smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende

Transkript

1 smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende I samarbeid med: Vaksinasjons- og reisemedisinsk poliklinikk, Ullevål universitetssykehus Kompetansesenter for import og tropesykdommer, Ullevål universitetssykehus Kompetansesenter for tropemedisin og importerte infeksjonssykdommer, Haukeland sykehus Forum for forebyggende infeksjonsmedisin og reisemedisin

2 Smittevern 6 Nasjonalt folkehelseinstitutt Tittel: Forebygging av malaria hos reisende Utgiver: Nasjonalt folkehelseinstitutt Divisjon for smittevern Geitmyrsveien 75, Postboks 4404 Nydalen 0403 Oslo Telefon: Telefaks: E-post: msis@fhi.no Foto forside: Iconotec Design omslag: Per Kristian Svendsen Trykk: Nordberg Aksidenstrykkeri AS Opplag: ISSN: ISBN: Følgende hefter er tidligere utgitt i serien Smittevern: Hefte 1:Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten (utsolgt) Hefte 2: Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbårne sykdom Hefte 3: Surveillance of Communicable Diseases in Norway 1998 Hefte 4: Surveillance of Communicable Diseases in Norway 1999 Hefte 5: Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten Hefte 6: Forebygging av malaria hos reisende Heftene kan bestilles fra Folkehelseinstituttet, telefaks: , e-post: msis@fhi.no

3 Innhold Innhold... 3 Forord... 5 Generell del... 6 Generelt om malaria... 6 Plasmodium-parasittens livssyklus... 6 Immunitet... 6 Historikk... 6 Medikamenter og resistensutvikling... 6 Malariautbrudd i Norge og Europa... 7 Resistensutvikling... 7 Vaksine... 7 Den internasjonale epidemiologiske situasjonen 7 Malaria importert til Norge... 7 Klinisk diagnostikk av malaria... 8 Laboratoriediagnostikk av malaria... 9 Hurtigtester... 9 Malaria og gravide... 9 Malaria og barn... 9 Langtidsopphold i malariastrøk... 9 Myggstikk Myggstikk og barn Medikamentell Generelle prinsipper Medikamenter til barn Beredskapspakke til evt. selvbehandling Medikamenter brukt til Proguanil (Paludrine ) (Lariam ) Atovakvon - (Malarone ) Rådgiving før reise til malariaområder Spesiell del: Anbefalt medikamentell ved utenlandsreiser Afrika Lesotho Libya Réunion Sechyellene St. Helena Tunisia Algerie Angola Benin Botswana Burkina Faso Burundi Djibouti Elfenbenskysten Egypt Ekvatorial-Guinea Eritrea Etiopia Gabon Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Kamerun Kapp Verde Kenya Komorene Kongo, Den demokratiske republikk (tidligere Zaïre) Kongo (Brazaville) Liberia Madagaskar Malawi Mali Marokko Mauritania Mauritius Mosambik Namibia Niger Nigeria Rwanda São Tomé og Príncipe Senegal Sentralafrikanske republikk Sierra Leone Somalia Sør-Afrika Sudan Swaziland Tanzania Togo Tsjad Uganda Zambia Zimbabwe Asia Brunei Japan Maldivene Mongolia Nord-Korea Singapore Sør-Korea Taiwan Afghanistan Bangladesh Bhutan Burma Filippinene India Indonesia Kambodsja Kina Laos Malaysia Myanmar Nepal Pakistan Sri Lanka Thailand Vietnam Øst-Timor Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 3

4 Sør- og Mellom-Amerika Chile Falklandsøyene Uruguay Argentina Belize Bolivia Brasil Colombia Costa Rica Ecuador El Salavdor Fransk Guyana Guatemala Guyana Honduras Mexico Nicaragua Panama Paraguay Peru Surinam Venezuela Karibia Den dominikanske republikk Haiti Tyrkia, Midtøsten og Kaukasusområdet Bahrain Israel Jordan Kuwait Libanon Qatar Armenia Aserbajdsjan De forente arabiske emiratene Georgia Irak Iran Jemen Oman Saudi-Arabia Syria Tadsjikistan Turkmenistan Tyrkia Oseania Papua Ny-Guinea Salomonøyene Vanuatu Utvalgte kilder Litteratur Internettsider Vedlegg 1. Risikovurdering med poengsetting Vedlegg 2. Spørreskjema for reisende til malariastrøk Vedlegg 3. Dosering av antimalariamidler for Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

5 Forord Heftet Forebygging av malaria hos reisende er utarbeidet av følgende arbeidsgruppe som ble oppnevnt av Smittevernrådet: Svein Gunnar Gundersen, Infeksjonsmedisinsk enhet, Vest-Agder sykehus (leder) Hans Blystad, Folkehelseinstituttet (sekretær) Arne Bredvei, Pyramiden legekontor, Larvik Philippe Guérin, Folkehelseinstituttet Gunnar Hasle, Reiseklinikken, Oslo Terje Hoel, Vaksinasjons- og reisemedisinsk poliklinikk, Ullevål universitetssykehus Vidar Lehmann, Kompetansesenter for tropemedisin og importerte infeksjonssykdommer, Haukeland sykehus Bjørn Myrvang, Kompetansesenter for import- og tropesykdommer, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus Frank O. Pettersen, Medisinsk avdeling, Infeksjonsseksjonen, Haukeland sykehus Synne Sandbu, Folkehelseinstituttet Arbeidsgruppas mandat fra Smittevernrådet var å utarbeide en samlet nasjonal anbefaling fra ulike faggrupper med hensyn til de råd som bør gis til reisende til malariaområder. Formålet med dette heftet er å gi helsepersonell i Norge så utfyllende bakgrunnsinformasjon at de kan gi god rådgiving til reisende som skal oppholde seg i områder hvor malaria er endemisk og på den måten redusere risikoen for at reisende fra Norge pådrar seg malaria. De faglige anbefalingene tar hensyn til erfaringene i Norge med hensyn på import av malaria og reisemønstrene til norske reisende. Anbefalingene vil derfor kunne avvike noe fra anbefalinger gitt av Verdens helseorganisasjon og helsemyndigheter i andre nordiske land. Teksten i dette heftet blir tilgjengelig på Folkehelseinstituttets hjemmesider på Internett. Anbefalingene vil bli oppdatert av arbeidsgruppa, og vi tar sikte på å utgi en ny, trykt versjon av heftet annethvert år. Sekretariatet ved Folkehelseinstituttet er takknemlig for kommentarer fra brukere av heftet og eventuelle forslag til forbedringer. Heftet utgis i Folkehelseinstituttets veiledningsserie Smittevern, som redigeres av seksjonsleder Preben Aavitsland ved Seksjon for forebyggende infeksjonsmedisin. Overlege Hans Blystad ved samme seksjon har ledet sekretariatet og stått for den praktiske tilretteleggingen. Redaksjonen ble avsluttet 10. juni 2002 Hanne Nøkleby fungerende direktør Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 5

6 Generell del Generelt om malaria Malaria er en febersykdom som forårsakes av Plasmodium-parasitten. De fire hovedartene Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale og P. malariae kan infisere mennesker og har mennesker som eneste reservoar. Alle plasmodiumarter har samme livsyklus og overføres fra person til person gjennom blodsugende hunnmygg av Anophelesarten. Plasmodium-parasittens livssyklus Parasitten gjennomgår kjønnet formering i myggen. Myggens spyttkjertler inneholder sporozoitter som injiseres i menneskets blodbane og opptas raskt i leveren. Her deles mange sporozoitter til tusener av merozoitter som går over i blodbanen, eller blir liggende i dvale i leveren (hypnozoitter). Ved infeksjon med P. vivax og P. ovale kan det ta måneder til år før hypnozoittene begynner å dele seg og merozoittene går over i blodbanen. Merozoittene blir i blodbanen tatt opp av erythrocytter og utvikles der til trofozoitter. Disse deler seg og blir til schizonter, som når de er modne sprenger erytrocyttene i stykker. Nye merozoitter frigjøres da i blodbanen som igjen invaderer nye erythrocytter. Etter noen dager kan trofozoittene utvikles til kjønnete former, gametocytter som tas opp av nye mygg. Symptomene ved malaria skyldes hovedsaklig sprengning av en mengde røde blodlegemer som frigjør hemoglobin, kalium og andre biologiske substanser En viktig grunn til at P. falciparum kan gi langt alvorligere sykdom enn de andre plasmodiene, er at falciparum-schizontene hefter seg fast til kapillærene i mikrosirkulasjonen i vevene, hvor betydelig vevskade kan skje som følge av substanser som frigjøres. Immunitet Den som over tid gjennom hele året (holoendemisk område) utsettes for malariasmitte og overlever, vil utvikle delvis eller full immunitet, men bare mot den aktuelle malariatypen. Immuniteten tapes gradvis når man ikke lenger er utsatt for parasittinfisert mygg og er oftest sterkt svekket etter 6-18 måneder utenfor malariaendemisk område. Ikke-immune personer, deriblant mindre barn og gravide er særlig utsatt for alvorlig sykdom. Historikk Malaria ble beskrevet av Hippokrates allerede i antikken og ble da kalt ague (= koldfeber, malaria; kuldegysning). I Europa var slik periodisk feber en sesongvariabel tilstand spesielt vanlig i myr- og sumpområder og ble betegnet sumpfeber; paludial (lat. palus = myrlendt; jf. det franske navnet på malaria: paludisme). Grekere og romere forsøkte allerede i århundrene før Kristus å kontrollere spredningen av denne sykdommen ved å drenere stillestående vann og myrområder. Miasmeteorier ble populære teorier for sykdomsspredning i senmiddelalderen; bl.a. hevdet italienerne at sykdomsfremkallende gasser spredte seg fra de tiberianske myrområdene i Umbria, derav navnet malaria (italiensk dårlig luft). Klebs og Tommasi-Crudelli hevdet på slutten av tallet at malaria var forårsaket av en bakterie, Bacillus malariae, men Laveran, en samtidig fransk krigskirurg som jobbet i Algerie, mente at det var en parasitt som framkalte ague. Han fikk ikke særlig gehør for sine idéer før han beskrev bevegelige organismer i blodet til en malariasyk i Laveran antok at han hadde sett malariaparasitter, og at de infiserte de røde blodlegemene. Teorier om smitteoverføring via mygg ble lansert mot slutten av 1800-tallet av Manson og Ross. I 1900 kunne Manson bevise teorien om overføring av malaria med mygg. Først i 1949 ble P. falciparums komplette livssyklus, inklusive parasittens leverform, demonstrert. Medikamenter og resistensutvikling Effektiv behandling av malaria ble tilgjengelig først på 1700-tallet etter oppdagelsen av at barken til et tre funnet i Peru kunne slå tilbake febersykdom. I følge notater fra en misjonær i år 1600, brukte indianerne i Peru denne barken til behandling av feber. Dette barkekstraktet kunne imidlertid bare brukes som effektiv behandling mot ague og ikke hvilken som helst febersykdom. Linnaeus gav treet navnet Chinchona, mens den aktive substansen kinin først ble isolert i På midten av 1800-tallet ble det startet storstilt kultivering av disse trærne flere steder i verden. Klorokin,, pyrimethamin og primakin ble utviklet i årene rundt andre verdenskrig, men allerede på 1960-tallet kom de første rapportene om klorokinresistent P. falciparum i Sør-Amerika og Sørøst-Asia, senere også i Afrika. Klorokinresistent P. vivax er nå også registrert noen få steder. Sulfonamider ble gjenopptatt som antimalariamidler på 1960-tallet pga. økende klorokinresistens. Men også mot sulfadoxin-pyrimethamine ble det etter hvert betydelig resistensproblemer. ble utviklet av det amerikanske forsvaret rundt Artemisininderivatene er nyvinninger i malariabehandlingen og har like god livreddende effekt som kinin, og lite alvorlige bivirkninger. Et annet nyere preparat, halofanthrin, er effektivt, men kan ha vesentlige bivirkninger. Det er derfor ikke registrert i Norge og anbefales ikke brukt. 6 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

7 Malariautbrudd i Norge og Europa Det var ikke uvanlig med små, lokale utbrudd av malaria forårsaket av P. vivax i brakkvannsområder i sørlige deler av Norden fram til slutten av tallet. I Norge ble sykdommen kalt koldfeber eller klimatfeber, og spesielt områder rundt Oslofjorden var rammet. Det var større utbrudd på Hvalerøyene i årene, spesielt i varme somre. Siden 1975 har man ikke sett innenlandske utbrudd av malaria i Europa (Tyrkia ikke inkludert). Resistensutvikling Inntil for få tiår siden var medikamentet klorokin et av de viktigste midler mot alle typer malaria, deriblant falciparummalaria, som er den farligste plasmodiumarten. Dessverre er det nettopp den aktuelle parasitten, P. falciparum, som har utviklet reisistens ikke bare overfor klorokin, men mange steder også overfor flere av de andre brukte malariamidlene. Klorokinresistens hos parasitten er nå alminnelig utbredt over hele det afrikanske kontinent sør for Sahara, i Sørøst-Asia og for en betydelig del også i Sør-Amerika og India. Liten eller ingen klorokinresistens er så langt påvist i Karibia og Mellom-Amerika nord for Panama. I flere land i Asia og Sør-Amerika har det også opptrådt begynnende utvikling av klorokinresistens hos P. vivax, en av de andre, og mindre farlige malariaparasittene. De seinere år er det kommet rapporter om resistensutvikling hos P. falciparum mot meflokin, spesielt fra Sørøst-Asia men også fra enkelte begrensede områder i Øst-Afrika. Vaksine Det er et stort behov for nye effektive antimalariamidler. Det arbeides også aktivt for å utvikle en egnet vaksine. Vaksineforskningen har hatt mange tilbakeslag, og i dag er vanskelig å forutsi hvilken plass en vaksine vil få som reise og i bekjempelsen av denne sykdommen. Den internasjonale epidemiologiske situasjonen Malaria forekommer i dag endemisk i nærmere 90 land, og ca. 35% av verdens befolkning bor i disse områdene. Antallet malariatilfeller er økende og har nådd minst 300 millioner kliniske tilfeller årlig, hvorav 80% forekommer i Afrika. Det er anslått at sykdommen hvert år dreper 1-2 millioner mennesker. Ca. 90% av dødsfallene forekommer i Afrika, de fleste hos barn. I tillegg har sykdommen store samfunnsøkonomiske konsekvenser, med forbigående eller permanent reduksjon i befolkningens arbeidsevne. I følge Verdens helseorganisasjons beregninger får årlig over tilreisende til malariaområder malaria. De fleste av disse pådrar seg P. falciparum-malaria, og ca. 1% av disse dør pga. forsinket diagnostikk og behandling. Klima, natur og levevis er avgjørende for sykdomsutbredelsen. For å holde ved like sin livssyklus, trenger de ulike stadier av malariaparasitten å overføres begge veier mellom mennesket og en bestemt myggart (Anopheles). I tillegg til egnete livsbetingelser for myggen, vil svakheter i helsetjenestene, hygienen og helsetilstanden også ha stor betydning for sykdomsforekomsten, og derved også for den videre spredningen. Mygglarvene utvikler seg i stillestående ferskvann og pytter og er ømfintlige for kulde. I tillegg til egnete utklekkingsforhold, kreves også nærhet til en stor nok mengde mennesker som både kan motta og levere fra seg smittestoff. Forekomsten av malaria er avhengig av årstider, klimatiske svinginger og forflytning av folkegrupper. Sykdommen er endemisk i det meste av Sørøst-Asia og Latin-Amerika, med mer spredte lommer i randsonene nær Middelhavet og i Mellom-Amerika. Den er utbredt i praktisk talt hele Afrika sør for Sahara unntatt noen områder lengst sør. Afrika er den verdensdel som utgjør det største malariaproblemet. Dette skyldes at P. falciparum så klart dominerer på dette kontinentet og at en større andel av mygg i Afrika er infisert enn i andre verdensdeler. Som følge først og fremst av samfunnsutviklingen har malaria for lengst forsvunnet fra mange tempererte land. Samtidig har økningen i menneskelig ferdsel medført at spredte tilfeller nå opptrer oftere enn før utenfor de endemiske områdene. Det finnes også eksempler på at flybåren fjerntransport av smitteførende mygg har resultert i enkelttilfeller av malaria. De siste tiårene har det i flere tropiske/subtropiske land vært fremmarsj av malaria, så som i deler av det indiske subkontinent og i Afrika. Forebygging av malaria har vært en prioritert oppgave for WHO siden opprettelse av organisasjonen i Prosjektet Roll Back Malaria ble igansatt i 1998 og fokuserer spesielt på malarias betydning for et lands sosiale og økonomiske utvikling. Malaria importert til Norge I perioden ble det til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) ved Folkehelseinstituttet meldt 426 tilfeller av malaria, dvs gjennomsnittlig 85 tilfeller årlig (tab 1). 49% av tilfellene var hos personer bosatt i Oslo. Fordelingen av de ulike typene av plasmodier i denne femårsperioden var: P. falciparum 247 (58%), P. vivax 122 (29%), P. ovale 6, P. malariae 3 og blandingsinfeksjoner 15 (4%). I 33 tilfeller (8%) var plasmodiumarten ukjent. 67% av tilfellene Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 7

8 var hos menn. Siden 1992 har antall importerte tilfeller av malaria som skyldes P. falciparum økt, mens antall tilfeller som forårsakes av P. vivax er redusert. Reduksjonen i P.vivax skyldes i stor grad færre diagnostiserte tilfeller hos asiatiske innvandrere som har blitt smittet under reise til sine opprinnelige hjemland. Økningen i P. falciparum skyldes hovedsakelig at flere personer av norsk opprinnelse smittes i Afrika ved turistreiser og arbeidsopphold, men også at flere afrikanske asylsøkere kommer til Norge, og at flere personer av afrikansk opprinnelse nå reiser på besøk til sine tidligere hjemland. Tabell 1. Malaria i Norge meldt MSIS etter plasmodiumart (n=427) P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Blandingsinfeksjoner Ikke nærmere angitt Totalt Tabell 2. Malaria i Norge meldt MSIS etter smittested (n=427) Smittested Vest-Afrika Øst-Afrika Afrika ellers Asia Sør- og Mellom Amerika Annet/ukjent Totalt Dødsfall forårsaket av malaria forekommer svært sjeldent i Norge. Som i mange andre europeiske land ser man i Norge to ulike smittemønstre for malaria: Personer av norsk opprinnelse som smittes ved arbeidsopphold eller turisme. Personer av utenlandsk opprinnelse som enten smittes før innreise til Norge eller etter utreise fra Norge, ofte i forbindelse med besøk til tidligere hjemland. Av de 427 personene som ble smittet med malaria i femårsperioden var 222 (52%) personer av utenlandsk opprinnelse, 196 personer av norsk opprinnelse og 8 var personer av ukjent opprinnelse. En persons opprinnelse er her bestemt av angitt fødeland og/eller om personen har et norsk- eller et utenlandsklingende navn. Både førstegenerasjonsog andregenerasjonsinnvandrere inngår derfor i gruppen personer av utenlandsk opprinnelse. Tabell 3. Malaria i Norge meldt MSIS etter plasmodiumart og smittested (n=408) Tropisk Afrika Indiske subkontinent Sør- øst- Asia Sør- og Mellom- Amerika P. falciparum* P. vivax P. malariae 3 P. ovale 6 P. malariae P. Ovale 4 P. ikke nærmere angitt * inkl. blandingsinfeksjoner med P. falciparum Tabell 4. Malaria i Norge meldt MSIS etter smittested, plasmodiumart og herkomst (n=400) Norsk opprinnelse Andre P. falci. Utenlandsk opprinnelse Andre P. falci. Tropisk Afrika Indiske subkontinent Sørøst-Asia Sør / Mellom Amerika Klinisk diagnostikk av malaria Inkubasjonstiden fra myggstikk til symptomer er for P. falciparium 7-14 dager, for P. vivax og P. ovale 8-14 dager og for P. malariae 7-30 dager. I sjeldne tilfeller kan inkubasjonstiden være betydelig lenger, spesielt om man tar medikamentell malaria. Symptomer på infeksjon med P. falciparum opptrer ytterst sjelden mer enn et halvt år etter siste opphold i malariaområder. Symptomer forårsaket av de andre formene kan i sjeldne tilfeller debutere flere år etter utreise fra malariaområdet. Feber er viktigste symptom ved malaria. Feber den første uka man er i et malariaområde skyldes ikke malaria, men ved feber senere under oppholdet og etter hjemkomst skal malaria alltid være første tentative diagnose. Til å begynne med er feberen gjerne helt uregelmessig, og ofte ledsaget av andre uspesifikke symptomer som frysninger og frostanfall, hodepine, muskelsmerter, kvalme, oppkast og diaré. Tilstanden kan til forveksling likne influensa. 8 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

9 Initialt er symptomene hos pasienter med infeksjon med P. falciparum eller med en av de mer benigne plasmodiene temmelig like. Ved falciparummalaria kan symptomene raskt forverres, og i løpet av timer til få dager kan ikke-immune få alvorlig symptomer fra hjerne, respirasjonsorganer, nyrer og andre organer. Det haster derfor med å få stilt diagnosen og starte behandling. Laboratoriediagnostikk av malaria Man har vanligvis beskjeden nytte av de vanligste laboratorieprøver i diagnostikken. Trombocyttnivået er nedsatt hos mange pasinter, og etter noen feberanfall har mange pasienter anemi og positive hemolyseprøver. Urinstrimmel kan slå ut på blod/ hemoglobin. For å stille diagnosen malaria, må man på-vise parasitter i perifert blod. Dette gjøres ved mikroskopisk undersøkelse av tynn eller tykk bloddråpe eller begge deler. Ved den mikroskopiske undersøkelsen avgjør man om pasienten har malaria og hvor høy parasittemien er (dvs. antall parasitter per. antall røde eller hvite blodlegemer). Samtidig avgjøres hvilken species pasienten er infisert med. Dette har betydning for den behandling pasienten skal ha. Spesialkompetanse på dette finnes på infeksjonsmedisinske avdelinger ved våre større sykehus. Hurtigtester Det finnes i dag på markedet hurtigtester for diagnostikk av malaria basert på påvisning av malariaantigen i blod. Testene påviser enten histidinrikt protein 2 (HRP-2) som er spesifikt for det aseksuelle stadiet av P. falciparum, og eventuelt parasitt spesifikt laktat dehydrogenase (pldh) eller et annet antigen som er felles for alle plasmodieartene. Testene er mest egnet til å påvise infeksjon med P. falciparum, og erfaringen foreløpig er at de ikke er like godt egnet til diagnostikk av ikke-falciparummalaria og dobbeltinfeksjoner. Dersom hurtigtester utføres av trenet personell, er det bra samsvar mellom mikroskopifunn og resultater av hurtigtesting. Dersom mikroskopiundersøkelsen ikke gir definitivt svar på om det dreier seg om en P. falciparum-infeksjon, kan hurtigtest også være en nyttig supplerende undersøkelse. Flere studier har vist at mange turister og andre reisende har problemer med både utføringen og tolkningen av testene, og generelt kan derfor ikke hurtigtestene anbefales brukt av vanlige turister og andre reisende. Likevel kan det finnes situasjoner hvor hurtigtester for diagnostikk av falciparummalaria bør være en del av reiseapoteket. Det kan for eksempel gjelde personer som skal oppholde seg i isolerte områder i malariaendemiske strøk over lang tid, men da bør noen i gruppen på forhånd gjennomgå opplæring i utføring og tolkning av testene. Det kan også være aktuelt å ha testutstyr om bord på enkelte norske skip som anløper havner i høyendemiske malariastrøk. Malaria og gravide Malaria hos gravide kan være en alvorlig tilstand for moren, og det er en vanlig årsak til prematur fødsel og abort. Gravide bør derfor frarådes å reise til malariastrøk hvis det ikke er helt nødvendig. Dersom den gravide allikevel velger å reise til malariastrøk, er det viktig at hun tar adekvat. er kontraindisert under graviditet og frarådes brukt ved amming. På grunn av mulig økt risiko for spontan abort bør ikke meflokin gis til gravide i første trimester. Av samme grunn bør en ikke bli gravid de første 3 månedene etter at man har brukt meflokin. har blitt brukt i annen og tredje trimester uten økte komplikasjoner. Se forøvrig kommentarer under hvert enkelt medikament. Malaria og barn Malaria hos barn i de første leveårene har ofte ondartet forløp. Selv vivaxmalaria kan i enkelte sjeldne tilfeller være dødelig for små barn. Sykdomsforløpet er ofte ukarakteristisk og falciparummalaria kan ha et stormende forløp. I verdenssammenheng er det hovedsakelig barn som dør av malaria. For myggstikk til barn se side 10, for medikamenter til barn se side 11. Langtidsopphold i malariastrøk Langtidsopphold i malariaendemiske strøk representerer en særkilt utfordring. En reiserådgiver kan ikke sitte inne med all informasjon om alle tenkelige destinasjoner og de lokale endemiske forhold. Både utbredelsen av mygg og parasittenes resistens kan variere over små avstander. I tillegg innebærer langvarige opphold tilleggsproblemer i det at ikke alle tilgjengelige medikamenter er utprøvd og godkjent for langtidsbruk. Dette gjelder særlig de nyere medikamentene som atovakvon- og til dels meflokin som hittil bare har vært anbefalt for ett års. er brukt over lengre perioder enn ett år uten problemer, men dette er altså ikke godt nok dokumentert til at produsenten anbefaler utover 1 år. I områder med stor risiko for klorokinresistent falciparummalaria, er meflokin likevel et aktuelt førstevalg. Langtids med klorokin fører ikke til retinopati i de dosene som brukes til malaria. Hos leddgiktpasienter brukes imidlertid dagsdoser på størrelse med ukesdosen ved malaria, og med slike doser over lang tid anbefales regelmessig kontroll hos øyelege. Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 9

10 Retinopati kan forveksles med den forbigående akkomodasjonsparesen som mange får, men som man kan sove av seg om man tar klorokinet til kveldsmaten. Under langtidsopphold kan det også være aktuelt å få barn, og det påvirker valget av regime for kvinner. En gravid og ikke-immun kvinne må vurdere risikoen ved å pådra seg falciparummalaria opp mot en mulig lett økt risiko for spontanabort. Se for øvrig Malaria og gravide og beskrivelsen av de enkelte medikamentene. Å sette sammen et adekvat regime til langtidsreisende, evt. med barn, kan være komplisert. Ved tvil, bør en konsultere speisalist. Det er dessuten et godt råd å forhøre seg med organisasjoner som er representert i det aktuelle området og andre som har vært der tidligere. Myggstikk Beskyttelse mot myggstikk er den beste malaria. Medikamentell kommer i tillegg til dette, og ingen bør få utlevert resept på medikamenter uten å ha fått grunnleggende informasjon om myggstikk. Malariamyggen er mest aktiv mellom solnedgang og soloppgang og liker seg også godt innendørs. I områder med malaria anbefales det ved utendørsopphold etter solnedgang tildekning med sokker, langbukser og langermete plagg og bruk av myggmidler som inneholder dietyltoluamid (DEET) eller tilsvarende på huden. Konsentrasjonen av DEET bør ligge på 20%. Klær og myggnett bør innsettes med permetrin, som holder både mygg og andre insekter, veggedyr osv. borte. Best beskyttet er man ved å oppholde seg innendørs etter solnedgang og med samtidig bruk av myggnett rundt sengen og myggnetting i dører og vinduer. Myggen gjemmer seg ofte under senger og møbler og inne i skap. Enkle overnattingssteder som har myggnetting i vinduene, kan gjøres myggfrie ved å spraye ned rommet med tilgjengelig insektsspray og skalke alle luker i noen timer. Deretter har man selv kontroll på dører og vinduer og kan lufte gjennom vinduer med myggnetting. Malariamyggen er som den norske, den tiltrekkes av lys i skumringen. Lyset bør derfor ikke slås på før dører og vinduer er lukket. Hotellrom med klimaanlegg er vanligvis myggfrie. Myggen flyr sjelden høyere enn til 2. etasje. For mange reisende vil god mot myggstikk på kvelds- og nattetid være tilstrekkelig malaria. Men særlig for reisende til malariaområder i Afrika vil det svært ofte være nødvendig med medikamentell i tillegg. Myggstikk og barn Det er viktig at barn får god myggstikk. Barn som ennå ikke beveger seg rundt selv, kan effektivt beskyttes ved å sørge for impregnerte myggnett over seng, vogn, lekegrind osv. Babykurv bør fôres med myggtett stoff. Myggmidler må brukes med omtanke. Barn absorberer forholdsvis mye av det som smøres på huden, fordi de har stor kroppsoverflate i forhold til kroppsmasse. Myggmidler med dietyltoluamid (DEET) bør bare brukes på mindre hudområder, og det bør velges lavere konsentrasjoner enn det som anbefales til voksne. Hos barn under 8 år er det rapportert systemiske, toksiske reaksjoner med konfusjon, irritabilitet og insomni ved stort forbruk av DEET. Medikamentell Generelle prinsipper Hovedformålet med medikamentell er å forhindre dødsfall av malaria, men samtidig unngå flest mulig bivirkninger av medikamentene. av medikamentene gir fullstendig beskyttelse mot malaria. Noen virker vesentlig på den pre-erythrocyttære fase, dvs. i inkubasjonstiden før parasittene når erythrocyttene (f.eks. atovakvon-). Dette kalles primær eller kausal. Andre medikamenter hemmer formeringen av parasittene i erythrocyttfasen (f.eks. klorokin, meflokin) og benevnes schizonticider. Dette kalles suppresjons. Alle medikamenter kan ha bivirkninger. En bør derfor unngå unødvendig medikamentell malaria. Ved korttidsbruk er bivirkninger ved bruk av malariamidler så godt som alltid reversible. Storbyer og de vanlige turiststeder i Sørøst- Asia og Sør- og Mellom-Amerika regnes som malariafrie, og det anbefales ikke til disse stedene selv med dagsturer utenfor byene. Storbyer og turiststeder i tropisk Afrika og det indiske subkontinentet regnes ikke som malariafrie områder, og medikamentell er vanligvis indisert. Unntak er Addis Ababa, Asmara, Nairobi og områder høyere enn 2000 m.o.h. Ved reiser som strekker seg over flere soner, bør man av praktiske grunner tilrettelegge n slik at den reisende unngår å ta med seg mange ulike typer medikamenter. Ved korte besøk til områder med utbredt resistens kan man for eksempel vurdere å beholde det opprinnelige medikamentregimet og heller intensivere myggstikkn. malaria er helt sikker. Selv ved adekvat må man alltid mistenke malariagjennombrudd ved uklar febersykdom. Lege bør da oppsøkes så snart som mulig. Dette gjelder både under reisen og de første månedene etter hjemkomst. Vanlig inkubasjonstid er 1-4 uker, men medikamentell kan forlenge denne betydelig, og en delvis resistent parasitt kan formere seg igjen når medikamentet er ute av kroppen. Ved oppkast eller diare kan n bli utilstrekkelig pga. mangelfull absorpsjon av 10 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

11 medikamentet i tarmene. Hvis en kaster opp innen en halv time etter inntak av den medikamentelle n, bør hele dosen repeteres, mens den kan halveres hvis det har gått ½-2 timer etter inntak av tablettene før en kaster opp. Medikamenter til barn Barn som ennå ikke selv beveger seg omkring kan effektivt beskyttes ved å sørge for impregnerte nett over seng, lekegrind, vogn osv. Fra ca. 3 måneders alder kan man evt. starte med medikamenter til barn. Dersom det er forhold som tilsier at barn under 3 måneders alder skal ha medikamentell, kan klorokin/ trygt gis til barn helt fra fødselen, også til spedbarn som får brystmelk av mor som bruker klorokin/. Barnet får ikke tilstrekkelig konsentrasjoner av noen av de forebyggende midlene gjennom morsmelken. Imidlertid er det terapeutiske vinduet smalt for klorokin, og overdosering med livstruende arytmier er sett. Dosering etter vekt avleses fra tabellen i vedlegg 3. kan brukes av barn over 5 kg, dvs. ca. 3 måneders alder, og det kan brukes av moren mens hun ammer. er foreløpig bare godkjent for barn over 40 kg, men tablett med delestrek som kan brukes til barn har blitt gitt til barn i endemiske strøk ned til 11 kg angivelig uten intolerable bivirkninger og med svært god beskyttelseseffekt. Denne barnetabeletten kan skaffes på spesielt godkjenningsfritak ved søknad til Statens legemiddelverk. er kontraindisert for barn under 12 år. Malariamidler må oppbevares utilgjengelig for barn. Beredskapspakke til evt. selvbehandling I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å utstyre den reisende med en beredskapspakke med malariamidler i tillegg til den ordinære medikamentelle n. Det er kun aktuelt for reisende som skal oppholde seg i isolerte områder hvor det er risiko for smitte med P. falciparum og hvor man ikke kan få legehjelp innen ett døgn. Beredskapspakken skal benyttes når den reisende får feber som varer over ett døgn og selv mistenker malariagjennombrudd. Lege må oppsøkes så snart som mulig etter at man har startet selvbehandling. Medikamenter som brukes i beredskapspakke bør ikke være det middelet man bruker til n. Det mest aktuelle medikamentet i beredskapspakke er atovakvon -. Man bør være tilbakeholdende med å gi beredskapspakke med meflokin, da nevropsykiatriske bivirkninger er alvorligere og betydelig hyppigere ved en behandlingdose enn ved. Sulfadoxin-pyrimethamine (Fansidar ) har tidligere vært mye brukt, men markedsføres ikke lenger i Norge. Det kan fortsatt fås på spesielt godkjenningsfritak. Dosering for sulfadoxin-pyrimethamine som behandling er 3 tabletter som éngangsdose for voksne. Preparatet må ikke brukes ved sulfaallergi. Kinin og doxycyklin i kombinasjon kan være aktuelt i områder med multiresistens i Sørøst-Asia, men her er de nye artemisinin-derivatene å foretrekke. De er nå også på veg inn i det norske markedet, og kan fås på spesielt godkjenningsfritak. Det advares mot å underkaste seg behandling med halofantrin, fordi det kan føre til hjertearytmier og død. Medikamenter brukt til er et mye brukt medikament og tolereres vanligvis godt. Klorokin virker i erythrocyttene og må derfor fortsettes i 4 uker etter mulig smitteeksponering. Bivirkninger kan i sjeldne tilfeller være hodepine, kvalme og akkomodasjonsparese, som alle går over etter noen timer. I slike tilfeller tolereres tablettene bedre hvis de tas til kveldsmaten. Toksisk retinopati er ikke observert etter, selv etter mange års bruk. bør ikke benyttes ved psoriasis pga. forverring av sykdommen hos 2-4% av psoriasispasientene. Nevropsykiatriske bivirkninger er rapportert (kramper og psykose), og medikamentet er derfor relativt kontraindisert ved epilepsi. Til de minste barna kan tabletter deles og knuses eller spesiallaget mikstur kan Klorokin skal tas mot slutten av måltidet. Tablettene brukes fra én uke før innreise til malariaområde, under oppholdet og fire uker etter utreise fra malariaområde. Klorokin er ufarlig i profylaktiske doser under hele graviditeten og i ammeperioden. Medikamentet har imidlertid et smalt terapeutisk spektrum, og alvorlige intoksikasjoner er sett etter inntak av tabletter Det må derfor oppbevares utilgjengelig for barn. Selv om det finnes utbredt klorokinresistens, vil denne ofte være relativ, og klorokin kan fortsatt ha effekt mot P. falciparum gitt sammen med P. falciparum er fortsatt følsom for klorokin i Sentral-Amerika nord for Panamakanalen, Karibia og for en stor del i Sør-India. Gitt alene kan klorokin brukes som P. vivax- i deler av Asia og Sør-Amerika. Proguanil (Paludrine ) I motsetning til klorokinfosfat virker mest på malariaparsittens pre-erythrocyttære fase, som ikke varer lenger enn én uke etter stikk. Proguanil brukes vanligvis i kombinasjon med klorokin i områder med forekomst av lite eller moderat klorokinresistente malariaparasitter. Proguanil inngår også i kombinasjonsmedikamentet Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 11

12 Malarone. Det finnes betydelig resistens hos P. falciparum verden over etter at ble brukt profylaktisk alene i en årrekke på 1940-, 50- og 60- tallet. Beskyttelseseffekten har avtatt år for år, særlig i Øst-Afrika. Bivirkninger kan være håravfall, munnsår og forbigående mageplager. Disse kan reduseres om dosen halveres, noe som imidlertid kan gi større risiko for malaria. Proguanil har kort halveringstid og må tas daglig. Det bør tas mot slutten av måltidet. Det brukes fra én dag før innreise, under oppholdet, til en uke etter utreise fra malariaområde. Proguanil øker effekten av warfarin. (Lariam ) brukes profylaktisk som eneste medikament i områder med klorokinresistente malariaparasitter, men pga. risikoen for mer bivirkninger ved behandlingsdoser bør medikamentet helst ikke brukes som beredskapspakke. Bivirkninger sees også ved og kan være søvnproblemer, mareritt, depresjon, forvirring, psykose, svimmelhet og koordinasjonsproblemer. Enkelte ganger har slike bivirkninger blitt opplevd så dramatisk at preparatet har fått en negativ klang i enkelte miljøer. kan brukes av gravide i 2. og 3. trimester. Profylaksedoser brukt i 1. trimester har resultert i en liten overhyppighet av aborter, men ingen overhyppighet av fosterskader i sammenlignende studier. Det kan brukes under amming, da lite går over i melken. Barn under 5 kg (3 måneder) eller personer med kjent psykiatrisk sykdom eller epilepsi bør ikke bruke meflokin. Graviditet bør unngås 3 måneder etter bruk av medikamentet p.g.a. den lange halveringstiden og risikoen for abort. Det er nå økende erfaring med langvarig meflokin (flere år) uten problemer, men foreløpig anbefales det brukt bare opptil ett år. skal helst tas fra 2-3 uker før avreise for å fange opp evt. bivirkninger, under oppholdet og 4 uker etter utreise fra malariaområde. De sjeldne, nevropsykiatriske bivirkningene ser ut til å være personavhengige, slik at meflokin er det et utmerket profylaktisk middel for dem som tåler det. Det anbefales spesielt for tropisk Afrika og Amazonasområdet av Sør-Amerika med høygradig klorokinresistens. I de mest multiresistente områdene i Sørøst-Asia (grenseområder mellom Thailand og Kambodsja og mellom Thailand og Myanmar er det også betydelig meflokinresistens. er indisert i enkelte områder med lite turisme i grenseområdene mellom Thailand (Trat) og Kambodsja og Thailand (Tak og Kanchanaburi) og Myanmar. Under spesielle forhold kan bruk av doksycyklin også være aktuelt i områder av Afrika. Bivirkninger er milde gastrointestinale plager og soppinfeksjon p.g.a. påvirket naturlig bakterieflora, som i seg selv er bekymringsfullt. Ca. 3% av dem som bruker doksycyklin vil utvikle fotosensibilisering. Kraftig soleksponering bør derfor unngås. er kontraindisert for barn under 12 år og gravide. har kort halveringstid og tas én dag før innreise, under oppholdet og fire uker etter utreise fra malariaområde. Atovakvon - (Malarone ) Kombinasjonen atovakvon- er godkjent både til behandling og. De to stoffene er gamle og velkjente parasittmidler som begge er vel utprøvde og hvor det ikke er observert alvorlige bivirkninger. Bivirkninger som er registrert er lette abdominale plager, utslett, hårtap og munnsår. Dette er medikamenter med en annen kjemisk sammensetning enn aminokinolonene (klorokin, meflokin, kinin), og de har derfor ikke det samme potensialet for nevropsykiatriske bivirkninger eller påvirkning på hjertets ledningssystem. Atovakvon er derfor spesielt egnet til å ha med til selvbehandling i situasjoner der man ikke har muligheten for å få en sikker diagnose, eller hvor man er usikker på den valgte. Det finnes foreløpig begrenset dokumentasjon for effekten hos ikke-immmune reisende, spesielt i Asia. Ved lengre opphold kan prisen være et problem, men prismessig kan det være et godt alternativ ved opphold mindre enn én uke i høyrisikoområde. Hos personer som ikke tåler meflokin, men skal på et kortere opphold i et høyrisikoområde, kan atovakvon- være meget aktuelt også som. Det er foreløpig rapportert få resistensproblem knyttet til dette medikamentet. Middelet frarådes før mer dokumentasjon foreligger brukt til gravide og ammende. er foreløpig bare godkjent for barn over 40 kg, men medikamentet har blitt gitt til barn ned til 11 kg i endemiske strøk, angivelig uten intolerable bivirkninger og med svært god beskyttelseseffekt. Barnetabelett kan skaffes på spesielt godkjenningsfritak ved søknad til Statens legemiddelverk. For dosering til barn se WHOs International travel and health Rådgiving før reise til malariaområder Å gi råd om malaria før utreise til endemiske områder krever innsikt i denne sykdommens potensielt alvorlige utvikling. Det krever også vilje til å sette seg inn i tilgjengelig informasjon om reisested og alternativer. Man bør først gi informasjon om hvordan malaria smitter, og når på døgnet malariamyggen er mest aktiv. Deretter må man vektlegge at den 12 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

13 naturlige og grunnleggende måten å beskytte seg mot malaria på er å hindre myggen i å stikke. Til slutt bør man understreke at enkelte som reiser må bruke medikamenter i tillegg og diskutere med den reisende om han/hun er i en slik stituasjon. Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 13

14 Medikamentene som brukes som har potensiale for plagsomme og til tider farlige bivirkninger og interaksjoner. Det er derfor nødvendig at reiserådgiveren sammen med den som skal reise går gjennom endel forhold som har betydning for hvilket preparat som skal forskrives. I vedlegg 2 finner man en enkel spørsmålsliste som dekker de viktigste faktorene som kan ha implikasjoner for valg av når denne skal gis. I vedlegg 1 er det utarbeidet en tabell for risikovurdering, som bør gjennomgåes med alle som skal reise, for å vurdere behovet. Årstiden man reiser i kan f.eks. bety noe, da det de fleste steder er betydelig sesongvariasjon. Malariasesongen kommer som regel under og etter regntiden, når myggen har gunstige formeringsforhold. Noen land har hatt klare skiller mellom tørke- og regntid, men dette kan ha endret seg under de siste års klimaforandringer. En vil alltid kunne få rede på været der man skal reise ved å gå inn på internasjonale værmeldinger på internett. Det er viktig å opplyse de reisende om at de alltid må mistenke malaria ved uklar febersykdom, selv om de bruker. Lege bør da oppsøkes så snart som mulig. Dette gjelder både under reisen og de første månedene etter hjemkomst. Det er den legen som skriver ut resepten til klienten som har ansvar for den profylaktiske behandling som gis (eller ikke gis). Det er derfor viktig at det er et godt og nært samarbeid mellom den som gir reiseråd og forskrivende lege i de tilfeller der dette ikke er samme person. 14 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

15 Spesiell del: Anbefalt medikamentell ved utenlandsreiser Det er mange faktorer som spiller inn i vurderingen av medikamentell ved reise til områder hvor malaria er endemisk. De viktigste er: den reisendes medisinske forhold type reise (turistreise, arbeidsreise, ryggsekktur) varighet av reisen risiko for smitte med P. falciparum resistensforhold på stedet behandlingstilbud lokalt Reiserådgiveren må gjennom samtale med den reisende kartlegge de tre første faktorene. I den følgende oversikten over alle land hvor malaria kan forekomme har vi prøvd å gi mest mulig informasjon slik at reiserådgiveren kan gjøre seg opp en mening om de tre siste faktorene. Oversikten inneholder mange geografiske navn i de ulike områdene og det er derfor viktig at rådgiveren har et godt atlas til å orientere seg i. Det er i oversikten også angitt hvilken type eller typer av medikamenter som anbefales i de ulike områdene. Disse er merket med. Der det er flere medikamenter som er anbefalt vil risikofaktorene som er vist ovenfor avgjøre hvilken medikamenttype som bør velges. Det skal selvfølgelig bare gis én type medikamentell. Der hvor ett eller flere medikamenter er anbefalt, er også betydningen av god myggstikk merket av med en. Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 15

16 Afrika I hele tropisk Afrika (Vest-, Øst- og Sentralafrika) med unntak av enkelte storbyer er det stor risiko for å pådra seg malaria. Størst er risikoen i Vest-Afrika. Risikoen for å bli bitt av en malariainfisert mygg i Afrika er tusen ganger større enn i de andre verdensdelene. Alle fire plasmodieformer kan forekomme, men P. falciparum dominerer. Siden 1970-tallet har klorokinresitent P. falciparum stadig fått større utbredelse og finnes i dag i alle deler av tropiske Afrika. I Nord-Afrika kan malaria være endemisk i isolerte områder som sjelden besøkes av turister. I disse områdene forekommer hovedsakelig P. vivax eller P. falciparum som er sensitiv ovenfor klorokin. I det meste av Afrika sør for Sahara er malariarisikoen høy og klorokinresistent P. falciparum dominerer. Kombinasjonen av klorokin og er ikke lenger førstevalg i noe afrikansk land sør for Sahara. I Afrika kan det være vanskelig å finne helsetjeneste av vestlig standard, selv i større byer. I seksårsperioden er det til MSIS, Folkehelseinstituttet rapportert 169 tilfeller av malaria smittet i Vest-Afrika, 95 tilfeller fra Øst-Afrika og 104 tilfeller fra øvrige Afrika. Mørk sone: endemiske områder Lys grå sone: begrenset risiko Hvit sone: malariafrie områder A: Liten malariarisiko, vanligivs P. vivax. P. falciparum forekommer sjeldent og er vanligvis sensitiv overfor klorokin C: Høy malariarisko med ofte klorokinresistent P. falciparum (Fra WHOs International Travel and Health 2001 ) Følgende land i regionen regnes som malariafrie: Lesotho Libya Réunion Sechyellene St. Helena Tunisia I flere andre land eller landområder i sør og nord er som kartet viser malaririsikoen svært liten. 16 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

17 Algerie Kun enkelte tilfeller av P. vivax er rapportert fra Ihrir-området hvor det er lite turister. Resistens mot malariamidler er ikke rapportert. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i større byer. Ihrir-området Atovakvon Angola Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 90% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. God mygg- Klorokinfosfa Atovakvonstikk Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Benin Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 87% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Botswana Malaria er endemisk i de nordlige deler av landet fra november til juni. Ca. 95% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin er rapportert. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Boteti, Chobe, Ngamiland, Okavango, Tutume distrikt Atovakvon * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 17

18 Burkina Faso Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 85% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Burundi Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 85% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Djibouti Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 98% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Elfenbenskysten Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 88% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri 18 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet

19 Egypt Malaraia er endemisk kun i et lite område sørvest for Kairo (Al Fayyum - området) fra juni til oktober. Både P. falciparum og P. vivax kan forekomme i dette området. Tilgang til helsetjenester er vanligvis god i store deler av landet. Al Fayyum området Atovakvon Ekvatorial-Guinea Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 85% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Eritrea Malaria er endemisk i store deler av landet på landsbygda under 2000m. Ca. 85% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Hovedstaden Asmara er malariafri. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Asmara Områder under 2000m Atovakvon * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i områder under 2000m og bruker god myggstikk. alene skal aldri Etiopia Malaria er endemisk i store deler av landet på landsbygd under 2000m. dominerer. Hovedstaden Addis Abeba er malariafri. Ca. 80% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum og 10% er forårsaket av P. vivax. Resistens mot klorokin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Addis Abeba Områder under 2000m Atovakvon * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i områder under 2000m og bruker god myggstikk. alene skal aldri Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet 19

20 Gabon Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 95% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Gambia Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 85% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Ghana Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 85% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin og sulfadoxin-pyrimethamin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri Guinea Malaria er endemisk i hele landet. Ca. 92% av tilfellene i landet er forårsaket av P. falciparum. Resistens mot klorokin er rapportert. Det er sesongvariasjoner mhp. malariarisiko. Helsetjeneste med vestlig standard kan være tilgjengelig i de største byene. Klorokinfosfa Hele landet * * gir dårligere beskyttelse, men kan være et alternativ i tilfeller hvor den reisende skal oppholde seg i kortere tid i området og bruker god myggstikk. alene skal aldri 20 Smittevern 6 Forebygging av malaria hos reisende Folkehelseinstituttet