RESEPT 2006 PATOLOGIAVDELINGENE

Transkript

1 RESEPT 2006 PATOLOGIAVDELINGENE Innstilling fra arbeidsgruppens flertall. RH / DNR Drammen Tønsberg Skien Arendal Kristiansand

2

3 HELSE SØR FORORD Med bakgrunn i Odelstingsproposisjon nr. 66, vedtok Stortinget den 6. juni 2001 lov om Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Reformen ble satt i verk fra januar Ansvaret for spesialisthelsetjenesten i Helse Sør er lagt til det regionale helseforetaket. Det er grunn til å tro at den nye eierform for sykehusene vil bedre mulighetene for å gjøre organisatoriske endringer. Arbeidsgruppen ser det som viktig at det sikres påvirkning fra det patologisk-anatomiske fagmiljø i Helse Sør til foretaket. Patologifaget er et gammelt medisinsk fag som av uforståelige grunner har vært satt i skyggen av de kliniske spesialiteter. Ressursene til faget har vært små, på tross av den avhengighet de kliniske fag har av patologisk-anatomiske diagnoser i behandlingen av pasienter. Alle kreftdiagnoser stilles av patologer. Vår oppgave er blant annet å bekrefte eller avkrefte kliniske diagnoser som i seg selv ikke kan være grunnlag for behandling. Patologiavdelingene er således premissleverandører for en rekke behandlingsopplegg. Faget har vært omtalt i flere utredninger tidligere for å forsøke å kartlegge utviklingen og dets fremtidige omfang og behov. I forbindelse med helsereformen er behovet for å se på fagets utvikling og fremtid i det nye Helse Sør påtrengende. Også denne gang er det fagmiljøet selv som ser behovet for planlegging og strategisk tenkning for fremtiden. Spørsmålet om hvordan vi tenker oss strukturen og organiseringen av vårt fag i Helse Sør på en måte som sikrer et høyt faglig nivå er forsøkt behandlet i det følgende. Det er viktig at fagmiljøet gir sine tanker om eget fags utvikling til kjenne. Ingen kjenner faget og dets utvikling bedre og bør kunne yte viktig informasjon til ledelsen i Helse Sør som skal ta avgjørelser på fagets vegne; avgjørelser som kan få dramatiske konsekvenser for både patologifaget, de klinisk-medisinske fagmiljøer og kvaliteten på de tilbud av patologiskanatomisk diagnostikk det enkelte sykehus vil få. I løpet av de siste 25 år har det vært nedlagt et betydelig arbeid i oppbygningen av patologiavdelingene i Kristiansand, Skien, Tønsberg og i Drammen. Internasjonale standarder er fulgt, og virksomheten tilpasset behovet til allmenpraktikere, spesialister og sykehusavdelinger i det nye Helse Sør området. Utviklingen av patologifaget kan ikke styres av fagmiljøet alene, men må ha en fast forankring i disse for å oppnå nødvendige gjennomslag og betydning. Vi bidrar gjerne i fora hvor vårt fags fremtid skal diskuteres og besegles, og vi tilbyr vår kunnskap til felles nytte for eiere, brukere og tjenesteytere i tillegg til Helse Sør`s administrasjon. 3

4 1. STATUSBESKRIVELSE OG ENDRINGSBEHOV. OVERSIKT OVER PRODUKSJON/ANTALL PASIENTHENVISNINGER MED DIAGNOSEFASTSETTING AV CYTOLOGISKE PRØVER, HISTOLOGISKE PRØVER OG OBDUKSJONER VED PATOLOGIAVDELINGENE I HELSE SØR-FYLKENE VEST-AGDER, TELEMARK, VESTFOLD OG BUSKERUD ÅR 2002/ESTIMERT ÅRSPRODUKSJON 2003*. CYTOLOGI HISTOLOGI OBDUKSJONER OVERLEGEHJEMLER VEST-AGDER TELEMARK VESTFOLD* BUSKERUD SUM Antall undersøkelser pr. overlege pr. år Cytologiske prøver: 3919 Histologiske prøver: 2576 Obduksjoner: 22 OVERSIKT OVER PRODUKSJON/ANTALL PASIENTHENVISNINGER MED DIAGNOSEFASTSETTING AV CYTOLOGISKE PRØVER, HISTOLOGISKE PRØVER OG OBDUKSJONER VED PATOLOGIAVDELINGENE PÅ RADIUMHOSPITALET OG RIKSHOSPITALET ÅR CYTOLOGI HISTOLOGI OBDUKSJONER OVERLEGEHJEMLER RADIUMHOSPITALET RIKSHOSPITALET SUM Antall undersøkelser pr. overlege pr. år Cytologiske prøver: 846 Histologiske prøver: 1196 Obduksjoner: 10 4

5 Kommentarer til tallene: Patologiprøvene på Radiumhospitalets og Rikshospitalets patologiavdelinger er sammensatt av prøver fra pasienter fra alle Helseregioner i Norge. Rundt 40 % av prøvene antas å være fra pasienter som har bosted i Helse Sør. Tallene gir således ikke det riktige inntrykket av hvilken belastning prøver fra det geografiske Helse Sør utgjør for Radiumhospitalets og Rikshospitalets patologiavdelinger. De fleste av disse prøvene fra det geografiske Helse Sør er såkalte innkalte prøver, der makrobeskjæring og diagnostikk er gjort på avdelingene i Kristiansand, Tønsberg, Skien og Drammen. Dette viser at patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør besvarer til sammen nærmere 95 % av patologiprøver som genereres i Helse Sør. Man kan ikke umiddelbart sammenligne tallene fra patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør med tallene fra patologiavdelingene i Oslo. Avdelingene i Oslo tar hånd om en rekke meget sjeldne tilstander fra mange helseregioner og som induserer mye arbeide. Det gjøres en rekke spesialundersøkelser i tilknytning til mange av rekvisisjonene. Patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør har en omfattende inntektsgivende poliklinikk fra prøver fra allmenpraksis og spesialistpraksis, mens patologiprøvene på Radiumhospitalets og Rikshospitalets patologiavdelinger har en vesentlig mindre andel polikliniske prøver. Rikshospitalet har dessuten en omfattende undervisningsfunksjon med flere professorater tilknyttet Universitetet i Oslo. Patologi er et fagområde i utvikling. Nyere diagnostiske metoder, slik som bildeanalyse, væskestrømcytometri, multikarakterisering med væskestrømcytometrisk immunfenotyping, immunhistokjemi og molekylærpatologi, er tatt i bruk innen fagfeltet. Den langt overveiende del av patologiprøvene avklares imidlertid basert på strukturelle trekk ved lysmikroskopisk undersøkelse alene. Punksjonscytologi er i erfarne hender en rask og kostnadseffektiv metode som kan benyttes i endelig diagnostikk, og som veiledning i videre utredning av pasienter. I dag er denne metoden for en stor del overtatt av grovnålsbiopsier for histopatologisk undersøkelse, noe som gir en langt sikrere diagnostikk. Punksjoncytologi benyttes nå vesentlig på svulster i thyreoidea og i bryst. Bruk av moderne IT-teknologi er noe fagområdet kan benytte i større grad enn det som gjøres i dag. Det er i dag velfungerende patologiavdelinger i Kristiansand, Skien, Tønsberg, Drammen og i Oslo, samt en mindre enhet med totalt 4-5 ansatte i Arendal. Enhetene utfyller hverandre hva gjelder diagnostikk, forskning og utvikling. Helse Sør`s patologiavdelinger har således god kapasitet til sine diagnostiske oppgaver, samt enheter med høy spesialkompetanse. Man regner med en økning i antallet patologiprøver med 2-3 %/år. Antallet krefttilfeller er beregnet å øke fra /år pr. i dag til /år i Dette er nærmere 25 % økning, og som vil få betydelige konsekvenser for patologiavdelingene hva gjelder arbeidsbelastning. Oppgaver: Patologiavdelingene skal blant annet betjene pasientbehandlende enheter. Organiseringen av disse i Helse Sør vil influere på hvordan patologifaget organiseres. Helseforetakene skal sikres patologidiagnostikk, punksjonscytologiservice, obduksjonsvirksomhet og frysesnittservice (veiledning for operatør under pågående operasjon). I tillegg kommer klinisk-patologiske konferanser, forsknings- og undervisningsoppgaver. I regi av fylkeskommunene ble det for ca. 25 år siden opprettet patologiavdelinger i de enkelte fylker. Formålet med disse var å sikre det enkelte fylkets behov for patologiservice, og på slutten av 90-tallet også ansvar for egen spesialistutdanning. De siste år har det kommet anbefalinger fra Den norske patologforening om at en patologiavdeling bør ha 6 overleger og 2 assistentleger dersom ikke andre forhold tilsier noe annet. Anbefalingen ble opprinnelig gjort i utredningen 5

6 vedrørende Helseregion 2 fra 1998 der fire av den regionale arbeidsgruppens medlemmer også er medlemmer i dagens arbeidsgruppe (Nesland, Eide, Majak og Lilleng). Egen utdanning av nye spesialister vil på sikt gi rekruttering til egen avdeling. Befolkningsgrunnlaget er følgende: Agder Telemark Vestfold Buskerud Sum innbyggere innbyggere innbyggere innbyggere innbyggere 2. DEFINISJONER. Konsern: Et morselskap utgjør sammen med et datterselskap eller datterselskaper et konsern (se lov av 13. juni 1997 nr (1)). Histologi: Undersøkelse av hele vevsbiter for patologisk-anatomisk diagnose. Cytologi: Undersøkelse av løse celler eller celleflak for patologisk-anatomisk diagnose. Obduksjon: Undersøkelse av dødt legeme med tanke på å påvise dødsårsak. Geografiske Helse Sør: Fylkene Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud. 3. PUNKTVIST SAMMENDRAG AV GRUPPENS FORSLAG. A: Grunnprinsipper ved valg mellom ulike handlingsalternativer. Det er utviklet seks prinsipper for valg av handlingsalternativer. Hensikten er å gi prosessen rundt valgene et objektivt preg. B: De enkelte patologiavdelingenes fremtidige roller i patologi Helse Sør. Patologiavdelingene i Helse Sør identifiseres som en funksjonell enhet som dekker hele Helse Sør`s behov for tjenester, diagnostikk, utdanning av nye spesialister, forskning og utvikling innen patologifaget. De eksisterende patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør opprettholdes som selvstendige enheter med nåværende kapasitet og produksjon. Tidligere anbefaling vedrørende bemanning opprettholdes og ekspanderer i takt med behovet. Se vedlegg 1. Funksjonsfordeling må avgjøres etter at funksjonsfordeling i kliniske fag er foretatt. C: Sentralisering eller desentralisering. Hovedmengden av rutinepreget patologi fra alle rekvirenter i Helse Sør`s geografiske område kanaliseres til patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør, mens Helse Sør`s patologiavdelinger i Oslo tar hånd om spesialisert patologi med lavt volum. Uten egen fullverdig og selvstendig patologiavdeling mister de allsidige akuttsykehusene gruppeføringen for indremedisinsk avdeling og generell kirurgisk avdeling. 6

7 D: Forholdet til private patologilaboratorier og konkurranseutsetting. Helse Sør`s egne patologiavdelinger har kapasitet for å dekke hele Helse Sør`s behov for patologitjenester. De få prøver som i dag går til private patologilaboratorier kan umiddelbart overtas av Helse Sør`s egne patologiavdelinger uten kostnader for Helse Sør. Dagens lovverk gir ikke grunnlag for påstander vedrørende plikt til å konkurranseutsette tjenester som i dag utføres på patologiavdelingene på Helse Sør`s datterselskaper. Yngre legers forening går sterkt imot forslagene om funksjonsfordeling/omorgansiering i spesialisthelsetjensten i patologifaget. Se vedlegg 2. Dette er også det offisielle standpunktet til Dnlf. E: Utdanning av nye spesialister i patologi. Helse Sør må utdanne sine egne fremtidige patologer. Utdanningen av nye spesialister lokaliseres til patologiavdelingene i Kristiansand, Tønsberg, Drammen og på Rikshospitalet. Se vedlegg 3. F: Etterutdanning av ferdige spesialister. Det anbefales å opprette faggrupper innen utvalgte deler av patologifaget. Hver faggruppe ledes av patolog med spisskompetanse, og som kan være fra Radiumhospitalets eller Rikshospitalets patologiavdelinger. Dette vil gi ønsket subspesialisering på de alsidige akuttsykehusenes patologiavdelinger. G: Personlig kompetanse og kompetanseinstitusjoner. Kompetanse er knyttet til personer og ikke til institusjoner. Ved å bevilge tid og penger til investering i kompetanseutvikling kan i prinsippet patologer på alle patologiavdelingene utvikle spisskompetanse. H: Om kvalitet i patologifaget. Betydelig variasjon mellom fylkene i Sør-Norge hva gjelder insidens av invasiv livmorhalskreft. Kvalitetsforskjeller på diagnostikken kan derfor eksistere. Se vedlegg 4. I: Økonomi. Driftsomkostningene kan reduseres enten ved at patologiavdelingene tjener mer eller reduserer sine utgifter. Det beskrives hvordan. Inntjenings-/innsparingspotensiale på samlet flere millioner er realistisk. J: Om marginalkostnader. Patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør har hver for seg stor nok produksjon til maksimalt å utnytte såkalte stordriftsfordeler. Se vedlegg 5. K: Etableringen av indre selskap. Dersom det blir nødvendig av hensyn til eventuelle anbudskonkurranser vedrørende konkurranseutsetting av enklere patologi kan det være nødvendig å etablere et indre selskap. L: Molekylærpatologi. Stor betydning for hematopatologi- og sarkomdiagnostikk, men ellers liten anvendelse for praktiserende patologer i nærmeste fremtid. M: Etablering av biobank. Det foreslås etablert ny biobank innen forskning og utvikling, som kan administreres av Radiumhospitalet og Rikshospitalet. 7

8 N: Etablering av IT-løsninger som sikrer bedre flyt mellom avdelingene. Prosjektet forutsetter at Datatilsynet har gitt sin tilslutning til at man får innsyn i pasientjournaler og prøvesvar på andre sykehus enn eget sykehus. 4. TILTAK SOM KAN IVERKSETTES RASKT. 1. Radiumhospitalets patologiavdeling rendyrkes som en kreftdiagnostisk avdeling med tung vekt på metodeutvikling og forskning innen kreftsykdommer. Rekvirenter av enklere poliklinisk patologi overføres til patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør, i den grad disse er lokalisert til dette området. Obduksjonsaktiviteten ved Radiumhospitalet overføres til Rikshospitalets patologiavdeling. Radiumhospitalets patologiavdeling avsetter fordypnings-stillinger til utvikling av spisskompetanse for patologer i Helse Sør. 2. Patologiprøver som i dag går til private patologilaboratorier, og som genereres av rekvirenter i det geografiske Helse Sør overtas av patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør uten kostnad for Helse Sør-konsernet. Omkostningene dekkes ved RTV-refusjon. 3. Opprettelse av gjensidige og solidariske bufferordninger som trer i kraft ved forbigående kapasitetsreduksjon ved en av patologiavdelingene i Helse Sør. 4. Opprettelse av faggrupper innenfor spesifikke deler av patologifaget. 5. Rikshospitalets og Radiumhospitalets patologiavdelinger inngår et nært samarbeid med patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør vedrørende rotasjon av spesialistkandidater for hovedutdanningen i patologifaget. 6. Harmonisering av rekvisitaartikler innen samme produksjonslinjer i patologiavdelingene i Helse Sør, samt opprettelse av anbudsbaserte innkjøpsavtaler vedrørende rekvisitaartikler, service- og innkjøp av maskiner til patologiavdelingene i Helse Sør. 5. NÆRMERE OMTALE OG BEGRUNNELSE AV DE ENKELTE FORSLAG. A: Grunnprinsipper ved valg mellom ulike handlingsalternativer. For å gi prosessen rundt valg mellom ulike handlingsalternativer objektivitet er det utarbeidet overordnede prinsipper som skal benyttes i valget mellom ulike løsninger: 1. Det geografiske lokaliseringsprinsipp. Helse Sør er først og fremst et spesialisthelsessystem for befolkningen i fylkene Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder (heretter kalt det geografiske Helse Sør). I regi av arbeids- og administrasjonsminister Victor D. Norman pågår en prosess som innebærer en desentralisering av statlig virksomhet. Dette gir klare signaler om at Helse Sør`s virksomheter må legges til det geografiske Helse Sør med mindre spesielle forhold taler for å legge virksomheter til deler av det geografiske Helse Øst (Oslo). Også av hensyn til infrastruktur og fordeling av arbeidsplasser innen Helse Sør-konsernet, må det geografiske Helse Sør foretrekkes når virksomheter organisert av Helse Sør-konsernet skal lokaliseres. For patologifaget innebærer dette at den diagnostiske virksomheten innenfor de tre hovedområdene 8

9 for patologifaget; histologi, cytologi og obduksjoner som hovedregel må lokaliseres til det geografiske Helse Sør. 2. Prinsippet om laveste økonomiske kostnad (LØK-prinsippet). I valget mellom alternativer må kostnadene forbundet med ulike lokaliseringsmuligheter vurderes. Det overordnede må være at arbeidsoppgaver løses der kostnadene for Helse Sørkonsernet er lavest, dersom det ikke kan påvises kvalitetsforskjeller. Kostnadsanalyser har vist at det er betydelige forskjeller i kostnadsnivået mellom patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør på den ene side og mellom Helse Sør`s patologiavdelinger i Oslo på den annen side. Dette innebærer at den diagnostiske aktivitet i hovedsak skal skje på patologiavdelinger i det geografiske Helse Sør. Unntaket må være spesielle analyser, analyser generert i Helse Sør`s sykehus i Oslo og når spesielle forhold tilsier det. 3. Kompetanse og kvalitetsprinsippet. I valget mellom alternative lokaliseringer for den diagnostiske virksomheten må hensynet til høy kvalitet telle. Dette innebærer at den lokalisering bør foretrekkes som gir høyest kvalitet på analysene, dersom kvalitetsforskjeller kan påvises og har betydning. For patologifaget vil dette innebære at hovedmengden av diagnostikken lokaliseres til det geografiske Helse Sør, mens diagnostikken vedrørende relativt sjeldne tilstander, spesialisert patologi etc. lokaliseres til Helse Sør`s patologiavdelinger i Oslo. 4. Nærhetsprinsippet. I valget mellom ulike lokaliseringer må den lokalisering som er nærmest prøvetaker foretrekkes. Kontakten mellom patolog og kliniker er nødvendig for et godt tverrfaglig samarbeid. Kort avstand er derfor avgjørende for teamarbeide, adekvat frysesnittsservice og obduksjonsservice og innebærer at muligheten til organiserte tverrfaglige møter blir enklere. På denne måten oppstår personlige faglige relasjoner av stor betydning for det langsiktige samarbeidet. Det vil for eksempel som hovedregel være uhensiktsmessig at prøver som taes i Aust-Agder sendes til Oslo og ikke til patologiavdelingen i Kristiansand. 5. Det konservative prinsipp. Virksomheten ved patologiavdelingene i Helse Sør er bygget opp over lang tid. Knapphet på ressurser til patologifaget grunnet en prioritering av kliniske fag har ført til at de fleste patologiavdelingene i Helse Sør-konsernet er bygget på et solid, nøkternt fundament der hensynet til kostnadsnivået på driften har vært et sentralt element for avdelingslederne. Det er hevet over enhver tvil at kostnadene for aktiviteten er lave sett i forhold til volum som produseres hva gjelder ulike typer analyser. Da Helse Sør allerede har kostnadseffektive patologiavdelinger vil det være uklokt å foreta omfattende endringer av nåværende hovedstruktur uten at man har simulert effekten på kostnadsnivået. 6. Konsekvensutredningsprinsippet. Før det gjøres endringer av vesentlig grad må det gjennomføres en grundig konsekvensutredning der alle potensielle virkninger av endringene drøftes og simuleres. 9

10 B: De enkelte patologiavdelingenes fremtidige rolle i patologi Helse-Sør. Generelt: Det er ikke grunnlag for å nedlegge eller redusere driften ved noen av patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Dette vil i realiteten kun representere en flytting av arbeidsplasser, noe som ikke vil gi økonomisk gevinst, men som vil generere betydelige utgifter for Helse Sør i omstillingsperioden. Alle patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør er allerede kostnadseffektive og rasjonelle i sin drift og dekker hele sitt geografiske område slik det var tenkt i den tidligere fylkeskommunale modellen. Dette med unntak av Aust-Agder. Legebemanningen som ble anbefalt i utredningen fra 1998 er oppfylt i stor grad, noe som har gjort det mulig å øke prøvetallet og sikre en rekruttering til ledige overlegeposisjoner. Som en hovedregel anbefales at hver patologiavdeling i det geografiske Helse Sør får det samme geografiske opptaksområdet for sine rekvirenter som det allsidige akuttsykehuset avdelingen er lokalisert til. På det nåværende tidspunktet er en diskusjon omkring funksjonsfordeling hensiktsløs. Funksjonsfordeling i patologifaget kan først gjennomføres etter at de kliniske spesialiteter har bestemt sin funksjonsfordeling. 1. Radiumhospitalets patologiavdeling. Avdelingen må rendyrkes som et kompetansesenter innen patologisk-anatomisk kreftdiagnostikk, metodeutvikling og forskning tilknyttet kreftsykdommer. Undervisning av patologer må vesentlig skje på post-spesialistnivå i form av fordypningsprogrammer i patologisk-anatomisk kreftdiagnostikk, nødvendigvis ikke forbeholdt patologer fra patologiavdelingene i Helse Sør. En så vidt spesialisert avdeling bør ikke bruke ressurser på grunnutdanning av patologer eller rutinepreget patologi fra allmenpraksis og spesialistpraksis i Helse Sør-området. Disse analysene kan gjøres billigere og med bedre logistikk på patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Dersom dette gjennomføres vil avdelingen få frigjort ressurser fra rutinepreget arbeid som deretter kan omsettes i økt forskning og metodeutvikling. Radiumhospitalets patologiavdeling kan også frigjøres fra å utføre obduksjoner, og nåværende obduksjonsaktivitet flyttes til Rikshospitalets patologiavdeling. Dette er ressurskrevende arbeid, og dersom man fjerner/overfører/reduserer avdelingens utdanningsstillinger for hovedutdanningen i patologi vil motivasjonen for å opprettholde obduksjonene ved Radiumhospitalet være små. Antallet obduksjoner utført ved Radiumhospitalets patologiavdeling i 2002 var kun 110, et antall som er altfor lavt til å gi de nåværende spesialistkandidatene det nødvendige antall til spesialiteten patologi. Dagens spesialistkandidater ved Radiumhospitalets patologiavdeling er derfor avhengige av å tjenestegjøre ved en annen patologiavdeling som kan gi dem det nødvendige antall obduksjoner som oppfyller de formelle krav til spesialiteten patologi. Avdelingens patologidiagnostikk er i stor grad sentrert rundt kreftsykdommer og har således også innen histopatologien et begrenset tilbud til spesialistkandidatene. Det er allerede i dag etablert en formalisert funksjonsfordeling der diagnostikk av sannsynlig maligne bensvulster sentraliseres til Radiumhospitalet. Utover dette er det ingen andre spesifikke områder innenfor patologifaget som det er nødvendig å sentralisere til Radiumhospitalets patologiavdeling. 2. Patologiavdelingen ved Rikshospitalet. Rikshospitalets patologiavdeling er landets eldste med lange tradisjoner som universitetssykehus med omfattende undervisning i patologi av medisinstudenter. Avdelingen er et kompetansesenter for ikke-neoplastisk patologi og en rekke utvalgte områder innen kreftdiagnostikk, vesentlig de kreftsykdommer som behandles på Rikshospitalet. 10

11 Avdelingen er pt. organisert for å ta hånd om Rikshospitalets pasientgrunnlag. Avdelingen har bevisst intet eller meget lavt volum på generell, enklere patologi. Av spesielle områder avdelingen har særlig kompetanse på er følgende: Ikke-neoplastisk nyrepatologi, perinatal patologi, øyepatologi, leverpatologi, øre-nese-hals-patologi, barnesvulster, ikke-neoplastisk hudpatologi, transplantasjonspatologi, gastrointestinalpatologi, nevropatologi og hematologisk patologi (benmarg/lymfomer). Det er ønskelig at avdelingen bygger opp spisskompetanse på livmorhalscytologi. Livmorhalsprøvene fra Aust-Agder kan inntil videre sendes til Rikshospitalets patologiavdeling. Avdelingens kontinuitet er avhengig av at avdelingen har et tilfredsstillende rekrutteringspotensiale, og må derfor inngå i et rotasjonsprogram for spesialistkandidater ved patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Dette ikke minst fordi avdelingen har en allsidig profil som omfatter alle organsystem velegnet til både utdanning av spesialister til hovedutdanningen i patologi og for post-spesialistutdanning. Allerede i dag er det gjort en formalisert funksjonsfordeling innen en rekke deler av patologifaget til Rikshospitalets patologiavdeling; Rettsmedisinske obduksjoner, nevropatologi, ikke-neoplastisk nyrepatologi, ultrastrukturell diagnostikk fra utvalgte emner innen patologifaget m.m. I tillegg til disse kan perinatalpatologi sentraliseres til Rikshospitalets patologiavdeling. Det er naturlig at denne virksomheten finnes ved Rikshospitalet og kan samarbeide med miljøet ved Rettsmedisinsk institutt. Rettsmedisinske obduksjoner fra Buskerud, Vestfold og Telemark er allerede sentralisert til Rettsmedisinsk institutt. Det anbefales at patologiavdelingen i Kristiansand opprettholder sin nåværende praksis med å utføre rettsmedisinske obduksjoner. Kostnadene forbundet med å sende et lik tur/retur Kristiansand-Oslo vil være nærmere kr ,-, noe som tilsier at nåværende ordning må opprettholdes. Politiet, som skal betale for transport og utførelse, vil etter all sannsynlighet protestere betydelig på nedleggelse av rettsmedisinsk virksomhet i Kristiansand. 3. Patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Patologiavdelingen i Kristiansand: Denne avdelingen må ta ansvar for patologidiagnostikken som rekvireres i Vest-Agder og Aust-Agder. Patologiavdelingen i Aust-Agder bør organiseres som en satellitt fra Kristiansand med lokalt ansvar for frysesnitt og obduksjoner. Bemanningen ved sykehuset i Arendal må avgjøres internt og på bakgrunn av interne forhold. Avdelingen deltar i aktiviteten på Brystdiagnostisk senter, noe som har gitt betydelig med nye arbeidsoppgaver. Patologiavdelingen i Tønsberg: Avdelingen har det anbefalte antall overleger og assistentleger (6/2). Avdelingen må dekke patologibehovet for det geografiske området som omfatter opptaksområdet til det allsidige akuttsykehuset i Tønsberg. Avdelingens virksomhet vil ekspandere i forbindelse med oppstart av det nye mammografisenteret etter sommeren Patologiavdelingen i Drammen: Denne avdelingen har 5 overleger og 3 assistentleger. På sikt, når tilgangen på spesialister er god nok, må avdelingen konvertere en assistentlegestilling til overlegestilling. Dermed oppnås det anbefalte antall på 6 overleger og 2 assistentleger. Det naturlige opptaksområdet til denne avdelingen utgjøres av Buskerud fylke hva gjelder alle rekvirenter av patologitjenester herunder spesialistpraksis, allmenpraksis og sykehus i tillegg til området for det allsidige akuttsykehuset i Drammen. Patologiavdelingen har fått betydelig med nye arbeidsoppgaver etter at Brystdiagnostisk senter ble etablert for nær 2 år siden. Virksomheten her krever minst 1 årsverk for patolog. 11

12 Patologiavdelingen i Skien: Denne avdelingen må dekke det geografiske området som utgjøres av Telemark fylke hva gjelder alle rekvirenter av patologitjenester herunder spesialistpraksis, allmenpraksis og sykehus i tillegg det allsidige akuttsykehuset i Skien. Avdelingen har i dag 4 overlegehjemler og 1 assistentlegehjemmel. 1 assistentlegehjemmel er for lite til å drive en rasjonell utdanning for hovedspesialiteten patologi. Ved ledighet i stillingen bør denne konverteres til en fast overlegestilling. Det er etablert et velfungerende Brystdiagnostisk senter der patologiavdelingen har en sentral plass. C: Sentralisering eller desentralisering. Opprinnelig var det meste av patologidiagnostikken fra det nåværende geografiske Helse Sør lokalisert til Oslo. På 70-tallet ble en rekke patologiavdelinger opprettet på de daværende sentralsykehusene i Kristiansand, Skien, Tønsberg og Drammen. Disse avdelingene er etter hvert møysommelig bygget ut for å ta hånd om all patologi fra rekvirenter i eget fylke. Dette har vært en helt nødvendig prosess, og som har vært svært vellykket. Helse Sør er et konsern innenfor spesialisthelsetjenesten i Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- Agder og Vest-Agder. Regionssykehus for Helse Sør er Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital. Sykehusene er integrert i samarbeid og organisasjon i Helse Sør-konsernet. Den funksjon Radiumhospitalet og Rikshospitalet er tenkt å ha i forhold til Helse Sør er først og fremst å være sykehus for spesialisert behandling, forskning og utvikling. Det strider derfor imot intensjonene med den nye helsereformen å sentralisere rutinepregede patologiprøver til Oslo. Dette er irrasjonelt og kostbart. Det representerer også et moment av å skru tiden tilbake. Det finnes ingen rasjonelle argumenter bak et syn som går inn for sentralisering av rutinepreget patologi. Sentralisering av rutinepreget poliklinisk patologi vil redusere betydningen av patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør samt svekke deres utdanningsfunksjon. Sentralisering må være rasjonelt begrunnet ut fra lav-volumspatologi som krever spesiell kompetanse eller utstyr for diagnostikk. Eventuelt at man ønsker å bygge opp et kompetansemiljø for visse typer patologi. Omkostningene med sentralisering er usikre. Dersom man for eksempel sentraliserer rettsmedisinske obduksjoner til Oslo vil en transport av et lik fra Kristiansand-Oslo tur-retur koste ca. kr ,-. Sentralisering av rutinepreget patologi til Oslo vil få betydelige konsekvenser for antallet arbeidsplasser ved patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. For de som vil rammes av innskrenkninger, vil det ikke være mulig å få annet arbeide innen samme faget. Det er neppe aktuelt for mange å flytte inn til Oslo, selv om det vil bli skapt mange nye arbeidsplasser i Oslo dersom sentralisering gjennomføres. De som rammes vil etter all sannsynlighet bli langtidsledige. Med tanke på at organiseringen av spesialisthelsetjenesten i Norge er en dynamisk prosess, kan det ikke utelukkes på sikt at Radiumhospitalet og Rikshospitalet vil bli utskilt fra Helse Sør. Gjennomføres sentralisering av patologiprøvene i Helse Sør vil man i en slik situasjon bli prisgitt private aktører i det Helse Sør`s egne patologiavdelinger vil være sterkt svekket. Det har vært hevdet at en sentralisering av prøver til Rikshospitalets og Radiumhospitalets patologiavdelinger ville redusere behovet for konsultasjoner til disse avdelingene fra patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Antallet konsultasjoner pr. år til Osloavdelingene er meget lavt, mindre enn 20 pr. år, og kan ikke motivere for en sentraliseringsmodell. I forbindelse med behandling på Rikshospitalet og Radiumhospitalet blir patologipreparatene vedrørende pasienten innkalt fra den lokale patologiavdeling i det geografiske Helse Sør og ettergranskes. Det samlede antall av disse preparatene er imidlertid også svært lavt i forhold til det totale antallet prøver som besvares på patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør, og kan heller ikke motivere for en sentraliseringsmodell. Telepatologi 12

13 har vist seg ikke å fungere på cytologiske preparater. Oppløseligheten er for dårlig, og man kan ikke gjøre konklusiv diagnostikk. Telepatologi representerer i dag intet alternativ til en lokalisert patologiavdeling, noe den lave bruken av telepatologiske overføringer viser. Punksjonscytologi som metode er i tilbakegang og har nå i stor grad blitt erstattet av grovnålsbiopsier for histopatologisk undersøkelse. Dette gir en langt mer nøyaktig diagnostikk, i motsetning til punksjonscytologiske prøver som krever spesialkompetanse for besvarelse. Det har vært hevdet at sentralisering vil løse problemet vedrørende påståtte bemanningsproblemer på patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. I skrivende stund er nær alle overlegestillinger og assistentlegestillinger på patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør besatte og samtlige ventes besatt i løpet av høsten Tidligere bemanningsproblemer kan således heller ikke brukes som motivasjon for en sentraliseringsmodell. Man må også i denne sammenhengen huske på at gruppeføringen for generelle kirurgiske avdelinger og indremedisinske avdelinger på de allsidige akuttsykehusene i Kristiansand, Skien, Tønsberg og Drammen er avhengig av at disse sykehusene har en patologiavdeling lokalt. I de strategiske valg som er gjort i resept 2006 går det frem at sykehus med allsidig akuttfunksjon skal ha patologitjenester. Dette må oppfattes som at nødvendige patologitjenester må utføres av en lokal, selvstendig patologiavdeling, og sikre fortsatt gruppe-1 status til indremedisinske og generelle kirurgiske avdelinger. Det vises i denne sammenheng også til uttalelsen fra avdelingsoverlege Tor Jac. Eide ved Rikshospitalets patologiavdeling, som konkluderer med at patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør bør opprettholdes med den anbefalte bemanning på 6 overleger og 2 assistentleger. Se kommentar i mindretallets innstilling side 19. D: Forholdet til private patologilaboratorier. Av de tre private patologilaboratoriene i Norge er det kun Laboratorium for Patologi A/S som har hatt en virksomhet av betydning rettet mot rekvirenter i det geografiske Helse Sørområdet. Pt. går ca cytologiske prøver og ca histologiske prøver til Lab. for patologi A/S i Oslo, vesentlig enklere prøver fra allmenpraksis. Lab. for patologi A/S har to faste ansatte pensjonerte patologer i henholdsvis 80 % og 40 % stilling. Resten av diagnostikken gjøres av patologer som har fast ansettelse i offentlige patologiavdelinger tilhørende stort sett Helse Sør og Helse Øst-konsernene. Lab. for patologi A/S utfører ikke obduksjoner og er ikke godkjent utdanningsinstitusjon. Det er i dag ikke ubetydelige kostnader for Helse Sør-konsernet knyttet til kjøp av patologitjenester ved private patologilaboratorier i Oslo. Den pengestrøm som på denne måten går fra Helse Sør og fra Rikstrygdeverket kommer ikke patologiavdelingene i Helse Sør til gode, på tross av at prøvene genereres av rekvirenter i det geografiske Helse Sør. Det er hevet over enhver tvil at patologiprøvene fra allmenpraksis og spesialistpraksis generert av rekvirenter i Helse Sørområdet er enklere patologi og lett å ta hånd om til lave kostnader uansett hvor dette blir gjort. Det er betenkelig at nettopp disse enkle prøvene, som refusjonsmessig ligger på samme nivå som de vanskelige, tid- og kostnadskrevende prøvene, skal gå til private patologilaboratorier i Oslo. Dersom disse prøvene isteden ble drenert inn i Helse Sør`s egne patologiavdelinger i det geografiske Helse Sør, ville dette kunne skje for kostnader lavere enn RTV-takstene, noe som vil gi et økonomisk overskudd som igjen kan benyttes til å drifte patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør og finansiere kostnadene forbundet med de kostnadskrevende patologiprøvene. Av hensyn til disponeringen av de ansatte på patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør er det viktig med poliklinisk aktivitet rettet mot eksterne rekvirenter slik at man til enhver tid utnytter den arbeidskraft som er tilgjengelig ved avdelingen. 13

14 Har en patologiavdeling de nødvendige ressurser til å betjene prøvene fra eget allsidig akuttsykehus, er det lite ekstra ressurser som kreves for å betjene allmenpraktikeres behov for patologitjenester. Dette er som nevnt enklere prøver som krever relativt lite både fra patologene og fra hjelpepersonalet. Mange av prøvesvarene kan klikkes ut ved hjelp av såkalte standardfraser, og belaster således ikke patologene eller kontorpersonalet i særlig grad. Uansett hvor mange prøver man har må følgende arbeidsoperasjoner gjøres med hver prøve, både prøver til histologisk og cytologisk undersøkelse: a. Utpakking b. Innregistrering c. Preparering (for diagnostisering) d. Diagnostisering e. Svarregistrering f. Svarutsending g. Arkivering Marginalkostnadene vil bestemmes av hvor fort de enkelte arbeidsoppgavene gjøres av den enkelte arbeidstaker. Det er imidlertid ikke gitt at dette er en aktuell problemstilling siden det er tvilsomt om disse arbeidsprosessene kan gjøres i ulikt tempo uten fare for feil som igjen kan føre til feilbehandling. Hvis ovenstående arbeidsoperasjoner ikke kan effektiviseres vil omkostningene med prøven være de samme uansett hvor prøven tas hånd om, forutsatt at tilgjengelige ressurser utnyttes på samme måte. Det er derfor ikke sannsynlig at såkalt stordrift som innebærer et høyt prøvevolum, vil føre til besparelser på avdelingsnivå i forhold til avdeling med mindre prøvevolum. Dersom man velger å sentralisere enklere pasientprøver til Lab. for patologi A/S i Oslo vil konsekvensen være at inntektsbringende virksomhet eksporteres samtidig med at virksomheten i de tidligere sentralsykehusavdelingene i det geografiske Helse Sør vil endres i retning av ikke-inntektsbringende obduksjoner og operasjonspreparater på inneliggende pasienter. Fremdeles vil det imidlertid være noen polikliniske preparater som vil domineres av tunge preparater fra sykehuset, ofte med spørsmål om kreft eller spesifikke indremedisinske problemstillinger som kan være relativt avanserte. På kort sikt vil patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør miste ethvert inntjeningspotensiale og mulighet for å drive utdanning av spesialistkandidater siden materialet vil være kraftig redusert. Konsekvensen på lengre sikt kan bli en pulverisering av patologiavdelingene i de geografiske Helse Sør som sannsynligvis vil oppleve innskrenkninger på grunn av manglende inntjening, rekruttering og ekspansjonsmuligheter. Det lokale fagmiljøet vil forfalle, og dette vil etter hvert generere en monopolsituasjon for patologivirksomhet i Oslo-området der prisene vil bli presset kraftig oppover. Dette vil føre til at utgiftene til Helse Sør-konsernet vedrørende patologidiagnostikk vil bli langt høyere enn hva det ville være å beholde de eksisterende fagmiljøene i det geografiske Helse Sør, og la disse utvikle seg i takt med behovet for patologitjenester i deres eget rekvirentområde. Forfaller de enkelte lokale fagmiljøene, vil dette få ubotelig skade på det totale fagmiljøet. Det vil dessuten ikke være mulig å bygge de lokale fagmiljøene opp igjen, noe som vil sementere en monopolsituasjon for patologi i Oslo-området som nevnt over. Hva som også vil være tilfelle er at patologer i Oslo-området vil få et utvidet inntektspotensiale som konsulenter hos Lab. for patologi A/S, mens denne muligheten ikke vil være tilstede for patologer i periferien. Slike forhold vil igjen gjøre det mindre attraktivt å arbeide som patolog utenfor Oslo-området. Det antall patologiprøver som i dag går til det private Lab. for patologi A/S fra rekvirenter i det geografiske Helse Sør er egentlig et lite kvantum, og som utgjør mindre enn 20 % av det samlede antall prøver hva gjelder patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Disse avdelingene kan umiddelbart, basert på inntekter fra RTV, og uten kostnad for Helse 14

15 Sør-konsernet implementere også disse prøvene i sin produksjon. Overskuddet vil gå til å finansiere driften i de respektive patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Dette vil styrke det lokale fagmiljøet og skape en sikrere grad av kontinuitet ved den enkelte patologiavdeling. Det er således et faktum at Helse Sør utmerket godt kan klare seg uten samarbeid med Lab. for patologi A/S. Det finnes ingen dokumentasjon for at Helse Sør har noe som helst å vinne på å overlate patologiprøvene til et privat laboratorium i Oslo. Ved forbigående kapasitetsreduksjoner på en patologiavdeling i det geografiske Helse Sør vil det utløses et solidarisk ansvar der underkapasitet ved en avdeling buffres av de andre patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. På denne måten unngår man også enhver diskusjon om et privat laboratoriums rolle som såkalt buffer i perioder med kapasitetsproblemer. Det er kjent at Radiumhospitalets patologiavdeling har inngått et meget nært samarbeid med det private Lab. for patologi A/S. En sentralisering av prøver til dette private laboratoriet vil gi en betydelig sekundæreffekt til Radiumhospitalets patologiavdeling, på bekostning av fagmiljøene i det geografiske Helse Sør. I patologifaget har vi alltid understreket betydningen av at pasientenes prøver må samles på samme patologiavdeling. Å spre ulike typer patologiprøver fra samme pasient på flere diagnostiske institusjoner er uhensiktsmessig, og gir betydelige logistikkproblemer dersom det er diskrepans. Lar man små, enkle prøver diagnostiseres ved Lab. for patologi A/S, og der diagnosen utløser en operasjon, vil operasjonspreparatet bli tatt hånd om på patologiavdelingen på det allsidige akuttsykehuset. Det har vist seg at en slik splitting av prøver fra en og samme pasient kan føre til medisinsk feilbehandling og fordyre utredningen. Dette bør derfor unngås. Det har vært påstått at EU`s konkurranseregler tilsier at polikliniske patologiprøver må konkurranseutsettes. Dette er galt. For det første gjelder ikke EU-reglene for helse- og sosialtjenester. Dette er nemlig såkalte uprioriterte tjenester. For det annet er patologiavdelingene i Helse Sør lokalisert til datterselskaper i Helse Sør-konsernet. Virksomheten ved patologiavdelingene vil derfor bli det som i juridisk terminologi kalles egen regi arbeide, og det er da ikke plikt til å sette tjenester ut på anbud. Vi anbefaler at Helse Sør isteden prioriterer sine egne patologiavdelinger på Helse Sør`s datterselskaper snarere enn å konkurranseutsette patologidiagnostikk som i dag utføres på Helse Sør`s allerede velfungerende og kostnadseffektive patologiavdelinger. Prosessen rundt konkurranseutsetting kan pådra betydelig skade for Helse Sør i forhold til ansatte og de ansattes fagforeninger. Man kan heller ikke utelukke at det vil skape en unødvendig mediabelastning. Yngre legers forening behandlet i sitt styremøte 19. mai 2003 sak vedrørende forslag til omorganisering i spesialisthelsetjenesten der sentralisering av utdannelse innen patologifaget og sentralisering av enklere prøver til private patologilaboratorier ble vurdert. YLF tar sterkt avstand fra sentraliseringsforslagene, og overføring av prøver til Laboratorium for patologi AS fra patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør. Se vedlegg 2. Dette er også Lægeforeningens offisiell standpunkt. 15

16 E: Utdanning av nye spesialister. Patologer vil etter hvert pensjoneres eller av forskjellige grunner kunne gå over i annen virksomhet. Kontinuiteten i patologifaget er avhengig av at nye spesialister utdannes. Stopper utdanningen opp slik tilfellet tidligere var i Norge, vil det før eller siden oppstå en mangel på kompetanse som det kan være vanskelig å finne kortsiktige løsninger for. Arbeidsinnvandring av spesialister fra utlandet har avhjulpet patologmangelen i Norge, og på flere patologiavdelinger er flertallet av overlegene av utenlandsk opprinnelse og med spesialistutdannelse fra utlandet. Norge er etter hvert blitt et mindre attraktivt land for utenlandske patologer. Lav lønn og høyt prisnivå virker nå lite tiltrekkende. En forespørsel fra Avdeling for patologi i Skien til 4 polske patologer vedrørende et engasjement som vikar ble avslått av 3. Dette viser at Norge i fremtiden ikke lenger kan regne med at andre land skal utdanne spesialister i patologi som skal benyttes i Norge. Det er hevet over enhver tvil at fremtidens patologer i Norge må utdannes i Norge. Dette er det eneste som vil sikre kontinuiteten i patologifaget. En mangel på patologer vil også føre til meget lav konkurranse om ledige overlegeposisjoner, noe som kan være uheldig for ambisjonsnivået. Både patologiavdelingene i Kristiansand og i Skien har tidligere opplevd at det har vært meget vanskelig å få kvalifiserte søkere til ledige overlegestillinger. Spesialistutdanningen i patologi regnes som en komplett grunnutdanning. Det finnes ingen formalisert subspesialitet, men i praksis er patologi fra ethvert organsystem gjenstand for en uformell subspesialisering der målet er å oppnå en høyere grad av kompetanse innen det spesielle emnet enn hva spesialistutdannelsen og en senere erfaring gir. Grunnutdanningen i patologifaget har til slutten av 90-tallet i Sørøst-Norge vært lokalisert til Oslo. Dette førte til at patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør ikke fikk søkere til sine ledige stillinger siden spesialister utdannet i Oslo nødig ville flytte. Tilbudet av overlegestillinger i Oslo var dessuten så vidt høyt at den ferdige spesialistkandidat lett kunne få overlegestilling der. Fra slutten av 90-tallet ble det etter hvert opprettet utdanningsstillinger ved de tidligere sentralsykehusavdelingene, og det er nå spesialistutdanning i godt gjenge også i det geografiske Helse Sør med tilsammen 8 assistentlegehjemler. Effekten av dette tiltaket vil komme om få år, siden utdanning av spesialister i patologi tar 5 8 år. Det vil være et betydelig inngrep ovenfor den enkelte spesialistkandidat å endre strukturen på disse avdelingene med virkning for spesialistkandidater som allerede er godt i gang med sin spesialistutdanning på de respektive avdelinger. En evt. endring av nåværende struktur må ha et langt tidsperspektiv. Den naturlige konsekvens av fordelingen av patologiprøver mellom regionssykehusavdelingene i Oslo og avdelingene på de allsidige akuttsykehusene i det geografiske Helse Sør vil være at spesialistutdanningen foregår på de allsidige akuttsykehusavdelingene og at uformalisert subspesialisering i ulike deler av patologifaget skjer på de to spesialiserte universitetsavdelingene. Tilbudet av ikke-neoplastisk patologi på Rikshospitalets patologiavdeling tilsier imidlertid at denne avdelingen også må opprettholde sin nåværende posisjon hva gjelder grunnutdanning av spesialistkandidater i patologifaget. Dette vil sikre Radiumhospitalets patologiavdeling søkere til ledige overlegeposisjoner. Den nåværende ordningen der patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør selv utdanner sine fremtidige søkere til overlegestillinger synes å være den beste sett fra spesialistkandidatenes synspunkt. Se vedlegg 3. Det sikrer en maksimal innsats fra avdelingenes side som vil se nytten i at en kommende overlege oppnår så høy kompetanse som mulig. Når det gjelder organisering av utdanning av patologer i Helse Sør må man ta i betraktning at Lægeforeningen er blitt delegert ansvar for utdanning av legespesialister i Norge. Reglene for godkjenning av utdanningsinstitusjoner i patologifaget er ikke endret som følge av helsereformen, noe som betyr at endringer i organisering av utdanning og patologitjenester i 16

17 Helse Sør kan føre til reaksjoner fra Utdanningsavdelingen i Lægeforeningen. Dersom man ikke er kritisk hva gjelder å funksjonsfordele emner innen patologifaget, vil dette føre til at spesialistkandidater ved de respektive patologiavdelingene får et for snevert tilbud på patologidiagnostikk fra spesialiserte områder. Dette kan igjen føre til nedgradering av den enkelte utdanningsinstitusjon hva gjelder godkjenning for spesialiteten patologi. I tillegg til utdanning av spesialister av patologi har patologiavdelingene også ansvar for opplæring av nye histoteknikere og cytologscreenere. Bioingeniørhøyskolene har et samarbeid med patologiavdelingene hva gjelder utplassering av studenter. Det er derfor tvingende nødvendig at patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør er så vidt store at de kan ta hånd om disse oppgavene også i fremtiden. Avdelingene i det geografiske Helse Sør som ikke ennå er fullverdige utdanningsinstitusjoner for hele spesialistutdanningen i patologi, må arbeide for å oppnå dette. Man skal i tillegg huske på at patologiavdelingene representerer et tilbud om sideutdannelse for legene fra sykehusenes kliniske avdelinger, selv om dette tilbudet ikke har vært benyttet i særlig grad. Et av de formelle krav for å oppnå godkjenning for spesialiteten patologi er at man har utført minst 250 obduksjoner. Med det lave antallet obduksjoner som enkelte av utdanningsinstitusjonene i patologifaget i Helse Sør har, vil utdanningskandidatene måtte få supplerende antall obduksjoner på en annen patologiavdeling. Det er ønskelig at patologiavdelingene øker sitt antall obduksjoner slik at utdanningskandidatene kan få det nødvendige antallet på sine respektive avdelinger. F: Etterutdanning av ferdige spesialister. Opprettelse av faggrupper Den uformaliserte subspesialisering av patologifaget er en nødvendighet for å sikre kontinuerlig oppdatering og spisskompetanse innenfor viktige deler av patologifaget. Man tenker seg utvalgte emner som kan danne grunnlag for opprettelse av faggrupper der medlemmene består av overleger og assistentleger fra patologiavdelingene i Helse Sør. Faggruppene bør ledes av en overlege med spisskompetanse fra for eksempel Radiumhospitalet eller Rikshospitalets patologiavdelinger, avhengig av hvilket emne innen patologifaget som faggruppen skal ha som formål å ta hånd om. Hensikten med faggruppene er å opprette et formalisert forum for utvikling av spisskompetanse innen viktige emner i patologifaget, der kollegaer kan inspirere og konsultere hverandre vedrørende diagnostiske problemstillinger innenfor faggruppens område. I tillegg vil faggruppene kunne utarbeide felles retningslinjer for makroskopisk håndtering av preparater, snittuttak, oppsett av diagnoser etc. Faggruppene kan selv organisere sin aktivitet. Opprettelsen av faggrupper vil også sikre at faggruppens medlemmer kvalitetssikres i forhold til det å være oppdatert i sitt fag og interesseområder. Eksempler på faggrupper kan være: 1. Hudpatologi 2. Gastro-intestinalpatologi med leverpatologi 3. Gynekologisk patologi 4. Urogenitalpatologi inkludert prostata/testis 5. Thoraxpatologi inkludert lunge 6. Blod/lymfe inkludert lymfomer/lymfeknutepatologi 7. Øre-nese-halspatologi inkludert thyreoidea med cytologi 8. Obduksjonspatologi inkludert nevropatologi/rettsmedisin 9. Cytologi (minus mammacytologi) 10. Mammapatologi (både cytologi og histologi) 17

18 Velfungerende faggrupper med representanter fra alle, eller de fleste patologiavdelingene i Helse Sør vil overflødiggjøre en sentralisering begrunnet i kompetanseforskjeller. Et nært samarbeid mellom patologer fra avdelinger med spisskompetanse og patologer fra andre avdelinger vil sikre en optimal kvalitet på diagnostikken. Det er tross alt bare en brøkdel av prøvene der det er nødvendig å konsultere spisskompetansen. G: Personlig kompetanse og kompetanseinstitusjoner. Kompetanse innen patologifaget er knyttet til personer, og ikke til fysiske institusjoner/avdelinger. Dersom en patolog med spisskompetanse innen et bestemt område av patologifaget endrer sitt arbeidssted, vil også spisskompetansen endre lokalisering. Patologen tar med andre ord spisskompetansen med seg til sitt nye arbeidssted. Spisskompetanse innen deler av patologifaget kan erverves av alle patologer uansett hvor de arbeider. Dette er et spørsmål om lokale bevilgninger av tid og penger til investering i spesifikk kunnskapservervelse for den enkelte patolog. Med opprettelsen av faggrupper i patologi Helse Sør vil det raskt etableres lokal spisskompetanse innen utvalgte, viktige deler av patologifaget. Dette motiverer sterkt for å beholde de eksisterende fagmiljøene på sine nåværende geografiske lokalisasjoner. Patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør er utviklet for å ta hånd om patologiprøvene fra respektive geografiske områder. Det er utviklet nødvendig lokal spisskompetanse innen de organsystemer av patologifaget som hovedmengden av patologiprøvene kommer fra. H: Kvalitet i patologifaget. Det finnes ingen dokumentasjon vedrørende ulike grader av kvalitet på diagnostikken fra de respektive patologiavdelingene i Helse Sør. Patologidiagnostikk kan være vanskelig, og det er neppe noen som aldri har tatt feil. Kreftregisterets statistikk vedrørende fylkesvis insidens av invasiv livmorhalskreft viser en påfallende insidensforskjell mellom de fylkene som har egen patologiavdeling med eget bioingeniør- og patologfaglig miljø for denne type diagnostikk. Det vedlegg 4 viser er at insidensen av invasiv livmorhalskreft i fylkene i Sør- og Sørøst-Norge er desidert høyest i Hedmark og Aust-Agder; de eneste fylkene i Sør-Norge som ikke har egen patologiavdeling. Prøvene fra kvinner i disse to fylkene må derfor sendes ut av fylket, og har hittil vært sentralisert til Oslo. Man kan ikke uten videre konkludere med sikkerhet at insidensforskjellene skyldes forskjeller i kvalitet på undersøkelsen av de cytologiske prøvene. Det er imidlertid en indikasjon på at dette er tilfellet når man ser at insidensen er lik i Buskerud og Oppland som har egne patologiavdelinger, som tar hånd om det meste av den cervixcytologiske diagnostikken fra sine respektive fylker. I det man passerer fylkesgrensen til Hedmark øker insidensen med hele 60 %. Man kan vanskelig tenke seg at det er forhold som for eksempel fylkesavhengig medvirkning fra kvinnene som er med i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft som her skulle spille inn. 18

19 I: Økonomi Patologiavdelingene i det geografiske Helse Sør har en svært liten del av det allsidige akuttsykehusets budsjett. Budsjettandelen er ca. 0,5 %. Dette viser at innsparingstiltak vil ha meget begrenset effekt hva gjelder sparte kroner. Siden økonomi et viktig aspekt i Resept 2006 vil vi gi vårt bidrag til å bedre Helse Sør-konsernets økonomi; hvordan kan man beholde produksjonskvantitet, kvalitet og kompetanse samtidig som utgiftene reduseres? Det er to måter å redusere omkostningene på; man kan holde utgiftene på samme nivå, men tjene mer. Den andre måten er at man holder inntektene på samme nivå, men reduserer utgiftene. Vi vil gi en rekke punkter for hvordan omkostningene kan reduseres: Hvordan tjene mer: 1. Riktig takstbruk for alle polikliniske patologitjenester 2. Øke prøvevolumet hva gjelder lønnsom poliklinisk aktivitet 3. Innføring av nye, nødvendige analyser som gir RTV-refusjon 4. Øke annen poliklinisk aktivitet, for eksempel punksjonscytologisk poliklinikk 5. Internfakturering av patologitjenester vedrørende inneliggende pasienter Hvordan spare mer/redusere utgiftene: 1. Ta inn prøver som i dag sendes til Laboratorium for patologi A/S der det betales refusjon fra Helse Sør 2. Redusere produksjonskostnadene ved å samordne innkjøpene 3. Konsensus vedrørende hvorledes prøvene skal tas hånd om på billigste måte uten at kvaliteten forringes. 4. Harmonisere produksjonslinjene 5. Større bruk av maler for prøvesvar 6. Samordne serviceavtaler og innkjøpsavtaler 7. EDI-svar spare porto 8. Redusere utgifter til utsending av prøvemateriell 9. Sanere hente/bringetjenester dersom dette kan gjøres uten effekt på konkurransesituasjon. J: Om marginalkostnader. Definisjonen av marginalkostnad er den ekstra kostnad som påløper ved å produsere en ny enhet i produksjonsserien. For en patologiavdeling vil dette si den kostnad som påløper ved å ta hånd om den siste prøven i produksjonsserien. Marginalkostnaden er et veldefinert begrep innen økonomi. Mange vil umiddelbart tro at marginalkostnaden stadig blir mindre desto flere enheter som produseres. I moderne økonomi er dette helt galt. Enhver virksomhet vil oppleve at etter å ha nådd et visst minimumsnivå, vil marginalkostnadene stige dersom produksjonen øker ytterligere. De som hevder at et høyt prøvevolum sikrer en lav kostnad pr. produsert enhet er ikke i pakt med moderne økonomisk teori og praksis. Se figuren i vedlegg 5. Figuren på x-aksen viser et antatt produksjonsvolum, mens det på y-aksen fremstilles en kostnad pr. siste enhet i produksjonsserien. Som man ser av kurven vil man i dette eksemplet nå en minste marginalkostnad ved 250 enheters produksjon. Stiger produksjonen ytterligere øker marginalkostnadene, og dermed prisen pr. produsert enhet. Det er således ingen sannhet at private patologilaboratorier med et høyt prøvevolum ut fra volumet alene er istand til å produsere sine tjenester billigere pr. enhet enn en patologiavdeling ved et helseforetak i Helse Sør. 19

20 Patologiavdelingene i Helse Sør har dessuten en rekke oppgaver som ikke gir inntekter, blant annet obduksjoner, utdanning av nye legespesialister, kursaktivitet, møter med klinikerene, andre faglige- og administrative oppgaver etc. Denne aktiviteten, som altså ikke gir inntekter, finansieres gjennom den inntektsgivende service som patologiavdelingene yder i sin poliklinikk, og som genererer inntekter fra Rikstrygdeverket. K: Etablering av et såkalt indre selskap. For det tilfellet at det blir aktuelt å sette ut på anbud patologidiagnostikk fra rekvirenter i allemenpraksis og privat spesialisthelsetjeneste i det geografiske Helse Sør, vil det etter all sannsynlighet være nødvendig å etablere et formalisert selskap av typen indre selskap som kan være med i en anbudskonkurranse. Det finnes i dag ingen lover som påbyr Helse Sør å sette ut på anbud disse enklere patologiprøvene, og som er en betydelig inntektskilde for de respektive patologiavdelingenes poliklinikker i det geografiske Helse Sør. Et sådant indre selskap må etableres med basis i de fire patologiavdelingene eller de akutte allsidige sykehusene i det geografiske Helse Sør. Betegnelsen indre selskap følger av selskapsloven (Lov av 21. juni 1985 nr. 83, kap. 1, 1-1 og 1-2 (1c)). I forhold til et ansvarlig selskap er forskjellen liten, og i et indre selskap vil også selskapet være hoveddebitor, med ubegrenset og udelt ansvar. Et indre selskap dreier seg i realiteten om et rettsfellesskap, hvor det vesentlig er forholdet mellom partene, og hvor disse opptrer i eget navn utad, jamfør selskapslovens 2-1 (2). I realiteten vil dette bety at man fortsetter å bruke respektive patologiavdelingers remisser der patologiavdelingenes egne navn og logo fremkommer. L: Betydningen av molekylærgenetikk for den praktiserende patolog. Molekylær patologi kan kort fortalt beskrives som påvisning av bestemte sekvenser av nukleinsyrer (arvestoff/gener). En del sykdommer har spesifikke genetiske komponenter som ansees å være tilgrunnliggende årsak til utvikling av sykdom. Innføringen av nye metoder har ofte en tendens til å få en overdreven fokusering i forhold til betydningen. Begrepet molekylærpatologi er intet unntak. Faktum er at såkalt molekylærpatologi har en meget lav diagnostisk spesifisitet i de fleste solide svulster, noe som har begrenset nytteverdien av molekylærpatologi i diagnostikken av den overveiende del av maligne svulster. Molekylærpatologi er imidlertid viktig i diagnostikken innen hematopatologifaget og spiller en hovedrolle i evaluering og diagnostikk av leukemier og lymfomer, samt ondartete bløtdelssvulster (sarkomer). Molekylærpatologi er også brukt for å selektere behandlingsprotokoller og monitorere terapirespons i tillegg til deteksjon av gjenværende sykdom etter benmargstransplantasjoner. Mange hematologiske sykdommer har karakteristiske genetiske abnormiteter. Oftest er dette såkalte translokasjoner. Identifiseringen av slike abnormaliteter er essensiell for en nøyaktig klassifikasjon og behandling av hematologiske sykdommer, inkludert lymfomer. Alt i alt utgjør dette imidlertid en svært liten del av det samlede antall maligne sykdommer. De fleste praktiserende patologer vil i liten grad bli involvert i bruk av molekylærpatologi. Kostnadene ved molekylær patologi er nå meget høye. Øket automatisering og kommersiell konkurranse vil sannsynligvis redusere kostnadene til arbeidskraft og til teknologisk utstyr, noe som kan føre til økt integrasjon av molekylær patologi inn i noen flere områder av patologifaget. Det er imidlertid høyst usannsynlig at nye tester innen molekylær patologi vil erstatte den tradisjonelle rollen til en kompetent patolog. Man kan imidlertid regne med at forskningsresultater fra 20