Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds frivillige sykeavbruddsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2009 Forsikringen er dekket i 1
Frivillig sykeavbruddsforsikring Forsikringsvilkår av 01.01.2009 1. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen kan omfatte sykeavbruddsforsikring for innehaver av foretak som - er medlem av norsk folketrygd, og - har rett til sykepenger fra norsk folketrygd, og - er angitt i forsikringstakerens forsikringsbevis 1.2 Forsikringen kan omfatte sykeavbruddsforsikring for nøkkelpersonell ansatt hos selvstendig næringsdrivende, og som - er medlem av norsk folketrygd, og - har rett til sykepenger fra norsk folketrygd, og - er angitt i forsikringstakerens forsikringsbevis Hvilke(t) alternativ til dekning som er tegnet og som dermed omfattes av forsikringen, er angitt i forsikringstakers forsikringsbevis. 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norden. Den gjelder også i hele verden under reiser og midlertidige opphold i inntil 12 måneder. 3. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til den avtalte dagpengeerstatning. Erstatning utbetales dersom forsikrede er minst 50% arbeidsufør og mottar minst 50% sykepenger fra folketrygden. Størrelsen på dagpengebeløpet fremgår av forsikringsbeviset og gjelder ved 100% arbeidsuførhet. Er man mindre enn 100% arbeidsufør reduseres dagpengebeløpet tilsvarende i forhold til graden av arbeidsuførhet. Ved endring av dagpengebehovet må forsikringstaker melde fra til TrygVesta ved NFF s forsikringskontor for korrigering av avtalt dagpengebeløp. 4. Opplysningsplikt ved tegning Forsikringstaker og forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på TrygVestas spørsmål. Se FAL 13-1. Dersom forsikrede og/eller forsikringstaker har gitt uriktige opplysninger, kan TrygVestas ansvar settes ned eller falle bort. Se FAL 13-2. 5. Avslag/reservasjoner på bakgrunn av helseopplysninger TrygVesta kan på bakgrunn av opplysninger mottatt om forsikredes helse, gi avslag på søknad om forsikring eller ta forbehold om ansvar, for sykdom som foreligger på tegningstidspunktet eller lidelser som har vist symptomer forut for tegningstidspunktet. Se FAL 13-5. 2
6. Når TrygVestas ansvar begynner å løpe TrygVestas ansvar overfor den enkelte forsikrede begynner å løpe når forsikringsavtalen trer i kraft, under forutsetning av at den forsikrede avgir helseerklæring som godkjennes av TrygVesta. 7. Forsikringstilfellets inntreden Forsikringstilfellet inntreffer på første dag i den forsikredes sykemeldingsperiode. Forsikringen gir rett til utbetaling i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager minus avtalt karenstid, innenfor et tidsrom av 3 år fra første sykemeldingsdag. Etter dette må det gå 26 uker før forsikrede har opptjent rett til nye sykepenger fra folketrygden og et nytt forsikringstilfelle kan utløse ny dagpengeerstatning fra forsikringen. Dersom det inntreffer et nytt forsikringstilfelle påløper det ny karenstid. Dersom det går kortere tid enn 16 dager mellom to sykefravær med samme årsak, regnes det som samme fraværstilfelle med én karenstid. For ny sykdom eller skade gjelder alltid den avtalte karenstiden fullt ut. 8. Unntak og alminnelige forutsetninger for forsikringen 8.1 Forsikringen omfatter ikke: 8.1.1 Sykdom, lyte eller mén som TrygVesta har tatt reservasjon for. 8.1.2 Sykdom, lyte eller mén som har vist symptomer de første 30 dager etter at forsikringen trådte ikraft. Dersom dagpengebeløpet forhøyes i forsikringsperioden, omfatter forhøyelsen ikke sykdom, lyte eller mén som har vist symptomer i de første 30 dager etter at forhøyelsen trådte i kraft. 8.1.3 Sykdom eller ulykkesskade som er en følge av misbruk av alkohol, narkotiske stoffer, andre berusende midler eller medikamenter som selges mot resept. 8.1.4 Sykdom eller ulykkesskade som den forsikrede forsettlig har fremkalt. TrygVesta er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Se FAL 13-8. 8.1.5 Sykdom og forverring av sykdom, som er fremkalt av den forsikrede ved grov uaktsomhet. I slike tilfeller kan TrygVestas ansvar settes ned eller falle bort. Se FAL 13-9. 8.1.6 Sykdom eller ulykkesskade som skyldes deltagelse i slagsmål eller forbrytelse. 9. Opphør av forsikringen og bortfall av retten til erstatning 9.1 Forsikringen opphører: - ved konkurs eller nedleggelse av virksomheten - ved utløp av det forsikringsår forsikrede fyller 70 år - når forsikrede slutter i bedriften 3
9.2 Retten til erstatning bortfaller: - når den forsikrede ikke lenger har rett til sykepenger fra folketrygden og/eller - når dagpengebeløpet som er beskrevet i pkt. 3.1 i dekningsvilkåret for henholdsvis nøkkelpersonell og innehaverdekning er uttømt. 10. Andre bestemmelser for forsikringen 10.1 Melding om forsikringstilfellet. Melding om forsikringstilfellet skal gis til TrygVesta uten ugrunnet opphold. Forsikrede mister retten til å kreve erstatning dersom kravet ikke er meldt til TrygVesta innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Se FAL 18-5. 10.2 Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør. Den som fremsetter krav mot TrygVesta, skal gi TrygVesta de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne, og som TrygVesta trenger for å kunne ta stilling til kravet. Se FAL 18-1. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre bortfall eller nedsatt erstatning i henhold til FAL 18-1. 10.3 Endring av premie og vilkår. TrygVesta har rett til å endre premie og vilkår for forsikringen ved fornyelsen. 10.4 Regress. Dersom forsikrede etter alminnelige erstatningsrettslige regler kan kreve at en tredjeperson skal erstatte utgifter eller kostnader som omfattes av denne forsikringen, betinger TrygVesta seg retten til å tre inn i det krav forsikrede måtte ha mot den ansvarlige tredjeperson. Se Skadeserstatningsloven 3-7. 10.5 For forsikringen gjelder ellers: Generelle vilkår 90080. 4
Nøkkelpersonell Forsikringsvilkår av 01.01.2009 1. Innledende bestemmelser Disse vilkår gjelder i tillegg til vilkår SA340. Forsikringen gjelder nøkkelpersonell for å sikre midler til å dekke løpende driftsutgifter ved nøkkelpersonells sykefravær. 2. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til den avtalte dagpengeerstatning. Den avtalte dagpengeerstatning kan bestå av: - dagpenger til dekning av løpende merutgifter ved nøkkelpersonells sykefravær. Erstatning utbetales dersom forsikrede er minst 50% arbeidsufør og mottar minst 50% sykepenger fra folketrygden. Størrelsen på dagpengebeløpet fremgår av forsikringsbeviset og gjelder ved 100% arbeidsuførhet. Er man mindre enn 100% arbeidsufør reduseres dagpengebeløpet tilsvarende i forhold til graden av arbeidsuførhet. Ved endring av dagpengebeløpet må forsikringstaker melde fra til TrygVesta ved NFF s forsikringskontor for korrigering av avtalt dagpengebeløp. 3. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling 3.1 Dagpengeperioden. Ved beregning av dagpengeperioden tas det utgangspunkt i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager, og gjøres fradrag for den avtalte karenstid. Det gjenstående antall dager utgjør maksimal dagpengeperiode for et forsikringstilfelle. Dagpengeerstatningen betales fra utløpet av den avtalte karenstid, minimum 16 dager, og så lenge forsikrede mottar sykepenger fra folketrygden, men ikke utover den avtalte dagpengeperiode. Dagpengeerstatningen betales 7 dager pr. uke. Dagpenger betales ikke i forsikredes ferie, under permisjon, permittering, streik eller lignende perioder uten rett til lønnsutbetaling. 3.2 Beregning av erstatning. 3.2.1 Det er til enhver tid avtalt dagpengeerstatning som danner grunnlaget for erstatningsutbetaling. 3.2.2 Indeksregulering av dagpengeerstatningen. Det vil fremgå av avtaledokumentet om det er valgt indeksregulering av forsikringssummen. Dersom dette er valgt, vil dagpengebeløpet reguleres i forhold til folketrygdens grunnbeløp. Hvis grunnbeløpet ikke er endelig vedtatt, benyttes det grunnbeløp som er foreslått for Stortinget. 5
Innehaver Forsikringsvilkår av 01.01.2009 1. Innledende bestemmelser Disse vilkår gjelder i tillegg til vilkår SA340. Forsikringen gjelder for innehaver av foretak som driver heltids næringsvirksomhet. 2. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til det dokumenterte dagpengebehov, oppad begrenset til den avtalte dagpengeerstatning. Den avtalte dagpengeerstatning kan bestå av: - dagpenger til dekning av innehaverens tapte arbeidsinntekt - dagpenger til dekning av innehaverens faste driftsutgifter Erstatning utbetales dersom forsikrede er minst 50% arbeidsufør og mottar minst 50% sykepenger fra folketrygden. Størrelsen på dagpengebeløpet fremgår av forsikringsbeviset og gjelder ved 100% arbeidsuførhet. Er man mindre enn 100% arbeidsufør reduseres dagpengebeløpet tilsvarende i forhold til graden av arbeidsuførhet. Ved endring av dagpengebeløpet må forsikringstaker melde fra til TrygVesta ved NFF s forsikringskontor for korrigering av avtalt dagpengebeløp. 3. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling 3.1 Dagpengeperioden. Ved beregning av dagpengeperioden tas det utgangspunkt i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager, og gjøres fradrag for den avtalte karenstid. Det gjenstående antall dager utgjør maksimal dagpengeperiode for et forsikringstilfelle. Dagpengeerstatningen betales 7 dager pr. uke. Dagpenger betales ikke i forsikredes ferie, under permisjon, permittering, streik eller lignende perioder uten rett til lønnsutbetaling. 3.2 Beregning av erstatning. 3.2.1 Det er til enhver tid avtalt dagpengeerstatning som danner grunnlaget for engangsutbetaling. 3.2.2 Den totale dagpengeerstatning utgjør summen av dagpengebeløpet til dekning av tapt arbeidsinntekt og dagpengebeløpet til dekning av driftsutgifter. 3.2.3 Indeksregulering av dagpengeerstatningen. Det vil fremgå av avtaledokumentet om det er valgt indeksregulering av forsikringssummen. Dersom dette er valgt, vil dagpengebeløpet reguleres i forhold til folketrygdens grunnbeløp. Reguleringen vil bli foretatt ved forfall hvert år. Hvis grunnbeløpet ikke er endelig vedtatt, benyttes det grunnbeløp som er foreslått av Stortinget. 6
Generelle vilkår 90080 Vilkår av 01.01.2009 1. Særlige begrensninger i TrygVestas erstatningsplikt TrygVesta svarer ikke for tap eller skade, eller økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1.1 atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoff, radioaktiv stråling/avfall, bruk av raketter eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser. 1.2 radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer. 1.3 krig eller krigslignende handlinger uansett om krig er erklært eller ikke, opprør eller lignende alvorlig forstyrrelse av den offentlige orden. 1.4 terrorhandling, se likevel punkt 1.6. Med terrorhandling forstås enhver skadevoldendehandling som fremstår å ha hatt til hensikt å forårsake alvorlig person- eller tingskade eller annet betydelig tap for å øve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å fremkalle frykt i befolkningen. 1.5 jordskjelv eller vulkanske utbrudd. 1.6 Dersom en terrorhandling fører til personskade som er dekket av forsikringer som omfattes av FAL del B (personforsikringsdelen), jfr. FAL paragraf 10-1, kommer unntaket for terrorhandlinger i punkt 1.4 likevel ikke til anvendelse. TrygVestas maksimale ansvar for personskader som følge av slike terrorhandlinger er begrenset til kr 500 millioner pr hendelse og samlet pr kalenderår. Sumbegrensningen gjelder totalt for alle personforsikringer og samlet for alle kunder i TrygVesta. Personskader som følge av en terrorhandling som også er omfattet av et av de forhold som er særskilt unntatt i punkt 1.1, 1.2 og 1.3 dekkes ikke i noe tilfelle. 2. Skjønn Er det adgang til å kreve skjønn i henhold til forsikringsvilkårene, gjelder følgende bestemmelser om fremgangsmåten: Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Hvis noen av partene ønsker det, kan han velge særskilt skjønnsmann for bestemte ting - ved avbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den annen om sitt valg, plikter denne innen en uke etter at han har mottatt underretningen å gi meddelelse om hvem han velger. For skjønnet velger de to skjønnsmenn en oppmann. Hvis noen av partene forlanger det skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommune hvor forsikringstilfellet er inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne på hans vegne av tingretten i den rettskrets hvor skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikke enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. 7
Skjønnsmennene skal innhente de opplysninger og foreta de undersøkelser som de anser nødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsvilkårene. De to skjønnsmenn foretar verdsettelsen, besvarer spørsmålene ved avbruddstap, uten at oppmannen tilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme regler avgir sitt skjønn over de punkter som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal dog ikke ligge utenfor de grenser som de to skjønnsmenns ansettelser vil medføre. Partene betaler hver sin skjønnsmann, honorar til oppmann og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres av partene med en halvdel hver. Skjønnets verdsettelse er bindende for begge parter. 3. Renter Sikrede har krav på renter overensstemmende med FAL paragraf 8-4 eller paragraf 18-4. 4. Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot TrygVesta, taper enhver rett etter forsikringsavtalen og etter andre forsikringsavtaler med TrygVesta i anledning ved samme hendelse og TrygVesta kan si opp enhver forsikringsavtale med ham/henne. Forsikringstakeren har ikke rett på tilbakebetalt premie for allerede løpt forsikringstid der opphøret skyldes svik, kfr. FAL, paragraf 4-2, paragraf 4-3, paragraf 8-1 eller paragraf 13-2, paragraf 13-3 og paragraf 18-1. 5. Oppsigelse 5.1 Forsikringstakerens rett til oppsigelse. Forsikringen fornyes automatisk for et år ved utløpet av forsikringstiden dersom annet ikke er avtalt. Vil ikke forsikringstakeren at forsikringen skal fornyes automatisk, må han/hun varsle selskapet innen forsikringstidens utløp. Se Fal 3-2 og 3-4. Forsikringstaker kan i forsikringstiden si opp en skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring dersom: - forsikringsbehovet faller bort eller - det foreligger andre særlige grunner, eller - for flytting av forsikringen til et annet selskap. Forsikringstaker skal varsle TrygVesta med en frist på minst en måned. Ved flytting skal det i varslet opplyses om hvilket selskap forsikringen flyttes til og om tidspunktet for flyttingen, se FAL paragraf 3-6 og paragraf 12-3. En kollektiv skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring kan i forsikringstiden ikke sies opp for flytting til et annet selskap, se FAL paragraf 3-6 tredje ledd og paragraf 12-3 fjerde ledd. Forsikringstaker kan i forsikringstiden ikke si opp en kollektiv livsforsikring, se FAL paragraf 12-3 fjerde ledd. 8
Dersom forsikringstaker driver stor næringsvirksomhet kan forsikringene ikke flyttes til et annet selskap i forsikringstiden. Det samme gjelder dersom forsikringstakers næringsvirksomhet hovedsakelig foregår i utlandet, se FAL paragraf 1-3. Med stor næringsvirksomhet menes foretak som oppfyller minst to av følgende vilkår: - har mer enn 250 ansatte, - har en salgsinntekt på minst 100 millioner kroner ifølge siste årsregnskap, - har eiendeler ifølge siste balanse på minst 50 millioner kroner. 5.2 TrygVestas rett til oppsigelse. TrygVesta kan i forsikringstiden si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4: - med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige - opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf 13-3. - med øyeblikkelig virkning dersom det svikaktig er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf 18-1. - med 1 ukes varsel dersom det foreligger svik i forbindelse med skadeoppgjøret, se FAL paragraf 8-1 eller paragraf 18-1. TrygVesta kan også si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4 med 2 måneders varsel dersom: - det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvarsbegrensende forutsetninger - bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres på en måte som innebærer at TrygVesta ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget på tegningstidspunktet - det er inntruffet skade og oppsigelse er rimelig. 6. Oppgjør når forsikringsforholdet blir avbrutt i forsikringstiden Hvis forsikringen opphører i forsikringstiden godskrives forsikringstakeren overskytende premie. Premien som skal godskrives forsikringstakeren, skal utgjøre en forholdsmessig andel av premien som den gjenstående forsikringstiden utgjør i antall hele måneder i forhold til den samlede forsikringstiden jf. FAL 3-9. 7. Fornyelse av forsikringen Forsikringen som gjelder for ett år eller mer fornyes for ett år om gangen fra utløpet av forsikringstiden hvis forsikringsforholdet ikke er sagt opp. 8. Lovlig interesse Forsikringsavtalen omfatter kun lovlig interesse som kan verdsettes i penger. 9
9. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. 10. Forsikringsavtaleloven og Lovvalg For forsikringsavtalen gjelder også Forsikringsavtaleloven av 16.06.1989 (FAL). Norsk lovgiving gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov nr. 111 av 27. november 1992 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 11. Verneting Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 12. Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp m.v. som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. Forsikringen begynner og slutter kl. 00.00. 10
11
Skj. 52003 - Januar 2009 12