykoterapeutiske teorier, derav navnet transteoretisk. SOC Stages of change. En av fire konstruksjoner i TTM, hvor endringsprosessen 5

8 forstås gjennom de fem stegene; føroverveielse, overveielse, forberedelse, handling og vedlikehold. 1.4 Metode Oppsummeringen er basert på eksisterende litteratur og forskning; inkludert fagartikler bygget på kliniske studier, kunnskapsoppsummeringer, meta analyser, tverrsnittstudier, longitudinelle studier og kapitler i bøker Søkestrategi Et standardisert søk ble gjennomført i følgende elektroniske databaser; Embase, Medline, PsychInfo, Cochrane, ISI Web of Science og Academic Search Elite. Søkene ble gjennomført i tidsrommet oktober til desember 2011 med søketermene; substance abuse OR drug abuse OR addiction AND motivation OR motivational interviewing AND change. Søketermene bestod av både Meshord og tekstord. Nettstedet motivationalinterview.org/ ble undersøkt i et forsøk på å avdekke nye publikasjoner eller pågående prosjekter knyttet til MI Inklusjons og eksklusjonskriterier Kunnskapsoppsummeringer ble inkludert på bakgrunn av tematisk relevans og kliniske enkeltstudier ble inkludert på bakgrunn av følgende kriterier; 1) målgruppen var personer med rusmiddelavhengighet eller problematisk/skadelig bruk av rusmidler, 2) fokus på å avdekke aktive ingredienser og endringsmekanismer for atferdsendring, både 3) innenfor MI relaterte intervensjoner og 4) i studier som undersøkte endringsmekanismer uavhengig av metode. Det ble ikke satt begrensninger i forhold til bruk av ulike typer rusmidler, alder, eller andre personlige karakterer i de inkluderte studiene. Studiene ble derimot begrenset til engelsk, dansk, svensk og norsk språklige studier. Studier som ikke møtte inklusjonskriteriene ble ekskludert Resultat av søk Følgende tabell (tabell 1) gir en oversikt over søkeprosessen fordelt på de ulike databasene; Tabell 1: Oversikt over søkeprosess NR SØKEORD Medline PsychInfo Embase ISI Web of Science Adademic Search Elite TOTALT 6

9 1 Substance abuse Drug abuse Addiction OR 2 OR Motivation Motivational interviewing OR Change AND 7 AND Limits ((dansk OR english OR norwegian OR Swedish) og årstall ( ) Fjerning av duplikater 754 Resultatene ble bearbeidet og sortert i EndNote. Etter fjerning av duplikater, ble kunnskapsoppsummeringer identifisert. Oppsummeringene utgjorde et treff på 110, hvor 22 av dem omhandlet temaene rusmiddelbruk og motivasjonsarbeid. Syv av disse ble vurdert til å ha direkte relevans for denne kunnskapsstatusen. Det resterende materialet bestod av 644 artikler. På bakgrunn av kunnskapen som fremkom av oppsummeringene, samt årstall for publisering, ble artiklene avgrenset til å gjelde publikasjoner utgitt i etterkant av disse, her under år 2010 og Avgrensningen reduserte materialet til 209 artikler, hvor abstraktene ble gjennomgått og vurdert ut fra 7

10 inklusjonskriteriene. Det totale antallet studier inkludert er syv kunnskapsoppsummeringer og fjorten artikler. Figur 1 (Fig.1) illustrerer utvalgsprosessen; Fig. 1: Utvalgsprosessen 754 identifiserte studier 110 kunnsk.opps. 644 artikler 22 kunnsk.opps. 209 artikler Inkluderte studier 7 kunnsk.opps. 14 artikler Identifisering av kunnskapsoppsummeringer Ekskludering basert på tematisk relevans og publikasjons år Ekskludering basert på kritisk lesning av abstraktene Eksempler på studier som ble ekskludert; Effektstudier av MI som en helhetlig metodisk tilnærming i ulike kontekstuelle sammenhenger (Wain, Wilbourne, Harris, Pierson, Teleki, Burling, & Lovett, 2011; Thompson, Chair, Chan, Astin, Davidson, & Ski, 2011; Channon, 2011; Armstrong, Mottershead, Hemmelgarn, & Sigal, 2010) MI i sammenligning med, eller i kombinasjon med, andre intervensjonsmetoder (Barrowclough, Haddock, Wykes, Beardmore, Conrod, Craig, Davies, Dunn, Eisner, Lewis, Moring, Steel, & Tarrier, 2010; Chung, Bruke, & Goodman, 2010; Hides, Elkins, Scaffidi, Cotton, Caroll, & Lubmann, 2011; Moyers & Huck, 2011; Westra & Arkowitz, 2011) Opplæring av MI intervensjoner i ulike kontekstuelle sammenhenger (Schumacher, Madson og Norquist, 2011; Roman, Borges og Morrison, 2011) 8

11 Evaluering av terapeuters MI ferdigheter (Forsberg, Ernst, & Fabring, 2011; Fischer, Tooley, Payne, & Weisman, 2010; Gibbons, Carroll, Ball, Nich, Frankforter, & Martino, 2010) Kompetanse og vedlikehold av terapeuters MI ferdigheter (Doran, Hohman, & Koutsenok, 2011; Hartzler, Beadnell, Rosengren, Dunn, & Baer, 2010). 2.0 Forståelse og anvendelse av motivasjonsbegrepet 2.1 Innledning Motivasjon er et begrep som tilhører dagligspråket, og er ikke enkelt og utforske rent empirisk. Til tross for at utviklingen i forståelsen av begrepet har medført en rekke nye og til dels forskjellige definisjoner, synes forståelsen om at motivasjon representerer en bevegelse å være gjennomgående. En klassisk måte å forstå denne bevegelsen har vært at man tiltrekkes atferd som oppleves å ha en positiv gevinst, og unngår atferd som anses å ha en negativ gevinst. Ulike teorier har modifisert denne grunnleggende, klassiske oppfatningen. Selv om dette har vært en sentral forståelse av motivasjon, har begrepet også vært forklart på andre måter, som for eksempel gjennom biologiske drivkrefter og instinkter (Higgins & Kruglanski, 2000). Samtidig som at motivasjon anses å ha en signifikant betydning for oppstart og opprettholdelse av behandling hos personer med rusmiddelproblemer, synes det å være en aksept for vage og ulike forståelser av selve innholdet i motivasjonsbegrepet. I tillegg har kliniske studier til tider vært inkonsekvente med hensyn til motivasjonens eksakte rolle i prosessen mot å oppsøke og å delta i behandling (Claus, Kindleberger & Dugan, 2002). Groshkova (2010), som oppsummerer sentrale rammeverk for tilnærming til motivasjon i rusfeltet, antyder at dette delvis kan forklares i hvordan motivasjon defineres og måles. Å forbedre forståelsen av begrepet og utvikle kunnskapen om de metodiske tilnærmingene som anvendes i motivasjonsarbeid, blir dermed sentralt. 2.2 Manglende universell definisjon De siste tiårene har det vært en økende interesse for motivasjonens kompleksitet og dynamikk, som videre har medført en utvikling i forståelsen av begrepet. Fra å forstå motivasjon som et lineært, endimensjonalt fenomen som fremstår som en egenskap eller tilstand, erkjennes motivasjon i dag i større grad som et flerdimensjonalt, dynamisk fenomen som påvirkes av flere og ulike faktorer. Til tross for den økte interessen 9

12 omkring motivasjonens kompleksitet og betydning i endringsarbeid, konkluderes det med at det per i dag ikke finnes en universell definisjon av motivasjonsbegrepet (Groshkova, 2010). Det hevdes videre at en manglende universell definisjon kan medføre vanskeligheter i vurderingen av motivasjon hos personer med rusmiddelproblemer, hvor det er store variasjoner i faktorene som influerer i endringsprosesser (ibid). Andre hevder at dette er mindre viktig. Ekendahl (2007) påpeker at de ulike oppfatningene av motivasjon synes å ha samme essens, men at de benytter seg av ulik terminologi. 2.3 Motivasjonens indre variabler Fokus på de indre variablene som forårsaker bevegelsen i motivasjon, og som dermed antas å fremme motivasjon i seg selv, har i større grad overtatt fokuset når motivasjon i dag skal beskrives. Denne endringen i måten å beskrive motivasjon på hevdes å være et resultat av en manglende universell definisjon (Groshkova, 2010). En sitert forståelse av motivasjon, som hevdes å beskrive dette problemet best, er definisjonen av Miller & Rollnick (2002) (Groshkova, 2010). Ut fra Miller & Rollnick (2002) sin begrepsforståelse, som ligger til grunn i MI metodikken, beskrives motivasjon som bestående av minst tre underliggende dimensjoner som til sammen er avgjørende for endring. Den første dimensjonen er en persons «vilje» til endring (desire), som gjenspeiler den selvopplevde viktigheten av og ønske om endring. I hverdagslig prat må ønske forstås som en variasjon av hva som gir relevant mening for den enkelte, og ville muligens vært det mest dekkende ordet dersom man skulle valgt ett enkelt ord i beskrivelsen av motivasjonsbegrepet (Higgins & Kruglanski, 2000). En person kan oppleve å ha et ønske om endring, uten å ha tilstrekkelig tiltro til egen «evne» til å mestre endringen (ability). Mestringsevne refereres i denne sammenheng til individets følelse av mestringskapital og evne til å gjennomføre en endring, og representerer den andre dimensjonen. Den siste dimensjonen uttrykker en persons «beredskap» til endring (readiness). Hvorvidt man er beredt for endring avhenger av relative prioriteringer om hva som oppleves som viktigst på det aktuelle tidspunktet (Miller & Rollnick, 2002). Beredskap har fått en sentral plass i forståelsen og vurderingen av motivasjon for atferdsendring (Hallgren & Moyers, 2011). Prioriteringer må forstås som en normal menneskelige funksjon. Beredskap må derfor tolkes som en pekepinn inn mot neste steg mot forandring, eller sannsynlighet for at endring vil forekomme på det 10

13 aktuelle tidspunktet. Dynamikken i motivasjon gir dermed klare implikasjoner til terapeutens rolle, i utforskning og forfølgelse av brukernes motivasjon for endring (Miller & Rollnick, 2002). 2.4 Rammeverk og tilnærming til motivasjon De mest sentrale rammeverkene og tilnærmingene til motivasjon innenfor forskning på rusfeltet identifiseres av Groshkova (2010). Tilnærmingene strekker seg blant annet fra tidlige konseptuelle oppfatninger av motivasjon som indre og ytre drivkrefter (De Leon, Melnick, & Tims, ref. i Groshkova, 2010), til sykliske modeller som for eksempel Stages of Change (Proschaska & DiClemente; Proschaska, Norcross, Fowler, Follick, & Abrams, ref. i Groshkova, 2010) og videre til holistiske modeller som PRIME teorien (West, ref. i Groshkova, 2010). En felles utfordring for rammeverkene og tilnærmingene, er i følge Groshkova (2010) at de enten er begrenset til spesifikke tilstander og situasjoner, eller mangler konkrete beskrivelser angående overføring til praksis. En av disse hevdes å skille seg fra de andre. Denne er kjent under forkortelsen PRIME, og symboliserer strukturen i det menneskelige motivasjonssystemet som opererer på fem ulike nivåer; planer, responser, impulser, motiver og evalueringer. Teorien tilstreber å gi en helhetlig forståelse av avhengighet basert på det menneskelige motivasjonssystemet (West, ref. i Groshkova, 2010). Den er flerdimensjonal, dynamisk og interaktiv, og har i følge flere omtaler korrigert en rekke mangler i den mye omtalte modellen Stages of Change. Derimot har det blitt påpekt at PRIME teorien er en av de tilnærmingene som mangler konkrete beskrivelser for overføring til praksis, og som dermed har vist seg å ha begrenset innvirkning på klinisk praksis. Gjennom sin integrering av ulike perspektiver i forståelsen av avhengighet og endring, hevdes den å imøtekomme flere eksisterende kognitive rammeverk (Groshkova, 2010). De tre primære teorielementene som inkluderes i PRIME er 1) perspektivet på avhengighet som et resultat av valg, 2) det tvangsmessige i den situasjonen som oppstår når kortsiktige gevinster får fullstendig overtaket på rusmiddelbrukerens valg og 3) læringen som grunnlag for en som oftest ubevisst vanemessig atferd. Teorien er forankret i psykologisk forskning og da primært i forskning om det menneskelige motivasjonssystemet. Samtidig imøtekommer den de biologiske og medisinske perspektivene, som i dag får en stadig sterkere posisjon i forståelsen av avhengighet og motivasjon (Nesvåg, under publisering). 11

14 2.4.1 Strukturen i det menneskelige motivasjonssystemet I følge PRIME medfører avhengighet en kronisk tilstand i motivasjonssystemet, hvor en skadelig prioritering av en særskilt atferd, herunder rusmiddelbruk, opprettholdes (West, 2006). Med andre ord forstås avhengighet som en uregelmessighet til motivasjon. Forståelse av det menneskelige motivasjonssystemet blir dermed grunnleggende. Følgende figur (Fig. 2) illustrerer motivasjonssystemets ulike nivåer og deres gjensidige interaksjon; Fig. 2: West, R. (2006) Theory of addiction Eksternt miljø (stimuli, informasjon) Planer (intensjoner) Evalueringer (tro) intern stimulering Ekstern stimulering Strøm av innflytelse gjennom systemet Responser Internt miljø (forståelse,drifter, emosjonelle tilstander, opphisselse, ideer,) Impulser (trang etc.) Motiver (vil ha etc.) Rusmiddelbruk forårsaker uorden i motivasjonssystemet ved at det oppstår et bredt spekter av uregelmessigheter på ulike nivå. For å kunne endre på et rusmiddelproblem, må man jobbe seg gjennom de ubevisste nivåene styrt av impulser og motiver, til et høyere nivå av motivasjon, hvor man i større grad kan overstyre de ubevisste nivåene. Hovedpoenget i teorien er at man blir motivert på flere nivåer (West, 2006). 12

15 Denne teorien, og flere andre tilnærminger, har blitt prøvd ut i operasjonaliseringen av de ulike forståelsene av motivasjon. Frem til i dag fremstår ingen som en «gylden standard» (Groshkova, 2010). Derimot er metoder og strategiske intervensjoner for å fremme og modifisere motivasjon for å starte i behandling, og for å opprettholde stabilitet gjennom en behandlingsprosess, stadig i vekst. En metode som har til hensikt at brukeren selv, i samarbeid med terapeuten, skal identifisere motivasjon for endring basert på egne verdier og ønsker, er den metodiske tilnærmingen MI. Metoden beskrives som en betydningsfull re konseptualisering av motivasjon for behandling (Groshkova, 2010). 2.5 Motiverende intervju Motiverende intervju, også kjent som MI, er utviklet av Miller og Rollnick (ref. i Miller, Benefield, & Tonigan, 1993) og bygger på forskning som viser at en konfronterende terapeutisk stil medfører høyere frafall i behandling og dårligere behandlingsresultat (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993). En definisjon av MI fra 2009 beskriver metoden som: a colloborative, personcentered form of guiding to elicit and strenghten motivation for change. (motivationalinterview.org, s.a., s.1). Metoden har som mål å fremme den indre motivasjonen for endring gjennom utforskning og avklaring av ambivalens, og hevdes å være en kommunikasjonsmetode snarere enn et sett teknikker (Miller & Rollnick, 2002). Sentrale prinsipper som ligger til grunn i MI er blant annet å uttrykke empati, støtte opp under mestringstro, rulle med motstand og utvikling av diskrepans. I motsetning til å fremtvinge endring skal det legges til rette for naturlig forandring gjennom samarbeid, styrking av brukerens egne årsaker til endring og fokus på autonomi fremfor autoritet. Med andre ord må ikke MI forstås som noe en person trenger for å kunne endre seg. Derimot er det en måte å finne frem til det en person allerede har, men trenger hjelp til å lete frem (Miller & Rollnick, 2004). Dette gjør metoden til en formidlende kommunikasjonsform som tydelig hviler på humanistiske teorier, og som skiller seg fra andre mer patologifokuserte behandlingsformer. En sentral del av terapeutens rolle i metoden MI er å identifisere, «lokke» frem og gi respons til klientens endringssnakk. Ved hjelp av kommunikasjonsferdighetene som i MI forkortes med OARS og representerer åpne spørsmål, bekreftelse, refleksjoner og 13

16 oppsummering, skal terapeuten bidra til å forsterke klientens endringssnakk. Endringssnakk står sentralt i MI og er en oversettelse av det engelske begrepet «change talk», som defineres som; any client speech that favors movement in the direction of change. (Miller & Rollnick, 2010, s. 3). Miller & Rose (2009) hevder at det tidlig ble funnet en sammenheng mellom endringssnakk og utfall av behandling, samt motstandssnakk (sustain talk) og utfall. Virkningen av å høre seg selv argumentere for endring er ikke utelukkende tilknyttet MI. MI har elementer i seg som koples til både kognitiv dissonansteori (Festinger, ref. Miller & Rose, 2009), teorier om selvpersepsjon (Bem, ref. Miller & Rose, 2009) og videre til Rogers klientsentrerte og humanistiske teorier (Miller, 2004). MI har også blitt knyttet til modellen Stages of change (SOC) av Proschaska og DiClemente, og det har videre blitt hevdet at SOC har lagt et viktig grunnlag for utviklingen av MI (Groshkova, 2010). Tilknytningen mellom MI og SOC er det på en annen side uenighet om. Miller & Rollnick (2009) har tatt avstand til den tette assosiasjonen til SOC, ved å legge det til i listen over hva MI ikke er Paul Amrhein differensiering av endringssnakk Paul Amrhein (ref. i Miller & Rose, 2009) har spilt en sentral rolle i videreutviklingen av MI og i identifiseringen av endringsmekanismer. Med utspring i kliniske funn som ikke klarte å fange opp en klar effekt av MI i behandling av personer med rusmiddelproblemer, differensierte han endringssnakk inn i ulike lingvistiske subkategorier som reflekterte ulike komponenter av motivasjon for endring. Komponentene omtales gjerne som forberedende endringssnakk, og består av uttalelser knyttet til ønske (desire), evne (ability), begrunnelser (reason), behov (need) og forpliktelse (commitment) til endring. I stedet for å måle tilstedeværelsen av disse komponentene, målte han styrken i uttalelser som favoriserte enten endring eller status quo. Studien «Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcome» (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer, & Fulcher, 2003) er en kvalitativ amerikansk studie med fokus på sammenhengen mellom grad av forpliktende språk i MI og atferdsendring, og er en viktig studie i denne sammenheng. Studien baserer seg på videoopptak av MI samtaler med 84 klienter med et rusmiddelproblem, i et offentlig 14

17 behandlingstilbud. Studien viste at det var fruktbart å ha oppmerksomhet på klientens ytringer om forpliktelse. Samtidig viste det seg at ytringer om ønske, evne, behov og begrunnelser for endring var komponenter som hverken alene eller kollektivt predikerte endring. I motsetning til motstandssnakk, hvor hyppighet ble sett i sammenheng med behandlingsutfall, ble det ikke funnet noen sammenheng mellom hyppighet av klientens forpliktende språk og atferdsendring. Det viste seg at styrken i klientens forpliktelse influeres av styrken i de underliggende komponentene i endringssnakk. Forpliktelse ble identifisert som en direkte og robust indikator for å kunne predikere atferdsendring. Linken mellom forpliktelsessnakk og atferdsendring har blitt replisert i senere studier (Aharanovich, Amrhein, Bisaga, Nunes, & Hasin; Hodgins, Ching, & McEwan, ref. i Miller & Rose, 2009). Amrhein et al. (2003) sin studie bidro med empiriske bevis for en inndeling av endringssnakk og motstandssnakk i sub kategorier. Inndelingen medvirket til en spesifisering av de underliggende dimensjonene i metoden MI, og identifisering av deres betydning for atferdsendring. 3.0 Aktuell forskning 3.1 Nyere forskning med utgangspunkt i MI tradisjonen MI har fått stor oppmerksomhet gjennom de siste 30 årene. Over 200 vitenskapelige artikler har blitt publisert (Miller & Rollnick, 2010) og det er en fremvekst i oppsummeringer som samler den eksisterende kunnskapen. Selv om MI opprinnelig ble utviklet for rusfeltet, har metoden vist seg å være anvendelig også utenfor rusfeltet. Dette forklares blant annet på bakgrunn av metodens terapeutiske stil og endringsmekanismene i MI sin relasjon til generaliserbare prosesser i menneskelig atferdsendring. Med andre ord er ikke endringsmekanismene i MI begrenset til å gjelde spesielle problemområder (Miller & Rose, 2009). Det sistnevnte har i en oppsummering av Heather (2005) blitt identifisert som en sentral årsak til metodens popularitet, ved siden av dens antatte kostnadseffektivitet og oppfatning av avhengighet som en uregelmessighet til motivasjon. Vasilaki, Hosier, og Cox (2006) har samlet studier som utforsker effekten av kortvarige MI intervensjoner i sammenligning med fravær av intervensjon hos personer med et 15

18 overdrevent alkoholforbruk. Oppsummeringen konkluderte med at MI fremstår som en effektiv metode for reduksjon av alkoholinntak. Mer spesifikt viste det seg at unge voksne som drikker mye, frivillig oppsøker hjelpeapparatet og er mindre avhengige av alkohol, hadde større nytte av MI enn personer som var eldre og som hadde et mer alvorlig alkoholproblem. Miller og Rose (2009) sin oppsummering «Toward a theory of motivational interviewing» resulterte i en hypotetisk årsakskjede omkring motivasjon og endring i MI. Det ble her antatt at klinikernes empati og konsekvent bruk av MI ferdigheter leder til forberedende endringssnakk hos klienten. Endringssnakk leder i sin tur til verbal forpliktelse til endring, som munner ut i en individuell atferdsendring. En oppsummering av Apodaca & Longabaugh (2009) støtter opp under forbindelsen mellom endringssnakk og atferdsendring. Det hevdes videre at det er en større sannsynlighet for at endringssnakk oppstår hos personer som mottar MI intervensjoner, enn hos de som ikke mottar denne behandlingsformen. Foruten sammenhengen mellom endringssnakk og utfall, ble klientens diskrepans fremhevet som sentral for utfall. Diskrepans betegnes her som en særegenhet ved MI, og mer spesifikt fremstod opplevelsen av diskrepans som en potensiell predikerende faktor for positivt utfall. Det viste seg også å være en sammenheng mellom terapeutens inkonsekvente bruk av MIferdigheter og dårligere utfall. Videre hevdes det å være mindre sannsynlighet for at MIterapeuter er inkonsekvente i bruken av MI, enn terapeuter i andre behandlingsmetoder. Et funn som fremheves som særdeles interessant, er at MI ikke ser ut til å resultere i sterkere beredskap til endring enn i andre metoder. En nyere oppsummering av Jensen, Cushing, Aylward, Craig, Sorrel, og Steel (2011), fremheves MI som effektiv som en innledende intervensjonsmetode for å fremme atferdsendring blant unge voksne med rusmiddelproblemer. MI karakteriseres som like effektiv som andre innledende intervensjonsmetoder, og overlegen til placebo og fravær av behandling. Funnene fra studien viste også at et relativt lavt antall timer med MI intervensjoner kan gi meningsfulle resultater etter avsluttet behandling. På bakgrunn av funnene antydes det at klinikere bør vurdere MI som minst en av komponentene i behandling for endring av atferd blant av unge voksne med rusmiddelproblemer. Denne anbefalingen får støtte i den nylig utgitte Cochrane oppsummeringen «Motivational 16

19 interviewing for substance abuse» (Smedslund, Berg, Hammerstrøm, Leiknes, Dahl, & Karlsen, 2011). I likhet med tidligere studier fremkommer det her at MI fremstår som desidert bedre enn fravær av intervensjon og kan videre bidra til å redusere omfang av rusmiddelbruk. Samtidig understrekes det at det ikke finnes tilstrekkelig evidensbasert kunnskap som tilsier at MI fremstår som bedre enn andre psykoterapeutiske behandlingsformer. Etter flere års forskning på effekt av metoden, og linken mellom MI og endringssnakk, har det de siste årene vært et skifte i fokus innenfor forskning på MI. De underliggende dimensjonene i endringssnakk har fått økt oppmerksomhet og det fokuseres på å utforske og avdekke hvordan disse faktorene påvirker atferdsendring. En spesifisering av hvilke av de underliggende komponentene i endringssnakk som er relevante i forståelsen av motivasjon og endring, fremheves av Miller & Rose (2009) som viktig for både teoriutvikling og for å styrke kvaliteten i behandling og klinisk praksis. Til tross for at per i dag finnes empirisk forskning som dokumenterer sammenhenger mellom enkelte komponenter i MI og behandlingsutfall, påpekes det i oppsummeringen av Apodaca & Longabaugh (2009) at denne kunnskapen likevel er begrenset. Det vil av den grunn være relevant å oppsummere artikler som utforsker potensielle endringsmekanismer utgitt i etterkant av denne oppsummeringen Forskning på endringsmekanismer i MI Til tross for at forskningen på endringsmekanismer er tilsynelatende begrenset, er den i vekst. En sentral studie, som kan sees i direkte sammenheng med studien til Amrhein et al. (2003), er «Client language during motivational enhancement therapy and alcohol use outcome» (Campbell, 2010). I denne studien utforskes forbindelsen mellom klientenes språk under polikliniske MI intervensjoner og utfall av behandling. Utvalget er hentet fra New Zealand og inkluderer 28 personer med et mildt til moderat alkoholforbruk. Campbell (2010) har lykkes i å gjenskape funnene til Amrhein et al. (2003) ved å vise til viktigheten av styrken i endringssnakk snarere enn hyppigheten, behovet for å se på ulike typer endringssnakk separat og betydningen av mønsteret i styrken av forpliktende språk. I motsetning til Amrhein et al. (2003), som konkluderte med at ingen av de ulike typene forberedende endringssnakk alene eller kollektivt kunne predikere endring, fant Campbell (2010) bevis for at klientens uttalelser om evne (ability) var predikerende for utfall. 17

20 En annen sentral studie, som også fremhever forpliktelsens betydning for atferdsendring, er studien til Lee et al.(2010). I kontrast til Amrhein et al. (2003) og Campbell (2010), benyttes ikke begrepet «forpliktelse» i denne studien. Derimot vises det til betydningen av å utarbeide og fullføre en «endringsplan» (change plan). Forpliktelse og endringsplan må begge forstås som fase to i MI og kan dermed sees på som to begrep med samme innhold. Studien til Lee et al. (2010) utforsker endringsplanens potensielle rolle som predikerende faktor for utfall, utover klientens grunnleggende beredskap til endring. Studien inkluderer 333 klienter som har et alkoholproblem og som mottar korte motiverende intervensjoner (BMI) på et akuttmottak. Funnene indikerer at det er en interaksjon mellom en persons beredskap til endring og endringsplan. Ut fra studiens funn ser en endringsplan ut til å forsterke effekten av den grunnleggende beredskapen til endring, utover en persons grad av beredskap. Ut fra studiens resultater antydes det at en kombinasjon av høy beredskap for endring og en omfattende endringsplan, forsterker muligheten for positive utfall. Samtidig vises det til at lavere beredskap for endring, i kombinasjon men en omfattende endringsplan, gir dårligere utfall. I likhet med andre studier som konkluderer med at forpliktelse er en potensiell endringsmekanisme, konkluderes det i denne studien med at utarbeidelse av en endringsplan, kan være en aktiv ingrediens i behandlingen. En annen studie utforsker hvorvidt uttalte sekvenser av endringssnakk, som enten går i retning mot endring eller bort fra endring, kan assosieres med utfall (Bertholet, Faouzi, Gmel, Gaume & Daeppen, 2010). Studien er en randomisert kontrollert studie fra et akuttmottak for risikodrikking og er basert på korte motiverende intervensjoner (BMI) med 97 personer som har et overdrevent alkoholforbruk. Funnene viste at de dynamiske prosessene som finner sted innenfor en kort motiverende intervensjon, hovedsakelig var preget av stabile standpunkter til endring av alkoholforbruket. Å beholde det samme standpunktet til endring under intervensjonene, var mer sannsynlig enn å bevege seg fra ett standpunkt til et annet. For de som opplevde endringer i sin holdning til endring, viste det seg at det var større sannsynlighet for at en beveget seg bort fra en holdning om ikke å endre seg, til en holdning som i større grad åpent for endring. Dette gjaldt spesielt dersom denne typen endringssnakk oppstod mot slutten av intervensjonen. I følge studien antyder resultatene at terapeuten bør tilstrebe at klienten har en positiv holdning til endring, når intervensjonen avsluttes. 18

21 Andre studier fokuserer i større grad på en spesiell type endringssnakk, herunder beredskap til endring. Beredskap til endring har lenge vært ansett som en nøkkelfaktor i endring av alkoholvaner og rusmiddelbruk. Når det gjelder beredskapens rolle som predikerende faktor for atferdsendring, er forskningen splittet. Collins, Logan, og Neighbors (2010) utfordret hypotesen om at beredskap til endring har en nær sammenheng med utfall og gjennomførte en omfattende longitudinell studie som strakte seg over et tidsperspektiv på 24 måneder. Studien undersøkte forholdet mellom 818 studenters beredskap til endring og risikofylt drikking, gjennom det internettbaserte verktøyet «Readiness to Change questionnaire» (RTC). Resultatene antyder at en økning i studentenes beredskap til å endre på sitt alkoholforbruk, tilsynelatende ble fremkalt av bakrus. Bakrusen fungerte dermed som en utløsende faktor for studentenes anerkjennelse eller bevissthet rundt eget alkoholrelaterte problem, eller risikofylt alkoholforbruk. Funnene fra studien viste seg dermed å være motstridende til hypotesen. Beredskap til endring utforskes også i en studie av Hallgren & Moyers (2011). Istedenfor å se på sammenhengen mellom beredskap og utfall, studerer de interaksjonen mellom klientens beredskap til endring og klientens endringssnakk. Studien tar utgangspunkt i 69 polikliniske behandlingsmøter fra prosjektet «Project MATCH» (en større klinisk utprøvning om behandling av alkoholproblematikk) og 48 personer i ettervern. Samtlige deltakere mottok motivasjonsfremmende terapi (MET). Hensikten med studien var å avdekke hvorvidt variasjoner i beredskap til endring reflekterte variasjoner både i hyppigheten av endringssnakk, og type endringssnakk, som ble uttrykt under intervensjonene. Funn fra studien viser at endringssnakk som fremkommer i innledende økter av terapien ikke synes å være assosiert med beredskap til endring. Resultatene indikerer at beredskap til endring og endringssnakk mest sannsynlig representerer to separate strukturer, som begge fanger enkelte dimensjoner av motivasjon. Det hentydes derfor til at både klientens beredskap til endring og endringssnakk bør utforskes av klinikerne, snarere enn at de to brukes som erstatning for hverandre i vurdering av en persons motivasjon for endring. Endringssnakk utforskes også av Vader, Walters, Prabhu, Houck, og Field (2010) i studien «The language of motivational interviewing and feedback: counselor language, 19

22 client language, and client drinking outcomes». I denne studien vektlegges forholdet mellom (1) terapeutens språk og klientens endringssnakk, (2) individualisert tilbakemelding og klientens endringssnakk, og (3) klientens endringssnakk og klientens utfall hos studenter med et risikofylt alkoholbruk. 73 av studentene mottok en enkelt MI intervensjon etterfulgt av individualisert tilbakemelding, mens 70 studenter mottok en enkel MI intervensjon uten tilbakemelding. Funnene fra studien viser at konsekvent bruk av metoden MI ble assosiert med endringssnakk hos klienten. Det viste seg videre at studentene som mottok individualisert tilbakemelding snakket mindre om sin motstand til endring, enn de som ikke fikk individualisert tilbakemelding. Høyere nivå av endringssnakk viste seg også å gi et bedre utfall etter 3 måneder, mens motstandssnakk gav dårligere utfall. Funnene støtter opp under den voksende litteraturen som vektlegger betydningen av forholdet mellom terapeutens og klientens språk, og klientens språk og utfall. Samtidig antydes det i denne studien behovet at det er et behov for å innlemme bruk av individualisert tilbakemelding både i forskningen og i praksis. Vi har her sett at forskning på MI fokuserer på hvilken betydning spesifikke komponenter i MI metodikken har for atferdsendring, i et forsøk på å avdekke hvilke mekanismer endring kan forklares gjennom. Motivasjon og endring representerer komplekse sammenhenger som vil kunne være vanskelig å forklare og forstå, uten å se på helheten av potensielle påvirkningsfaktorer rundt en person. I den anledning anses det som hensiktsmessig å redegjøre for studier som viser til andre potensielle faktorer som kan bidra til å forklare motivasjon og endring. 3.2 Flerfaktorforklaringer på motivasjon og endring I et forsøk på å avdekke faktorer som har innvirkning på ungdommers motivasjon til å endre sitt rusmiddelbruk, fokuserer Austin, Hospital, Wagner, og Morris (2010) på forhold ved ungdommene selv og foreldrene deres. Forhold som ble antatt å være potensielle påvirkningsfaktorer på motivasjon, var omfanget av ungdommenes rusmiddelbruk, utagerende atferd, opplevd støtte fra foreldre, foreldrekontroll og foreldres rusmiddelbruk. 310 ungdommer fra ulike etniske minoritetsgrupper deltok i studien, hvor alle enten kun brukte alkohol eller illegale rusmidler, eller begge deler. Funnene samsvarte med antakelsene om at ungdommers motivasjon til å endre sitt rusmiddelbruk er et resultat av komplekse, flerdimensjonale relasjoner. Forhold ved 20

23 foreldrene, alvorlighetsgraden av ungdommenes rusmiddelbruk og utagerende atferd, viste seg å ha både en direkte og indirekte innvirkning på ungdommenes motivasjon til å endre på sitt rusmiddelbruk. Mer spesifikt ble opplevd foreldrestøtte assosiert med høyrere motivasjon for endring, mens foreldrestyring ble assosiert med lavere motivasjon for endring. I studien til Collins & Slesnick (2011) utforskes betydningen av demografiske variabler blant 200 ungdommer. De demografiske variablene ble først identifisert og sammenlignet med hverandre, før deres betydning for å endre på alkoholvaner, illegalt rusmiddelbruk og risikofylt seksualatferd, ble utforsket. Funnene fra studien antyder at hyppig alkoholbruk, høyere alder og seksuelt misbruk i barnealder var faktorer som bidro til økt motivasjon for endring av alkoholbruk. Motivasjon for endring av illegalt rusmiddelbruk viste seg å øke i takt med antall negative erfaringer og konsekvenser knyttet til rusmiddelbruket. Studien viste til sist en sammenheng mellom hjemløshet og lav motivasjon for endring av risikofylt seksualatferd. Variabler som ikke ble funnet å være relatert til motivasjon for endring, var depresjon, hyppig bruk av illegale rusmidler, vanskeligheter med å ivareta grunnleggende behov hos seg selv og erfaringer med hjelpeapparatet. En annen studie fokuserer på ytre forhold som sosialt press. Goodman, Peterson Badali, og Henderson (2011) undersøker relasjonen mellom sosialt press og motivasjon for behandling, hos unge voksne med rusmiddelproblemer i overgang til voksenlivet. I denne tverrsnittstudien kartlegges 134 ungdommers rusmiddelhistorie, psykisk helse, opplevelse av sosialt press og motivasjon for behandling. Resultatene antyder at venner og jevnaldrende spiller en sentral rolle for ungdommers indre motivasjon til å oppsøke behandling. Sosialt press fra venner forble en viktig predikerende faktor også når andre mulige variabler, som familiepress, ble vurdert. I takt med økt alder var det også større sannsynlighet for at ungdommen oppsøkte og inngikk i behandling basert på egne vurderinger, og dermed mindre sannsynlig at de ble presset inn i behandling. Uavhengig av kilden til det sosiale presset viste funnene at ytre press har en større innvirkning på ungdommers motivasjon for å inngå i behandling, enn på motivasjonen for å redusere rusmiddelbruket. 21

24 Prisen på sigaretter er en annen type ytre faktor som har vist seg og ha innvirkning på røykeslutt og motivasjon til å slutte å røyke (Ross, 2011). Mer spesifikt viste det seg i denne studien at personer som bor i områder med høye sigarett priser er mer motivert til å slutte enn de som bor i områder med lavere priser. Andre studier fokuserer mer på indre faktorer, og individuelle årsaker og begrunnelser til røykeslutt. En brasiliansk studie av Russo og Azevedo (2010) utforsket personlige årsaker til at personer oppsøkte behandling for å slutte å røyke. Studien tok utgangspunkt i 53 personer som oppsøkte psykoaktiv poliklinisk behandling. Det konkluderes med at de individuelle avgjørelsene om å slutte å røyke hovedsakelig var influert av råd fra familie medlemmer, og avgjørelsen om å søke spesialisert behandling var påvirket av de polikliniske terapeutene. Andre studier fokuserte på betydningen av en persons behandlingsengasjement. Studien til Brown, Bennett, Li, og Bellack (2011) har forsøkt å identifisere faktorer som kan predikere behandlingsoppstart og behandlingsengasjement hos en gruppe mennesker med samtidig rus og psykisk lidelse. Data ble hentet fra en randomisert undersøkelse fra poliklinisk behandling av personer med komorbide lidelser, hvor sannsynligheten for å fullføre en inntaksvurdering, samt behandlingsengasjement, ble studert. Funnene viste separate indikatorer for rusmiddelbrukeres oppstart av behandling og behandlingsengasjement. Det var også mindre sannsynlig at menn og personer med diagnoser innenfor schizofrenispekteret fullførte inntaksvurderingen. For de som fullførte, var nylige arrestasjoner av deltakerne og nåværende narkotikaavhengighet variabler som ble assosiert med redusert behandlingsengasjement. Andre identifiserte indikatorer på behandlingsengasjement var positive relasjoner til familie. Psykiske symptomer, motivasjon og beredskap til endring og fristelse til å bruke rusmidler, var variabler som det ikke ble funnet relasjoner til behandlingsengasjement. En studie som tar utgangspunkt i samme målgruppe, er studien til Drapalski, Bennett, og Bellack (2011). Studien undersøker betydningen av kjønnsforskjeller for blant annet motivasjon for endring, både i behandlingssøkende (N=175) og ikkebehandlingssøkende populasjoner (N=137). Funnene fra studien viste at behandlingssøkende kvinner viste høyere beredskap for endring av rusmiddelbruk enn menn, noe som antyder at kvinner i større grad er mer parat for endring når de 22

25 oppsøker hjelp og har gjerne flere endringsforsøk bak seg enn menn. Resultatene fra begge disse studiene indikerer at det er ulikheter i sub grupper av personer med samtidige rus og psykiske lidelser, når det gjelder deres motivasjon for endring og behandlingsengasjement. Denne siste artikkelen identifisert som relevant i denne sammenheng fokuserer på nytten av å bruke kartleggingsverktøy (Clair, Stein, Martin, Barnett, Colby, Monti, Golembeske, og Lebeau, 2011). Kartleggingsverktøy brukes her for å fastslå hvorvidt motivasjon til endring kan relateres til behandlingsengasjement under fengsling og til alkoholbruk etter løslatelse. Motivasjon for endring av alkoholbruk ble målt hos 144 ungdommer ved hjelp av verktøyet «Alcohol ladder» (AL), mens behandlingsengasjement ble kartlagt gjennom «Treatment particiation questionnaire for incarcerated youth» (TPQ). Kartleggingen fant sted på tre ulike tidspunkt under fengslingen, fra inntak og inntil 3 måneder inn i soningstiden. Registreringer i AL ved innsettelse i fengsel predikerte positivt og negativt behandlingsengasjement to måneder inn i fengslingstiden. Registreringer gjennomført senere i fengslingstiden viste seg og predikere omfang og hyppighet av alkoholbruk etter løslatelse. 3.3 Oppsummering I første del av dette kapittelet beskrives eksisterende kunnskap om MI intervensjoner gjennom kunnskapsoppsummeringer som i hovedsak omhandler effekt av metoden. Deretter følger aktuelle enkeltstudier. De som først presenteres, og som er av størst relevans i denne sammenheng, er studier som utforsker potensielle endringsmekanismer innenfor intervensjoner av typen MI. Deretter følger forskning som utforsker mulige endringsmekanismer uavhengig av metodisk tilnærming. Et fellestrekk i karakteristikken av forskningen som representerer enkeltstudiene er at samtlige av disse har til hensikt å videreutvikle forståelsen av motivasjon og atferdsendring hos personer med rusmiddelproblemer. Studiene kjennetegnes også ved at det rettes et spesielt fokus mot identifisering av betydningsfulle faktorer for motivasjon, og predikerende faktorer for utfall. Studiene har også sentrale ulikheter. Studiene presentert i punkt er karakterisert ved at undersøkelsene finner sted innenfor en kontekst av MI intervensjoner, eller det fokuseres på utforskning av komponenter sentrale i MI metodikken. Et videre 23

26 fellestrekk er at alle studiene, foruten en, har unge voksne som sin målgruppe og samtlige er begrenset til å gjelde alkoholproblematikk. Samtidig viser studiene variasjoner i fokus og vinkling. To av studiene finner grunnlag for å støtte opp under forpliktelsens betydning for endringsutfall, som er i tråd med funnene til Amrhein et al. (2003). De resterende studiene har alle til felles at de utforsker betydningen av endringssnakk, om enn med ulik vinkling. Disse er i tråd med tidligere forskning som viser til sammenhengen mellom endringssnakk og utfall. Studiene som presenteres i punkt 3.2 er i mindre grad tilknyttet behandlingskontekster eller spesifikke behandlingsmetoder. Studiene fokuserer i mindre grad på potensielle endringsmekanismer som fremkommer i en samtalesituasjon, som kan sies å være et sentralt fokus i studiene presentert i punkt Kun en av studiene fokuserte på en persons indre årsaker og begrunnelser til å endre atferd. De andre studiene tok i hovedsak for seg demografiske variabler ved ungdommene selv, forhold ved foreldre og ulike ytre faktorers innvirkning på motivasjon og endring. Målgruppen varierte mellom unge voksne, voksne og personer med samtidige rus og psykiske lidelser. Motivasjon for endring av atferd var enten knyttet til et alkoholproblem, andre rusmiddelproblem eller risikofylt seksualatferd. 4.0 Implikasjoner og konklusjon 4.1 Implikasjoner for forskning og praksis Studiene som er presentert i denne kunnskapsstatusen viser at det er et gradvis skifte av fokus innenfor forskning på MI intervensjoner. Fra et ønske om å avdekke effekt av MI er det i dag en tilsynelatende økende interesse omkring hvilke mekanismer og faktorer som kan bidra til å forklare motivasjon og endring. I tråd med tidligere studier, viser også denne oppsummeringen til en sammenheng mellom endringssnakk og atferdsendring. Hvorvidt endringssnakk i seg selv er en endringsmekanisme, eller om det er uttrykk for andre interne prosesser, er uklart. Det er også uklart hvorvidt endringssnakk påvirkes av en vekting mellom de ulike typene endringssnakk. Av de studiene som differensierer mellom ulike typer endringssnakk, utforskes kun evne og beredskap sin assosiasjon til utfall. Litteraturen ser videre ut til å bygge opp under forståelsen av forpliktelse som en potensiell endringsmekanisme. 24

27 Konseptualiseringen av MI, slik den originalt ble beskrevet og slik den henvises til i litteraturen, omtaler endringsprosessen og flyten i endringssnakk som bestående av to faser (Miller & Rollnick, 2002). Fase 1 handler om å styrke og bygge opp den indre motivasjonen for endring, mens fase 2 handler om å støtte en persons forpliktelse til endring og utarbeidelse av en handlingsplan. En slik forståelse av endringsprosessen kan visualiseres på følgende måte (Fig.3); Fig. 3 Endringsprosessen i MI MI Forberedende endringssnakk (1) Forpliktende endringssnakk (2) Endring Engasjere Guide Hente frem D Ønske A Evne R Årsak N Behov C Forpliktelse A Aktivering T Ta steg I MI miljøet i dag er det en endring i forståelsen av denne prosessen (Miller & Rollnick, 2010). Tidligere fase 1 og 2 erstattes i dag av fire fundamentale prosesser i forståelsen av hvordan atferdsendring i MI forekommer. Fasene i fig.3 inngår som sentrale elementer, fordelt mellom de ulike fundamentale prosessene som defineres som; engasjere (engage), veilede (guide), fremkalle (evoke) og planlegge (plan). Sentralt i endringsprosessen er individets erkjennelse av og bekymring for sitt problem, samt opplevelsen av positive forventninger til utfall og tiltro til egen mestringsevne til å gjennomføre endringen. De fire fundamentale prosessene kan visualiseres på følgende måte (fig.4); Fig. 4 Fundamentale prosesser i MI Engasjere (engage) Veilede (guide) Fremkalle (evoke) Planlegge (plan) Fokus på relasjon Lytte til klientens dilemma O Åpne spørsmål A Bekrefte/forsterke R Reflektere S Summere Gi informasjon/råd Sette en agenda Retningsgivende 25 Gjenkjenne, respondere og summere endringssnakk (DARN) Sette mål Vurdere handlingsalternativer Lage plan Fremme forpliktelse Styrke forpliktelse (CAT)