Rapport om formidling av høreapparat og tinnitusmaskerere.

Transkript

1 Rapport om formidling av høreapparat og tinnitusmaskerere. Oppfølging av samarbeidsavtale om formidling av høreapparat og høretekniske hjelpemidler. Oppdragsgivere: Fagdirektører i de fire regionale helseforetakene Arbeids- og velferdsdirektoratet Arbeidsgruppens leder: Hans Kr. Røkenes, avd. sjef ØNH, Vestre Viken HF Dato: 14. januar

2 Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse Sammendrag Bakgrunn Oppdrag og arbeid Mandat Deltagere i arbeidsgruppa Om rapporten Organisering, arbeidsform og forankring Definisjoner og begreper Generelle føringer og hensyn Gjeldende regelverk og retningslinjer Europeisk standard om formidling av høreapparater - CEN Systemet av avtaler Brukerhensyn og interesser Ressursbruk Datasikkerhet - Status IKT Arbeidsgruppas fortolkning av oppdraget og ambisjoner Fortolkning og ambisjoner Besvarelse av mandatet Informasjon og registrering mandatets punkt Oppdrag, mål og utfordringer Kartlegging av informasjonsbehov Arbeidsgruppas forslag til løsning Utprøvingslager mandatpunkt Oppdrag, mål og utfordringer Arbeidsgruppa sine vurderinger og anbefalinger Søknad om stønad til høreapparater mandatpunkt Oppdraget, mål og utfordringer Løsningsforslag Reparasjon og service mandatpunkt Oppdrag, mål og utfordringer Løsningsforslag Arbeidsgruppas anbefaling Oppsummering av forslag økonomiske og administrative konsekvenser Oppsummering av forslagene Økonomiske og administrative konsekvenser av anbefalt løsning Vedlegg

3 1 Sammendrag Arbeidsgruppa for høreapparatformidling har i denne rapporten på bakgrunn av mandat som omtalt i rapportens punkt 3.1 foreslått tiltak. Disse forslagene vil, etter arbeidsgruppa sin vurdering, gi vesentlig forbedring i nødvendige administrative rutiner i forbindelse med høreapparatformidlingsprosessen. Forslagene vil også legge til rette for bedre kontroll iht økonomireglement og utnyttelse av offentlige ressurser i form av potensial for utgiftsreduksjon i NAV. Forslagene innebærer imidlertid at visse oppfølgings- og kontrollfunksjoner ivaretas i spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppa har derfor forståelse for at det vil være behov for drøfting mellom NAV og de regionale helseforetakene om økonomisk kompensasjon for ressursbruk i hovedsak i form av personellinnsats. Arbeidsgruppa har foreslått en overordnet organisering av hørselsomsorgen ved at det i hvert helseforetak etableres en koordinerende hørselssentral hvis hovedoppgaver er å holde oversikt over status mht behov, forbruk og kapasitet i opptaksområdet. Den skal også følge opp kvalitet på høreapparatformidlingen og legge til rette for god samhandling mellom hørselssentral og avtalespesialister, kommuner, brukerorganisasjoner og NAV, samt sikre informasjon til og opplæring av pasienter og pårørende. Den koordinerende hørselssentralen må ha elektroniske datasystem og kommunikasjonsløsninger som understøtter rollen og oppgavene. Til mandatpunktet om utprøvingslager foreslår arbeidsgruppa at leverandørene gjennom avtale forpliktes til å holde utprøvingslager ved den koordinerende hørselssentralen som igjen har fjernlager hos avtalespesialistene i sitt område. Når det gjelder mandatpunkt om søknadsbehandling og brukers egenbetaling foreslås at rutinene gjøres like for avtalespesialister og hørselssentraler. P.g.a. foreslått løsning for lagerhold vil NAV sitt krav om at utbetaling ikke skal skje før vedtak om stønad til høreapparat er fattet, kunne ivaretas. Foreslåtte rutiner vil innebære forenkling både i spesialisthelsetjenesten og hos NAV. NAV må imidlertid sørge for fast kontaktpunkt slik at høreapparatformidler raskt kan få nødvendig informasjon før utredning og tilpasning starter. Til mandatpunktet om reparasjon og service foreslår arbeidsgruppa at høreapparatformidlere har tilbud om reparasjon og service og at disse, om nødvendig for å sende apparatet i funksjonsdyktig stand, formidler det til leverandør for reparasjon. Dette vil gi bedre kontroll av at kun nødvendig reparasjon utføres, enn hva som er tilfellet i dag. Arbeidsgruppa har i prosessen vært i dialog med relevante parter, herunder den største brukerorganisasjonen og Leverandørforeningen for helsesektoren. For å sikre at alle sider er belyst og få ytterligere innspill til forbedring, anbefaler arbeidsgruppa at rapporten sendes ut på høring, og at arbeidsgruppa om nødvendig reviderer anbefalingene. Arbeidsgruppa anbefaler at avtalen mellom de fire regionale helseforetak og Arbeids- og velferdsetaten reforhandles og at det i den forbindelse utarbeides en forpliktende aktivitets- og ansvarsplan. Det anbefales også at det samarbeides mellom spesialisthelsetjenesten og NAV om nærmere rutinebeskrivelser. Videre foreslås å arrangeres en større faglig konferanse høsten 2011 med hovedfokus på nye faglige utfordringer som følge av ny europeisk standard som også gjelder i Norge og forslag som vedtas i oppfølgingen av arbeidsgruppa sin rapport. 3

4 2 Bakgrunn I rapporten Å høre og bli hørt (Sosial- og helsedirektoratet 2007) ble det gitt uttrykk for at hørselsomsorgen slik den ble praktisert har vært gjenstand for kritikk fra flere hold gjennom lang tid. Ulike undersøkelser og kartlegginger hadde påvist at hørselshemmede og deres pårørende i liten grad finner tjenestetilbudet tilfredsstillende. Det var uklarhet i ansvars- og oppgavefordeling mellom aktørene, lange ventetider, mangelfull samhandling mellom aktørene, ulikheter i tilbud avhengig av bosted og påviste svakheter i økonomistyringen. Rapporten Å høre og bli hørt ble levert Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet i februar 2008 med en rekke forslag om tiltak for forbedring av hørselsomsorgen generelt og høreapparatformidling spesielt. Som oppfølging av Å høre og bli hørt konkluderte Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet med at hovedtrekkene i ansvarsfordelingen mellom arbeids- og velferdsetaten og spesialisthelsetjenesten skulle opprettholdes, men det skulle treffes tiltak for å forbedre praksis. Det ble angitt at samarbeidet mellom aktørene skulle formaliseres gjennom avtaler og at forskrifter og rundskriv skulle gjennomgås og forbedres. Videre skulle systemer/rutiner for utbetalinger og reparasjoner sikres og det skulle gis bedre tilbud om pasientopplæring. Forslag i rapporten Å høre og bli hørt om å etablere en nasjonal høreapparatsentral og forslaget om å etablere eget system for innkjøp og lagerhold innen Arbeids- og velferdsetaten ble avvist fra departementenes side. Også forslaget om et nasjonalt høreapparatregister ble avvist. Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet støttet imidlertid forslaget om at høreapparat blir brukers eiendom. Departementene ga i 2008/2009 gjennom sine respektive styringssystem Arbeids- og velferdsdirektoratet og de regionale helseforetakene i oppdrag å inngå en samarbeidsavtale. Arbeidet med samarbeidsavtale startet første halvdel av 2009, og avtale mellom de fire regionale helseforetak og Arbeids- og velferdsdirektoratet ble underskrevet I denne avtalen ble ansvarsforholdene operasjonalisert og samarbeidsoppgaver identifisert. Nedenfor gjengis fordeling av ansvar og oppgaver som er relevant for arbeidsgruppas mandat. Avtalen er vedlagt (vedlegg 1). De regionale helseforetakene har ansvar for: Utredning, tilpassing og formidling av høreapparat i samsvar med god faglig praksis og innen akseptabel ventetid. Holde Arbeids- og velferdsdirektoratet oppdatert om avtaler med spesialister om høreapparattilpasning. Bidra til at det er system i helseforetak for avrop og lagerhold og system for service og enkle reparasjoner. Opplæring av pasienter (lærings- og mestringskurs). Veiledning ovenfor brukere, førstelinjetjenesten og andre samarbeidspartnere. 4

5 Arbeids- og velferdsetaten har ansvar for å: Fatte vedtak om tildeling av høreapparat. Finansiere høreapparater i henhold til lov og forskrift. Gjennomføre anbudskonkurranser. Inngå avtaler om levering av apparat, tilbehør og reparasjoner. Ha oversikt over alle som får tildelt tilskudd til kjøp av høreapparat, med oversikt over dato for vedtak og gi spesialisthelsetjenesten informasjon om dette på forespørsel. Samarbeidsoppgaver Arbeidet med samarbeidsavtalen viste at det var behov for ytterligere avklaring på systemnivå mellom Arbeids- og velferdsetaten og de regionale helseforetakene om løsninger på ulike informasjons- og logistikkutfordringer. Disse var av en slik karakter at de ikke kunne forventes løst lokalt. Det var derfor enighet om å samarbeide om: Å finne gode modeller for lokal tverretatlig samhandling. Retningslinjer for lager og logistikk. Refusjon av høreapparater. Avklare problemstillinger rundt behov for registrering av høreapparat. Dette punktet i avtalen dannet grunnlaget for arbeidsgruppas mandat. Status - Utfordringsbildet Høreapparatformidlingen har en kompleks organisering. Antallet aktører og koordineringspunkter stiller store krav til samhandling, rutiner og kontroll. En klar utfordring som ligger på begge parter (dvs Arbeids- og velferdsetaten og spesialisthelsetjenesten) er at Riksrevisjonen de tre siste årene har omtalt svakheter i formidlingen av høreapparater. Dette gjelder bl.a. manglende informasjon i søknadsskjema fra høreapparatformidler til NAV, manglende oversikt over avtalespesialister med avtale med RHF om formidling av høreapparat, manglende oversikt over lagerhold og manglende oppfølging og kontroll med brukers egenbetaling. Allerede i Stortingsmelding nr. 8 ( ) omtales hørselsomsorgen som fragmentert, og ansvars- og oppgavefordelingen mellom etater fremstilles som uklar og dels uryddig. Det er pr. i dag til dels ulikt regelverk for avtalespesialister og hørselssentraler, det er et utall av lokale varianter av rutiner, informasjonsflyten er utilstrekkelig og vanskelig å få oversikt over, det er et utall ulike lokale skjema i bruk og begrepsapparatet er uklart. Sentralt i arbeidet med mandatpunktet om modell for utprøvingslager er hvem som skal betale for lager av høreapparat hos formidlerne for at brukerne skal få prøve ut ulike høreapparat før det bestemmes hvilket apparat som skal tas i varig bruk. Denne uklarheten er forsterket etter at departementene sluttet seg til forslaget om at høreapparatene ikke lenger skal være NAV sin eiendom. Sentralt er det også at brukerorganisasjonen fortsatt etterlyser helhetlige og koordinerte tjenester til rett tid. Det påhviler derfor partene å finne fram til funksjonelle løsninger og sørge for at disse blir implementert. 5

6 3 Oppdrag og arbeid Arbeids- og velferdsdirektoratet og fagdirektørene i de fire regionale helseforetakene besluttet i juni 2010 videreføring av arbeidet med logistikk og informasjonsutfordringer gjennom en tverretatlig arbeidsgruppe som ble nedsatt i juni Mandat Denne arbeidsgruppen fikk følgende mandat: 1. Utarbeide forslag til rutiner for rekvisisjon og refusjon av høreapparater som ivaretar partenes behov, samtidig som det gir NAV økonomikontroll. Forslaget skal også ivareta håndtering av brukers eventuelle egenandel. 2. Utarbeide forslag til løsninger/modeller/rutiner for utprøvingslager ved hørselssentraler og avtalespesialister, som sikrer brukerne gode og likeverdige muligheter for utprøving av apparater og som sikrer god økonomikontroll for NAV som betaler. Herunder skal det defineres krav til hva som er et tilstrekkelig og hensiktsmessig utprøvingslager på hørselssentralen og hos avtalespesialisten. 3. Utarbeide forslag til løsninger/rutiner for reparasjon og service som sikrer kvalitet og økonomikontroll. 4. Identifisere partenes behov for nødvendig informasjon og utarbeide forslag til system/modell og rutiner for registrering av høreapparat, som innenfor dagens muligheter tilfredsstiller partenes behov for informasjon og som bidrar til et enhetlig system for lager og logistikk. 3.2 Deltagere i arbeidsgruppa Gjennom oppnevningen skulle arbeidsgruppa settes sammen slik at den var faglig og geografisk representativ og hadde tilstrekkelig kompetanse til å kunne løse oppdraget. Medlemmer: Hans Kristian Røkenes (leder) avdelingssjef ØNH-avdelingen, Vestre Viken HF, Helse Sør-Øst. Georg Træland, audiofysiker, Sørlandet Sykehus HF, Helse Sør-Øst. Siri Wennberg, audiograf, St. Olavs hospital HF, Helse Midt-Norge. Asgaut Warland, ØNH-spesialist, Helse Bergen HF, Helse Vest. Nils Egge, ØNH-spesialist, avtalespesialist, Praktiserende spesialisters landsforening (PSL). Morten Kolaas, førstekonsulent, NAV Forvaltning, Trondheim. Terje Otto Elvedal, rådgiver, NAV Hjelpemidler og tilrettelegging. Observatører og sekretærer: Nina Fredriksen, rådgiver Arbeids- og velferdsdirektoratet. Martha Østbye, seksjonsleder Helse Sør-Øst RHF. Siden oppdraget i all hovedsak omfatter interne rutiner i helsetjenesten og NAV og rutiner i samarbeidet mellom tjenestene innenfor et etablert regelverk anså man det ikke nødvendig med brukerrepresentanter i arbeidsgruppa. Brukerne var imidlertid representert i de to dialogkonferansene. Arbeidsgruppa har lagt vekt på å holde brukerperspektivet høyt og det har vært avholdt et eget møte med Hørselshemmedes landsforbund (HLF). 6

7 3.3 Om rapporten Området som omtales i denne rapporten er utredet i sin fulle bredde i ulike utredninger, senest Å høre og bli hørt i Arbeidsgruppa har derfor ikke utredet området i bredde, kun konsentrert seg om å finne løsninger på mandatpunktene. Arbeidsgruppa har heller ikke i detalj beskrevet status, kun konstatert at det foreligger mange lokale løsninger, hvorav de fleste pga at helt grunnleggende forhold i ansvarsfordelingen ikke er avklart. Utfordringene er mer konkret beskrevet under de ulike mandatpunktene. I rapportens punkt 1 er alle anbefalinger oppsummert, i punkt 2 redegjøres for bakgrunnen for arbeidet og i punkt 3 gjengis mandat, arbeidsgruppa sine deltagere, rapportens oppbygging, organisering, arbeidsform og forankring. I punkt 3.5 er arbeidsgruppa sine definisjoner av sentrale begreper gjengitt. Dette har vært nødvendig bl.a. fordi det innen NAV og spesialisthelsetjenesten er ulikt begrepsapparat i bruk. Her er også oversikt over hvilke begrep som ikke anbefales brukt videre pga omlegging i rutiner eller fordi flere begrep har vært brukt om samme forhold. I rapportens punkt 4 er generelle føringer og hensyn redegjort for. Det er regelverk og retningslinjer, foreslåtte endringer i NOU 2010:5, Europeisk standard om formidling av høreapparat, etablerte system av avtaler mellom partene, brukerhensyn og interesser og oversikt over ressursbruk i feltet. Status og generelle føringer innen IKT er også redegjort for. Under punkt 5 har arbeidsgruppa redegjort for sin fortolkning av oppdraget og ambisjoner. Mandatet besvares under punkt 6 i følgende rekkefølge: 1) Informasjon og registrering, 2) Utprøvingslager, 3) Stønad og refusjon og 4) Reparasjon og service. I punkt 7 oppsummeres alle forslag til tiltak/endringer og det redegjøres kort for økonomiske og administrative konsekvenser. 3.4 Organisering, arbeidsform og forankring Arbeidsgruppa ble oppnevnt av fagdirektørene i de fire regionale helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet etter forslag fra avtalepartene i juni Gruppa startet umiddelbart sitt arbeid og den har hatt fem møter. Det har vært omfattende korrespondanse pr. e-post mellom møtene. Ved oppstart ble det holdt en dialogkonferanse med representanter fra ulike aktører, brukere, NAV, regionale helseforetak, hørselssentraler i helseforetak, avtalespesialister og Leverandørforeningen for helsesektoren for å få innspill til arbeidet. Det ble også avholdt en høringskonferanse hvor de samme deltagerne var invitert i november På grunnlag av høringskonferansen ble rapporten justert og ferdigstilt. Det har også vært egne dialogmøter med Hørselshemmedes Landsforbund (HLF) og Leverandørforeningen for helsesektoren (LFH). 3.5 Definisjoner og begreper Arbeidsgruppa har i rapporten i all hovedsak anvendt begrepet bruker som fellesbetegnelse for pasient i spesialisthelsetjenesten og medlem i Folketrygden. I arbeidet kom det raskt fram at aktørene i formidlingsprosessen hadde ulikt begrepsapparat. Også gjennomgang av føringene i forskrifter og rundskriv viste at begrepsapparatet ikke var konsistent. 7

8 Arbeidsgruppa har gjennomgående i rapporten anvendt følgende begrepsapparat. Dette begrepsapparatet anbefales videreført i videre arbeid i spesialisthelsetjenesten og NAV, bl.a. ved revisjon av forskrifter og rundskriv. Hørselssentral: Avdeling i helseforetak (HF) med ansvar for bl.a. utredning av hørselstap, utprøving og formidling av høreapparat samt rehabilitering i samarbeid med kommunene. Avtalespesialist (i denne sammenheng): Privat legespesialist innen faget Øre-Nese-Hals med avtale med regionalt helseforetak om formidling av høreapparat. Høreapparatformidler/formidler: Fellesbetegnelse for hørselssentral i helseforetak eller avtalespesialist med avtale med regionalt helseforetak om høreapparatformidling. Opptaksområde: Det geografiske området hvor et helseforetak (og derved en hørselssentral) gir spesialisthelsetjenester, herunder høreapparatformidling i samsvar med oppdrag fra regionalt helseforetak. Søknadsskjema: Skjema hvor høreapparatformidler på vegne av bruker søker NAV om stønad til høreapparat. Vedtak: NAV sin beslutning og meddelelse om innvilgelse eller avslag på søknad om stønad. Henvisning: Henvendelse, vanligvis fra fastlege, på vegne av pasient om vurdering/utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten. Leverandør: Leverandør som Arbeids- og velferdsdirektoratet har inngått avtale med, om kjøp av høreapparat, tinnitusmaskerere, tilbehør og reparasjoner. Gjøre avrop på avtale: Høreapparatformidlers bestilling av høreapparat fra leverandør (jfr ovenfor) i samsvar med gjeldende avtaler. Egenbetaling 1 : Det beløp bruker selv må betale, dersom det velges høreapparat som er dyrere enn stønaden fra folketrygden. Svinn: Apparat som høreapparatformidler ikke kan gjøre rede for. Kassasjon: Apparater på lager som utgår pga nye modeller/ny kontraktperiode. Service: Enklere vedlikeholds- og reparasjonsarbeid, som utføres i leverandørs utsalgssted ( butikk ) eller hos hørselssentral/avtalespesialist, når det ikke er nødvendig å sende apparatet til forhandlernes verksted for reparasjon. I noen tilfeller er det uklart hvor skillet går mellom service og reparasjon i takstgruppe 1. Takstgrupper: Gruppering av reparasjoner som er nærmere definert på NAV sine nettsider, Garanti: Avtalt garantitid på alle høreapparater som er kjøpt inn på avtale mellom NAV og leverandører av høreapparat. 1 Egenbetaling er begrepet som anvendes når ordningen med betaling styres i samsvar med føringer fra NAV. I forskrift om egenbetaling ved poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten anvendes begrepet Pasientbetaling. 8

9 Begrep som arbeidsgruppa anbefaler at ikke brukes lenger: Rekvisisjon til NAV: Erstattes av søknad til NAV. Rekvirere høreapparat fra leverandør: Erstattes av Gjøre avrop på avtale. Lokal leverandør: Er prinsipielt det samme som Leverandør. Lokal forhandler: Privat virksomhet som har avtale med helseforetak v/hørselssentral om å ulevere og utføre service på høreapparat som er tilpasset av høreapparatformidler. Garantikort / meldekort: Kort i fire duplikater som fylles ut av formidler når brukeren får utlevert høreapparat til varig bruk og sendes NAV, leverandør og bruker. Ett eks. beholdes av formidler. Ordning med meldekort anbefales avviklet. Innhold i meldekort opplyses i søknad. Egenandel: Brukes ikke om brukers egenbetaling. (se Egenbetaling ovenfor). Forhåndsgaranti: En bekreftelse på at bruker får stønad til høreapparat som høreapparatformidler etter nærmere regler innhenter fra NAV før utlevering av høreapparat. Ulike regler for avtalespesialist og hørselssentral. Ordningen foreslås opphevet. Hovedforhandler: det samme som leverandør. I henhold til forskrift om stønad til høreapparat og tinnitusmaskerere gjelder forskriften 2 til 11 også for tinnitusmaskerere. For enkelhets skyld har arbeidsgruppa gjennomgående brukt begrepet høreapparat uten å nevne at det samme gjelder for tinnitusmaskerere. Det gjøres imidlertid oppmerksom på at begrepet høreapparat i denne rapporten også omfatter tinnitusmaskerere. Når det i denne rapporten vises til forskriften vises det til forskrift om stønad til høreapparat og tinnitusmaskerer av nr. 337 (høreapparatforskriften). Når det i denne rapporten vises til rundskrivet vises det til NAVs rundskriv til folketrygdloven 10-7 bokstav b om høreapparat med tilhørende forskrift (høreapparatforskriften). 4 Generelle føringer og hensyn 4.1 Gjeldende regelverk og retningslinjer Nedenfor gjengis de hovedpunktene i gjeldende regelverk og retningslinjer for stønad til høreapparat og tinnitusmaskerer etter folketrygdloven (ftl.) 10-7 bokstav b, høreapparatforskriften og NAVs tilhørende rundskriv, som er aktuelle for arbeidsgruppa, knyttet til de enkelte mandatpunkter. Det gjøres oppmerksom på at dette punktet gjengir regelverk og retningslinjer per november 2010, og at forslag til revidert forskrift på dette tidspunkt enda ikke er vedtatt, men behandles av Arbeidsdepartementet. Gjennom fotnoter er det angitt hvilke endringer arbeidsgruppa foreslår. Mandatets pkt. 1 om rekvisisjon og refusjon av høreapparater, og brukers egenbetaling Det er et vilkår for å få stønad til høreapparat og ørepropp at det foreligger rekvisisjon 2 fra hørselssentral eller fra øre-, nese-halslege 3 (forskriften 4). 2 Arbeidsgruppa foreslår at begrepet erstattes av søknad. 3 Arbeidsgruppa foreslår at begrepet erstattes av avtalespesialist. 9

10 Arbeids- og velferdsetatens forhåndsgaranti 4 skal foreligge før høreapparat utleveres. Arbeids- og velferdsdirektoratet kan gjøre unntak fra dette (forskriften 8 siste ledd). Søknadsskjemaet NAV skal brukes av avtalespesialist. Skjemaet skal også brukes av hørselssentral når prisen på høreapparat overstiger prisgrensen. Det kreves ikke forhåndsgaranti når hørselssentral utleverer høreapparat som ligger under prisgrensen. I alle andre tilfeller må det foreligge forhåndsgaranti fra NAV 5 (rundskriv til 8 i forskriften). Hvilke grunnleggende krav 6 stilles til avtalespesialistens vurdering/begrunnelse i søknadsskjemaet av medlemmets behov for stønad til høreapparat: Det må fremgå at medlemmets hørselstap skyldes sykdom/skade/lyte (ftl og 10-6). Det må godtgjøres at medlemmets funksjonsevne i dagliglivet/arbeidslivet er vesentlig 7 og varig nedsatt (ftl og 10-6). Det må godtgjøres at det er nødvendig og hensiktsmessig med høreapparat for å bedre medlemmets funksjonsevne i dagliglivet/for at medlemmet skal bli i stand til å skaffe seg eller beholde høvelig arbeid (ftl og 10-6). Det må godtgjøres at hørselstapet er av et slikt omfang at høreapparat er av vesentlig betydning for medlemmets hørselsfunksjon (forskriften 1). Mandatets pkt. 2 om utprøvingslager ved hørselssentraler og avtalespesialister Av rundskrivet til forskriften 8 fremgår det at: Hørselssentralen for NAVs regning kan rekvirere 8 for lager, høreapparater, tinnitusmaskerere, batterier og tilleggsutstyr m.m som nevnt i Produkt- og prisoversikt. Hørselssentralen må påse at lagerholdet ikke er større enn nødvendig, så varer ikke unødig blir liggende på lager etter at garantitiden er begynt å løpe. Hvert halvår skal hørselssentralen sende oppgave til NAV Forvaltning over mottatte, utlånte, utleverte, lagrede og makulerte høreapparater, herunder apparater som medlem skal betale en andel av selv. Mandatets pkt. 3 om reparasjon og service Trygden dekker nødvendige utgifter til reparasjon av høreapparater som det er ytt stønad til. For barn under 18 år dekkes også utgifter til service (forskriften 2 tredje ledd). Utgifter til reparasjon av skader som skyldes skjødesløs behandling dekkes ikke. Dette gjelder likevel ikke for skader som skyldes barns normale aktiviteter (forskriften 2 fjerde ledd). Prisavtalene skal omfatte pris for reparasjoner m.m. ved verksted (forskriften 6 annet ledd bokstav b). Trygden yter stønad etter avtalte priser for reparasjon av høreapparat ved verksted (forskriften 8 første ledd bokstav b). 4 Arbeidsgruppa foreslår at ordningen oppheves. 5 Arbeidsgruppa foreslår like regler for avtalespesialist og hørselssentral. 6 Arbeidsgruppa tilrår at disse kravene tydeliggjøres både i retningslinjer og søknadsskjema. 7 Arbeidsgruppa tilrår at spesialistforeningen arbeider med folketrygdlovens begreper: vesentlig, varig, nødvendig og hensiktsmessig. 8 Arbeidsgruppa foreslår å erstatte begrepet med gjøre avrop på avtale. 10

11 For apparatservice hos lokal forhandler 9 eller hørselssentral yter trygden en servicegodtgjørelse pr. høreapparat som utleveres til barn under 18 år. Godtgjørelsen fastsettes av departementet (forskriften 8 annet ledd). For å hindre at høreapparater som trenger reparasjon blir liggende ubrukt gis det stønad til dekning av utgifter til reparasjon av høreapparater. Det er et vilkår at reparasjon foretas ved hovedforhandlers 10 verksted. Reparasjoner i takstgruppe 1 kan også foregå hos hørselssentral/lokal forhandler etter avtale med hovedforhandler. Utgifter til reparasjon hos andre dekkes ikke. Garantitiden og garantivilkårene fremgår av "Produkt- og prisoversikt på nav.no. Det samme gjelder vilkårene, takstgrupper og priser for reparasjoner (rundskrivet om reparasjon og service). I garantitiden skal hovedforhandler dekke fraktutgifter. Etter utløpet av garantitiden gis det stønad til utgifter til frakt av høreapparat fra bruker til verksted, eventuelt via avtalespesialist/hørselssentral/lokal forhandler til verksted, og fra verksted til bruker ved retur. Som fraktutgifter regnes bl.a. utgifter til rekommandert postforsendelse (rundskrivet om reparasjon og service). Service er enklere vedlikeholds- og reparasjonsarbeid, som utføres av lokalforhandler eller hørselssentral, når det ikke er nødvendig å sende apparatet til hovedforhandlernes verksted for reparasjon. Servicegodtgjørelse er et engangsbeløp som skal dekke fremtidig servicearbeid på apparatet. Serviceutgifter for brukere over 18 år dekkes ikke. Dette gjelder også ved hørselstap som skyldes yrkesskade. Utgifter til materiell som anvendes under servicearbeidet dekkes ikke gjennom folketrygden (rundskrivet om service). Mandatets pkt. 4 om registrering av høreapparat Det vises til forvaltningslovens bestemmelser om saksbehandling og krav til dokumentasjon. I tillegg stilles det krav til sporbarhet m.m. i økonomiregelverket i staten 11 og Arbeids- og velferdsetatens økonomireglement som er et supplement til økonomiregelverket. Krav til økonomikontroll i Arbeids- og velferdsetatens økonomireglement Økonomireglementet for NAV bygger på alminnelig anerkjente prinsipper for internkontroll i staten og gjelder også for høreapparatområdet. Hensikten med økonomireglementet er blant annet å sikre at alle utbetalinger skjer på gyldig grunnlag og at det føres en god kontroll med statens eiendeler. Derfor har økonomireglementet detaljerte bestemmelser om kontroll av faktura, varemottak, lagerregnskap, utrangering av utstyr m.v. Det er særlig verdt å merke seg økonomireglementets bestemmelse om at det skal foreligge et gyldig vedtak før utbetaling av stønad finner sted. Det skal også kontrolleres at slikt vedtak er fattet før utbetaling finner sted. Forslag til endring i gjeldende regelverk Departementene har tidligere sluttet seg til forslaget om at høreapparatet blir brukers eiendom, jf. punkt 2 om bakgrunn. Forslag til forskriftsendringen i tråd med dette er per januar 2011 sendt på høring av Arbeidsdepartementet. 9 Arbeidsgruppa foreslår at begrepet ikke brukes lenger. 10 Arbeidsgruppa foreslår at begrepet erstattes av leverandør. 11 Reglement for økonomistyring i staten og Bestemmelser om økonomistyring i staten. 11

12 Per i dag er høreapparatene NAVs eiendom, og brukerne har høreapparatene til utlån. Siden høreapparatene har vært NAVs eiendom, har NAV også eid utprøvingslager hos hørselssentralene. Spesialisthelsetjenesteloven De regionale helseforetakene skal iht pasientrettighetsloven 2-1a sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Sørge-for -ansvaret innebærer bl.a. at de regionale helseforetakene innenfor de føringer som følger av lovverket og årlige bestillerdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet kan bestemme hvilke oppgaver som skal utføres i helseforetakene og hvilke oppgaver som legges til de private aktørene. Avtalespesialistene er å oppfatte som private leverandører, men deres rolle og avtalemessige forhold bestemmes gjennom rammeavtalen mellom Den norske legeforening og de regionale helseforetak samt den enkeltes individuelle avtale med regionalt helseforetak med eventuelle tillegg. Sykehus skal iht 3-8 særlig ivareta følgende oppgaver: Pasientbehandling. Utdanning av helsepersonell. Forskning. Opplæring av pasienter og pårørende. Pasientrettighetsloven Pasienter har i henhold til pasientrettighetsloven 2-4 rett til å velge på hvilket sykehus behandlingen skal foretas. Pasienten har ikke rett til å velge behandlingsnivå. Pasienten kan velge å få tilbud hos en virksomhet som eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak som gir pasienten en slik valgrett. Pasientene kan også velge å få tilbud hos avtalespesialister med avtale med regionalt helseforetak. Denne rettigheten innebærer at pasienter gjennom bruk av fritt sykehusvalg kan velge seg til en hørselssentral eller avtalespesialist som ikke har oversikt over tidligere utlevert høreapparat fra en annen formidler. Erfaringsvis husker heller ikke pasienten alltid når og hvor høreapparat er utlevert. Dette vil si at formidler kan mangle informasjon som er nødvendig for dialog med bruker om behovet for nytt høreapparat og om det kan forventes at NAV gir stønad til anskaffelse av apparat. Pågående høringer om utvikling av helsetjenesten Som oppfølging av St meld. 47 ( ), i 2009 om samhandlingsreformen er forslag om ny lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste og lov om folkehelse på høring. Reformen og lovverket bygger på mål om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha et likeverdig tilbud om helsetjenester med kort ventetid, og nærmest mulig hjemmet. Et av målene med samhandlingsreformen er dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten. Det er også et mål om mer helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp. Samhandlingsreformen er beskrevet som en retningsreform hvor det over tid vil være en sterkere vekst i kommunehelsetjenesten enn i spesialisthelsetjenesten, og hvor kommunene etter hvert vil få et større ansvar for helsetjenester. I utkast til ny nasjonal helseplan ligger også forslag om at spesialisthelsetjenesten, inkl. avtalespesialister, i enda større grad sees under ett. Det er forventning om at tilbud til de store sykdomsgruppene skal desentraliseres. 12

13 I forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov tydeliggjøres kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester ( sørge-for-ansvar ). Kommunene vil få et tydeligere og mer helhetlig ansvar for tjenestetilbudet i samsvar med lokale behov. Også kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid fremheves. Dette må ses i sammenheng med høringsnotatet angående lov om folkehelsearbeid. NOU 2010:5 Aktiv deltakelse, likeverd og inkludering I april 2008 ble det oppnevnt et utvalg (hjelpemiddelutvalget) som hadde som mandat å foreta en helhetlig gjennomgang av forvaltning, organisering og finansiering på hjelpemiddelområdet. Utvalget la frem sin innstilling i mai På høreapparatområdet har utvalgets flertall foreslått at vedtaks- og finansieringsansvaret legges til spesialisthelsetjenesten. Utvalgets mindretall mener imidlertid at høreapparater fortsatt bør finansieres over folketrygden. Utredningen har vært på høring, og hadde høringsfrist 15. oktober Arbeidsdepartementet har mottatt en rekke høringsuttalelser, og skal nå arbeide videre med både utredningen og høringsuttalelsene. Det har bl.a. fra brukerorganisasjonene vært uttrykt uenighet i flere av forslagene fra hjelpemiddelutvalget, og det må påregnes å ta relativt lang tid før de foreslåtte endringene i utredningen evt. gjennomføres. 4.2 Europeisk standard om formidling av høreapparater - CEN-380 Utredning av hørselshemmede og formidling og tilpassing av høreapparater som helt eller delvis skal dekkes av folketrygden, foretas i spesialisthelsetjenesten ved hørselssentraler i helseforetak (sykehus) og avtalespesialister med avtale med regionalt helseforetak om høreapparatformidling. I forskriften stilles det krav om at undersøkelse av en hørselshemmet og tilpasning av høreapparat skal utføres i samsvar med forsvarlig medisinskfaglig fremgangsmåte. Vedlegg 3, som er fastsatt i medhold av midlertidig forskrift om stønad til høreapparater 5, inneholder regler om krav til kvalifikasjoner, undersøkelser, krav til utstyr, lokaler m.m. Midlertidig forskrift om stønad til høreapparater er erstattet med forskrift nr. 337 av om stønad til høreapparater og tinnitusmaskerer. Det betyr at vedlegget ikke lenger er gyldig, men at det har etablert seg en praksis der det i dag fortsatt legges vekt på kriteriene/vilkårene i vedlegget. Det er nå utviklet en europeisk standard som omhandler høreapparatformidlingen i sin fulle bredde, den såkalte CEN 380. Denne standarden har nå fått betegnelsen EN "Tjenester som tilbys av profesjonelle høreapparatformidlere" og er gjeldende for Norge fra 1. november 2010 og er tilgjengelig på engelsk for kjøp i Norge. Denne standarden stiller klare krav til rom som skal benyttes til høreapparattilpassing og samtalerom i tillegg til at den stiller krav til kompetanse, evaluering av tilpassing og etiske forhold rundt tilpassingsprosessen. Andre internasjonale standarder som også er gjeldene for Norge stiller krav til audiometrirom og utstyr. Standarden vil i Norge først og fremst sette en minimumsstandard for kvaliteten i høreapparatformidlingen. Når det gjelder dagens krav til kvalifikasjoner, er det en forutsetning at den legen som utfører eller har ansvaret for undersøkelse av den hørselshemmede, skal være godkjent spesialist i øre-nese-halssykdommer. Dette vil antagelig ikke den nye standarden på kort sikt påvirke. I henhold til standarden skal alle tilpassinger enten evalueres med måling av innskuddsforsterkning, måling av forbedring av taleforståelse i støy eller med et validert spørreskjema. 13

14 4.3 Systemet av avtaler Anskaffelse og formidling av høreapparat reguleres gjennom lover, forskrifter, rundskriv og internasjonale standarder med gyldighet for Norge. Regelverket regulerer bl.a. vilkårene for rett til stønad til høreapparat og formidlers rett til å søke NAV om stønad til høreapparat på vegne av sine brukere. I tillegg reguleres formidlingen av et sett med avtaler som partene er forpliktet av. NAV inngår i samsvar med regelverket for offentlige anskaffelser avtaler med ulike leverandører om kjøp av høreapparat, tinnitusmaskerer m.v., hvor det også er avtalefestet hvem som har rett til å gjøre avrop på avtalen. Det foreligger videre en avtale mellom de regionale helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet som regulerer ansvar og områder det skal samarbeides om. I tillegg skal det foreligge avtaler mellom de regionale helseforetakene og avtalespesialister om rett til å formidle høreapparat som bl.a. skal regulere forhold ved formidlingen, og plikt for formidler til å følge gjeldende regelverk for stønad til høreapparat. 4.4 Brukerhensyn og interesser Brukerrelaterte problemstillinger ble i Å høre og bli hørt beskrevet som følger: Mangelfull opplæring og oppfølging ved tilpassing av høreapparat samt informasjon om rettigheter i tilpassingsprosessen. Manglende eller mangelfull informasjon om rettigheter og muligheter innen hørselsomsorgen deriblant om andre tekniske hjelpemidler. Fragmentert tjenestetilbud uten noen form for koordinering. Manglende rehabiliteringstilbud som inkluderer psykososiale konsekvenser av hørselshemming, kommunikasjon og høretaktikk. Disse problemstillingene er adressert i føringene fra Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet og fulgt opp samarbeidsavtalen mellom Arbeids- og velferdsdirektoratet og de regionale helseforetakene. For arbeidsgruppas mandat innebærer brukerhensynene at brukerne skal få riktig høreapparat innen kortest mulig ventetid, og ha en opplevelse av et sømløst og samarbeidende tjenesteapparat. Dette gjelder både ved formidling og reparasjon av apparat. 4.5 Ressursbruk Arbeids- og velferdsetaten og spesialisthelsetjenesten forvalter betydelige offentlige midler. Som offentlige tjenesteytere påhviler det alle system og aktører å forvalte fellesskapets ressurser på best mulig måte. Arbeidsdepartementet rapporterte i Prop. 1 S ( ) at de samlede utgiftene til anskaffelse og reparasjon av høreapparater i 2008 var på 451,7 millioner kroner. Det ble kjøpt inn apparater gjennom folketrygden. I 2009 regnskapsførte Arbeids- og velferdsetaten om lag 467,6 millioner kroner i utgifter til anskaffelse og reparasjon av høreapparater. Et anslag basert på utgifter i de 10 første månedene i 2010 tilsier at samlede utgifter i 2010 vil utgjøre 545,7 millioner kroner i

15 Reparasjon i prosent av antall innkjøpte høreapparater Figur 1 Figur 1 viser utviklingen i kostnader til reparasjoner i prosent i forhold til kostnadene for innkjøp av høreapparat og tilleggsutstyr. Egenbetaling som brukerne har betalt er trukket fra. Tallene for 2010 er beregnet på grunnlag av posterte utgifter i årets 10 første måneder. De senere år er de fleste høreapparater innenfor prisgrensen. Et økt antall utleverte høreapparater de siste årene (figur 2) vil gi en gjennomsnittlig nedgang selv om de samlede kostnader til reparasjoner øker. Det er her ikke mulig å skille ut de ulike takstgrupper, men sannsynligvis står takstgruppe 1 for den største økningen. Figur 2 Høreapparater - reparasjonsutgifter Millioner kroner Høreapparater - reparasjonsutgifter År 4.6 Datasikkerhet - Status IKT Datasikkerhet Både helsetjenesten og NAV er forpliktet av lovverk som regulerer hvordan informasjon om brukere skal sikres. Arbeidsgruppa har undersøkt med fagmiljø innen IKT og datasikkerhet. Et helseforetak er ett juridisk område og det er mulig å opprette et personregister innenfor ett juridisk område også dersom systemet er i bruk i ulike lokasjoner innenfor opptaksområdet. Det er kun nødvendig med melding til Datatilsynet da et slik register registrerer brukerne med fødselsnummer, som ikke er sensitiv informasjon. De øvrige parameterne er ikke sensitive. Driftssikkerhet vil vanligvis sikres gjennom helseforetakets IT-avdeling med avtale om tilganger, sletterutiner, support og responstid. 15

16 NAV Infotrygd er NAVs saksbehandlingssystem for vedtak om stønad/tjenester etter folketrygdloven. Det brukes bl.a. ved alle NAVs forvaltningskontor. Saksbehandlerne ved lokale NAV-kontor har tilgang til Infotrygd, men da er informasjonen begrenset til brukere bosatt i denne kommunen. Systemet er laget for å håndtere søknad, vedtak og utbetaling, samt tilhørende bokføring. I Infotrygd registreres stønader per kommune og per medlem i folketrygden etter personnummer. Alle stønader registreres med tidspunkt for vedtak og utbetaling. Infotrygd kan også benyttes til å utbetale faktura uten at faktura er knyttet opp mot stønad til identifiserte brukere. Infotrygd er ikke et logistikksystem hvor hvert enkelt høreapparat og tilhørende opplysninger kan registreres. Det er derfor ikke mulig å hente ut rapporter over innkjøpte høreapparater og sortere for eksempel på høreapparatets serienummer, høreapparatformidler som har bestilt høreapparatet eller leverandør. Ansatte i NAV med tilgang til Infotrygd har tilgang til brukere innen sitt forvaltningsområde. Dette innebærer vanligvis at ansatte ved et NAV forvaltningskontor har tilgang til stønadsinformasjon til alle som er bosatt i sitt fylke. Informasjonen er imidlertid tilknyttet den kommunen brukeren er bosatt i. Ved flytting mellom kommuner må stønadshistorikken overføres manuelt til ny bokommune. Hørselssentralene i helseforetakene De fleste hørselssentralene bruker i dag den samme dataløsningen for administrasjon av høreapparatformidlingen. Denne løsningen har en lagermodul som bidrar til å holde orden på høreapparatlager, utlån m.v. og status i henhold til forskriftens krav og den kan gi oversikt over brukers personalia, når og hvor apparatet er tildelt og utlevert, serienummer og servicehistorikk på hvert apparat samt funksjonalitet til høreapparat (tilleggsfunksjoner). Det kan også tas ut rapporter over antall utleverte apparater pr type apparat, antall apparater utlevert til spesielle målgrupper som vil trenge spesiell oppfølging, f eks barn. Arbeidsgruppa forutsetter at andre dataløsninger som brukes av hørselssentraler har eller kan utvikle samme funksjoner og rapporteringsmuligheter. Etter informasjon arbeidsgruppa har mottatt vil det være teknisk mulig og forholdsvis enkelt å ha ett register (en database) i hvert helseforetak sitt opptaksområde som kan innrettes slik at det kan søkes fritt i registeret og være mulig å ta ut ulike rapporter til bruk i planlegging, styring og oppfølging av arbeidet i sykehusområdet, samt styring av lageret. Avtalespesialistene De fleste avtalespesialister benytter samme journal/registersystem. Arbeidsgruppa mener det med mindre tilpasninger vil være teknisk mulig å overføre filer fra avtalespesialist til hørselssentralens system. 5 Arbeidsgruppas fortolkning av oppdraget og ambisjoner 5.1 Fortolkning og ambisjoner Arbeidsgruppas mandat er omfattende og krevende fordi det gjelder samarbeid og oppgavefordeling mellom to sektorer med ulikt regelverk, ulike styringssystem, ulik organisering og med underliggende organisatoriske enheter med ulike geografiske nedslagsfelt. Arbeidsgruppas fortolkning er at alle mandatpunktene skal bidra til at følgende mål nås: Likeverdige, tilgjengelige og koordinerte tjenester av god kvalitet (brukerhensyn) Økonomikontroll Effektiv ressursbruk i NAV, hørselssentral og hos avtalespesialist 16

17 Det er fire mandatpunkt og målene som angitt ovenfor skal realiseres gjennom gode løsninger innen alle fire mandatpunktene. Det er gjensidig avhengighet mellom mandatpunktene: Identifikasjon av nødvendig informasjon for å løse ulike oppgaver hos de forskjellige samarbeidspartnerne Rekvisisjon og refusjon av høreapparater samt brukers egenbetaling System for utprøvingslager ved hørselssentraler og avtalespesialister System for reparasjon og service Arbeidsgruppas ambisjoner er å levere et kortfattet dokument med konkrete og gjennomførbare løsninger, som er forankret i fagmiljøer og hos brukerne. Det er innenfor gjeldende regelverk og oppgavefordeling krevende å gi gode tjenester til brukerne til rett tid, herunder gi anledning til utprøving av ulike typer høreapparat og samtidig sikre god økonomikontroll i NAV. Det gjelder både ved formidling og reparasjon av høreapparat. Arbeidsgruppa finner det derfor riktig å påpeke svakheter/mangler i forhold til de ulike løsningene og interessentenes behov, og om nødvendig fremme ulike løsningsforslag med fordeler og ulemper. 6 Besvarelse av mandatet De fire mandatpunktene omhandler tett integrerte problemstillinger, hvor forslag til løsning på ett punkt påvirker løsning under et annet mandatpunkt. Det har derfor vært nødvendig å arbeide parallelt med de fire mandatpunktene. Arbeidsgruppa tar til etterretning at løsningene skal være innenfor dagens muligheter og føringer fra nasjonale myndigheter. Gruppa har derfor arbeidet for å finne løsninger: Innenfor nåværende ansvarsfordeling mellom sektorene. Innenfor føringer om at det ikke skal etableres en nasjonal høreapparatsentral. Med den forutsetning at NAV sitt Infotrygdsystem ikke kan utvides til funksjonalitet som et landsdekkende register for høreapparat. Med den forutsetning at Arbeids- og inkluderingsdepartementet har besluttet at det ikke skal etableres et eget system for innkjøp og lagerhold innen NAV. At det ikke er realistisk å få tillatelser og ressurser til å etablere et nasjonalt helseregister for høreapparat. Arbeidsgruppa valgte å starte arbeidet med å identifisere partenes behov for nødvendig informasjon for å utføre sitt arbeid. Gruppa mente denne analysen og forslag om løsning for elektronisk registrering var nødvendig for å finne gode løsninger på øvrige mandatpunkter. Gruppa har av pedagogiske hensyn kommet til at det er mest hensiktsmessig å presentere mandatpunktene i følgende rekkefølge: 1. Informasjon og registrering 2. Utprøvingslager 3. Stønad og refusjon 4. Reparasjon og service. 17

18 6.1 Informasjon og registrering mandatets punkt Oppdrag, mål og utfordringer Oppdraget under dette mandatpunktet er å identifisere partenes behov for nødvendig informasjon for å utføre sitt arbeid slik at det gir brukere riktig tilbud og god service, under de føringer som følger av lover, forskrifter og øvrig regelverk for virksomhetene. Målet er å finne fram til en løsning hvor hørselssentraler og avtalespesialister raskt skal få tilgang til nødvendig informasjon for utredning og formidling av høreapparat og hvor NAV får nødvendig informasjon for søknadsbehandling som tilfredsstiller gjeldende regelverk, herunder økonomireglement, samt at den som er ansvarlig for lageret har nødvendig oversikt. Brukerne skal få god og riktig informasjon og ikke måtte vente unødig som følge av at tjenesteyterne har utilstrekkelige systemer for registrering og deling av informasjon. Gruppa er kjent med at det er flere ulike elektroniske registrerings/logistikkløsninger i bruk og at disse i dag ikke kommuniserer. Gruppa arbeider imidlertid innenfor en forståelse av at det er mulig å legge til rette for bedre elektronisk kommunikasjon mellom systemene. Arbeidsgruppa mener at det under dette punktet er grunnlag for å foreslå løsninger for bruk av elektroniske informasjonssystem innenfor et helseforetaks juridiske område. Dette vurderes som nødvendig for å ha den oversikt bl.a. over lager som er nødvendig for å utføre oppdraget. Gruppa sin vurdering er at hvordan hørselsomsorgen organiseres innen de enkelte helseforetaks opptaksområder, er av betydning for løsning av mandatpunktene. Gruppa har derfor beskrevet og arbeidet innenfor en modell hvor en hørselssentral i hvert opptaksområde har et koordinerende faglig og rapporteringsmessig ansvar. Modellen som beskrives samsvarer med forslag i Nasjonal helseplan som er til høring Kartlegging av informasjonsbehov Høreapparatformidlers behov for informasjon for utredning av brukers behov, tilpasning og formidling av høreapparat For utredning av behov og søknad om høreapparat trenger høreapparatformidler: Brukers navn, adresse og fødselsnummer, i dag hentes fra: Henvisning fra fastlege, Folkeregistret og/eller Pasientadministrativt system (PAS). Opplysning om søker oppfyller folketrygdens grunnvilkår om medlemskap/opphold i Norge må, dersom det ikke er angitt fra fastlege eller registrert i PAS, innhentes fra NAV. Når og hvor apparatet er tildelt. Denne informasjonen hentes i dag fra PAS eller henvendelse til NAV og trengs for å vite om det tidligere er gitt stønad fra folketrygden til høreapparat. Hvilken type høreapparat som er tildelt bruker tidligere, hentes fra PAS, henvendelse til NAV eller til leverandør og trengs for å ha grunnlag for dialog med pasienten om behov, erfaringer og forventninger. Serienummer på leverte apparater, hentes fra apparatet og medfølgende dokument. Det trengs for identifikasjon ved faktura og lagerkontroll og identifikasjon av tapt apparat. For styringsformål for egen virksomhet og oversikt over eget opptaksområde har hørselssentralen behov for å ta ut statistikk og oversikter, eks. på dette er: 18

19 For faglig styring og oppfølging: Følge opp spesielle målgrupper mht særlige behov, forebygging, veiledning og pasientopplæring. Å ha oversikt over behov i opptaksområdet for f eks å gi tilbud om opplæring og samarbeide med kommunene om enkelte pasientgrupper. For å ha oversikt over formidling av høreapparater i opptaksområdet: Antall utleverte apparater per type apparat i sykehusområdet. Verdi på høreapparatlager. Oversikt over hva avtalespesialister har utlevert for eventuell rapportering til lageransvarlig. NAV sitt informasjonsbehov For å kunne behandle søknader om stønad til høreapparat, utbetale stønad og ha økonomikontroll i henhold til gjeldende regelverk (se pkt. 4.1 om gjeldende regelverk og retningslinjer) har NAV behov for følgende informasjon: Søknad om stønad til høreapparat må inneholde: o Brukers navn, fødselsnummer, adresse, bokommune, telefonnummer. o Dokumentasjon fra høreapparatformidler på brukers behov for høreapparat som gjør NAV i stand til å vurdere om vilkårene for stønad er oppfylt. o Diagnosenummer. o Om bruker har fått stønad til høreapparat tidligere, og evt. tidspunktet forrige apparat ble utlevert. o Om hvilket øre det søkes om høreapparat til, evt. om det søkes til begge ører. o Høreapparatets pris. o Type høreapparat, inkl. om det er et alt-i-øret -apparat eller om det inkluderer propp. o Om høreapparat/propp er omfattet av avtalene med leverandør. Hvis nei, kreves begrunnelse 12 for hvorfor bruker ikke kan bruke apparat/propp i avtalen, hvorfor det er nødvendig å ha apparat/propp utenfor avtale, og hvilke apparater/propper som er prøvd ut. o Ved unntak fra 6-årsregelen er det strengere krav til faglig begrunnelse. o Underskrift, stempel og dato fra avtalespesialist/ønh-lege ved hørselssentral. o Erklæring fra bruker om at apparatet er tilpasset og at bruker er motivert for å bruke apparatet. Vedtak fattes på grunnlag av tilstrekkelig dokumentasjon og må foreligge før stønad utbetales/faktura betales. Faktura må knyttes til vedtak om stønad. RHFene må sørge for at NAV til enhver tid har oppdatert oversikt over godkjente avtalespesialister. Dersom NAV skal ha ansvar for lager er det behov for et etterprøvbart system for å kunne følge opp utprøvingslager. Dersom NAV skal legge ut for brukers egenbetaling er det behov for rutine for håndtering av brukers egenbetaling. Dokumentasjon på at reparasjon av høreapparat er nødvendig. Dokumentasjon på hva som er gjort i forbindelse med reparasjon av høreapparat. 12 Informasjon om retningslinjer ved søknad om dispensasjon fra avtaleprodukter finnes på NAV sin hjemmeside 19

20 I tillegg vil aktuelle hjelpemiddelsentral i NAV ha behov for informasjon om tildelt type høreapparat ved tilpasning av øvrige hjelpemidler. Leverandørenes informasjonsbehov Leverandørene har behov for informasjon om brukers personalia og utlevert apparat med serienummer. Dette er nødvendig informasjon for leverandøren pga garantitid. Oppsummert - Partenes behov for informasjon Gjennomgang av partenes informasjonsbehov bekrefter at det i dag ikke er tilstrekkelig system og rutiner for formidling og registrering av informasjon og det er mangelfull elektronisk kommunikasjon. Både organisatorisk endring, elektroniske kommunikasjonsløsninger, klargjøing av ansvar, forbedring av rutiner og nytt søknadsskjema er tiltak for å forbedre dette. Anbefalinger om endringer og forbedringer redegjøres nærmere for i punktene som følger Arbeidsgruppas forslag til løsning En koordinerende hørselssentral i helseforetakets opptaksområde Som angitt innledningsvis i rapporten fremstår høreapparatformidlingen fragmentert og med mange ulike aktører som ikke samarbeider tilstrekkelig. Arbeidsgruppa mener det er vanskelig å implementere gode løsninger til mandatets punkter uten at det foretas organisatoriske grep som legger bedre til rette for bedre samarbeid. Arbeidsgruppa mener videre at samhandlingsreformen i årene som kommer også vil få betydning for hørselsomsorgen. Arbeidsgruppa går ut fra at høreapparatformidling (utredning og tilpasning) fortsatt vil være en spesialisthelsetjeneste, men ser at det kan være naturlig om kommunene i fremtiden får et tydeligere ansvar for veiledning av bruker i enkel service og opplæring av de store gruppene høreapparatbrukere, typisk eldre med nedsatt hørsel. En slik fordeling av ansvar vil gjøre det ytterligere viktig med god samhandling mellom spesialistog kommunehelsetjenesten. Forslag til organisatorisk løsning må samsvare med føringer om samhandlingsreformen, herunder forslag i ny nasjonal helseplan som er til høring. En modell hvor en hørselssentral i et helseforetak har et koordinerende ansvar for hørselsomsorgen i spesialisthelsetjenesten i opptaksområdet vil, etter arbeidsgruppa sin mening legge til rette for bedre koordinerte tjenester, mer oversikt og god faglig utvikling. Hørselssentralen vil med en koordinerende rolle få bedre oversikt over alle hørselshemmede i sitt område, noe som vil gjøre det enklere å samarbeide med avtalespesialist og kommuner i området, og å gi tilbud til spesielle grupper av hørselshemmede. Dette vil spesielt være verdifullt f. eks. for oppfølging av barn og personer med store hørselstap. Det vil være et bedre grunnlag for veiledning av hørselskontaktene i kommunene og man vil kunne nå ut til alle brukere med informasjon om opplæring i bruk av apparatet, herunder vedlikehold for å redusere behov for service fra leverandør eller formidler. Også informasjon til brukere vil kunne samordnes bedre. Modellen vil også i langt større grad enn dagens ordning understøtte brukerorganisasjonens forventning om én dør inn. Kombinert med krav til avtalespesialister om at de rapporterer ventetider til Informasjonskontoret for fritt sykehusvalg, vil hørselssentralen også kunne gi pasienter informasjon om ventetider hos avtalespesialister i nærheten. En slik modell forutsettes også å forenkle kommunikasjon mellom helseforetak og forvaltningsenhetene i NAV. En utfordring er imidlertid at spesialisthelsetjenestens 20

21 opptaksområder ikke alltid er geografisk identisk med det geografiske ansvarsområdet for NAV sine forvaltningsenheter. Modellen vil etter arbeidsgruppa sin vurdering være ressursmessig mer krevende å gjennomføre i områder hvor en stor andel av høreapparatformidlingen skjer hos avtalespesialister. Nettopp i disse områdene vil det imidlertid være av særlig betydning med bedre koordinering for å redusere inntrykket av en fragmentert tjeneste. De faglige argumentene og hensynet til brukerne som angitt ovenfor gjelder i minst like stor grad i disse områdene. Både fagfolk og brukerrepresentanter har påpekt at en slik modell kan være ressurskrevende, og det har vært hevdet at modellen kan føre til lengre ventetider hvis det ikke tilføres ressurser. Særlig vil dette gjelde i innføringsperioden. Arbeidsgruppa mener allikevel at en slik modell er helt avgjørende for å få et bedre koordinert tjenestetilbud og at modellen på sikt vil være ressursbesparende. Arbeidsgruppas anbefaling: Hørselsomsorgen innen spesialisthelsetjenesten organiseres innenfor hvert helseforetak sitt opptaksområde med en koordinerende hørselssentral med følgende hovedoppgaver: Holde oversikt over status mht behov, forbruk og kapasitet i opptaksområdet. Følge opp kvalitet på høreapparatformidlingen i opptaksområdet. Legge til rette for god samhandling mellom hørselssentral og avtalespesialist. Sikre samhandling med kommunene, brukerorganisasjoner og NAV både mht høreapparatformidling og formidling av hjelpemidler, samt informasjon og opplæring av pasienter og pårørende. Det avtalefestes mellom regionale helseforetak og avtalespesialister at disse skal bidra til koordinering og i faglig samarbeid og at avtalespesialistene rapporterer ventetider til Informasjonskontoret for fritt sykehusvalg. Datateknisk løsning For å få effektiv informasjonsflyt innenfor en slik organisatorisk modell er det nødvendig med elektroniske informasjonssystem som understøtter kommunikasjonen. Det er derfor behov for at løsninger hvor hørselssentraler i samme helseforetak kan koble seg opp mot samme server/database og etablere seg som en filial inn mot databasen. I tillegg er det behov for at avtalespesialister regelmessig kan overføre filer til hørselssentralens informasjonssystem. Det må kreves at data leveres på et definert format og overføres til den koordinerende hørselssentralen på nærmere definerte tidspunkt. Informasjonssystemene er i stor grad i bruk i dag, men kommunikasjonsløsningene er ikke tilstrekkelig utviklet. Drift av database kan legges til helseregionens eller helseforetakets IKT driftsmiljø. Funksjonell brukerstøtte (superbruker) kan legges til hørselssentralen. Søkekriterier, oppetid, tilganger og sletterutiner må defineres. Det vil ved bruk av en felles database i ett helseforetak være mulig å sende samlet rapportering til NAV fra ett helseforetak. Skal data fra ulike databaser samles i én database, må modellbetegnelser defineres likt. Dette kan løses ved strekkodemerking av høreapparatene, inneholdende opplysninger om fabrikat, modell, farge og pris. Alle leverandørene har i dag slik strekkodemerking, men de bruker ikke samme system. NAV kan gjennom kravspesifikasjon/avtaler stille krav om at leverandørene bruker felles strekkodestandard med de opplysningene NAV har behov for. Dette vil lette registreringsarbeidet hos høreapparatformidler, hindre feilregistrering, og det sikrer at alle hørselssentralene registrerer høreapparatmodellene likt. 21

22 Arbeidsgruppas anbefaling: Informasjonssystem ved den koordinerende hørselssentralen tas i bruk slik at det understøtter kommunikasjon mellom ulike formidlere, herunder at den kan ta imot informasjon fra andre hørselssentraler i helseforetaket og avtalespesialister i opptaksområdet. Informasjonen anvendes til rapporterings- og styringsformål. NAV stiller gjennom avtale krav om at leverandørene bruker felles strekkodestandard for identifisering av høreapparat. De regionale helseforetakene stiller som krav til avtalespesialister at de må ha datasystem som kan generere elektroniske filer som kan overføres til hørselssentralens datasystem som angitt ovenfor. Informasjon til NAV må tilpasses det sett med kontrolltiltak som samlet oppfyller kravene i gjeldende regelverk, herunder krav i økonomireglementet. Omfanget av rapportering følger av løsninger som foreslås senere i rapporten, bl.a. under lagerhold. 6.2 Utprøvingslager mandatpunkt Oppdrag, mål og utfordringer Høreapparatformidlere har, for å kunne yte god og effektiv service til brukerne, behov for et visst antall ulike typer høreapparat for utprøving. En utprøvingsperiode kan gå over flere måneder og det kan være behov for at bruker prøver ut flere ulike apparat. Et apparat som har vært til utprøving, men ikke tatt ut til varig bruk blir rengjort, kontrollert og anvendt til andre brukere for utprøving et begrenset antall ganger. I rapporten Å høre og bli hørt ble det foreslått at Arbeids- og velferdsetaten skulle etablere et hovedlager for høreapparater. Arbeidsgruppa mener en slik funksjon ville kunne løst problemstillinger knyttet til lagerhold, bl.a. redusere mulige uønskede bindinger mellom leverandør og formidler og også gi den nødvendige fleksibilitet og service i forhold til brukerne. Arbeidsgruppa tar imidlertid til etterretning at departementene ikke ønsket å gå videre med forslaget om etablering av et eget system for innkjøp og lagerhold innen Arbeidsog velferdsetaten. Jfr. brev fra Arbeids- og inkluderingsdepartementet til Hørselshemmedes landsforbund datert Oppdraget under dette mandatpunktet er å utarbeide forslag til løsninger/modeller/rutiner for utprøvingslager ved hørselssentraler og avtalespesialister, herunder definere hva som er et tilstrekkelig og hensiktsmessig utprøvingslager på hørselssentralen og hos avtalespesialisten. Det er to hovedutfordringer knyttet til ordningen slik den fungerer i dag: Den ene er at utprøvingslageret ved de offentlige hørselssentralene eies av NAV. Dette har sin årsak bl.a. i at høreapparatene i dag er NAV sin eiendom, og at brukerne pr. i dag har høreapparatene til utlån. Problemet som følger av dette er at NAV betaler for høreapparat før det er fattet vedtak om hvilken bruker som skal ha apparatet. Dette gjør at NAV i dag ikke følger gjeldende regelverk. Frem til februar 2010 hadde leverandørene på frivillig basis kommisjonslager hos avtalespesialistene. Ordningen med slikt lager ble avviklet av leverandørene fra 1. februar

23 Den andre utfordringen er knyttet til størrelsen på lagrene. Det er svært mange høreapparattyper i gjeldende avtaler og det er et mål å gi brukere gode utprøvingstilbud uavhengig av bosted. Formidler bør derfor ha tilstrekkelig stort lager til å gi god service innen rimelig tid. Dersom lageret blir for stort er imidlertid ulempene: o o o Mer kassasjon pga endring i teknologi og eller utgår ved ny kontraktperiode. Unødig binding av kapital. Garantitiden kan begynne å løpe før apparat utleveres til bruker. Det er derfor viktig å holde fokus på at lagrene ikke blir for store, samtidig som det er stort nok til å gi brukene god nok utprøving Arbeidsgruppa sine vurderinger og anbefalinger Modeller for lagerhold Iht dagens regelverk kan hørselssentralene kjøpe inn høreapparat til eget lager for NAV sin regning. Denne ordningen gir ikke tilstrekkelig kontroll med lagerholdet. Det må enten gjøres vesentlige endringer i registrerings- og kontrollrutiner hos alle parter og/eller gjennomføres vesentlig omlegging av ansvarsforhold. Alle modellene mht eierskap til utprøvingslageret har sine fordeler og ulemper. Arbeidsgruppa erkjenner at dagens praksis med for dårlig kontroll og brudd på regelverk må endres og at det er nødvendig å få på plass et system som kan aksepteres, gjennomføres og kontrolleres. I prosessen har arbeidsgruppa vurdert tre alternative muligheter for ansvar for lageret: 1. Leverandørene eier lageret. 2. Spesialisthelsetjenesten eier lageret. 3. NAV eier lageret. Det redegjøres kort for alternativene med fordeler og ulemper, før arbeidsgruppa konkluderer med sin anbefaling: Alt. 1 Leverandørene eier lageret Under denne ordningen er leverandøren eier av høreapparatene fram til NAV på vegne av medlemmet betaler for apparatet. Det er ulike måter å regulere dette på i avtalene mellom NAV og leverandørene. For å hindre uhensiktsmessig store lagre, unødig kapitalbinding og mye kassasjon, kan det stilles krav til lagerets størrelse. Rapporteringen til leverandør må samsvare med krav fra leverandørenes revisorer om oversikt over verdier på lager. Ved denne løsningen er det en forutsetning at det forhandles fram en avtale om kompenasjon for lagerkostnadene. En forutsetning må være at disse forhandlingene skal være uavhengige av forhandlingene om pris på høreapparatene. Fordeler: Ingen endringer som berører dagens praksis i oppgave- og ansvarsfordeling mellom NAV og spesialisthelsetjenesten. Enkle rutiner ved at leverandør kan fakturere NAV for stønadsbeløpet etter at vedtak om stønad er fattet. Leverandør kan samtidig fakturere bruker for eventuelt beløp over stønadsgrensen. 23

24 Vedtak fra NAV foreligger før NAV utbetaler stønadsbeløpet og NAV kan knytte alle stønadsutbetalinger til vedtak i samsvar med regelverket. Dette gir NAV sikkerhet for at det kun utbetales stønad til brukere som oppfyller vilkårene etter gjeldende regler. Ulemper: Kan trolig ikke gjennomføres før det skal inngås nye avtaler mellom NAV og leverandører tidligst fra april Denne organiseringen kan deles i to undergrupper: 1a: Leverandørene eier lageret ved den koordinerende hørselssentralen og hos avtalespesialistene. Fordeler: Stimulerer i noen grad til optimalisering av lager ved at leverandør ikke er interessert i å ha for mye kapital bundet i lager hos formidler. Leverandør vil ha god kontroll over lager hos formidler, slik at dette bl.a. tilfredsstiller krav fra leverandørenes revisorer. Ulemper: Mange kontraktparter og stort kontrollspenn. Større risiko for uetisk binding mellom leverandør og formidler, for eksempel vil det av konkurransehensyn være vanskelig å kreve inn erstatning for svinn. Vil kunne føre til mindre utvalg da leverandør vil kunne ønske å redusere lageret pga kapitalkostnadene og redusere den økonomiske risikoen ved kassasjon. Risiko for at mindre leverandører vil utelukkes fra markedet med den følge at utvalget av høreapparater blir mindre og påfølgende mindre valgmuligheter for brukerne. 1b. Leverandøren eier lageret ved den koordinerende hørselssentralen som igjen organiserer fjernlagre hos avtalespesialistene i sitt område. Fordeler: Den koordinerende hørselssentralen samarbeider med og gir føringer for avtalespesialistenes lager og organiseringen. Dette bidrar til å styrke hørselssentralens faglig rolle. Stort utvalg ved den koordinerende hørselssentralen og mindre, men skreddersydd utvalg hos avtalespesialistene med nærhet til brukerne. Gir god kontroll over lager og begrenset antall kontraktparter. Reduserer risiko for uetisk binding mellom leverandør og formidler. Ulemper: Ressurskrevende for den koordinerende hørselssentralen. Dette gjelder særlig områder der avtalespesialistene står for en større del av høreapparattilpasningene, bl.a. pga at den koordinerende hørselssentralen må gjennomføre regelmessige vareopptellinger også hos avtalespesialister med hensyn til svinn og kassasjon. 24

25 Alt 2. NAV eier lageret Under denne ordningen gjør formidlerne avrop på avtale hos leverandør og NAV betaler for høreapparat før vedtak om stønad til bruker er fattet. Arbeidsgruppa tar til etterretning at forutsetningen om at vedtak skal være fattet før høreapparatet betales, ikke kan oppfylles under denne modellen. Det er derfor ikke i detalj avklart om NAV kan holde nødvendig oversikt over lager gjennom rapportering og om det i så fall er behov for et eget logistikksystem. Fordeler: Det vil ikke være behov for økonomisk omfordeling mellom NAV og spesialisthelsetjenesten pga endringer i praksis mht ansvarsforhold for hørselssentralenes lager. Ulemper: Det vil ikke foreligge et gyldig vedtak før NAV betaler for høreapparatene. Dette betyr at NAV ikke vil kunne følge gjeldende regelverk. Omfattende rapporteringsrutiner og manuelle rutiner i NAV kan bare delvis kompensere for dette. Regelverk må endres vedrørende avtalespesialisters rett til å bestille høreapparat til lager for NAVs regning. Formidlere må følge opp plikten til å levere oppgaver over apparat som er kjøpt inn til lager, ligger på lager, er under utprøving og som er utlevert til bruker, samt kassasjon og svinn. Slike rapporter må samordnes gjennom den koordinerende hørselssentralen og formidles til NAV. Kontroll- og rapporteringsrutinene ved kjøp av høreapparat vil være ressurskrevende og tungvinte, både i NAV og i spesialisthelsetjenesten. Det vil bl.a. være nødvendig med omfattende system for attestasjon og trolig også behov for dispensasjon fra økonomireglementet. For å ha grunnlag å kontrollere rapporter fra høreapparatformidlerne må NAV registrere innkjøpte høreapparat og vedtak om stønad til høreapparat for den enkelte høreapparatformidler. Dette betyr at det må innføres et system i tillegg til Infotrygd med tilhørende registreringsrutiner. Dette innebærer dobbeltarbeid. Alt. 3 Spesialisthelsetjenesten eier lageret Alt 3a) Både helseforetak og avtalespesialister eier egne lager Denne modellen vurderes som urealistisk. Mindre avtalepraksiser vil ikke ha økonomi til å binde kapital i et lager. Ordningen vil eventuelt kunne medføre krav om godtgjøring og at utprøvingslageret holdes på et for lavt nivå i forhold til service og effektivitet. Siden modellen vurderes som urealistisk blir den heller ikke beskrevet videre. Alt 3b) Helseforetak eier lager og har fjernlager hos avtalespesialist Hørselssentral gjør avrop til eget lager på avtale som NAV har med leverandørene. Leverandør fakturerer hørselssentralen ved utlevering av varer til utprøvingslager. Formidler sender søknad til NAV på vegne av bruker. NAV fatter vedtak og utbetaler stønaden til hørselssentralen som også fakturerer bruker for eventuell pasientbetaling. Alternativ er at leverandør krediterer høreapparatformidler for pasientbetaling og fakturerer bruker for samme. Modellen forutsetter at avtalespesialist må rapportere lagerstatus til hørselssentralen og at brudd på dette kan medføre sanksjoner. Hørselssentralen må gjennomføre lagertellinger 1-2 ganger pr år, eventuelt gjennomføre stikkprøvekontroller. 25

26 Fordeler Man oppnår i noen grad at den instans som generer utgifter til lageret bærer den økonomiske risiko. Dette vil bidra til optimalisering av lageret. Denne organiseringen må suppleres med oppfølgingsregimer ovenfor avtalespesialistene. Bidrar til at NAV kan følge gjeldende regelverk og ha nødvendig økonomikontroll. Ulemper Innebærer endringer i praksis at oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og Arbeids- og velferdsetaten herunder at kapitalkostnader og økonomisk risiko overføres til spesialisthelsetjenesten. Spørsmålet om endringer i praksis i oppgavefordeling og eventuell kompensasjon for ekstra kostnader må forelegges de to departementer og budsjettmidler må eventuelt flyttes mellom departementene. Assortimentet på lager kan tvinges ned pga krav om lav kapitalbinding i helseforetaket. Nye og ressurskrevende rutiner må etableres i hørselssentralen bl.a. for å ivareta kontroll av vedtak mot utlevering og kontroll av lager hos avtalespesialister. Dersom hørselssentralen skal fakturere bruker for pasientbetalingen må dette trolig godkjennes gjennom endring av Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. 26

27 Samlet oppstilling av fordeler og ulemper: Fordeler og ulemper med de tre modellene er forsøkt tydeliggjort i tabellen nedenfor. Gjeldende regelverk (bl.a. krav om vedtak før utbetaling av stønad) Stimulerer til optimalisering av lager og rapportering Leverandør eier lageret ved den koordinerende hørselssentralen (modell 1b) Gjeldende regelverk kan følges. NAV eier lager (modell 2) Ikke mulig å følge gjeldende regelverk. Helseforetaket eier lageret (modell 3b) Mulig, men systemer for kontroll av vedtak, lager og utbetaling må etableres. Ja. Nei. Ja, men krav til redusert kapitalbinding kan bidra til redusert assortiment. Ressursbruk Ansvaret fordeles på alle aktørene. Nye system må etableres. Forenkles ved gode elektroniske system for rapportering av utleverte, utlånte og kasserte apparat til leverandør, eventuelt med kopi til den koordinerende hørselssentralen. Krevende /omfattende rapportering i helsetjenesten og betydelige manuelle registrerings- og kontrollrutiner i NAV. Kontrollen vil uansett ikke kunne tilfredsstille gjeldende regelverk. Nye system må etableres. Forenkles ved gode elektroniske system for rapportering av utleverte, utlånte og kasserte apparat til leverandør, eventuelt med kopi til den koordinerende hørselssentralen. Mulighet for uheldige bindinger mellom leverandører og formidler), Ja, men mindre når det er den koordinerende hørselssentralen som har ansvaret for kontakten mellom leverandør og formidler. Krav til etikk opprettholdes i avtaler med NAV og leverandør og innarbeides i avtale mellom RHF og avtalespesialist. Følges opp av NAV og RHF. Tettere faglig samarbeid gir bedre oversikt og faglig kontroll. Ja, men mindre når etiske krav opprettholdes i avtaler og NAV følger opp utleveringspraksis hos avtalespesialister. Ja, men mindre når etiske krav innarbeides og hørselssentralen har i oppdrag å følge opp innkjøps- og utleveringspraksis hos avtalespesialister. 27

28 Ut fra en samlet vurdering av de ulike alternativ mener arbeidsgruppa at: En modell hvor NAV eier og har ansvar for lageret ikke vil kunne tilfredsstille gjeldende regelverk. En modell hvor helseforetaket v/hørselssentralen eier og har ansvar for lageret vil kreve nye og ressurskrevende system for kontroll samt overtagelse av ansvar man tidligere ikke har hatt. Arbeidsgruppa sin anbefaling: Leverandørene forpliktes gjennom avtale til å holde utprøvingslager hos hørselssentralene som igjen organiserer fjernlagre hos formidlerne. NAV sikrer gjennom anskaffelsen løsninger som gir tilstrekkelig assortiment på lager hos formidler og tilstrekkelig konkurranse blant leverandørene. Etiske retningslinjer for helsesektoren gjelder 13. Etiske krav innarbeides i alle relevante avtaler, og sanksjoner ved brudd samordnes. Formidler betaler for evt. svinn. Det etableres rutiner for kassasjon. Ansvaret for kassasjon bæres av leverandør. Størrelse på utprøvingslageret Størrelse på utprøvingslageret avhenger av høreapparatformidlers pasientpopulasjon mht volum og kompleksitet. Arbeidsgruppa mener at det ved god planlegging og kontroll skal være mulig å opprettholde god service ovenfor brukerne ved optimalisert lagervolum. Arbeidsgruppas anbefaling: Det innarbeides i avtalesystemene at høreapparatformidlerne skal gjennomgå og forbedre sine systemer for planlegging av lager. Den koordinerende hørselssentralen har en sentral rolle i dette. Tilsvarende krav innarbeides/videreføres i NAV sine rundskriv. Identifisering av nødvendig lagervolum hos formidlere må være en del av arbeidet i anskaffelsesprosessen ved inngåelse av nye avtaler slik at tilbyderne vet hvilke forutsetninger som gjelder. Nye avtaler kan inngås tidligst i Link til Helse Sør-Øst RHF sin nettside som omhandler bl.a. etiske retningslinjer

29 6.3 Søknad om stønad til høreapparater mandatpunkt Oppdraget, mål og utfordringer Oppdraget er å utarbeide forslag til rutiner for søknad om stønad til høreapparater, samt håndtering av brukers eventuelle egenbetaling som gir rask og minst mulig ressurskrevende saksbehandling. Målet er å sikre et mer enhetlig og likeverdig pasienttilbud hvor stønad gis når vilkår er oppfylt, redusere ressursbruk og sikre NAV en tilfredsstillende økonomikontroll. Generelle utfordringer er knyttet til mangelfull informasjon og utilstrekkelige systemer og rutiner. Mer konkret følger utfordringene av pkt. 4.1 om gjeldende regelverk og retningslinjer og pkt om kartlegging av informasjonsbehov. Her fremgår det bl.a. hvilken informasjon/dokumentasjon som må oversendes NAV før vedtak kan fattes, at det må foreligge vedtak før stønad/faktura utbetales og hva som må til for at NAV skal ha tilstrekkelig økonomikontroll Løsningsforslag Forutsetningen for løsningen som anbefales er at leverandør har ansvar for lageret slik det anbefales under punkt Arbeidsgruppa sin anbefaling: Regelverket gjøres likt for avtalespesialister og hørselssentraler. Ordningen med forhåndsgaranti fra NAV avvikles. Søknad sendes fra formidler til NAV etter at det er besluttet hvilket apparat som det skal søkes stønad om. NAV legger til rette for at formidler før formidlingsprosessen starter kan henvende seg telefonisk for å få umiddelbar informasjon om at søkeren oppfyller folketrygdens grunnvilkår om medlemskap/opphold i Norge og om det er registrert utlevert høreapparat (på samme øre) de siste 6 år. Høreapparatformidler tar i bruk tester iht CEN/NS-EN 15927standard for å vurdere nytte av apparatet. NAV utarbeider nytt søknadsskjema og innhenter innspill fra høreapparatformidlere. Ved utlevering av apparat til varig bruk før NAV har fattet vedtak om tilskudd til høreapparat, tar høreapparatformidler forbehold ovenfor bruker om slikt vedtak. Når tilpasningsprosessen er avsluttet, sender høreapparatformidler faglig begrunnet, og for øvrig tilstrekkelig utfylt søknad, om stønad til høreapparat til NAV på vegne av bruker. Søknadsskjemaet innholder også informasjon om at også koordinerende hørselssentralen informeres. Etter vedtak formidler NAV nødvendige informasjon om vedtaket til leverandør og formidler. Leverandøren fakturerer NAV for beløpet inntil stønadsgrensen og krever bruker for eventuell egenbetaling. 6.4 Reparasjon og service mandatpunkt Oppdrag, mål og utfordringer Oppdraget er å utarbeide forslag til løsninger/rutiner for reparasjon og service. Målet er at forslag skal sikre at løsningen gir NAV økonomikontroll og at reparasjon kan utføres uten 29

30 unødig ventetid for brukerne. For brukere som er fullstendig avhengig av høreapparatet fra å delta i sosial samkvem og i arbeidsliv er dette av særlig viktighet. Også under dette mandatpunktet er hovedutfordringen knyttet til NAV sitt krav til økonomikontroll ved at det skal kunne dokumenteres at det kun blir betalt for nødvendige og reelt utførte reparasjoner i samsvar med avtalte priser. Det er også grunn til å anta at noe av det som er definert som reparasjon i takstgruppe 1 burde vært kategorisert som service. Takstgruppe 1 er spesifisert i NAV sin avtale med leverandørene. For at reparasjonen skal kunne defineres som takstgruppe 1 er det et krav om at deler skal være skiftet. I de fleste deler av landet er det i dag ikke uavhengig kontroll av reparasjonsbehov, reparasjonskvalitet, om reparasjonen skal dekkes av garanti eller om det er service som skal dekkes av bruker. Ett unntak er Helse Bergen HF hvor helseforetaket kontrollerer høreapparat før eventuell forsendelse til leverandør for reparasjon. Helse Bergen utfører også enklere reparasjoner; eventuelt tar de initiativ til ny utredning av bruker dersom apparatet ikke kan repareres. En slik løsning er i praksis en uavhengig kontroll av om reparasjon er nødvendig og hvem som eventuelt skal betale for den. Jfr gjeldende regelverk i NAV. Dersom apparatet må videresendes leverandør for reparasjon, kan det gå noe lenger tid før høreapparatet er returnert til bruker. For hørselshemmede som er helt avhengige av høreapparat for å fungere sosialt eller i arbeidslivet, vil man normalt kunne finne løsninger med et utlånsapparat i reparasjonsperioden Løsningsforslag Arbeidsgruppas anbefaling Generelt gjelder at opplæring av pasienter og pårørende samt kommunale hørselskontakter om service og vedlikehold av høreapparater, vil kunne redusere omfanget av enklere reparasjoner. Arbeidsgruppa sitt forslag nedenfor endrer høreapparatformidlernes rolle ved at disse får i gjennomfører en uavhengig kontroll av behov for reparasjon og service. Arbeidsgruppa ser at løsningen som foreslås nedenfor vil kunne få som konsekvens at reparasjonstiden for apparater som ikke kan repareres lokalt, kan bli noe lenger Arbeidsgruppa kan imidlertid innenfor mandatets forutsetninger ikke finne andre løsninger som tilfredsstiller gjeldende regelverk, herunder krav til økonomikontroll. Arbeidsgruppa mener at løsningen vil gi NAV vesentlig bedre kontroll enn dagens situasjon og at den eventuelt må følges opp av avtaler og fullmakter mellom partene. Arbeidsgruppa sin anbefaling: Det stilles krav om at høreapparatformidlere har tilbud om reparasjon og service. Det stilles krav om at høreapparatformidlere skal utføre kontroller iht CEN standard. Hørselssentral og avtalespesialist skal som hovedregel vurdere behovet for reparasjon, og om bruker har rett til å få reparasjon dekket av NAV. Apparat som ikke kan settes i funksjonsdyktig stand lokalt, sendes til leverandør, sammen med feilmeldingsskjema og apparatet returneres direkte til bruker. Kopi av dokumentasjon sendes koordinerende hørselssentral for registrering. Alle fakturaer for reparasjoner sendes via samme formidler som kontrollerer at reparasjon er utført, at den ikke omfattes av garanti og at fakturaen er riktig. Kopi 30

31 sendes til koordinerende hørselssentral for registrering. Faktura attesteres av formidler som videresender denne til NAV for øvrige kontroller og utbetaling. Lager- / logistikksystem ved den koordinerende hørselssentralen anvendes til å gi ønsket reparasjonsstatistikk, herunder informasjon til NAV. Avtalefestet leveringstid, inkludert forsendelse, på fire dager i avtale med leverandører, opprettholdes. NAV reviderer dagens praksis med refusjon for takstgruppe 1 reparasjoner og vurderer om den bør utgå. Service for barn under 18 år dekkes fortsatt av NAV. Behovet for serviceavgift vurderes, og dersom den opprettholdes det bør det utarbeides nasjonale retningslinjer. Hørselssentralens dataprogram må kunne levere reparasjonsstatistikk bl.a. til bruk i anskaffelsesprosessen. Arbeidsgruppa anbefaler videre at det åpnes for mulighet for at brukere som ikke kan fungere sosialt og i arbeidslivet i særlige tilfelle kan få utlevert reserveapparat. 7 Oppsummering av forslag økonomiske og administrative konsekvenser Arbeidsgruppa mener den med dette har kommet fram til forslag til endringer innenfor mandatpunkt 1, 2 og 4 som bidrar til å oppfylle mandatets mål om likverdige, tilgjengelige og koordinerte tjenester av god kvalitet, økonomikontroll og effektiv ressursbruk i NAV, ved hørselssentral og hos avtalespesialist. Når det gjelder mandatpunkt 3 om reparasjon og service, mener gruppa å ha kommet med forslag som bidrar til vesentlige forbedringer i forhold til dagens praksis. Arbeidsgruppa ser at de foreslåtte løsninger om lagerhold og reparasjoner/service gir nye oppgaver til høreapparatformidler, og da i særlig grad hørselssentralene. Arbeidsgruppa har forståelse for at det vil være nødvendig med drøfting om økonomisk kompensasjon for dette. Arbeidsgruppa oppfatter det imidlertid ikke som sitt oppdrag å gi forslag om størrelse på slik kompensasjon. Kompenasjonen vil også være avhengig av hvilke løsning for lagerhold og reparasjon/kontroll som vedtas. 7.1 Oppsummering av forslagene Arbeidsgruppa sitt mandat var knyttet til forbedring og optimalisering. Det gjaldt Søknad om høreapparat Utprøvingslager Reparasjon og service Informasjonsbehovet I forarbeidet til mandatet var det også pekt på behov for modeller for samarbeid. Hovedutfordringer har gjennomgående vært knyttet til målsetninger om likeverdige, tilgjengelige og koordinerte tjenester av god kvalitet, økonomikontroll og effektiv ressursbruk. Nødvendig informasjon Når det gjelder nødvendig informasjon i forbindelse med søknadsbehandling vises til rapportens punkt Kartlegging av informasjonen partene har behov for er angitt i dette 31

32 punktet. Arbeidsgruppa har brukt denne oppstillingen i sitt videre arbeid innenfor mandatpunktene. Overordnet modell for organisering av hørselsomsorgen Arbeidsgruppa mener at bedre kontroll og mer helhetlige tjenester av god kvalitet ikke kan oppnås uten en utvikling av hørselsomsorgen innen spesialisthelsetjenesten hvor det innenfor hvert helseforetak sitt opptaksområde etableres en koordinerende hørselssentral. Intensjonen med en slik organisatorisk løsning er at funksjonen skal bidra til: Å holde oversikt over status mht behov, forbruk, kapasitet i opptaksområdet. Følge opp kvaliteten på høreapparatformidlingen i opptaksområdet. Legge til rette for god samhandling mellom hørselssentral og avtalespesialist. Sikre samhandling med kommunene, brukerorganisasjoner og NAV, mht høreapparatformidling og formidling av hjelpemidler, samt informasjon til og opplæring av pasienter og pårørende. Det anbefales videre at det avtalefestes mellom regionale helseforetak og avtalespesialister at avtalespesialistene skal bidra til koordinering og faglig samarbeid. De skal rapportere ventetider til Informasjonskontoret for fritt sykehusvalg. Informasjonssystem og kommunikasjon Arbeidsgruppa tilrår videre at: Informasjonssystemet ved den koordinerende hørselssentralen tas i bruk slik at det understøtter kommunikasjonen mellom ulike formidlere, herunder at den kan ta mot informasjon fra andre hørselssentraler i helseforetaket og avtalespesialister i opptaksområdet. Informasjonen anvendes til rapporterings- og styringsformål. De regionale helseforetakene stiller som krav til avtalespesialister om at de må ha et datasystem som kan generere elektroniske filer som kan overføres til hørselssentralens datasystem slik angitt ovenfor. Informasjon til NAV må tilpasses et sett med kontrolltiltak som samlet oppfyller kravene i gjeldende regelverk, herunder krav i økonomireglementet. Omfanget av rapportering følger av løsninger som foreslås senere i rapporten, bl.a. under lagerhold. System for utprøvingslager ved hørselssentraler og avtalespesialister Arbeidsgruppa sin anbefaling er at: Leverandørene forpliktes gjennom avtale til å holde utprøvingslager ved den koordinerende hørselssentralen som igjen har fjernlager hos avtalespesialistene i sitt område. Denne løsningen gir NAV bedre kontroll. Den stimulerer til optimalisering av assortiment for utprøving og optimal ressursutnyttelse. Krav til lagerhold inngår som del av kravspesifikasjon ved neste anskaffelsesprosess slik at tilbyderne skal være kjent med forutsetningene som gjelder. Etiske retningslinjer for helsesektoren gjelder. Etiske krav innarbeides i alle relevante avtaler, og sanksjoner ved brudd samordnes. Høreapparatformidlere gjennomgår egne systemer for lagerhold. Formidler betaler for evt. svinn. Det etableres rutiner for kassasjon. Ansvaret for kassasjon bæres av leverandør. Søknad om høreapparat samt brukers egenbetaling Arbeidsgruppa sin anbefaling: Regelverket gjøres likt for avtalespesialister og hørselssentraler. Ordningen med forhåndsgaranti fra NAV avvikles. 32

33 Søknad sendes fra formidler til NAV etter at det er besluttet hvilket apparat som det skal søkes stønad om. NAV legger til rette for at formidler før formidlingsprosessen starter kan henvende seg telefonisk for å få umiddelbar informasjon om søkeren oppfyller folketrygdens grunnvilkår om medlemskap/opphold i Norge og om det er registrert utlevert høreapparat (på samme øre) de siste 6 år. Høreapparatformidler tar i bruk CEN/NS-EN 15927standard for å vurdere nytten av apparatet, NAV utarbeider nytt søknadsskjema og innhenter innspill fra høreapparatformidlere. Høreapparatformidler tar, ved eventuell utlevering av apparat til varig bruk før NAV har fattet vedtak, forbehold om slikt vedtak. Høreapparatformidler sender, når tilpasningsprosessen er avsluttet, faglig begrunnet og for øvrig tilstrekkelig utfylt søknad til NAV på vegne av bruker om stønad til høreapparat. Etter vedtak formidler NAV nødvendige informasjon om vedtaket til leverandør og formidler. Leverandøren fakturerer NAV for beløpet inntil stønadsgrensen og bruker for eventuell egenbetaling. System for reparasjon og service Arbeidsgruppa sin anbefaling: Det stilles gjennom avtaler krav om at alle høreapparatformidlere har tilbud om reparasjon og service slik at bruker som hovedregel kan sende/levere høreapparat til formidler. Unntaksvis kan bruker, etter aksept av høreapparatformidler, levere apparatet direkte til leverandøren under forutsetning av at rekvisisjonen ettersendes. Høreapparatformidler vurderer behovet for reparasjon, og om bruker har rett til å få reparasjon dekket av NAV. Høreapparatformidler skal kunne gjennomføre service og enklere reparasjoner. Apparat som ikke kan settes i funksjonsdyktig stand lokalt, sendes til leverandør sammen med feilmeldingsskjema og returneres til bruker. Kopi til koordinerende hørselssentral med feilmeldingsskjema for registrering i database. Alle fakturaer for reparasjoner sendes via formidler som kontrollerer at reparasjon er utført og at den ikke omfattes av garanti og at fakturaen er riktig. Kopi sendes til koordinerende hørselssentral for registrering. Faktura attesteres av formidler som videresender denne til NAV for øvrige kontroller og utbetaling. Lager- / logistikksystem ved den koordinerende hørselssentralen anvendes til å gi ønsket reparasjonsstatistikk, herunder informasjon til NAV. Avtalefestet leveringstid inkludert forsendelse på 4-dager opprettholdes i avtaler. NAV reviderer dagens praksis med refusjon for gruppe 1 reparasjoner og vurderer om den bør utgå. Service for barn under 18 år dekkes fortsatt av NAV. Behovet for serviceavgift vurderes, og det bør utarbeides nasjonale retningslinjer hvis denne ordningen opprettholdes. Det bør også være tilgjengelig reparasjonsstatistikk sortert på høreapparatmodeller til bruk i anskaffelsesprosesser m.v. Reparasjonsstatistikk bl.a. til bruk i anskaffelsesprosessen skaffes til veie fra den koordinerende hørselssentralens datasystem. Arbeidsgruppa anbefaler videre at det åpnes for mulighet for at brukere som ikke kan fungere sosialt og i arbeidslivet i særlige tilfelle kan få utlevert reserveapparat. 33

34 7.2 Økonomiske og administrative konsekvenser av anbefalt løsning Som omtalt tidligere finnes løsningen på mange av de utfordringene som påpekes for at NAV skal kunne ivareta hensynet til nødvendig økonomikontroll, utenfor NAV. De forhold som bl.a. Riksrevisjonen har påpekt mht til svakheter i formidlingen av høreapparater innebærer sannsynligvis at det har vært betalt for høreapparat, reparasjoner og service som ikke skulle vært betalt av NAV. Også rapporten Å høre og bli hørt omtalte dette, men anga at innsparingspotensialet ikke lot seg beregne. Det ble antydet i Å høre og bli hørt at innsparingen ved bedre kontroll med reparasjon og service kunne beløpe seg til 24 millioner kroner i Bedre rutiner, slik det foreslås i arbeidsgruppas rapport, vil etter all sannsynlighet redusere kostnader både for NAV og formidler, men innsparingen lar seg ikke beregne uten en omfattende kartlegging. Det finnes heller ikke tilstrekkelig grunnlagsmateriale til å kunne beregne økonomiske konsekvenser av de foreslåtte omlegginger. Arbeidsgruppa tar til etterretning at nåværende status må endres. Med svært ulikt utgangspunkt i ulike deler av landet, vil kostnadene for å gjennomføre dette variere. Arbeidsgruppa har derfor ikke gjort forsøk på å beregne økonomiske konsekvenser av forslagene. Arbeidsgruppa s forslag innebærer at leverandørene vil få et større ansvar ved at de gjennom avtale forpliktes til å holde utprøvingslager hos hørselssentralen og at denne igjen organiserer lager hos avtalespesialistene. Utvikling av hørselsomsorgen i retning av koordinerende hørselssentral følger ikke alene av arbeidsgruppas forslag, siden slik løsning også vil følge av foreslag i ny nasjonal helseplan. Det vil koste noe å etablere og vedlikeholde den elektroniske kommunikasjonen mellom avtalespesialister og hørselssentral og kontroll og vasking av data som følge av arbeidsgruppa sine forslag. Etablering av en koordinerende hørselssentral vil kreve større ressurser i de områder hvor en stor del av formidlingen skjer hos avtalespesialister, mens det knapt innebærer noen endringer i andre opptaksområder. Spesialisthelsetjenesten vil som følge av arbeidsgruppas forslag få større oppgaver spesielt mht oppfølging av lagre, samt oppgaver service og reparasjoner. Krav til lokaliteter, utstyr og systemer som følger av CEN-standarden vil stille krav til formidlere, dette er imidlertid en følge av en ny faglig standard, og kan ikke trekkes inn som et ressurskrav i forbindelse med dette arbeidet. Det vil også være behov for å lage nye søknadsskjema, tilpasse disse til datasystem og etablere rutiner for rapportering av ventetid til Informasjonskontoret for fritt sykehusvalg. Dette vil bedre informasjonen til publikum. Dette er imidlertid oppgaver som forventes å kunne løses innenfor eksisterende ressursrammer. Det vil være behov for å lage prosedyrer for arbeidet i NAV, hos formidler som inkluderer samhandlingen mellom aktørene. For å redusere ressursbruk og variasjonsbredde kan det avtales ved revisjon av samarbeidsavtalen mellom Arbeids- og velferdsdirektoratet og de regionale helseforetakene at partene samarbeider om å lage slike prosedyrer som kan tilpasses lokale forhold i samarbeid mellom de lokale aktørene. Dette forventes løst innen eksisterende ressursrammer. 34

35 Arbeidsgruppa mener at anbefalingene gjør det mulig å få bedre kontroll med høreapparatformidlingen, stønad og reparasjoner samtidig som kvalitet i tjenesten til brukerne forbedres og at den vil fremstå mindre fragmentert. Arbeidsgruppa vil påpeke at de foreslåtte løsningene ikke er fullt så gode som løsningen som var foreslått i Å høre og bli hørt, med et nasjonalt register over høreapparat og en nasjonal høreapparatsentral som skulle ivareta lager og kontrolloppgaver. Den foreslåtte løsningen ansees imidlertid å være mindre ressurskrevende og det vil ikke være nødvendig å etablere en ny organisatorisk enhet. 35

36 Vedlegg 1. Brev fra Arbeids- og inkluderingsdepartementet datert til Hørselshemmedes landsforbund med oppsummeringer av Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet med skriftlig oppsummering av informasjon om oppfølgingen av de faglige anbefalingene i rapporten Å høre og bli hørt. 2. Innkalling til møte fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetak datert Brev fra Arbeids- og inkluderingsdepartementet til Arbeids- og velferdsdirektoratet datert Avtale om samarbeid mellom de regionale helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet om formidling av høreapparat og høretekniske hjelpemidler datert Mandat for samarbeidsgruppe, høreapparatformidling, april Eksempler på skjema i bruk 14 Skjema fra Helse Bergen Haukeland - Reparasjoner Skjema NS-EN : Under utarbeidelse legges ved rapport ifm høring. 36

37 Referanser Forskrift om stønad til høreapparat og tinnitusmaskerer nr. 337 ( ). Forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. Høringsgrunnlag for Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) Fremtidens helsetjeneste, trygghet for alle, Helse- og omsorgsdepartementet Lov om pasientrettigheter nr 63: ( ). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. nr. 61 ( ). NOU 2010:5 Aktiv deltakelse, likeverd og inkludering. NS-EN :2010, Standard Norge (omtales også som CEN-standarden). Reglement for økonomistyring i staten fastsatt ved kronprinsregentens resolusjon 12. desember 2003, Bestemmelser om økonomistyring i staten fastsatt av Finansdepartementet 12. desember 2003 og Arbeids- og velferdsetatens økonomiinstruks av 30. juni Rundskriv til folketrygdloven 10-7 bokstav b - Høreapparat og tinnitusmaskerer. St.meld. nr. 47( ), Samhandlingsreformen, Rett behandling på rett sted til rett tid. Å høre og bli hørt - Anbefalinger for en bedre høreapparatformidling, 08/2007, Sosial- og helsedirektoratet. Vedlegg 3 - Fastsatt i medhold av Midlertidig forskrift om stønad til høreapparater 5, inneholder regler om krav til kvalifikasjoner, undersøkelser, krav til utstyr, lokaler m.m. Midlertidig forskrift om stønad til høreapparater er erstattet med Forskrift nr. 337 av om stønad til høreapparater og tinnitusmaskerer. Vedlegget ikke lenger er gyldig, men at det har etablert seg en praksis der det i dag fortsatt legges vekt på kriteriene/vilkårene i vedlegget. 37