Hvilke behandlingsutgifter dekkes under ulykkesforsikringen? Hva står i forsikringsvilkårene? Behandlingsutgifter ved ulykkesforsikring

Transkript

1 Behandlingsutgifter ved ulykkesforsikring Victoria Drange Kristoffer Klingen 1 Hvilke behandlingsutgifter dekkes under ulykkesforsikringen? 2 Hva står i forsikringsvilkårene? 3 1

2 Hva dekker ulykkesforsikringen? 4 Hva dekker ulykkesforsikringen? 5 Hvilke behandlingsutgifter er egentlig «rimelig og nødvendig»? Full erstatning for det økonomiske tap - skl. 3-1 første ledd: "Erstatning for skade på person skal dekke lidt skade, tap i fremtidig erverv og utgifter som personskaden antas å påføre skadelidte i framtiden". 6 2

3 Hvilke behandlingsutgifter er egentlig «rimelig og nødvendig»? Et avgrensningskriterium utviklet av Høyesterett som presiserer prinsippet om full erstatning. Innst. E s.53: Forarbeidene viser til at utgiften må være en nødvendig og rimelig følge av skaden. Sykebesøk (Rt s. 670): Dommen gir anvisning om at «nødvendig og rimelig» er et selvstendig avgrensningskriterium, og at det ikke er tilstrekkelig at behandlingsutgiften er en følge av skaden. 7 Erstatningen skal være et supplement til de offentlige ytelsene Se Skoland (Rt s. 1547), Stokstad (Rt s. 958), Rott (Rt s. 1967) og Bråtane (Rt s. 1436) Skadelidtes tapsbegrensningsplikt 8 Oppsummert ser vi at skadelidtes merutgifter til ikke refusjonberettiget behandling som utgangspunkt ikke vil være «rimelig og nødvendig» 9 3

4 Kan det tenkes noen unntak? 10 Kan det tenkes noen unntak? Skoland (Rt s. 1547, s. 1559): «særegne omstendigheter» «utgiftene står i et rimelig forhold til det som kan oppnås gjennom en annen ordning enn det offentlige tilbud» 11 Fortsettelse Unntaksregelen er senere stadfestet i Bråtane (Rt s. 1436), men ble for første gang benyttet i Psykolog (Rt s. 1358): «I vårt tilfelle legger jeg til grunn at i den utstrekning de ankende parter har anvendt ikke refusjonsberettiget psykologisk bistand, er det fordi det offentlige tilbudet ikke var tilgjengelig [..] Jeg finner det nokså klart at utgifter til privatfinanisert tilbud om kvalifisert psykologhjelp må aksepteres som erstatningsberettiget» (avsnitt 44). 12 4

5 Fortsettelse Unntaksregelen er riktignok snever og det foreligger få eksempler fra rettspraksis hvor denne er benyttet «Særegne omstendigheter», jf. Skoland (Rt s. 1547) Kun aktuelt i helt spesielle tilfeller, jf. Bråtane (Rt s. 1436) 13 Andre unntak? 14 Kost/nytte-vurdering: Hva om ikke refusjonsberettiget behandling vil få skadelidte raskere tilbake i arbeid? Typisk eksempel: Privat MR-undersøkelse på dagen vs. venteliste 15 5

6 Ulike behandlingsformer - bør de dekkes eller ikke? 16 Tradisjonell lege-/psykolog-/psykiatribehandling 17 Tradisjonell lege-/psykolog-/psykiatribehandling 18 6

7 Tradisjonell lege-/psykolog-/psykiatribehandling - Rettspraksis Skoland (Rt s. 1547) Stokstad (Rt s. 958) Rott (Rt s. 1967) Bråtane (Rt s. 1436) Psykolog (Rt s. 1358) Konklusjon: I kjerneområdet av «rimelig og nødvendig» behandling 19 Fysioterapi/kiropraktor 20 Fysioterapi/kiropraktor 21 7

8 Fysioterapi/kiropraktor Rettspraksis Kortvarig behandling Kåsa (Rt s. 441) Borgating lagmannsrett 11. januar 2005 Langvarig behandling Ask (Rt s. 1547) Konklusjon: Stort sett dekket av «rimelig og nødvendig» behandling Konklusjon: I gråsonen 22 Akupunktur 23 Akupunktur 24 8

9 Akupunktur - Rettspraksis Lite rettspraksis Noe underrettspraksis av relevans: - Borgating lagmannsrett 11. januar Oslo tingrett 02. april 2004 Konklusjon: I gråsonen 25 Gestaltterapi/psykodramaterapi 26 Gestaltterapi/psykodramaterapi 27 9

10 Gestaltterapi/psykodramaterapi - Rettspraksis Hva er gestaltterapi? Samtaleterapi hvor hele mennesket er i fokus; tanker, følelser og kropp. Hva er psykodramaterapi? Psykodrama er en pedagogisk metode med terapeutisk virkning, og den legger vekt på kreative veier til å bygge og styrke en gruppe: Skape trygghet, tillit og samhold. Rettspraksis: Psykolog (Rt s. 1358) Konklusjon: I gråsonen 28 Aromaterapi PSN 2004/98 29 Spaniatur Pedersen (Agder lagmannsrett 06. juni 2006) 30 10

11 EMG-biofeedback, keleringsbehandling eller thalamusstimulering Rott (Rt s. 1967) 31 Homeøpati, fotsoneterapi eller Qi-Gong Oslo tingrett 02. april Hjelpedokument til senere bruk For nedlasting av hjelpedokument og gratis bokutdrag, se Morten Kjellands side:

12 Takk for oppmerksomheten! 34 Tannlegeutgifter 35 Hva dekker ulykkesforsikringen? storebrand 36 12

13 Hva dekker ulykkesforsikringen? Tryg Frende 37 Hva dekker reiseulykke? Codan Eika 38 Rimelige og nødvendige utgifter Skoland-dommen Rt side 1547 «Ut fra prinsippet om at erstatningen skal være et supplement til offentlige ytelser, mener jeg at det offentlige tilbud må være utgangspunktet for hva som er rimelige og nødvendige utgifter som kan kreves dekket gjennom erstatningsretten.» 39 13

14 Begrensninger i vilkårene «merutgifter til undersøkelse, behandling eller opptrening ved private sykehus eller helseinstitusjoner eller hos privatpraktiserende leger/behandlere uten offentlig refusjonsrett» 40 Plikt til å uttømme offentlige ytelser «Det er en forutsetning at utgiftene ikke kan kreves dekket fra annet hold» 41 Utgangspunkt Alle voksne pasienter må betale tannlegeregningen sin selv Unntak: Eldre som mottar hjemmesykepleie Psykisk utviklingshemmede Flyktninger og asylsøkere på statlige mottak Rusmiddelbrukere under LAR-behandling eller med vedtak etter sosialtjenesteloven Tortur- og overgrepsutsatte med sterk angst for tannbehandling Innsatte i fengsel med opphold mer enn tre måneder 42 14

15 Utgangspunkt Alle voksne pasienter må betale tannlegeregningen sin selv Barn (0-18 år): Gratis offentlig tannlegebehandling Unntak: tannregulering Ungdom Refusjon av 75 prosent Inngår i egenandelstak 2 43 Unntak Unntak for 15 «tilstander» Tannlegen er ansvarlig for å vurdere om pasienten er omfattet av en tilstand Tannlegen skal på eget initiativ vurdere refusjon 44 «Gult hefte» Folketrygdloven 5-6 Rundskriv til 5-6, 5-6 a og 5-25 Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade 45 15

16 15 tilstander 1. Sjelden medisinsk tilstand 2. Leppe-kjeve-ganespalte 3. Svulster i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig 4. Infeksjonsforebyggende tiltak ved særlige medisinske tilstander 5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve 6. Periodontitt 7. Tannutviklingsforstyrrelser 8. Bittanomalier 9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon og erosjon 10. Hyposalivasjon 11. Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer 12. Tannskader ved godkjent yrkesskade 13. Tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade 14. Sterkt nedsatt evne til egenomsorg 15. Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeve Tannskader ved godkjent yrkesskade Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden før ulykken fant sted. Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med yrkesskaden er ikke stønadsberettiget etter denne bestemmelsen. ( ) Med full godtgjørelse ved yrkesskade/yrkessykdom forstås stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. (Rundskriv til 5-6, 5-6 a og 5-25) Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden før ulykken fant sted. ( ) a) Omfattende tannskade ved ulykke Stønad ytes til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk. Det gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. ( ) Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene 48 16

17 13 Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade b) Traumatiske tannskader hos bruker som lider av sykdommer som kan gi fallskader Bestemmelsen omfatter skader oppstått under anfall og ved rebehandling av tidligere skade. Dette må dokumenteres. Utgiftene dekkes etter honorartakstene 49 Honorartakst Utgjør makspris for hva den offentlige tannhelsetjenesten kan kreve for behandlingen Utgangspunktet for stønaden som kan kreves dekket av det offentlige 50 Refusjonstakst Det beløpet som kan kreves dekket av det offentlige når tilstanden dekkes etter refusjonstakst Pasienten må betale egenandel 51 17

18 Offentlig tannbehandling? Kun prioriterte grupper har rett til tannlegebehandling, jf. tannhl Barn, unge, psykisk utviklingshemmede, eldre, langtidssyke etc. «I tillegg til de prioriterte oppgavene kan Den offentlige tannhelsetjenesten yte tjenester til voksne pasienter mot betaling etter fylkeskommunens bestemmelser» 52 Fylkeskommuner med offentlig tannbehandling Akershus Buskerud Hedmark Møre og Romsdal Oppland Rogaland Telemark Trøndelag Vestfold Aust-Agder Finnmark Hordaland Nordland Oslo Sogn og Fjordane Troms Vest-Agder Østfold 53 Oppsummering Forsikringsdekningen er begrenset til «rimelige og nødvendige» utgifter «det offentlige tilbud må være utgangspunktet for hva som er rimelige og nødvendige utgifter som kan kreves dekket gjennom erstatningsretten» Forsikrede plikter å uttømme det offentlige tilbudet Tilbud om offentlig tannbehandling i 17 av 18 fylkeskommuner 54 18

19 Oppsummering Ulykkesskade: Skadelidte får dekket tannbehandling til refusjonstakst Rimelige og nødvendige utgifter = godkjent egenandel Yrkesskade: Skadelidte får dekket tannbehandling til honorartakst Ingen utgifter kan som utgangspunktet kreves som «rimelige og nødvendige» 55 Oppsummering Private tannleger Fri prissetting Ikke bundet av honorartakst som makspris 56 Oppsummering Private tannleger Fri prissetting Ikke bundet av honorartakst som makspris 57 19

20 Oppsummering Private tannleger Pass på at tannlegen gjør fradrag for riktig takst Tannleger med avtale om direkte oppgjør får utbetalt direkte Tannleger uten direkte oppgjør må pasienten søke selv Bruk skjønn, sammenlign med honorartakst i det «Gule heftet» Følg opp tannlegen! 58 20