VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN Til Forord Til innholdsfortegnelsen Calmeyers gate 1 Postboks 8128 Dep., 0032 Oslo Telefon 22 24 88 88 - Telefaks 22 24 95 90

Til innholdsfortegnelsen Forord Statens helsetilsyn startet prosjektet Videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten i 1995 for å gjennomgå og drøfte tjenestenes oppgaver i det helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge fra 0 til 20 år. Bakgrunnen for prosjektet var blant annet behovet for at de nasjonale satsningsområdene skulle gis et konkret og lokalt innhold i forhold til målgruppen. Det var også et sterkt ønske fra helsepersonell og sentrale myndigheter om å lage en veileder for skolehelsetjenesten og revidere gjeldende veileder for helsestasjonen. Fagmiljøets engasjement og medvirkning har dannet grunnlaget i gjennomføringen av prosjektet. Dette representerer en kvalitetssikring av konklusjonene i tillegg til at det skaper grunnlag for faglig konsensus. Denne enigheten vil kunne bidra til å sikre at prosjektets resultater blir realisert til gode for brukerne. Tre arbeidsgrupper fikk mandat til å utarbeide grunnlaget for de anbefalinger Statens helsetilsyn med dette presenterer. Prosjektprosessen har avdekket behovet for en vektforskyvning i helsestasjons- og skolehelsetjenesten: fra problemorientering til ressursorientering. fra individ- til grupperettet arbeid. fra ekspertrollen til løsninger hvor brukeren medvirker i større grad. Denne vektforskyvningen kommer til uttrykk både med hensyn til valg av strategier, metoder og konkrete anbefalinger som her foreligger i Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Målgrupper for veilederen er helsepersonell i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, samarbeidspartnere i kommune- og spesialisthelsetjenesten, fylkeslegene og administrative og politiske myndigheter på alle nivåer. Helsetilsynet vil takke alle som har arbeidet med denne veilederen for verdifull innsats. Oslo, juni 1998. Anne Alvik helsedirektør VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

Innhold Forord... i Innhold... ii Innledning...1 Formål... 1 Arbeidsgruppenes mandat og metoder... 1 Publikasjoner fra prosjektet... 1 Faglige veilederes rettslige status... 2 Kapittel 1 Historikk, innsatsområder og begreper...4 1.1. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i et historisk perspektiv... 4 1.2. Innsatsområdene... 4 1.3. Tjenestenes mål... 4 1.4. Tilbud til alle barn og unge... 5 1.5. Tilbud til andre målgrupper... 5 1.5.1. Jordmortjenesten...5 1.5.2. Miljørettet helsevern...5 1.5.3. Smittevern...6 1.6. Begreper og definisjoner... 6 Kapittel 2 Regelverk...9 2.1. Lover og forskrifter av sentral betydning... 9 2.1.1. Kravet om faglig forsvarlig virksomhet...10 2.2. Helsepersonells plikt til å dokumentere... 10 2.3. Taushetsplikt og informert samtykke... 11 2.4. Innsynsrett... 11 2.5. Annen lovgivning av betydning... 12 Kapittel 3 Verdi-, teori- og kunnskapsgrunnlag...13 3.1. Definisjoner og prinsipper... 13 3.1.1. Helsefremmende arbeid...13 3.1.2. Sykdomsforebyggende arbeid...14 3.2. Etiske vurderinger... 14 3.3. Epidemiologi... 15 3.4. Atferdsteorier... 16 3.5. Kommunikasjon... 16 Kapittel 4 Ledelse og administrasjon...17 4.1. Organisering og ansvarsforhold... 17 4.1.1. Kommunal organisering...17 4.1.2. Delegering av myndighet...17 4.1.3. Endring i lovverk og forskrifter...18 4.1.4. Nødvendig kunnskap...18 VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

4.2. Planarbeid... 18 4.2.1. Lokale og nasjonale mål...19 4.2.2. Prinsipper for planprosessen...19 4.2.3. Planprosessen...19 4.2.4. Kommunens oppfølging...19 4.3. Internkontroll og kvalitetsutvikling... 20 4.3.1. Lovgrunnlag...20 4.3.2. Lederansvar...20 4.3.3. Innholdet i internkontrollen...20 4.3.4. Nasjonal strategi for kvalitet i helsetjenesten...21 4.3.5. Kvalitetsutvikling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten...21 4.4. Samarbeid... 22 4.4.1. Samarbeidspartnere...22 4.4.2. Internt samarbeid...23 4.4.3. Samarbeid med andre kommunale instanser...23 4.4.4. Interkommunalt samarbeid...23 4.4.5. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten...23 4.5. Faglig veiledning... 24 4.5.1. Sykepleiefaglig veiledning...24 4.5.2. Medisinsk-faglig veiledning...25 Kapittel 5 Mål, ansvar og strategi...26 5.1. Målene for helsestasjons- og skolehelsetjenesten... 26 5.2. Ansvarsplassering... 26 5.2.1. Planansvaret...27 5.2.2. Kartleggingsansvaret...27 5.2.3. Informasjonsansvaret...27 5.2.4. Tiltaksansvaret...28 5.3. Strategier i helsefremmende og forebyggende arbeid... 28 5.3.1. Folkehelsearbeid...29 5.4. Befolkningsstrategi... 30 5.4.1.Strategiens anvendelse og virkemidler...30 5.5. Høyrisikostrategi... 30 5.5.1. Strategiens anvendelse og virkemidler...30 5.6. Befolkningstrategi versus høyrisikostrategi... 31 5.7. Brukermedvirkning... 31 5.8. Bruk av tolk... 32 Kapittel 6 Metoder i helsefremmende og forebyggende arbeid...33 6.1. Valg av metode... 33 6.2. Metoder og tiltak rettet mot miljøet... 33 6.2.1.Helsestasjonen...34 6.2.2. Miljørettet helsevern i barnehager...34 6.2.3. Skolehelsetjenesten...34 6.2.4. Oppsøkende virksomhet...34 6.3 Metoder og tiltak rettet mot individ og gruppe... 35 6.3.1. Helseopplysning...35 6.3.2. Konsultasjon...35 6.3.3. Helseundersøkelser...36 6.3.4. Rådgivning og veiledning...36 6.3.5. Nettverksskapende arbeid helsestasjonen...37 6.3.6. Nettverksskapende arbeid skolehelsetjenesten...38 6.3.7. Generelt for gruppevirksomhet...39 VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

6.4. Dokumentasjon... 39 6.4.2. Papirbasert journal...40 6.4.3. Elektronisk programvare...40 6.4.4. Elektronisk journal...40 6.4.5. Egenjournal...41 6.5. Oppsøkende virksomhet... 41 6.5.1. Hjemmebesøk til familier med nyfødte barn...41 6.5.2. Metode og tiltak...41 6.5.3. Viktige områder...42 6.5.4. Hjemmebesøk til større barn...42 6.6. Tverrfaglig samarbeid... 43 6.6.1. Taushetsplikt...44 Kapittel 7 Veiledning og helseopplysning...45 7.1. Psykososiale problemer... 45 7.1.1.Strategier, metoder og tiltak rettet mot alle familier...45 7.1.2. Familier med behov for utvidet støtte og hjelp...46 7.1.3. Strategier, metoder og tiltak...46 7.1.4. Barn og unge med kronisk sykdom/funksjonshemning...47 7.1.5. Faglig veiledning...47 7.2. Belastningslidelser... 48 7.2.1. Strategier, metoder og tiltak...48 7.2.2. Tiltak i samarbeid med andre...48 7.3. Ulykker og skader... 49 7.3.1. Strategier, metoder og tiltak...49 7.3.2. Lokale tiltak...49 7.4. Ernæring... 50 7.4.1. Strategier, metoder og tiltak...50 7.5. Astma, allergi og inneklimasykdommer... 51 7.5.1. Strategier, metoder og tiltak...52 7.5.2. Familier med atopisk belastning...52 7.5.3. Familier med barn som har astma og allergi...52 7.6. Rus og tobakk... 53 7.6.1. Strategier, metoder og tiltak...53 7.6.2. Tiltak for sped- og småbarnsforeldre...53 7.6.3. Tiltak for skoleelever...54 7.7. Samliv og seksualitet... 55 7.7.1. Strategier, metoder og tiltak...55 7.8. Smittsomme sykdommer... 56 7.8.1. Vaksinasjon...56 7.8.2. SYSVAK...57 7.8.3. Barn fra land utenfor Vest-Europa...57 7.8.4. Barnehager og skoler...57 7.9. Hverdagsproblemer... 58 7.9.1. Sped- og småbarn...58 7.9.2. Barn og ungdom...59 Kapittel 8 Helseundersøkelser...60 8.1. Spesielt om helseundersøkelser... 60 8.1.1. Skolestartundersøkelse...61 8.1.2. Målrettet helseundersøkelse...61 VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

8.2. Program for helseundersøkelser fra 0 til 20 år... 62 8.2.1 Kvalitetssikring...62 8.3. Vekst... 63 8.3.1. Måling av lengde/høyde...63 8.3.2. Veiing...64 8.3.3. Måling av hodeomkrets (HO)...65 8.4. Utvikling... 65 8.4.1 Områder som bør vektlegges...66 8.5. Nervesystemet... 67 8.6. Hørsel... 68 8.6.1. Moderat hørselsnedsettelse...68 8.6.2. Alvorlig hørselssvikt...68 8.7. Syn... 69 8.8. Hjerte- og karsystemet... 71 8.9. Luftveier, hud (atopi)... 71 8.10. Munnhule og tenner... 72 8.11. Mage/tarmsystemet... 73 8.12. Urinveier og genitalia... 73 8.13. Hofter og underekstremiteter (ortopedi)... 74 8.14. Blod- og bloddannede organer... 75 8.15. Endokrinologi og genetikk... 75 8.15.1. Endokrinologi...75 8.15.2. Genetikk...76 8.16. Risikosvangerskap og barn med nyfødtproblemer... 76 Kapittel 9 Oppfølging av kronisk syke og funksjonshemmede barn og unge...78 9.1. Kommunehelsetjenestens ansvar... 78 9.2. Samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten... 78 9.3. Ansvarsgrupper... 79 9.4. Diagnostisering... 79 Kapittel 10 Helsestasjon for ungdom...80 10.1. Strategier, mål, metoder og tiltak... 80 10.1.1. Kartlegging, planlegging og rapportering...80 10.2. Faglig innhold... 81 10.2.1. Individuell rådgivning og behandling...81 10.3. Utadrettet virksomhet og samarbeidspartnere... 81 Kapittel 11 Oppsummering av anbefalinger...83 Del I: Kortversjon av anbefalinger for helsestasjons- og skolehelsetjenesten... 83 Del II: Sjekkliste for barns (0 3 år) utvikling og kontaktevne... 84 Del III: Sjekkliste for oppfølging/henvisning... 84 Del I...85 Kortversjon av anbefalinger for helsestasjonen... 85 Kortversjon av anbefalinger for skolehelsetjenesten... 90 VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

Del II...92 Sjekkliste for barns (0 3 år) utvikling og kontaktevne... 92 Del III...94 Sjekkliste for oppfølging/henvisning ved helseundersøkelsene... 94 Vedlegg til veileder...97 Vedlegg 1 Prosjektorganisering...98 Vedlegg 2 Eksempel på prosedyremal... 102 Vedlegg 3 Eksempel på sjekkliste:... 103 Vedlegg 4 Litteraturreferanser... 104 1. Regelverk... 104 Lover... 104 Forskrifter... 104 Veiledere m.m.... 104 Rundskriv... 104 Andre publikasjoner m.m.... 105 2. GENERELT OM TJENESTENE... 105 3. VERDI, TEORI-, OG KUNNSKAPSGRUNNLAGET... 105 4. LEDELSE OG ADMINISTRASJON... 106 5. MÅL, ANSVAR, STRATEGI OG METODE... 107 6. VEILEDNING OG HELSEOPPLYSNING... 108 7. HELSEUNDERSØKELSER OG VAKSINASJONER... 109 Vedlegg 5 Publikasjoner fra Statens helsetilsyn... 110 STATENS HELSETILSYNS UTREDNINGSSERIE... 110 STATENS HELSETILSYNS VEILEDNINGSSERIE... 110 STATENS HELSETILSYNS SKRIFTSERIE... 111 SAMLING AV LOVER, FORSKRIFTER OG RUNDSKRIV... 111 VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN

Innledning Med Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten vil Statens helsetilsyn bidra til å definere det faglige innholdet i tjenestene for barn og unge fra 0 til 20 år. Ved å følge veilederens anbefalinger vil helsepersonell kunne bidra til å oppfylle regelverkets krav om faglig forsvarlig virksomhet. Helsetilsynet mener dette vil kunne føre til større likhet i tilbudet. Formål Helsetilsynets anbefalinger har som mål å øke den helsefremmende og primærforebyggende innsatsen. Dette ønskes gjennomført blant annet ved å: Vektlegge hver families ressurser og muligheter for selv å kunne fremme og bevare sin helse. Øke brukerdeltakelsen både individuelt og i grupper. Øke oppmerksomheten om tjenestenes etiske sider. Vektlegge målrettede helseundersøkelser. Styrke og forbedre dokumentasjon i tjenesten, bl.a. journalføring. Styrke og videreutvikle det tverrsektorielle og tverrfaglige samarbeidet. Oppfylle regelverkets krav til internkontroll. Veilederens siktemål er i tillegg å stimulere kommuner og helsepersonell til å utvikle planer, prosedyrer, rutiner og sjekklister som bringer virksomhetens faglige innhold i tråd med allment aksepterte faglige normer. Arbeidsgruppenes mandat og metoder Tre arbeidsgrupper (se vedlegg 1) sammensatt av personer fra forskjellige profesjoner, ulike fagmiljøer og utdanningsinstitusjoner har hatt i oppdrag å beskrive kunnskaps- og erfaringsgrunnlaget for tjenestene. Arbeidsgruppene har i tillegg hatt ansvaret for å utvikle forslag til tjenestenes faglige retningslinjer med hensyn til helseundersøkelser, foreldreveiledning, helseopplysning og journalføring. Det har i liten grad vært forsket på effektene av det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Nyttegraden av dette arbeidet er derfor lite dokumentert. Arbeidsgruppenes metoder er basert på prinsippene for kunnskapsbasert praksis (evidence based medicine). Dette kunnskapsgrunnlaget er grundig beskrevet i underlagsmaterialet som presenteres senere i innledningen. Arbeidsgruppenes anbefalinger er kvalifisert gjennom faglitteratur, faglig kompetanse og analyse, bredden i faglige erfaringer og kontakt med fagmiljøene. Publikasjoner fra prosjektet Følgende publikasjoner er utarbeidet: Somatiske undersøkelser (helseundersøkelser/screening) av barn og unge 0 20 år. Utredningsserien IK-2611, 1/98. Helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Utredningsserien IK-2621, 5/98. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 1

Undersøkelser i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Utredningsserien, IK-2618, 4/98. Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, Veiledningsserien, IK-2617, 2/98. Veiledning i journalføring. Vil bli utgitt i 1998. Helsekort for barn og ungdom 0 20 år. Vil bli utgitt i 1998. Faglige veilederes rettslige status Helsetilsynets faglige veiledere er i utgangspunktet ikke direkte rettslig bindende for mottakerne. De kan imidlertid inneholde referanser til bestemmelser som er gitt bindende virkning. Utover dette er innholdet i prinsippet å anse som faglige anbefalinger og råd. På områder hvor Statens helsetilsyn i lov eller forskrift har myndighet til å gi bindende påbud til helsetjenesten, gis disse i form av enkeltvedtak eller forskrift. Dette betyr ikke at anbefalinger og råd i faglige veiledere er uten rettslig betydning. I veilederne beskriver Helsetilsynet en praksis eller en fremgangsmåte som er basert på allment aksepterte faglige normer. Helsetilsynet gir på denne måten signaler om hva som er faglig forsvarlig etter helselovgivningen. Den som velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra veilederen, må være forberedt på å måtte dokumentere og begrunne sine valg. Det er flere eksempler som viser at domstolene i vurderingen av aktsomhet eller forsvarlighet har lagt vesentlig vekt på de normer som har kommet til uttrykk i faglige veiledere fra tilsynsmyndighetene. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 2

VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 3

1 Historikk, innsatsområder og begreper 1.1. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i et historisk perspektiv Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har lange tradisjoner i forebyggende arbeid. Tjenestenes opprinnelse og utvikling har vært forskjellig. Flere frivillige organisasjoner og enkeltpersoner har spilt en betydelig rolle for utviklingen av helsestasjonstjenesten. Behovet for forebyggende tiltak rettet mot fattige og vanskeligstilte mødre og små barn i storbyene ble synliggjort gjennom arbeidet ved mødrehygienekontorene som ble startet ved århundreskiftet. Innsatsen var særlig konsentrert om bekjempelse av spedbarnsdødelighet, tuberkulose og andre infeksjonssykdommer, underernæring og dårlige hygieniske forhold. I begynnelsen av 1970-årene overtok den offentlige helsetjenesten hele ansvaret for helsestasjonene. Tilbudet ble utvidet fra nærmest å være en særomsorg for enkelte, til å gjelde alle sped- og småbarn. Skolebarns helse har vært en viktig sak for skole- og helsemyndighetene siden slutten av forrige århundre. Pådrivere i utviklingen av helseundersøkelser av elever var skoleleger som ble ansatt i storbyene. Arbeidsoppgavene har vært knyttet til hygiene, ernæring, individuelle helsekontroller og skolemiljø, og til bekjempelse av smittsomme sykdommer. 1.2. Innsatsområdene På grunn av bedre levekår og medisinske fremskritt endret folkehelseproblemene seg i 1950-årene fra infeksjons- til livsstilssykdommer. Innsatsen mot hjerte- og karsykdommer og tobakksrelaterte sykdommer, kreft og ulykker ble viktig. Arbeidet er de senere årene blitt utvidet til å omfatte stress- og relasjonsproblemer i samliv og samhandling, og andre problemer relatert til samfunnsutviklingen. I Stortingsmelding 37 (1992 93) står barn og unges oppvekstmiljø og helse sentralt. Det ble vedtatt at innsatsen i årene fremover særlig skulle rettes mot psykososiale problemer, belastningslidelser, ulykker og skader, astma, allergi og inneklimasykdommer. I tillegg skal den forebyggende innsatsen innen ernæring, tobakk og rus fortsette. Denne prioriteringen bekreftes i Folkehelsepolitisk redegjørelse fremlagt i Stortinget våren 1996. Sosial- og helsedepartementet skal ferdigstille en NOU om folkehelsearbeidet i løpet av 1998. Utfordingen for kommunehelsetjenesten er å beskrive og konkretisere de nasjonale føringene, og implementere dem lokalt. 1.3. Tjenestenes mål Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har som mål å fremme god helse blant barn og unge. Helsetilsynet mener dette kan oppnås ved å gjennomføre programmer for helseopplysning, VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 4

foreldre- og elevveiledning, helseundersøkelser og vaksinasjon, samt å iverksette tilbud om utvidet støtte og hjelp ved behov. For å sikre etterlevelse av regelverkets krav skal internkontrollsystem etableres. For å oppnå effekt på befolkningsnivå, er det viktig med høy brukeroppslutning. Dette vil kunne sikres ved å vektlegge tilbudet som universelt og lett tilgjengelig. Dette er fundamentale prinsipper for det helsefremmende og primærforebyggende arbeidet. Andre viktige forutsetninger er blant annet rutiner for henvisning, fagkompetanse, kontinuitet i arbeidet, kjennskap til familie og nærmiljø, og forpliktende samarbeid med blant annet barnehager og skoler. Utgangspunktet for innsatsen er at foreldrene har hovedansvaret for omsorgen av sine barn. Helsepersonells rolle er å støtte opp under dette ansvaret i samarbeid med familien. Helsepersonell må derfor fokusere mer på metoder og prosesser som gjør foreldre, barn og unge i stand til å kunne påvirke faktorer som fremmer deres helse, trivsel og mestring. Tjenestene trenger en nyorientering fra problem- og risikotenkning til større vektlegging av familiens og nærmiljøets ressurser. 1.4. Tilbud til alle barn og unge Det er i dag faglig og politisk enighet om at helsestasjons- og skolehelsetjenesten fortsatt skal spille en sentral rolle i det forebyggende arbeidet for barn og unge. Verdien av å gjennomføre rutinemessige helseundersøkelser for å kunne identifisere sykdom og funksjonshemning tidlig, blir fortsatt ansett som viktig. De kliniske undersøkelsene gir i tillegg nær kontakt med familiene, og er derfor en god innfallsvinkel til helsefremmende og primærforebyggende arbeid. Helsetilsynet anbefaler at innsatsen i større grad bør vektlegge foreldreveiledning og helseopplysning. 1.5. Tilbud til andre målgrupper Helsestasjonen har vanligvis flere ansvarsområder enn dem som omtales i denne veilederen, for eksempel: svangerskapsomsorg, oppgaver i miljørettet helsevern og smittevern. 1.5.1. Jordmortjenesten Jordmortjenesten er en lovpålagt oppgave for kommunene. Jordmors ansvarsområde og oppgaver er omtalt i Veileder i svangerskapsomsorg i kommunehelsetjenesten IK-2492 og Rundskriv IK-22/95, begge utgitt av Helsetilsynet. Dokumentene inneholder faglige retningslinjer for tjenesten. I denne veilederen omtales kun helsepersonells faglige ansvar for å samarbeide om tilbud og oppfølging av gravide og familier med sped- og småbarn. 1.5.2. Miljørettet helsevern Enkelte oppgaver i det miljørettede helsevern utføres tradisjonelt av helsestasjons- og skolehelsetjenesten og helsesøstertjenesten. Oppgavene er vanligvis knyttet til informasjonsarbeid, tilsyn og oppfølging av hygieniske forhold i barneinstitusjoner og skoler, godkjenning av familiebarnehager, frisørsalonger, butikker og campingplasser samt vannprøvetaking. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 5

For utfyllende omtale av miljørettet helsevern vises det til forskrifter og retningslinjer samt Veileder til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv. IK-2619. 1.5.3. Smittevern Det er vanlig at helsestasjons- og skolehelsetjenesten ivaretar noen oppgaver i forbindelse med kommunenes smittevernarbeid. Eksempler på dette er miljøundersøkelser ved tilfeller av tuberkulose og massevaksinasjoner av grupper; meningokokkvaksinasjon av avgangsklasser i videregående skole, eller i forbindelse med tilfeller av hjernehinnebetennelse. Kommunehelsetjenesten løser disse oppgavene forskjellig i henhold til de respektive lokale planene for smittevernsarbeid. 1.6. Begreper og definisjoner Sosial- og helsedepartementets plan er å etablere en nasjonal helsefaglig terminologi og et definisjonsgrunnlag for helsesektoren innen utgangen av 1999. Definisjonene vil danne grunnlaget for utarbeidelse av kode- og klassifikasjonssystemer til bruk ved elektronisk informasjonsutveksling. En slik terminologi vil kunne muliggjøre og forbedre kommunikasjon og samarbeid i helsetjenesten. Definisjonene må være allment anerkjente, konkrete og praktisk anvendbare. Imidlertid må ikke en slik standardisering gå ut over fagspråket og gjøre dette for snevert. Definisjoner med forankring i fagmiljøet vil medvirke til en felles faglig standard. Noen av begrepene nedenfor er definert med utgangspunkt i Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten, Somatiske undersøkelser (helseundersøkelser/screening) av barn og unge 0 20 år, (IK 2611) og andre litteraturkilder. Forøvrig er begrepene forsøkt forklart slik tjenesteyterne bruker dem. Helseundersøkelse (helsekontroll): Undersøkelse av individer for en vurdering av risiko og helsetilstand, basert på opplysninger om livsstilsforhold, risikofaktorer, klinisk undersøkelse og prøver. Helseundersøkelsen kan være generell, delvis eller målrettet. (Kilde: Utredningsrapport IK-2611, Statens helsetilsyn, 1998.) Målrettet helseundersøkelse: Helseundersøkelse av den enkelte hvor innholdet bestemmes individuelt av opplysninger som finnes, eller fremkommer under undersøkelsen, om den enkeltes bakgrunn og tidligere og nåværende helsetilstand. Målrettet helseundersøkelse har i tillegg en informativ og pedagogisk målsetting. (Kilde: Utredningsrapport IK-2611, Statens helsetilsyn, 1998.) Screeningundersøkelse: Rutinemessig og standardisert undersøkelse av en befolkningsgruppe ved hjelp av på forhånd utvalgt(e) undersøkelsesmetode(r) som kan omfatte: anamnese, spørreskjema, kliniske undersøkelser og laboratorieprøver. (Kilde: Utredningsrapport IK-2611 Statens helsetilsyn, 1998.) Dokumentasjon: Dokumentasjon kan omfatte flere forhold, f.eks. helsepersonells plikt til å nedtegne og dokumentere sin virksomhet som en del av internkontroll og kvalitetssikring. Sentralt står VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 6

også plikten til å dokumentere i journalen. (Kilde: Høringsnotat. Lov om helsepersonell mv. I-0891 B) Journal: En leges eller institusjons fortløpende nedtegnelse av opplysninger om en enkelt pasient og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger. (Kilde: Definisjonskatalog for allmenlegetjenesten, versjon 1.0. Trondheim: KITH Rapport 1/96, 1996.) Kunnskapsbasert praksis (evidence based medicine): En praksis der man søker å integrere den beste tilgjengelige kunnskap om en klart definert problemstilling for å underbygge praksisen metodisk. Dette innebærer å hente informasjon fra nasjonal og internasjonal litteratur, tidsskrifter, rapporter og databaser. (Kilde: Forland F. Arbeid med faglege vegleiarar. Tidsskr. Nor Lægeforen 1997; 117: 545-6.) Utviklingsarbeid: (eng: innovation) Bruk av ny eller etablert kunnskap med sikte på å utvikle nye eller å forbedre eksisterende prosesser og/eller produkter. (Kilde: Skogen K. & Sørlie M-A. Innføring i innovasjonsarbeid. Oslo: Universitetsforlage, 1992.) Implementering: Ved innføring av nye systemer, retningslinjer m.m. vil implementering være en beskrivende fellesbetegnelse for de aktiviteter som utføres for å sikre en vellykket iverksettelse. I prinsippet er ikke implementeringen avsluttet før tilfredsstillende praksis er oppnådd og behovet for nødvendig oppfølging vurdert. (Kilde: EDBLEX, http:/wwwdiku.dk./users/khan/indhold.html) Helseopplysning: Helseopplysning kan forstås som ethvert planlagt forsøk som kombinerer og anvender ulike prinsipper og metoder for å påvirke folks atferd til frivillig å gjennomføre forandringer som kan bedre eller opprettholde helsen og dermed også livskvaliteten. (Kilde: Ewles L., Simmett I. Hälsoarbete en praktisk vägledning. Lund: Studentlitteratur, 1994.) En annen anvendt definisjon er: Helseopplysning er informasjon som tilføres befolkningen i den hensikt å påvirke kunnskaper, holdninger og atferd, slik at helse kan fremmes hos den enkelte, eller slik at samfunnet kan endres i forfriskende retning. (Kilde: Mjell J. m.fl. Helseopplysning i praksis. Oslo: Tano, 1990.) Helseopplysningsprogram: Begrepet helseopplysningsprogram kan forstås som et handlingsprogram som angir mål og målgruppe, samt retningslinjer for detaljert planlegging, gjennomføring og evaluering. Et helseopplysningsprogram kan bestå av ulike aktiviteter og handlinger som retter seg mot individer eller grupper av mennesker. (Kilde: Ewles L., Simmett I. Hälsoarbete en praktisk vägledning. Lund: Studentlitteratur, 1994.) Konsultasjon: Konsultasjon kan forklares med rådspørring/henvendelse særlig hos en fagkyndig. En konsultasjon forutsetter direkte kontakt mellom helsepersonell og bruker(e). VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 7

Konsultasjoner med enkeltpersoner: Kontakt mellom helsepersonell og den enkelte bruker på et gitt tidspunkt. (Kilde: Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten, versjon 1.0. Trondheim: KITH Rapport 1/96, 1996.) Konsultasjoner i grupper: Kontakt mellom helsepersonell og flere brukere på samme tid. Utviklingsstøttende kommunikasjon: Uttrykket utviklingsstøttende kommunikasjon anvendes bl.a. innenfor konseptet Foreldreveiledningsprogrammet. Det kan forklares som det å rette foreldrenes oppmerksomhet mot barnets reaksjoner, opplevelser, signaler og behov. Ved å hjelpe foreldrene til å tolke disse, søker man å øke foreldrenes sensitivitet og bevissthet overfor barnet. (Kilde: Hundeide K. Ledet samspill. Nesbru: Vett og Viten, 1996.) Rådgivning: Rådgivning forstås her som helsepersonells forslag til tiltak og løsninger overfor foreldre, barn eller ungdom om hvordan de bør handle i en gitt situasjon. Disse tilpasses brukerens behov og forutsetninger. (Kilde: Tveiten S. Veiledning mer enn ord Bergen: Fagbokforlaget, 1998.) Veiledning: Veiledning er en planlagt pedagogisk prosess. Dvs. å legge til rette for at den som veiledes selv oppdager og lærer. Veiledning kan også innebære undervisning og informasjon. (Kilde: Tveiten S. Veiledning mer enn ord Bergen: Fagbokforlaget, 1998.) Undervisning: Undervisning er en planlagt pedagogisk prosess som innebærer å formidle kunnskap og legge til rette for læring. F.eks. gjennom forelesning, samtale eller video. (Kilde: Tveiten S. Veiledning mer enn ord Bergen: Fagbokforlaget, 1998, Ewles L., Simmett I. Hälsoarbete en praktisk vägledning. Lund: Studentlitteratur, 1994.) Metode: En systematisk fremgangsmåte f.eks. i forhold til forskning, iverksetting av tiltak, helseopplysning o.l. (Kilde: Bokmålsordboka. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.) Metodebok: En sammenstilling av samlede prosedyrer og rutiner. Brukes f.eks. i helseopplysning. (Kilde: Bremberg, S. Elevhälsans teori och praktik. Lund: Studentlitteratur, 1990.) Prosess: (eg. forløp, utviklingsgang) Samling av samvirkende ressurser og aktiviteter som omformer tilførsler (innsats) til resultater. (Kilde: Kvalitetssystemer og retningslinjer for revisjon av kvalitetssystemer. Oslo: Norges standardiseringsforbund, 1996.) Prosedyre: (eg. fast fremgangsmåte) Angitt metode for å utføre en aktivitet. I denne sammenheng: En skriftlig nedfelt/dokumentert rutine. (Kilde: Kvalitetssystemer og retningslinjer for revisjon av kvalitetssystemer. Oslo: Norges standardiseringsforbund 1996.) Sjekkliste: En liste over kontrollpunkter. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 8

2 Regelverk Myndighetskravene fremgår av lov eller forskrift, og har direkte eller indirekte betydning for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er i første rekke kommunene som har plikt til å oppfylle myndighetskrav. For å ivareta disse lovpålagte pliktene, er kommunene avhengige av nødvendig tilgang på helsefaglig kompetanse. Helsepersonell, og eventuelt medhjelpere, som har sin virksomhet knyttet til deltjenester i kommunehelsetjenesten er også ansvarlige for å oppfylle disse kravene. Denne veilederen vil erstatte rundskriv av 10.11.90, IK-19/90 og Veileder for helsestasjonsvirksomheten, IK-2328, 3-90. 2.1. Lover og forskrifter av sentral betydning Kommunehelsetjenesteloven og forskrifter Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er lovpålagte deltjenester for kommunene i henhold til kommunehelsetjenesteloven 1-3. Disse deltjenestene inngår som en del av kommunenes lovpålagte plikt til å drive forebyggende og helsefremmende arbeid. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er ikke forutsatt å skulle drive kurativ virksomhet. At plikten til å yte nødvendig helsehjelp ( 2-1) også omfatter særskilte tilbud til barn, er presisert i 2-2. Her heter det: Barn har rett til nødvendig helsehjelp også i form av helsekontroll (...) Foreldrene plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll. Foreldrenes medvirkningsplikt innebærer imidlertid ikke at foresatte kan tvinges til å motta helsekontroll av sine barn fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten. All den tid det er barnet som har rett til tjenesten, må helsepersonell gi god informasjon til foreldrene om tilbudets betydning for barnet. Sosialdepartementet ga ved forskrifter av 23.11.83 utdypende bestemmelser med hensyn til lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste, helsestasjonsvirksomhet og helsetjenester i skoler. Forskrifter gitt i medhold av kommunehelsetjenestelovens kapittel 4a om det miljørettede helsevern, har også betydning for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Disse forskriftene utdyper og konkretiserer innholdet i myndighetskravene til det forebyggende arbeid for barn og unge. Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler er et eksempel på dette. Smittevernloven Bestemmelser i smittevernloven ivaretar også hensynet til barn og ungdom, f.eks. bekjempelse av hepatitt B og tuberkulose. Kommunens smittevernlege (som regel kommunelege I) bør av den grunn ha et nært samarbeid med personell i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 9

Rundskriv Sentrale rundskriv er IK-3/94 Helsestasjonsvirksomhet i organisering av kommunenes forebyggende tjenester for barn og IK 33/95 Internkontroll og hovedarbeidsområder for skolehelsetjenesten. Profesjonslovgivning Andre myndighetskrav av betydning for helsestasjons- og skolehelsetjenesten finnes i de ulike helseprofesjonslovene, blant annet i legeloven, sykepleierloven og lov om jordmødre. Det foregår nå en større gjennomgang av regelverket innenfor helsesektoren, blant annet vil det bli fremlagt tre nye lover: lov om helsepersonell, lov om pasientrettigheter og lov om helsemessig og sosial beredskap. 2.1.1. Kravet om faglig forsvarlig virksomhet I lov om statlig tilsyn med helsetjenesten er det krav om at alle som yter helsetjeneste skal ha etablert et internkontrollsystem for å påse at tjenesten planlegges og utøves i samsvar med allment aksepterte faglige normer, lover og forskrifter. De faglige vurderinger og begrunnelser for hva dette er, skal være utslagsgivende for kommunens tilbud. Økonomiske hensyn bør først tillegges vekt når to eller flere likeverdige tiltak er aktuelle. Internkontroll Fra 1.1.94 trådte en endring av tilsynslovens 3 i kraft: Av denne fremgår det at enhver som yter helsetjenester har rettslig plikt til å opprette nødvendige og hensiktsmessige internkontrollsystemer (jfr. kapittel 4.3.). Helsetilsynet og fylkeslegene skal føre tilsyn med helsetjenesten og kontrollere at hensiktsmessige internkontrollsystemer er etablert. Dette innebærer blant annet å bidra med råd og veiledning i systematisk kvalitetsarbeid. Kommunene har plikt til å påse at tilsatt personell har nødvendig kompetanse, og at de får den nødvendige videre- og etterutdanning (jfr. kommunehelsetjenesteloven 6-2). Den virksomhetsansvarlige skal sørge for at forholdene legges til rette for dette. Kravet om faglig forsvarlig virksomhet vil i praksis bety at den enkelte utøver har et ansvar for helsestasjons- og skolehelsetjenestens kvalitet. Organisasjonens ledere på alle nivåer har ansvar for å tilrettelegge dette gjennom planlegging, budsjetter, koordinering og internt og eksternt samarbeid. 2.2. Helsepersonells plikt til å dokumentere Dokumentasjonen foretas på bakgrunn av at enkelte helsepersonellgrupper har rettslig plikt til dette (bl.a. leger og jordmødre) eller som følge av delegasjon. Dokumentasjonen skal bidra til en faglig forsvarlig oppfølging av barn og unge. Det er viktig at det foretas nedtegnelser som gir et så komplett og dekkende bilde som mulig av hvilke vurderinger, utredninger, tiltak m.v. som er foretatt, og av hvem. Derfor bør også helsepersonell som ikke har plikt til det dokumentere sin virksomhet. Dette gjelder også helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Den dokumentasjon som foretas vedrørende individrettet virksomhet (journalføring), fremgår av helsekort med tilhørende skjemaer og andre vedlegg. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 10

2.3. Taushetsplikt og informert samtykke Hvem som har tilgang til ulike pasientopplysninger reguleres av bestemmelsene om taushetsplikt. Dersom det ikke foreligger lovbestemte unntak fra taushetsplikten, skal det som hovedregel foreligge et informert samtykke for at pasientopplysninger kan forelegges andre. For at et samtykke skal kunne anses for å være informert, kreves det at den som gir dette har forstått hva samtykket gjelder og konsekvensene av dette. Av den grunn kan et informert samtykke først innhentes på tidspunktet hvor det er aktuelt å utlevere ellers taushetsbelagte opplysninger. Et samtykke kan sette begrensninger/vilkår, og kan trekkes tilbake på hvilket som helst tidspunkt. Helsepersonell og deres medhjelpere er underlagt bestemmelsene om taushetsplikt i helsepersonellovgivningen. Øvrig personell er underlagt forvaltningslovens taushetspliktsbestemmelser. Offentlighets- og personregisterlovens bestemmelser har også betydning for helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Dette gjelder også f.eks. om huskekartotek skal anses som et personregister og derved omfattes av bestemmelsene om oppbevaring, arkivering, konsesjonsplikt m.v. 2.4. Innsynsrett Pasienten (eventuelt pårørende) har i utgangspunktet innsynsrett i den samlede dokumentasjonen, jfr. legeloven 46. Generelt skal det sterke grunner til for at innsyn skal kunne nektes. Innsynsretten i henhold til legelovens 46 gjelder den pasient journalen omhandler. Retten gjøres normalt gjeldende av de foresatte på vegne av barnet. I spesielle tilfeller kan det tenkes at en eller begge av foreldrene/de foresatte skal nektes helt eller delvis innsyn i journalen. Relevant dokumentasjon knyttet til personidentifiserbare opplysninger skal i utgangspunktet kun den eller de ha tilgang til som er behandlingsansvarlig, som er medhjelper, eller som på annen måte skal følge opp det enkelte individ som et ledd i helsetjenestens tilbud. Når annet helsepersonell enn de som til daglig (eller i stor utstrekning) er knyttet til helsestasjons- eller skolehelsetjenestens virksomhet skal ha adgang til opplysninger, må det alltid foretas en konkret og begrunnet vurdering av hva det er behov for å meddele videre. Samtykke bør som hovedregel innhentes fra foresatte og/eller elev. Andre faggrupper eller -instanser utenom de som som følger opp et helsefaglig tilbud, har i utgangspunktet ikke tilgang til journalopplysninger uten at det foreligger et informert samtykke. Skolen og PP-tjenesten er eksempler på institusjoner det kan være hensiktsmessig å overføre opplysninger til. Andre personer, f.eks. fosterforeldre eller faginstanser, kan imidlertid ha behov for og rett til opplysninger om barnet i spesielle tilfeller. Dette gjelder bl.a. ved midlertidig omsorgsovertakelse. Helsestasjonen eller skolehelsetjenesten må da konkret vurdere hvilke opplysninger det er behov for og nødvendig å meddele til omsorgspersonene som ikke har hatt det daglige foreldreansvaret tidligere. Opplysningsplikt kan også inntre som følge av barnevernlovens bestemmelser og kommunehelsetjenestelovens 6-6b. Når opplysningsplikten utløses, skal dette være ut fra hensynet til barnet, og berørte parter bør orienteres om at informasjon blir gitt. Det vises til IK-1/96 Vedrørende taushetsplikt, VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 11

samarbeid mellom helsetjenesten og kommunale barnevernsmyndigheter og Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet, IK-32/96. 2.5. Annen lovgivning av betydning Utover helselovgivningen er følgende regelverk av betydning for virksomheten i helsestasjons- og skolehelsetjenesten: kommuneloven, barnevernsloven, barneloven, offentlighetsloven, forvaltningsloven, lov om grunnskole og lov om videregående opplæring. I tillegg har konvensjoner som FNs Barnekonvensjon betydning. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 12

3 Verdi-, teori- og kunnskapsgrunnlag Verdi-, teori- og kunnskapsgrunnlaget i helsefremmende og forebyggende arbeid bygger blant annet på natur- og samfunnsvitenskap. Dette kapittelet setter fokus på noen utvalgte områder som har spesiell betydning for dette arbeidet: etikk, epidemiologi, atferdsteorier og kommunikasjon. Noen nøkkelbegreper, prinsipper og teoretiske innfallsvinkler omtales for å forklare folkehelsearbeidets bakgrunn og forankring. 3.1. Definisjoner og prinsipper Grensen mellom helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid kan være vanskelig å trekke i praksis fordi noen aktiviteter ikke entydig hører inn under bare én av kategoriene. Begrepene representerer likevel to prinsipielt ulike tilnærmingsmåter. Det sykdomsforebyggende arbeidet er først og fremst problemorientert, og tar sikte på å identifisere risikofaktorer. Den helsefremmende virksomheten er ressursorientert. Det dreier seg om å bygge på ressurser hos barn og unge, blant foreldre og i lokalsamfunnet. Både helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid er aktuelt på individ-, gruppe- og samfunnsnivå, og de er viktige deler av en helhetlig strategi. Størst betydning for folkehelsen har helsefremmende tiltak som er gruppe- og miljørettede. 3.1.1. Helsefremmende arbeid Norge har sluttet seg til Verdens helseorganisasjons (WHO) globale strategi for å oppnå Helse for alle innen år 2000. WHOs prinsippnotat ( Ottawa-charteret ) fra 1986 definerer det helsefremmende arbeidet som: Den prosess som gjør folk i stand til å bedre og bevare sin helse. I WHOs definisjon er helse et begrep som omfatter menneskets velvære og totalbehov. Helseopplysning ses som en prosess med det mål å bedre folks livskvalitet og evne til egenomsorg. Ottawa-charteret fremhever fem prinsipper som sentrale: 1. Å bygge opp en sunn helsepolitikk. 2. Å skape et støttende miljø. 3. Å styrke lokalmiljøets muligheter for handling. 4. Å utvikle (brukernes) personlige ferdigheter. 5. Å tilpasse helsetjenesten (til brukerne). Disse prinsippene omfatter og forutsetter fokus på brukerne, prosesstenkning, desentralisering, tverrfaglig arbeid og kompetanse. I helsestasjons- og skolehelsetjenestens arbeid for barn og unge er alle disse prinsippene mer eller mindre aktuelle. I 1997 vedtok WHO Jakarta-deklarasjonen om helsefremmende arbeid inn i det 21. århundre. Den fremhever at dette arbeidet gir resultater. Utfordringene i fremtiden vil være å frigjøre potensialet som finnes i mange samfunnssektorer, lokalsamfunn og i familiene. VEILEDER FOR HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN 13