Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds pasientulykkesforsikring

Transkript

1 Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds pasientulykkesforsikring Forsikringsvilkår av Forsikringen er dekket i

2 Norsk Fysioterapeutforbund Vilkår for Pasientulykkesforsikring VILKÅR NR Vilkår av Hvem forsikringen omfatter Forsikringen omfatter pasienter som er til behandling hos forsikringstaker. 2. Når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder når pasienten oppholder seg i forsikringstakers lokaler i forbindelse med behandling hos forsikringstaker. 3. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder under opphold i forsikringstakers lokaler i Norge. 4. Forsikringssum Forsikringen omfatter medisinsk invaliditet, behandlingsutgifter og dødsfall. Forsikringssummen er kroner ved medisinsk invaliditet og dødsfall. Behandlingsutgifter erstattes med inntil 5 prosent av forsikringssummen ved invaliditet. 5. Tilfeller som omfattes 5.1 Ulykkesskade Forsikringen omfatter ulykkesskade som rammer forsikrede under behandling hos forsikringstaker i forsikringstakers lokaler. Med ulykkesskade menes en fysisk skade på kroppen som er forårsaket av en plutselig og uventet, ytre, fysisk hendelse - et ulykkestilfelle - som skjer i forsikringstiden. Forsikringstilfellet inntreffer når ulykkestilfellet finner sted. 6 Unntak og begrensninger 6.1 Skader og sykdommer som ikke er omfattet: ulykkesskader som skyldes aktiviteter som er unntatt i forsikringsbevis og vilkår ulykkesskader som skyldes sykdom eller sykelig tilstand tannskader som skyldes spising vansirende skader som ikke er i ansiktet artritt (betennelse i ledd) hjerteinfarkt, angina pectoris forgiftning som skyldes mat, drikke eller nytelsesmidler infekssjonssykdommer som skyldes smitte, stikk eller bitt (for eksempel HIV, Hepatitt-B, Borellia, Malaria). Sårinfeksjoner og blodforgiftning er likevel dekket. psykiske lidelser. Posttraumatisk stresslidelse er likevel dekket forutsatt at diagnosekriteriene i det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-10, punkt F43, 1-PTSD er oppfylt. Lidelsen må ha oppstått som følge av eller samtidig med en ulykkesskade. 6.2 Forsettlige og grovt uaktsomme handlinger. Har forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er selskapet ikke ansvarlig. Har den forsikrede ved grov uaktsomhet fremkalt forsikringstilfellet, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Unntaket for forsettlige og grovt uaktsomme handlinger gjelder likevel ikke hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Selvmord eller for- 2

3 søk på selvmord er dekket hvis det skyldes en akutt sinnsforvirring, og ikke sinnslidelse i medisinsk forstand. Dette gjelder ikke barn under 18 år. Se forsikringsavtaleloven paragraf 4-9, 13-8 og Andre bestemmelser for forsikringen 7.1. Melding om forsikringstilfellet. Den som har rett til erstatning, mister retten dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Avslår selskapet krav om erstatning helt eller delvis, mister vedkommende retten til erstatning hvis ikke sak er anlagt eller nemndbehandling krevd innen 6 måneder etter at han eller hun fikk skriftlig melding om avslaget. Meldingen må angi fristens lengde, hvordan den avbrytes og følgen av at den oversittes. Jf. FAL paragraf Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør Den som fremsetter krav mot selskapet skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne og som selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet. 7.3 Generelle vilkår For forsikringen ellers gjelder Generelle vilkår, vilkårs nummer Skadeoppgjør - ytelser 8.1. Dødsfall Har ulykkesskaden medført døden innen 1 år, betales dødsfallserstatning med inntil kroner. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være betalt for samme skade kommer til fradrag. Dør den forsikrede av annen årsak innen 1 år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning Utbetaling av dødsfallserstatning Utbetaling i henhold til FAL paragraf Dersom ikke annet er bestemt tilfaller dødsfallserstatningen gjenlevende ektefelle. En person anses ikke som ektefelle når det på dødsfallstidspunktet er avsagt dom for, eller gitt bevilling til separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. Hvis forsikrede ikke etterlater seg ektefelle tilfaller dødsfallserstatningen arvinger etter lov eller testament Individuell begunstigelse i henhold til FAL paragraf Har forsikrede for denne forsikringen oppnevnt begunstiget i testament eller oppnevnt særskilt begunstigelse i avtalen, bortfaller punkt for vedkommende Invaliditet. Har ulykkesskaden innen 3 år medført invaliditet som antas å bli livsvarig, skal det betales invaliditetserstatning. For fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen, for delvis invaliditet, en tilsvarende mindre del av den. Dør den forsikrede senere enn 1 år etter at ulykkesskaden inntraff, betales invaliditetserstatning forutsatt at det må antas at skaden ville ha medført livsvarig invaliditet. Dør den forsikrede innen 1 år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke invaliditetserstatning. Er forsikrede over 62 år når ulykkesskaden inntreffer, reduseres erstatningen med 2,6 prosent for hvert år forsikrede på skadedagen var over 62 år, maksimalt 20,8 prosent Beregning av invaliditetsgrad Graden av invaliditet fastsettes av spesialist/lege på grunnlag av Forskrift om mener statning ved yrkesskade av 21. april 1997, basert på den funksjons nedsettelse ulykken har forårsaket. 3

4 Invaliditetsvurdering ved tidligere nedsatt funksjonsevne. Erstatningen settes ned hvis det kan antas at sykelig tilstand eller anlegg har medvirket til den forsikredes død eller invaliditet. Erstatningen nedsettes i forhold til den betydning den sykelige tilstand eller det sykelige anlegg har hatt for dødsfallet eller invaliditeten. Tap eller skade på lem eller organ som var fullstendig ubrukbart før ulykkesskaden inntraff, gir ikke rett til erstatning. Var et lem eller organ tidligere delvis tapt eller ubrukbart, gjøres det tilsvarende fradrag når invaliditetsgraden skal bestemmes Invaliditetsvurdering/erstatningsutbetaling. Invaliditetsgraden vurderes tidligst 1 år etter at ulykkesskaden inntraff. Hvis forsikringssummen er angitt i antall G, utgjør erstatningsbeløpet grunnbeløpet i folketrygden (G) på ulykkestidspunktet multiplisert med det antall G som er angitt i forsikringsbeviset. Mener noen av partene at invaliditetsgraden kan forandre seg vesentlig, kan det kreves at endelig oppgjør utstår. Den forsikrede er pliktig til å la seg undersøke av den lege som selskapet utpeker. Hvis den forsikrede ikke oppfyller denne forpliktelse, kan selskapet stoppe enhver utbetaling av erstatning. Undersøkelsen betales av selskapet. Kan det antas at tilstanden ville bli bedret ved operasjon eller annen behandling, og den forsikrede uten rimelig grunn vegrer seg for å underkaste seg slik behandling, skal det likevel ved fastsettelse av den endelige invaliditetsgrad tas hensyn til den mulighet for bedring som slik behandling kan antas å ville ha medført Behandlingsutgifter. Gjelder kun for personer som er medlem av Norsk Folketrygd. Selskapet dekker utgifter til behandling som foretas innen 2 år fra skadedagen. Frem til dette tidspunkt erstattes følgende utgifter med inntil 5 prosent av forsikringssummen ved invaliditet: lege og tannlege. Ved tannskader er forsikringen utvidet til å dekke nødvendige utgifter til behandling som foretas innen 3 år fra skadedagen. Tannskade som følge av spising er unntatt. forbindingssaker og medisin foreskrevet av lege eller tannlege proteser behandling og opphold i sykehus samt fysikalsk/kiropraktor behandling når den er foreskrevet av lege reise til og fra hjemstedet for behandling som nevnt ovenfor. Erstatningen begrenses til utgifter med rimeligste transportmiddel når en tar hensyn til forsikredes tilstand. Utgifter til opphold i hotell, opptreningsinstitusjon og lignende, erstattes ikke. Utgifter til opphold/ behandling i private sykehus eller hos privat praktiserende leger uten offentlig driftstilskudd erstattes ikke. Forsikrede plikter å legge frem legitimert oppgave over utgifter som kreves erstattet og har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves dekket fra annet hold. I oppgjøret fratrekkes en egenandel på kroner. 9. Utbetaling av erstatning 9.1. Utbetaling av dødsfallserstatning Erstatningen forfaller til betaling når selskapet har hatt rimelig tid til å klarlegge ansvarsforholdet og beregne sitt endelige ansvar Utbetaling av invaliditetserstatning Erstatningen forfaller til betaling når den medisinske invaliditet er fastsatt av medisinsk sakkyndig som selskapet og forsikrede godkjenner. 4

5 Mènerstatningskrav etter denne dekningen kan ikke overdras. Det kan kun overføres ved arv dersom kravet er godkjent eller gjort gjeldende ved søksmål, jf. skadeserstatningsloven paragraf Renter av erstatningen Selskapet skal svare renter av erstatningen når det er gått 2 måneder etter at melding om forsikringstilfellet ble sendt til selskapet, jf. FAL paragraf

6 GENERELLE VILKÅR 2016 Vilkårsnummer GR90080 Generelle vilkår er felles og gjelder for alle dine for sik ringer. De generelle vilkårene har bestemmelser om blant annet fornyelse og oppsigelse, begrens ninger i Trygs ansvar og hvordan du skal forholde deg etter at det har skjedd en skade. Generelle vilkår gjelder i tillegg til vilkårene for de enkelte for sik ringene. 1. FORNYELSE AV FOR SIK RINGS AVTALEN Automatisk fornyelse For sik ringer som gjelder for ett år eller mer fornyes automatisk med ett år ved utløpet av for sikrings tiden. Dette gjelder ikke hvis det er utrykkelig avtalt at for sik ringen skal opphøre ved utløpet av for sik rings tiden eller for sik rings takeren eller Tryg varsler om at for sik ringen ikke skal fornyes. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-2 og Varslingsregler For sik rings taker må varsle Tryg om at for sik ringen ikke skal fornyes automatisk innen for sik ringstidens utløp. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-4 og Tryg må varsle for sik rings takeren om at for sik ringen ikke skal fornyes automatisk senest to måneder før for sik rings tidens utløp. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-5 og FOR SIK RINGS TAKERS RETT TIL OPPSIGELSE I FOR SIK RINGS TIDEN Kollektive forsikringer En kollektiv skadefor sik ring, ulykkesfor sik ring eller sykefor sik ring kan i for sik rings tiden ikke sies opp for flytting til et annet selskap. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-6 tredje ledd og 12-3 fjerde ledd. Forsikringstaker kan i forsikringstiden ikke si opp en kollektiv livsforsikring. Se forsikringsavtaleloven paragraf 12-3 fjerde ledd. 3. TRYGS RETT TIL OPPSIGELSE I FOR SIK RINGS TIDEN Tryg kan si opp for sik ringen i for sik rings tiden hvis: det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen. Oppsigelsestiden er da på 14 dager. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 4-3 og det svikaktig er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen. For sik ringen kan da sies opp med øyeblikkelig virkning. Se for sik rings avtale loven paragrafene 4-3 og det foreligger svik i forbindelse med skadeoppgjøret. Oppsigelsestiden er da på 1 uke. Se for sikrings avtaleloven paragrafene 8-1 og det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvars begrensende forutsetninger og oppsigelse er rimelig. Oppsigelsestiden er da på 2 måneder. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-7 og bruken av for sik rings gjenstanden eller sikredes virksomhet endres og oppsigelse er rimelig. Endringen må være av en slik karakter at Tryg ikke ville overtatt for sik ringen hvis det nye forholdet hadde foreligget da for sik ringen ble tegnet. Oppsigelsestiden er da på to måneder. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-7 og skadefrekvensen er unormalt høy eller skadeforløpet avviker fra det normale og oppsigelse er rimelig. Oppsigelsestiden er da på to måneder. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 3-7 og POLITIANMELDELSE Brann, innbrudd, hærverk, tyveri, ran og overfall skal meldes til politiet. 6

7 5. VINNINGSFORBUD For sik ringen skal ikke føre til vinning. Tryg erstatter, innenfor for sik rings avtalen, det tapet som er lidt. For sik rings summens størrelse er ikke avgjørende for den for sik rede tingen eller interessens verdi. 6. LOVLIG INTERESSE For sik rings avtalen omfatter bare lovlig interesse som kan verdsettes i penger. Gjenstander anskaffet i utlandet og ført inn til Norge uten tolldeklarasjon til en verdi som overstiger grensen for tollfri innførsel, er i sin helhet unntatt fra Trygs erstatningsplikt. Tilsvarende gjelder for gjenstander hvor det er utført tjenester eller reparasjoner i tilknytning til gjenstanden. Ved innførsel av flere gjenstander erstatter Tryg de gjenstander som har en samlet verdi under grensen for tollfri innførsel, dersom vilkårene for Trygs erstatningsplikt ellers er oppfylt. Grensene for tollfri innførsel følger av det som til enhver tid er fastsatt i tolloven med tilhørende forskrifter. 7. VALUTA Hvis ikke annet fremgår av vilkår eller for sik rings bevis regnes alle beløp i norske kroner (NOK). Dette gjelder priser, for sik rings summer, erstatningsbeløp og eventuelle andre beløp som følger av forsikringsavtalen. 8. GARANTIORDNING FOR SKADEFOR SIK RING Tryg er omfattet av garantiordningen som gjelder for for sik rings selskap som tilbyr skadefor sik ring i Norge. Se Forskrift om Garantiordning for skadefor sik ring av EGENANDEL I erstatningsoppgjøret trekkes den egenandelen som fremgår i for sik rings beviset, dersom ikke en annen egenandel fremgår av vilkårene. Hvis samme skadetilfelle omfattes av flere for sik ringer i Tryg, trekkes kun en egenandel, den høyeste. 10. RENTER AV ERSTATNINGEN Sikrede/ for sik rede har krav på renter i overensstemmelse med for sik rings avtaleloven paragrafene 8-4 og Tryg svarer renter av erstatningen når det er gått 2 måneder etter at melding om for sik rings tilfellet er sendt til Tryg. Forsømmer sikrede/ for sik rede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter i samsvar med forsik rings avtaleloven paragrafene 8-1 og 18-1, kan han eller hun ikke kreve renter for den tid som går tapt ved dette. Det samme gjelder hvis sikrede/ for sik rede urettmessig avviser fullt eller delvis oppgjør. 11. KONSEKVENSER AV SVIK Den som gjør seg skyldig i svik mot Tryg, taper enhver rett etter for sik rings avtalen og etter andre forsik rings avtaler med Tryg i anledning samme hendelse. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 4-2 og Tryg kan si opp alle de for sik rings avtalene som er inngått med den som har gjort seg skyldig i svik mot Tryg. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 4-3 og Den som har gjort seg skyldig i svik har ikke rett på tilbakebetalt premie for allerede medgått for sikrings tid. Se for sik rings avtaleloven paragrafene 8-1 og

8 12. SKJØNN Er det adgang til å kreve skjønn ifølge for sik rings vilkårene, gjelder følgende bestemmelser om fremgangsmåten: Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Hvis noen av partene ønsker det, kan han/hun velge særskilt skjønnsmann for bestemte ting, ved avbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den andre om sitt valg, plikter denne innen en uke etter at han/hun har mottatt underretningen, gi meddelelse om hvem han/hun velger. For skjønnet velger de to skjønnsmennene en oppmann. Hvis noen av partene forlanger det, skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommunen der for sik rings tilfellet er inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne på hans/hennes vegne av tingretten i den rettskretsen der skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikke enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de opplysninger og foreta de undersøkelser som de anser nødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av for sik rings vilkårene. De to skjønnsmennene foretar verdsettelsen og besvarer spørsmålene ved avbruddstap uten at oppmannen tilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme reglene avgir sitt skjønn over de punktene som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal likevel ikke ligge utenfor de grensene som de to skjønnsmenns ansettelser vil medføre. Partene betaler hver sin skjønnsmann. Honorar til oppmann og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres av partene med en halvdel hver. Skjønnets verdsetting er bindende for begge parter. 13. DOMSTOLSBEHANDLING - VERNETING Tvister etter for sik rings avtalen avgjøres ved norske domstoler hvis ikke annet er avtalt eller det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning. 14. BEGRENSNINGER I TRYGS ANSVAR 14.1 Ekstraordinære hendelser Tryg For sik ring dekker ikke under noen omstendigheter skader eller tap, eller økning i skade eller tap, som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng med: spredning av biologiske eller kjemiske substanser bruk av raketter atomvåpen radioaktiv stråling atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoff eller radioaktivt avfall radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer krigsrisiko i utlandet når forsikrede allerede befinner seg i området hvor det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter. Dette gjelder kun når området ble betegnet som fredelig før avreise. Dekningen er begrenset til en måned TERRORHANDLINGER Med terrorhandling forstås enhver skadevoldende handling som fremstår å ha hatt til hensikt å forårsake alvorlig person- eller tingskade eller annet betydelig tap for å øve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å fremkalle frykt i befolkningen. Tryg For sik rings samlede ansvar for alle erstatningsmessige skadetilfeller som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng med terrorhandling, er begrenset til maksimalt kroner ved en og samme hendelse, og er begrenset til 1 milliard kroner per kalenderår totalt for alle hendelser. Sumbegrensningene gjelder ansvaret etter alle for sik rings avtaler i Tryg til sammen. Med en og samme hendelse forstås alle skadetilfeller som rammer Tryg og som inntrer innenfor et tidsrom av 48 timer, regnet fra første skadetilfelle og som direkte eller indirekte skyldes eller står i 8

9 sammenheng med terrorhandling. Overstiges sumbegrensningen per hendelse, må alle erstatningsberettigede tåle en forholdsmessig reduksjon av erstatningsbeløpet. 15. TRYGS RETT TIL Å ENDRE VILKÅR OG PREMIETARIFF Tryg har rett til å endre premietariff og vilkår med virkning fra første hovedforfall. Dersom Tryg ønsker å foreta endringer skal Tryg varsle for sik rede senest sammen med premievarslet. Dersom vilkårene for for sik ringen blir endret til skade for medlemmene, skal disse varsles skriftlig. 16. FOR SIK RINGS BRANSJENS FELLESREGISTRE Visse personopplysninger utleveres til Register over for sik rings søkere og for sik rede (ROFF) og Sentralt skaderegister (FOSS). Dette er fellesregistre for for sik rings bransjen hvor formålet er å forhindre for sik rings svindel og sikre ensartet risikobedømmelse. I ROFF registreres opplysninger i forbindelse med avslag eller reservasjon ved helsevurdering, samt søknader om uføre erstatning. I FOSS registreres alle skader som blir meldt til et for sik rings selskap. Ved registrering av skade får for sik rings- Tryg automatisk en oversikt over alle skader som er meldt til registeret på samme kunde. Opplysningene er kun tilgjengelig for for sik rings selskapene, og bare i forbindelse med registrering av en skade. Registrerte opplysninger slettes etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registrene. Krav om innsyn skal sendes Finansnæringens Servicekontor, Pb 2473 Solli, 0202 OSLO. 17. PERSONVERN Tryg har konsesjon for behandling av personopplysninger og behandler alle personopplysninger i samsvar med Personopplysningslov og bestemmelser om taushetsplikt. Nødvendige personopplysninger registreres og lagres i Trygs interne kunderegister slik at det er mulig å identifisere deg som kunde og oppfylle den for sik rings avtale du har med Tryg. De registrerte opplysninger vil kunne bli overført til et felles konsern register i forbindelse med markedsføring av nye for sik rings produkter og andre finansielle tjenester. Du kan reservere deg mot direkte markedsføring fra oss ved å henvende deg til Tryg som registrerer din reservasjon i Trygs adresseregister. Du kan lese mer om bruk av personopplysninger herunder, lagring, retting, og sletting på Ønsker du å vite hvilke opplysninger som er registrert om deg, kan du sende en skriftlig henvendelse til: Tryg Forsikring Postboks BERGEN Merk: Kvalitet Norge 9