Hva gjør en psykoterapeut til en god psykoterapeut?

Transkript

1 Kandidatavhandling i Psykologi Hva gjør en psykoterapeut til en god psykoterapeut? What makes a psychotherapist into a good psychotherapist? Desember 2014 Av: Njål Eirik Haugen ( ) Veileder: Esben Hougaard

2 2

3 Abstract While there is broad consensus that psychotherapy is an effective means of treating mental illness, there is no consensus as to how it works. In the last few decades we have seen an increasing amount of research concerning the treatment method, and a decreasing interest in the role of the actual therapist. On this background, the purpose of the present thesis is to review empirical literature concerning the therapist s role in treatment outcome, focusing on research into the skills and qualities that make a therapist into a good therapist. The literature review in this thesis indicates that a good therapist possesses certain relationship qualities, such as empathy. It is suggested that the field of psychology devotes more research focus to the role of the therapist in therapy. 3

4 Innholdsfortegnelse Abstract... 3 Innholdsfortegnelse Innledning og problemformulering Problemformulering Disposisjon Terapeutens rolle i psykoterapien Psykoanalytisk terapi Psykoanalytiske behandlingsmål Psykoanalytiske behandlingsmetoder Terapeuten i psykoanalytisk terapi Videreutdannelse i psykoanalytisk terapi Kognitiv terapi Behandlingsmetoder i kognitiv terapi Behandlingsmål i kognitiv terapi Terapeuten i kognitiv terapi Videreutdannelse i kognitiv terapi Terapeutens betydning for utfallet av behandlingen Terapeuten i terapien et historisk blikk Terapeuteffekten Empiriske estimater av terapeuteffekten Wampold & Brown (2005) Lutz, Leon, Martinovich, Lyons & Stiles (2007) Dinger, Strack, Leichsenring, Wilmers & Schauenburg (2008) Saxon & Barkham (2012) Laska, Wislocki, Minami, Smith & Wampold (2013) Baldwin & Imel (2013) Oppsummerende diskusjon Gode vs. mindre gode terapeuter Empiri på differensiell effekt mellom terapeuter Okiishi, Lambert, Nielsen & Ogles (2003) Brown, Lambert, Jones & Minami (2005) Okiishi, Lambert, Eggett, Nielsen & Dayton (2006) Saxon & Barkham (2012)

5 4.2 Oppsummerende diskusjon Terapeutvariabler Hva kjennetegner den gode terapeuten? Lambert s (1989) terapeutvariabler Stabile trekk Prosessvariabler Relasjonsferdigheter Den terapeutiske alliansen Oppsummerende diskusjon Diskusjon Lambert s terapeutvariabler Relasjonsferdigheter Utdannelse Klienten Forskning Konklusjon Litteraturliste

6 1.0 Innledning og problemformulering Det er i dag bred konsensus om at psykoterapi er en effektiv behandling av psykiske lidelser. Men selv om effekten er hevet over tvil, er det langt fra enighet om hvordan psykoterapi er effektiv (Miller, Hubble, Chow & Seidel, 2013). Etter et langvarig fokus på behandlingsmetoden er det flere røster som nå taler for et økt fokus på behandlerens rolle i psykoterapien (Miller et al., 2013). Dette kommer til å være mitt perspektiv i oppgaven. Spesielt tror jeg det har mye for seg å se på hva som kjennetegner de gode psykoterapeutene. Hvorfor er de gode? Et fokus på å identifisere og lære av de beste er noe som faller naturlig i en rekke ulike yrker, samt i grupperinger hvor prestasjoner er viktige, slik som i idrett og musikk. Det er en naturlig del av all talentutvikling å instrueres av de beste, og studere hva som gjør dem gode. På denne bakgrunnen mener jeg at et lignende fokus burde falle naturlig for psykologifeltet. Motivasjonen for denne oppgaven er en personlig nysgjerrighet rettet mot hva som kjennetegner de beste psykoterapeutene i tillegg til mitt ønske om å vurdere psykologifeltets empiriske innsats for å identifisere og å lære av gode terapeuter. 1.1 Problemformulering Terapeutens arbeid foregår i et tett samarbeid med klienten som behandles. Man skal være forsiktig med å skille ut én part i et samarbeidsforhold, men i dette tilfellet er det både hensiktsmessig og nødvendig. Det er hensiktsmessig fordi terapeuten møter en rekke klienter, og dermed er det viktig at terapeutens arbeid blir gjenstand for studier, også for klientenes del. Det er nødvendig fordi kunnskapen om hva som gjør en psykoterapeut til en god psykoterapeut, er meget mangelfull. Dermed blir problemformuleringen for min oppgave så enkel, men også så vanskelig: Hva gjør en psykoterapeut til en god psykoterapeut? Dette betyr ikke at klientens bidrag til utfallet av behandling ikke anerkjennes, for klienten regnes av forskere å være den viktigste (og mest oversette) faktoren for utfallet av terapi (Bohart & Wade, 2013). Men å fokusere på klient, terapeut, og terapeut-klientforholdet blir for omfattende. I denne oppgaven kommer jeg derfor til utelukkende å fokusere på terapeutens rolle i psykoterapien. For å svare på problemformuleringen vil jeg gjøre en gjennomgang av relevant empirisk forskning. Studier, teorier, og meta-analyser som vurderes som relevante vil presenteres og gjennomgås. Jeg mener at ved å svare på dette spørsmålet kan man bedre hjelpe mange 6

7 klienter, endre psykologiutdannelsen, og man får et grunnlag for å ta hele psykologifeltet fremover. 1.2 Disposisjon Oppgaven vil være diskuterende i form av at flere kapitler kommer til å bli avsluttet med en oppsummerende diskusjon. Etter dette innledende kapitlet blir oppgaven delt inn i fem hovedkapitler, kapittel 2 til og med kapittel 6. Oppgaven avsluttes med en konklusjon i kapittel 7. Kapittel 2 handler om terapeutens rolle i to ulike skoledannelser i psykologi; psykoanalytisk og kognitiv terapi. Kapitlet vil dekke de to retningenes behandlingsmål, behandlingsmetoder, terapeutens rolle og videreutdannelse. Formålet med dette kapitlet er å sette terapeuten i en kontekst; alle terapeuter forholder seg til en behandlingsmetode. Kapittel 3 tar for seg terapeutens betydning for utfallet av behandling. Kapitlet vil starte med et historisk overblikk over terapeuten i terapien, etterfulgt av et avsnitt som definerer og forklarer terapeuteffekten. Det siste avsnittet tar for seg en rekke studier på terapeuteffekten. Formålet med dette kapitlet er å vurdere hvor viktig terapeuten er i terapien. I kapittel 4 vil det presenteres en rekke studier som ser på forskjellen mellom gode og mindre gode terapeuter. Dette er en annen, og litt svakere, måte å illustrere terapeuteffekten på. Men med et kritisk blikk på disse sammenligningsstudiene er det likevel mye interessant å hente ut fra dem. Kapittel 3 og 4 er sentrale fordi de indirekte svarer på problemformuleringen ved å undersøke hvorvidt terapeuten spiller en rolle for behandlingsutfallet eller ikke. Kapittel 5 tar for seg terapeutvariabler, dvs. hva som ligger bak terapeuteffekten. Dette kapitlet presenterer først et rammeverk for terapeutvariabler, før empiri på utvalgte variabler presenteres. Dette kapitlet vil redegjøre for empiri som er direkte relevant for problemformuleringen. I kapittel 6 vil fremlagt empiri diskuteres, og det blir gitt utkast til svar på problemstillingen i oppgaven. Utover dette vil også utdannelse, klientens rolle i terapi og forskningsproblemer diskuteres. 2.0 Terapeutens rolle i psykoterapien Begrepet «psykoterapi» favner over en rekke ulike behandlingstilnærminger. En definisjon som treffer de grunnleggende og samlende faktorene i psykoterapien er den følgende: «Psychotherapy is a planned, emotionally charged, confiding interaction between a trained, socially sanctioned healer and a sufferer» (Frank, 1982 s. 10). Denne brede definisjonen 7

8 inkluderer alt som omhandler psykoterapi, samtidig som den gjenspeiler det etter hvert store antallet ulike psykoterapier. I 1985 talte Karasu over 400 forskjellige terapiformer (ifølge Kazdin, 1986). Alle disse retningene har ulike teorier om hvordan psykopatologi skal behandles, og terapeutens rolle i terapien. Samtidig har, ifølge Hougaard (2004), rundspørringer av psykologer i løpet av de siste 40 år vist at de fleste psykologer samles om fem klassiske terapiformer: (1) Psykoanalytisk/psykodynamisk terapi (2) Opplevelsesorientert/humanistisk terapi (3) Atferdsterapi (4) Kognitiv terapi (5) System-/kommunikasjons-orientert terapi Det er innenfor disse terapiformene de aller fleste psykologer i verden utdannes. Når det nå skal redegjøres for terapeutens rolle i psykoterapien, vil det derfor tas utgangspunkt i to av disse hovedretningene psykoanalytisk terapi og kognitiv terapi. Disse retningene er valgt fordi de er de mest utbredte terapiformene av de fem (Hougaard, 2004). Videre er de sentrale i psykologiens historie, samt at de benyttes hyppig i forskning. For å kunne gi en god innføring i terapeutens rolle i disse retningene vurderes det som viktig også å forklare konteksten den forekommer i, nemlig retningenes historie, behandlingsmetoder/mål og utdannelse. 2.1 Psykoanalytisk terapi Psykoanalysen ble utviklet av Freud på slutten av 1800-tallet, og regnes som forløperen til store deler av dagens teorier og behandlingsformer. I psykoanalysen var det vanlig at terapien skulle fylle et stort rom i klientens liv, og klient og terapeut møttes gjerne seks ganger i uken. Dette tidspunktet skulle være det samme hver dag (Diderichsen, 1998). Psykoanalysen sikter mot en dypere og mer varig endring i klientens personlighet og selverkjennelse, ikke bare symptomlette (Hougaard, 2004). Det tar tid å nå et slikt mål, noe som var en grunn til at forløpet ikke skulle ha en slutt; analysen ble sett på som livslang. Uansett ville et opphør av analysen aldri være endelig, da den alltid kunne gjenopptas. Terapien ble gitt i et terapeutisk rom som skulle være eksklusivt i den forstand at det som skjedde der, var noe som kun angikk terapeut og klient. Terapeuten var pålagt en streng taushetsplikt, og klienten skulle heller ikke diskutere innholdet i terapien utenfor rommet. Grunnen til dette var at det kunne føre til at verdifullt materiale gikk tapt, samt at det kunne ta brodden av terapien. Å bli behandlet i det terapeutiske rommet skulle være en intensiv og eksklusiv opplevelse, ikke som en vanlig 8

9 samtale (Diderichsen, 1998). Klienten lå på en divan, og terapeuten satt utenfor klientens synsvidde. Dette ble gjort for å begrense klientens stimulusfelt, slik at klienten fikk næring til sine fantasier og sine ubevisste konflikter. Klienten ble instruert i den analytiske grunnregel. Regelen sier at klienten må fortelle den uforbeholdne sannhet om alt som falt ham eller henne inn, uansett hvor grovt, tilfeldig eller uvesentlig det kunne virke. Hovedmålet for den klassiske psykoanalysen var å bevisstgjøre klienten om sine drifter, barndomsminner og forsvarsmekanismer. Bevisstgjørelsen ble forhindret av klientens motstand mot endring, noe som hovedsakelig skyldes angsten for undertrykte driftsimpulser (Hougaard, 2004). Dette var Freuds psykoanalyse, og siden den gang har analysen inspirert omtrent hele behandlingsfeltet i psykologi. Siden Freuds tid har det skjedd store endringer og videreutviklinger av psykoanalysen (Diderichsen, 1998). Analysen til Freud eksisterer fremdeles som behandlingsmetode, men også denne har gjennomgått endringer. En rekke terapiformer som direkte slekter på Freuds psykoanalyse går under paraplybegrepet «psykoanalytisk terapi». Dette begrepet er tilnærmet synonymt med «psykodynamisk terapi»; men dekker et litt bredere område (Hougaard, 2004). Blant viktige grener fra Freuds psykoanalyse nevner Diderichsen (1998) Kohuts (1977) selvpsykologi, som setter ubevisste drifter og forsvarsmekanismer i annen rekke, og hevder at disse inntreffer kun når basale selv-behov trues. I stedet vektlegger Kohut personens sunne selvhevdelse, og integrerte selvoppfattelse. Kernbergs (1975) objekt-relasjonsteori som ble utviklet i forbindelse med hans arbeid med vanskelige personlighetsforstyrrede klienter, er også i kontrast til driftsteori. Her fremheves betydningen av forholdet til andre mennesker, internalisert som indre objektrepresentasjoner. Den kanskje viktigste nyskapelsen er ifølge Hougaard (2004) etableringen av ulike psykoanalytiske korttidsterapier, hvor det ikke er uvanlig med et forløp på under 40 sesjoner. Et eksempel på en korttidsterapi er interpersonlig terapi, hvor fokuset ligger på mellommenneskelige problemer fremfor barndom og ubevisste konflikter. Selv om disse psykoanalytiske terapiformene representerer en modernisering av psykoanalysen, har de fremdeles en grunnleggende slektskap med klassisk psykoanalyse (Hougaard, 2004). Eksempelvis ligger psykoanalysens sentrale antagelse om det ubevisstes avgjørende betydning for det menneskelige sjeleliv til grunn også for dagens psykoanalytiske terapiretninger (Diderichsen, 1998). Den analytiske grunnregel gjelder fremdeles, men fokuset er flyttet over på relasjonen mellom terapeut og klient, fremfor på assosiasjoner, drømmer og frie innfall. Videre er psykoanalysens tanker om barndommens betydning for personlighetsutvikling, motivasjonelle konflikter, og indrepsykiske representasjoner av seg 9

10 selv og andre fremdeles sentrale i dagens psykoterapier. Begreper som overføring og klientens motstand står igjen som grunnregler for omtrent all psykoterapi (Hougaard, 2004). Når det nå presenteres mål for terapi, og metoder for å oppnå målene, vil psykoanalytisk terapi vektlegges. Den er bredt representert i moderne forskning og var i 2004 regnet som den mest utbredte behandlingsteori etter eklektisk/integrativ psykoterapi (Hougaard, 2004). Ifølge en nylig utført utspørring av psykologer i Kina, Amerika, Australia og Portugal er nå kognitiv terapi mest utbredt, fulgt av psykoanalytisk/psykodynamisk terapi (Liu et al., 2013). De praktiske rammene for moderne psykoanalytiske terapiformer har endret seg fra Freuds psykoanalyse. Det er nå vanlig at klienten møter til terapi én gang i uken. Selv om det har blitt vanligere med korttidsterapier, er det heller ikke uvanlig for terapeuten å operere med et tidsperspektiv på to til tre år. Dette justeres etter klientens behov, og kan godt være uten en bestemt tidsramme. Klienten sitter som oftest i en stol på skrå overfor terapeuten. Terapeuten er mindre passiv, i stedet gripes det aktivt og målrettet inn i den terapeutiske prosess. En årsak til skiftet er at man ønsker at psykoanalytisk terapi skal være nyttig overfor et bredere spekter av lidelser (Hougaard, 2004) Psykoanalytiske behandlingsmål Selv om psykoanalytisk terapi favner over flere ulike retninger, er det noen behandlingsmål som er mer eller mindre felles for de ulike behandlingsformene. Målene må tilpasses den enkelte klient, og er ikke like relevante for alle klienter. Hytten og Råbu (2012) skisserer seks mål for psykoanalytisk psykoterapi. Selvrefleksjon, mentalisering og innsikt Psykoanalytisk terapi tar ikke bare sikte på å redusere symptomer, det er også ønskelig å gi klienten innsikt i sine symptomer. Ved å forstå bakgrunnen for sine symptomer vil man i høyere grad kunne mestre dem; dette er viktig da noen av symptomene kanskje er noe man må leve med. Denne prosessen vil hjelpe klienten til bedre å kunne reflektere rundt seg og sine opplevelser, noe som også vil hjelpe klienten i sine relasjoner. Ved å lære refleksjon vil klienten også utvikle evnen til å mentalisere. Den autonome aktør En autonom person føler seg fri til å bestemme over seg selv. Alle mennesker er i noen situasjoner underlagt omstendighetene, og i andre situasjoner autonome. Det er et viktig mål å hjelpe klienten til å utvikle autonomi og kontroll over eget liv. 10

11 Identitet og selvtillit Et annet mål for terapien er å få klienten til å føle seg akseptert, speilet, forstått, og å validere klientens opplevelser. Dette kan være med på å gå gi klienten en mer realistisk basert selvtillit, og en bedre evne til å regulere egen selvfølelse. Om klienten oppnår større selvaksept, vil han/hun bedre kunne leve med sin egen ufullkommenhet. Å erkjenne og forholde seg til følelser Ved å hjelpe klienten til å bli bevisst på sine egne følelser, vil han/hun bedre kunne forstå seg selv og andre mennesker. Det er også mye enklere å regulere egne følelser når man bedre forstår seg på dem. Terapeuten må hjelpe klienten til å se hvordan positive følelser kan demme opp for negative følelser som klienten bærer på. Egostyrke og et sammenhengende selv Egostyrke handler om å mestre hverdagen til tross for påkjenninger. I møte med problemer kan enkelte miste grepet, bli handlingslammet, utagere på impulser, eller føle overdreven skam og skyldfølelse. Av og til er det bedre å kunne holde på følelsene og orientere seg i forhold til realitetene. Et sammenhengende selv beskriver Bromberg (1993, s. 165) på denne måten: «Health is the ability to stand in the spaces between realities without losing any of them». Mer gjensidige og meningsfulle relasjoner Spesielt innenfor interpersonlig psykologi er oppnåelsen av gjensidige og meningsfulle relasjoner et viktig mål med terapien. Om klienten lærer seg å bli tryggere i sine relasjoner, vil han/hun kunne ta i bruk flere sider av seg selv i sin samhandling med andre Psykoanalytiske behandlingsmetoder Det er utviklet mange og til dels overlappende metoder i psykoanalytisk terapi for å nå de nevnte målene. Her presenteres seks metoder som ifølge Hytten og Råbu (2012) er sentrale for å oppnå en vellykket behandling. Fokus på affekt og det å uttrykke følelser Det er viktig å utforske og drøfte følelser i sin fulle bredde, terapeuten skal hjelpe klienten til å beskrive og sette ord på følelsene. Fokuset ligger på å inkludere motsetningsfulle, kompliserte og truende følelser. Terapeuten må også hjelpe klienten å få frem følelser han/hun i utgangspunktet ikke klarer å anerkjenne. 11

12 Anerkjenne fantasier Ved å anerkjenne klientens drømmer, fantasier og dagdrømmer kan man forstå klienten bedre. Fantasier og drømmer som tar en bort fra den ytre virkeligheten, kan si mye om hva klienten føler og tenker. Dette kan gi klienten et mer forsonet og realistisk bilde av seg selv. Utforskning av forsøk på å unngå aspekter ved opplevelse Bevisst eller ubevisst unngåelse av opplevelser som er truende eller smertefulle er ikke uvanlig. Dette kalles i teoretiske termer for forsvar eller motstand. Ved å utforske disse unngåelsene i klientens fortelling kan man hjelpe klienten videre. Identifikasjon av mønstre og temaer som går igjen En annen viktig metode er å utforske temaer, følelser, relasjoner, livserfaringer, selvopplevelser og mønstre hos klienten. Til tross for at klienten er klar over at et mønster er selvdestruktivt, kan klienten likevel føle seg fanget. Hvis det er mønster klienten selv ikke ser, er det viktig at terapeuten hjelper klienten med å oppdage dem. Utforskning av tidlige erfaringer For å kunne forstå hvordan klienten har det i dag, er det viktig å vite hvordan klientens fortid metaforisk talt lever videre i nåtiden. Både tilknytningspersoner, og tilknytningsmønstre kan påvirke hvordan klienten opplever nåværende relasjoner. Gjennom å forstå klientens tidlige erfaringer, kan man bedre forstå og behandle aktuelle problemer. Utforskning av den terapeutiske relasjonen Fokus på interpersonlige relasjoner i klientens liv er viktig. Det er naturlig at forholdet mellom terapeut og klient blir en slik viktig relasjon. I løpet av terapien vil mønstre og temaer i klientens personlighet overføres på terapeuten. Denne overføringen kan gi verdifull informasjon for terapeuten, fordi klientens relasjon til terapeuten vil trolig også gjelde andre viktige relasjoner i klientens liv. Gjennom å utforske den terapeutiske relasjonen kan klienten hjelpes i sine relasjoner utenfor terapirommet Terapeuten i psykoanalytisk terapi Som beskrevet tidligere er psykoanalytisk terapi et paraplybegrep for flere terapiformer. For best å kunne treffe denne bredden vil Diderichsens (1998) oversikt over overordnede trekk ved terapeutens rolle i psykoanalytisk terapi presenteres. Freud var svært bestemt på at terapeuten skulle inneha en særlig holdning til klienten, som ble kalt den analytiske holdning. Den innebar at terapeuten skulle behandle klienten uten å 12

13 involvere seg emosjonelt. Dette betydde ikke at terapeuten skulle være emosjonelt kald ovenfor klienten, men terapeuten skulle vise en ikke-involverende interesse for klienten. Terapeuten skulle ikke ta parti, men opptre nøytralt ovenfor klienten. Ved å opptre nøytralt gjør terapeuten seg til et lerret som klientens overføringer kan vise seg på. Da vil terapeuten bedre se mønstre og temaer i klientens personlighet, noe som hjelper terapeuten til å se hvordan klienten relaterer seg til personer utenfor det terapeutiske rom. Terapeuten skal hjelpe klienten til å vise abstinens ved ikke å tilfredsstille klientens infantile krav om behovstilfredsstillelse og kjærlighet. Terapeuten skal også avstå fra å utfylle eventuelle andre roller klienten ønsker å tilskrive ham/henne. Dette blir gjort for at klienten bedre skal kunne oppdage seg selv. Målet er å forsterke klientens overføring, slik at disse kan tolkes for klienten. Videre skal terapeuten vise en jevnt svevende oppmerksomhet, det vil si at han/hun forholder seg åpent til det klienten sier, uten å prioritere bestemte temaer. Samtidig skal terapeuten lytte aktivt mens oppmerksomheten «svever». Holdningen er at alt det klienten kommer med kan inneholde avgjørende betydninger. Denne analytiske holdningen har endret seg i nyere psykoanalytisk terapi. Nå inngår terapeuten i en mer gjensidig relasjon til klienten, hvor dialog og interaksjon vektlegges. Som nevnt i avsnitt 2.1.2, er utforskningen av den terapeutiske relasjonen blitt en viktig metode i moderne psykoanalytisk terapi. Fokuset har flyttet seg til «klienten i relasjon til terapeuten» Terapeutens overføring, motoverføring og allianse I terapeutens relasjon til klienten er det ifølge Diderichsen (1998) noen grunnleggende temaer som terapeuten må ta hensyn til. Overføringen er en av de viktigste oppdagelsene til Freud og utgjør fremdeles et sentralt omdreiningspunkt for terapien. I Freuds psykoanalyse ble overføringen sett på som irrasjonelle og følelsesbetonte aspekter av klientens forhold til analytikeren. Eksempelvis er den neurotiske klientens forelskelse i terapeuten, med erotiske undertoner, et slikt irrasjonelt og følelsesbetont aspekt i relasjonen. Etter først å ha sett på overføringen som et hinder forstod Freud at overføringen var nøkkelen til å endre klienten. Han skilte mellom positiv og negativ overføring, basert på om klientens forhold til terapeuten var bestemt av kjærlighet eller sinne. Videre foreslo han at den positive overføring hadde to deler: En irrasjonell henvendelse med neurotiske og erotiske takter og en rasjonell, og positiv innstilling til terapien og terapeuten. Overføringsbegrepet har blitt betydelig utvidet siden Freud opprinnelig formulerte det. Mens Freud vektla drifter som aggresjon og erotisering, inkluderer 13

14 man nå relateringsmønstre, forsvarsstrategier, objektrelasjoner osv. Mange terapeuter ser nå på overføringen som et relasjonelt fenomen som både terapeut og klient bidrar til. Utviklingen av intense, men irrelevante følelser, som retter seg mot terapeuten ses nå på som et nåtidig fenomen, og betraktes ikke bare som en gjentagelse av noe fortidig. Et annet viktig instrument i terapien er terapeutens motoverføring til klienten. I psykoanalytisk psykoterapi brukes begrepet i to forskjellige betydninger: en smal betydning, hvor motoverføring dekker terapeutens ubevisste svar på klientens overføring, og en bred betydning, hvor motoverføring går på hele terapeutens emosjonelle reaksjon på klienten. Mens den brede betydningen regnes for å være for bred til å ha noen praktisk nytte, ses den smale betydningen som et viktig redskap i terapien. Motoverføring gjelder ikke bare klienten, men også terapeutens personlighet. Om terapeuten har mange barrierer i sin psyke kan derfor motoverføringen bli et hinder for terapien. Mens Freud så på motoverføring som problematisk, mener andre at motoverføring kan brukes som et viktig innsiktsredskap til å behandle bl.a. psykoser og borderline-tilstander. Eksempelvis kan terapeuten kjenne på hvilke følelser en borderline-klient fremkaller. Om terapeuten opplever at han/hun blir irritert av klienten, er det mulig at det vil gjelde flere av klientens relasjoner. Dermed bør denne irritasjonen analyseres og bearbeides. Terapeuten må bare være oppmerksom på at det ikke er egne konflikter som skinner igjennom og gjør ham/henne irritabel. Freud mente at overføringen og motoverføringen utgjorde den terapeutiske relasjonen. Etter hvert har den terapeutiske alliansen blitt trukket frem som et fenomen som er like avgjørende som overføringen. Den terapeutiske alliansen mellom klient og terapeut er noe som er blitt sentralt i alle slags former for psykoterapi. En av de første referansene til det som senere ble kjent som den terapeutiske alliansen, kom fra Sterba (1934), og begrepet har blitt videreutviklet av en rekke teoretikere. En av disse er Greenson (1965), som har døpt det «arbeidsallianse». Greenson valgte denne formuleringen av begrepet for å understreke vitale elementer som klientens kapasitet til å arbeide meningsfullt i behandlingssituasjonen. Arbeidsalliansen omhandler den relativt uneurotiske og rasjonelle kontakten mellom terapeut og klient. Det er de forstandige og meningsfulle følelsene klienten har for terapeuten som utgjør arbeidsalliansen. Den reliable kjernen i arbeidsalliansen er klientens motivasjon, samarbeidsvilje og evne til å følge instruksjoner og innsikter som terapeuten bidrar med. Den terapeutiske alliansen har, som det vil vises i kapittel 5, blitt gjenstand for en omfattende empirisk forskningsinnsats. 14

15 2.1.4 Videreutdannelse i psykoanalytisk terapi Tidligere ble psykologer videreutdannet gjennom en ordning hvor en mester hadde lærlinger. Eksempelvis hadde Charcot lærlinger som Freud, Janet, Binet og mange andre. Freud og flere av disse lærlingene tok senere selv egne lærlinger (Matarazzo & Garner, 1992). Freud spesielt er kjent for i 1905 å ha startet med uformelle onsdagsmøter. Her møttes Freud og en rekke andre terapeuter for å diskutere psykologi. I 1910 hadde Freud introdusert konseptet om motoverføring og behovet for selv-analyse (egenterapi) for terapeuten. Samme år ble den internasjonale psykoanalytiske forening grunnlagt, en forening som fremdeles er aktiv (International Psychoanalytical Association [IPA], 2014). Innen 1918 var det blitt et krav at terapeutene skulle gjennomgå egenterapi. Freud ønsket med dette å «kalibrere» det psykoanalytiske instrument, terapeuten (Strupp, Butler & Rosser, 1988). Ifølge Hougaard (2004) er det to basale ingredienser i praktisk talt alle psykoterapiutdannelser. Den første ingrediensen er didaktisk innføring i teorier og teknikker, den andre erfaringsbasert innlæring i en supervisert praksis. De ulike terapiretningene vektlegger disse to ingrediensene ulikt. I psykoanalytisk utdannelse vektlegges erfaringsbasert innlæring hvor man ønsker å fremme terapeutens personlige utvikling. Mens i kognitiv terapi vektlegges innføring i teorier og teknikker Internasjonal videreutdannelse i psykoanalytisk terapi International Psychoanalytical Association (IPA) er et viktig akkrediterings- og reguleringsorgan for psykoanalytisk videreutdannelse. Målet til IPA er å skape engasjement rundt, og å sikre videre utvikling av den psykoanalytiske vitenskap. Ifølge nettsidene deres varierer kraven for at man kan kalle seg en psykoanalytiker fra land til land; noen steder er det en ubeskyttet tittel. En rekke ulike organisasjoner i flere ulike land er medlemmer av IPA. Det finnes ikke noen globale fastlagte retningslinjer for videreutdannelse i psykoanalytisk terapi (IPA, 2014), men som eksempel kan vi se på kravene fastsatt av American Psychoanalytic Association (APsaA). I USA er APsaA et toneangivende organ for evaluering av utdannelsestilbud og godkjenning av psykoanalytiske terapeuter. Siden 1938 har denne organisasjonen satt standarder for profesjonell psykodynamisk utdanning og trening ved samarbeidende institusjoner i hele USA. Terapeuter (på engelsk: mental health professionals) som vil videreutdanne seg i psykoanalytisk terapi må kunne vise til en Ph.D. i klinisk psykologi, samt minimum 3000 timer eller to års fulltids klinisk erfaring. Videre er det personlige krav til kandidaten: Kandidaten skal vise modenhet og inneha noe kunnskap om psykoanalyse 15

16 (American Psychoanalytic Association [APsaA], 2014). APsaA har publisert et dokument på sine nettsider med overordnede standarder for utdanning og trening for psykoanalytisk terapi i USA. Dokumentet inneholder noen spesifikke krav, men i hovedsak dreier dette seg om overordnede retningslinjer for utdannelsen av psykoanalytiske terapeuter. Dette inkluderer: (1) Egenterapi, hovedsakelig med studenten liggende på benk. Det skal være frekvens på minst fire, helst fem ganger i uken, på separate ukedager. (2) En didaktisk læreplan med følgende hovedtemaer: psykoanalytisk behandlingssituasjon og teknikk, psykoanalytisk teori, psykopatologi, utvikling, kontinuerlige case-seminarer samt kliniske konferanser, forskningskurs og kunnskap om andre terapiformer. (3) Supervisert voksenterapi, hvor klienten hovedsakelig ligger på benk. Frekvensen skal være på minst fire timer i uken, på ulike ukedager. Kandidaten må ha minst tre voksne ikke-psykotiske klienter, inkludert klienter av motsatt kjønn. Forløpene skal vare lenge nok til at kandidaten utvikler tilfredsstillende terapiferdigheter. Målet er å lære forholdet mellom teori, klinisk prosess og teknikk. Når et institutt godkjent av APsaA mener at en kandidat har gjennomgått utdannelsen på en tilfredsstillende måte, blir han/hun uteksaminert. Lengde og intensitet varierer mellom ulike institutter innad i USA (APsaA, 2014) Videreutdannelse i psykoanalytisk terapi i Norge For å videreutdanne seg i psykoanalytisk terapi i Norge, må man søke opptak ved Institutt for Psykoterapi. Kravet for å bli tatt opp er to års praksis med voksne klienter. Målet for utdannelsen i sin helhet er å gi terapeuten et godt grunnlag for å arbeide psykoterapeutisk ut fra psykoanalytisk orienterte holdninger med mange ulike klientgrupper. Det forventes at terapeuter leser seg opp på psykoanalysens historie, foruten på nyere bidrag og forskning. Eksempelvis er flere av Freuds klassiske verker en del av pensumlisten. Blir man tatt opp på videreutdannelsen, starter det med et to-årig innføringsseminar. Målet er å skape interesse og forståelse for psykoanalytisk tenke- og arbeidsmåte. Seminaret er både teoretisk og klinisk. Teoretisk undervises det i blant annet Freuds tidlige teorier, personlighetens psykologi og psykopatologi. Totalt er undervisningstallet 180 timer. Klinisk skal terapeuten ha minst to klienter gjennom hele seminartiden. Der skal behandlingsfrekvensen være på minst to timer i uken, og terapien skal skje på ulike dager. Terapeuten 16

17 skal veiledes i minimum 70 timer. Ved gjennomført innføringsseminar har man muligheten til å søke seg inn på det videregående seminaret. Her vektlegges det kliniske mer enn i innføringsseminaret. Teoretisk er det sentrale målet forståelse av det terapeutiske samspillet mellom klient og terapeut. Klinisk anbefales det at terapeuten øker behandlingsfrekvensen til tre ganger i uken. Veiledningen skal totalt utgjøre 80 timer. Opptak på det videregående seminaret forutsetter at terapeuten har begynt i egenterapi. Egenterapien skal være individuell og av psykoanalytisk art. Målet med egenterapien er å gi terapeuten innsikt i egne mellommenneskelige opplevelses- og reaksjonsmåter. Frekvensen skal være på minst to timer i uken; her anbefales det også å forsøke tre timer i uken. Totalt skal terapeuten ha fått godkjent 200 timers egenterapi for å få godkjent seminaret. I tillegg til seminararbeidet er det to 10-timers obligatoriske spesialseminarer (Institutt for Psykoterapi, 2014). 2.2 Kognitiv terapi Ifølge Rosenberg, Hougaard og Nielsen (1998) lot den kognitive terapi seg inspirere av den atferdsterapeutiske skolen som ble utviklet i 1950-årene. Tidlige atferdsterapeuter så på psykisk sykdom som uttrykk for innlærte maladaptive følelses- og atferdsmessige reaksjoner. Disse symptomene ble regnet for å være innlærte fra ugunstige forhold i miljøet. Derfor skulle de også kunne avlæres, og i stedet erstattes med mer hensiktsmessige reaksjoner på livets utfordringer. Tidlig på 1970-tallet kom Aaron T. Becks opprinnelige kognitive teori, lansert som motstykke til både atferdsterapeutisk og psykoanalytisk behandling. Kognitiv terapi ble opprinnelig lansert som behandling mot depresjon, men ekspanderte på 1980-tallet til å omfatte andre lidelser som rusmisbruk, angstlidelser og personlighetsforstyrrelser. Til tross for at teorien ble lansert som et motstykke til atferdsterapien, tok det ikke lang tid før mange atferdsterapeuter tilsluttet seg den kognitive teori. De arbeidet så for å integrere prinsipper fra atferdsterapeutisk teori inn i kognitiv terapi. I nyere psykoterapi har omtrent alle kognitive terapiformer elementer av atferdsterapeutiske metoder, noe som gjør at man ofte omtaler dem som kognitiv atferdsterapi. Kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi regnes for å være omtrent synonymt, derfor vil «kognitiv terapi» benyttes videre. Sentralt i kognitiv teori er ideen om at psykiske lidelser kan representeres og behandles ut fra presise modeller for lidelsens aktuelle årsaksmekanismer. Denne modellen gir terapeuten mulighet til å gripe inn i samspillet av interagerende faktorer, som utløser og opprettholder lidelsen. I motsetning til psykoanalytisk terapi, vektlegger Beck individets bevisste kognisjoner som avgjørende for hvilke følelser som oppstår i en gitt situasjon (Beck, 1976). 17

18 Følelser ble sett på som knyttet til særlig tankeinnhold, f. eks. vil angst være knyttet til opplevelsen av trussel. Denne sammenknyttingen av kognisjon og emosjon omtales som den kognitive grunnmodell (Rosenberg et al., 1998). Hougaard (2004) gjengir Kendall og Ingram (1987) som hevder at det arbeides på flere nivåer i den kognitive terapimodell: (1) Kognitiv struktur, (2) kognitivt innhold, (3) kognitive operasjoner og (4) kognitive produkter. Kognitiv struktur omhandler organiseringen av informasjon i hukommelsen. Kognitivt innhold representerer innholdet som er lagret i de kognitive strukturer. Disse to nivåene representerer individets skjemaer, som er organiserte kunnskapsstrukturer delt i ulike domener. Kognitive operasjoner representerer de prosesser eller prosedyrer hvor personen innkoder, lagrer og henter informasjon. Til slutt er de kognitive produkter de bevisste forestillinger, tanker eller følelser, som har resultert fra interaksjon mellom struktur, innhold og operasjoner. Psykiske lidelser stammer ifølge Beck (1967) fra uhensiktsmessige kognisjoner relatert til disse fire nivåene. Hougaard (2004) utdyper Beck (1967) på følgende måte: Negative skjemaer (kognitiv struktur og innhold) antas å dannes i barndommen: de kan være latente og aktiveres av belastende hendelser (f. eks. tap, trusler, nederlag). De viser seg i forvrengninger og negative automatiske tanker. Kognitive forvrengninger (kognitive operasjoner) er feilaktig informasjonsprosessering (f. eks. fiksering på det negative, overgeneralisering), som skyldes negative skjemaer. Til slutt er det automatiske negative tanker (kognitive produkter) f. eks. «ingen liker meg», «det går aldri», «alt jeg gjør mislykkes», som videre kan føre til negative følelser som angst eller depresjon Behandlingsmetoder i kognitiv terapi Ifølge Rosenberg og kolleger (1998) anvendes det i kognitiv terapi en rekke ulike intervensjonsmetoder. Disse intervensjonsmetodene kan grovt inndeles i to typer, kognitive og atferdsmessige metoder. De kognitive metodene retter seg mot tenkingen, mens de atferdsmessige metodene retter seg mot atferden. Her skal utvalgte kognitive og atferdsmessige metoder eksemplifiseres og gjennomgås. Først presenteres de kognitive metodene. Psykoedukasjon Psykoedukasjon benyttes gjerne tidlig i terapiforløpet. Psykodeukasjon handler om å gi klienten kunnskap om sin psykiske sykdom og om psykiske forhold. Terapeuten lærer opp klienten med kunnskap han eller hun selv har om forholdene som gjelder klienten. Klienten oppfordres også til selv å lese seg opp på sin lidelse. 18

19 Sokratisk utspørring Sokratisk utspørring er et paraplybegrep for metoder hvor terapeuten gjennom utdypende spørsmål får klienten til formulere konkrete tanker knyttet til et emne eller en situasjon. Dette fører videre til veiledet oppdagelse for klienten, som oppnår en innsikt i sin egen tankeverden. Metoden kalles også for nedadgående pils-teknikk, fordi man gjennom utspørringen «støter» stadig dypere i klientens tenkning. Dette er noe som lar klienter identifisere automatiske tanker og mulige underliggende skjemaer (Freeman & Reinecke, 1995). Case-formulering Case-formulering handler om at terapeut og klient arbeider sammen for å finne sammenhengen mellom aktuelle problemer, tenkning som knytter seg til problemene, og de dypere lag i tenkningen og livshistoriske begivenheter som har ført til klientens tankemønstre. Undersøkelse av idiosynkratisk mening Ved undersøkelse av idiosynkratisk mening går terapeuten det klienten sier opp i sømmene, og ber klienten utdype sine unike oppfattelser, gjerne negative, av dagligdagse fenomener. Terapeuten sørger så for å få klarlagt og utdypet klientens oppfattelser. Undersøkelse av idiosynkratisk mening er som sokratisk utspørring en metode som handler om å få klientens tanker utdypet og kartlagt. Kognitiv omstrukturering Ifølge Hougaard (2004) er det overordnede målet i kognitiv terapi å endre negative kognisjoner gjennom kognitiv omstrukturering. Kognitiv omstrukturering omfatter tre trinn: (1) Terapeuten skal hjelpe klienten med å oppdage og erkjenne uhensiktsmessige kognisjoner, (2) å forstå disse kognisjonenes uheldige innvirkning på problemene, (3) å endre eller erstatte kognisjonene med mer hensiktsmessige og realistiske prosesser, tanker eller skjemaer. Eksempelvis vil (1) en uhensiktsmessig kognisjon være «jeg klarer ingenting», kognisjonen er med på (2) å opprettholde en depresjon. Sammen med terapeuten kan klienten (3) erstatte kognisjonen med «jeg klarer ikke alt, men klarer det aller meste». De atferdsmessige metodene er ikke like mange i tallet. Ifølge Rosenberg og kolleger (1998) er deres hovedfunksjon å endre klientens atferd, men også indirekte fungere som kognitive metoder ved å endre klientens tankemønstre. 19

20 Aktivitetsskjema Klienten kan bes om å bruke et aktivitetsskjema. På et tidsintervall avtalt med terapeuten noterer klienten ned sine gjennomførte aktiviteter. Et mål med et slikt skjema er å motarbeide den passiviteten og isolasjonen som ofte akkompagnerer depresjon og enkelte personlighetsforstyrrelser. Klarer man det, vil man også kunne motvirke følelsesmessige tilstander som gjerne forverres gjennom passivitet og isolasjon. Eksponering Eksponering er en klassisk atferdsterapeutisk metode hvor klienten under kontrollerte forhold utsettes for noe han/hun pleier å unngå på grunn av fobisk frykt. Målet er å slukke klientens angst eller ubehag knyttet til den fobiske situasjonen. Fra et kognitivt perspektiv er målet å avkrefte de automatiske negative tankene knyttet til denne situasjonen. Rollespill Rollespill er en annen atferdsterapeutisk metode som innebærer at terapeut og klient spiller vanskelige situasjoner for å finne løsninger eller alternative måte å tolke dem på Behandlingsmål i kognitiv terapi Behandlingsmål i kognitiv terapi kan ifølge Rosenberg og kolleger (1998) summeres i tre faser: (1) Gi klienten kunnskap om sine symptomer og psykiske problemer (2) Skaffe klienten innsikt i sine egne psykologiske forhold (3) Gi klienten ferdigheter til å endre dysfunksjonelle tanke- og handlingsmønstre Det er forskjellige strategier for å oppnå disse behandlingsmålene. De følger ikke nødvendigvis en fast rekkefølge, og de må ikke være tilstede i et terapeutisk forløp. Samtidig gir de et oppsett på hvordan behandlingsmålene skal nås. Gjennomgående for de tre fasene er at metoder som kognitiv omstrukturering, atferdsmetoder og hjemmearbeid skal brukes for å nå behandlingsmålene. For å kunne gi klienten (1) kunnskap om sine symptomer og psykiske problemer, begynner terapien med en systematisk undersøkelse av klienten. Denne undersøkelsesfasen henger tett sammen med psykoedukasjon. Her dekkes en rekke ulike områder i klientens liv som klientens livshistorie, relasjoner, psykiatrisk historie osv. For å gi terapeuten tilstrekkelig kunnskap bruker man ofte strukturerte og semi-strukturerte intervjuer i tillegg til kliniske intervjuer. Eksempelvis brukes SCL-90-R (The Symptom Checklist-90-Revised) som er et 20

21 anerkjent screeninginstrument (Derogatis & Unger, 2010). Når terapeuten har samlet nok informasjon begynner psykoedukasjonen. Da læres klienten opp om bakgrunnen for kognitiv terapi, sin egen psykiske lidelse og andre psykologiske forhold som vedrører ham eller henne. Undervisningen foregår som et uformelt ledd i terapien, men er svært viktig for å gi klienten kunnskap. For å skaffe klienten (2) innsikt i sine egne psykologiske forhold, begynner terapeuten sammen med klienten å analysere klientens problemer. De ser på fire komponenter i klientens problem: situasjoner, tanker, følelser og atferd. Denne inndelingen hjelper også klienten til å se at problemet ikke er diffust eller uhåndgripelig; det kan plukkes fra hverandre og analyseres. Innsikten dette gir er med på å lære klienten hvordan han/hun kan avgrense de automatiske negative tankene, og skille dem fra situasjon og følelser. Terapeuten vender hele tiden tilbake til de fire komponentene for å analysere problemer klienten presenterer. Det må også poengteres at klienten oppnår innsikt på tvers av alle de tre fasene. Dette kan f. eks. skje gjennom psykoedukasjon i begynnelsesfasen. Når klienten har lært å plukke fra hverandre problemets komponenter, kan man undersøke hvordan klientens tenkemåte er med på å fastlåse problemet. På denne måten gis klienten (3) ferdigheter til å endre dysfunksjonelle tanke- og handlingsmønstre. Denne fasen regnes for å være kognitiv terapis kjerne, klienten skal hjelpes med å forme alternative tanker om sine problemer. For eksempel vil automatiske negative tanker undersøkes og korrigeres, ofte gjennom spørsmål om evidens. Et annet viktig redskap for å nå dette behandlingsmålet er et fem-kolonne-skjema inndelt i: «Hendelse», «Følelse(r)», «Automatiske tanker», «Rasjonelle / alternative tanker», «Resultat». Klienten beskriver en gitt situasjon, og sammen med terapeuten fyller han eller hun ut de fem kolonnene. Eksempelvis vil man i den fjerde kolonnen undersøke rasjonaliteten i klientens automatiske tanker i den gitte situasjonen. Deretter jobber man sammen for å finne alternative tanker, og til slutt kan man føre opp resultatene av arbeidet i den femte kolonnen Terapeuten i kognitiv terapi Ifølge Rosenberg og kolleger (1998) bygger kognitiv terapi på et åpent, samarbeidende forhold mellom klient og terapeut. Terapeutens grunnverdier skal være empati, aktivitet, varme og ekthet. Eksempelvis må terapeuten kunne være aktiv ved å bruke seg selv i et rollespill med klienten. I kognitiv terapi gis klienten en viktig rolle i behandlingsprosessen. Spesielt ved atferdsterapeutiske metoder som aktivitetsskjema gjør klienten mye av jobben selv. Terapeuten skal fremstå som en hjelper for klienten, en som verdsetter klienten og 21

22 uttrykker forståelse. Samtidig skal terapeuten inneha analytisk evne og være direktiv. Det er ikke et eksplisitt mål at den kognitive terapeut skal ha en overføringsrelasjon til klienten. En kan også argumentere for at terapeutens åpenhet og aktive oppførsel begrenser omfanget av overføringen. Dette betyr ikke at terapeuten skal være blind for at det kan være problemer i relasjonen til klienten. Kognitive terapeuter er mer åpne om diagnose, hypoteser og metoder enn psykoanalytiske terapeuter. Den terapeutiske alliansen styrkes gjennom samarbeid og aktiv bekreftelse Videreutdannelse i kognitiv terapi Interessen for Becks kognitive terapi har økt jevnt siden Beck på 1960-tallet begynte å utvikle den kognitive modell, og kognitiv terapi for depresjon og andre nevroser (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Her skal vi se på kravene som Beck og kolleger (1979) stiller når kognitiv terapi skal brukes for å behandle depresjon. (1) Terapeuten som behandler deprimerte klienter, må ha en solid forståelse av det kliniske syndromet depresjon. Gjennom intervju må terapeuten definere klientens mentale status, samt innhente klientens historie. Terapeuten må ikke fiksere på enkeltaspekter ved depresjonen, men se helheten av denne. Her nevner Beck og kolleger flere tilfeller hvor terapeuten, blindet av teori, melder bedring på ett eller flere områder, som eksempelvis bedrede relasjoner og økt aktivitet. Men få dager senere tar klienten sitt liv. (2) Siden suicidalitet er den dødelige komponenten i depresjon, kreves det at terapeuten har ferdigheter til å gjenkjenne en suicidal klient, samt vurdere suicidalrisiko. (3) Til tross for at kognitive teknikker og instrumenter er sentrale i kognitiv terapi, vektlegger også Beck at den fremtidige kognitive terapeut først og fremst må være en god psykoterapeut. Med dette mener han at terapeuten må vise sympati, bekymring og aksept. Med kun teknikker i verktøykassen kommer ikke terapeuten langt. (4) Samtidig hjelper det ikke kun å vise medmenneskelighet, terapeuten må forstå flere av Becks teorier, som f. eks. Becks kognitive modell for depresjon. Videre må terapeuten ha formell trening ved et senter for kognitiv terapi. Her skal terapeuten superviseres under behandling av deprimerte klienter. I 1979 mente Beck og kolleger at det krevdes seks måneder til to år for å videreutdanne en kompetent terapeut Internasjonal videreutdannelse i kognitiv terapi I dag står kognitiv terapi sterkt internasjonalt, og den tilbys som behandling for de aller fleste lidelser. I 1994 etablerte Beck og hans datter, dr. Judith Beck, Beck Institute of cognitive behavior therapy. Målet var å skape en institusjon som ville tilby moderne psykoterapi, samt 22

23 omfattende opplæringsmuligheter for profesjonelle fra hele verden. For å videreutdannes ved dette instituttet kreves det at man har en mastergrad innenfor «mental health», medisin eller et beslektet felt. Videreutdannelsen har tre kjerne-seminarer: kognitiv terapi for depresjon og suicidalitet, angst, og personlighetsforstyrrelser og andre utfordrende problemer. På seminaret om kognitiv terapi for depresjon og suicidalitet lærer man blant annet om hvordan man skal planlegge behandling for deprimerte klienter, skape håp, etablere et terapeutisk forhold og motivere klienter til å gjøre hjemmearbeid. Videre gis det opplæring i etiske dilemmaer vedrørende suicidale klienter og spesifikke strategier for å forhindre og håndtere suicidale kriser. I tillegg til disse kjerne-seminarene er det spesial-seminarer med temaer som eksempelvis kognitiv terapi for barn og unge, schizofreni og PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) (Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, 2014) Videreutdannelse i kognitiv terapi i Norge I Norge er det Nasjonalt institutt for Kognitiv Terapi som står for videreutdannelsen av leger, psykologer og annet helsepersonell. For psykologer og leger går videreutdannelsen over fire semestre. Den inkluderer 160 timer undervisning og øvelser, samt 50 timer veiledning, hvor 4 5 timer er individuelle, mens resten er gruppeveiledning. I veiledningen brukes det i hovedsak video-opptak av terapeutens klientarbeid. Det er også tre samlinger med valgfrie temaer som fokuserer på ulike psykiske lidelser som eksempelvis rusmiddellidelser, spiseforstyrrelser eller generalisert angstlidelse. Krav for opptak på videreutdannelsen er embetseksamen som psykolog, samt at man har et aktivt arbeid med de samme klientene i løpet av kurstiden. Det overordnede målet for utdannelsen er å gi terapeuten kompetanse til å arbeide med hele bredden av behandlingsoppgaver innenfor psykisk helsevern. Kurset har ikke som mål å være en snever metodeopplæring. Programmet berører fem kompetanseområder: generelle terapeutiske ferdigheter, grunnleggende ferdigheter i kognitiv terapi, spesifikke ferdigheter i kognitiv terapi, problemspesifikke intervensjoner og metakompetanse. Foreleserne demonstrerer hvordan disse områdene anvendes i behandlingen. Videre vektlegges den terapeutiske alliansen, aktivt og målrettet samarbeid, samt sokratisk dialog og felles hypotesetesting (Norsk Forening for Kognitiv Terapi, 2014). 23

24 3.0 Terapeutens betydning for utfallet av behandlingen Etter å ha sett på terapeutens rolle i psykoanalytisk og kognitiv terapi er det naturlig å forsøke å utforske hvor stor rolle terapeuten spiller for utfallet av behandlingen. Det er en krevende oppgave fordi terapeutens arbeid med klienter er svært sammensatt. Terapeuten tar med seg sine egne særegenheter og skaper et bånd med klienten, samtidig som klienten har med seg sine særegenheter og sine problemer. Dette er viktig å ha i bakhodet når man skal vurdere analyser som gir prosenter for terapeuteffekten. Men det er ingen tvil om at temaet er viktig for videreutviklingen av psykologifeltet. Dette kapitlet åpner med en historisk innledning om den rollen forskningen har gitt terapeuten i terapien. Etter det historiske blikket vil terapeuteffekten samt metodologiske vurderinger forklares ved å se på Baldwin og Imel (2013) sitt grundige kapittel om terapeuteffekten. Etter denne forklaringen vil fem spesielt omfattende og metodologiske solide studier på terapeuteffekten gjennomgås, deretter vil Baldwin og Imel (2013) sin metaanalyse på terapeuteffekten presenteres. Kapitlet avsluttes med en oppsummerende diskusjon om de seks studiene og tilfeldige-effekter studier generelt. 3.1 Terapeuten i terapien et historisk blikk Ricks (1974) var tidlig ute med å rette fokus mot psykoterapeutens effekt for terapiutfallet gjennom en studie av to psykoterapeuter som arbeidet med meget vanskeligstilte unge. Når ungdommene ble undersøkt som voksne, kom det frem et klart mønster. Klientene til én av de to psykoterapeutene var blitt mye bedre, mens de andre hadde svært dårlige resultater. Fire (27 %) av terapeut A sine 15 klienter utviklet schizofreni, mens elleve (85 %) av terapeut B sine 13 klienter utviklet schizofreni. I slutten av studien nevner Ricks hvor viktig det er å forhindre skadelige terapeuter, samt hvor viktig det er å lære av superterapeuter. Til tross for at studien har store designmessige mangler, viser den et viktig aspekt: psykologer kan ha vesentlig ulik effekt. Fire år senere skrev Martindale (1978) en artikkel som tar opp et stort problem med vurderingen av terapeuten i forskningen. Han viser hvordan terapeuteffekten (eksemplifisert i studien til Ricks (1974)), enten har blitt ignorert eller feilaktig ansett som en fiksert effekt. En fiksert effekt er en konstant verdi, som f. eks. kjønn eller alder. Om man regner terapeuten som en fiksert effekt, følger det at forskjeller mellom terapeuter ikke er av interesse. Med andre ord har terapeuter blitt ansett for å være like dyktige, noe som har gjort at forskere kun 24

25 har samlet seg om å finne et representativt utvalg klienter. Problemet med en slik vurdering er at studiene kun vil vise hvorvidt resultatene ville reproduseres med en ny tilfeldig gruppe klienter behandlet av de samme terapeutene. Resultatene kan ikke generaliseres til terapeuter generelt. Derfor mente Martindale (1978) at det var en kritisk mangel på studier som forteller oss noe om psykoterapi generelt. Dette kan bety at vi egentlig vet mye mindre om psykoterapi enn vi tror. Tretten år senere, i 1991, gjorde Crits-Christoph og Mintz en litteraturgjennomgang som følger opp problematikken Martindale (1978) presenterte. De konkluderte med at majoriteten av forskere fremdeles ignorerer terapeuten som en unik komponent i behandlingsforskningen. For å illustrere hvorfor disse funnene er viktige i forhold til effekt-forskning, kan man se på studien til Shapiro og Firth fra De ønsket å se på forskjellen mellom en kognitiv atferdsterapi og en psykodynamisk terapi på behandling av depresjon eller angst. De 40 klientene i studien ble fordelt på fire terapeuter. Terapeut A behandlet 18, terapeut B behandlet 16, og terapeut C og D behandlet de siste seks klientene. Klientene ble først behandlet av samme terapeut i åtte ukentlige sesjoner med den ene behandlingsformen, etterfulgt av åtte sesjoner med den andre behandlingsformen. Samlet sett favoriserte resultatene kognitiv atferdsterapi i en moderat grad. Dette resultatet stod seg i to år helt til Shapiro, Firth-Cozens og Stiles (1989) publiserte en analyse av forsøket fra De fant nemlig at variasjonen mellom de to terapiretningene hovedsakelig var forårsaket av én av de fire terapeutene. Terapeut A var litt dyktigere enn de andre terapeutene til å behandle med kognitiv atferdsterapi, og litt mindre dyktig til å behandle med psykodynamisk terapi. Denne terapeuteffekten spilte dermed en stor rolle i forsøket, særlig med tanke på at terapeut A behandlet 18 av de 40 klientene, og at antallet terapeuter og klienter var veldig lavt. Dermed gjorde de en feil mange før og etter dem har gjort; de gikk ut fra at alle terapeuter er like dyktige. Wampold (2001) setter terapeuteffekten og terapeuten i en større kontekst, i forhold til en medisinsk modell og en kontekstuell modell. Den medisinske modellen vektlegger spesifikke ingredienser for utfallet av terapi. Modellen fokuserer på å formulere teoretiske forklaringer av lidelser og problemer. Behandlinger vurderes å inneholde spesifikke ingredienser som teoretisk sett regnes som nødvendige for bedring. I forhold til terapeuten fokuserer modellen på hva som blir levert, ikke hvem som leverer behandlingen. I den medisinske modellen er man ikke opptatt av forskjeller mellom terapeuter, men mellom behandlingsmetoder. Med andre ord tenker de ikke på gode og mindre gode terapeuter, heller på at terapeuter kan opplæres til et akseptabelt nivå ved f. eks. behandlingsmanualer. 25

26 Motsatt fokuserer den kontekstuelle modellen på hvor like behandlingsmetodene er: Alle terapiformer inneholder et forhold mellom klient og terapeut, som begge tror på effekten av behandlingen. De spesifikke ingrediensene er ifølge denne modellen ikke avgjørende for bedring i terapien. I forhold til terapeuten fokuserer modellen på hvem som leverer behandlingen, ikke hva som blir levert. Her er tanken om gode og mindre gode terapeuter avgjørende. I den kontekstuelle modellen er man opptatt av forskjeller mellom terapeuter, ikke forskjeller mellom behandlingsmetoder. Ingen av de to modellene avviser at både behandlingsmetoden og terapeuten spiller en rolle, men de trekker frem hvert sitt aspekt som viktigst. Derfor blir det naturlig å forske på det man mener er det viktigste for utfallet av terapien. Ifølge Wampold (2001) springer forskningen på psykoterapi ut fra den medisinske modellen og er fremdeles preget av denne. I den medisinske modellen er det fokus på manualbasert behandling og empirisk støttede behandlingsformer. Gjennom manualbasert behandling ønsker man å redusere forskjeller mellom terapeuter ved å gi dem identiske instrukser og teknikker. De empirisk støttede behandlingsformene øker statusen til behandlingsmetodene, og flytter samtidig fokuset fra hvem som gir til hva som gis. Denne forskningen har for øvrig hatt god tilgang på finansieringskilder (Nathan, Stuart & Dolan, 2000). 3.2 Terapeuteffekten For å forklare terapeuteffekten og forskningen som er gjort på dette begrepet har jeg valgt den grundige presentasjonen som er utført av Baldwin og Imel (2013). Jeg har valgt denne definisjonen fordi den er brukt av de fleste studier, jf. Baldwin og Imel (2013): «Terapeuteffekten er effekten av en gitt terapeut på klientens utfall, sammenlignet med en annen terapeut». Ifølge denne definisjonen finner man hvor stor rolle terapeuten spiller for utfallet av behandling ved å sammenligne måleresultater av bedringen til terapeut A og terapeut B sine klientpopulasjoner. Fordelen med denne definisjonen er at den fremhever både klientens behandlingsutfall og forskjeller mellom terapeuter. Ulempen med en slik definisjon er at terapeuteffekten kan bli misvisende om man sammenligner to motpoler. Tilnærminger for å studere terapeuteffekten kan ifølge Baldwin og Imel (2013) deles inn i to hovedkategorier. I fikserte effekter-studier ser man på hvor mye to eller flere terapeuter skiller seg fra hverandre. Her fokuseres det på forskjellene mellom de utvalgte terapeutene i studien. F. eks. ser man på hvor mye utfallet for terapeuten Kasper skiller seg fra terapeuten Jesper, og hvor mye det skiller seg fra terapeuten Jonathan osv. Resultatet fra en fikserte effekter-studie gir et estimat på forskjellene mellom de utvalgte terapeutene i studien. Selv om 26

27 fikserte effekter-studier gir informasjon om forskjeller mellom terapeuter, kan de være vanskelige å generalisere til lignende terapeuter ikke inkludert i studien. Et eksempel på dette får vi fra den fikserte effekter-studien til Ricks (1974), som identifiserte ekstreme forskjeller mellom to terapeuter. Problemet er at man ikke nødvendigvis vet hvor man kan plassere dem i forhold til en normalfordelt terapeutpopulasjon. Fikserte effekter-studier vil bli gjennomgått i kapittel 4. Fokus for dette kapitlet (kapittel 3) er tilfeldige effekter-studier. Disse kvantifiserer også hvor mye to eller flere terapeuter skiller seg fra hverandre, men parameterne som beregnes, fokuserer på ulikheter mellom terapeuters utfall i terapeut-populasjonen som helhet. Det vil si at slike studier behandler Kasper, Jesper og Jonathan som et utvalg fra en større populasjon av terapeuter. Dermed kan man generalisere ut fra deres data til å beregne hvor mye terapeuters utfall skiller seg fra hverandre i en større terapeut-populasjon. Resultatene man får fra slike studier, er mengde av varians i klientens behandlingsutfall som forklares av terapeutene. Hvordan tolker og presenterer man resultater av terapeuteffekten? Terapeuteffekten tolkes ulikt i fikserte effekter-studier og tilfeldige effekter-studier. I tilfeldige effekter-studier vil terapeuteffekten bli presentert som en prosentandel av variansen for behandlingsutfallet. F. eks vil en terapeuteffekt på 10 % fortelle oss at terapeuten forklarer 10 % av variansen i klientens behandlingsutfall, noe som betyr at de resterende 90 % forklarer resten av variansen. En del av den andelen kan eksempelvis være klientens eget bidrag, uforklart varians og behandlingsmetode. Hensikten med prosentandelen er å gi et estimat på hvor «viktig» terapeuten er for klientens behandlingsutfall. Hadde terapeuteffekten vært på 100 % ville det betydd at terapeuten forklarte hele variansen i klientens behandlingsutfall. Slik er det imidlertid ikke, og når man opererer med små prosentandeler, som terapeuteffekten ofte kan være, kan det være nyttig å illustrere den praktiske verdien på en mer forståelig måte. For å oppnå dette vil Rosenthals (1984) Binomial Effect Size Display (BESD) benyttes. Hougaard (1998) forklarer at BESD er en kjent metode for å forenkle forklaringen av den praktiske verdien av effektstørrelsen ut fra en todeling av resultatet. Eksempelvis kan man ut fra en terapeuteffekt på 10 % regne ut at den beste halvdelen av terapeutene får gode resultater med 65,5 % av de behandlede tilfellene, mens den dårligste halvdelen kun får positiv effekt hos 34,5 %. Fikserte effekter-studier representerer terapeuteffekten som forskjeller mellom de utvalgte terapeutene i studien. Eksempelvis kan en slik studie vise at det er vesentlige forskjeller i utfallet til de klientene som har blitt behandlet av de fem beste terapeutene og til de klientene som har blitt behandlet av de fem svakeste terapeutene i studien. Terapeuteffekten knytter seg 27

28 fremdeles til terapeutens betydning for klientens behandlingsutfall, men på en annen måte. En annen faktor forskere må ta stilling til, er om studien skal være naturalistisk eller eksperimentelt kontrollert (på engelsk: efficacy studies). I en naturalistisk studie blander forskerne seg minimalt inn i studien. Det vil si at de ikke randomiserer klienter til terapeuter, instruerer terapeuter i behandlingsmanualer eller superviserer dem. De lar terapeutene arbeide slik de vanligvis gjør, og ser på resultatene av dette. At klientene ikke randomiseres til terapeutene er generelt noe som gjør en studie svakere, fordi man ikke kan ta for gitt at terapeutenes klientgrupper er like (Wampold & Brown, 2005). En annen svakhet er at terapeutene gir den behandlingen de selv vil, noe som kan føre til en stor spredning av behandlingsmetoder. Dette blir da en konfunderende variabel som kan hevdes å stå bak noe av variabiliteten mellom terapeuter (Laska, Wislocki, Minami, Smith & Wampold, 2013). Til tross for at forskerne ikke blander seg inn, måler disse studiene som oftest karakteristika ved klientene og terapeutene som de forsker på. I kontrast til naturalistiske studier, manipuleres ulike variabler i eksperimentelt kontrollerte studier. Eksempelvis kan de instruere en gruppe terapeuter i kognitiv terapi og en annen i interpersonlig terapi, og sørge for at de arbeider tett opp mot en behandlingsmanual gjennom supervisjon. Her ønsker man å gjøre terapeutene så homogene som mulig ved å bruke manualbaserte behandlinger, samt aktiv supervisjon. Funn i slike studier generaliseres best til terapeuter som benytter seg av lignende manualbasert behandling som gitt i studien. Fordelen med slike studier er at de gir forskere mulighet til å manipulere variabler som f. eks. behandlingsmetode. Begge designer har fordeler og ulemper; ingen av dem er ideelle for å studere terapeuteffekter. Utvalget av terapeuter og klienter er viktig når man designer en studie for å utforske terapeuteffekter, særlig i forhold til tilfeldige effekter-studier som estimerer terapeuteffekten. For få terapeuter eller klienter per terapeut vil føre til et upresist estimat (Baldwin & Imel, 2013). Ifølge Maas og Hox (2005) bør en studie inneholde minst 50 terapeuter, helst 100. Soldz (2006) anbefaler minst 30 terapeuter som har minst 30 klienter hver. Både praktisk og økonomisk sett er dette omfattende krav som få studier klarer å oppfylle. Samtidig er det viktig for forskere å strekke seg etter disse kravene, slik at de kan sikre seg troverdige resultater. Derfor vil de tilfeldige effekter-studier presentert i dette kapitlet vurderes med tanke på disse kravene. De fleste nyere studier på terapeuteffekten benytter seg av en undersøkelsesmetode kalt flernivå-modellering (FNM). FNM er en anerkjent metode som egner seg spesielt godt til forskning på datasett med flere variabler knyttet til hverandre. Metoden lar forskere dele den 28

29 totale variansen i klientens behandlingsutfall mellom klientnivået og terapeutnivået. Dermed måles terapeut-effekten ved å se på proporsjonen av den totale variansen som er på terapeutens nivå (Saxon & Barkham, 2012). Metoden er godt egnet til longitudinelle data, eksempelvis hvor man ønsker å måle klientenes endring i løpet av et behandlingsforløp. Videre er den velegnet til å analysere data hvor klientgrupper er samlet hos ulike terapeuter, såkalt «nesting» (Tasca & Gallop, 2014). Videre i dette kapitlet vil det presenteres fem tilfeldige effekter-studier og en metaanalyse, alle med fokus på terapeuteffekten. Alle studiene har som mål å finne et estimat på hvor stor del av variansen i klientenes behandlingsutfall som forklares av terapeuten. Studiene vil presenteres kronologisk. De har forholdsvis store utvalg, og de er alle fra det siste tiåret. Spesielt er studien til Saxon og Barkham (2012) i særklasse innenfor feltet med sitt store utvalg terapeuter og klienter, og den blir derfor ekstra grundig vektlagt. Meta-analysen til Baldwin og Imel (2013) trekkes frem ettersom den samler en stor mengde studier, samt oppsummerer feltet på en meget god måte. 3.3 Empiriske estimater av terapeuteffekten Wampold & Brown (2005) I 2005 gjorde Wampold og Brown en studie om variabiliteten i utfall som kunne tilskrives terapeuten. En motivasjon for denne studien var forskningens feilaktige klassifisering av terapeuten som fiksert effekt, samt manglende forskning på terapeutens rolle i terapien. Design: Studien er en retrospektiv analyse av data fra klienter i poliklinisk behandling mellom 1. januar 2001 og 31. desember 2002, behandlet av 581 terapeuter. Terapeutene behandlet gjennomsnittlig 9,7 klienter, kun terapeuter med fire eller flere klienter ble inkludert i studien. En behandlingsperiode måtte være minst 90 sammenhengende dager, hvor det ble levert minst to selv-rapporteringsskjema. Terapeuter og klienter: 73,3 % av terapeutene var kvinner, gjennomsnittlig var de 51,5 år gamle og hadde 21,2 års klinisk erfaring. Behandlings-metoder brukt av terapeutene var ukjent for forskerne; terapeutene arbeidet som vanlig. Klientene var kvinner (72,3 %) og gjennomsnittsalderen var 39,8 år. Undersøkelsesmetode: For å måle terapeutens effekt ble et anerkjent selv-rapporteringsskjema kalt Life Status Questionnaire (LSQ) brukt (Lambert et al., 2001). LSQ ble fylt ut av klienten før den første, tredje og femte sesjon, og deretter før hver femte sesjon. Resultater: Ved å ta i betraktning klientens varierende LSQ-skårer, samt variasjoner blant terapeuter kom forskerne frem til en terapeuteffekt på 5,5 %. 29

30 Diskusjon: Siden studien ble gjennomført i en naturalistisk setting, nevner forfatterne at funnene ikke nødvendigvis kan generaliseres til en større terapeutpopulasjon. Den viktigste grunnen til at generalisering svekkes, er manglende randomisering av klienter til terapeuter. Til tross for dette og til tross for at det var et lite antall klienter per terapeut, har studien et høyt antall terapeuter Lutz, Leon, Martinovich, Lyons & Stiles (2007) Lutz og kolleger (2007) ønsket å bidra til den mangelfulle terapeuteffekt-forskningen med en omfattende studie, bestående av mange terapeuter og klienter. Design: Studien er en retrospektiv analyse av et datasett av klienter i poliklinisk behandling, samt 60 terapeuter. Terapeutene behandlet klienter hver. Gjennomsnittlig fikk klientene seks sesjoner hver; 5 % hadde over 25 sesjoner. Terapeuter og klienter: Terapeutene varierte i sin teoretiske orientering og arbeidet som vanlig. Klientene var kvinner (59 %), hvite (88 %) og gjennomsnittsalderen var 36,4 år. Undersøkelsesmetode: Terapeutens effektivitet ble vurdert ut fra klientenes skårer på et anerkjent selv-rapporteringsskjema kalt Mental Health Index (MHI) (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1993). For å bli inkludert i studien måtte klienten ha fylt ut MHI minst to ganger i løpet av behandlingen. Resultater: Basert på variasjoner i MHI-skårer fant forfatterne at 8,2 % av variansen i endring hos klienten ved behandlingsslutt ble forklart terapeuten. Ved å ekskludere seks terapeuter (10 %) med de mest ekstreme skårer, de tre dårligste og de tre beste terapeutene, sank variansen til 3,9 %. Diskusjon: Den relativt store variasjonen mellom terapeutene kommer trolig fra de få «ekstreme» terapeutene i studien. Terapeuteffekten ble halvert da de ble fjernet. Naturalistiske utvalg inneholder gjerne en større variasjon av ferdigheter, noe som ofte sees på som en konfunderende variabel i effektforskning. Samtidig utgjør de en del av terapeutpopulasjonen, og dertil en potensielt meget viktig del av terapeutpopulasjonen. Å ekskludere dem handler primært om å skape en homogen terapeutpopulasjon, noe som strider mot tanken om terapeuten som en unik bidragsyter av terapi Dinger, Strack, Leichsenring, Wilmers & Schauenburg (2008) Dinger og kolleger (2008) sin studie er spesiell i den forstand at den fokuserer på klienter innlagt på psykiatriske avdelinger, fremfor de polikliniske klientene som vanligvis studeres. En sentral forskjell på disse miljøene er alle relasjonene klientene har til andre som arbeider ved avdelingen. Studien fokuserte på (1) terapeuteffekten og (2) terapeutforskjeller i allianse. 30

31 Her vil det fokuseres på terapeuteffekten. Design: Studien baserer seg på et datasett av klienter med et bredt spekter av lidelser, samt med en høy grad av komorbiditet. Klientene i studien var innlagt på tre psykiatriske klinikker i Tyskland. Terapeutene ble kun inkludert dersom de behandlet minst ti klienter. Noe som resulterte i 50 terapeuter som i gjennomsnitt behandlet 51,1 klienter. Terapeuter og klienter: Av de 50 terapeutene var det ni psykologer og 41 psykiatere, de arbeidet i hovedsak psykodynamisk/psykoanalytisk (89,1 %). Klientene var kvinner (51,7 %) og gjennomsnittsalder var 37,9 år. Undersøkelsesmetode: Utfallet av behandlingen ble vurdert på bakgrunn av informasjon fra klientene. Klientene fylte ut et anerkjent selv-rapporteringsskjema kalt The Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R) før og etter behandlingsforløpet (Derogatis & Unger, 2010). Klientene ble behandlet med en psykodynamisk orientert terapi, og hadde 1 3 sesjoner i uken. Kun klienter som ikke byttet terapeut underveis, samt leverte PCL-90R før og etter behandling ble inkludert. Resultat: Basert på variasjoner i PCL-90R-skårer fant forfatterne at terapeutene forklarte 3 % av variansen i utfall etter behandling. Diskusjon: Studien er godt gjennomført, og har et omfattende utvalg terapeuter og klienter. Derfor bør den forholdsvis beskjedne terapeuteffekten tas på alvor Saxon & Barkham (2012) Formålet med studien til Saxon og Barkham (2012) var å: (1) undersøke størrelsen på terapeuteffekten, (2) sammenligne resultatene til terapeuter som ble identifisert som gode og mindre gode, og (3) vurdere i hvilken grad variabler som klientens symptomtrykk bidrar til behandlingsutfall. Nedenfor vil delen av forsøket som fokuserer på (1) størrelsen av terapeuteffekten og (3) variabelbidraget til behandlingsutfallet presenteres. Kapittel vil ta for seg delen av studien som (2) sammenligner de gode og mindre gode terapeutene. Design: Studien til Saxon og Barkham (2012) baserer seg på en retrospektiv analyse av et naturalistisk datasett fra «Clinical Outcomes in Routine Evaluation Practice-Based Evidence National Database-2008». Dette datasettet inneholdt informasjon samlet fra klienter behandlet av terapeuter i Storbritannia mellom januar 1999 og oktober Terapeutene var fordelt på 35 institusjoner, og kun terapeuter som hadde behandlet minst 30 klienter ble inkludert i studien. Dette reduserte antallet terapeuter til 119, og klienter til I de fleste tilfellene var terapien fastsatt til å vare seks til syv sesjoner, inkludert én vurderingstime i 31

32 starten. Klienter ble inkludert i datasettet om de hadde mottatt minst to sesjoner (medregnet vurderingstime), hadde en planlagt slutt, og leverte CORE-OM ved inntak og uttak. Kun klienter eldre enn 18 år ble inkludert i studien. Forskerne var interessert i å måle utvikling hos klientene over tid, fra starten av behandlingen til slutten av behandlingen. Terapeuter og klienter: Studien nevner ikke hvilke behandlingsmetoder som var i bruk hos terapeutene eller andre karakteristika ved dem. Klientene var kvinner (71,5 %), hvite britiske/europeiske (94,4 %) og gjennomsnittsalder var 42,1 år. Undersøkelsesmetode: For å kunne måle forskjeller fra før og etter behandling ble Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) brukt. CORE-OM er utviklet av Barkham og kolleger (1998). Formålet med skjemaet er å gi klinikere et felles måleinstrument for utfall av behandling som kan være til hjelp både i forskning og vanlig praksis. Klientene utfylte CORE-OM før og etter behandling, slik at eventuelle endringer fra behandling kunne dokumenteres. CORE-OM er et selvrapporteringsskjema som består av 34 spørsmål som omfatter subjektiv følelse av velvære, symptomer, funksjonsevne og risikoatferd. Risikodomenet (seks spørsmål) omhandler både risiko mot en selv og risiko mot andre. En faktoranalyse har vist at risikodomenet (n = 6) måler et separat aspekt ved symptomtrykk enn de tre andre områdene (n = 28). Klientens risikoskåre brukte forfatterne for blant annet å vurdere hvordan klientens risikoatferd kunne forklare forskjeller i behandlingsutfall blant terapeutene. Spørsmålene skåres på en fem-punkts Likert-skala som går fra null til fire, hvor null representerer «ikke i det hele tatt», og fire representerer «hele eller mesteparten av tiden». Gjennomsnittet av skårene multipliseres med ti, noe som betyr at man kan skåre mellom 0 40 på CORE-OM. Ifølge Jacobson og Truax (1991) må reliabel og klinisk signifikant endring i psykologisk behandling oppfylle to kriterier. For det første må bedringen fra før til etter behandling være reliabel, det vil si at bedringen må være stor nok til at den mest sannsynligvis ikke kunne tilskrives målefeil. Stiles, Barkham, Connell og Mellor-Clark (2008) regnet reliabel endring på CORE-OM til å være 4,5 poeng; dette ble rundet opp til 5 og brukt av Saxon & Barkham (2012). For det andre skriver Jacobson og Truax (1991) at forbedring må være klinisk signifikant, forstått som at personen som begynner behandlingen er en del av den kliniske populasjonen, og ender opp i den normale populasjonen under eller etter behandling. Skjæringspunktet mellom de to populasjonene kalles for cut-off-nivået. Saxon og Barkham (2012) benyttet seg av arbeidet til Connell og kolleger (2007), som fra et representativt 32

33 befolkningsutvalg regnet en klinisk cut-off-skåre på CORE-OM på 9,9 (rundet opp til 10). Det vil si at klienter som skåret under ti poeng ble regnet som friske, mens klienter som skåret over ti poeng ble regnet for å være syke. For å ha vellykket behandlet en klient må terapeuten sørge for en CORE-OM-skåre ved avslutningen av behandlingen som er minst fem poeng lavere enn ved inntak, og som ender på under ti. Eksempelvis vil en klient som skåret 21 på inntak, og syv på uttak være regnet som å ha blitt frisk takket være behandling. En klient som skårer 21 på inntak, og elleve på uttak vil ha hatt en reliabel endring, men regnes som fremdeles å være syk. Terapeutens effektivitet ble operasjonalisert ved å se på proporsjonen av klienter som kunne regnes som friske etter behandling. Ikke alle terapeutene var like flinke til å innlevere sin klientgruppes CORE-OM; raten for returnerte skjema lå på 24,2 100 %. Kun de terapeutene som leverte inn minst 90 % av skjemaene ble inkludert i studien. Resultat: Resultatene viste at terapeutene bidro i ulik grad til variabilitet i klientutfall. Totalt sett fant forfatterne en terapeuteffekt på 6,6 %. Samtidig var det et stort spenn på terapeuteffekt når det gjaldt klientens symptomtrykk. Hos klienter med høyt symptomtrykk (målt med CORE-OM) hadde terapeuten en effekt på opp mot 10 %. Hos klienter med veldig lavt symptomtrykk var effekten nede i 1 2 %. Forskerne fant en gradvis økning i terapeuteffekt sammen med økning i symptomtrykk. Diskusjon: Forsøket til Saxon og Barkham (2012) viser at terapeuter i denne studien gjennomsnittlig forklarte 6,6 % av variansen i klientenes utfall. Samtidig var det overraskende at denne effekten tilsynelatende varierer fra de letteste til de tyngste klientene, slik at de dårligste klientene hadde størst nytte av de beste terapeutene. Dessverre er det vanskelig å fordele de dårligste klientene til de beste terapeutene når man ved de fleste behandlingsinstitusjoner ikke har klare mål på hvilke terapeuter som er dyktigst. Studien har et stort utvalg, tar høyde for terapeutenes klientpopulasjon, og oppfyller Jacobson og Truax (1991) sine kriterier for klinisk signifikant endring. Til tross for disse styrkene har studien til Saxon og Barkham (2012) noen svakheter. En faktor som trolig har økt den gjennomsnittlige effektiviteten til terapeutene, er det faktum at klienter som droppet ut av behandling, ikke ble regnet med. Det ble kun tatt i mot data fra klienter som hadde utfylt CORE-OM før og etter behandling. Klienter som uventet dropper ut, leverer ikke skjema ved endt behandling, og regnes dermed ikke med i studien. Med tanke på at omtrent 18 % av alle klienter i kortvarig behandling dropper ut (Swift & 33

34 Greenberg, 2012), er det trolig en betydelig andel i Saxon og Barkham (2012) sin studie som har falt fra. Det fantes ingen data på klientene som droppet ut i Saxon og Barkham (2012), noe som gjør det vanskelig å si om klienter som droppet ut av behandling var mer eller mindre dårlige enn de som ble igjen i behandling. Forskning viser at klienter med vanskelig problematikk som personlighetsforstyrrelser og spiseforstyrrelser har større sjanse for å droppe ut av terapi (Swift & Greenberg, 2012). Saxon, Ricketts, og Heywood (2010) brukte CORE-OM for å måle en stor klientgruppe fra De fant at yngre alder, større symptomtrykk, avhengighetsproblematikk og høyere risikoatferd mot andre, alle predikerte drop-out. Disse funnene peker på at klienter som droppet ut av Saxon og Barkham (2012) sin studie, trolig var dårligere enn snittet, noe som dermed kan ha vært med på å øke effektiviteten av terapeutene. Samtidig kan det også ha frarøvet terapeutene i studien sjansen til å øke effektiviteten sin ved å skape store bedringer hos klienter med høyt symptomtrykk. Til slutt skal det også bemerkes at det var snakk om svært korte behandlingsforløp. Klientforløp på ned mot to sesjoner ble inkludert i datasettet, noe som gjør at man skal være forsiktig med å generalisere funnene til terapiformer som har betydelig flere sesjoner. Det er også grunn til å peke på at diversiteten i studien var begrenset til i hovedsak hvite britiske/europeiske klienter, med en stor overvekt av kvinner Laska, Wislocki, Minami, Smith & Wampold (2013) Studien til Laska og kolleger (2013) har to fokuspunkter, (1) å estimere proporsjonen av variansen i klientens utfall som kunne forklares av terapeuteffekten, og (2) å identifisere karakteristika ved de effektive terapeutene. I dette avsnittet vil estimatet av terapeuteffekten diskuteres og presenteres. Målet til forskerne var å se på terapeuteffekten i en studie på evidensbasert behandling (EBB). Design: Studien baserer seg på et datasett av 192 klienter diagnostisert med Post Ttraumatic Stress Disorder (PTSD) som i hovedsak ble behandlet ved et stort medisinsk senter for veteraner i USA. Data ble samlet inn over 3,5 år i perioden De ble behandlet av 25 terapeuter, som hver hadde 1 62 klienter. Klientene ble behandlet med en kognitiv behandlingsmetode, i et fastlagt forløp på tolv sesjoner. Kun klienter som fullførte alle tolv sesjonene ble inkludert i studien. Studien var i en naturalistisk setting, men terapeuter ble instruert og supervisert i en EBB og supervisert av to erfarne klinikere. Klienter ble ikke randomisert til terapeuter. Terapeuter og klienter: Av de 25 terapeutene var det åtte psykologer, tolv sosialarbeidere og de siste fem var enten nyutdannede eller i praksis. Klientene var menn (89,5 %) og 34

35 gjennomsnittsalderen var 50 år. Undersøkelsesmetode: Terapeutens effektivitet ble vurdert ut fra klientenes skårer på flere måleinstrumenter; det primære instrumentet var det anerkjente selv-rapporteringsskjemaet PTSD Checklist (PCL) (Laska et al., 2013). Endring ble vurdert ut fra skåre på PCL ved avslutningen av terapien. Resultat: Basert på variasjoner i PCL-skårer fant forfatterne at terapeutene forklarte 12 % av variansen i utfall etter behandling. Dette er et meget høyt estimat, spesielt med tanke på at det er i en setting med trening og supervisjon av terapeutene. Diskusjon: Forsøket viser en meget stor terapeuteffekt, selv for en naturalistisk studie. Det mest interessante med dette er at, selv i en setting med EBB, er terapeuten en viktig faktor. Om dette funnet står seg, bryter det med tanken om at terapeuten ikke er viktig i EBB Baldwin & Imel (2013) I sitt kapittel om «terapeuteffekter» har Baldwin og Imel (2013) gjort en meta-analyse av en rekke tilfeldige effekter-studier på terapeuteffekten. De søkte etter forsøk på internett, samlet inn forsøk fra tidligere oppsamlingsartikler/meta-analyser, samt gjennomgikk litteraturlister i studier på terapeuteffekter. De inkluderte blant annet samtlige studier fra en omfattende metaanalyse gjort av Baldwin og kolleger i 2011, de inkluderte ti av de totalt 18 studiene i Crits- Christoph og kolleger (1991) sin meta-analyse. De viktigste inkluderingskriteriene var informasjon om antall terapeuter, og antall klienter per terapeut. Baldwin og Imel (2013) endte opp med totalt 46 studier. Disse omfattet Wampold og Brown (2005), Lutz og kolleger (2007), og Dinger og kolleger (2008), som alle er presentert i dette kapitlet. Forskerne ønsket å skaffe et overblikk over forskningsfeltet, samt trekke en gjennomsnittlig terapeuteffekt ut av studiene. Design: Inkludert i de 46 studiene var det totalt klienter og terapeuter. Gjennomsnittlig hadde hver terapeut i overkant av elleve klienter hver. Baldwin og Imel (2013) regnet ut proporsjonen i variansen som var knyttet til terapeuten for alle studiene. Klientene ble behandlet med en rekke ulike behandlingsmetoder over ulike tidsrom. Terapeuter og klienter: Det var en stor grad av heterogenitet blant terapeuter og klienter på tvers av alle studiene. Undersøkelsesmetode: De fleste studiene hadde allerede regnet ferdig en terapeuteffekt, som f. eks. Dinger og kolleger (2008). Forfatterne brukte en meta-analyse-teknikk spesielt beregnet for studier med tilfeldige effekter. Først samlet de et gjennomsnitt av samtlige 46 studier. Etterpå regnet de ut variansen for naturalistiske studier (n = 17) og eksperimentelt 35

36 kontrollerte studier (n = 29), da de forventet å finne en forskjell mellom de to designene. Resultat: Totalt fant de en terapeuteffekt på 5 %. Når de skilte ut de naturalistiske studiene, fant de en terapeuteffekt på 7 %, mens de eksperimentelt kontrollerte studier hadde en terapeuteffekt på 3 %. Diskusjon: Meta-analysen er den nyeste gjort på terapeuteffekten, og den er godt gjennomført. Samtidig vil en meta-analyse aldri være bedre enn de analysene som utgjør grunnlaget. Likevel står resultatet på 5 % som det kanskje beste estimatet på terapeuteffekten vi har i dag. 3.4 Oppsummerende diskusjon Som studiene presentert i dette kapitlet har vist, har terapeuten en relativt stor betydning for utfallet av behandling. Meta-analysen til Baldwin og Imel (2013) (som inkluderer Wampold og Brown, 2005, Lutz et al., 2007, og Dinger et al., 2008) viser at hvilken terapeut en klient tildeles, forklarer omtrent 5 % av variansen i klientenes behandlingsutfall. Det er også mulig at denne effekten øker og synker i takt med varierende symptomtrykk hos klienten, som vist av Saxon og Barkham (2012). Nå virker kanskje ikke 5 % som noe høyt tall, men for psykoterapi er det en relativt stor effekt. Eksempelvis viser de fleste meta-analyser som sammenligner klienter i behandling med en kontrollgruppe på venteliste at psykoterapi forklarer 20 % av variansen i behandlingsutfallet til klienten. Det vil si at psykoterapi som helhet, inkludert spesifikke faktorer, fellesfaktorer, terapeutfaktorer, allianse osv., forklarer kun 20 % av den totale variansen i behandlingsutfall (Baldwin & Imel, 2013). At terapeuteffekten står for 5 prosentpoeng av de 20 %, viser at terapeuten spiller en betydelig rolle i psykoterapi. Dette anslaget innebærer imidlertid også at 80 % av variansen stammer fra variabler utenom psykoterapi, som klientenes eget arbeid med å bli bedre, støtte fra venner og familie, uforklart varians samt mye mer. Ved å benytte oss av Rosenthals (1984) BESD kan vi regne ut at en terapeuteffekt på 5 % tilsvarer at den beste halvdelen av terapeutene får gode resultater med 61 % av de behandlede tilfellene, mens den dårligste halvdelen kun får positiv effekt hos 39 %. Terapeuteffekten blir også stor i forhold til effekten av hvilken behandlingsmetode man velger i dette eksempelet kognitiv vs. interpersonlig terapi. Ifølge Kim, Wampold og Bolt (2006) forklarte behandlingsmetoden 0 % av variansen i behandlingsutfallet. Dette betyr ikke at psykologiske behandlingsmetoder er ineffektive, det betyr bare at det er nokså likegyldig hvilken behandling man mottar. Derimot er det ikke likegyldig hvilken terapeut man «mottar». Det er med andre ord all grunn til å forske på terapeutens rolle i behandlingen. 36

37 Terapeuteffekten varierte mellom naturalistiske studier (7 %) og eksperimentelt kontrollerte studier (3 %). Den lavere effekten funnet i eksperimentelt kontrollerte studier stammer trolig fra bruken av supervisjon, struktur og trening. Dette er fraværende i naturalistiske studier, der arbeider terapeutene i utvalget slik de vanligvis gjør med minimal innblanding fra forskere, og klienter randomiseres ikke til terapeuter. Denne settingen og andre mulige konfunderende variabler er med på å øke terapeuteffekten. Den lavere effekten funnet hos terapeuter som arbeider under et behandlingsregime med mye supervisjon, struktur og trening viser at det er mulig å redusere terapeuteffekten gjennom struktur. For å illustrere variasjonen i terapeuteffekter kan en se på forskjellene mellom studiene til Dinger og kolleger (2008), Saxon og Barkham (2012), og Laska og kolleger (2013). Terapeuteffekten funnet av Saxon og Barkham (2012) på 6,6 % ligger tett opp mot de 7 % funnet for naturalistiske studier av Baldwin og Imel (2013). Imidlertid ligger den langt under Laska og kolleger (2013) sin effekt på 12 %. Det kan være flere forklaringer på den høye terapeuteffekten funnet av Laska og kolleger (2013). Det ble ikke kontrollert hvorvidt terapeutene benyttet seg av CPT. Det er mulig at de beste terapeutene var spesielt dyktige til å følge CPT; eventuelt at de gikk sin egen vei med stort hell. Nok en mulig forklaring kan være at en liten gruppe klienter gikk i gruppeterapi i tillegg til behandlingen. Til slutt er utvalget terapeuter og klienter per terapeut meget problematisk, spesielt med tanke på at én av terapeutene hadde en tredjedel av klientene (62). Én eller flere av terapeutene hadde så lite som én klient, noe som totalt sett svekker studien. Den laveste effekten, på kun 3 %, ble funnet av Dinger og kolleger (2008). Det unike med denne studien er at den tar for seg innlagte klienter. Eventuelle forskjeller mellom terapeutene har trolig blitt redusert av det omfattende miljøet og behandlingsteamet rundt klienten. Dermed er det sannsynlig å tenke at rammene man finner i psykiatriske avdelinger er med på å redusere terapeuteffekten. De fem studiene presentert i dette kapitlet har alle vært naturalistiske studier, hvor terapeuten har blitt behandlet som en tilfeldig effekt. Den avsluttende meta-analysen til Baldwin og Imel (2013) inneholder både naturalistiske (37 %), og i hovedsak eksperimentelt kontrollerte studier (63 %). Ved å inkludere studier med begge design, får man et mer helhetlig bilde av terapeutens rolle for utfallet av behandling. Samtlige studier benyttet seg av flernivå-modellering (FNM) for å måle terapeuteffekten. Videre ligner studiene på flere sentrale punkter, f. eks. at de inkluderer en heterogen klientgruppe og i stor grad benytter selv-rapporteringsskjema for å måle endring. Nesten ingen av studiene i Baldwin og Imel (2013) randomiserte klienter til terapeuter. Dette er et problem fordi det kan ha ført til at 37

38 enkelte terapeuter har fått «vanskeligere» klientgrupper enn andre og omvendt. Et problem alle de naturalistiske studiene deler er at terapeutene som oftest benytter seg av ulike behandlingsmetoder. Dermed kan det argumenteres for at en del av «terapeut-effekten» stammer fra en «metodeeffekt». Om det skulle vise seg at behandlingsmetoder har ulik effekt, vil dette kunne bidra til en kunstig høy terapeuteffekt. Når det gjelder utvalget av terapeuter og klienter, som er avgjørende for et troverdig resultat, lever de fleste studiene ikke opp til Maas og Hox (2005), og Soldz (2006) sine anbefalinger. Kun Saxon og Barkham (2012) inkluderer over 100 terapeuter med minst 30 klienter hver, noe som gjør studien til den mest solide enkeltstudien på området. Studien til Dinger og kolleger (2008) er i nærheten med sine 50 terapeuter med gjennomsnittlig 50 klienter hver. Wampold og Brown (2005) har med sine 581 terapeuter et meget stort terapeutgrunnlag, men uheldigvis behandlet de kun gjennomsnittlig 10 klienter hver. Lutz og kolleger (2007), samt Laska og kolleger (2013) sine studier mangler både terapeuter og klienter for å oppfylle kravene. Studiene som utgjør meta-analysen til Baldwin og Imel (2013) har i gjennomsnitt 28 terapeuter, som behandlet elleve klienter hver. Det lave utvalget må balanseres mot at det er en meta-analyse som kombinerer en rekke enkeltstudier. Men det viser også at forskningsfeltet på terapeuteffekten har noe å strekke seg etter, spesielt når det gjelder å øke antall klienter per terapeut. Neste kapittel vil se på en annen måte å representere terapeuteffekten, med fokus på forskjeller mellom gode og mindre gode terapeuter. 4.0 Gode vs. mindre gode terapeuter Som vi så i kapittel 3, spiller terapeuten en ikke ubetydelig rolle for utfallet av terapien. Fokuset i dette kapitlet har vært på tilfeldige effekter-studier. Vi skal nå se på betydningen av terapeuteffekten slik den fremkommer i fikserte-effekter studier. Dette er studier som drar sammenligninger mellom konstruerte grupper som f. eks. «mindre gode terapeuter» og «gode terapeuter» innad i et utvalg. Derfor må terapeuteffekten presentert i dette kapitlet tolkes på en annen måte enn terapeuteffekten fra kapittel 3. Studiene som skal presenteres her, gir verdifull informasjon om terapeutene innad i studiene, men resultatene kan ikke nødvendigvis generaliseres til en større terapeutpopulasjon. Fire studier er valgt ut på grunnlag av deres store utvalg av terapeuter og klienter, og vil 38

39 presenteres kronologisk. Kapitlet vil avsluttes med en oppsummerende diskusjon om de fire studiene og fikserte-effekter studier generelt. 4.1 Empiri på differensiell effekt mellom terapeuter De fire studier som presenteres beskriver terapeuteffekten ved å identifisere og sammenligne gode og mindre gode terapeuter på hver sin måte. Studiene til Okiishi, Lambert, Nielsen og Ogles (2003), og Okiishi, Lambert, Eggett, Nielsen og Dayton (2006) inkluderes fordi de har store utvalg av terapeuter og klienter. Videre er Okiishi og kolleger (2006) sin studie interessant fordi den bruker resultatene om terapeutene til å forsøke å forbedre utfallet for klientene ved klinikken. Saxon og Barkham (2012) sin omfattende studie trekkes frem også i dette kapitlet da den har samlet mye interessant behandlings-data om gode, gjennomsnittlige og mindre gode terapeuter. Viktigst av studiene i dette kapitlet er Brown, Lambert, Jones og Minami (2005) sin studie, fordi den forsøker å måle stabilitet i utfallet til gode og mindre gode terapeuter. Disse fire studiene er mer heterogene enn studiene som ble presentert i forrige kapittel, eksempelvis er det ulike definisjoner og parametere for gode og mindre gode terapeuter, noe som gir ulike resultater Okiishi, Lambert, Nielsen & Ogles (2003) Mens de fleste studiene undersøker empirisk støttede behandlingsmetoder, ønsket Okiishi og kolleger (2003) å finne empirisk støttede psykoterapeuter. Mer spesifikt hadde de to spørsmål de ønsket svar på: (1) Viser klienter lignende utfall på tvers av terapeuter? (2) Er terapeuter like effektive? Design: Studien baserer seg på et naturalistisk datasett samlet fra klienter som gikk i behandling på et stort behandlingssenter for studenter. Kun de terapeutene som hadde data for flere enn 15 klienter ble inkludert i studien, noe som avgrenset antall terapeuter til 56. Terapeutene hadde i gjennomsnitt omtrent 21 klienter hver, som hver i gjennomsnitt fikk 5,2 sesjoner. Samtlige klienter hadde minst to avleverte selv-rapporteringsskjemaer. Klientene fikk først en 30-minutters innkomstsamtale, så ble de henvist til en terapeut basert på deres behov, samt tilgjengelige terapeuter. Til tross for at det var en maksgrense på 14 sesjoner, fikk klientene flere sesjoner hvis terapeuten mente det var nødvendig. Terapeutenes identitet ble beskyttet ved å tildele hver terapeut et nummer. Dermed kunne forskerne analysere ferdighetene til terapeutene uten å vite hvem de var. 39

40 Terapeuter og klienter: Terapeutene arbeidet kognitiv atferdsterapeutisk (n = 23), humanistisk (n = 19) og psykoanalytisk (n = 14). Klientene i studien var universitetsstudenter, men var ellers en heterogen gruppe. De var i hovedsak kvinnelige (65,5 %) og hvite (87 %). De vanligste diagnosene i det endelige utvalget var affektive lidelser (34,5 %), angstlidelser (21 %) og tilpasningsforstyrrelse (17 %). Undersøkelsesmetode: Endring ble målt ved at klientene fylte ut et Outcome Questionnaire (OQ-45) før hver time. Dette gav forskerne mulighet til å spore fortløpende endringer hos hver enkelt klient. OQ-45 er et mye brukt selv-rapporteringsskjema med 45 spørsmål (Lambert et al., 1996). OQ-45 skåres på en fem-punkts Likert-skala som går fra null til fire, hvor null representerer «aldri», og fire representerer «omtrent hele tiden». Dette gjør det mulig å skåre mellom 0 180, hvor en høy skåre indikerer et høyt symptomtrykk. Klientene hadde en gjennomsnittlig OQ-45- skåre på 73,8 (SD = 18,6). Forskerne hadde ikke en cut-off-skåre tilgjengelig for å markere skillet mellom klinisk og ikke-klinisk populasjon. En endring i positiv eller negativ retning på minst 14 poeng avgjorde om det hadde vært en reliabel endring hos klienten. Resultat: Forskerne oppdaget en signifikant forskjell mellom terapeutene. Klientene til de beste terapeutene viste en stor positiv endring, mens klientene til de svakeste terapeutene viste en liten negativ endring. Klientene hadde gjennomsnittlig en reduksjon i OQ-45-skåre per sesjon på 0,79, med store variasjoner mellom terapeutene. Det var signifikante forskjeller mellom klienter i behandling hos samme terapeut, både i form av førstegangsskåren på OQ-45, samt endringen i OQ-skåre. Samtidig var det ikke en signifikant forskjell mellom terapeutenes klientpopulasjoner, som hadde omtrent like inntaksskårer på OQ-45. Dermed blir svaret på det første spørsmålet, dvs. hvorvidt klientene hadde lignende utfall på tvers av terapeuter, et klart nei. For å kunne svare på hvorvidt terapeutene var like effektive, satt forfatterne opp en liste hvor de rangerte terapeutene fra «best» til «svakest». De multipliserte terapeutenes gjennomsnittlige lengde på behandlingsforløpet med gjennomsnittlig bedringskurve for deres klientpopulasjon. Dermed fikk de en rangering av terapeutene som viste hvor mye klientene bedret seg i løpet av hele behandlingsforløpet. En klient som gikk til en av de tre beste terapeutene i deres gjennomsnittlige behandlingslengde, kunne forvente å bedres med omtrent 15 poeng på OQ-45; noe som ifølge kriteriene til Jacobson og Truax (1991) var en reliabel 40

41 endring. En klient som gikk til en av de tre svakeste terapeutene i deres gjennomsnittlige behandlingslengde kunne forvente å øke sin OQ-45 skåre med omtrent fem poeng. Dermed blir forskjellen mellom de gode terapeutene og de mindre gode terapeutene på omtrent 20 poeng, noe som er godt over ett standardavvik i forskjell. Videre kan en som går til en av de beste terapeutene, forvente å være ferdig mye hurtigere. En som går til en av de svakeste terapeutene, vil føle seg omtrent som før, eller verre, på tre ganger så lang tid. De svakeste terapeutene bruker mye lengre tid med klientene sine, til tross for at ingen målbar bedring skjedde. Diskusjon: Resultatene gir et dramatisk bilde på forskjellene mellom gode og mindre gode terapeuter. Samtidig sier ikke slike resultater svært mye om terapeuteffekten, fordi det er flere tilfeldigheter i materialet. De «beste» terapeutene kan ha vært heldige med sine klienter, de «dårlige» terapeutene kan ha vært uheldige med sine klienter. Derfor skal en være forsiktig med å lese for mye ut av de store forskjellene som Okiishi og kolleger (2003) finner. Grunnet det høye antall sesjoner brukt av de «dårlige» terapeutene, kan det virke som om de bidrar til å fremme avhengighet hos klientene sine. Samtidig kan dette også være et uttrykk for at de «dårlige» terapeutene hadde en sykere klientgruppe, som ikke ble plukket opp av OQ-45. Det skjeve resultatet fra sammenligningen av to ytterpunkter kan tas høyde for ved å benytte seg av f. eks. kryssvalidering, som neste studie gjør Brown, Lambert, Jones & Minami (2005) Målet til Brown og kolleger (2005) var å undersøke variabiliteten og stabiliteten til terapeutenes effektivitet. Et spesielt fokus var å måle hvorvidt gode terapeuter fremdeles var gode etter en ny måling. Design: Studien baserer seg på naturalistiske data samlet inn fra 281 terapeuter med i gjennomsnitt 26,5 klienter hver i et poliklinisk senter med fokus på klient-feedback. Det unike med denne studien, er at den benytter seg av kryssvalidering, som innebærer å sammenligne samme gruppe av terapeuter sitt utfall på to grupper klienter. Dette gjorde forskerne ved først å samle inn behandlings-data på terapeuter og klienter fra januar 1999 til desember 2002; dette var grunnlinjeutvalget. Ut i fra endringer i skårer hos terapeutenes klientpopulasjoner ble det gjort en inndeling i «gode terapeuter» og «resterende terapeuter». Deretter kryssvaliderte forskerne med behandlings-data fra samme terapeuter og klinikk, hentet mellom 2002 og Dette 41

42 utgjorde kryssvalideringsutvalget. Dermed hadde forskerne to instanser av behandlings-data på terapeutene i studien, og de kunne se om de beste terapeutene i grunnlinjeutvalget fremdeles var gode i kryssvalideringsutvalget. Dette designet ble valgt for at det skulle være mulig å bedømme hvorvidt terapeutene var stabile i sin effektivitet. For å bli inkludert måtte terapeutene ha minst 15 klienter med minst to endringsskårer i grunnlinjeutvalget, og minst fem klienter med minst to endringsskårer i kryssvalideringsutvalget. Terapeuter og klienter: Terapeutene var kvinner (70 %) og var gjennomsnittlig 55 år med 22 års erfaring. De to vanligste diagnosene for de unge og voksne klientene var depresjon og tilpasningsforstyrrelse. En fjerdedel av klientene var 18 år eller yngre. Undersøkelsesmetode: For å måle terapeutens effekt brukte man to anerkjente selv-rapporteringsskjema, Life Status Questionnaire (LSQ) og Youth Life Status Questionnaire (YLSQ) (Lambert et al., 2001; Burlingame et al., 2001). LSQ/YLSQ ble fylt ut av klienten før den første, tredje, femte og deretter hver femte sesjon. Begge instrumentene skåres på en fem-punkts Likert-skala, hvor null representerer «aldri», og fire representerer «nesten alltid». Ved å se på endringer i YLSQ/LSQ-skårer ble det regnet ut gjennomsnittlig endringsskåre for terapeutenes klientpopulasjoner. Resultat: På bakgrunn av endringene ble terapeutene delt inn i 71 «gode terapeuter», og 210 «resterende terapeuter». Klientpopulasjonene lignet i symptomtrykk, og det var omtrent like mange klienter per terapeut. Den eneste markante forskjellen var at de gode terapeutene behandlet sine klienter i snitt fem dager lengre. Klientene til de gode terapeutene reduserte skåren sin i gjennomsnitt med ti poeng, sammenlignet med klientene til de resterende terapeutenes gjennomsnitt på tre poeng. Etter kryssvalidering gikk klientene til de gode terapeutene i gjennomsnitt ned 6,9 poeng, sammenlignet med klientene til de resterende terapeutenes gjennomsnitt på 4,5 poeng. Mens forskjellen mellom de gode og resterende terapeutene først var på syv poeng, var den nå redusert til 2,4 poeng. Til tross for reduksjonen var forskjellen fremdeles statistisk signifikant. Man kan dermed konkludere at de beste terapeutene var stabilt bedre enn de resterende terapeutene. Diskusjon: Denne studien er viktig, fordi den viser hvor forsiktig man skal være med å trekke slutninger 42

43 basert på et tverrsnitt uten oppfølgingsdata. Reduksjonen hos de gode, og økningen hos de resterende terapeutene er naturlig ifølge forfatterne, da ekstreme terapeuters skåre forventes å trekke mot gjennomsnittet ved en ekstra måling. Denne kryssvalideringen gjør at resultatet står seg som sterkere enn de andre fikserte-effekter studiene. Utvalget terapeuter var stort og studie-designet var godt. Dermed kan funnet med terapeuters stabilitet forsiktig generaliseres til terapeuter som arbeider poliklinisk med barn og voksne, med fokus på klient-feedback. Det er også et pluss med studien at den inkluderer klienter på 18 år eller yngre. Man må imidlertid huske på at kryssvaliderings-utvalget kun bestod av minst fem klienter, det burde helst vært større Okiishi, Lambert, Eggett, Nielsen & Dayton (2006) Okiishi og kolleger (2006) ønsket å gjennomføre en studie med større utvalg terapeuter og klienter enn Okiishi et al. (2003) og Brown et al. (2005). Videre var det et mål for dem å bruke informasjonen de fant om gode og mindre gode terapeuter til å bedre kvaliteten på behandlingen ved klinikken. Design: Studien baserer seg på et naturalistisk datasett samlet fra 71 terapeuter med i gjennomsnitt 92 klienter over seks år. Terapeutene måtte ha minst 30 klienter for å inkluderes i studien, klientene fikk i gjennomsnitt 9,7 sesjoner. Klientene ble hentet fra samme behandlingssenter brukt av Okiishi et al. (2003). Terapeutenes identitet ble beskyttet ved å tildele hver terapeut et nummer. Terapeutene ble rangert etter tre kriterier: (1) klientenes gjennomsnittlige endring i OQ-45 skårer per sesjon, (2) klientenes gjennomsnittlige endring i OQ-45 skåre fra start til slutt av behandling, og (3) en kombinasjon av de to målingene. Terapeuter og klienter: Den gjennomsnittlige terapeut i studien beskrives som en mannlig psykolog med doktorgrad og en som arbeider med kognitiv atferdsterapi. Klientene i studien var universitetsstudenter, men var ellers en heterogen gruppe. De vanligste diagnosene i det endelige utvalget var affektive lidelser (36,1 %), angstlidelser (22,1 %), og tilpasningsforstyrrelse (16,8 %). Undersøkelsesmetode: Som Okiishi et al. (2003), ble det også i denne studien brukt OQ-45. Så ofte som mulig ble OQ-45 administrert før hver sesjon. I denne studien hadde forskerne nå tilgjengelig en cut-offskåre mellom klinisk og ikke-klinisk populasjon, som var på 64. Det vil si at klienter som skåret under 64 poeng på OQ-45 ble regnet som å tilhøre en ikke-klinisk populasjon. 43

44 Resultat: I gjennomsnitt skåret klientene 66,6 poeng på OQ-45, og det var ingen signifikant forskjell mellom terapeutenes klientpopulasjoner. Klientene viste en gjennomsnittlig reduksjon i OQ- 45-skåre per sesjon på 0,75, med store variasjoner mellom terapeutene. De 71 terapeutene ble numerisk rangert fra mest effektiv til minst effektiv, basert på en kombinasjon av de to kriteriene nevnt under design. En dyktig terapeut er med andre ord en som bruker få sesjoner, som har en høy reduksjon av OQ-45 poeng per sesjon og som viser en høy reduksjon i klientens skårer i løpet av behandlingen. Eksempelvis behandlet den beste terapeuten klientene sine i gjennomsnitt i 5,26 sesjoner; disse hadde en nedgang på 2 poeng per sesjon, og gikk totalt ned 13,55 poeng i løpet av behandlingen. De to motpolene i studien ble representert av de 10 % beste (n = 7) og de 10 % svakeste (n = 7) terapeutene. De syv beste terapeutene behandlet klientene sine i snitt på 7,9 sesjoner, hadde en reduksjon på 1,6 poeng per sesjon, og en total reduksjon på 13,5 poeng. De syv svakeste terapeutene behandlet klientene sine i snitt på 10,6 sesjoner, hadde en reduksjon på 0,5 poeng per sesjon, og en total reduksjon på 5,3 poeng. Som tabell 1 viser, ble dobbelt så mange klienter regnet som friske etter behandling hos de beste terapeutene. Kun halvparten så mange forverrer tilstanden. Omtrent like mange klienter forbedrer seg, mens hoveddelen av klienter til begge terapeutgruppene viser ingen signifikant endring. Beste terapeuter Svakeste terapeuter Friske 22,4 10,61 Forbedret 21,54 17,37 Ingen endring 50,86 61,46 Forverret 5,2 10,56 n = 407 klienter n = 452 klienter Tabell 1: Okiishi et al. (2006). Oversikt over klientutfall til de «beste» og de «svakeste» terapeutene, tall oppgitt i prosentpoeng. Diskusjon: Denne studien gjør som Okiishi et al. (2003) et poeng av å sammenligne to ytterpunkter, som man skal være forsiktig med. Det som imidlertid er interessant med denne studien, er at den også viser hvordan det store flertallet klienter til de to ekstreme gruppene ikke viser klinisk endring (beste terapeuter = 51 %, svakeste = 61,5 %). Det er også marginale forskjeller på 44

45 antall klienter som forbedres av de to gruppene (beste = 21,5 %, svakeste = 17,4 %). Dette er med på å gi et annet perspektiv på forskjellene mellom de beste og de svakeste terapeutene. Det gjør det også naturlig å tenke at forskjellene mellom de gjennomsnittlige terapeutene (n = 57) ikke er særlig stor. Det som gjør studien unik, er fokuset på å bruke resultatene til å bedre behandlingstilbudet til klientene. Til tross for at terapeutene ble anonymisert, hadde forskerne mulighet for å sende personlig feedback til alle terapeutene, uten å vite hvem som var hvem. Terapeuten fikk skriftlig feedback på hvordan han/hun lå an i forhold til gjennomsnittet ved senteret, samt personlig råd om hvordan han/hun kunne forbedre seg. Dermed ble det opp til den enkelte terapeut å gjøre noe med feedbacken. For alt forskerne visste, kunne terapeutene like godt kaste den forseglede konvolutten rett i søppelet Saxon & Barkham (2012) Som tidligere beskrevet gir Saxon og Barkham (2012) et overslag over rollen terapeuten spiller for utfallet av terapien. De brukte det samme utvalget for å illustrere terapeuteffekten på en annen måte ved å dele terapeutene inn i «gode», «gjennomsnittlige» og «mindre gode». Studiens design og utvalg er redegjort for i forrige kapittel, slik at her er det kun resultatet og diskusjonen som presenteres. Resultat: Inndelingen av terapeutene ble basert på hvor terapeutene befant seg i forhold til gjennomsnittet. Dette ble regnet ut ved å se på klientenes reduksjon i CORE-OM-skåre fra før til etter behandling. Videre ble det tatt hensyn til klientenes symptomtrykk og risikoskåre ved oppstart av terapi. Som vist i tabell 2 ble totalt 21 terapeuter vurdert til å være gode, 79 ble vurdert som gjennomsnittlige mens 19 terapeuter ble vurdert til å være mindre gode. 45

46 Tabell 2: Saxon & Barkham (2012). Oversikt over de tre terapeutgruppene og deres klienter. De beste terapeutene hjalp i snitt 76,5 % av klientene, de gjennomsnittlige hjalp i snitt 59,2 % av klientene mens de svakeste hjalp 46,1 % av klientene. Om man hadde fjernet de 19 svakeste terapeutene ville 62 % av alle klienter bli regnet som friske, i stedet for 59 %. Hadde de klientene til de dårligste terapeutene blitt behandlet av gruppen med gode og gjennomsnittlige terapeuter ville 1.049, i stedet for 786 blitt regnet som friske. Den betydelige forskjellen på 263 klienter illustrerer implikasjoner av «svake» terapeuters arbeid. Diskusjon: Om man som klient søker hjelp hos én av terapeutene i studien, vil det spille en relativt stor rolle hvem man får som terapeut. Forskjellen på 30,5 prosentpoeng mellom de gode og mindre gode åpner opp for en diskusjon om hvorvidt terapeutevalueringer bør være tilgjengelige for klienter som søker hjelp, og eventuelt om fordeling av klienter til terapeuter bør ta hensyn til terapeutens ferdigheter. En forklaring på variasjonen mellom terapeutene funnet i denne studien kan være risiko-nivået til terapeutens klienter. Generelt sett førte en høyere risikoskåre hos terapeutens klientpopulasjon til et dårligere utfall hos klientene. Dette kan muligens forklares ved at terapeuten først og fremst ønsket å fokusere på faren for at klienten kan komme til å skade seg selv eller andre, før eventuelle andre problemer. Med tanke på at det i gjennomsnitt ble gitt seks sesjoner til hver klient, kan det godt tenkes at et par av sesjonene ble brukt til å ordne opp i risiko-spørsmålet, og de andre symptomene ble sett på som sekundære. Eventuelt er det økte presset av å ha risiko-klienter med på å redusere deres overordnede effektivitet. 46

47 4.2 Oppsummerende diskusjon De fikserte effekter-studier presentert i dette kapitlet viser uten tvil at terapeuter varierer i sine ferdigheter. Av studiene presentert er det kun Brown og kolleger (2005) som benytter seg av kryssvalidering. De fant at det fremdeles var en signifikant forskjell mellom de «gode» og de «resterende» terapeutene, til tross for at forskjellen mellom gruppene ble redusert i 2. måling. Dette resultatet kan tyde på at det er en stabilitet i terapeuters prestasjon, men at forskjellene kanskje ikke er så store som en kan få inntrykk av. Utover dette var det en god del problemer med forskningen presentert i dette kapitlet. Et stort problem med fikserte-effekter studier er at terapeuteffekten de viser til er usikker nettopp fordi den baserer seg på sammenligninger av ekstremer i et utvalg. Det blir et usikkert mål, fordi det er for tilfeldig hvilke terapeuter som havner i de to motpolene. I et stort utvalg er det sannsynlig at noen terapeuter får tildelt en «lettere» gruppe klienter, og noen en «vanskeligere» gruppe klienter. Har man ikke dette i bakhodet, kan man fort mistolke terapeuteffekten man får fra en slik studie ved å tro at det er store ulikheter mellom terapeuter. Dette problemet kunne ha vært løst om alle studiene hadde benyttet seg av kryssvalidering, slik som Brown og kolleger (2005) gjorde. Da ville vi trolig ha sett mer konservative og sanne forskjeller mellom de «gode» og «mindre gode» terapeutene i studiene. Eksempelvis ville det vært interessant å se hvorvidt de «mindre gode», «gjennomsnittlige» og «gode» terapeutene til Saxon og Barkham (2012) ville ha vist stabilitet. De fikserte effekter-studiene har fremdeles sin verdi så lenge man forholder seg kritisk til parameterne. De er også med på å gi et mer detaljert bilde av terapeutpopulasjonen som en heterogen gruppe, da den går mer i dybden på variabler som antall sesjoner og klientenes symptom-reduksjon. Dette fokuset fører imidlertid til at resultatene ikke lar seg generalisere til en større gruppe terapeuter på en god måte. Et annet problem er, som nevnt i kapittel 3, at alle studiene baserer seg på naturalistiske utvalg hvor det ikke er randomisering av klienter til terapeuter. Dette kan ha ført til at deler av forskjellen mellom terapeuter stammer fra faktorer som ikke har blitt undersøkt. Spesielt forsøkene til Okiishi et al. (2003) og Okiishi et al. (2006) har en lite tilfeldig tildeling av klienter til terapeuter, ettersom klientene ble forsøkt matchet til terapeut etter en førsamtale. Det har kunnet ført til at enkelte terapeuter har fått en spesiell klientpopulasjon. Eksempelvis vil en terapeut som interesserer seg for spiseforstyrrelser, lett kunne ende opp med en klientpopulasjon hvor dette er en dominerende lidelse. Denne terapeuten vil da ha andre forutsetninger enn de andre terapeutene. Videre var det kun Okiishi et al. (2003) og Okiishi et al. (2006) som hadde oversikt over hvilken behandlingsmetode terapeutene benyttet seg av. Imidlertid fant de at den typen behandling som ble gitt ikke hadde innvirkning på hvor fort 47

48 klientene bedret seg. Et annet gjennomgående problem er bruken av selv-rapporteringsskjema som eneste mål på endring hos klientene, og i forlengelsen av dette, forskjeller mellom terapeuter. Fordelen er at det muliggjør måling av et omfattende antall klienter gjentatte ganger. Ulempen er at man går glipp av en dypere forståelse av klienten, klientens problemer og klientens utvikling i løpet av et terapiforløp. Til studienes forsvar må det sies at det ville vært ekstremt omfattende å gjøre gjentatte dybdeintervju av flere tusen klienter. Det kanskje største problemet med studiene er at de ikke var i stand til å fortelle hva som gjorde de gode terapeutene gode, og hva som gjorde de mindre gode terapeutene mindre gode. Dette henger sammen med terapeutenes ønske om å være anonymisert når de studeres, dermed kan man ikke undersøke de terapeutene med interessante utfall. Terapeuter er ikke unike i sin motvilje til å la seg måle; Millenson (1997) nevner i sin bok flere eksempler fra medisinens verden hvor motvilje mot å analysere utfall hos leger og klinikker har fått katastrofale utfall. Til tross for at slike evalueringer handlet om liv og død var det fremdeles en mangel på interesse på feedback. Eksempelet viser hvor irrasjonell motstand mot å få feedback kan være. Dette dreier seg i ytterste fall om forskjellen mellom liv og død også i psykologifeltet. Som en studie av Norrie, Davidson, Tata og Gumley (2013) viste, forhindret rett mengde og kvalitet på behandling to til tre ganger så mange suicidal-handlinger hos klienter. Anonymiseringen er lett å forstå, og ingen liker å la seg måle. Muligens frykter terapeuter at de blir «avslørt» som svake eller uegnede, eller at målingen ikke gir et rettferdig bilde av dem. Uansett grunn er det med de målingene som har blitt vist i dette kapitlet, et stort tap for feltet at terapeuter krever å være anonyme. De empirisk støttede psykoterapeutene til Okiishi og kolleger (2003) forblir anonyme, og de gode terapeutene til Saxon og Barkham (2012), samt Brown og kolleger (2005) arbeider videre uten at vi får vite mer om hva som gjør dem gode. Okiishi og kolleger (2006) fikk i det minste gitt feedback anonymt til terapeutene, slik at de hadde mulighet til å gjøre noe med sine resultater, noe som er et skritt i riktig retning. Imidlertid må man stille strenge krav til de som skal regne ut forskjellene mellom terapeutene og gi feedback ved en arbeidsplass. Okiishi og kolleger (2006) burde ha kryssvalidert utvalget før de gav dem feedback. Om man ikke gjør en god nok jobb med evalueringen av terapeutene, blir det fort kontra-produktivt å gi feedback. I dette tilfellet er det sannsynlig at den manglende kryssvalideringen har medført at enkelte terapeuter har fått uriktig feedback. Hva hadde forandret seg om terapeutene hadde latt seg måle uten anonymisering? Ta for eksempel funnene til Saxon og Barkham (2012): De kliniske implikasjonene av denne studien 48

49 hadde vært omfattende på mikro- og makro nivå, hadde det ikke vært for anonymiseringen av terapeutene. På mikronivå kunne institusjonene som deltok i studien iverksatt en rekke tiltak i forhold til de gode, gjennomsnittlige og mindre gode terapeutene. Man kunne gjort dybdeintervju med de gode terapeutene for å lære hvordan de jobber. Videre kunne man gitt dem økt supervisjonsansvar, med spesielt fokus på de mindre gode terapeutene. Man kunne motivert de gjennomsnittlige terapeutene til å ta steget opp blant de beste ved å tilby dem ekstra kursing, og råd samlet inn fra de gode terapeutene. Med tanke på klientene er det kanskje viktigst å identifisere gruppen med mindre gode terapeuter. De svake terapeutene burde tilbys ekstra kursing, feedback og supervisjon. Om terapeuten forblir dårlig, er omskolering et mulig alternativ. På et makronivå ville man sett hvorvidt det var noe å lære av de gode og mindre gode terapeutene i denne studien, eller om de hadde noen spesielle ferdigheter eller egenskaper som gjorde dem gode. Videre ville det trolig inspirert en rekke forsøk på spesifikke terapeutvariabler vist av terapeutene. Imidlertid måtte man her også ha vært forsiktig med å sette i gang for mange tiltak uten en form for kryssvalidering av resultatene. Forskningen som presenteres i neste kapittel forsøker å identifisere nettopp slike egenskaper og ferdigheter ved terapeuten som bedre lar oss finne svar på hva som gjør en god terapeut til en god terapeut. 5.0 Terapeutvariabler Hva kjennetegner den gode terapeuten? De to foregående kapitlene har sett på terapeuteffekten. Forskningen presentert i kapitlene har vist at terapeuter spiller en betydelig rolle for utfallet av terapien, og at terapeutenes resultater varierer til tross for lignende klientpopulasjoner. Derfor blir det interessant å se hvilke terapeutvariabler som ligger bak denne terapeuteffekten. Med terapeutvariabler menes det terapeutens egenskaper og ferdigheter. Egenskaper ved terapeuten kan eksempelvis være terapeutens kjønn, alder eller erfaring. Ferdigheter til terapeuten kan eksempelvis være terapeutens evne til alliansedannelse. Forskningen på terapeutvariabler preges dessverre av manglende forskningsinteresse. Historisk sett ble terapeutvariabler vurdert som meget viktige, men fra midten av 1980-tallet flyttet forskningsinteressen seg over til forskning på effekten av terapeutiske metoder fremfor terapeutvariabler (Beutler et al., 2004). Ikke bare har forskningsinteressen minsket, men hvilke variabler som studeres, har også endret seg siden den tid. Det har blitt publisert to gode teorier/oppsett for terapeutvariabler, den ene av Beutler, 49

50 Machado og Neufeldt (1994), og den andre av Lambert (1989). I begge teoriene organiserer forfatterne terapeutvariabler i ulike kategorier basert på funn fra meta-analyser. Til tross for at teoriene er ulike, inneholder de flere av de samme terapeutvariablene. Jeg velger å bruke Lambert (1989) sin teori fordi jeg mener den gir en god, omfattende og enkel oppsummering av terapeutvariabler. Det ses ikke på som et problem at teorien er 25 år gammel, da det i løpet av de siste tiårene ikke har skjedd store endringer i forskningen på terapeutvariabler (Baldwin & Imel, 2013). Teorien vil suppleres med andre variabler som er funnet å være effektive, samt nyere forskning, blant annet fra Norcross (2002), Beutler og kolleger (2004), Norcross (2011), og Baldwin og Imel (2013). Lamberts (1989) teori vil derfor fungere som et rammeverk for første del av kapitlet som ser på forskning på terapeutvariabler. Kapitlet vil avsluttes med en oppsummerende diskusjon av terapeutvariablene som er blitt presentert. 5.1 Lambert s (1989) terapeutvariabler Lambert (1989) observerte at terapeutiske teknikker og deres teoretiske forklaringer ble fremhevet i faglitteratur for studenter og profesjonelle, til tross for manglende bevis for at de spiller en særskilt stor rolle for bedring hos klienter. Han stilte derfor et spørsmålstegn ved hvorvidt det var klokt å fremheve teknikker i trening, forskning og praksis. Lambert ønsket på sin side å oppmuntre til et større fokus på den unike terapeutens bidrag til klientens bedring. Derfor gikk han igjennom tidligere forskning på terapeutens bidrag til behandlingsutfallet, og grupperte terapeutvariablene han fant i en modell. 50

51 Modell 1: Lambert (1989) sin teori over terapeutvariabler som har blitt empirisk studert. Lambert deler forskningen på terapeutens bidrag til terapiutfall inn i to hovedkategorier: stabile trekk og prosessvariabler. Stabile trekk refererer til egenskaper ved terapeuten, som terapeutens personlighet, trening og erfaring. Prosessvariabler refererer til terapeutens ferdigheter og atferd som forekommer i behandlingsprosessen mellom terapeut og klient. Forskjellen er i hvilken grad terapeutens bidrag har blitt studert innenfor det terapeutiske samspillet eller ikke. Eksempelvis kan terapeutens empati studeres ved å se på samspillet mellom terapeut og klient, mens terapeutens etnisitet og kjønn måles utenfor denne konteksten. Både stabile trekk og prosessvariabler inneholder flere grupperinger av terapeutvariabler. Eksempelvis er demografiske variabler som alder, kjønn og etnisitet, en gruppering av stabile trekk. I det følgende skal vi først se nærmere på de stabile trekkene, deretter vil prosessvariabler presenteres, med et ekstra fokus på relasjonsferdighetene. 51