RAPPORT Statens Havarikommisjon for Transport Postboks 213 2001 Lillestrøm Telefon: 63 89 63 00 Faks: 63 89 63 01 http://www.aibn.no E-post: post@aibn.no Avgitt dato: 26.1.2006 JB Rapport: 1/2006 Denne undersøkelsen har hatt et begrenset omfang. Av den grunn har SHT valgt å benytte et forenklet rapportformat. En full rapport benyttes bare når undersøkelsens omfang gjør dette nødvendig. Den forenklede rapporten belyser de funn som er gjort, og fremlegger eventuelle sikkerhetsmessige tilrådinger. Togmateriell: Arbeidsmaskin (lastetraktor) - Type og reg.: Robel 54.17 tp.9b, nr. 30-36-5032 - Produksjonsår: 1983 - Motor(er): 400 hk (Deutz BF 6M1015C) Operatør: JBV region vest Dato og tidspunkt: Søndag 26. desember 2004, kl. 0955 Hendelsessted: Vest for Hallingskeid stasjon (km 320,150) Type hendelse: Alvorlig jernbanehendelse Type transport: Arbeidstog Robel Værforhold: Ikke relevant Lysforhold: Ikke relevant Føreforhold skinner: Ikke relevant Antall om bord: 1 Personskader: Ingen Skader på materiell: Skade på aksel, hjul og boggi Andre skader: Ingen Lokomotivfører: - Kjønn og alder: Mann, 43 år - Utdanning: Lokomotivføreropplæring 1992 - Erfaring: Annet personale: Ikke relevant - Stilling: - Kjønn og alder: - Utdanning: - Erfaring: Informasjonskilder: JBV uhellskommisjon, JBV IFM, samt SHTs egne undersøkelser Statens Havarikommisjonen for Transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre jernbanesikkerheten. Formålet med undersøkelsene er å identifisere feil eller mangler som kan svekke jernbanesikkerheten, enten de er årsaksfaktorer eller ikke, og fremme tilrådinger. Det er ikke kommisjonens oppgave å fordele skyld og ansvar. Bruk av denne rapporten til annet enn forebyggende sikkerhetsarbeid bør unngås.
Statens Havarikommisjon for Transport Side 2 FAKTISKE OPPLYSNINGER Hendelsen Søndag 26. desember 2004 kl. 0955, vest for Hallingskeid stasjon på Bergensbanen (km 320,150), oppfattet føreren av Robelen et kraftig smell, fulgt av risting og ulyd. Maskinen sporet deretter av. Føreren gikk ut for å undersøke hva som hadde skjedd, og oppdaget et akselbrudd på aksel nr 3 (bakre aksel). Robelføreren fikk varslet togleder, som stoppet all trafikk på strekningen, og snøkoordinatoren på Finse, som var ansvarlig for snøryddingen. Hendelsen førte til at Bergensbanen var stengt i 5 timer. Havarikommisjonen fikk først varsel om denne alvorlige jernbanehendelsen tre dager etter at den inntraff, den 29. desember 2004. Heller ikke Jernbaneverkets egen uhellskommisjon ble varslet før denne datoen. Avsporingssted km 320.150 Figur 1: km mellom Hønefoss og Bergen, samt høyde over havet. Hastigheten ved avsporingen oppgis å ha vært omtrent 50 km/t. Robelen hadde ATC med registreringsenhet. Det fantes ikke utstyr på Voss for å avlese denne, derfor kan ikke hastigheten bekreftes. Slikt avlesningsutstyr finnes det kun ett av og dette er plassert i Oslo. Robelen ble fraktet til Voss på hjelpetralle på grunn av akselbruddet. Den ble undersøkt av Havarikommisjonen og Jernbaneverkets uhellskommisjon, 10. januar 2005, i Jernbaneverkets verksted på Voss. Rullende materiell Robel 30-30-5032 ble levert til NSB i 1983. Maskinen hadde da ingen fordelerkasse, men mellomaksler direkte fra girkassen til fremre og midtre drivaksel. Midtre drivaksel hadde gjennomgående pinjong med forbindelse til bakre drivaksel. Konstruksjonen gav store problemer med hjulslitasje og havarier. Den ene bakre drivakselen ble derfor i en periode koplet fra og brukt som løpeaksel.
Statens Havarikommisjon for Transport Side 3 Figur 2: Robelen i verkstedet på Voss stasjon I 1996 konstruerte Robel en ny løsning med fordelerkasse og 2 mellomlagringer. Denne løsningen ble bygget inn, men fungerte heller ikke bra over tid. I 2001 ble maskinen på nytt modifisert og fikk ny motor (Deutz BF 6M1015C) og girkasse (ZF 4 WG 65). Prosjekteringen ble utført av Baneservice. Montering, tilpassing og detaljtegning ble utført av Mitrans. Maskinen fikk også forsterkede kronhjul og pinjonger montert hos TGOJ i Åmål. Ved modifikasjonen i 2001 ble installert effekt økt fra 230 til 400 hk (74%), videre ble utvekslingen redusert fra 4,11 til 3,1 (-25%) for å redusere momentet på akslene. Havarikommisjonen har ikke mottatt dokumentasjon som kan bekrefte at det ble gjennomført risikoanalyser av denne endringen og dimensjonskontroll av akslene etter NS-EN 13104. Jernbaneverket opplyser at akslene ble vurdert av Robel som også leverte de nye akseldriftene, men at de ikke har mottatt dokumentasjon på den vurderingen som Robel utførte. Motor Aksel/bruddsted Figur 3: kraftoverføringen fra motor.
Statens Havarikommisjon for Transport Side 4 Aksel 3 (bakre aksel), der bruddet oppsto, fikk nye hjulskiver høsten 2003. Disse ble montert hos Euromaint i Åmål. Ved hjulskivebyttet ble akslene kun visuelt kontrollert, ikke kontrollert mot sprekker ved hjelp av for eksempel ultralyd. Ved kontroll etter havariet ble det også funnet sprekker i aksel nr 2 mot høyre hjul i 6 områder, jf. undersøkelse foretatt av Rogaland Material Inspeksjon den 12.01.05 for Jernbaneverket. Bruddsted Figur 4: lokalisering av akselbruddet. Det opplyses at denne type Robel har lett for å spinne. Erfaringene viser også at hjulsatsene slites ulikt. Dette gir opphav til ekstra torsjonskrefter i aksler og drivverk. Akselkasseføring og fjæring beskrives som lite fleksibel. Ved bruk på Flåmsbana, som har kurveradier ned til 130 m, gir dette opphav til ekstra påkjenninger på aksler og drivverk. Denne type Robel har en løftekran som er plassert bak lasteplanet. Ved feil bruk av kranen kan dette utsette akslene for påkjenninger utover det de er konstruert for. Havarikommisjonen har ikke undersøkt gjeldende instrukser eller praksis ved bruk av kranen. Figur 5: kranens plassering. Jernbaneverkets arbeidsmaskiner har i en overgangsordning hatt unntak fra krav i forskrift Nr.134 av 04.12.2001 15-2, 1. ledd jf 15-1, 1. ledd om å søke Statens jernbanetilsyn om godkjenning av rullende materiell.
Statens Havarikommisjon for Transport Side 5 HAVARIKOMMISJONENS VURDERINGER Havarikommisjonen vurderer bruddet til å være et utmatningsbrudd som har fått utvikle seg over noe tid. Som man ser av Figur 6, er restbruddet relativt lite. Det er vanskelig å identifisere noe enkeltforhold som har forårsaket denne utviklingen. Det samlede belastningsbildet med bidrag fra effektøkningen, løpeegenskapene, strekningens beskaffenhet og eventuelt bruken av lastekranen, må tas i betraktning. Figur 6: bruddflaten på akselen. Figur 7: hjulskiven. Tidligere praksis, med kun visuell kontroll av akslene ved hjulbytte, anses å ha bidratt til at en eller flere initierte sprekker har fått utvikle seg til brudd uten at dette ble oppdaget i tide. Havarikommisjonen er kjent med at det nå er gjennomført ultralydkontroll av akslene på samtlige banemaskiner på Voss. En modifikasjon som omfatter en økning av installert effekt med ca 74 %, uten at det gjennomføres og dokumenteres dimensjonskontroller på sikkerhetskritiske komponenter, at risikoanalyser oppdateres, samt at modifikasjonen forelegges for Statens jernbanetilsyn, anses som lite tilfredsstillende. At varsling til Havarikommisjonen og Jernbaneverkets egen uhellskommisjon om en slik alvorlig hendelse skjer først 3 døgn etter at hendelsen inntraff, tyder på mangelfulle rutiner. Det kan i dette konkrete tilfellet ikke godtgjøres at viktig informasjon for klarlegging av årsakssammenhenger har gått tapt, men Havarikommisjonen vil likevel understreke viktigheten av at varsling skjer som forutsatt i gjeldende regelverk. Samlet sett tyder hendelsen på mangler i sikkerhetsstyring og oppfølging på flere plan. Havarikommisjonen viser til rapport nr 13-04 fra Statens jernbanetilsyn (http://www.sjt.no/pressesenteret/tilsynsrapporter/2004-13%jernbaneverkets%20trafikkutoverfunksjon.pdf), hvor det påvises en rekke mangler som i dette tilfellet kan ha bidratt til at en sprekkdannelse fikk utvikle seg til et akselbrudd. Blant annet på bakgrunn at tilsynets rapport, vurderer Havarikommisjonen at en videre granskning av denne hendelsen ikke vil gi ytterligere sikkerhetsgevinster. De viktigste tiltakene for å unngå liknende hendelser i fremtiden vil etter Havarikommisjonens oppfatning være:
Statens Havarikommisjon for Transport Side 6 Innføring av et regime med systematisk kontroll av akslene på Jernbaneverkets materiell mot sprekkdannelser ved bruk av ultralyd eller annen anerkjent metode. Gjennomføre de endringer i sikkerhetsstyringen som er nødvendig for å lukke avvikene fra Statens jernbanetilsyns rapport 13-04. Havarikommisjonen er kjent med at Jernbaneverket nå har etablert rutiner for ultralydkontroll på internt vedlikeholdsmateriell. Havarikommisjonen er kjent med at Jernbaneverkets arbeidsmaskiner ikke lenger har en overgangsordning som gir unntak fra krav i forskrift Nr.134 av 04.12.2001, 15-2,.1. ledd jf 15-1, 1. ledd, og derfor kan ikke Jernbaneverket lenger godkjenne egne arbeidsmaskiner. Denne endringen kom 1.1.2006. SIKKERHETSTILRÅDINGER Havarikommisjonen fremmer ingen nye sikkerhetstilrådinger som et resultat av denne hendelsen, men vil minne om tidligere JB tilråding nr 2/2005: HSLB tilrår Statens Jernbanetilsyn å pålegge alle jernbaneoperatører at de fastslår status med hensyn på utmattingssprekker på akslinger ved hjulskivebytte/lagerbytte, og at de deretter finner en egnet NDT metode og intervall for å følge opp akslingene.