1. Generelle opplysninger 1.1 Foretaket 1.1.1 1.1.2 Foretakets navn 1.1.3 Adresse 1.1.4 Postnummer 1.1.5 Poststed 910651625 LAUVSTAD OG OTTA Røyselia 25 3033 DRAMMEN 1.1.6 E-postadresse Feltet skal fylles ut hvis foretaket har en e-postadresse. Behandler foretaket klientmidler? Gjelder for rapporteringsperioden. 1.2 Rapporteringsår 1.2.1 For regnskapsåret
Nøkkelopplysninger 1.3 Ledere og kontaktperson 1.3.1 Daglig leder 1.3.2 Faktiske ledere Navn #1 Navn #2 Navn #3 1.3.3 Kontaktperson 1.3.4 Telefonnummer 1.3.5 E-postadresse 1.4 Foretakets virksomhet 1.4.1 Forsikringmeglingsvirksomhet 1.4.2 Gjenforsikringsmeglingsvirksomhet 1.4.3 Forsikringsagentvirksomhet 1.4.4 Annen virksomhet 1.4.4.1 Hvis ja, spesifiser 1.4.5 Er foretaket medlem av Norske Forsikringsmegleres Forening? 1.5 Forsikringsformidlingsvirksomhet i utlandet 1.5.1 Har foretaket svirksomhet i utlandet? 1.5.2 Filialvirksomhet i utlandet Forsikringsmegling Gjenforsikringsmegling Forsikringsagentvirksomhet 1.5.3 Grensekryssende virksomhet Forsikringsmegling Gjenforsikringsmegling Forsikringsagentvirksomhet
1.6 Ansatte Tall per 31.12. 1.6.1 Totalt antall ansatte 1.6.1-1.6.2 Samlet antall forsikringsformidlere Skal være lik summen av feltene 1.6.2.1-1.6.2.4. 1.6.2-1.6.2.1 Antall forsikringsformidlere - sjø, luft og energi 1.6.2.1-1.6.2.2 Antall forsikringsformidlere - landbasert 1.6.2.2-1.6.2.3 Antall forsikringsformidlere - liv og pensjon 1.6.2.3-1.6.2.4 Antall forsikringsformidlere - gjenforsikring 1.6.2.4-1.7 Endringer 1.7.1 Har det skjedd endringer i forhold som vedrører tillatelsen til å drive svirksomhet? 1.7.1.1 Hvis ja, hva består endringene i? 1.8 Foretakets forsikringer Gjelder på rapporteringstidspunktet. 1.8.1 Dekker ALLE forsikringsselskapene som agentforetaket formidler forsikringer for erstatningsansvaret ved yrkesmessig uaktsomhet og underslag av klientmidler? Jf. sloven 7-5. 1.8.2 Ansvarsforsikringen er tegnet i: 1.8.3 Ansvarsforsikringens forsikringssum per skadetilfelle Oppgi beløpet i 1.000 NOK eller 1.000 euro. Gjelder på rapporteringstidspunktet. 1.8.4 Ansvarsforsikringens forsikringssum per år Oppgi beløpet i 1000 NOK eller 1000 euro. Gjelder på rapporteringstidspunktet. NOK Euro NOK Euro 1.8.5 Underslagsforsikringen er tegnet i: Navn på forsikringsselskap på rapporteringstidspunktet. 1.8.6 Underslagsforsikringens forsikringssum Gjelder på rapporteringstidspunktet. NOK Euro
1.9 Erstatningsansvar 1.9.1 Har det i løpet av rapporteringsperioden vært rettet erstatningskrav mot foretaket? 1.9.2 Har det i løpet av rapporteringsperioden vært inngått forlik, erkjent eller idømt erstatningsansvar i forbindelse med virksomheten? Legg ved dokument(er) som hjemler ansvar, helst som skannede kopier i vedlegg. 1.10 Internkontroll 1.10.1 Har foretaket fått anmerkninger i den uavhengige bekreftelsen om den interne kontrollen? Hvis ja, må kopi av den uavhengige bekreftelsen oversendes. 1.11 Eiere 1.11.1 Er foretaket helt eller delvis eid av annet/andre foretak? 1.11.1.1 Norske foretak Navn på foretak Eierandel 1.11.1.2 Utenlandske foretak Navn på foretak Eierandel 1.11.2 Kommentar
1.12 Foretakets langsiktige eierandeler 1.12.1 Har foretaket langsiktige eierandeler? 1.12.1.1 Norske eierandeler Navn på foretak Eierandel 1.12.1.2 Utenlandske eierandeler Navn på foretak Eierandel For å registrere flere, velg rett tabell fra menyen "Tabeller på siden" som du finner til venstre. 1.12.2 Kommentar 1.13 Ledelsens og ansattes eierandeler 1.13.1 Har daglig leder, styrets medlemmer eller ansatte forsikrings-meglere, eller deres nærstående parter, eierandeler i annet foretak (enn rapportørforetaket) som eier eller driver s-virksomhet eller forsikringsvirksomhet? 1.13.1.1 Norske eierandeler Navn på foretak Eierandel 1.13.1.2 Utenlandske eierandeler Navn på foretak Eierandel 1.13.2 Har daglig leder, styrets medlemmer eller ansatte forsikrings-meglere, eller deres nærstående parter, solgt eierandeler i annet foretak (enn rapportørforetaket) som eier eller driver forsikrings-formidlingsvirksomhet eller forsikringsvirksomhet i løpet av året? 1.13.3 Kommentar
2. Resultatregnskap 2.1 Driftsinntekt Automatisk summering av feltene 2.1.1 til 2.1.6. 2.1.1 Provisjonsinntekt fra forsikringsselskaper/agenter 2.1.2 Provisjonsinntekt fra andre 2.1.3 Honorar for svirksomhet fra forsikringsselskaper/agenter 2.1.4 Honorar for svirksomhet fra andre 2.1.5 Annen driftsinntekt fra forsikringsselskaper/agenter 2.1.6 Annen driftsinntekt fra andre 2.1.7 Agentforetakets honorar og/eller provisjonsinntekst som ikke er tilsynsavgiftspliktig 2.2 Driftskostnad Automatisk summering av feltene 2.2.1 til 2.2.3. 2.2.1 Lønnskostnad 2.2.2 Avskrivning 2.2.3 Annen driftskostnad 2.3 Driftsresultat Automatisk summering av feltene 2.1 og 2.2. 2.4 Netto finansinntekt/-kostnad Automatisk summering av feltene 2.4.1 og 2.4.2 2.4.1 Rente/finansinntekter 2.4.2 Rente/finansutgifter 2.5 Ordinært resultat før skattekostnad Automatisk summering av feltene 2.3 og 2.4. 2.6 Skattekostnad på ordinært resultat 2.7 Ordinært resultat Automatisk summering av feltene 2.5 og 2.6. 2.8 Ekstraordinær inntekt 2.9 Ekstraordinær kostnad 2.10 Skattekostnad på ekstraordinære poster 2.11 Årsresultat Automatisk summering av feltene 2.7 til 2.10. 2.12 Foreslått/forventet avsatt til utbytte 2.13 Foreslått/forventet konsernbidrag 2.14 Kommentarer knyttet til resultatregnskapet 2.14.1 Utarbeides regnskapet etter bestemmelser i regnskapsloven eller etter klassifiserings- og vurderingsregler i henhold til IFRS? Regnskapsloven IFRS 2.14.2 Opplysning om avvikende regnskapsår, og eventuelle kommentarer til eller endring av poster i resultatregnskapet for foretak som avlegger regnskap basert på klassifiseringsog vurderingsregler i henhold til IFRS.
Balanse - eiendeler Klientmidler skal ikke føres i balansen. 3. Eiendeler Automatisk summering av feltene 3.1 og 3.2. 3.1 Anleggsmidler Automatisk summering av feltene 3.1.1 til 3.1.3. 3.1.1 Immaterielle eiendeler Automatisk summering av feltene 3.1.1.1 til 3.1.1.3. 3.1.1.1 Utsatt skattefordel 3.1.1.2 Goodwill 3.1.1.3 Øvrige immaterielle eiendeler 3.1.2 Varige driftsmidler Automatisk summering av feltene 3.1.2.1 til 3.1.2.3. 3.1.2.1 Tomter, bygninger og annen fast eiendom 3.1.2.2 Driftsløsøre, inventar, verktøy, kontormaskiner o.l. 3.1.2.3 Øvrige varige driftsmidler 3.1.3 Finansielle anleggsmidler Automatisk summering av feltene 3.1.3.1 til 3.1.3.3. 3.1.3.1 Investeringer i foretak i samme konsern 3.1.3.2 Lån til foretak i samme konsern 3.1.3.3 Øvrige finansielle anleggsmidler 3.2 Omløpsmidler Automatisk summering av feltene 3.2.1 til 3.2.3. 3.2.1 Fordringer Automatisk summering av feltene 3.2.1.1 til felt 3.2.1.4. 3.2.1.1 Kundefordringer 3.2.1.2 Fordringer på foretak i samme konsern 3.2.1.3 Mellomværende med klient 3.2.1.4 Øvrige fordringer 3.2.2 Investeringer Automatisk summering av feltene 3.2.2.1 til 3.2.2.3. 3.2.2.1 Markedsbaserte aksjer og obligasjoner 3.2.2.2 Andre markedsbaserte finansielle instrumenter 3.2.2.3 Andre finansielle instrumenter 3.2.3 Bankinnskudd, kontanter og lignende Automatisk summering av feltene 3.2.3.1 til 3.2.3.2. 3.2.3.1 Skattetrekkskonto 3.2.3.2 Øvrige bankinnskudd, kontanter o.l.
Balanse - egenkapital og gjeld Automatisk summering av feltene 4.1 og 4.2. 4. Egenkapital og gjeld Automatisk summering av feltene 4.1.1 og 4.1.2. 4.1 Egenkapital Oppgi beløp i hele tusen kroner 4.1.1 Innskutt egenkapital Automatisk summering av feltene 4.1.1.1 til 4.1.1.3. 4.1.1.1 Selskapskapital 4.1.1.2 Overkursfond 4.1.1.3 Annen innskutt egenkapital 4.1.2 Opptjent egenkapital Automatisk summering av feltene 4.1.2.1 til 4.1.2.3. Oppgi beløp i h1.000 NOK. 4.1.2.1 Fond for vurderingsforskjeller 4.1.2.2 Fond for urealiserte gevinster 4.1.2.3 Annen egenkapital 4.2 Gjeld Automatisk summering av feltene 4.2.1 til 4.2.3. 4.2.1 Avsetning for forpliktelser Automatisk summering av feltene 4.2.1.1 og 4.2.1.2. 4.2.1.1 Utsatt skatt 4.2.1.2 Øvrige avsetninger for forpliktelser 4.2.2 Annen langsiktig gjeld Automatisk summering av feltene 4.2.2.1 til 4.2.2.3. 4.2.2.1 Ansvarlig lånekapital 4.2.2.2 Gjeld til selskap i samme konsern 4.2.2.3 Øvrig langsiktig gjeld 4.2.3 Kortsiktig gjeld 4.2.3.1 Kassekredittgjeld 4.2.3.2 Gjeld til selskap i samme konsern 4.2.3.3 Mellomværende med klient 4.2.3.4 Leverandørgjeld 4.2.3.5 Betalbar skatt 4.2.3.6 Skyldig skattetrekk 4.2.3.7 Skyldig arbeidsgiveravgift 4.2.3.8 Øvrig kortsiktig gjeld Sum eiendeler - sum egenkapital og gjeld 4.3 Kommentarer knyttet til balansen 4.3.1 Eventuelle kommentarer til og/eller endring av poster i balansen for foretak som avlegger regnskap basert på klassifiserings- og vurderingsregler i henhold til IFRS.
5.Premier og provisjoner fra megling 5.1. Livsforsikringsselskap, norske Navn på selskap 5.1.1 Sum premiebeløp 5.1.2 Livsforsikringsselskap, utenlandske Navn på selskap 5.1.2.1 Sum premiebeløp 5.1.3 Skade- og kredittforsikringsselskap, norske Navn på selskap 5.1.3.1 Sum premiebeløp 5.1.4 Skade- og kredittforsikringsselskap, utenlandske Navn på selskap 5.1.4.1 Sum premiebeløp
5.1.5 Gjenforsikringsselskap, norske Navn på selskap 5.1.5.1 Sum premiebeløp 5.1.6 Gjenforsikringsselskap, utenlandske Navn på selskap 5.1.6.1 Sum premiebeløp 5.1.7 totalt, norske 5.1.8 totalt, utenlandske 5.2 Totalt premiebeløp i 5.1 og provisjonsinntekt, fordelt på bransje Provisjon inkl. provisjon via formidler 5.2.1 Sjø, luft og energi 5.2.2 Landbasert skade 5.2.3 Liv og pensjon 5.2.4 Gjenforsikring 5.2.5 Sum 5.2.6 Kommentar
5.3 Premier formidlet til forsikringsselskap gjennom annen formidler Forsikringsformidler - Forsikringsformidler - Forsikringsformidler - Navn på selskap Forsikringsselskap - Forsikringsselskap - Forsikringsselskap - navn på selskap 5.3.1 Sum premie
6. Premier og provisjoner fra agentvirksomhet 6.1 og provisjonsinntekt fordelt på forsikringsselskap 6.1.1 Livsforsikringsselskap, norske Navn på selskap Provisjon inkl. provisjon via formidler 6.1.1.1 Sum premie 6.1.2 Livsforsikringsselskap, utenlandske Navn på selskap Provisjon 6.1.2.1 Sum premie 6.1.3 Skade- og kredittforsikringsselskap, norske Navn på selskap Provisjon inkl. provisjon via formidler 6.1.3.1 Sum premie 6.1.4 Skade- og kredittforsikringsselskap, utenlandske Navn på selskap Provisjon 6.1.4.1 Sum premie
6.1.5 Gjenforsikringsselskap, norske Navn på selskap Provisjon inkl. provisjon via formidler 6.1.5.1 Sum premie 6.1.6 Gjenforsikringsselskap, utenlandske Navn på selskap Provisjon 6.1.6.1 Sum premie Total premie/provisjon, Norge Total premie/provisjon, Utland 6.2 Totalt premiebeløp og provisjonsinntekt i 6.1, fordelt på bransje 6.2.1 Sjø, luft og energi 6.2.2 Landbasert skade 6.2.3 Liv og pensjon 6.2.4 Gjenforsikring 5.5.5 Sum Provisjon inkl. provisjon via formidler
6.3 Premier formidlet fra eller via andre formidlere 6.3.1 Fra annen formidler Forsikringsformidler - Forsikringsformidler - Forsikringsformidler - Navn på selskap Forsikringsselskap - Forsikringsselskap - Forsikringsselskap - Navn på selskap For å registrere flere, velg rett tabell fra menyen "Tabeller på siden" som du finner til venstre. 6.3.1.1 Sum premie 6.3.2 Via annen formidler Forsikringsformidler - Forsikringsformidler - Forsikringsformidler - Navn på selskap Forsikringsselskap - Forsikringsselskap - Forsikringsselskap - Navn på selskap For å registrere flere, velg rett tabell fra menyen "Tabeller på siden" som du finner til venstre. 6.3.2.1 Sum premie