BESTILLINGSSKJEMA Måleskjema Tillegsskjema 1-5 fylles ut ved behov Bestillingsdato Bestillnings nr. for importør Mann Kvinne Sykehus / behandlingssted og avdeling Fødselsdato / person nr. Diagnose Måltager / bestiller och tlf nr. Leveringsadresse sykehus / beh.sted pasient Faktura adresse Ny pasient Gjenbestilling med forandringer Gjenbestilling uten forandringer Reparasjon for brannskade Behandlingsplagg for plastisk kirurgi Medisinsk kompresjonsplagg for ødembehandling plexusskade; / CP-skade autisme annet Tegn modell og behandlingsområde Produkt Produkt nr. Stk Trøye Armstrømpe Hanske Armstrømpe med hanske Benstrømpe Body Bukse Ben Hodeplagg Annet Importør: Lymed Oy I Pyhäjärvenkatu 5 A I 33200 Tampere Finland I t. +358 20 9 2233 I f. +358 20 9 2230 I e-mail:info@lymed.fi I www.lymed.fi

MÅLESKJEMA 1 Trøye, body og arm OP1 A VA1 A VP1 Armstrømpe OP2 OP6 P VP6 VP2 Mål lengde OP4 fra albu til armhull. Del målet med to for få målepunktene OK1, OK2, VK1 og VK2. OP4 OK1 VA2 VK1 VP4 Modell 1 OK2 VK2 P9 Mål omkrets fra punkt A mellan brystene tilbake til A. OP5 OK3 VK3 VP5 cm OK4 P10 VA5 VK4 Modell 2 OK5 P18 P11 VA6 VA VP13 VK5 Mål omkrets fra punkt A under motsatt armhul tillbake A. OK6 OP13 OJ1 VJ1 VK6 cm Modell 3 P16 Trøyens lengde fra punkt A. OJ2 VJ2 Mål lengdemål P og omkrets VA1 og VA2. Brukes med hanske. Ryggmål Tilleggsmål for kvinner Tilleggsmål for plexusskade P16 P12 OR2 Bredde av bryst VR2 R1 VA2 VA3 Fra A mellom brystene til midjen NP9 NP9 A-punkt Lengde fra C til midje OR2 Størrelse av koppen Omkrets under bryst VA4 Lengde og omkrets av høyeste punkt i bryst Mål fra A til mest utstående punkt av scapula O-mål för body modell VA8 Materiale Farge Sømmene Feste Dekor.- Bleie Kompr.- figur klasse * B1 beige beige rosa foran 1 8 ja 1 P40 sort sort grønn bak 2 9 nei 2 P99 blå blå turkis 3 10 3 hvit hvit gul glidelås 4 11 rød rød oransje hekter 5 12

MÅLESKJEMA 2 Hanske V2 V3 VS8 V4 VS11 V5 O4 O5 OS11 O3 OS8 O2 VS5 OS5 V1 VS4 VS3 VS VS6 VS10 VS9 VS14 VS13 VS12 DIP PIP OS14 OS13 OS12 OS10 OS9 OS OS6 OS4 OS3 O1 VS2 VK13 VK9 MCP OK9 OK13 OS2 VS1 VK10 OK10 OS1 VK11 OK11 VK12 OK12 VK6 håndledd OK6 VK8 VK OK OK8 Materiale Farge Sømmene Feste Dekor.- Kompr.- figur klasse * B1 beige beige rosa glidelås 1 8 1 P40 sort sort grønn Noter 2 9 2 plassering P99 blå blå turkis under spesielle 3 10 hvit hvit gul ønsker 4 11 brun brun 6 13 Marker behandlingsområde

MÅLESKJEMA 3 Bukse, strømpe og ben Velg modell VA4 P19 Ankelstrømpe Knestrømpe P10 P11 P18 VA5 VA6 VA Lårstrømpe OJ1 VJ1 Lårstrømpe med hoftefeste OP16 OJ2 OJ3 VJ2 VJ3 VP16 Ben OJ4 VJ4 Bukse OJ11 VJ11 kort lang OP13 OJ5 VJ5 Strømpebukse kort lang OP20 OP1 OJ6 P14 VJ6 VP20 VP1 OP/VP20, strømpens lengde, to fingre under patella med fot OJ VJ Tåspissen Åpen Lukket OJ10 OJ8 OJ9 P15 VJ8 VJ9 VJ10 Ved bestilling av strømpe med tå, lag et omriss av foten på måleskjema 4. Selelengde cm Mål lengde fra midje foran over skulder til midje bak. OP22 OP21 VP21 VP22 Materiale Farge Sømmene Feste Dekor.- Bleie Genital- Kompr.- figur område klasse * B1 beige beige rosa glidelås 1 8 ja gylf 1 P40 sort sort grønn hekter 2 9 nei 2 P99 blå blå turkis Noter 3 10 3 plassering hvit hvit gul under spesielle 4 11 ønsker Møgelgårdsvej 14A 8520 Lystrup, NORGE t. 020 14 f. 020 144 kiritec@kiritec.dk

MÅLESKJEMA 3a Strømpe med tær Velg modell Åpne tær V4 V3 V1 V2 O1 O2 O3 O4 Lukkede tær V5 O5 VV4 VV2 OV2 OV4 VV6 OV6 VV10 VV9 VV8 VV VV5 VV3 VV1 OV1 OV3 OV5 OV8 OV OV10 OV9 VJ16 VJ15 VJ14 VJ13 OJ13 OJ14 OJ15 OJ16 Separat stortå VJ10 OJ10 omk. cm VJ9 OJ9 Separat stortå, resten av tærne samlet omk. cm Materiale Farge Sømmene Dekor.- Kompr.- figur klasse * B1 beige beige rosa 1 8 1 P40 sort sort grønn 2 9 2 P99 blå blå turkis 3 10 3 hvit hvit gul 4 11

MÅLESKJEMA 4 Omrissing - hånd / fot Plaser håndledd / hæl på linje Hold håndledd rett og fingrene litt fra hverandre

MÅLESKJEMA 5 Hodeplagg KA2 KA3 KA10 KA1 KA4 KA13 KA11 KA5 KA KA6 KA12 KA8 KA9 Marker behandlings / ødem området Velg modell foran ørene over ørene ansikte ansikte pannebånd Materiale Farge Sømmene Feste Dekor.- figur B1 beige beige rosa glidelås 1 8 P40 sort sort grønn hekter 2 9 P99 blå blå turkis borrelås 3 10 hvit hvit gul 4 11