Vedtak i Statens helsepersonellnemnd Dato: 1. mars 2016 Saksnummer: 15/148 Klager: Født 1966 Saken gjelder: Klage over Statens helsetilsyns vedtak av 15. april 2015 om tilbakekall av autorisasjon som lege, jf. lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 57 Enstemmig følgende Vedtak: Statens helsetilsyns vedtak av 15. april 2015 stadfestes. Saksforholdet: Klageren er utdannet ved Universitetet i V og fikk autorisasjon som lege februar 1997. I tidsrommet de forhold tilsynssaken gjelder fant sted, var klageren fastlege i kortere og lengre vikariater i flere kommuner. Han arbeidet blant annet ved W legekontor i X, Y legesenter og Z legekontor i U, T legesenter i S, R legekontor i Q og Allmennlegevakten i P. Fylkesmannen i U (Fylkesmannen) mottok ved brev av 21. juni 2013 fra NAV Kontroll øst (NAV) kopi av NAVs vedtak av samme dato. Klageren ble i vedtaket fratatt retten til å praktisere for trygdens regning. Vedtak om tap gjaldt for tre år, fra 8. juli 2013 til og med 8. juli 2016. NAV la til grunn at klageren hadde krevd betaling for legeerklæringer som ikke kunne gjenfinnes, for dialogmøter som ikke hadde funnet sted, at han krevde høyere takst enn L-1 (vurdering av arbeidsmulighet/sykemelding) og/eller L-4 (bla.medisinske årsaker til at arbeidsrelatert aktivitet ikke er igangsatt) for utfylling av sykemeldingsblanketter og at han hadde krevd betaling for tjenester som ikke falt inn under NAVs ansvarsområde. Det fremkom at klageren, i NAVs vedtak av 11. januar 2013, var pålagt å tilbakebetale kroner 213 832,- for feilutbetalte krav etter direkte oppgjørsordning. Klageren påklaget vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning, og NAV Klageinstans ga vedtak om tap av retten til å praktisere på trygdens regning utsatt iverksetting i beslutning av 5. juli 2013.
Side: 2 av 7 Fylkesmannen mottok i brev av 13. august 2013 fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) region øst opplysninger om at HELFO 18. september 2012 hadde fattet vedtak om tap av retten til å drive for trygdens regning i tre år, fra 31. juli 2013 til 31. juli 2016. Bakgrunn for vedtaket var at HELFO fant at klageren hadde brukt en rekke takster for oppgjør feil, at han hadde brukt frikoder feil og at han uriktig hadde fremsatt krav for syning av pasienter innlagt på institusjon overfor HELFO. Etter klage stadfestet HELFO Hovedkontor tap av retten til å drive for trygdens regning i vedtak av 25. juli 2013. HELFO Hovedkontor påla klageren å betale tilbake kroner 974 918,-, jf. brev av 9. august 2013 fra HELFO til klageren. Fylkesmannen ba 29. august 2013 HELFO region øst om utfyllende opplysninger, og mottok underlagsdokumentasjon for HELFOS vedtak ved brev av 10. september 2013. Klageren uttalte seg til Fylkesmannen i brev av 28. september 2013. Fylkesmannen oversendte 11. november 2013 saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon. I brev av 13. januar 2014 fra NAV ble Fylkesmannen informert om at NAV Klageinstans i vedtak av 18. desember 2013 stadfestet NAVs vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Kopi av NAVs brev ble oversendt Statens helsetilsyn ved Fylkesmannens brev av 27. januar 2014. I brev av 3. desember 2014 fra NAV ble Statens helsetilsyn gjort oppmerksom på at NAV hadde opplysninger om at klageren, til tross for NAVs vedtak av 21. juni 2013, hadde forsøkt å sende inn erklæringer til NAV i januar 2014. Klageren uttalte seg i saken i brev av 8. januar 2015 til Statens helsetilsyn, og han var 29. januar 2015 i møte i Statens helsetilsyn sammen med advokatfullmektig Christine Palm fra Den norske legeforening. Referat ble oversendt klageren ved brev av 30. januar 2015, og klageren kom med sine kommentarer til referatet i e-post av 12. februar 2015. Klagerens autorisasjon som lege ble tilbakekalt ved Statens helsetilsyns vedtak av 15. april 2015. Statens helsetilsyn kom til at klageren er uegnet til å utøve yrket som lege forsvarlig på grunn av grove pliktbrudd og atferd som anses uforenelig med yrkesutøvelse som lege, jf. helsepersonelloven 57. Vedtaket ble påklaget 24. april 2015. Klageren ba samtidig om utsatt iverksetting av vedtaket. Krav om utsatt iverksetting ble avslått i Statens helsetilsyns brev av 1. juni 2015. Statens helsetilsyn vurderte saken på nytt, men kom til at det ikke fremkom nye opplysninger i klagen som ga grunn til å endre vedtaket om tilbakekall. Saken ble 1. juni 2015 oversendt Statens helsepersonellnemnd for klagebehandling. Klageren møtte for nemnda på telefon i forbindelse med behandlingen av klagen, og redegjorde for sitt syn i saken. Statens helsetilsyn legger til grunn de opplysninger som fremgår av vedtakene fra NAV Kontroll øst, NAV Klageinstans, HELFO region øst og HELFO hovedkontor for sin vurdering. Det vises til at dette er organer med særlig kompetanse innen dette området, og at både NAV og HELFO legger til grunn samme beviskrav som Statens helsetilsyn.
Side: 3 av 7 Klageren har sendt refusjonskrav til NAV for legeerklæringer som han ikke har sendt til NAV og for dialogmøter som ikke har funnet sted. Han har sendt refusjonskrav til HELFO uten å kunne dokumentere berettigelsen av kravene. Ved sin handlemåte har klageren påført trygden ved NAV og HELFO unødig tidstap og utgifter, jf. helsepersonelloven 6. Sett i lys av beløpenes størrelse, og at det er snakk om gjentatte tilfeller over flere år, finner Statens helsetilsyn at forholdene innebærer grove pliktbrudd. Videre er handlingene egnet til å svekke tilliten til klageren, til yrkesgruppen generelt og til helse- og omsorgstjenesten som sådan, og forholdene innebærer også atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen. Forholdene er så grove at det ikke er tilstrekkelig å reagere med en mindre streng reaksjon enn tilbakekall av klagerens autorisasjon. Klageren viser til at HELFOs vedtak i all hovedsak er basert på pasientkontakt i 2008 og 2009, som er fra startfasen av hans karriere som allmennlege. Han erkjenner at han misforsto noen takster i begynnelsen, men anfører at dette rettet seg etter hvert og at hans takstbruk fra 2010 og utover har vært i tråd med regelverk og retningslinjer. Da han ble oppmerksom på sin feilbruk av takster, søkte han veiledning og gjennomførte selvstudier og kurs for å bli oppdatert. Klageren argumenterer for at vedtak fra NAV er basert på mangelfull dokumentasjon, og derved feil faktisk grunnlag. Det er uheldig at det ikke er sett hen til at NAV aldri har bedt klageren om innsyn i pasientdokumentasjon, kontaktet pasienter eller innhentet informasjon fra ansatte ved de ulike legekontorene hvor klageren har vært ansatt. NAV har kun basert sin vurdering på opplysninger i eget datasystem. Når det gjelder dialogmøter viser klageren til at det kun er de dialogmøter hvor representant fra NAV deltar som registreres i NAVs system. Dialogmøter gjennomføres imidlertid som regel med annet helsepersonell og pasienten selv. Disse dialogmøtene er registrert i pasientjournalen. Han viser til at han gjennom arbeid som lege i Norge gjennom tjue år, som sykehuslege, ved institusjoner, som allmennlege og som bedriftslege, aldri har fått pasientklager mot seg begrunnet i atferd, behandling eller oppfølging. Klageren mener andre tiltak enn tilbakekall av hans autorisasjon kan avhjelpe behovet for oppfølging og kontroll. Statens helsepersonellnemnds vurdering: Nemnda har vurdert om det er grunnlag for å tilbakekalle klagerens autorisasjon som lege på grunn av grove pliktbrudd og atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen, jf. helsepersonelloven 57 første ledd. Nemnda legger alminnelig sannsynlighetsovervekt til grunn for bevisvurderingen. Det følger av rettspraksis og langvarig forvaltningspraksis at det er det mest sannsynlige faktum som skal legges til grunn.
Side: 4 av 7 Grove pliktbrudd: Det følger av helsepersonelloven 6 om ressursbruk at helsepersonell skal sørge for at helsehjelp ikke påfører trygden unødvendig utgift. Nemnda har derfor vurdert om klageren urettmessig har krevd refusjon for pasientbehandling fra HELFO og NAV. Urettmessig utbetaling etter refusjonskrav fremsatt for HELFO Når det gjelder vedtak fra HELFO, viser nemnda til at klageren erkjenner feil takstbruk, og ikke har påpekt faktiske feil i HELFO eller HELFO hovedkontors vedtak i saken. HELFOs vedtak bygger på opplysninger fra klagerens pasientjournaler, og pasientopplysninger kan gjenfinnes i vedtaket. Nemnda legger etter dette det faktiske grunnlaget, slik dette er redegjort for i HELFO hovedkontors vedtak av 25. juli 2013 til grunn for vurderingen i saken. Som det fremkommer av HELFO hovedkontors vedtak er det avdekket at klageren har krevd refusjon ved feil bruk av takster over flere år, og i stor utstrekning. Feil er konkret påpekt i forhold til følgende takster for allmennpraktiserende lege i fastlegeordningen: 1 (enkle pasientkontakter), 7 (tillegg for undersøkelse/behandling av døve, språksvake og fremmedspråklige i de tilfeller det er nødvendig med tolk), 14 (møtegodtgjørelse når legen deltar i tverrfaglige samarbeidsmøter), 101 (individuell, strukturert veiledning for pasienter med høyt blodtrykk, diabetes 2 eller sykelig overvekt), 102 (oppstart av individuell strukturert røykeavvenning som ledd i behandling av sykdom), 110/213 (individuell prevensjonsveiledning), 615 (samtaleterapi), 709 (HbA1c for bestemmelse av langtidsblodsukker), og H1 (dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes i 2 i blåreseptforskriften). I forhold til takstene 102 og 110/213 har klageren erkjent uriktig takstbruk i korrespondanse med HELFO. Tilsvarende har klageren erkjent at takst H1 i de fleste tilfellene er benyttet i tilfelle hvor det kun har vært tale om reseptfornyelser, og det er fra HELFO vist til at det ikke foreligger dokumentasjon for at det i disse tilfellene gjelder søknad om «nye legemidler», slik at takstbruken er feil. Det er videre påpekt en utstrakt feilbruk av flere ulike frikoder, jf. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege av 26. juni 2016 (forskriften). Det er fra HELFO hovedkontors side eksempelvis vist til at klageren i 2010 hadde en bruk av honorartakst/frikode H, som viste at pasientens i 24,6 prosent av konsultasjonene hadde en tilstand som var til hinder for avkreving av egenandel. Til sammenligning har HELFO opplyst at andre behandlere hadde en gjennomsnittlig bruk på 6,8 prosent. Det fremkommer av forskriften 3 nummer 4 at refusjon kan kreves ved behandling hvor pasientens tilstand er til hinder for at legen kan innkreve egenandel, for eksempel ved alvorlige sinnslidelser, behandling etter pasient- og brukerettighetsloven kapittel 4A, akutte større skader, bevisstløshet og dødsfall. Forskriften som var gjeldende på tidspunktene klageren fremsatte krav om refusjon hadde tilsvarende bestemmelse. Klageren har forklart sin bruk av frikoder blant annet med at pasienter har opptrådt aggressivt eller har forlatt legekontoret uten å betale, og at han i slike tilfelle har anvendt frikoder for å unngå tap av inntekt. En slik bruk av frikodene er helt klart en feil anvendelse av regelverket. Nemnda har merket seg at det er opplyst at klageren også tidligere har blitt gjort oppmerksom på forholdet, dette så tidlig som ved brev av 20. mai 2003. Klageren har ikke fremlagt dokumentasjon for at det er riktig å yte stønad etter honorartakstene. Det er således utbetalt stønad på et uriktig grunnlag, og det foreligger feilutbetaling. Klageren har, etter det opplyste, ved tre anledninger sendt refusjonskrav til HELFO for syning av døde pasienter som var innlagt på institusjon når dødsfallet inntrådte. Det er i slike tilfeller
Side: 5 av 7 kommunen som har finansieringsansvaret, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 og 3-1, og det er således feilaktig utbetalt refusjon fra HELFO for syning av de tre pasientene. Klageren har vist til at feil bruk av takster/frikoder i hovedsak er basert på pasientkontakt i 2008 og 2009, og at dette skyldtes at han var i startfasen av sin karriere som allmennlege. Han erkjenner at han misforsto noen takster i begynnelsen, men anfører at dette rettet seg etter hvert, og at hans takstbruk fra 2010 og utover har vært i tråd med regelverk og retningslinjer. Nemnda vektlegger imidlertid at klageren allerede fra 1996 har fått utbetalt refusjonskrav både i praksis som vikar for fastleger og som legevaktslege, jf. opplysninger i NAVs vedtak av 21. juni 2013. Klageren inngikk Kollektivavtalen med Trygdeetaten/NAV 21. mars 1997. Det kan således ikke legges til grunn at klageren ikke hadde erfaring med refusjonskrav i det tidsrom feil takstbruk og feil bruk av frikoder er påpekt. Nemnda legger for øvrig til grunn at klageren er pliktig til å praktisere i samsvar med de til enhver tid gjeldende lovbestemmelser, og at det må stilles krav til at han setter seg inn i gjeldende vilkår og retningslinjer for refusjon. Det vektlegges at det for de fleste takster hvor feil bruk er påpekt, gjelder klare brudd i forhold til regelverket. Videre legger nemnda til grunn at det foreligger feil takstbruk/feil bruk av frikoder også i årene 2010, 2011 og 2012. Gjennomgangen til HELFO Hovedkontor viser at klagerens takstbruk er noe redusert disse årene, men at takstbruken prosentvis ligger langt over landsgjennomsnittet også etter reduksjonen. Hans takstbruk har for alle de aktuelle takstene vært godt over gjennomsnittlig bruk på landsbasis. Nemnda legger til grunn at klageren ikke har dokumentert at det har vært særskilt grunn til en slik omfattende bruk av de aktuelle takstene/frikodene i hans praksis i aktuelle periode. Det er tilstrekkelig at det foreligger uaktsomhet etter helsepersonelloven 6. Etter nemndas syn må det kunne forventes at en lege setter seg godt inn i regelverket om takstbruk og refusjoner, og lojalt innretter seg etter det. Får man påpekninger fra myndighetene, forventes det at man innretter sin praksis etter disse. Klageres praksis med feil takstbruk/feil bruk av frikoder har vært omfattende og pågått over flere år. Han har fått veiledning i forhold til enkelte av forholdene, uten at han har innrettet sin praksis etter dette. Nemnda har kommet til at det foreligger brudd på helsepersonelloven 6 om ressursbruk. Klageren har mistet retten til å drive for trygdens regning i tre år, fra 31. juli 2013 til 31. juli 2016, og han er pålagt et tilbakebetalingskrav på kroner 974 918,-. Feil er påpekt i forhold til ulike takster og frikoder, over en periode på flere år, og den sum de påpekte feilutbetalinger utgjør er samlet sett høy. Samlet innebærer disse forhold at pliktbruddet er grovt. Forholdet utgjør i seg selv grunnlag for tilbakekall av autorisasjonen. Urettmessig utbetaling etter refusjonskrav fremsatt for NAV etter direkte oppgjørsordning Nemnda forstår klageren slik at han mener vedtaket av 21. juni 2013 om tap av retten til å praktisere for trygdens regning er basert på mangelfull dokumentasjon. Han har anført at NAV kun har forholdt seg til opplysninger som fremkommer i NAVs eget system. NAV burde imidlertid også innhentet pasientjournaler, eller annen dokumentasjon fra pasienter eller ansatte, ved de ulike legekontorene han arbeidet ved, for de krav som er fremsatt. Han har, etter det nemnda er kjent med, ikke påklaget NAVs vedtak av 11. januar 2013 med krav om tilbakekreving av kroner 213 832,-. Nemnda legger derved til grunn at klageren erkjenner at feilutbetaling tilsvarende denne summen har funnet sted.
Side: 6 av 7 Når det gjelder grunnlaget for NAVs konklusjoner, viser nemnda til NAVs redegjørelse i vedtak av 21. juni 2013. NAVs vedtak bygger i all hovedsak på dokumentasjon som vil kunne gjenfinnes i NAVs eget system, slik at det ikke anses nødvendig å innhente pasientjournaler i tillegg. I klagerens tilfelle har NAV ved gjennomgang av innsendte krav fra klageren ikke kunnet gjenfinne erklæringer som samsvarer med innsendte og utbetalte refusjonskrav. Dette legges til grunn for nemndas vurdering. Det er ikke opplysninger i saken som tilsier at feilen kan skyldes forhold hos NAV. I nemndas bevisvurdering vektlegges det at saken gjelder feilutbetalinger over en periode på flere år, fra og med januar 2010 til og med august 2012. Feilutbetalingene skyldes således krav fra klageren fremsatt over en periode på to år. Vedvarende feil ved NAVs registreringer eller systemer anses ikke som en sannsynlig årsak til at dokumentasjon gjennomgående ikke kan gjenfinnes. I motsetning til det som er anført fra klagerens side, vil nemnda videre fremheve at klageren, i det tidsrom uriktige krav ble fremsatt, hadde flere års erfaring med refusjonskrav i privat praksis. Manglende erfaring er således ingen plausibel forklaring på årsaken til de uriktig fremsatte kravene. Nemnda ser videre forhold knyttet til urettmessige krav fremsatt for NAV i sammenheng med de forhold som er påpekt knyttet til urettmessige krav fremsatt for HELFO. Samlet viser saken et mønster i at klageren har fremsatt en rekke urettmessige krav for trygden. Etter en samlet vurdering har nemnda kommet til at det også i forhold til urettmessige krav fremsatt overfor NAV foreligger brudd på helsepersonelloven 6 om ressursbruk. Klageren har mistet retten til å praktisere for trygdens regning i tre år. Feil er påpekt i forhold til flere typer krav og over flere år, og han er også pålagt et tilbakebetalingskrav på kroner 213 832,-. Samlet innebærer disse forhold at pliktbruddet er grovt. Forholdet utgjør i seg selv grunnlag for tilbakekall av autorisasjonen. Atferd uforenlig med yrkesutøvelsen: Helsepersonell er avhengig av stor grad av allmenn tillit, og det stilles strenge krav til helsepersonellet for å opprettholde denne tilliten. Det er en grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet som lege at pasienter, samarbeidspartnere og allmennheten for øvrig har den nødvendige tillit til klageren. Det påhviler derfor klageren en omfattende plikt til nøyaktighet og etterrettelighet når det gjelder å fremsette refusjonskrav. Saken har avdekket at klageren har fremsatt urettmessige krav om refusjon fra HELFO og NAV. Det vektlegges at urettmessige krav er fremsatt over flere år, at feil bruk av takst i flere tilfeller synes åpenbar, og at feilutbetalt beløp i forbindelse med urettmessig fremsatte krav samlet sett er høyt. Allmennhetens tillit til klageren må anses svekket i betydelig grad. Klagerens handlinger må etter nemndas vurdering anses som atferd uforenlig med yrkesutøvelsen, jf. helsepersonelloven 57. Samlet vurdering Klageren var gitt rett til å praktisere for trygdens regning og på den måten forvalte fellesskapets midler. Det er påpekt flere enkeltstående pliktbrudd innen et sentralt område for en allmennpraktiserende lege. Han har ikke innrettet seg etter tidligere veiledning, og nye urettmessige krav er satt frem. Tilliten til klageren som lege er ved dette vesentlig redusert, og han anses uegnet til yrkesutøvelse som lege.
Side: 7 av 7 Nemnda har etter dette kommet til at klageren er uegnet til yrkesutøvelse som lege på grunn av grove pliktbrudd og atferd som anses uforenelig med yrkesutøvelsen, jf. helsepersonelloven 57. Vilkårene for tilbakekall er med dette oppfylt. Det må da vurderes om tilbakekall skal skje. Klageren har, til tross for veiledning fra trygdemyndighetene ikke innrettet sin praksis slik at nye feilutbetalinger er unngått. Han har således vist liten evne og vilje til endring. Ved vurderingen vektlegges at misbruket i forhold til trygden er omfattende og at det samlet gjelder et stort beløp. Et tilbakekall anses ikke som en uforholdsmessig reaksjon i denne saken. Klagen har etter dette ikke ført frem, og det påklagede vedtaket stadfestes. Hans Hugo Kristoffersen Heidi Talsethagen Marte Kvittum Tangen Øystein Kilander Ingunn Skre Atle Larsen Vedtaket er signert i felles protokoll for nemndmøte 1. og 2. mars 2016, og har derfor ingen egen signatur.